17.transtornos Qururgicos Del Sistema Digestivo Abril 2011

TRANSTORNOS QUIRURGICOS DEL
SISTEMA DIGESTIVO
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REVISORES
Dr. Jorge Juaniquina A Hospital de Clínicas

Dra. María Flores C. Hospital Boliviano Holandes
Dra. Moira Ibargüen Burgos I.G.B.J. La Paz
Dr. Nelson Ramírez Hospital del niño La Paz
Dr. Ramiro Pary Montecinos Hospital La Paz
Dr. Félix Chuquimia Mamani Hospital Arco Iris
Dr. Otto Fernández Ramos I.G.B.J. La Paz
Dr. Andrés Antezana Egüez Hospital Roberto Galindo (Cobija Pando)
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INDICE
1. Abdomen agudo quirúrgico
2. Apendicitis aguda no complicada
3. Peritonitis aguda
4. Colecistitis aguda
5. Síndrome ictérico obstructivo
6. Pancreatitis aguda
7. Hernia epigastrica
8. Hernia umbilical y paraumbilical
9. Hernia inguinal
10.Hernia crural
11.Vólvulo de sigmoides
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CIRUGÍA DE ABDOMEN
NOMINACION CIE 10 NIVEL DE RESOLUCION
1.ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO R 10.0 II – III
DEFINICIÓN:
Síndrome clínico–quirúrgico, de origen múltiple, caracterizado por dolor abdominal persistente que puede ser localizado o difuso, de intensidad
variable y con signos de irritación peritoneal localizada y/o generalizada que puede llevar a compromiso multisistémico del estado general en
los casos graves; requiere tratamiento quirúrgico de urgencia.
ETIOLOGIA:
 Procesos agudos de apéndice, vesícula biliar, páncreas, anexos y  Trauma abdominal con compromiso de víscera maciza y/o víscera
ovarios. hueca: hemoperitoneo y peritonitis.
 Íleo mecánico.  Vasculopatía intestinal aguda.
 Perforaciones de vísceras huecas.  Embarazo ectópico.
 Procesos supurativos localizados o generalizados.  Otros.
DIAGNÓSTICO:
CRITERIOS CLÍNICOS: De acuerdo a etiología:
 Síntomas inespecíficos y leves: distensión  Signo de Guéneau de Moussy + (Dolor a la  Escalofríos.
abdominal, flatulencia, constipación descompresión brusca de cualquier región  Taquicardia.
 Enterorragia abdominal).  Taquisfigmia.
 Dolor abdominal de intensidad variable,  Timpanismo, Signo de Joubert (timpanismo  Taquipnea.
localizado o difuso y espontáneo o en área hepática), en casos de perforación  Náuseas, vómitos.
provocado. de víscera hueca.  Hipotensión.
 Falta de eliminación de gases y heces.  Anorexia.  Palidez.
 Contractura muscular, “abdomen en tabla”.  Fiebre,  Ictericia.
 Signos de irritación peritoneal  Hipotermia y llenado capilar disminuido  Afectación del estado general.
 Ruidos intestinales ausentes en caso de en casos de sepsis.  Alteraciones del sensorio y de la conciencia
íleo  Diaforesis. en casos graves.
 Anorexia..  Deshidratación.  Shock.
 Oliguria.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS:
No se realizan exámenes complementarios en el I Nivel por tratarse de una emergencia quirúrgica que debe referirse en forma inmediata al II o
III Nivel.
Laboratorio (Nivel II ó III) Pruebas de Gabinete (Nivel II ó III)
 Hemograma completo (leucocitosis mayor a 12.000, Radiografía simple de abdomen de pie, buscar signos de íleo:
neutrofilia con desvío izquierdo).  Velamiento hipogástrico.
 Determinación de Grupo sanguíneo y Factor Rh.  Aire subdiafragmático por perforación de víscera hueca.
 Glucemia.  Borramiento del psoas.
 Creatininemia.  Borramiento de la grasa pre peritoneal.
 Tiempo de coagulación, sangría y protrombina. -Radiografía PA de tórax.
 Examen general de orina. - Lavado peritoneal diagnóstico (según capacidad instalada y criterio de
 Electrolitos. especialidad).
 Gasometría arterial (de acuerdo a criterio de -Laparoscopia diagnóstica (en casos de duda diagnóstica y según capacidad
especialidad y disponibilidad de insumos). resolutiva instalada; a criterio de especialidad).
 Prueba rápida VIH -Ecografía abdominal.
-Tomografía computarizada abdominal, de acuerdo a criterio de especialidad.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
 Abdomen agudo médico. - Cólico reno-ureteral. - Adenitis mesentérica (en - Herpes zooster.
- Enfermedades parasitarias - Gastroenteritis niños). - Neumonía basal.
(principalmente en niños). - Cólico intestinal. - Colon irritable - Infarto agudo de miocardio.
- Procesos renales agudos - Infección urinaria. - Cetoacidosis diabética. - Síndrome conversivo.
(glomerulonefritis, pielonefritis). - Síndrome ulceroso. - Meningitis. - Porfiria.
- Hepatitis. - Pancreatitis aguda
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COMPLICACIONES:
 Plastrón  Pileflebitis.
 Coagulación Intravascular Diseminada.
 Absceso.  Íleo paralítico.
 Falla orgánica múltiple.
 Perforación con peritonitis localizada o generalizada.  Sepsis.
TRATAMIENTO MEDICO
MEDIDAS GENERALES
I Nivel
Determina sospecha diagnostica y prepara la referencia a II o III Nivel de atención acompañado de personal de salud
Tratamiento pre–referencia
Transferencia inmediata, con las siguientes medidas:
 N.P.O.
 Control de Signos Vitales.
 Venoclisisi solución Fisiológica 0,9 % 1.000 ml, 40 gotas por minuto (o según requerimiento acorde al estado general y de hidratación del/la
paciente), mantener vía hasta la internación del/la paciente en establecimiento de II o III nivel.
 Posición decúbito o Semi-Fowler
 No administrar analgésicos, sedantes ni antiespasmódicos.
 No administrar purgantes ni enemas.
II o III Nivel
 Manejo preoperatorio (debe ser lo más rápido posible)
 Consentimiento informado firmado por el/la paciente y/o familiares o representante legal.
 Reposo en decúbito o posición Semi Fowler.
 N.P.O.
 Control de Signos vitales y monitorización
 Oxigenoterapia.
 Sonda Naso gástrica a permanencia, en niños Nª 8ª 12 FR.; adultos de 14 a 18 FR.)
 Sonda Vesical, en niños Nº 8 a 12 FR: Adultos de 14 a 18 FR.
 Catéter venoso central.(de acuerdo a gravedad del caso)
 Balance y reposición hidroelectrolítica:
 Hidratación parenteral canalizando vía, goteo de acuerdo al grado de hidratación del/la paciente:
- Menores de 30 kg, con catéter Nº 22 o 19: (o a disponibilidad)
Sol. Fisiológica 0,9 % 1.000 ml, 70 - 100 ml/Kg/día; más
Sol. Glucosada 5 % 1.000 ml, 70 - 100 ml/kg/día; más
Sol. Ringer Normal o lactato. 1000 ml, 70 - 100 ml/Kg/día.
El volumen puede incrementarse de acuerdo al grado de deshidratación del/la paciente
- Mayores de 30 kg con catéter Nº 18 o 16:
Sol. Fisiológica 0.9 % 1.000 ml; 40 – 50 ml/kg/día, más
Sol. Glucosada 5 % 1.000 ml; 40 – 50 ml/kg/día, más
Sol. Ringer normal o lactato 1.000 40 – 50 ml/kg/día
Total 3.000 ml (o más, según el grado de deshidratación del/la paciente), para 24 horas.
 Profilaxis antibiótica : Cefotaxima mas Metronidazol
Cefotaxima:
Con peso menor a 30 kg: 100 mg/kg/peso IV c/8- 6 hrs
Mayores de 30 kg: 1gr. EV, c / 8 Hrs.
En infecciones severas 2 gr EV c/6 – 8 hrs, pudiendo llegar a 2 gr. /4 hrs, dosis máxima 12 gr por día, de 7 a 10 días.
Nota.- En pacientes con insuficiencia renal: Depuración de Creatinina menor a 10 ml/min, usar la mitad de dosis sugerida; depuración
menor a 5 ml/min administrar 1 gr. IV c/12 hrs.
Metronidazol:
Menores de 5 años: 15 mg/kg /día, c/8-6 hrs
De 5 a 12 años: 30 mg /kg/día c/8-6hrs.
Mayores de 12 años: 500 mg EV o 7,5 mg/kg peso c /8 horas o 1,5gr Dosis Única al día administración intravenosa en infusión a
razón de 5ml/min (aprox. durante 90 minutos).
 Valoración cardiológica mayores de 40 años o según requerimiento del caso
 Otras valoraciones de especialidad de acuerdo a enfermedades intercurrentes
 Aseo abdominal (tricotomía abdominoperineal si amerita el caso).
 Traslado del paciente a quirófano en camilla
MEDIDAS ESPECIFICAS
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TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
 Laparotomía mediana supra e infraumbillical, con protección adecuada de la pared para evitar su contaminación.
 Desbridamiento y exéresis de tejido desvitalizado.
 Si hay presencia de infección, tome muestra para cultivo y antibiograma.
 Identificación, reparación o exéresis de la causa que produjo el cuadro de abdomen agudo.
 Aspiración de líquido peritoneal infectado y lavado de la cavidad peritoneal con agua destilada y antiséptico diluido, de preferencia cloruro de
lauraminio (DG-6), o yodopovidona, previo y posterior al tratamiento de la causa original.
 Avenamientos con drenajes tubulares o Penrose, exteriorizados por incisiones de contra abertura, cuyo número será variable de acuerdo a
extensión y regiones comprometidas de la cavidad abdominal.
 Cierre de la pared:
- Peritoneo con catgut cromado 0 o 1, dexon o vicril 0 o 1, sutura continua.
- Lavado de la pared.
- Aponeurosis con dexon 0, vicril 1 o seda a puntos separados o continuos de acuerdo a criterio del cirujano.
- Piel con puntos discontinuos de seda 000, nylon 000 o dejar abierto de acuerdo a criterio del cirujano
 Envié pieza operatoria para estudio anatomo patológico
Si el centro de atención dispone de cirugía video asistida (laparoscopica) el acceso abdominal y la resolución podría efectuarse con este método
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TRATAMIENTO POSTQUIRÚRGICO
 Posición decúbito o Semi Fowler.
 N.P.O.
 Control de Signos Vitales c / hora hasta estabilización luego cada 8 horas
 Oxigenoterapia en el post operatorio inmediato, luego a requerimiento necesario
 Balance de líquidos administrados y eliminados.
 Sonda naso gástrica hasta restablecimiento de la actividad intestinal además de inexistencia de nauseas, vómitos o distensión abdominal
 Reiniciar vía oral en caso de inexistencia de náuseas, vómitos o distensión abdominal.
 Retiro de sonda vesical cuando se obtiene diuresis igual o mayor a 1ml por kg/peso.
 Transfusión de paquete globular, o plasma en caso de:
- Hemoperitoneo o sangrado evidente con signos de choque
- Sepsis con Hb por debajo de 8 gr%.
 Mantener hidratación parenteral de acuerdo a la evolución clínica y grado de hidratación
- Menores de 12 años, con catéter Nº 22 o 19: (o a disponibilidad)
Sol. Glucosada 5 % 1.000 ml, 70 - 100 ml/kg/día; más
Sol. Ringer Normal o lactato. 1000 ml, 70 - 100 ml/Kg/día.
Distribuir el volumen total en 24 horas o incrementar de acuerdo al grado de deshidratación del/la paciente
- Mayores de 12 años con catéter Nº 18 o 16:
Sol. Ringer normal o lactato 1.000 ml; 40 – 50 ml/kg/día
Total 3.000 ml para 24 horas, o más, según el grado de deshidratación del/la paciente.
 Analgésicos-antiinflamatorios por 3 días o mientras dure el dolor, iniciando en forma inyectable:
Menores de 12 años:
Primera opción: Metamizol:
Menores de 5 años: 10 mg/kg IV, c/8 – 6 horas
De 5 a 12 años: 20 – 40 mg/ kg IV, c/ 8 – 6 horas
Mayores de 12 años: Metamizol. 500 mg a 1 g. IV c/8 horas
Segunda opción: Diclofenaco sódico:
De 5 a 12 años 75 mg infusión continua por 30 minutos a 2 horas, la dosis no debe exceder de 150 mg en 24 horas.
Mayores a 12 años: Diclofenaco sódico: 75 mg, en infusión, máximo 150mg/día.
Tercera opción: Meperidina: (contraindicado en niños menores de 5 años)
De 5 a 12 años: 1,1 – 1,7 mg / kg / 4 – 6 hrs.
Mayores de 12 años: Meperidina: 50-100 mg IV c / 4 – 6 horas.
Antibiótico terapia: cambie o inicie medicamentos en la siguiente eventualidad
Continuar Cefotaxima y Metronidazol,:
En caso de no haberse realizado profilaxis.
En sospecha de infección a pesar del tratamiento profiláctico.
Primera opción: Cefotaxima mas Metronidazol
Cefotaxima:
Con peso menor a 30 kg: 100 mg/kg/peso IV c/8- 6 hrs
Mayores de 30 kg: 1gr. EV, c / 8 Hrs.
En infecciones severas 2 gr EV c/6 – 8 hrs, pudiendo llegar a 2 gr. /4 hrs, dosis máxima 12 gr por día, de 7 a 10 días.
Nota.- En pacientes con insuficiencia renal: Depuración de Creatinina menor a 10 ml/min, usar la mitad de dosis sugerida;
depuración menor a 5 ml/min administrar 1 gr. IV c/12 hrs
Metronidazol:
Menores de 5 años: 15 mg/kg /día IV c/8-6 hrs
De 5 a 12 años: 30 mg /kg/día IV c/8-6hrs.
Mayores de 12 años: 500 mg IV o 7,5 mg/kg peso c /8 horas o 1,5gr Dosis Única al día administración intravenosa en infusión a
razón de 5ml/min (aprox. durante 90 minutos)
Segunda opción: Amoxicilina más acido clavulanico y gentamicina.
Amoxicilina mas acido clavulanico:
Menores de 5 años: 125/31,25 mg IV c/8 hrs
De 5 a 12 años: 250/62,5 mg IV c /8 hrs hasta 40 kg, mayor a este peso dosis adulto
Mayores de 12 años: 500/125 mg IV, c/8 hrs o de 875/125 mg c/8 hrs. IV
Gentamicina:
Menores de 5 años: 2,5 mg/kg IV c/8 hrs.
De 5 a 12 años: 2,5 mg/kg IV c/8 hrs.
Mayores de 12 años: 80 mg o 3 mg/ kg / peso c/8hrs
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Nota.- Si la infección no cede al esquema de tratamiento instaurado cambie en base al informe del cultivo y antibiograma.
 Cuidados o medidas generales:
- Aseo oral.
- Aseo corporal de inicio baños de esponja.
- Cambios de posición cada 2 horas por enfermería para prevención de escaras.
- Ejercicios respiratorios por turno.
- Movilización pasiva.
- Movilización activa precoz en forma asistida.
- Control y movilización de drenajes de acuerdo a evolución.
- Control y curación diario de herida operatoria de acuerdo a requerimiento (gasas manchadas con debito hemático, purulento, bilioso,
fecaloideo u otro material biológico) con aplicación estricta de medidas de bioseguridad (guantes, barbijo etc)
- Valoración por otras especialidades si necesario.
- Control, curación y retiro de puntos en consulta externa por médico tratante.
COMPLICACIONES POSTOPERATORIA
 Hemorragia.  Peritonitis residual.  Infecciones de pared  Formación de bridas.
 Desequilibrio hidroelectrolítico  Sepsis. abdominal (fasceitis  Procesos patológicos respiratorios.
severo.  Shock séptico. necrotizante).  Infección de vías urinarias.
 Abscesos peritoneales.  Falla multiorgánica.  Evisceración.  Complicaciones en otros sistemas
 Abscesos de pared.  Dehiscencia de suturas.  Íleo prolongado.
