Fernando Eduardo Barreto Mesquita

Psicologia / Sexologia

QUESTIONÁRIO DA HISTÓRIA DE VIDA

Por favor, responda às questões que se seguem da forma mais precisa e completa que lhe for
possível, pois dessa maneira está a facilitar o processo terapêutico. Todas as informações
recolhidas através deste questionário permitem uma avaliação adequada e uma melhor
compreensão das suas dificuldades. Essas informações são confidenciais. NINGUÉM TERÁ
ACESSO AO SEU QUESTIONÁRIO SEM A SUA PERMISSÃO.

Caso não saiba ou não deseje responder a qualquer uma das perguntas, por favor escreva:
“Não sei” ou “Não desejo responder”.

Data: _____________ Nº Contribuinte:________________

Data de nascimento: _____________

1. Informação Geral

Nome: _______________________________________________________________________

Morada: _____________________________________________________________________

Números de Telefone: (dia) _____________ (noite) ____________ Telemóvel: _____________

Idade: _______ Profissão: ____________________________________ Sexo: _____________

Por quem foi enviado/a: _________________________________________________________

Estado Civil: (por favor, assinale uma das opções)

 Solteiro/a  Casado/a  Separado/a

 Viúvo/a  Vivo junto/a  Divorciado/a

Voltou a casar? ___________ (Quantas vezes? _________)

2. Descrição dos Problemas Actuais

Descreva, pelas suas palavras, os seus problemas actuais:

Tel: 969091221
http://fernandomesquita.net
 Fernando Eduardo Barreto Mesquita
Psicologia / Sexologia

Avalie, na escala seguinte, a severidade do/s seu/s problema/s:

Algo perturbador  Moderadamente perturbador 

Muito severo  Extremamente severo  Totalmente incapacitante 

Quando tiveram inicio os seus problemas (mencione datas, se possível):

Por favor, descreva algum acontecimento significativo que se tenha verificado nessa altura, ou
desde essa altura, e que se possa relacionar com o desenvolvimento e/ou manutenção do/s
seu/s problema/s:

Quais as soluções que já ensaiou para tentar lidar com o/s seu/s problema/s:

Já alguma vez participou num processo psicoterapêutico ou recorreu a ajuda profissional no

sentido de solucionar o/s seu/s problema/s? Em caso afirmativo, por favor indique as datas,
tipo/s de apoio e resultados obtidos:

Tel: 969091221
http://fernandomesquita.net
 Fernando Eduardo Barreto Mesquita
Psicologia / Sexologia

3. História Pessoal

(a) Data de Nascimento: ____________ Local de Nascimento:

__________________________

(b) Familiares

Número de irmãos: _______ Idade dos irmãos: _____________________________

Número de irmãs: ________ Idade das irmãs: ______________________________

(c) Pai:
Profissão: __________ Saúde: ________________________________________________

É vivo? ______ Se sim, qual a idade actual? ________

Falecido? _____ Se sim, qual a idade quando faleceu? _______

Que idade tinha você nessa altura? _____

Causa da morte: _______________________________________________

(d) Mãe:
Profissão: __________ Saúde: ________________________________________________

É viva? ______ Se sim, qual a idade actual? ________

Falecida? _____ Se sim, qual a idade quando faleceu? _______

Que idade tinha você nessa altura? _____

Causa da morte: _______________________________________________

(e) Educação: Qual o nível educativo mais elevado que alcançou?

_______________________

(f) Indique as considerações seguintes que se apliquem à sua infância/adolescência:

 Infância Feliz  Infância Infeliz

 Problemas escolares  Problemas de saúde
 Problemas Familiares  Abuso de álcool/drogas
 Problemas Legais  Problemas Emocionais/Comportamentais

Outros:
____________________________________________________________________________

Tel: 969091221
http://fernandomesquita.net
 Fernando Eduardo Barreto Mesquita
Psicologia / Sexologia

(g) Qual a sua profissão actual?

__________________________________________________

(h) Quais as suas profissões anteriores?

