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Entrevista motivacional.

Preparando as pessoas
para a mudança de comportamentos adictivos.
Miller, W. R. & Rollnick, S. (2001)
Porto Alegre: Artmed.

Capítulo 2

O que Motiva as Pessoas à Mudança?


Cut your name across me buckbone,
Stretch me skin across a drum,
Iron me up to Pinchgut Island
Fron today till Kingdom Come!
I will eat your Norfolk Dumpling
Like a juicy Spanish plun,
Even dance the Newgate Hornpipe,
If you’ll only give me run!*

Canção australiana de sentenciados do


século XIX, citada em Robert Hughes, The
Fatal Share

*
Marque seu nome em minhas costas
Estique minha pele em seu tambor
Acorrente-me à Pinchgut Islnnd
Desde hoje até o dia do Juízo Final!
Eu comerei seu Norfolk Dumpling
Como uma suculenta ameixa espanhola,
Até dançarei a Newgate Hornpipe.
Se apenas me derem rum!

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A Motivação Enquanto Estado

No Capitulo 1, questionamos uma suposição comum existente


particularmente no campo dos comportamentos adictivos de que a resistência é
o resultado de traços de personalidade nocivos (p. ex.. "negação") e de que os
pacientes são em si mesmos desmotivados para a mudança. Chamamos a
atenção para evidências oriundas de pesquisas indicando que fatores, algumas
vezes denominados "não-específicos" são determinantes fundamentais da
ocorrência ou não da mudança e do modo como ela ocorre. Demonstramos que
características de estilo do terapeuta influenciam a motivação do paciente e os
resultados da terapia. Parece-nos evidente que a motivação para a mudança é
afetada por uma variedade de condições externas ao paciente.

Sugerimos então que a motivação não deva ser pensada como um


problema de personalidade nem como um traço que a pessoa carrega consigo
quando procura o terapeuta. Pelo contrário a motivação é um estado de
prontidão ou de avidez para mudança que pode oscilar de tempos em tempos
ou de uma situação para outra. Esse também é um estado que pode ser
influenciado.(30)

Um modelo útil de como ocorre a mudança foi desenvolvido pelos


psicólogos James Prochaska e Carlo DiClemente (1982). Os pesquisadores
buscaram compreender como e por que as pessoas mudam, tanto por si
mesmas quanto com o auxilio de um terapeuta. Eles descreveram uma série de
estágios pelos quais as pessoas passam no curso da modificação de um
problema. Esses estágios parecem aplicar-se muito bem à automudança e à
mudança assistida pela terapia. Isto é, em terapia ou não, as pessoas parecem
passar por estágios semelhantes e empregar processos de mudança
semelhantes. Dentro dessa abordagem, a motivação pode ser compreendida
como o estado ou o estágio da disposição para a mudança de uma pessoa.
Esse é um estado interno influenciado por fatores externos.

A "roda da mudança", derivada do modelo de Prochaska-DiClemente, pode


ser representada com quatro, cinco ou seis estágios. Escolhemos a roda de
cinco partes demonstrada na Figura 2.1, com um sexto estágio (pré-
contemplação) situado fora da roda. Antes de descrevermos os seis estágios
específicos da mudança, observemos diversos aspectos da roda. Primeiro, o
fato de ser uma roda, um círculo, reflete a realidade de que, em praticamente
qualquer processo de mudança, é normal que a pessoa circule o processo
varias vezes antes de alcançar uma mudança estável. Em sua pesquisa inicial
com fumantes, por exemplo, Prochaska e DiClemente descobriram que esses
geralmente circulavam na roda de três a sete vezes (com uma média de
aproximadamente quatro vezes) antes que, finalmente, deixassem de fumar de
maneira permanente. A roda, portanto, também reconhece a recaída como uma
ocorrência ou um estágio normal da mudança. Algumas vezes, dizemos a
nossos pacientes: "Cada deslize ou recaída aproxima você um passo da
recuperação". Isso não tem como objetivo, evidentemente, ser um estimulo à

2
recaída;; pelo conttrario, é uma perspe ectiva reallista que b
busca impe edir que os
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identifica u exame e médico d de rotina; a partir de
d

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resultados de exames de sangue indicativos de dano hepático decorrente do
abuso de álcool (Kristenson, Ohlin, Hulten-Nosslin, Trell & Hood, 1983) ou por
um procedimento de triagem baseado em questionário (Chick, Lloyd &
Crombie, 1985; Wallace, Cutler & Haines, 1988). Uma pessoa no estágio da
pré-ponderação necessita de informação e de feedback para tomar consciência
de seu problema e da possibilidade de mudança (Rollnick & MacEwan, 1991).

Uma vez que alguma consciência do problema lenha surgido, a pessoa


entra em um período caracterizado pela ambivalência, ou seja, no estágio da
"ponderação". O ponderador tanto considera a mudança quanto a rejeita. Se
deixado livre para falar sobre a área-problema sem interferência, o ponderador
provavelmente ficará dividido entre motivos de preocupação e justificativas para
a despreocupação. Esse é um estágio normal e característico da mudança,
embora, algumas vezes, suas manifestações sejam atribuídas erroneamente a
traços de personalidade ou a mecanismos de defesa patológicos. A experiência
do ponderador pode ser descrita como um tipo de vaivém entre as razões para
a mudança e as razões para permanecer na mesma situação (trataremos mais
desse assunto no Capitulo 4). Uma pessoa que apresenta problemas com a
bebida, no estagio da ponderação, por exemplo, poderá dizer algo como:

Eu não acho que eu realmente tenha um "problema" com a bebida.