 Insuficiencia renal aguda.  Fístula
CRITERIOS DE REFERENCIA
De I a II Nivel
 Dolor abdominal difuso, constante y que  Signo de Guéneau de Moussy + (dolor a la  Compromiso del Estado General.
aumenta con los movimientos, que pueden descompresión brusca de cualquier región  Oligoanuria.
ir acompañados de: abdominal).  Shock.
 Fiebre (si hay hipotermia, es de mal  Distensión abdominal o abdomen en tabla  Referencia de un establecimiento de Nivel I
pronóstico). por contractura muscular abdominal. y II
 Taquicardia.  Disminución o cese de ruidos intestinales.
 Hipotensión.  Deshidratación.
 Signos de irritación peritoneal:  Lengua seca, saburral.
De Nivel II a Nivel III
 Hallazgos quirúrgicos incompatibles con la capacidad de resolución instalada en II Nivel.
 Pacientes sépticos, que deben internarse en UTI.
 Complicaciones incompatibles con la capacidad de resolución instalada en el Nivel II.
CRITERIOS DE ALTA: CRITERIOS DE RETORNO
 Paciente asintomático  Retorne al paciente a su establecimiento de origen una vez retirados
 Afebril los puntos.
 Actividad intestinal recuperada  Estable y sin complicaciones
 Drenajes aspirativos sin debito y retirados  Formulario de retorno adecuadamente llenado
 Herida operatoria con signos inflamatorios que no comprometan  De ser posible comuníquese con el médico del establecimiento de
el estado general o sin signos de infección salud de origen
 Buena tolerancia oral
RECOMENDACIONES: OBSERVACIONES
 Movilización activa  Situaciones especiales
 Evitar esfuerzo físico de 21 a 30 días en caso de cirugía  El umbral del dolor en el adulto mayor es elevado, y en ocasiones los
convencional procesos infecciosos no se presentan con leucocitosis y desvió
 Cumplimiento estricto de la medicación recomendada izquierdo por lo que se debe tener mucho cuidado en su manejo.
 Explicar señales de alarma:  En el adulto mayor la hidratación y antibioticoterapia debe ser siempre
- Dolor abdominal de acuerdo a kg/peso ajustada a comorbilidades existentes
- Anorexia, nauseas y vómitos  En embarazadas el dolor abdominal es inespecífico
- Fiebre  En los niños es dolor es exacerbado
- Distensión abdominal
- Signos de infección de herida operatoria
o Dolor local
o Apósitos manchados con secreción purulenta
MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIENICO DIETETICAS Y ORIENTACION EN SERVICIO DOMICILIO O COMUNIDAD:
 Se debe difundir entre la población las ventajas de acudir a consulta médica lo más pronto posible en caso de presentarse dolor abdominal.
 Cumplimiento estricto de la dieta recomendada
 Promover el lavado de manos antes y después de las comidas
 El aseo corporal puede ser con baños de esponja o ducha en posición sentado, evitar tina o piscina hasta que su medico lo autorice.
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CIRUGÍA DE ABDOMEN
2. APENDICITIS AGUDA NO COMPLICADA K 35.9 II – III
DEFINICIÓN:
Inflamación aguda del apéndice cecal por obstrucción de la luz apendicular. Puede Ser congestiva o catarral, flemonosa o supurada, gangrenada
no perforada.
DIAGNÓSTICO:
CRITERIOS CLÍNICOS :
 Dolor abdominal típico: De inicio difuso, central y de mínima severidad (dolor visceral) progresivo, continuo y sin intermitencias, que se
inicia generalmente en epigastrio o región umbilical y luego se localiza en fosa iliaca derecha, a las pocas horas, es más intensa (dolor
somático), aumentando con la presión y con los movimientos.
 Dolor abdominal atípico: No sigue la sucesión clásica, sino que es solo somático o visceral, en caso de.
- Dolor lumbar en caso de apéndice retrocecal o en hipogastrio cuando el apéndice esta en situación pélvica.
- En la mujer embarazada, a medida que avanza el embarazo, el dolor se localiza más hacia el flanco derecho sobre todo en el tercer
trimestre.
 Anorexia – Disminución del apetito
 Temperatura normal o menor de 38ºC ,
 Disociación entre temperatura oral y rectal mayor de 1ºC.
 Disociación térmica axilo-rectal con una diferencia mayor a un grado (su ausencia no excluye el diagnóstico).
 Hiperestesia cutánea.
 Signos de irritación peritoneal con contractura muscular en fosa iliaca derecha, debiendo buscar signos de acuerdo a la ubicación del apéndice.
- Signo de Blumberg + en fosa iliaca derecha
- Signo de Guéneau de Moussy + (dolor a la descompresión brusca de cualquier región abdominal).
- Signo de Rovsing +
- Signo de Chutro + (ocasional).
- Puntos de Mc Burney, Lanz y Lecene dolorosos.
- Maniobra de Haussman dolorosa.
- Maniobra del obturador interno dolorosa.
- Maniobra del psoas dolorosa.
 Frecuencia de pulso generalmente normal (taquicardia en caso de fiebre elevada).
 Náuseas y vómitos posteriores al inicio del dolor (no son constantes; si se presentan vómitos a repetición, pueden ser indicativos del inicio de
una complicación).
 Distensión Abdominal.
 Constipación o diarrea leve en algunos casos.
 En los niños es frecuente la diarrea.
 En los adultos la diarrea puede asociarse a un absceso retrocecal, o presencia de apendicitis complicada.
 Polaquiuria o disuria en caso de apendicitis bajas, pélvicas o retrocecal
 Tactos vaginal y rectal con puntos dolorosos al dirigir el dedo hacia el lugar del apéndice inflamado.
En pacientes ancianos los signos de apendicitis aguda pueden no ser claros, excepto por el llamado “síndrome apendicular mínimo”, que cursa
solamente con dolor en fosa ilíaca derecha. Distensión y dolor abdominal progresivo, continuo y sin intermitencias, que se inicia generalmente en
epigastrio o región umbilical y luego se localiza en fosa iliaca derecha; aumentando con la presión y con los movimientos.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
No se realizan en el Nivel I por tratarse de cuadro de emergencia quirúrgica, debe ser referido de inmediato a Nivel II ó III.
Laboratorio (II o III Nivel) Pruebas de gabinete (Nivel II ó III)
 Hemograma completo (leucocitosis, neutrofilia con desvío izquierdo). En casos de duda diagnóstica y a criterio de especialidad:
 Glicemia  Radiología simple de abdomen en posición de pie.
 Creatinina  RX PA de tórax y pulmones
 Determinación de Grupo Sanguíneo y Factor Rh  Ecografía abdominal ileocecoapendicular.
 Pruebas de coagulación (tiempos de coagulación, sangría y protrombina).  Laparoscopia diagnóstica y terapéutica según
 Examen general de orina. capacidad instalada y criterio de especialidad.
 Reacción de Widal en caso de duda diagnostica (salmonelosis)  ECG y valoración cardiológica
 Prueba rápida de VIH
 Salmonelosis  Cólico renoureteral derecho.  Anexitis.  Orquiepididimitis derecha
 Cólico intestinal  Colecistitis aguda.  Piosalpinx.  Parasitosis intestinal.
 Enteritis Infecciosa de otra  Úlcera péptica perforada.  Rotura de folículo ovárico.  Diverticulitis aguda (de Meckel)
etiología.  Pancreatitis aguda  Quiste de ovario torcido en niños.
 Adenitis mesentérica  Embarazo ectópico. derecho  Diverticulitis en ancianos
 Infecciones urinarias
COMPLICACIONES
 Plastrón.  Perforación con peritonitis localizada o  Sépsis
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 Absceso. generalizada.  . Pileflebitis.
TRATAMIENTO MEDICO
MEDIDAS GENERALES
I Nivel
Determina sospecha diagnostica y prepara la referencia a II o III Nivel de atención acompañado de personal de salud
Tratamiento pre–referencia
Transferencia inmediata, con las siguientes medidas:
 N.P.O.
 Control de Signos Vitales
 Solución Fisiológica 0,9 % 1.000 ml, 40 gotas por minuto (o según requerimiento acorde al estado general y de deshidratación del/la paciente),
mantener vía hasta la internación en establecimiento de Nivel II ó III.
 No administre analgésicos, sedantes ni antiespasmódicos.
 No administre purgantes ni enemas.
II Y III Nivel
Tratamiento hospitalario
PRE-OPERATORIO (dentro de 6 horas máximo de hospitalización)
 N.P.O.
 Control de Signos Vitales
 Sonda Nasogástrica en caso de vómitos a repetición, en niños Nº 8 a 12 FR, adultos Nº 14 18 FR.
 Micción previo ingreso a quirófano o colocación de Sonda Foley en caso de apendicitis complicada, niños Nº8 a 12 FR, adultos Nº 14 a
18
FR.
 Hidratación parenteral canalizando vía, con sol. Fisiológica 1 a 2 litros o de acuerdo al grado de deshidratación del/la paciente:
- Menores de 30 kg con catéter Nº 22 o 19: Sol. Fisiológica 0,9 % 1.000 ml, 70 -100 ml/Kg/día.
- Mayores de 30 kg con catéter Nº 16 o 18: Sol. Fisiológica 1.000 ml. 40 -50 mg/kg/día
- El volumen puede incrementarse de acuerdo al grado de deshidratación del/la paciente.
 Analgésicos y/o antiespasmódico una vez definida el diagnostico y decidida la intervención quirúrgica.
- Metamizol inyectable:
- Menores de 5 años: 10 mg/kg IV, c/8 – 6 horas
- De 5 a 12 años: 20 – 40 mg/ kg IV, c/ 8 – 6 horas
- Mayores de 12 años: 500 mg a 1 g. IV c/8 horas
- Butilbromuro de hioscina inyectable:
- Menores de 5 años: 20 mg/ml; 5 mg IV lenta cada 8 horas.
- Niñas/os entre 5 a 12 años: 20 mg/ml; 10 mg IV lenta cada 8 horas.
- Mayores de 12 años: 20 mg/ml; 1 amp. IV lenta cada 8 horas.
 Profilaxis antibiótica en apendicitis no complicada.-
- Cefazolina
- Menores de 30 kg: 15 mg/kg. Dosis
- Mayores de 30 Kg: 500 mg a 1gr. EV. Antes de la cirugía, continuar con 1 gr. EV c/8horas x 24 horas más.
 Valoración Anestésica Preoperatoria.
 Aseo abdominal (tricotomía abdominopúbica en caso necesario.)
 Traslado del paciente a quirófano en camilla.
NOTA: La aplicación de enemas evacuantes está totalmente contraindicada.
MEDIDAS ESPECIFICAS
TRATAMIENTO QUIRURGICO
 Antisepsia con yodopovidona o alcohol yodado del abdomen de acuerdo a técnica; evitar escurrimiento de la solución antiséptica hacia
genitales.
 Preparación del campo quirúrgico de acuerdo a técnica.
 Laparotomía con incisiones opcionales: paramediana derecha infraumbilical (Jalaguier), Mc Burney, Rocky Davis o mediana infra umbilical en
caso de fuerte duda diagnóstica
 Protección adecuada de los bordes de la incisión
 Si hay presencia de infección, tome muestra para cultivo y antibiograma.
 Apendicetomía típica o atípica, de acuerdo con el caso.
 Jareta invaginante y mesoplastía
 Apendicetomía laparoscopia de acuerdo a capacidad instalada
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MANEJO DEL MUÑON APENDICULAR
Base apendicular y ciego en buenas condiciones: ligadura doble con ceda o catgut crómico Nº0, a muñón libre
Jareta invaginante con seda 000 o vicryl 000.
En apendicitis complicada: Base apendicular imposible de identificar y/o apéndice parcialmente digerido: drenaje tubular o drenaje laminar
por contra-abertura.
Base apendicular y/o ciego perforados: cecostomia o drenaje tubular por contra abertura, en niños Nº 18 FR, adultos hasta 28FR.
EN CASO EXCEPCIONAL CON SEVERO COMPROMISO CECAL RECURRIR A RESECCIÓN ILEO-CECAL O HEMICOLECTOMIA
DERECHA CON ILEO-COLOANASTOMOSIS.
 Colocación de avenamiento tubular o Penrose, solamente cuando se hubiera encontrado un apéndice edematoso o gangrenado a punto de
perforarse, o trasudado turbio en zona operatoria. Extracción de dicho avenamiento por pequeña incisión de contra-abertura.
 Cierre de pared abdominal por planos, con suturas continuas de peritoneo con catgut cromado Nº 0 o 1 y aponeurosis con Vicril 0 o 1, con
puntos continuos o separados, piel con monofilamento 000 puntos separados
 En caso de signos de contaminación que pudieran infectar dicha pared diferir sutura de piel.
 Envío de pieza operatoria a Anatomía Patológica.
Apendicetomía Laparoscopica según capacidad instalada y criterio de especialidad
TRATAMIENTO POSTQUIRÚRGICO INMEDIATO
 N.P.O. por 6-12 horas, de acuerdo a evolución clínica y tipo de anestesia empleada (regional o general).
 Control de signos vitales c/ Hora, hasta estabilización luego por turno.
 Hidratación parenteral según evolución clínica
o Sol. Fisiológica 0,9 % 1.000 ml, 70 - 100 ml/Kg/día; más
o Sol. Glucosada 5 % 1.000 ml, 70 - 100 mg/kg/día; más
o Sol. Ringer Normal o lactato. 1000 ml, 70 - 100 ml/Kg/día.
Volumen total para 24 horas, pudiendo incrementarse de acuerdo al grado de deshidratación del/la paciente
- Mayores de 30 kg con catéter Nº 18 o 16:
o Sol. Fisiológica 0.9 % 1.000 ml; 40 – 50 ml/ kg/ día, más
o Sol. Glucosada 5 % 1.000 ml; 40 – 50 ml / kg /día, más
o Sol. Ringer normal o lactato 1.000 ml; 40 – 50 ml /kg/día
Total 3.000 ml para 24 Hrs, o más, según el grado de deshidratación del/la paciente.
 Analgesia horaria IV el primer día y continuar por vía oral a requerimiento
Primera opción: Metamizol.-
Menores de 30 kg: 30 mg x kg/dosis
Mayores de 30 kg: 500mg a 1 gr.c/8 horas
De 5 a 12 años 75 mg infusión continua por 30 minutos a 2 horas, la dosis no debe exceder de 150 mg en 24 horas.
Mayores de 12 años 75 mg infusión continua por 30 minutos a 2 horas, la dosis no debe exceder de 150 mg en 24 horas.
Analgesia VO: cuando tolera vía oral
Primera opción: Ibuprofeno.-
Menores de 30 kg: 10 mg/kg/día, dividido en 4 dosis
Mayores de 30 kg: 400 mg. VO c/8 horas.
Segunda opción: Paracetamol.-
Menores de 30 kg: 50 mg/kg/día V.O. dividido en 4 dosis
Mayores de 30 Kg: 500 mg, 1 Comp. V.O. cada 6 horas.
Tercera opción: Diclofenaco sódico.-
Menores de 30 kg: Diclofenaco sódico 25 mg, 3 mg/kg/día VO c/ 8 Hrs. de acuerdo al umbral doloroso
Mayores de 30 kg: Diclofenaco sódico Comp. 50 mg, 1 Comp. V.O. cada 8 horas. Antibióticoterapia: Continúe Cefazolina IV c/ 8
Horas por 24 horas, luego descontinuar.
Inicie tratamiento antibiótico combinado y de acuerdo al cuadro clínico en los siguientes casos:
- No haberse realizado profilaxis.
- Sospecha de infección a pesar del tratamiento profiláctico, inicie antibióticos según las siguientes opciones: en orden de preferencia::
Primera opción: Amoxicilina mas gentamicina sulfato
Amoxicilina:
Menores de 30 kg: Amoxicilina iny.1 gr: 20 - 50 mg/kg/día I.V. lenta, c/ 6 horas, por 2 o 3 días de acuerdo a evolución clínica,
luego pasar a Amoxicilina suspensión 250 mg/5 ml, 50 mg/kg/día V.O. c/ 6 horas, hasta completar 7 días.
