F.V. CENTRAL ANDINA S.A. - F.C. CENTRAL ANDINO S.A.

DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y ASUNTOS AMBIENTALES

SOLICITUD DE EXAMEN MEDICO OCUPACIONAL PARA PERSONAL PROPIO, CONTRATISTAS O TERCEROS

Empresa/ Empleador Datos Generales ( a ser llenados por el solicitante) Información Complementaria (a ser llenados por Servicio Medico Ocupacional)
Propio Contratistas Tipo de Emo Trabajara en Instalaciones:

D. Re- incorp.
Jefe /

B. Periodico
Ocupación / Fecha de

De Clientes
x Accident/
Persona a Sede de Código
N. MUNDO

A. Ingreso

Enfermed.
Item Apellidos Nombre N° DN Edad Puesto al que Base Area programacion Clinica Protocolo Observaciones / Comentarios
ADECCO

C. Retiro
cargo del Clinica EMO
SLISAC

OTROS

Postula de EMO

Del FC
trabajador
ATILA
FCCA
FVCA

Indicar que Cliente

1 X CALDERON HERMITAÑO LUCY MIRIAM 43521033 32 SUPERVISORA OROYA SIAA A.MEZA X X 9/8/2017 FCCA
2
3

Dpto. de Seguridad Industrial, Salud Ocupacional

y Asuntos Ambientales