Provavelmente ou de fato beba demais, mas não bebo nada a mais
que meus amigos bebem. Às vezes, eu me sinto mal na manhã
seguinte, e me preocupo quando não consigo me lembrar de coisas
de vez em quando. Mas não sou alcoolista. Posso parar de beber
quando eu quiser e não sinto falta do álcool.

O ponderador simultaneamente (ou em alternações rápidas) experimenta


razões para a preocupação e para a despreocupação, motivação para a
mudança e para continuar inalterado. A tarefa do terapeuta, nesse estágio, é
ajudar a inclinar a balança em favor da mudança. É comum as pessoas virem à
consulta no estágio da contemplação e é aqui que a entrevista motivacional
pode ser particularmente útil. Um terapeuta que inicie com estratégias
apropriadas para o estágio da ação, nesse ponto, provavelmente causará
resistência.

De quando em quando a balança inclina-se, e, por um certo tempo, as


afirmações da pessoa refletem em muito o que pode ser considerado como
"motivação". Nesse estágio da "determinação", um paciente pode dizer coisas
como:

• Eu preciso fazer algo em relação a este problema!


• Isso é sério! Alguma coisa tem que mudar
• O que posso fazer? Como posso mudar?

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Consideramos o estágio da determinação como semelhante a uma janela
para a oportunidade e que se abre por determinado período de tempo. Se
durante este tempo a pessoa entra em ação, o processo de mudança continua.
Do contrário, ela volta à ponderação. A tarefa do terapeuta, quando um
paciente encontra-se no estágio da determinação, não é tanto motivar quanto
adequar - ajudar a pessoa a encontrar uma estratégia de mudança que seja
aceitável, acessível, adequada e eficaz. As estratégias da Fase II da entrevista
motivacional (ver Capitulo 9) são especialmente relevantes nesse momento. (32)

O estágio da "ação" é o que as pessoas mais frequentemente pensam ser o


aconselhamento ou a terapia. Nesse estágio. o paciente engaja-se em ações
especificas para chegar a uma mudança. Tais esforços podem ou não ser
assistidos por um aconselhamento formal. A maioria das pessoas que deixam
de fumar, por exemplo, assim o fazem por coma própria, sem tratamento de
nenhum tipo. O objetivo durante esse estágio é produzir uma mudança em uma
área problema.

Fazer uma mudança, entretanto, não garante que ela será mantida.
Obviamente, as experiências humanas estão repletas de boas intenções e
mudanças iniciais, seguidas de pequenos ("deslizes") ou grandes ("recaídas")
passos para trás. Durante o estágio da "manutenção", o desafio é manter a
mudança obtida pela ação anterior e evitar a recaída (Marlau & Gordon, 1985).
A manutenção de uma mudança pode exigir um conjunto de habilidades e
estratégias diferentes das que foram primeiramente necessárias para a
obtenção da mudança. Largar uma droga, reduzir o consumo de álcool ou
perder peso é um passo inicial, seguido pelo desafio de manter a abstinência
ou a moderação.

Finalmente, se a "recaída" ocorre, a tarefa do individuo é recomeçar a


circular a roda em vez de ficar imobilizado nesse estágio. Deslizes e recaídas
são normais, eventos esperados quando a pessoa busca a mudança de
qualquer padrão de longa duração. A tarefa do terapeuta, nesse momento, é
ajudar a pessoa a evitar o desânimo e a desmoralização, a continuar a
contemplar a mudança, a renovar a determinação e a retomar a ação e a
manutenção de esforços. Tais estágios e as tarefas de aconselhamento
correspondentes estão resumidos na Tabela 2.1.

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TABELA 2.1 Os Estágios da Mudança e as Tarefas do Terapeuta

Estágio do cliente Tarefas motivacionais do terapeuta


Levantar dúvidas - aumentar a percepção do paciente
Pré-ponderação
sobre os riscos e problemas do comportamento atual
“Inclinar a balança” - evocar as razões para a mudança, os
Ponderação riscos de não mudar; fortalecer a autossuficiência do
paciente para a mudança do comportamento atual
Ajudar o paciente a determinar a melhor linha de ação a
Determinação
ser seguida na busca da mudança
Ação Ajudar o paciente a dar passos rumo à mudança
Ajudar o paciente a identificar e a utilizar estratégias de
Manutenção
prevenção da recaída
Ajudar o paciente a renovar os processos de ponderação,
Recaída determinação e ação, sem que este fique imobilizado ou
desmoralizado devido à recaída

Motivação Enquanto Probabilidade de Comportamento

Contudo, o que é a motivação? Um terapeuta frequentemente julga a


"motivação" de uma pessoa a partir de uma série de comportamentos, tais
como os seguintes:

• Concordar com o terapeuta


• Aceitar o diagnóstico do terapeuta (p. ex., admitir que é "alcoolista")
• Expressar vontade ou necessidade de ajuda (33)
• Parecer angustiada com a sua condição
• Seguir as orientações do terapeuta

Em comparação. um terapeuta pode tender a julgar uma pessoa


"desmotivada" (ou "resistente" ou "em negação") se essa assim o fizer:

• Discordar do terapeuta
• Recusar-se a aceitar o diagnóstico ou a avaliação do terapeuta
• Não expressar nenhuma vontade ou necessidade de ajuda
• Não parecer angustiada em relação à sua condição atual
• Não seguir os conselhos do terapeuta

Warren Farrell, certa vez, afirmou que discordar do terapeuta era visto
como uma "negação", e que a concordância é chamada de insight. A questão é
que frequentemente julgamos a motivação dos pacientes pelo que eles dizem.