Mayores de 30 kg: Amoxicilina iny. 1 g: 1 frasco-ampolla I.V. lento c/ 8 horas por 2 o 3 días de acuerdo a evolución clínica, luego pasar
a Amoxicilina Comp. 1g, 1 Comp. V.O. c/ 8 horas hasta completar 7 días.
Gentamicina:
Menores de 30 kg: Gentamicina sulfato iny. 80 mg: 5 mg/kg/día I.V. c/ 8 horas, por 5 días.
Mayores de 30 kg: Gentamicina sulfato iny. 80 mg, 1 amp. I.V. cada /8 horas por 5 día
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Segunda opción: Cefotaxima más Gentamicina sulfato más Metronidazol.
Cefotaxima:
Menores de 50 kg: Cefotaxima iny, 1 gr: 50 – 180 mg/kg/peso IV c/8- 6 Hrs.
Mayores de 50 kg: Cefotaxima. 1 g: 1 frasco-ampolla I.V. lento cada 8 horas por 2 o 3 días de acuerdo a evolución clínica
Gentamicina sulfato
Menores de 30 kg: Gentamicina sulfato iny. 80 mg: 5 mg/kg/día I.V. c/ 8 horas, por 5 días.
Mayores de 30 kg: Gentamicina sulfato iny. 80 mg: 1 amp. I.V. cada 12 horas por 5 días.
Mayores de 30 kg: Metronidazol iny. 500 mg: 1 amp. I.V. lenta cada 12 horas por 2 o 3 días de acuerdo a evolución clínica
Metronidazol:
Menores de 30 kg: Metronidazol iny. 500 mg: 15 mg/kg I.V. lenta la primera dosis y luego 7,5 mg/kg/dosis I.V. lenta c/ 8 horas, por 2
o 3 días de acuerdo a evolución clínica, luego Metronidazol suspensión 250 mg/5 ml, 10 mg/kg/dosis V.O. c/8 horas, hasta completar
7 días.
Tercera opción: Tratamiento antibiótico de acuerdo a resultado de cultivo y antibiograma.
 Mantenga sonda naso gástrica hasta restablecimiento de la actividad intestinal o ruidos hidroaereos normoactivos, normofonéticos e
inexistencia de nauseas, vómitos o distensión abdominal
 Iniciar vía oral en caso de inexistencia de náuseas, vómitos o distensión abdominal, con líquidos claros y
 Continuar con dieta blanda si tolero dieta con líquidos claros
 Retiro de sonda Foley a las 12 o 24 Hrs.
 Deambulacion precoz.
 Control y movilización de drenajes
 Valoración por otras especialidades si es necesario.
 Curación de herida a requerimiento y movilización de drenajes
CUIDADOS O MEDIDAS GENERALES POS OPERATORIOS
- Aseo oral.
- Aseo corporal de inicio baños de esponja.
- Cambios de posición cada 2 horas por enfermería para prevención de escaras.
- Ejercicios respiratorios por turno.
- Movilización activa precoz en forma asistida.
- Control y movilización de drenajes de acuerdo a evolución.
- Control y curación diario de herida
COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS
 Absceso de pared.  Evisceración. Fístula intestinal.  Sépsis residual.
 Absceso intrabdominal  Íleo paralítico. En la embarazada  Procesos patológicos respiratorios.
 Hematoma.  Infección de herida operatoria. aborto o parto  Infección de vías urinarias.
 Hemorragia.  Fasceitis necrotizante. prematuro  Falla orgánica multiple
 Seroma. Granuloma de muñón
 Dehiscencia de suturas. apendicular
CRITERIOS DE ALTA MÉDICA
Apendicitis aguda no perforada Apendicitis aguda perforada
 Afebril  Afebril o Tº < o igual a 37ºC
 Signos vitales estables.  Tolerancia a dieta completa,
 Herida operatoria en buenas condiciones  Herida operatoria en buenas condiciones o infección mínima
 Dolor postoperatorio mínimo controlada
 Buena tolerancia oral.  Retirar drenaje intra-abdominal
 Alta a las 24 horas (IDEM en cirugía laparoscópica)  Alta entre el 5º y 7º día post-operatorio.
 Control a las 48 a 72 horas  Control a las 48 a 72 horas.
I a II Nivel
 En diagnóstico o alta sospecha de apendicitis aguda es indicación de laparotomía o laparoscopia exploradora más apendicetomía, por lo tanto se
debe internar al paciente inmediatamente.
 Manifestaciones clínicas compatibles con apendicitis aguda, principalmente dolor de rebote (Blumberg positivo) en fosa iliaca derecha
 Dolor difuso en flanco derecho en la mujer embarazada del tercer trimestre que puede variar conforme progresa el embarazo
 Dolor inespecífico, difuso en el adulto mayor que hace sospechar apendicitis
Nota II a III Nivel
 Nota.- En diagnóstico o alta sospecha de apendicitis aguda es indicación de laparotomía o laparoscopia exploradora y apendicetomía, por lo
tanto se debe referir inmediatamente a un establecimiento de Nivel II ó Nivel III
CRITERIOS DE RETORNO
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 Retorne al paciente a su establecimiento de origen una vez retirados los puntos.
 Estable y sin complicaciones
 Formulario de retorno adecuadamente llenado
 De ser posible comuníquese con el médico del establecimiento de salud de origen
RECOMENDACIONES: OBSERVACIONES
 Movilización activa  El umbral del dolor en el adulto mayor es elevado, y en ocasiones los
 Evitar esfuerzo físico procesos infecciosos no se presentan con leucocitosis y desvió
 Cumplimiento estricto de la medicación recomendada izquierda por lo que se debe tener mucho cuidado en su manejo.
 Explicar señales de alarma: para su retorno inmediato a consulta  En el adulto mayor administrar líquidos IV y antibioticoterapia de
acuerdo a kg/ peso.
- Dolor abdominal
- Anorexia, nauseas y vómitos
- Fiebre
- Signos de infección de herida operatoria:
o Dolor local
o Apósitos con mayor cantidad de secreción
 El aseo corporal puede ser con baños de esponja o ducha sentado, evitar tina o piscina hasta que su médico lo autorice.
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CIRUGÍA DE ABDOMEN
3. PERITONITIS AGUDA GENERALIZADA K 65.0 II – III
DEFINICIÓN:
Es la inflamación aguda, generalizada, purulenta o no, de la membrana peritoneal independientemente de su etiología
ETIOLOGIA:
PERFORACION DE PERFORACION DE ORGANOS VASCULAR AIRE U OTROS GASES
VISCERA HUECA MACIZOS  Íleos por estrangulamiento  Neomoperitoneo pre o
 Inflamatoria:  Abscesos o quistes hepáticos,  Vólvulos complicados intraoperatorio
Apendicitis aguda, esplénicos, pancreáticos, ováricos  Trombosis mesentérica. CUERPOS EXTRAÑOS
Úlcera péptica,  Abscesos y adenopatías supuradas ANEXIAL:  Olvidados durante una
colecistitis aguda retroperitoneales  Piosalpinx, salpingitis – intervención quirúrgica
gangrenosa, fiebre TRAUMATICA salpingo-oofaritis, uterina. (oblitos)
tifoidea complicada,  Pancreatitis aguda necrotizante.  Perforación uterina.  Talco de guantes
hernias con  Heridas de arma de fuego POR PROPAGACION ISQUEMICA
estrangulación  Contusión con estallido visceral  Salpingitis,  Infarto de epiplón
intestinal,  Cuerpos extraños ingeridos o naturales  Procesos supurados del  Torsión ovárica
diverticulitis colónica (cálculos biliares) esqueleto  Vólvulos sin perforación
perforada y necrosis DERRAME DE LIQUIDOS COMPLICACIÓN
intestinal NATURALES IATROGÉNICA POST
 Trauma abdominal  Bilis, Orina, Sangre. QUIRÚRGICA.
con lesión intestinal.
 Hernias con
estrangulación.
 Cáncer
DIAGNÓSTICO:
CRITERIOS CLÍNICOS:
 Dolor abdominal difuso, progresivo,  Signos de irritación peritoneal; Signo de  Timpanismo abdominal, que puede ser
constante y que aumenta con los Guéneau de Moussy + (Dolor a la absoluto en casos severos con íleo.
movimientos. descompresión brusca de cualquier región  Signo de Joubert (timpanismo en área
 Posición antiálgica. abdominal). hepática), en casos de perforación de
 Facies dolorosa (Peritoneal o Hipocrática).  Ausencia de matidez hepática. víscera hueca.
 Fiebre (si hay hipotermia, es de mal  Deshidratación.
pronóstico ya que probablemente se trate  Lengua seca, saburral Distensión abdominal o abdomen en tabla por
de un estadio terminal).  Compromiso progresivo del Estado contractura muscular abdominal
 Escalofríos. General.  Signo de Guéneau de Moussy (+)
 Sudoración.  Alteraciones de la conciencia.  Silencio abdominal
 Lengua seca, saburral.  Oligoanuria.  Deshidratación.
 Palidez  Llenado capilar disminuido en caso de  Compromiso del Estado General.
 Náuseas y vómitos de inicio retentivos sépsis.  Oligoanuria.
(tipo fecaloideo pronostico malo) Shock.  Shock.
 Taquicardia.Taquisfigmia.  Percusión dolorosa. .
 Respiración superficial.  Abdomen en tabla por contractura
 Hipotensión (en casos de sépsis). muscular abdominal.
 Hiperestesia cutánea Disminución o cese
de ruidos intestinales.
En niveles II y III se solicita
Laboratorio:
 Hemograma completo (leucocitosis mayor a 12.000, neutrofilia con desvío izquierdo; la leucopenia con desvío izquierdo es de muy
mal pronóstico porque implica agotamiento medular por la infección).
 Determinación de Grupo Sanguíneo y Factor Rh.
 Glicemia.
14
 Creatininemia.
 Pruebas coagulación (tiempos de coagulación, sangría y protrombina) y INR (International normalized ratio- mide el tiempo que toma
la sangre para coagularse)
 Examen general de orina.
 Electrolitos.
Gabinete
fía simple de abdomen en posición de pie:
- Signos de Íleo, con asas intestinales delgadas distendidas (pila de monedas, niveles hidroaéreos.
- Aire subdiafragmático con nivel hidroaéreo, por perforación de víscera hueca.
- Borramiento del psoas.
- Borramiento de la grasa pre peritoneal.
 Radiografía de Tórax.
 Opcional ecografía abdominal, buscar líquido libre en cavidad.
 ECG y valoración cardiológica o por medicina interna
 Otras valoraciones en enfermedades intercurrentes siempre y cuando se encuentre especialistas disponibles
 Valoración pre anestésica
Procedimientos especiales (III Nivel)
 Laparocentésis.
 Lavado peritoneal diagnóstico.
 Laparoscopia diagnóstica.
 Absceso del psoas  Neumonía y derrames.  Trombosis coronaria.  Abdomen agudo médico.
 . Uremia.  Pleuresía.  Trombosis mesentérica.  Embarazo ectópico
 Tabes dorsal  Pericarditis.  Coma cetoacidótico complicado.
 Pancreatitis aguda  Pielonefritis aguda
COMPLICACIONES
 Desequilibrio hidroelectrolítico.  Insuficiencia renal aguda.
 Sepsis.  Coagulación Intravascular Diseminada.
 Shock séptico.  Disfunción Orgánica Múltiple
TRATAMIENTO MEDICO
MEDIDAS GENERALES
15
I Nivel
 Determina sospecha diagnostica y prepara la referencia a II o III Nivel de atención acompañado de personal de salud
 Tratamiento de preferencia:
Posición decúbito o Semi-Fowler.
N.P.O.
Control de Signos vitales
Sonda Nasogástrica, niños Nº 8 - 12 FR, adultos 14 a18 FR
Sonda Vesical niños 8 a 12 FR, adultos 14 a 18 FR, en caso de disponibilidad.
Venoclisis con solución fisiológica al 0,9 % 1.000 cc. a 40 gotas por minuto en niños 500 cc a 4 gotas por minuto (o según
requerimiento acorde al estado general y de deshidratación del/la paciente), mantener vía hasta la internación en establecimiento de II
o III nivel.
No administrar analgésicos, sedantes ni antiespasmódicos.
No administrar purgantes ni enemas y
II Y III Nivel
Hospitalización:
o Sinología Clínica compatible
o Datos de laboratorio confirmatorios o necesidad de ellos
o Internación
Manejo preoperatorio:
 N.P.O.
 Control de signos vitales
 Oxigenación.
 Sonda Nasogástrica niños Nº 8 a 12 FR, adultos 14 a 18 FR.
 Sonda Vesical niños Nº 8 A 12 FR, adultos 14 a 18 FR.
 Monitorización de acuerdo a capacidad instalada.
 Catéter venoso central para PVC
 En caso necesario denudación de vena, colocación de catéter calibre nº 6 a 8 FR (humeral o cefálica).
 Reposición hidroelectrolítica.
 Hidratación parenteral canalizando vía con catéter Nº 16 o 18, goteo de acuerdo al grado de deshidratación del paciente:
Menores de 30 kg:
o Sol. Fisiológica 0,9 % 1.000 ml, 70 - 100 ml/Kg/día; mas
16
o Sol Glucosada 5 % 1.000 ml, 70 - 100 ml/kg/día; mas
o Sol. Ringer Normal o lactato 1.000 ml; 70 - 100 ml/Kg/día.
El volumen total debe dividirse en 24 horas, pudiendo incrementarse de acuerdo al grado de deshidratación del/la paciente
Mayores de 30 kg:
o Sol. Fisiológica 0.9 % 1.000 ml; 40 – 50 ml /kg/ día, más
o Sol. Glucosada 5 % 1.000 ml; 40- 50 ml /kg/día más
o Sol. Ringer normal o Lactato 1.000ml; 40 - 50ml/kg/día
 Antiespasmódicos y analgésicos: (solamente después de haberse establecido claramente el diagnóstico)y dependiendo del tipo de dolor:
Antiespasmódicos: Butilbromuro de hioscina,
Menores de 5 años: iny. 20 mg/ml; 5 mg IV lenta cada 8 horas.
Niñas/os entre 5 a 12 años iny. 20 mg/ml; 10 mg IV lenta cada 8 horas.
Mayores de 12 años:, iny. 20 mg/ml; 1 amp. IV lenta cada 8 horas.
Analgésicos:
Menores de 30 kg: 5 a 30 mg/kg IV, c/8 – 6 horas
Mayores de 30 kg: 500 mg a 1 g. IV c/8 horas
A partir de 5 años: 75 mg infusión continua por 30 minutos a 2 horas, la dosis no debe exceder de 150 mg en 24 horas.
Antibioticoterapia: Profilaxis: Cefotaxima mas metronidazol
Cefotaxima:
Menores de 30 kg: 50 – 180 mg/kg/ EV c/8- 6 hrs,
Mayores de 30 kg: 1gr. EV, c / 8 hrs, en infecciones severas 2 gr EV c/6 – 8 hrs, pudiendo llegar a 2 gr.c /4 hrs, dosis máxima por
día 12 gr, de 7 a 10 días.
Nota.- En pacientes con insuficiencia renal: Depuración de creatinina menor a 10 ml/min, usar la mitad de dosis sugerida; depuración
menor a 5 ml/min administrar 1 gr. c/12 hrs.
Metronidazol:
Menores de 30 kg: 15 mg- 30 mg/kg /día divididos en dos dosis
Mayores de 30 kg: 500 mg EV o 7,5 mg/kg peso c /8 horas
 Aseo abdominoperineal.
MEDIDAS ESPECIFICAS
 Laparotomía mediana supra e infraumbillical con protección adecuada de la pared para evitar su contaminación.
 Si hay presencia de infección, tome muestra para cultivo y antibiograma y envió inmediato a laboratorio.
 Localización, reparación y eliminación del foco de origen al cuadro, o en su defecto desbridamiento y exéresis de tejido desvitalizado.
 Aspiración de líquido peritoneal infectado y lavado de la cavidad peritoneal con agua destilada y antiséptico diluido, de preferencia cloruro
de lauraminio (DG-6), o yodo povidona, previo y posterior al tratamiento de la causa original.
