TANDA BUKTI MENGIKUTI KEGIATAN KEPANITERAAN ..................

1. MENGIKUTI KEGIATAN DI INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD)

NAMA MELIHAT/MEMBANTU/
NO TGL DIAGNOSIS TT
PASIEN/USIA MELAKUKAN

Mengetahui : Pembimbing Unit Gawat Darurat

Nama :

Tanda tangan :
2. MENGIKUTI KEGIATAN DI BANGSAL PERAWATAN

No Ruangan Diagnosis TT Pembimbing

Mengetahui : Pembimbing Bangsal Perawatan

Nama :

Tanda tangan :
3. MENGIKUTI KEGIATAN POLIKLINIK ...................

NO TANGGAL KASUS

Mengetahui : Pembimbing Poliklinik

Nama :

Tanda tangan :
4. KETERAMPILAN

Mahasiswa/i selama mengikuti Kepaniteraan pernah melihat/membantu/melakukan tindakan:

Contoh: Menyuntik IV/IM, pasang infus, pasang NGT, pasang kateter urine, lumbal punksi,
pembacaan: Rontgen CT-Scan, MRI, Resusitasi, pemeriksaan neurofisiologi, dll

NO TINDAKAN MELIHAT/MEMBANTU/MELAKUKAN PEMBIMBING

Mengetahui : Pembimbing

Nama :

Tanda tangan :