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Todavia, nossa maior preocupação como terapeutas é, geralmente, com o
que os pacientes fazem. As afirmações verbais que fazem com que um
paciente seja julgado como "motivado" não são nenhuma garantia de que esse
irá de fato mudar. Como observamos no Capitulo 1. há poucas evidências de
que a aceitação de um diagnóstico (p. ex., "Sou um alcoolista") seja um fator
preditivo de recuperação. Muitos indivíduos não-recuperados admitem
abertamente seus problemas ou aceitam um rótulo diagnóstico, e muitos outros
recuperam-se sem endossar conscientemente o diagnóstico e o papel de
doentes e sem pedir ajuda. Não é novidade que as pessoas frequentemente
dizem uma coisa e fazem outra.

O que parece de fato predizer a mudança é a aderência efetiva da pessoa


ao aconselhamento ou a um plano terapêutico. As pessoas que tomam
fielmente uma medicação prescrita, por exemplo, têm consideravelmente mais
chance de recuperação do que aquelas que não seguem as orientações de seu
médico, mesmo quando a "medicação" é um placebo sem ingredientes ativos
(p. ex., Fuller et al., 1986). Seguir o aconselhamento do terapeuta ou, mais
genericamente, aderir a um programa sistemático para a mudança está
associado a resultados bem-sucedidos.

Isso sugere um entendimento mais especifico e pragmático da motivação.


Se uma dimensão-chave da motivação é a adoção ou a aderência a um
programa de mudança, então, a motivação pode ser pensada em termos de
uma probabilidade de certos comportamentos. Isto é, de muitas maneiras, uma
abordagem mais prática e mais otimista do que a percepção da motivação
como um traço de personalidade ou um estado interno geral de disposição. Os
psicólogos têm aprendido muito a respeito de como mudar probabilidades de
comportamento. Um século de pesquisa sobre o aprendizado forneceu-nos
uma gama de modelos conceituais e instrumentos práticos para o aumento ou
para a diminuição da possibilidade de ocorrência de comportamentos
específicos.

Se tomamos tal abordagem pragmática, a "motivação" pode ser definida


como a probabilidade de que uma pessoa entre, continue e adote uma
estratégia de mudança especifica (Conselho de Estudos Filosóficos, 1981;
Miller, 1985b). Observe o quanto essa definição é específica. Um determinado
indivíduo pode muito nem estar motivado para participar de uma forma de
tratamento mas não de outra, a trabalhar um problema mas não outro, ou a
continuar o tratamento com um terapeuta em particular e não com outro.
Talvez, algo chamado de "tratamento" seja inaceitável, mas a pessoa poderá
estar motivada a fazer parte de um grupo de auto-ajuda. Essa especificidade é
prontamente confirmada pela experiência clínica e ajuda a esclarecer melhor
que a motivação não é um traço geral inerente ao individuo, mas depende do
contexto. Ela muda a ênfase do adjetivo passivo "motivado" para o verbo ativo
"motivar". A (34) motivação torna-se uma parte importante da tarefa do
terapeuta. É sua responsabilidade não apenas aconselhar. mas também
motivar - para aumentar a chance de que o paciente siga o curso de ação

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recomendado rumo à mudança. A partir dessa perspectiva, é insensatez um
terapeuta responsabilizar um paciente pela própria desmotivação para a
mudança, tanto quanto é insensatez um vendedor culpar um cliente em
potencial por estar desmotivado para a compra. A motivação é uma parte
inerente e central da tarefa do profissional.

Abordagens Motivacionais Eficazes

Isso levanta uma questão prática: Quais estratégias um terapeuta pode


utilizar para melhorar a motivação para a mudança? Se a motivação é uma
probabilidade de comportamento, então, é razoável que se busque técnicas
específicas que aumentem a probabilidade de comportamentos visando à
mudança. Existe uma vasta literatura referente a pesquisas sobre o que motiva
as pessoas para a mudança e para o tratamento, já revisada em detalhes
(Miller,1985b). Resumimos aqui ao descrever oito estratégias gerais de
motivação. Nenhuma é mágica. Abordagens eficazes combinam, em geral,
diversas estratégias motivacionais, como discutiremos no Capítulo 3. Por ora,
entretanto, apresentamos os oito blocos de construção*:

Oferecer ORIENTAÇÃO

Remover BARREIRAS

Proporcionar ESCOLHAS

Diminuir o aspecto DESEJÁVEL do comportamento

Praticar a EMPATIA

Proporcionar FEEDBACK

Esclarecer OBJETIVOS

AJUDAR ativamente

Neste capítulo apresentamos apenas uma introdução às estratégias. As


aplicações clínicas práticas são desenvolvidas na Parte II deste livro, onde
esses temas gerais são combinados formando a abordagem sistêmica da
entrevista motivacional.