 Avenamientos con drenajes tubulares o Penrose, exteriorizados por incisiones de contra abertura, cuyo número será variable de acuerdo a
extensión y regiones comprometidas de la cavidad abdominal.
- Peritoneo con catgut cromado 0 o 1, dexon o vicril 0 o 1, sutura continua.
- Aponeurosis con dexon ó, vicril Nº - 1 (seda Nº - 1 en caso de re intervenciones) puntos separados
 Piel con puntos separados Nylon monofilamento 000
 En caso de signos de contaminación que pudieran infectar dicha pared diferir sutura de piel.
 Envío de pieza operatoria para estudio histopatológico.
 Posición decúbito o Semi-Fowler.
 N.P.O.
 Oxigenoterapia en el post operatorio inmediato y luego de acuerdo a necesidad
 Control de PVC.(Presión venosa central)
 Balance de líquidos ingeridos y eliminados.
 Sonda vesical para control de diuresis.
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 Sonda naso gástrico hasta restablecimiento del tránsito intestinal.
 Transfusión de paquete globular o plasma si es necesario.
 Mantener hidratación parenteral de acuerdo a la evolución clínica.
 Iniciar alimentación parenteral en caso de ayuno prolongado
 Reposición hidroelectrolitia (cloruro de potasio)
 Hidratación parenteral canalizando vía, goteo de acuerdo al balance hidroelectrolitico:
Sol. Glucosada 5 % 1.000 ml, 70 - 100 mg/kg/día; más
Sol. Ringer Normal o lactato 1.000 ml, 70 - 100 ml/Kg/día.
El volumen total es para 24 Hrs, incremente de acuerdo al grado de deshidratación del/la paciente
- Mayores de 30 kg con catéter Nº 18 o 16 FR.
o Sol. Fisiológica 0.9 % 1.000 ml; 40 - 50 ml/kg/día, más
o Sol. Glucosada 5 % 1.000 ml; 40 – 50 ml/kg/día, más
o Sol. Ringer normal o lactato 1.000 ml; 40 – 50 ml/kg/día
 Total 3.000 ml para 24 Hrs, o más según el grado de deshidratación del/la paciente.
 Analgésicos-antiinflamatorios por 3 días o mientras dure el dolor:
Menores de 30 kg: 30 mg/kg IV, c/8 – 6 horas
Mayores de 30 kg: 500 mg a 1 g. IV c/8 horas
Mayores de 5 años: 75 mg infusión continua por 30 minutos a 2 horas, la dosis no debe exceder de 150 mg en 24 horas.
Nota.- Una vez restablecido el tránsito intestinal iniciar analgésicos por vía oral.
Primera opción: Ibuprofeno
Menores de 30 kg: Ibuprofeno suspensión 100 mg/5ml, 10 mg/kg/día V.O. dividido en 4 dosis.
Mayores de 30 kg: Ibuprofeno comprimidos. 400 mg, 1 comp V.O. cada 12 horas.
Segunda opción: Paracetamol
Menores de 30 kg: Paracetamol jarabe 125 mg/5 ml, 50 mg/kg/día V.O. dividido en 4 dosis.
Mayores de 30 kg: Paracetamol comp. 500 mg, 1 comp. V.O. cada 6 horas.
Tercera opción: Diclofenaco sódico
Menores de 30 kg: Comprimidos de 25 mg. 3mg x kg/día. VO en 3 dosis
Mayores de 30 kg: comp. 50 mg, 1 comp. V.O. c / 8 horas.
Antiespasmódicos dependiendo del tipo de dolor:
Menores de 5 años: Butilbromuro de hioscina, iny: 20 mg/ml; 5 mg IV lenta cada 8 horas, 1 a 2 días (de acuerdo a evolución
clínica), pasar luego a Butilbromuro de hioscina, solución oral gotas 0,1%; 5 mg V.O. PRN
Niñas/os entre 5 a 12 años: Butilbromuro de hioscina, iny. 20 mg/ml; 10 mg IV lenta cada 8 horas, 1 a 2 días (de acuerdo a
evolución clínica), pasar luego a Butilbromuro de hioscina supositorios 10 mg; 1 supocitorio. V.R. PRN
Mayores de 12 años: Butilbromuro de hioscina, iny. 20 mg/ml; 1 amp. IV lenta cada 8 horas, 1 a 2 días (de acuerdo a evolución
clínica), pasar luego a Butilbromuro de hioscina comprimidos 10 mg; 1 comp. V.O. PRN.
 Antibiótico terapia:
Continúe Cefotaxime más Metronidazol
En los siguientes casos cambie e inicie tratamiento antibiótico combinado:
- No haberse realizado profilaxis.
- Sospecha de infección a pesar del tratamiento profiláctico:
Primera opción: Amoxicilina con acido clavulanico, más gentamicina sulfato, más metronidazol.
Amoxicilina mas acido clavulanico:
Menores de 30 kg: 250/62,5 mg/kg/día I.V. lenta, c / 6 horas, por 2 o 3 días de acuerdo a evolución clínica, luego pasar a
Amoxicilina mas acido clavulanico suspensión 250/62,5 mg/kg/día V.O. c / 6 horas, hasta completar 7 días; más
Mayores de 30 kg: 500/125 mg IV, c/8 hrs o 1 g, 1 frasco-ampolla I.V. lento c / 8 horas por 2 o 3 días de acuerdo a evolución
clínica, luego pasar a Amoxicilina mas acido clavulanico comp. Misma dosis V.O. cada 8 horas hasta completar 7 días
Gentamicina sulfato.
Menores de 30 kg: ampollas de 80 mg, 5 mg/kg/día I.V. dividida en 3 dosis (cada 8 horas), por 5 días.
Mayores de 30 kg: ampollas de 80 mg, 1 amp. I.V. cada 12 horas por 5 días; más
Metronidazol.
Menores de 30 kg: frasco de 500 mg, 15 mg/kg I.V. lenta la primera dosis y luego 7,5 mg/kg/dosis I.V. lenta c/ 8 horas, por 2 o 3
días de acuerdo a evolución clínica, luego Metronidazol suspensión 10 mg/kg/dosis V.O. cada 8 horas, hasta completar 7 días.
Mayores de 30 kg: frasco de 500 mg, 1 amp. E.V. lenta cada 12 horas por 2 o 3 días de acuerdo a evolución clínica, luego pasar a
Metronidazol comp. 500 mg, 1 comp. V.O. cada 8 horas hasta completar 7 días.
Segunda opción: Tratamiento antibiótico de acuerdo a resultado de cultivo y antibiograma
CUIDADOS POST OPERATORIOS
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- Aseo oral.
- Aseo corporal.
- Cambios de posición cada 2 horas para prevención de escaras.
- Ejercicios respiratorios.
- Movilización activa precoz.
- Control y movilización del o de los drenajes de cavidad.
- Control diario de herida operatoria.
- Valoración por otras especialidades si es necesario.
- Control, curación de herida de acuerdo a requerimiento
- Fisioterapia en caso de requerimiento
 Abscesos de pared.  Shock séptico.  Hematoma.
 Abscesos intraperitoneales  Disfunción Orgánica  Hemorragia.
 Fasceitis necrotizante.  Múltiple.  Desequilibrio hidroelectrolítico
 Dehiscencia de suturas.  Falla orgánica múltiple severo.
 Peritonitis residual  Coagulación intravascular  Íleo prolongado.
 Evisceración  Diseminada  Fístula intestinal.
 Insuficiencia renal aguda.  Seroma.  Formación de bridas.
 Infecciones intrahospitalarias
CRITERIOS DE PRE–REFERENCIA
De I a II NIVEL De II a III Nivel
- Dolor abdominal acompañado de:  Pacientes con septicemia que requieran UTI
- Fiebre y escalofríos.  Cuadro clínico que requiere terapia intensiva para el
- Taquicardia, hipotensión. postoperatorio.
- Nauseas y vómitos.  Complicación postoperatoria que requiere servicios de mayor
- Signos de irritación peritoneal. complejidad.
- Deshidratación.  Enfermedad crónica concomitante
- Lengua seca, saburral.  Embarazo
- Compromiso del estado general  Niños/ as menores de 12 años
Nota.- Refiera rápidamente a establecimiento de II o III nivel, si
 Adultos mayores
sospecha peritonitis
 Paciente asintomática/o.  Afebril  Diuresis en cantidad  Herida operatoria limpia.
 Buena tolerancia oral.  Tránsito intestinal restablecido. adecuada.  Avenamientos movilizados y/o
 Ausencia de retirados por escaso débito.
complicaciones.
CRITERIOS DE RETORNO RECOMENDACIONES:
 Retorne al paciente a su establecimiento de origen una vez  Movilización activa
retirados los puntos.  Evitar esfuerzo físico
 Estable y sin complicaciones  Cumplimiento estricto de la medicación recomendada
 Formulario de retorno adecuadamente llenado.  Explicar señales de alarma: para retorno inmediato a consulta
 De ser posible comuníquese con el médico del - Dolor abdominal
establecimiento de salud de origen - Anorexia, nauseas y vómitos
- Fiebre
o Dolor local
o Apósitos manchados con secreción purulenta
OBSERVACIONES
 El umbral del dolor en el adulto mayor es elevado, y en ocasiones los procesos infecciosos no se presentan con leucocitosis y desvió
izquierda por lo que se debe tener mucho cuidado en su manejo.
 En adultos mayores administrar líquidos y antibioticoterapia en base a Kg/peso
 El aseo corporal puede con baños de esponja o ducha sentado, evitar tina o piscina hasta que su medico lo autorice.
19
CIRUGÍA DE ABDOMEN
4. COLECISTITIS AGUDA K 81.0 II – III
DEFINICIÓN:
Inflamación de la pared de la vesícula biliar, generalmente secundaria a obstrucción por enclavamiento de un cálculo en bacinete o cístico, en
cuyo caso es una complicación aguda de la colelitiasis. Puede deberse también a obstrucción mecánica por diversas otras causas (tumoral,
vascular, traumático, séptico, parasitario, etc.)
DIAGNÓSTICO:
 Dolor de tipo cólico continúo en  Diaforesis.  Masa palpable en hipocondrio
cuadrante superior derecho del abdomen  Taquicardia. derecho.
y/o epigastrio, con o sin irradiación al  Taquipnea.  Evidencia de perforación vesicular.
dorso y hombro derecho posterior a ingesta  Ictericia ocasional.  Peritonitis de causa vesicular.
de colecistoquineticos.  Dolor continúo en hipocondrio derecho  Episodios consecutivos de colecistitis
 Signos de irritación peritoneal con defensa que no cede al tratamiento por más de 8 aguda.
muscular en cuadrante superior derecho horas.  Compromiso del estado general.
(signo de Murphy +).  Fiebre y taquicardia (no siempre
 Masa palpable en hipocondrio derecho. presentes).
 Compromiso del estado general, variable
según la gravedad del cuadro
 Náuseas y vómitos
 Escalofríos.
En el I Nivel su realización es opcional, ya que debe referirse para su evaluación y manejo quirúrgico.
Laboratorio (II o III Nivel) Pruebas de Gabinete (II o III Nivel)
 Hemograma completo (leucocitosis, neutrofilia con desvío izquierdo).  Ecografía hepato-bilio-pancreática y rastreo abdominal
 Grupo sanguíneo y factor Rh. (signos ecográficos confirmatorios: vesícula aumentada
 Glicemia. de tamaño, grande, redondeada, de paredes engrosadas
 Creatininemia. y edematosas, signo del "doble halo” o de la “doble
 Hepatograma en caso de presencia de ictericia: pared").
- Bilirrubinas.  ECG mas valoración cardiológica en pacientes mayores
- Transaminasas. de 40 años
- Fosfatasa alcalina (que tendría que reportarse con valores normales; su  Otra valoración es de especialidad en presencia de
elevación puede significar alteración en el libre tránsito de la bilis por la vía enfermedades intercurrentes.
biliar principal y tiene importancia para la elección de los procedimientos
quirúrgicos de tratamiento).
 Amilasa en sospecha de pancreatitis.
 Pruebas de coagulación (tiempos de: coagulación, sangría y protrombina).
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
 Enfermedad úlcero-péptica.  Cólico intestinal.  Neumonía basal derecha.
 Pancreatitis aguda.  Infarto mesentérico.  Infarto agudo de miocardio.
 Apendicitis aguda.  Cólico renoureteral.  Aneurisma de aorta abdominal.
COMPLICACIONES
 Peritonitis biliar por  Absceso subfrénico.  Fístulas biliares:  Fístula biliodigestiva.
perforación vesicular.  Absceso hepático.  Fístula biliobiliar  Sepsis.
 Plastrón vesicular.  Colangitis.  Absceso perivesicular..
TRATAMIENTO MEDICO
20
MEDIDAS GENERALES
I Nivel
 Sospecha diagnostica:
 Datos clínicos y tratamiento pre–referencia
- N.P.O.
- Control de signos vitales
- Solución Fisiológica 0,9 % 1.000 ml, 40 gotas por minuto (o según requerimiento acorde al estado general y de hidratación del/la
- De ser posible con exámenes de laboratorio
- Evitar uso de Analgésicos metamizol y antiespasmódicos hioscina escopolamina
 Referencia inmediata al II o III Nivel con resolución quirúrgica, el diagnóstico confirmado o fuerte sospecha de colecistitis aguda es
indicación de hospitalización y tratamiento quirúrgico.
II Y III NIVEL
 Criterios de hospitalización:
o Internación
 Reposo relativo o absoluto dependiendo de la gravedad del cuadro.
 N.P.O.
 Colocación de sonda naso gástrica en caso de náusea y/o vómitos persistentes o según la severidad del cuadro o en caso de tratarse de
pacientes de particular cuidado (ancianos, diabéticos, con antecedentes de gastritis o enfermedad ulcerosa gastroduodenal, etc.).
 Colocación de sonda vesical en cuadros graves o en pacientes muy deshidratados, ancianos, con antecedentes de enfermedades
intercurrentes, o valores de creatininemia altos.
 Hidratación parenteral canalizando vía con catéter Nº 8 o 12, goteo de acuerdo al grado de hidratación del paciente:
- Menores de 12 años:
o Sol. Ringer Lactato o ringer normal 1.000 ml, 70 - 100 ml/Kg/día.
El volumen total se distribuye en 24 Hrs, incremente de acuerdo al grado de deshidratación del/la paciente.
- Mayores de 12 años:
o Sol. Fisiológica 0.9 % 1.000 ml; 40 – 50 ml/kg/día, más
o Sol. Ringer Lactato o ringer normal 1.000 ml 40 – 50 ml/kg/día
o Total 3.000 ml para 24 Hrs, o más, según el grado de deshidratación del/la paciente.
 Antiespasmódicos (solamente después de haberse establecido claramente el diagnóstico):
- Niñas/os menores 12 años: Butilbromuro de hioscina, iny. 20 mg/ml; 10 mg IV lenta cada 8 horas.
- Mayores de 12 años: Butilbromuro de hioscina, iny. 20 mg/ml; 1 amp. IV lenta cada 8 horas.
 Profilaxis antibiótica: Cefazolina.-
Menores de 30 kg: 15 mg / kg peso c/8 hrs. (de un mes para arriba)
Mayores de 30 kg: 500 mg a 1 g, EV antes de la cirugía y luego 1 frasco-ampolla EV cada 8 horas por 24 horas más.
 Valoración anestésica preoperatoria.
 Aseo abdominal (tricotomía abdominal si necesario).
MEDIDAS ESPECIFICAS
21
 Colecistectomía laparoscopica de acuerdo a técnica (americana o francesa) como primera elección, esta técnica esta contraindicado en casos
de:
- Embarazo, 2do y 3er trimestre
- Hipertensión portal
- Patología digestiva, asociada a tratamiento quirúrgico resectivo
- Síndrome de Mirizzi
- Cáncer de vesícula biliar grado IV – V
- Ictero obstructivo complicado
 Colecistectomía convencional si el Hospital no cuenta con equipo de laparoscopia.
 Laparotomía mediana, paramediana derecha supraumbilical o derecha subcostal de Kocher
 Abierta la cavidad abdominal, preservar adecuadamente tanto la cavidad como la pared para evitar contaminaciones, especialmente si se
encuentra piocolecisto, gangrena, perforación o signos de peritonitis localizada o generalizada.