____________________________________________

(i) Está satisfeito com a sua profissão actual? ____________

Em caso negativo, por favor, explique porquê: _______________________________________

(j) Quais as suas principais ambições passadas? ____________________________________

(k) Quais as suas principais ambições actuais? ______________________________________

(l) Esteve alguma vez hospitalizado/a devido a problemas psicológicos? __________

Em caso afirmativo, onde e quando: _______________________________________________

(m) Tentou alguma vez suicidar-se? ________________

(n) Existem casos de perturbação mental na sua família? ______________________________

Tel: 969091221
http://fernandomesquita.net
 Fernando Eduardo Barreto Mesquita
Psicologia / Sexologia

ANÁLISE MULTIMODAL DOS PROBLEMAS ACTUAIS

A presente secção do questionário destina-se a auxilia-lo/a a descrever os seus problemas

actuais em maior detalhe e a identificar problemas que poderiam passar despercebidos. Esta
informação permite-nos estruturar o processo terapêutico de forma adaptada às suas
necessidades particulares. A informação vai-lhe ser solicitada em termos das sete (7) seguintes
modalidades: Comportamento, Sentimentos, Sensações Físicas, Imagens, Pensamentos,
Relações Interpessoais e Factores Biológicos.

4. Comportamento
Indique, de entre os seguintes comportamentos, aqueles que se aplicam a si:
 Comer em excesso  Tentativas de suicídio  Compulsões
 Comportamento agressivo  Uso de drogas  Insónia
 Reacções impulsivas  Evitamentos fóbicos  Retraimento
 Não conseguir manter o emprego  Arriscar-se em excesso  Preguiça
 Comportamentos estranhos  Beber em excesso  Choro
 Problemas alimentares  Trabalho em excesso  Vómitos
 Dificuldades de concentração  Perda de controlo  Fumar
 Adiar as coisas sistematicamente  Perturbação do sono  Tiques nervosos
Existe algum comportamento, acção ou hábito particulares que deseje modificar?

Quais são aqueles que considera serem os seus “pontos fortes”?

O que gostaria de fazer com maior frequência?

O que gostaria de fazer com menor frequência?

O que gostaria de começar a fazer? _______________________________________________

Tel: 969091221
http://fernandomesquita.net
 Fernando Eduardo Barreto Mesquita
Psicologia / Sexologia

O que gostaria de deixar de fazer?

Como utiliza os seus “tempos livres”?

Tem o hábito de se ocupar compulsivamente a fazer uma quantidade imensa de pequenas

tarefas e actividades inúteis?

Pratica relaxamento ou meditação regularmente? ____________________________________

5. Sentimentos
Indique, de entre os seguintes sentimentos e emoções, aqueles que se aplicam a si:

 Zangado  Culpado  Infeliz  Incomodado  Feliz

 Aborrecido  Desamparado  Conflituoso  Agitado  Deprimido
 Arrependido  Solitário  Ansioso  Desesperado  Alegre
 Receoso  Esperançado  Excitado  Apavorado  Triste
 Optimista  Energético  Relaxado  Tenso  Invejoso
 Ciumento
Outros: ___________________________________________
Indique os seus cinco principais medos:
1. _______________________________________________________________________
2. _______________________________________________________________________
3. _______________________________________________________________________
4. _______________________________________________________________________
5. _______________________________________________________________________

Que sentimentos gostaria de ter com maior frequência?

Que sentimentos gostaria de ter com menor frequência?

Tel: 969091221
http://fernandomesquita.net
 Fernando Eduardo Barreto Mesquita
Psicologia / Sexologia

Quais os sentimentos positivos que tem tido ultimamente?

Em que tipo de circunstâncias costuma perder o controlo das suas emoções?

Descreva uma situação que o/a faça sentir-se calmo/a ou relaxado/a:

Por favor complete as seguintes frases:

Se lhe dissesse o que estou a sentir neste momento

Uma das coisas de que me sinto orgulhoso/a é

Uma das coisas de que me sinto culpado/a é

Sinto-me feliz quando

Uma das coisas que mais me entristece é

Se não tivesse medo de ser eu próprio/a, poderia

Fico muitíssimo zangado/a quando

Tel: 969091221
http://fernandomesquita.net
 Fernando Eduardo Barreto Mesquita
Psicologia / Sexologia

Se eu me zangasse consigo

Que tipo de “hobbies” ou ocupação de tempos livres aprecia ou acha relaxante?

Tem problemas em descontrair-se ou gozar fins-de-semana ou férias? (em caso afirmativo

explique)

6. Sensações Físicas

Indique, de entre as seguintes sensações, aquelas que se aplicam a si:

 Dores de cabeça  Problemas de estômago  Problemas de pele

 Tonturas  Perturbações intestinais  Boca seca
 Palpitações  Espasmos musculares  Fadiga
 Contracções  Dores de peito  Tensão
 Dores de costas  Ritmo cardíaco acelerado  Tremores
 Problemas sexuais  Incapacidade de relaxar  Tiques
 Desmaios  Corar  Ouvir coisas
 Suar em excesso  Ouvir zumbidos  Olhos chorosos
 Problemas visuais  Problemas auditivos  Entorpecimento