*
N. de T. Em inglês, os oito blocos do construção seguem em ordem alfabética (propositadamente, por motivos.
mnemônicos) do A ao H: advice, barriers, choice, desirability empathy, feedback, goals e helping..

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Oferecer ORIENTAÇÃO
Um elemento que estimula a mudança é a orientação clara. Embora
tenhamos grande respeito pelas idéias e pelas abordagens de Carl Rogers,
uma estratégia totalmente não diretiva pode deixar um paciente confuso e às
tontas. Uma orientação oportuna e moderada em favor da mudança pode fazer
a diferença. Por exemplo, foi demonstrado que o aconselhamento breve e
sistemático por parte dos médicos aumenta, ainda que modestamente, a
probabilidade de seus pacientes pararem de fumar ou mudarem seus hábitos
em relação ao uso do álcool (Chick et al, 1985; Elvy, Wells & Baird, 1988;
Kristenson et al., 1983; Russell, Wilson, Taylor & Baker, 1979; Wallace et al.,
1988). Em outros estudos com pacientes que buscam serviços de emergência
devido a patologias e a ferimentos relacionados ao álcool, uma única sessão de
aconselhamento aumentou a taxa de retorno ao tratamento de 5% para 65%
(Chafetz,1961: Chafetz et al., 1962) e de 6% para 78% (Chafetz, 1968; Chafetz
et al., 1964). Os conselhos por si só provavelmente não são suficientes para
induzir a mudança na maioria dos indivíduos, mas a influencia da motivação de
uma orientação clara e compassiva não deve ser desprezada. (35)
Os elementos da orientação eficaz estão sendo esclarecidos por pesquisas
anuais. Nó mínimo, ela deve (1) identificar claramente o problema ou a área de
risco, (2) explicar por que a mudança é importante e (3) defender mudanças
específicas. Fornecer ao indivíduo estratégias alternativas específicas para a
mudança pode ajudá-lo a seguir o curso de mudança recomendado. As
intervenções breves de aconselhamento serão discutidas em mais detalhes no
próximo capítulo.

Remover BARREIRAS

Uma segunda abordagem motivacional eficaz é a identificação e a remoção


de barreiras significativas aos esforços para a mudança. Um ponderador, por
exemplo, pode estar disposto a considerar a entrada no tratamento, mas pode
estar, também, desanimado ou impedido de fazê-lo devido a barreiras práticas
específicas (p. ex., custos, locomoção, cuidados com filhos, timidez, tempo de
espera ou preocupações com segurança). Um estudo constatou que o
comparecimento a sessões pós-tratamento podia ser previsto a partir da
distância que a pessoa tinha que percorrer para frequentá-las (Prue, Keane,
Cornell & Foy, 1979). Tais barreiras podem interferir não apenas no iniciado
tratamento, mas nos esforços para a mudança em termos mais genéricos. O
aconselhamento motivacional eficaz ajuda o paciente a identificar e a superar
os fatores inibidores. Uma vez identificadas as barreiras, a tarefa do terapeuta é
ajudar o paciente na resolução prática do problema. Como as barreiras podem
ser superadas? Se o paciente possui responsabilidades com o cuidado de
filhos. como as crianças podem ser cuidadas enquanto o pai ou a mãe está
consultando? Se a pessoa necessita de transporte ou está relutante em ir
sozinha, quais são as alternativas disponíveis?