 Es mandatorio una identificación precisa de la disposición anatómica de las vías biliares, para la prevención de lesiones durante el acto
quirúrgico
 Punción, aspiración y descompresión a través del fondo de la vesícula, en caso de piocolecisto enviar muestra para cultivo y antibiograma.
 Colecistectomía de acuerdo a técnica según criterio de especialidad.
 Colangiografía intraoperatoria (CIO) si reúne criterios para ello. (calculo en vías biliares de 3 mm de diámetro, dilatación de vías biliares,
crisis de ictericia)
 Exploración de vías biliares trancistica o por coledocotomia, mas colocación de sonda de nelaton Nº 8 a 14, o sonda en T Kerr Nº 10 a16
que se exterioriza por contra abertura; salvo mejor parecer del cirujano que la considere innecesaria, como sucede en casos de cístico muy
fino o cálculo vesicular único menor de 3 mm redondeado
 Avenamiento con drenaje tubular o de goma blanda tipo Penrose Nº 16 a 24 FR o penrose 3 cuartos, extraído por pequeña incisión de contra
abertura. A criterio del cirujano.
 Cierre de pared abdominal por planos:
- Peritoneo parietal con catgut cromado 0 o 1 (alternativamente dexon o vicryl 0).
- Aponeurosis con surget continuo hilo vicryl Nº 1.
- Piel con puntos separados monofilamento 000.
 En casos excepcionales o de tornarse difícil o peligrosa la colecistectomía abierta, quedan las opciones quirúrgicas de las colecistectomías
parciales o las colecistostomías con colecistendesis (retiro de cálculos).
 Envío de pieza operatoria a anatomía patológica
22
TRATAMIENTO POST-QUIRURGICO:
 N.P.O. por 6-12 horas, de acuerdo a evolución clínica y tipo de anestesia empleada (regional o general).
 Hidratación parenteral según evolución clínica
Menores de 12 años, con catéter Nº 22 o 19: (o a disponibilidad)
Sol. Ringer Normal o lactato 1.000 ml, 70 - 100 ml/Kg/día.
El volumen es para 24 Hrs., incremente de acuerdo al grado de deshidratación del/la paciente
Mayores de 12 años con catéter Nº 18 o 16:
Sol. Ringer normal o lactato 1.000 ml; 40 – 50 ml /kg/día.
Total 3.000 ml para 24 Hrs, o más, según el grado de deshidratación del/la paciente.
 Ante restablecimiento de tránsito intestinal, probar tolerancia oral con líquidos claros por 12 a 24 Hrs., posteriormente inicie dieta blanda.
 Analgesia horaria IV el primer día y continuar por vía oral a requerimiento
Menores de 30 kg: 30 mg/kg IV, c/8 – 6 horas
Mayores de 30 kg: 500 mg a 1 g. EV c/8 horas
Mayores 5 años: ampollas de 75 mg. infusión continua por 30 minutos a 2 horas, la dosis no debe exceder de 150 mg en 24
horas.
Analgesia VO:
Primera opción: Ibuprofeno
Menores de 30 kg: suspensión de 100 mg/5ml, 10 mg/kg/día V.O. dividido en 4 dosis.
Mayores de 30 kg: comprimidos. 400 mg, 1 Comp. V.O. cada 8 horas.
Segunda opción: Paracetamol
Menores de 30 kg: jarabe 125 mg/5 ml, 50 mg/kg/día V.O. dividido en 4 dosis.
Tercera opción: Diclofenaco sódico
Menores de 30 kg: comprimido de 25 mg, 3 mg/kg/día VO. Cada 8 hrs, de acuerdo al umbral doloroso
 Deambulacion precoz.
 Antibiótico terapia: Continuar Cefazolína cada 8 horas por 24 horas, luego descontinuar.
Iniciar tratamiento antibiótico combinado y de acuerdo al cuadro clínico en los siguientes casos:
- En caso de no haberse realizado profilaxis con Cefazolina.
- En caso de presentarse signos de infección
Primera opción: Ciprofloxacina mas Metronidazol
Ciprofloxacina:
Menores de 30 kg: Ciprofloxacina 200 mg inyectable: 25 mg/kg IV c/12 hrs
Mayores de 30 kg: Ciprofloxacina 200 mg inyectable: 1 amp IV c/12 hrs
Metronidazol:
Menores de 30 kg: inyectable de 500 mg, 15 mg/kg I.V. lenta la primera dosis y luego 7,5 mg/kg/dosis I.V. lenta c/ 8 horas, por 2
o 3 días de acuerdo a evolución clínica, luego Metronidazol suspensión 250 mg/5 ml, 10 mg/kg/dosis V.O. cada 8 horas, hasta
completar 7 días.
Mayores de de 30 kgs: Metronidazol inyectable. 500 mg, 1 amp. I.V. lenta c / 12 horas por 2 o 3 días de acuerdo a evolución
clínica, luego pasar a Metronidazol comp. 500 mg, V.O. c / 8 horas hasta completar 7 días.
Segunda opción: De acuerdo a resultado de cultivo y antibiograma
CUIDADOS O MEDIDAS GENERALES POS OPERATORIOS
- Aseo oral. - Control del o de los drenajes de cavidad.
- Aseo corporal. - Control diario de herida operatoria.
- Cambios de posición cada 2 horas para prevención de - Valoración por otras especialidades si necesario.
escaras. - Control, curación de herida de acuerdo a requerimiento
- Ejercicios respiratorios. - Movilización de drenaje.
COMPLICACIONES POST - OPERATORIA
- Abscesos de pared. - Fistula bilio cutánea - Litiasis residual.
- Abscesos intraperitoneales - Peritonitis biliar (química) - Colangitis aguda supurativa
- Dehiscencia de suturas. - Lesión de las vías biliares.
De II a III Nivel
23
 Hallazgos quirúrgicos incompatibles con la capacidad de resolución instalada.
 Complicaciones incompatibles con la capacidad de resolución instalada.
CRITERIOS DE ALTA
 Paciente asintomática/o.  Tránsito intestinal restituido.  Diuresis con volumen  Ausencia de complicaciones.
 Buena tolerancia oral.  Afebril adecuado / 1ml /kg/peso.
 Formulario de retorno adecuadamente llenado.  El drenaje en T, debe ser movilizado por el cirujano tratante
 De ser posible comuníquese con el médico del  Explicar señales de alarma: de presentarse, debe retornar de inmediato a
establecimiento de salud de origen consulta
- Dolor abdominal
- Fiebre
o Dolor local
o Salida de bilis perisonda en T
 El aseo corporal puede con baños de esponja o ducha sentado, evitar tina o piscina hasta que su medico lo autorice.
CIRUGÍA DE ABDOMEN
NOMINACION CIE 10 NIVEL DE
RESOLUCION
5. SÍNDROME ICTÉRICO OBSTRUCTIVO K83.1 II – III
DEFINICIÓN:
Obstrucción mecánica de la vía biliar por cálculos, parásitos, patología de las paredes o patología externa (procesos neoplásicos,
procesos inflamatorios de órganos vecinos, etc.). Es generalmente una complicación de la colelitiasis y presenta ictericia como
signo cardinal, coluria, acolia.
24
DIAGNÓSTICO:
 Dolor en cuadrante superior derecho del abdomen.  Fiebre en aquellos casos de éstasis biliar prolongada
 Antecedentes de patología biliar. (sospechar presencia de Colangitis - Triada de Charcot
 Ictericia de piel, mucosas y escleras de inicio súbito. (Ictericia dolor, fiebre con escalofríos, ictericia) es diagnóstica de
progresiva y silenciosa alta sospecha de neoplasia) Colangitis, que provoca además compromiso del estado
 Coluria. general con alteraciones del sensorio.
 Hipocolia – acolia.  Vesícula palpable o plastronada, cuando la litiasis de la vía
 Náuseas y vómitos. biliar principal se asocia a una Colecistitis Aguda.
 Dolor cólico en cuadrante superior derecho del abdomen.  Manifestaciones cutáneas hemorragíparas y/o sangrado de
 Oliguria u oligoanuria por daño renal en las ictericias severas y mucosas, cuando el tiempo y actividad de protrombina se
prolongadas de pacientes ancianos o particularmente lábiles. encuentran alterados.
No se realizan en I Nivel por tratarse de cuadro de emergencia quirúrgica debe ser referido de inmediato al II o III Nivel.
Laboratorio (II o III Nivel) Pruebas de gabinete (II o III Nivel)
 Hemograma completo.  Ecografía hepato-bilio-pancreática y rastreo abdominal.
 Determinación de grupo sanguíneo y factor Rh.  Colangiografía Retrógrada Endoscópica (ERCP) en casos de
 Glicemia. requerirse precisión diagnóstica, o por necesidad de
 Creatinina. realizar papilotomía endoscópica terapéutica en pacientes
 Bilirrubinas total elevada a expensas de la bilirrubina directa.con grave riesgo quirúrgico y que requieren
 Transaminasas elevadas al doble del valor normal, mayor descompresión biliar inmediata.
patología parenquimatosa.  Colangiografía transparietohepática con o sin catéter para
 Fosfatasa alcalina elevada descompresión biliar (PTC y PTCD), como otras
 Amilasa sérica. Ligeramente elevada en las 1eras.24 hrs. posibilidades diagnósticas y terapéuticas en pacientes con
 Pruebas de coagulación sanguínea (tiempos de coagulación, duda diagnóstica o grave riesgo quirúrgico, previa
sangría y protrombina). valoración del tiempo y actividad de protrombina que
 Examen general de orina debe reportar no menos del 70%.
 Prueba rápida de VIH.  ECG mas valoración cardiológica
 Valoración de otras especialidades de acuerdo a patología
intercurrente
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL COMPLICACIONES
 Colecistitis crónica.  Colangitis.
 Hepatitis viral.  Sepsis (fiebre bilioséptica).
 Hepatitis tóxica.  Hemorragias.
 Insuficiencia hepática.  Síndrome hepatorrenal.
 Otras enfermedades que producen ictericia. Sindrome de  Cirrosis biliar.
Gilbert  Falla orgánica múltiple
 Colestasis por estrógenos
TRATAMIENTO MEDICO
MEDIDAS GENERALES
I Nivel
- N.P.O.
- Solución Fisiológica 0,9 % 1.000 ml, 40 gotas por minuto (o según requerimiento acorde al estado general y de
hidratación del/la paciente), mantener vía hasta la internación del/la paciente en establecimiento de II o III nivel.
- Administrar analgésicos, sedantes y antiespasmódicos.
- Antibióticos cefazolina 1 gr ev. Dosis unica
Criterios de referencia:
Refiera inmediatamente a centro de resolución quirúrgica de II o III nivel, el diagnóstico o alta sospecha de Síndrome Ictérico
Obstructivo agudo es indicación de hospitalización y tratamiento quirúrgico de suma urgencia y formulario de referencia
25
II y III Nivel
 Criterios de hospitalización:
o Internación
 N.P.O.
 Sonda Naso gástrica a permanencia niños Nº 8 a 12 FR, adultos 14 a 16 FR.
 Sondas Foley, niños de 8 a 12 FR, adultos 14 a 16 FR
 Hidratación parenteral canalizando vía con catéter Nº 16 o 18, goteo de acuerdo al grado de hidratación del paciente:
- Menores de 30 kg:
o Sol. Ringer Normal o Lactato 1.000 ml, 70 - 100 ml/Kg/día.
El volumen total distribuya en 24 Hrs, incremente de acuerdo al grado de deshidratación del/la paciente
- Mayores de 30 kgs:
o Sol. Ringer Normal o Lactato 1.000 ml, 40 – 50 ml/kg/día
o Total 3.000 ml para 24 Hrs, o más, según el grado de deshidratación del/la paciente.
- Menores de 30 kgs: Butilbromuro de hioscina, iny. 20 mg/ml; 10 mg IV lenta cada 8 horas.
- Mayores de 30 kgs: Butilbromuro de hioscina, iny. 20 mg/ml; 1 amp. IV lenta cada 8 horas.
 Vitamina K, una ampolla de 10 mg intramuscular c/12-24 hrs.
 Profilaxis antibiótica: Cefazolina.
Menores de 30 kg: 15 mg / kg peso IV c/8 hrs. (de un mes para arriba)
Mayores de 30 kg: 500 mg a 1 g, IV antes de la cirugía y luego 1 frasco-ampolla IV c / 8 horas no más de 24 horas
más.
 Enema evacuante jabonoso 1.000 ml la noche antes de la cirugía de acuerdo a criterio medico
 Aseo abdominal y tricotomía abdominal si necesario.
MEDIDAS ESPECÍFICAS
TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO
 Esfinterotomia endoscópica con retiro de cálculos en casos de hepatocoledocolitiasis, previa a cirugía electiva
 Se realizará según la patología quirúrgica encontrada:
PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS EN CASOS DE HEPATOCOLEDOCOLITIASIS
 Laparotomía mediana, paramediana derecha supraumbilical o derecha subcostal de Kocher.
 Abierta la cavidad abdominal, preservar adecuadamente tanto la cavidad como la pared para evitar contaminaciones,
especialmente si se encuentra piocolecisto, gangrena, perforación o signos de peritonitis localizada o generalizada.
 Es mandatoria una identificación precisa de la disposición anatómica de las vías biliares, para la prevención de lesiones durante el
acto quirúrgico.
 Punción, aspiración y descompresión, a través del fondo de la vesícula, en caso de piocolecisto envíe muestra para cultivo y
antibiograma.
 Colecistectomía de acuerdo a técnica según criterio de especialidad. (directa, indirecta o mixta)
 Col angiografía intraoperatoria (CIO)
 Apertura y exploración de la vía biliar principal, retiro de cálculos, descompresión y lavado, de acuerdo a los hallazgos
intraoperatorios y de la CIO
 Coledocostomía con colocación de sonda T de Kehr Nº 12 a 18 FR. Exteriorizar por contrabertura con trayecto directo y corto.
 Eventualmente, aplicación de otras técnicas complementarias y/o alternativas, de acuerdo a los hallazgos y justificación
quirúrgica, tal como una esfinteroplastía o derivaciones biliodigestivas.
 Obtención de muestra de bilis para cultivo y antibiograma en casos de colangitis o bilis turbia.
 Colocación de avenamiento tubular de 18 a 24 FR o de goma blanda tipo Penrose ¾” en hiato de Winslow, extraído por pequeña
incisión de contraabertura.
 Cierre de pared abdominal por planos:
26
- Peritoneo parietal con catgut cromado 0 o 1 (alternativamente dexon o vicryl 0).
- Aponeurosis con surget continuo hilo vicryl Nº 1.
- Piel con puntos separados monofilamento 000.
 Envío de pieza operatoria a anatomiapatologica
- Reposo.
- Control de signos vitales cada hora, hasta estabilización del paciente, luego por turno.
- Mantener hidratación parenteral de acuerdo a la evolución clínica
Menores de 30 kg: con catéter Nº 22 o 20.
o Sol. Ringer Normal o lactato 1.000 ml, 70 - 100 ml/Kg/día.
o El volumen es para 24 Hrs., incremente de acuerdo al grado de deshidratación del/la paciente
Mayores de 30 kg: con catéter Nº 18 o 16 FR.
o Sol. Ringer normal o lactato 1.000 ml, 40 – 50 ml/kg/día
o Total 3.000 ml para 24 horas, o más según el grado de deshidratación.
- Analgésicos antiinflamatorios por 3 días o mientras dure el dolor vía ev:
Menores de 30 kg: 30 mg/kg EV, c/8 – 6 horas
Mayores de 30 kg : 500 mg a 1 g. EV c/8 horas
Menores de 30 kg: 1-3 mg/kg/día en infusión continua por 30 minutos a 2 horas c/12 horas.
Mayores de 30 kg: 75 mg infusión continua por 30 minutos a 2 horas, la dosis no debe exceder de 150 mg en 24
horas.
Una vez restituida la actividad intestinal iniciar analgésicos vía oral con:
Primera opción: Ibuprofeno.-
Menores de 30 kg: suspensión 100 mg/5ml, 10 mg/kg/día V.O. dividido en 4 dosis.