Quais são as sensações que lhe são particularmente:

Agradáveis:

Desagradáveis:

7. Imagens
Indique, de entre as imagens seguintes, aquelas que se aplicam a si:

 Imagens sexuais agradáveis  Imagens sexuais desagradáveis

 Imagens desagradáveis da infância  Imagens de solidão
 Imagens de desamparo  Imagens de sedução
Tel: 969091221
http://fernandomesquita.net
 Fernando Eduardo Barreto Mesquita
Psicologia / Sexologia

 Imagens agressivas  Imagens de ser amado/a

Assinale as imagens seguintes que se aplicam a si:

IMAGINO-ME:
 A ser ferido/a  A ferir os outros
 A não conseguir lidar com as situações  A ter muita responsabilidade
 A ser bem sucedido/a  A falhar
 A perder o controlo  A estar encurralado/a
 A ser seguido/a  A rirem-se de mim
 A falarem de mim  A ser promíscuo/a

Outras imagens: ______________________________________________________________

Qual a imagem que mais frequentemente lhe vem à cabeça?

Descreva uma fantasia ou imagem mental que lhe seja particularmente agradável:

Descreva uma imagem ou local “totalmente seguro”:

Com que frequência tem pesadelos? : _____________________________________________

Descreva o mais frequente:

8. Pensamentos
Indique, de entre os seguintes pensamentos, aqueles que se aplicam a si:

Sou um/a inútil, um zé-ninguém, sem valor e/ou que não merece a afeição dos outros.
Sou pouco atraente, incompetente, estúpido/a e/ou indesejável.
Sou mau/má, louco/a, degenerado/a ou aberrante.
A vida é vazia, uma perda de tempo; e não há nada por que valha a pena esperar.
Tel: 969091221
http://fernandomesquita.net
 Fernando Eduardo Barreto Mesquita
Psicologia / Sexologia

Cometo demasiados erros, não há nada que eu saiba fazer de forma adequada.

Indique, de entre as seguintes palavras, aquelas que pensa que melhor o/a descrevem:

 Com dificuldades de concentração  Confiante  Com valor

 Ambicioso/a  Leal  Sensível
 Arrependido/a  Sem valor  Prudente
 Com problemas de memória  Inútil  Mau/Má
 Conflituoso/a  Estúpido/a  Feio/a
 Com pensamentos horríveis  Inadequado/a  Confuso/a
 Moralmente degenerado/a  Atraente  Honesto/a
 Bom sentido de humor  Incompetente  Trabalhador/a
 Digno/a de confiança  Um/a Zé ninguém  Ingénuo/a
 Inteligente  Aberrante  Louco/a
 Incapaz de tomar decisões  Com ideias suicidas  Perseverante

Qual considera ser o seu pensamento ou ideia mais irracional?

Sente-se incomodado/a com pensamentos que lhe vêm à mente com muita frequência?

Por favor, em cada uma das seguintes frases, assinale o número que melhor representa as
suas opiniões:
DesacordoTotal

Total Acordo
Desacordo

Acordo
Neutro

Não deveria cometer erros. 1 2 3 4 5

Deveria ser bom/a em tudo o que faço. 1 2 3 4 5
Quando não sei qualquer coisa, deveria fingir que sei. 1 2 3 4 5
Não deveria revelar informações de natureza pessoal. 1 2 3 4 5
Sou uma vítima das circunstâncias. 1 2 3 4 5
A minha vida é controlada por forças exteriores. 1 2 3 4 5
As outras pessoas são mais felizes do que eu. 1 2 3 4 5
É essencial agradarmos aos outros. 1 2 3 4 5
É preferível jogar pelo seguro; não arriscar. 1 2 3 4 5
Não mereço ser feliz. 1 2 3 4 5
Se ignorar os meus problemas, eles acabam por
1 2 3 4 5
desaparecer.
É minha responsabilidade fazer com que os outros se
1 2 3 4 5
sintam felizes.
Devia lutar pela perfeição. 1 2 3 4 5
Tel: 969091221
http://fernandomesquita.net
 Fernando Eduardo Barreto Mesquita
Psicologia / Sexologia

Basicamente, existem duas formas de fazer as coisas: a

1 2 3 4 5
certa e a errada
Quais são as suas expectativas em relação à terapia?

Em poucas palavras, diga em que pensa que a terapia consiste:

Quanto tempo pensa que vai durar? _______________________________________________

Qual a sua opinião sobre a forma como um terapeuta deveria interagir com os seus clientes?