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Um bom exemplo do poder de estratégias simples para a superação de
barreiras é apresentado em um relato de Sisson e Mallams (1981 ). O objetivo
era motivar os pacientes a começar a frequentar os encontros dos Alcoólicos
Anônimos (AA). A um grupo foi dado o incentivo usual: uma explicação sobre a
importância da presença, uma relação dos horários e locais disponíveis de
encontros e uma recomendação de participação. Um segundo grupo, escolhido
aleatoriamente, recebeu ajuda sistemática para a superação de barreiras à
frequência. Enquanto o paciente estivesse no consultório, o terapeuta fazia
uma ligação telefônica previamente combinada com um membro do AA, o qual,
então, falava com o paciente, oferecendo transporte e companhia para o
primeiro encontro. Eles combinavam um horário de encontro, e o membro do
AA obtinha o número de telefone do paciente para ligar na véspera para
lembrá-lo da combinação. Os resultados não podiam ter sido mais marcantes.
Todos os pacientes do segundo grupo frequentaram o AA; no primeiro grupo
(de incentivo), nem um único paciente participou de um encontro do AA.
A maior parte das barreiras tem a ver com o acesso ao tratamento ou a
outras estratégias de mudança. Algumas, tais como fatores econômicos e de
transporte, são bastante tangíveis. O acesso a prédios para portadores de
deficiências físicas é outro exemplo óbvio. Outros fatores de acesso são menos
palpáveis mas, também, significativos: esperas, conforto, sensação de fazer
parte do grupo, adequação cultural. Longas demoras em uma sala de espera
ou a inscrição era uma lista de espera podem desencorajar a participação.
Pode ser melhor oferecer aos pacientes uma intervenção breve e eficaz, a ser
descrita no Capitulo 3, do que colocá-los em uma lista de espera para o
tratamento (p. ex., Harris & Miller, 1990; Sanchez-Craig, 1990; Schimidt &
Miller, 1983).
Pode ser necessário contemplar barreiras especiais, ao se lidar com
homens ou mulheres, ou diferentes faixas etárias (p. ex., jovens, idosos) e
populações étnicas/raciais. Tais populações especiais podem não precisar de
abordagens terapêuticas especificas tanto quanto precisam de esforços para
assegurar que o tratamento eficaz seja proporcionado de forma (36) acessível.
confortável e adequada. Para muitas mulheres, o cuidado dos filhos durante o
tratamento está relacionado ao acesso. Questões referentes ao transporte e à
segurança podem ser preocupações especiais para idosos. A Iinguagem e a
sensibilidade cultural são questões importantes no aconselhamento de pessoas
de diferentes origens raciais e culturais
Por último, algumas barreiras impedindo a mudança são mais aparentes na
atitude do que propriamente manifestas. Uma pessoa pode temer que a
mudança resulte em consequências adversas (Hall, 1979) ou cortar fontes
importantes de reforço positivo. O círculo de amigos ou o contexto cultural de
um indivíduo pode reforçar a percepção de que os comportamentos
"problemáticos" são, na verdade, bastante normais e aceitáveis, e que não é
preciso nenhuma mudança. A remoção das barreiras para a mudança pode
exigir um número maior de estratégias cognitivas e informativas.

10
Proporcionar ESCOLHAS
Poucas pessoas gostam que lhes digam o que fazer, ou que sejam
forçadas a tomar determinadas atitudes. De fato, pode surgir resistência
quando a pessoa percebe que sua liberdade está sendo limitada ou ameaçada
(Brehm, 1966: Brehm & Brehm, 1981 ) A motivação intrínseca é intensificada
pela percepção de que a pessoa escolheu de livre vontade um modo de ação,
sem influência externa significativa nem coerção (Deci, 1975, 1980; Parker,
Winstead & Willi, 1979). Um terapeuta que deseje melhorara motivação para a
mudança, por conseguinte, deve ajudar seus pacientes a sentir sua liberdade
(e, certamente, sua responsabilidade) de escolha pessoal.
Isso pressupõe a existência de alternativas disponíveis para o individuo. A
escolha consciente não é encorajada em um sistema no qual as pessoas são
compelidas a seguir determinado modo de ação, nem em programas onde um
tratamento relativamente padronizado é oferecido a todos os pacientes (Orford
& Hawker. 1974). Oferecer aos pacientes uma escolha entre abordagens
alternativas pode diminuir a resistência e a desistência, além disso pode
melhorar tanto a aderência ao tratamento quanto o seu resultado (Costello,
1975; Kissin, Platz & Su, 1971; Parker et al.. 1979: Sanchez-Craig, 1990). Da
mesma forma, a motivação do paciente pode ser melhorada ao se reconhecer a
liberdade de escolha em relação aos objetivos do tratamento. A insistência em
um objetivo terapêutico em particular, a despeito das percepções e anseios do
paciente, pode comprometer tanto a motivação quanto os resultados (Sanchez-
Craig & Lei, 1986; Thornton, Gottheil, Gellens & Alterman, 1977).

Diminuir o Aspecto DESEJÁVEL do Comportamento

No estágio da ponderação. a pessoa está considerando os custos e os


benefícios da mudança em relação aos méritos de continuar como antes. E
como se houvesse uma balança motivacional (ver a Figura 2.2) entre os fatores
favoráveis ao status quo e àqueles favoráveis à mudança (Janis & Mann,
1977). As estratégias motivacionais para o estágio da contemplação, então,
envolvem a remoção dos pesos no lado do status quo da balança, e o aumento
dos pesos no lado da mudança.
Um tipo de peso no lado do status quo tem a ver com os custos percebidos
ou com os riscos da mudança. (Esse é o foco de nossa discussão anterior, a
respeito da remoção de barreiras para a mudança.) Igualmente importante,
entretanto, é outro tipo de peso favorecendo o status quo: o quanto o
comportamento atual é percebido como desejável. É seguro presumir que um
padrão de comportamento persistente, apesar de suas consequências
negativas, é mantido por incentivos positivos. Não é necessário que essas
sejam consequências (37) positivas verdadeiras ou exatas - somente que a
pessoa perceba e acredite que o comportamento possui compensações
positivas. Brown e seus colegas demonstraram, por exemplo, que as

11
percepçções dos efeitos
e posiitivos do álcool
á predizem o iníccio precoc
ce do hábitto
de bebe er entre jo
ovens, o coonsumo problemátic co de bebiida entre adultos
a e a
recaída entra alcoolistas após tratam mento (Bro own, l985:: Brown, Goldman
G &
Christian
nsen, 1985: Brown, GoIdman n. Inn & Anderson
A 1
1980; Chrristiansen &
Goldman. 1983; Christians sen, Goldm man & In nn, 1982: Christians sen, Smith h,
Roehlingg & Goldmman, 1989)..