Mayores de 30 kg: comprimidos. 400 mg, 1 comp V.O. cada 8 horas.
Segunda opción: Paracetamol.-
Mayores de 30 kg: comprimido. 500 mg, 1 comp. V.O. cada 6 horas.
Tercera opción: Diclofenaco sodico.-
Menores de 30 kg: comprimidos, 3 mg/kg/día v. dividido en 3 dosis, en caso de vómitos suspender tto VO
Mayores de 30 kg: comprimidos. 50 mg, 1 comp. V.O. cada 8 horas.
- Antiespasmódicos:
Menores de 30 kg: Butilbromuro de hioscina, iny. 20 mg/ml; 10 mg IV lenta cada 8 horas, 1 a 2 días (de acuerdo a
evolución clínica), pasar luego a Butilbromuro de hioscina supositorios 10 mg; 1 sup. PRN
Mayores de 30 kg: Butilbromuro de hioscina, iny. 20 mg/ml; 1 amp. IV lenta cada 8 horas, 1 a 2 días (de acuerdo a
evolución clínica), pasar luego a Butilbromuro de hioscina comprimidos 10 mg; 1 comp. V.O. PRN
- Antibióticoterapia:
- Iniciar tratamiento antibiótico combinado y de acuerdo al cuadro clínico en los siguientes casos:
o En caso de no haberse realizado profilaxis con Cefazolina.
o Lo más rápidamente posible en caso de presentarse sospecha de infección a pesar del tratamiento profiláctico.
Primera opción: Amoxicilina más Gentamicina sulfato.-
Amoxicilina:
Menores de 30 kg: inyectable de 1 g: 50 mg/kg/día I.V. lenta, dividida en 4 dosis (cada 6 horas), por 2 o 3 días de
acuerdo a evolución clínica, luego pasar a Amoxicilina suspensión 250 mg/5 ml, 50 mg/kg/día V.O. dividida en 4
dosis (cada 6 horas), hasta completar 7 días.
Mayores de 30 kg: inyectable de 1 g: 1 frasco-ampolla I.V. lento cada 8 horas por 2 o 3 días de acuerdo a evolución
clínica, luego pasar a Amoxicilina comprimidos 1gr, 1 comp. V.O. cada 8 horas hasta completar 7 días; más
Gentamicina sulfato:
Menores de 30 kg: inyectable 80 mg, 5 mg/kg/día I.V. dividida en 3 dosis (cada 8 horas), por 5 días.
Mayores de 30 kg: inyectable 80 mg, 1 ampolla. I.V. cada 12 horas por 5 días.
Segunda opción: Ciprofloxacina, mas Metronidazol.-
Ciprofloxacina:
Menores de 30 kg: Inyectable de 200 mg: 30 mg/kg/día I.V. lenta, cada 12 hrs, por 2 o 3 días de acuerdo a evolución
clínica, luego pasar a Ciprofloxacina 500 mg vo c/12 /hrs.( no usar en menores de 5 años)
Mayores de 30 kg: Inyectable de 200 mg. E.V. lento cada 12 horas por 2 o 3 días de acuerdo a evolución clínica,
27
luego pasar a ciprofloxacina 500 mg. V.O. cada 12 horas hasta completar 7 días.
Metronidazol:
Menores de 30 kg: Inyectable de 500 mg: 15 mg/kg E.V. lenta la primera dosis y luego 7,5 mg/kg/dosis E.V. lenta
cada 8 horas, por 2 o 3 días de acuerdo a evolución clínica y pasar luego a Metronidazol suspensión 250 mg/5 ml,
10 mg/kg/dosis V.O. cada 8 horas, hasta completar 7 días.
Mayores de 30 kg: inyectable de 500 mg: 1 ampolla E.V. lenta cada 12 horas por 2 o 3 días de acuerdo a evolución
clínica, luego pasar a Metronidazol comprimidos de 500 mg, V.O. cada 8 horas hasta completar 7 días.
Tercera opción:
Tratamiento antibiótico de acuerdo a resultado de Cultivo y Antibiograma.
- Retirar la sonda naso gástrica una vez restituida el transito intestinal
- Retirar sonda foley de acuerdo balance hidroelectrólitico o cuando la diuresis es igual o mayor a 1ml kg/peso
- Control de S.V.
- Cuidados o medidas generales:
- Aseo oral.
- Aseo corporal.
- Cambios de posición para prevención de escaras cada 2 hrs.
- Ejercicios respiratorios.
- Especial cuidado con el manejo de la sonda de descompresión biliar, supervisado por el cirujano, dejando fluir libremente la bilis
por un tiempo variable que depende de las características cualicuantitativas y evolución postoperatoria. El cierre mecánico
progresivo de la sonda, se lo hace generalmente a partir del séptimo día de postoperatorio, para después proceder al control
colangiográfico con presencia de cirujano tratante y evaluar el retiro de la sonda si no existen obstáculos al buen fluir de la bilis u
otras condiciones que no lo recomienden.
- Control y movilización del o de los drenajes si se precisó dejarlos.
- Colangiografía de control para retiro de sonda T Kerh a los 21 días
- Control, curación de acuerdo a necesidad
- Retiro de Tubo T de Kerh en consulta externa por médico tratante.
- En caso de coledocolitiaisis residual realizar ERCP más papilotomia.
 Hemorragia.  Lesión de las vías biliares.  Luxación de sonda de avenamiento
 Absceso de pared.  Litiasis residual. biliar.
 Dehiscencia de suturas.  Peritonitis biliar.  Disfunción orgánica múltiple.
 Fístula biliar.  Colangitis aguda supurativa.  Falla multiorgánica
 Oditis esclerorretráctil.  Biliperitoneo
 Coledocolitiasis residual  . Sepsis.
REFERENCIA DE II A III NIVEL
 Hallazgos quirúrgicos incompatibles con la capacidad de resolución instalada.
 Complicaciones incompatibles con la capacidad de resolución instalada
 Encefalopatía hepática
 Falla multiorganica

 Paciente asintomática/o.  Diuresis espontánea.
 Buena tolerancia oral.  Retiro de drenajes (excepto el de avenamiento de vías
 Tránsito intestinal adecuado biliares).
 Ausencia de complicaciones.
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN:
 Se debe difundir entre la población las ventajas de acudir a consulta médica lo más pronto posible en caso de presentarse dolor
abdominal.
 Signos de ictericia en escleras o de piel
28
 Estable y sin complicaciones  No movilizar el drenaje T Kherr, hasta que así lo decida su
 Formulario de retorno adecuadamente llenado. médico tratante
 De ser posible comuníquese con el médico del  Cumplimiento estricto de la medicación recomendada
establecimiento de salud de origen  Explicar señales de alarma: para retorno de inmediato a
consulta.
- Dolor abdominal
- Fiebre
 Signos de infección de herida operatoria:
o Dolor local
o Salida de bilis perisonda
 En adultos mayores la administración de líquidos IV y
antibióticos debe ser por kg/peso.
OBSERVACIONES
 En embarazadas se sugiere tratamiento conservador hasta que nazca el producto de no existir colangitis
 En caso de colangitis: realizar ERCP + papilotomia descompresiva
MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIENICO DIETETICAS Y ORIENTACION EN SERVICIO DOMICILIO O
COMUNIDAD:
abdominal.
 El aseo corporal puede ser con baños de esponja o ducha sentado, evitar tina o piscina hasta que su médico lo autorice.
29
CIRUGÍA DE ABDOMEN
NOMINACION CIE 10 NIVEL DE REOLUCION
6. PANCREATITIS AGUDA- (Tratamiento quirúrgico) K 85 II – III
DEFINICIÓN:
Es la respuesta inflamatoria aguda e inespecífica del páncreas frente a diversos factores etiológicos que estimulan la activación intracelular
y liberación de sus enzimas digestivas causando lesión en el propio parénquima pancreático y órganos circunvecinos, así como la liberación
de moléculas y reactantes de fase aguda de naturaleza vasoactiva y tóxica, en la circulación sanguínea, afectando el estado general del o de
la paciente.
DIAGNÓSTICO:
Pancreatitis Aguda Leve Pancreatitis Aguda Grave
 Dolor abdominal agudo localizado  Ruidos hidroaéreos ausentes, “silencio  Shock.

principalmente en hemiabdomen superior abdominal”.  Compromiso del estado general.
que no cede a la administración de  Signo de Cullen.  Íleo.
analgésicos ni antiespasmódicos.  Signo de Grey Turner. Distensión abdominal.
 Irradiación bilateral del dolor  Masa epigástrica. Ruidos hidroaéreos ausentes,
hacia región lumbar (“Dolor en  Ictericia (Inconstante; leve a moderada). “silencio abdominal”.
cinturón”).  Compromiso del estado general. Shock.
 Náuseas.  Hipotensión arterial.
 Vómitos copiosos, que pueden ser  Taquicardia.
de contenido gástrico alimentario, o los  Derrame pleural izquierdo.
denominados vómitos gástricos de  Manifestaciones clínicas de
retención. hipercalcemia (tetanía).
 A la sintomatología y signología  Artralgias.
anteriores se añade:
 Signos de respuesta inflamatoria
 Dolor de mayor intensidad
sistémica.
 Vómitos copiosos  Signos de Falla Orgánica Múltiple.
 Diaforesis.
 Hiperemia conjuntival.
 Íleo.
 Hipersensibilidad abdominal.
 Distensión abdominal.
 Timpanismo abdominal.
No se realizan en I Nivel por tratarse de cuadro de emergencia probablemente quirúrgica, en caso de complicaciones debe ser referido de
inmediato al II o III Nivel.
30
Laboratorio (II o III Nivel) Pruebas de Gabinete (II o III Nivel)
Exámenes Prioritarios  Radiografía de tórax (Derrame pleural, Atelectasia laminar,
 Hemograma completo (leucocitosis, neutrofilia con desvío Neumonitis basal, Elevación del hemidiafragma, Signos de
izquierdo). pulmón de choque).
 Amilasa sérica (Isoamilasa P3) >500 U/dl. o 10 mg/ml (La  Radiografía simple de abdomen en posición de pie (Disminución
prueba de amilasa pancreática es más específica en fase aguda, del patrón gaseoso, Íleo, Asa Centinela, Signo del colon cortado,
hasta las 72 horas). Incremento del espacio gastrocólico, Moteado peripancreático,
 Hematocrito (Importante para detectar hemoconcentración). Imagen en miga de pan en área pancreática, Liquido libre en
 Glicemia. cavidad).
 Creatinina.  Ecografía hepato-bilio-pancreática y rastreo abdominal
 Amilasuria (Pasadas las 48 horas). (Aumento del tamaño pancreático, Alteración de la ecogenicidad
 Transaminasas (Principalmente la Glutámico Pirúvica). pancreática, Colecciones peripancreáticas, Patología biliar
 Calcio sérico (Disminuido). asociada, Líquido libre).
Exámenes eventuales (de acuerdo a evolución clínica y potenciales  Tomografía computarizada con contraste (Clasificación de
complicaciones) Baltazar, de acuerdo a la severidad del cuadro)
 Amilasa en líquido ascitico. A - Páncreas normal.
 Clearence de amilasa /creatinina. B - Aumento de volumen, edema pancreático.
 Elastasa. C - Compromiso de grasa peripancreática.
 Lipasa elevada. D - Colección única mal definida.
 Bilirrubinas totales, directas e indirectas. E - Dos o más colecciones mal definidas con gas en el
 Fosfatasa alcalina. espesor.
 Deshidrogenasa Láctica.  Colangiopancreatografía retrógrada más papilotomía (las
 Nitrógeno Ureico. primeras 24-48 hrs horas).
 Electrolitos.  Laparocentesis diagnóstica (casos indicados).
 Gases en sangre  Lavado peritoneal diagnóstico (casos indicados).
 Proteína C reactiva.
 Pruebas de la coagulación (Tiempos de coagulación, sangría y
protrombina).
Úlcera peptica perforada. Neumonía basal izquierda Coma urémico.
 Colecistitis aguda.  Herpes Zooster izquierdo.  Abdomen Agudo Médico.
 Peritonitis aguda.  Infarto de miocardio.  Embarazo ectópico complicado.
 Infarto mesentérico.  Cetoacidosis diabética. Pielonefritis aguda.
 Cólico renal
COMPLICACIONES.
 Hemorragia.  Fístulas:  Disfunción orgánica múltiple
 Hemoperitoneo. - Fístulas pancreáticas.  Falla orgánica múltiple.
 Perforación de víscera hueca. - Fístulas intestinales.  Sepsis.
 Abscesos.  Formación de bridas adherenciales  Shock.
 Peritonitis química.  Malnutrición.  Muerte
 Pseudoquiste pancreático.  Neumonitis.
 Abscesos pancreáticos y peripancreáticos.  Insuficiencia Renal.
TRATAMIENTO MEDICO
MEDIDAS GENERALES
I Nivel
- N.P.O.
- Solución Fisiológica 0,9 % 1.000 ml, 40 gotas por minuto (o según requerimiento acorde al estado general y de hidratación del/la
- Administrar analgésicos, sedantes y antiespasmódicos.
- Antibióticos cefazolina 1 gr ev. Dosis única
Toda/o paciente con diagnóstico o sospecha de pancreatitis aguda debe referirse de inmediato a un establecimiento de II o III Nivel.
MEDIDAS ESPECIFICAS
31
II Y III Nivel
 Criterios de hospitalización:
o Internación
Manejo multidisciplinario:
 Reposo.
 N.P.O.
 Control de S.V.
 Oxigenoterapia.
 Monitorización:
 Oximetría de pulso.
 Monitoreo cardiorrespiratorio.
 Sonda nasogástrica a permanencia
 Catéter venoso central. Para medir presión venosa central (Cavafixs 45 y 75 cm, basílica o cefálica o catéter subclavia con varias guías de
aplicación)
 Vía venosa periférica para reposición hidroelectrolítica: soluciones cristaloides y coloides.
 Sonda vesical a permanencia
- Menores de 30 kg:
o El volumen total distribuya en 24 horas, incremente de acuerdo al grado de deshidratación del/la paciente
- Mayores de 30 kg:
o Sol. Ringer Normal o Lactato 1.000 ml 40 – 50 ml/kg/día.
o Total 3.000 ml en 24 horas, o más según el grado de deshidratación del/la paciente.
 Transfusión de paquete globular, plasma o sustitutivos plasmáticos en caso de pancreatitis hemorrágica

 Bloqueadores H2 o inhibidores de la bomba de protones.
Ranitidina: Menores de 30 kg: 1 mg/kg/Dosis c/8horas
Ranitidina: Mayores de 30 kg: 50 mg IV c/8 horas.
Omeprazol 40 mg IV C/24 horas (No usar en niños)
 Analgésicos-antiinflamatorios:
- Menores de 30 kg: 30 mg/kg EV, c/8 – 6 horas
- Mayores de 30 kg. 500 mg a 1 g. EV c/8 horas
Mayores de 5 años: 75 mg infusión continua por 30 minutos a 2 horas, la dosis no debe exceder de 150 mg en 24 horas.
Tercera opción: Meperidina: (En niños menores de 5 años esta contraindicado)
- Menores de 30 kg: 1,1 – 1,7 mg / kg / 4 – 6 hrs.
- Mayores de 30 kg: 50-100 mg EV c / 4 – 6 horas o
Cuarta opción: Anestesia peridural:
A perfusión continua realizada por anestesiólogo, según gravedad del cuadro y criterio de especialidad
- Menores de 30 kg: Butilbromuro de hioscina, iny. 20 mg/ml; 10 mg IV lenta cada 8 horas.
- Mayores de 30 kg: Butilbromuro de hioscina, iny. 20 mg/ml; 1 amp. IV lenta cada 8 horas.
 Dopamina en caso de Shock.
 Profilaxis antibiótica: Ciprofloxacina
- Menores de 30 kg: inyectable de 200 mg: 30 mg/kg/ día. EV c/12 hrs.
- Mayores de 30 kg: inyectable de 200 mg: 1 ampolla EV c/12 hrs
 Aseo abdominal.