Quais as qualidades que o terapeuta ideal deveria possuir?

9. Relações Interpessoais

A. Família de Origem
(1) Caso não tenha sido criado/a pelos seus pais, quem o/a criou e entre que idades?

(2) Descreva a personalidade do seu pai (ou substituto) e a sua atitude para consigo
(passado e presente): ____________________________________________________

(3) Descreva a personalidade da sua mãe (ou substituta) e a sua atitude para consigo
(passado e presente): ____________________________________________________

Tel: 969091221
http://fernandomesquita.net
 Fernando Eduardo Barreto Mesquita
Psicologia / Sexologia

(4) Era-lhe possível fazer confidências aos seus pais?

(5) Sentia-se compreendido/a pelos seus pais?

(6) De uma maneira geral, sentia-se amado/a e respeitado/a pelos seus pais?

(7) Caso tenha um padrasto/madrasta, qual a sua idade quando o seu pai/mãe voltou
a casar? __________

(8) Alguém próximo (pais, familiares, amigos) alguma vez interferiu no seu
casamento, profissão, etc?

(9) Quais são as pessoas mais importantes da sua vida?

B. Amizades
(1) Faz amigos facilmente?
___________________________________________________
(2) Mantém os amigos com facilidade?
__________________________________________
(3) Teve algum problema sério com o/s amigo/s?
__________________________________
(4) Descreva resumidamente uma relação que lhe dê:
i. Muita satisfação:

Tel: 969091221
http://fernandomesquita.net
 Fernando Eduardo Barreto Mesquita
Psicologia / Sexologia

ii. Mágoa:

(5) Até que ponto se costuma sentir relaxado e à vontade em situações sociais:

 Muito relaxado/a  Muito ansioso/a

 Relativamente desconfortável  Relativamente Confortável

(6) De uma forma geral, costuma expressar os seus sentimentos, opiniões e desejos
de forma aberta e apropriada?
________________________________________________

(7) Descreva as situações em que (ou as pessoas com as quais) tem dificuldade em comportar-
se de maneira adequada:

(8) Tem algum/a amigo/a com quem se sinta à vontade para partilhar os seus
pensamentos e sentimentos mais íntimos?
_______________________________________________

C. Casamento/Namoro
(1) Durante quanto tempo conheceu o/a seu/sua esposo/a antes de casar?
_____________
(2) Há quanto tempo é casado/a (vivem juntos)? _____________
(3) Qual é a idade do seu/sua esposo/a? ____________
(4) Qual é a profissão do seu/sua esposo/a?
_____________________________________
(5) Descreva, brevemente, a personalidade do seu/sua esposo/a:

(6) Em que áreas são particularmente compatíveis?

(7) Em que áreas são particularmente incompatíveis?

Tel: 969091221
http://fernandomesquita.net
 Fernando Eduardo Barreto Mesquita
Psicologia / Sexologia

(8) Como se dá com os seus sogros e cunhados?

(9) Quantos filhos tem? _______

Por favor, indique nomes, idade e sexo:

D. Relações Sexuais

(1) Descreva a atitude dos seus pais relativamente a questões sexuais:

(2) Quando e como teve acesso aos primeiros conhecimentos relativos a assuntos
sexuais?

(3) Quando teve conhecimento, pela primeira vez, dos seus impulsos sexuais?

(4) Alguma vez experimentou ansiedade ou sentimentos de culpa associados ao sexo

ou à masturbação? Em caso afirmativo explique:

Tel: 969091221
http://fernandomesquita.net
 Fernando Eduardo Barreto Mesquita
Psicologia / Sexologia

(5) Existem alguns detalhes relevantes relativos à sua primeira ou posteriores experiências
sexuais?

(6) Actualmente, a sua vida sexual é satisfatória? Em caso negativo, por favor,
explique:

(7) Por favor, refira-se a quaisquer preocupações de ordem sexual que não tenham sido
mencionadas anteriormente:

E. Outras Relações

(1) Tem algum problema significativo com os seus colegas de trabalho? Em caso afirmativo,
por favor, explique:

(2) Por favor, complete as frases seguintes:

Tel: 969091221
http://fernandomesquita.net
 Fernando Eduardo Barreto Mesquita
Psicologia / Sexologia

i. Uma das maneiras como as pessoas me magoam é

ii. Poderia chocá-lo fazendo

iii. Uma mãe deveria

iv. Um pai deveria

v. Um verdadeiro amigo deveria

(3) Diga, brevemente, como seria descrito/a pelas seguintes pessoas:

i. O/a seu/sua esposo/a

ii. O/a seu/sua melhor amigo/a

Tel: 969091221
http://fernandomesquita.net
 Fernando Eduardo Barreto Mesquita
Psicologia / Sexologia

iii. Alguém que não goste de si

(4) Está, de momento, incomodado/a por situações passadas em que tenha sido rejeitado/a ou
pelo rompimento de relações amorosas? Em caso afirmativo explique:

F. Factores Biológicos

Tem, de momento, algum problema de saúde/doença? Em caso afirmativo, por favor, explique:

Por favor, mencione qualquer medicamento que, de momento, esteja a utilizar:

Come três refeições substanciais e equilibradas por dia? Em caso negativo, explique:

Pratica exercício físico regularmente? Em caso afirmativo, que tipo de exercício e com que frequência?

Tel: 969091221
http://fernandomesquita.net
 Fernando Eduardo Barreto Mesquita
Psicologia / Sexologia

Assinale quais dos seguintes itens se aplicam a si e com que frequência:

Nunca Raramente Frequentemente Sempre

Marijuana 0 1 2 3
Tranquilizantes 0 1 2 3
Sedativos 0 1 2 3
Aspirina 0 1 2 3
Cocaína 0 1 2 3
Analgésicos 0 1 2 3
Álcool 0 1 2 3
Café 0 1 2 3
Cigarros 0 1 2 3
Narcóticos 0 1 2 3
Estimulantes 0 1 2 3
Alucinogénios (LSD, etc) 0 1 2 3
Diarreia 0 1 2 3
Prisão de ventre 0 1 2 3
Alergias 0 1 2 3
Tensão arterial elevada 0 1 2 3
Problemas cardíacos 0 1 2 3
Náuseas 0 1 2 3
Vómitos 0 1 2 3
Insónias 0 1 2 3
Dores de cabeça 0 1 2 3
Dores lombares 0 1 2 3
Excessos de alimentação 0 1 2 3
Falta de apetite 0 1 2 3

10. Escala Multimodal

Seguem-se sete escalas que descrevem várias tendências que as pessoas têm, com maior ou
menor intensidade. Utilizando uma gradação de 0 a 6 (0 significa que não se aplica a si; 6
significa que se aplica totalmente a si) por favor, avalie-se nas seguintes escalas:

1. Comportamento: Quão activo/a é você? Gosta de se manter ocupado/a?

0 1 2 3 4 5 6
2. Afecto: Quão emocional é você? Quão intensamente sente as coisas? É dado a reacções
apaixonadas?
0 1 2 3 4 5 6
3. Sensação: Até que ponto se foca nos prazeres e dores associados com os sentidos? Até que ponto
“liga” às suas sensações corporais – sexo, comida, música, arte?
0 1 2 3 4 5 6
4. Imagética: Possui uma imaginação vivida? É dado/a a fantasiar e a “sonhar” acordado/a? Pensa
em termos de imagens mentais?
0 1 2 3 4 5 6
5. Cognição: Quão “pensador/a” é você? Quão importantes são as outras pessoas para si?
Deseja ser íntimo/a dos outros?
0 1 2 3 4 5 6
6. Biologia: É saudável e preocupa-se com a sua saúde? Toma conta do seu corpo e da
sua saúde? Evita comer e beber em excesso, ingerir medicamentos desnecessários?
0 1 2 3 4 5 6

Tel: 969091221
http://fernandomesquita.net
 Fernando Eduardo Barreto Mesquita
Psicologia / Sexologia

11. Lista de crenças

Seguidamente é apresentada uma lista de crenças, indique em quais concorda plenamente:

O ser humano tem necessidade de ser querido e aceite por toda a gente.
A pessoa tem de ser muito competente e capaz de resolver todas as situações para se
considerar necessária e útil.
Há gente má e desprezível que tem o que merece.
É horrível que as coisas não aconteçam exactamente como nós gostaríamos.
A desgraça humana é devida a causas exteriores e é impossível ou quase impossível
controlar os desgostos e as contrariedades.
Se alguma coisa é ou pode vir a ser perigosa ou terrível, é necessário preocuparmo-nos
muito e projectar constantemente a possibilidade de isso acontecer.
Algumas dificuldades ou responsabilidades pessoais são mais fáceis de evitar do que de
enfrentar.
As pessoas precisam sempre de alguém mais forte do que elas em quem possam confiar.
Um acontecimento passado tem uma importância determinante no comportamento
presente, porque se algo nos afecta muito, continuará a afectar-nos indefinidamente.
Devemos estar permanentemente preocupados com os problemas dos outros.

Tel: 969091221
http://fernandomesquita.net