FIGURA 2.2
2 A ponderração: a ba sto-beneficio.
alança cus

Uma a importante tarefa motivacion


m al do terapeuta, porrtanto, é id
dentificar os
o
incentivo
os positivo
os do paciente para a manute enção do ccomportam mento atua al.
Como e por que essee compportamento o é desejá ável para o paciente e? Uma ve ez
esclareccidos os incentivos
i positivos,, o terape euta podee buscar abordagen
a ns
eficazess para dimiinuí-los. en
nfraquecê-los e contrrabalançá--los.
Não se deve esperar,
e entretanto, que uma simples re eflexão raccional sobrre
os fatorres induza
a à muda ança. Ao resumir sua s revisã
ão sobre o assunto o,
Moskowwitz (1989) concluiu: "Não foi constatado o que a introspecção o lógica em
m
relação aos custos
s e benefíc
cios do uso o de substâncias seja
a altamentte indicativ
va
de cons sumo subbsequente. ... Estud dos de av valiação cconcluíram que ess sa
abordaggem era ine
eficaz com
mo influência na organização de e valores, auto-estim
a ma
ou ajusttamento co
omportame ental" (p. 68). O comportamento tem maism chancce
de ser alterado se as dimensões emociona ais ou vallorativas dod aspectto
desejáveel do commportamen nto foram afetadas s (Leventhhal,1971:0rrford, 198 85
Premack k,1970;Rokeach.19773).
Encoontram-se disponíve eis divers
sas estrattégias parra a dimminuição dod
aspecto desejáve el percebiddo de umm comporttamento-prroblema. O valor de d
o dos com
incentivo mportamen ntos pode ser diminnuído diretamente poor método os
aversivoos de contracondicio
onamento, tais como
o a sensibilização (Elkins, 1980
0;

12
Rimmele, Miller & Dougher,1989), mas isso constitui uma abordagem
terapêutica que já requer um comprometimento substancial com a mudança.
Uma abordagem de contrabalanço mais genérica é a que aumenta a percepção
da pessoa das conseqüências negativas do comportamento e a que salienta
essas consequências nocivas (Karoly, 1980). Muitas das estratégias da
entrevista motivacional apresentadas na Parte II deste livro são diretamente
aplicáveis a esse objetivo.
Também se pode fazer mudanças em contingências sociais que diminuem
as consequências positivas e que aumentam as consequências negativas do
comportamento-problema. Afirmamos que a motivação não se encontra
exclusivamente no individuo, mas é afetada pelos relacionamentos e pelo meio
da pessoa. Suponhamos que um paciente chamado David esteja bebendo
muito, sofrendo perda de sentidos de tanto beber, faltando ao trabalho devido a
ressacas e ignorando sua família. Qual seria a motivação dele para a mudança
em cada uma das seguintes condições? (38)
(A) David tem um grande grupo de amigos que bebem da mesma
maneira e que Ihe garantem que perder os sentidos e desmaiar são
"apenas parte da diversão" e que não há nada para se preocupar
Seu chefe também bebe bastante. e parece indiferente quando
David falta ao trabalho dizendo-se doente. Sua esposa faz de tudo
para manter a família em funcionamento, e tenta não "complicar a
situação" nem irritar David.
ou
(B) Os amigos de David estão ficando preocupados com suas
bebedeiras e expressam as preocupações de forma carinhosa. Seu
chefe tem observado suas faltas e o chama para conversar: "Eu
realmente não quero perdê-lo. David, e estou disposto a fazer todo o
possível para ajudá-lo a solucionar o problema, mas, se as coisas
não mudarem, terei de dispensá-lo". A esposa de David também Ihe
tem dito que as coisas têm que mudar: "Eu te amo e estou disposta
a procurar aconselhamento com você se isso ajudar, mas não
podemos continuar assim. Se você não tomar uma atitude em
relação à bebida, não poderemos ficar juntos".
O objetivo dos dois exemplos é ilustrar como a mesma pessoa com o
mesmo tipo de problema pode estar mais ou menos inclinada a tomar uma
atitude, dependendo de sua situação. Se as pessoas em sua vida facilitarem a
continuação de um problema ao fazer com que tudo pareça normal, tentando
ignorá-lo. ou protegendo a pessoa de suas consequências, a mudança será
menos provável. Se, em comparação, aqueles ao redor da pessoa
expressarem preocupação, oferecerem ajuda e reforçarem as consequências
negativas do problema, a motivação para a mudança aumentará. Sisson e
Azrin (1986) relataram sucesso com um procedimento para aconselhamento
dos cônjuges de alcoolistas não-cooperativos. Os cônjuges foram orientados a
cessar o que poderia ser chamado de comportamentos "permissivos".
Retirando todos os reforços positivos quando os alcoolistas estavam bebendo e

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parando de protegê-los contra as consequências negativas da bebida. Em
comparação a um grupo-controle, o qual evidenciou muito pouca mudança, o
grupo de aconselhamento motivacional demonstrou diminuição significativa no
consumo de álcool mesmo antes de os alcoolistas concordarem em entrar em
tratamento, o que ocorreu, em média, após sete sessões de aconselhamento
do cônjuge. Outros têm usado a ameaça da perda do emprego ou de sanções
legais para a coerção ao tratamento (Freedberg & Johnston, 1978: Gallant et
al., 1973; Rosenberg & Liftik, 1976). As estratégias que impõem as
consequências adversas, entretanto, são vulneráveis ao colapso se a
contingência não puder ser mantida (Rosenberg & Liftik, 1976) e provavelmente
despertarão resistência e desencorajarão a motivação intrínseca à mudança.