32
El tratamiento quirúrgico en general esta contraindicado en la pancreatitis aguda grave, solo esta indicado en complicaciones
severas:
 Necrosis infectada
 Absceso pancreático
 Seudoquiste pancreático mayor a 10 cm
PROCEDIMIENTO QUIRURGICO.
 Laparotomía mediana supra e infraumbillical o transversal en boca de horno, con protección adecuada de la pared para evitar su
contaminación. Al llegar al peritoneo abrir un pequeño ojal para aspirar el contenido de la cavidad abdominal que pudiera estar a presión,
para después completar su apertura.
 Si presencia de infección: Tomar muestra para cultivo y antibiograma.
 Eliminar tanto las colecciones purulentas como los tejidos necróticos infectados mediante aspiración de líquido peritoneal infectado
abriendo la celda pancreática.
 Necrosectomia total pancreático y/o extra pancreático mediante maniobras romas y digitoclasia, lavado de la cavidad peritoneal con agua
destilada y antiséptico diluido, de preferencia cloruro de lauraminio (DG-6), de acuerdo a técnicas de:
- Técnica cerrada: En casos de necrosis no extensas colocación de drenajes tubulares multiperforados en el lecho quirúrgico y
cierre primario de abdomen
- Técnica abierta: En casos de necrosis extensa el lecho quirúrgico se puede drenar mediante curaciones programadas cada 48
horas bajo anestesia o sedación, para esto el abdomen permanece semiabierto y el área de necrosectomia es tamponado con
compresas de gasa vaselinada
- Peritoneo con catgut cromado 0 o 1, dexon o vicril 0 o 1, sutura contínua.
- Aponeurosis con dexon 0, vicril 1 o seda a puntos separados
- Piel con puntos separados con monofilamento 000, si decidió cierre primario
33
 En Unidad de Terapia Intensiva - UTI
 Reposo.
 N.P.O.
 Monitoreo continuo de Signos Vitales - S.V.
 Ventilación y Oxigenoterapia mecánica.
 Control de líquidos ingeridos y eliminados.
 Control de diuresis horaria.
 Mantener catéter venoso central hasta estabilización del paciente.
 Mantener hidratación parenteral con reposición hidroelectrolítica rigurosa, de acuerdo a la evolución clínica.
Mayores de 30 kg. : 500 mg a 1 g. EV c/8 horas
- Menores de 30 kg: 1-3 mg/kg/día en infusión continua por 30 minutos a 2 horas c/12 horas.
- Mayores de 30 kg: 75 mg infusión continua por 30 minutos a 2 horas, la dosis no debe exceder de 150 mg en 24 horas.
Tercera opción: Meperidina: (niños menores de 5 años esta contraindicado)
- Menores de 30 kg: 1,1 – 1,7 mg / kg / 4 – 6 hrs.
- Mayores de 30 kg: 50-100 mg EV c / 4 – 6 horas
Cuarta opción: Anestesia peridural
- A perfusión continua realizada por anestesiólogo, según gravedad del cuadro y criterio de especialidad.
 Antiespasmódicos:
- Menores de 30 kg: Butilbromuro de hioscina, iny. 20 mg/ml; 10 mg IV lenta cada 8 horas, 1 a 2 días (de acuerdo a evolución
clínica), pasar luego a Butilbromuro de hioscina supositorios 10 mg; 1 sup. V.R. PRN
- Mayores de 30 kg: Butilbromuro de hioscina, iny. 20 mg/ml; 1 amp. IV lenta cada 8 horas, 1 a 2 días (de acuerdo a evolución
clínica), pasar luego a Butilbromuro de hioscina comprimidos 10 mg; 1 comp. V.O. PRN
Antibióticoterapia: Continuar Ciprofloxacina iniciada como profilaxis.
Iniciar tratamiento antibiótico combinado y de acuerdo al cuadro clínico en los siguientes casos:
o En caso de no haberse realizado profilaxis.
o En caso de presentarse sospecha de infección a pesar del tratamiento profiláctico.
Primera opción.- Ciprofloxacina mas metronidazol:
Ciprofloxacina:
- Menores de 30 kg: Inyectable de 200 mg: 30 mg/kg/día I.V. lenta, cada 12 hrs, de acuerdo a evolución clínica,( no usar en
menores de 5 años)
- Mayores de 30 kg: Inyectable de 200 mg. I.V. lento cada 12 horas de acuerdo a evolución clínica.
Metronidazol:
- Menores de 30 kg: Inyectable de 500 mg: 15 mg/kg E.V. lenta la primera dosis y luego 7,5 mg/kg/dosis E.V. lenta cada 8 horas,
de acuerdo a evolución clínica.
- Mayores de 30 kg: inyectable de 500 mg: 1 ampolla E.V. lenta cada 12 horas de acuerdo a evolución clínica
Segunda Segunda opción: Ceftriaxona, más Gentamicina sulfato, más Metronidazol
Ceftriaxona:
- Menores de 30 kg: inyectable de 1 gr: 50 mg / kg / día IV c/ 12 hrs, máximo 2 gr día
- Mayores de 30 kg: inyectable de 1gr: 1 – 2 gr. IV c / 12 o 24 hrs, dosis máxima 4 gramos día.
- Menores de 30 kg: inyectable de 80 mg: 5 mg/kg/día I.V. dividida en 3 dosis (cada 8 horas), por 5 días; más
- Mayores de 30 kg: inyectable de 80 mg: 1 ampolla I.V. cada 8 horas por 5 días.
Metronidazol:
- Menores de 30 kg: inyectable de 500 mg, 15 mg/kg I.V. lenta la primera dosis y luego 7,5 mg/kg/dosis E.V. lenta cada 8 horas, por
2 o 3 días de acuerdo a evolución clínica y pasar luego a Metronidazol suspensión 250 mg/5 ml, 10 mg/kg/dosis V.O. cada 8 horas,
hasta completar 7 días.
Mayores de 30 kg: Inyectable de 500 mg, 1 ampolla I.V. lenta cada 8 horas por 2 o 3 días de acuerdo a evolución clínica, luego pasar a
comprimidos de 500 mg, V.O. cada 8 horas hasta completar 7 días.
Terceraª opción: Tratamiento antibiótico de acuerdo a resultado de Cultivo y Antibiograma.
 Retiro de sonda vesical cuando la diuresis del paciente este totalmente restablecido
 Sostén nutricional con alimentación parenteral total hasta restablecimiento de actividad intestinal
 Manejo del íleo paralítico
 Control metabólico.
Retirar la sonda naso gástrica e iniciar vía oral en caso de restablecimiento de actividad intestinal
34
 Cuidados o medidas generales:
 Aseo oral.
 Aseo corporal.
 Cambios de posición para prevención de escaras cada 2 hrs.
 Ejercicios respiratorios.
 Movilización pasiva.
 Movilización activa precoz.
 Control de drenajes abdominales.
 Valoración por otras especialidades si es necesario.
 Seroma.  Perforación de víscera hueca.  Disfunción orgánica múltiple
 Hematoma.  Peritonitis.  Falla orgánica múltiple.
 Abscesos residuales.  Sepsis (shock séptico).  Shock.
 Hemoperitoneo.  Dehiscencia de suturas.  Muerte
 Hemorragias que pueden llevar a shock  Fístulas.
hipovolémico.  Pseudoquiste pancreático
De Nivel II a Nivel III
 Hallazgos quirúrgicos incompatibles con la capacidad de resolución instalada.
 Complicaciones incompatibles con la capacidad de resolución instalada.
 Pancreatitis grave.
Falla orgánica múltiple

 Buena tolerancia oral.  Ausencia de complicaciones.
 Tránsito intestinal adecuado.  Afebril

 Formulario de retorno adecuadamente llenado.  Explicar señales de alarma: Retornar de inmediato a consulta
 De ser posible comuníquese con el médico del establecimiento - Dolor abdominal
de salud de origen - Anorexia, nauseas y vómitos
- Fiebre
o Dolor local
OBSERVACIONES
 El tratamiento del paciente con pancreatitis aguda es  La identificación y el tratamiento de la patología causal de la
multidisciplinario.( gastroenterología, medicina interna, terapia pancreatitis aguda es indispensable para evitar la repetición del
intensiva y cirugía general) ataque
 La cirugía temprana o durante el periodo inflamatorio agudo  La ERPC dentro las 24 o 48 horas, evita la transformación de una
agrava la condición hemodinámica y metabólica del paciente y pancreatitis edematosa a necrótica. Realizar después de discusión
aumenta el riesgo de infección tardía. clínica
abdominal.
 El aseo corporal puede ser con baños de esponja o ducha sentado, evitar tina o piscina hasta que su medico lo autorice.
35
CIRUGÍA DE ABDOMEN
7. HERNIA EPIGÁSTRICA K31.9 II – III
DEFINICIÓN:
Es la protrusión de contenido intraabdominal por un orificio debido a un defecto aponeurótico de la línea media abdominal a nivel
supraumbilical.
DIAGNÓSTICO:
 Tumoración en región media supraumbilical que protruye al esfuerzo y se pierde (o se perdía) en reposo en decúbito dorsal.
 Dolor abdominal en región afectada.
No se realizan exámenes complementarios en el I Nivel por tratarse de un cuadro quirúrgico que debe resolverse en II o III Nivel.
 Hemograma completo.  Radiografía de abdomen simple de pie en caso de
 Clasificación de Grupo Sanguíneo y Factor Rh obstrucción intestinal
 Glicemia.  ECG mas valoración cardiología en adultos mayores.
 creatinina  Ecografía hepatobiopancretica, a fin de descartar
 Pruebas de coagulación (Tiempos de coagulación, sangría y protrombina). colelitiasis
 Examen de Orina completo.  Radiografía de tórax PA en adultos mayores
 Lipoma.  Quiste.  Fibroma.
COMPLICACIONES
 Incarceración (Masa tumoral no reductible).  Obstrucción Intestinal.
 Estrangulación (Masa tumoral no reductible, intensamente  Necrosis Intestinal.
dolorosa, que puede provocar íleo mecánico con afectación  Peritonitis.
del estado general).  Sepsis.
 Todo paciente con sospecha de Hernia Epigástrica no complicada debe referirse lo más pronto posible a II Nivel, sin requerir tratamiento
de pre-referencia.
 Pacientes con sospecha de Hernia Epigástrica complicada deben ser transferidos al II o III Nivel en forma inmediata por tratarse de una
emergencia quirúrgica.
TRATAMIENTO MEDICO
MEDIDAS GENERALES
I Nivel
 Sospecha diagnostica: (solamente en casos de Hernia Epigástrica Complicada
 Reposo.
 N.P.O.
 Control de S.V.
 SNG en caso de complicación de hernia epigástrica
 Solución Fisiológica 0,9 % 1.000 ml; 40 gotas por minuto (o según requerimiento acorde al estado general y de deshidratación del/la
paciente), mantener vía hasta la internación en establecimiento de II o III nivel.
 Antiespasmódicos:
 Menores de 30 kg: Butilbromuro de hioscina, iny. 20 mg/ml; 10 mg IV lenta cada 8 horas.
 Mayores de 30 kg: Butilbromuro de hioscina, iny. 20 mg/ml; 1 amp. IV lenta cada 8 horas.
- No administrar purgantes ni enemas.
MEDIDAS ESPECIFICAS
36
II Y III Nivel
o Criterios de hospitalización: Toda/o paciente con diagnóstico de Hernia Epigástrica sin o con complicaciones, debe ser
internada/
Internación
MANEJO PREOPERATORIO
 Reposo.
 N.P.O. (6 hrs previas si es una cirugía programada).
 SNG y sonda foley en caso de hernia epigástrica complicada
 Control de S.V.
 Hidratación parenteral canalizando vía, con sol. Fisiológica 1 a 2 litros o de acuerdo al grado de deshidratación del/la paciente:
Menores de 30 kg con catéter Nº 22 o 19: Sol. Fisiológica 0,9 % 1.000 ml, 70 – 100 ml/Kg/día.
Mayores de 30 kg con catéter Nº 16 o 18: Sol. Fisiológica 1.000 ml, 40 – 50 ml/kg/día
El volumen puede incrementarse de acuerdo al grado de deshidratación del/la paciente.
 Valoración Preanestésica.
 Valoración por otras especialidades de acuerdo a criterio médico.
 Aseo abdominal y tricotomía (En casos necesarios).
 Otras medidas de cuidado de acuerdo al estado general del paciente
 En cado de hernia complicada colocar sonda nasogástrica, sonda vesical, oxigenoterapia,
 Analgésicos y antiespasmódicos, (solamente después de haberse establecido claramente el diagnóstico):
Analgésico: Metamizol.-
Antiespasmódico: Butilbromuro de hioscina
Menores de 30 kg: inyectable. 20 mg/ml; 10 mg IV lenta cada 8 horas.
Mayores de 30 kg: inyectable. 20 mg/ml; 1 amp. IV lenta cada 8 horas.
Menores de 30 kg:15 mg / kg peso c/8 hrs. (de un mes para arriba)
Mayores de 30 kg: 500 mg a 1 g, EV antes de la cirugía y luego 1 frasco-ampolla EV cada 8 horas no más de 24 horas
 Valoración Anestésica Preoperatorio.
 Enema evacuante jabonoso 1.000 ml la noche antes de la cirugía y de acuerdo a criterio medico
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:
 Herniorrafia; sutura por planos con reparación anatómica de la línea blanca.
 Procedimientos de Hernioplastía con o sin malla protésica (En casos de hernias grandes que así lo requieran).
 En caso de Hernia Epigástrica complicada, tratamiento de la complicación según criterio de especialidad previo al tratamiento de la
hernia.
TRATAMIENTO POSTQUIRÚRGICO:
37
 Reposo.
 Control de S.V.
 Inicio de vía oral progresivo.
Menores de 30 kg, con catéter Nº 22 o 20.
o El volumen es para 24 Hrs., incremente de acuerdo al grado de deshidratación del/la paciente
Mayores de 30 kg. con catéter Nº 18 o 16 FR.
o Total 3.000 ml para 24 horas, o más según el grado de deshidratación del/la paciente
 Analgésicos-antiinflamatorios IV por 3 días o mientras dure el dolor:
Menores de 30 kg: 1-3 mg/kg/día en infusión continua por 30 minutos a 2 horas c/12 horas.
Mayores de 30 kg: 75 mg infusión continua por 30 minutos a 2 horas, la dosis no debe exceder de 150 mg en 24 horas.
Una vez restituida la vía oral iniciar analgésicos vía oral con:
Primera opción: Ibuprofeno:
Menores de 30 kg: suspensión 100 mg/5ml, 10 mg/kg/día V.O. dividido en 4 dosis.
Mayores de 30 kg: comprimidos 400 mg, 1 comp V.O. cada 8 horas.
Segunda opción: Paracetamol:
Mayores de 30 kg: comprimidos 500 mg, 1 comp. V.O. cada 6 horas.
Tercera opción: Diclofenaco sodico:

- Menores de 30 kg: comprimidos de 25 mg. 3 mg/kg/día v,o, dividido en 3 dosis en caso de vómitos; al cesar los vómitos y mejorar
el cuadro clínico pasar a opciones 1 o 2.
Mayores de 30 kg: comprimidos 50 mg, 1 comp. V.O. cada 8 horas.
Antibióticoterapia:
o En caso de no haberse realizado profilaxis con Cefazolina.
o En caso de presentarse sospecha de infección a pesar del tratamiento profiláctico
o En casos de Hernia Epigástrica complicada
38
Primera opción: Amoxicilina más Gentamicina sulfato:
Amoxicilina:
- Menores de 30 kg: inyectable de 1 g: 50 mg/kg/día I.V. lenta, dividida en 4 dosis (cada 6 horas), por 2 o 3 días de acuerdo a
evolución clínica, luego pasar a Amoxicilina suspensión 250 mg/5 ml, 50 mg/kg/día V.O. dividida en 4 dosis (cada 6 horas), hasta
completar 7 días.
- Mayores de 30 kg: Inyectable de 1 gr: 1 frasco-ampolla I.V. lento cada 8 horas por 2 o 3 días de acuerdo a evolución clínica, luego
pasar a Amoxicilina comprimido. 1 g, V.O. cada 8 horas hasta completar 7 días; más
- Menores de 30 kg: inyectable. 80 mg, 5 mg/kg/día I.V. dividida en 3 dosis (cada 8 horas), por 5 días.