Praticar a EMPATIA

Há décadas escreve-se a respeito da importância das características do


terapeuta, tais como receptividade, respeito, apoio, afeto, preocupação,
compreensão empática, comprometimento e interesse ativo (Chafetz, 1959:
Davies, 1981: Malcolm, 1968: Mann 1950; Swenson, 1971 :Truax &
Carkhuff,1967). Uma característica bem pesquisada do terapeuta neste
domínio é a empatia (Rogers, 1959). No Capitulo 1, discutimos evidências de
que a empatia terapêutica é um fator que favorece a motivação para a
mudança. Estudos experimentais e de correlação têm mostrado que um estilo
terapêutico empático está associado a níveis baixos de resistência do paciente
e a uma maior mudança de comportamento a longo prazo (Miller & Sovereign,
1989:Miller,Taylor & West,1980 Pattenson & Forgatch, 1985; Valle,1981).
Como indicamos anteriormente, o tipo de empatia não é a capacidade ou a
tendência a identificar-se com as vivências de uma pessoa. Ao contrario, é uma
habilidade especifica e que (39) pode ser aprendida para que haja a
compreensão dos significados de outra pessoa pelo uso da escuta reflexiva,
quer tenha-se ou não vivências semelhantes. Embora um terapeuta hábil na
escuta empática possa fazer com que isso pareça fácil e natural, ela é, na
verdade, um estilo de aconselhamento exigente. Requer atenção aguçada a
cada nova afirmação do paciente e a geração continua de hipóteses em relação
ao significado subjacente. Sua melhor suposição em relação ao significado é
então repetida ao paciente, frequentemente acrescentando algo ao conteúdo
do que foi dito abertamente. O paciente responde, e todo o processo recomeça.
A escuta reflexiva pode ser parodiada com facilidade ou ser mal feita, mas é um
grande desafio fazê-la bem. É, como discutiremos no Capítulo 6, um elemento-
chave do estilo da entrevista motivacional.

Proporcionar FEEDBACK

Se você não sabe onde esta, é difícil planejar como chegar a algum lugar.
Algumas vezes, as pessoas deixam de mudar porque não recebem feedback

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suficiente a respeito de sua situação atual. O conhecimento claro sobre a
situação presente é um elemento essencial da motivação para a mudança. Os
check-ups que fornecem ao alcoolista informações sobre como o álcool está
prejudicando-o, por exemplo, demonstram produzir mudanças de longa prazo
em seu consumo (Kristenson et al., 1983; Miller & Sovereign, 1989).
Tal feedback pode vir de muitas maneiras. As expressões de preocupação
por parte da família e de amigos representam uma de suas formas possíveis
(Johnson, 1973). Os pacientes também podem receber feedback pelos
resultados de testes objetivos, como discutiremos no Capítulo 7. A manutenção
de um diário de automonitoramento (p. ex., registrando cada bebida ingerida) é
outra forma de feedback que demonstra causar impacto (Miller & Muñoz, 1976).
Ao se pisar em uma balança obtemos feedback em relação a nosso peso
corporal. Uma importante tarefa motivacional do terapeuta, portanto, é
proporcionar um feedback claro sobre a situação atual do paciente e suas
consequências ou riscos.

Esclarecer OBJETIVOS
O feedback por si só, entretanto, não é suficiente para provocar a mudança.
Ele deve ser comparado a algum padrão. É o processo de autoavaliação -
comparar o estado percebido a padrões pessoais - que influencia a ocorrência
ou não da mudança (Kanfer & Gaelick, 1986; Miller & Brown. no prelo). Assim,
se falta à pessoa um objetivo ou padrão claros. o feedback pode ser ineficaz.
Um elemento importante aqui é o que a pessoa percebe como nominal e
aceitável. Comportamentos antissociais rejeitados pela sociedade em geral
podem ser considerados normais e louváveis em uma subcultura delinqüente.
O abuso de álcool e sua consequências são perdoados e convencionais em
círculos de amigos com grande consumo de bebidas.
Descobriu-se que ajudar pessoa a restabelecer metas definidas facilita a
mudança (Locke, Shaw, Saari & Latham, 1981). É importante, contudo, que a
pessoa veja a meta como sendo realista e alcançável. Do contrário, pouco ou
nenhum esforço será feito para alcançá-la, mesmo sendo reconhecida como
importante, (Bandura, 1982). Da mesma forma, metas são de pouco uso se
falta à pessoa o feedback em relação à sua situação presente, As metas e o
feedback atuam juntos na criação da motivação para a mudança. (40)

AJUDAR Ativamente

O último bloco de construção motivacional discutido por nós é uma atitude


de ajuda ativa. Da perspectiva do terapeuta, isso significa estar ativa e
afirmativamente interessado no processo de mudança de seu paciente. Embora
seja verdade, de certo modo, que a mudança é uma decisão do paciente,
também é verdade que você pode exercer grande influencia sobre, a tomada
da decisão.

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Dois temas gerais, nesse aspecto, são tomar a iniciativa terapêutica e
expressar sua preocupação. Se, por exemplo, um paciente falta a uma sessão,
o que você deve fazer? Um modo de pensar é que você deve esperar que o
paciente tome para si a responsabilidade de entrar em contado para remarcar a
sessão. Em uma abordagem de ajuda ativa, entretanto, você tornaria a
iniciativa e expressaria sua preocupação em relação ao que acontece com o
seu paciente. Uma maneira simples de fazer isso é telefonar ou enviar um
bilhete escrito à mão. O mesmo princípio aplica-se após a primeira consulta:
Você deve esperar para ver se o paciente volta ou deve tomar alguma iniciativa
que demonstre sua preocupação em relação a ele? Novamente, o principio da
ajuda ativa sugeriria que você escolhesse a segunda alternativa Os contatos
posteriores com os pacientes serão discutidos em detalhe no Capitulo 6 deste
livro
Outra área na qual essa abordagem parece fazer diferença é no
encaminhamento. Se você deseja, por exemplo, encaminhar alguém para
tratamento, o que deve fazer? É melhor telefonar para a pessoa ou fornecer o
nome e o número da instituição ou serviço e deixar par a ela a responsabilidade
de fazer contato? O senso comum, por vezes, pende para a última opção.
Essas duas alternativas foram comparadas em um experimento aleatório
(Kogan, 1957). Dos indivíduos para os quais se forneceu o número de telefone,
37% fizeram contato; quando o terapeuta tomou a iniciativa de fazer a ligação
de encaminhamento para o paciente, 82% seguiram o encaminhamento.
Alguns terapeutas relutam em tomar iniciativas porque estão preocupados
em não adotar um papel permissivo nem assumir a responsabilidade pela
mudança de seus pacientes. O conceito de "permissividade", entretanto, refere-
-se a ações tomadas por outra pessoa para facilitar ao paciente a continuidade
de um comportamento-problema e a fuga de suas consequências adversas. Se
uma simples carta demonstrando interesse ou um telefonema podem duplicar,
triplicar ou quadruplicar as chances de um paciente continuar com a terapia e
manter seus esforços para a mudança, de que modo isso constitui prejuízo ao
paciente? E quanto à responsabilidade, nossa tendência é primeiro engajar e
reter o paciente no aconselhamento, para então preocuparmo-nos em encorajá-
lo a assumir sua responsabilidade! Na maioria das vezes, tomar iniciativas que
demonstrem preocupação com o paciente é melhor do que permanecer
passivo.

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Juntando os ingredientes

Até agora nós Ihe fornecemos alguns ingredientes da intervenção


motivacional, mas não uma receita de como combiná-los. Saber quais
ingredientes utilizar é um bom começo, mas, por exemplo, para fazer pão você
deve, também, saber quando e como misturar os ingredientes, por quanto
tempo deve-se sovar a massa e deixá-la crescer, e por quanto tempo e a que
temperatura assá-la. Qualquer padeiro sabe que parte desse conhecimento
vem com a experiência, que há espaço para variações artísticas mas que
existem algumas regras básicas que devem ser seguidas para que se tenha
sucesso. Há um limite tolerável na proporção entre a farinha e os demais
ingredientes. Se você não acrescentar o fermento ou matá-lo com água
fervente, a massa não crescerá. Há limites em relação à temperatura do forno.
Em altitudes diferentes, você tem que fazer ajustes à receita. Para aprender a
cozinhar, pode ser útil ver (41) ilustrações de produtos acabados, entender a
química básica da arte de fazer pão, aprender as regras gerais a serem
seguidas ao se misturar e lidar com os ingredientes, obter algumas dicas sobre
como realizar cada passo e informar-se sobre o que pode dar errado e como
lidar com problemas comuns.
É isso que nos propomos a fazer ao longo dos capítulos seguintes deste
livro. No Capitulo 3 mostraremos alguns "produtos acabados" - intervenções
relativamente breves que foram aparentemente bem-sucedidas na motivação
para a mudança em pessoas que apresentam problemas com a bebida - e
analisaremos seus conteúdos. No Capitulo 4, o último introdutório, discutiremos
a "química básica" da motivação, pelo dilema da ambivalência, Então. na Parte
II, concentraremos a prática. No Capltulo 5, estabeleceremos os princípios
essenciais da entrevista motivacional. Os Capitulos 6-9 abordarão os aspectos
do "modo de fazer" de diversos passos e o Capitulo 10 explica os problemas
típicos encontrados e os modos de lidar com eles. No Capitulo 11,
forneceremos um exemplo de caso extenso, ilustrando como as estratégias dos
Capítulos 5-10 são aplicadas na prática. No Capitulo 12, ofereceremos algumas
diretrizes para o ensino da entrevista motivacional. Por ultimo, na Parte III,
outros profissionais discutirão suas experiências em relação à aplicação da
entrevista motivacional em uma variedade de ambientes e populações,
oferecendo suas próprias perspectivas clínicas sobre a prática do
aconselhamento motivacional.

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