- Mayores de 30 kg: inyectable. 80 mg, 1 amp. I.V. cada 12 horas por 5 días.
Ciprofloxacina:
- Menores de 30 kg: Inyectable de 200 mg: 10 mg/kg/día I.V. lenta, cada 12 hrs, por 2 o 3 días de acuerdo a evolución clínica, luego
pasar a Ciprofloxacina 500 mg VO c/12 /hrs.
- Mayores de 30 kg: Inyectable de 200 mg: E.V. lento cada 12 horas por 2 o 3 días de acuerdo a evolución clínica, luego pasar a
Ciprofloxacina 500 mg. V.O. cada 12 horas hasta completar 7 días.
Metronidazol:
- Menores de 30 kg: inyectable de 500 mg, 15 mg/kg E.V. lenta la primera dosis y luego 7,5 mg/kg/dosis E.V. lenta cada 8 horas, por
- Mayores de 30 kg: inyectable de 500 mg: E.V. lenta cada 12 horas por 2 o 3 días de acuerdo a evolución clínica, luego pasar a
Metronidazol 500 mg, 1 comprimido V.O. cada 8 horas hasta completar 7 días.
Tercera opción: Tratamiento antibiótico de acuerdo a resultado de Cultivo y Antibiograma
 Movilización temprana.
 Ejercicios respiratorios
 Control diario de herida operatoria.
 Control de otras medidas de cuidado (Sonda nasogástrica, sonda vesical, etc.).
 Valoración por otras especialidades si necesario.
 Control, curación y retiro de puntos en consulta externa por médico tratante
 Hematoma.  Infección.
 Seroma.  Dehiscencia de suturas.
 Rechazo a malla de marlesx  Recidiva.
 Buena tolerancia oral.  Afebril
 Tránsito intestinal restablecido.  Ausencia de complicaciones.
 Formulario de retorno adecuadamente llenado.  Explicar señales de alarma: retorno de inmediato a consulta
- Fiebre
o Dolor local
OBSERVACIONES
 En adultos mayores se recomienda iniciar en el pos operatorio inmediato fisioterapia respiratoria, a fin de evitar dehiscencia de suturas
por los accesos de tos.
MEDIDAS HIGIENICODIETETICAS Y ORIENTACION
abdominal.
39
CIRUGÍA DE ABDOMEN
8. HERNIA UMBILICAL Y PARAUMBILICAL K 42 II – III
DEFINICIÓN:
Es la protrusión visceral sin solución de continuidad del plano cutáneo por un defecto congénito o debilidad de la pared abdominal que
ocurre a nivel del anillo umbilical o sus proximidades.
DIAGNÓSTICO:
40
 Tumoración en región umbilical o paraumbilical que protruye al esfuerzo y se reduce en reposo o en decúbito dorsal.
 Dolor abdominal en región afectada.
No se realizan exámenes complementarios en el I Nivel por tratarse de un cuadro quirúrgico debe resolverse en II o III Nivel.
 Hemograma completo.  Radiografía de abdomen en caso de obstrucción intestinal.
 Clasificación de Grupo Sanguíneo y Factor Rh (solamente en casos de  Ecografia herpatobiliopancreatica para descartar colelitiasis
Hernia Umbilical complicada).
 Glicemia.
 Creatinina (principalmente en pacientes debilitados, ancianos o con
antecedentes de enfermedades crónicas o patología renal).
 Pruebas de coagulación (Tiempos de coagulación, sangría y
protrombina).
 Prueba rápida de VIH.
 Onfalitis.  Incarceración (Masa tumoral no reductible).
 Lipoma.  Estrangulación, con compromiso vascular (Masa tumoral no reductible,
 Quiste. intensamente dolorosa, que provoca íleo mecánico con afectación del
 Fibroma. estado general).
 Tumor metastático a la pared abdominal (Signo de la  Obstrucción intestinal.
Hermana Joseph).  Necrosis Intestinal.
 Peritonitis.
 Sepsis.
 Todo paciente con sospecha de Hernia Umbilical no complicada debe referirse lo más pronto posible a II Nivel, sin requerir tratamiento
de pre-referencia.
 Pacientes con sospecha de Hernia Umbilical complicada deben ser transferidos al II o III Nivel en forma inmediata por tratarse de una
TRATAMIENTO MEDICO
MEDIDAS GENERALES
I Nivel
 Sospecha diagnostica: (solamente en casos de Hernia Umbilical Complicada
 Reposo.
 N.P.O.
 Control de S.V.
 Sonda nasogástrica (en caso de naúseas y vómitos y casos de hernia complicada).
 Sonda vesical (en pacientes ancianos y en casos complicados).
 Solución Fisiológica 0,9 % 1.000 ml; 40 gotas por minuto (o según requerimiento acorde al estado general y de hidratación del/la
- Menores de 30 kg: Butilbromuro de hioscina, iny. 20 mg/ml; 10 mg IV lenta cada 8 horas.
MEDIDAS ESPECIFICAS
II Y III Nivel
o Criterios de hospitalización: Toda/o paciente con diagnóstico de Hernia Epigástrica sin o con complicaciones, debe ser
internada/
o Internación
TRATAMIENTO HOSPITALARIO EN NIVEL II ó III
41
MANEJO PREOPERATORIO:
 .P.O. (6 hrs previas si es una cirugía programada).
 SNG y sonda foley en caso de hérnica complicada
 Valoración preanestesia
 Aseo abdominal.
 Hidratación parenteral canalizando vía con catéter Nº 16 o 18, goteo de acuerdo al grado de hidratación del/la paciente:
- Menores de 30 kg:
 El volumen distribuir en 24 horas, incremente de acuerdo al grado de deshidratación del/la paciente
- Mayores de 30 kg:
o Sol. Fisiológica 0.9 % 1.000 ml; 40 – 50 ml/kg/día más
o Sol. Glucosada 5 % 1.000 ml; 40 – 50 /ml/kg/día, más
o Sol. Ringer Normal o Lactato 1.000 ml; 40 – 50 ml/kg/día
 Total 3.000 ml en 24 horas, o más, según el grado de deshidratación del/la paciente.
 Otras medidas de cuidado de acuerdo al estado general del paciente (Hernia complicada: Sonda nasogástrica, sonda vesical,
oxigenoterapia, catéter venoso central, monitoreo cardiorrespiratorio, etc.).
 Analgésicos y antiespasmódicos (solamente después de haberse establecido claramente el diagnóstico):
Analgésico: Metamizol:
- Mayores de 30 kg: 500 mg a 1 g. EV c/8 horas
Antiespasmódico: Butilbromuro de hioscina:
- Menores de 30 kgs: Butilbromuro de hioscina, iny. 20 mg/ml; 10 mg IV lenta cada 8 horas.
- Menores de 30 kg: 15 mg / kg peso c/8 hrs. (de un mes para arriba)
- Mayores de 30 kg: 500 mg a 1 g, EV antes de la cirugía y luego 1 frasco-ampolla EV cada 8 horas por 24 horas más.
 Valoración Anestésica Preoperatorio.
 Enema evacuante jabonoso 1.000 ml la noche antes de la cirugía y de acuerdo a criterio medico
 Herniorrafia:
 Disección y tratamiento del saco herniario y su contenido.
 En caso de Hernia Umbilical complicada, tratamiento de la complicación según criterio de especialidad:
- En caso de compromiso vascular intestinal irrecuperable, resección intestinal y anastomosis primaria.
- En caso de compromiso vascular de epiplón, resección del tejido comprometido por la estrangulacion.
 Tratamiento de otras complicaciones que pudieran presentarse.
 Sutura por planos con reparación anatómica. (técnica de mayo o de Zenón)
 Procedimientos de Hernioplastía simple con malla protésica (En casos de hernias grandes no infectadas, que así lo requieran).
 Dejar drenaje tubular con aspiración continua, en caso hernias gigantes.
 Dejar drenaje laminar en caso de hernias medianas y de acuerdo a criterio medico
42
 Reposo.
 Inicio de vía oral progresivo y temprano, post-recuperación anestésica completa en los casos no complicados.
 Control signos vitales cada hora hasta estabilización luego por turno
- Menores de 30 kg, con catéter Nº 22 o 19.
 El volumen es para 24 Hrs., incremente de acuerdo al grado de deshidratación del/la paciente
- Mayores de 30 kg, con catéter Nº 18 o 16 FR.
 Total 3.000 ml para 24 horas, o más según el grado de deshidratación del/la paciente
43
 Analgésicos-antiinflamatorios ev por 3 días o mientras dure el dolor:
Priemera opción: Metamizol:
Una vez restituida la vía oral iniciar tratamiento VO.
- Menores de 30 kg: Ibuprofeno suspensión 100 mg/5ml, 10 mg/kg/día V.O. dividido en 4 dosis.
- Mayores de 30 kg: Ibuprofeno comp. 400 mg, 1 comp V.O. cada 12 horas.
Menores de 30 kg: Paracetamol jarabe 125 mg/5 ml, 50 mg/kg/día V.O. dividido en 4 dosis.
Mayores de 30 kg: Paracetamol comp. 500 mg, 1 comp. V.O. cada 6 horas.
- Menores de 30 kg: comp, 3 mg/kg/día v,o, dividido en 3 dosis en caso de vómitos; al cesar los vómitos y mejorar el cuadro clínico
pasar a opciones 1 o 2.
- Mayores de 30 kg: comp. 50 mg, 1 comp. V.O. cada 8 horas.
 Antibioticoterapia:
o En casos de Hernia Umbilical y Paraumbilical complicada
Primera opción: Amoxicilina más Gentamicina sulfato:
Amoxicilina:
- Menores 30 kg: inyectable. 1 g: 50 mg/kg/día I.V. lenta, dividida en 4 dosis (cada 6 horas), por 2 o 3 días de acuerdo a evolución
clínica, luego pasar a Amoxicilina suspensión 250 mg/5 ml, 50 mg/kg/día V.O. dividida en 4 dosis (cada 6 horas), hasta completar 7
días.
- Mayores de 30 kg: inyectable 1 g, 1 frasco-ampolla I.V. lento cada 8 horas por 2 o 3 días de acuerdo a evolución clínica, luego pasar
a Amoxicilina comprimido. 1 g, V.O. cada 8 horas hasta completar 7 días
- Menores de 30 kg: inyectable 80 mg, 5 mg/kg/día I.V. dividida en 3 dosis (cada 8 horas), por 5 días.
- Mayores de 30 kg: inyectable 80 mg, 1 amp. I.V. cada 8 horas por 5 días.
Ciprofloxacina:
- Menores de 30 kg: inyectable 200 mg: 10 mg/kg/día I.V. lenta, cada 12 hrs, por 2 o 3 días de acuerdo a evolución clínica, luego pasar
a Ciprofloxacina 500 mg vo c/12 /hrs.
- Mayores de 30 kg: inyectable 200 mg E.V. lento cada 12 horas por 2 o 3 días de acuerdo a evolución clínica, luego pasar a
ciprofloxacina 500 mg. V.O. cada 12 horas hasta completar 7 días.
Metronidazol:
- Menores de 30 kg: inyectable de 500 mg, 15 mg/kg E.V. lenta la primera dosis y luego 7,5 mg/kg/dosis E.V. lenta cada 8 horas, por 2
o 3 días de acuerdo a evolución clínica y pasar luego a Metronidazol suspensión 250 mg/5 ml, 10 mg/kg/dosis V.O. cada 8 horas,
- Mayores de 30 kg: inyectable de 500 mg, 1 amp. E.V. lenta cada 12 horas por 2 o 3 días de acuerdo a evolución clínica, luego pasar a
Metronidazol comp. 500 mg, V.O. cada 8 horas hasta completar 7 días.

 Otras medidas
- Movilización temprana.
- Ejercicios respiratorios
- Control diario de herida operatoria.
- Control de otras medidas de cuidado (Sonda nasogástrica, sonda vesical, etc.).
- Control, curación y retiro de puntos en consulta externa por médico tratante.
COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS:
 Hematoma.  Dehiscencia de suturas.
 Seroma.  Recidiva.
 Infección.  Rechazo a la malla de marlexs
 Complicaciones en otros sistemas ( TEP)
 Paciente asintomática/o.
44
 Buena tolerancia oral.
 Tránsito intestinal adecuado.
 Diuresis espontánea.1 ml/kg/peso/día
 Formulario de retorno adecuadamente llenado.  Explicar señales de alarma: retorno inmediato a consulta
- Fiebre
o Dolor local
OBSERVACIONES
 En adultos mayores se recomienda iniciar en el pos  En adultos mayores uso de venda elástica en miembros inferiores
operatorio inmediato fisioterapia respiratoria, a fin de evitar antes de la operación.
dehiscencia de suturas por los accesos de tos.  Uso de venda abdominal en los pacientes adultos mayores
MEDIDAS HIGIENICODIETETICAS Y ORIENTACION
abdominal.
45
CIRUGÍA DE ABDOMEN
9. HERNIA INGUINAL K 40 II – III
DEFINICIÓN:
Tumoración inguinal causada por la presión de las vísceras abdomino-pélvicas contra la pared posterior debilitada del conducto inguinal
(hernia inguinal directa) o por protrusión visceral a través de un anillo inguinal profundo incontinente, con o sin permeabilidad del
conducto peritoneo vaginal (hernia inguinal indirecta) y mixtas, con compromiso de ambos.
DIAGNÓSTICO:
CRITERIOS CLÍNICOS: EXÁMENES COMPLEMENTARIOS:
 Tumoración inguinal localizada por encima de una línea  No se realizan exámenes complementarios en el I Nivel por tratarse
oblicua trazada entre la espina del pubis y el vértice de de un cuadro quirúrgico debe resolverse en II o III Nivel.
la espina ilíaca anterosuperior del lado correspondiente,
que protruye en la posición de pie o al esfuerzo y se Laboratorio (II o III Nivel)
pierde (o se perdía) en reposo en decúbito dorsal. En el  Hemograma completo.
caso del varón, puede llegar a la región escrotal (hernia  Clasificación de Grupo Sanguíneo y Factor RH
inguinoescrotal).  Glicemia.
 En casos no complicados, la tumoración es reductible a la  Creatinina (principalmente en pacientes debilitados, ancianos o con
compresión digital o en el decúbito dorsal prolongado. antecedentes de enfermedades crónicas o patología renal).
 Debilidad de la pared posterior del conducto inguinal  Pruebas de coagulación (Tiempos de coagulación, sangría y
(hernia inguinal directa) o incontinencia de diverso protrombina).
grado del anillo inguinal peritoneal o profundo (hernia  Prueba rápida de VIH
Pruebas de Gabinete (II o III Nivel)
inguinal indirecta), pudiendo coexistir ambos
 Radiografía de abdomen en caso de obstrucción intestinal.
componentes, que pueden detectarse mediante
 ECG mas valoración cardiología
maniobras semiológicas positivas que permiten precisar
 Radiografía de Tórax PA.
su origen y localización.
 Ecografía si corresponde.
 Dolor con la marcha y el esfuerzo.
 Cuando el saco herniario se halla ocupado por intestino, en
la tumoración se encuentra sensación de reptación a la
palpación y a la auscultación se escuchan ruidos
hidroaéreos
 Alteración ocasional del transito intestinal.
 Hernia crural.  Incarceración (Masa tumoral no reductible).
 Lipoma.  Estrangulación (Masa tumoral no reductible, con compromiso
 Quiste. vascular, intensamente dolorosa, que puede provocar íleo mecánico
 Fibroma. con afectación del estado general).
 Tumor desmoide.  Obstrucción intestinal.
 Adenitis inguinal (Infecciosa aguda ó crónica).  Necrosis Intestinal.
 Aneurismas.  Peritonitis.
 Hidrocele.  Recidivas
 Varicocele.  Sepsis local o sistémico
 Presencia de Testículo en “ascensor”- criptorquidea
 Tumor testicular.
 Orquiepididimitis.
 Todo paciente con sospecha de Hernia Inguinal no complicada debe referirse lo más pronto posible a II Nivel, sin requerir tratamiento
de pre-referencia.
 Pacientes con sospecha de Hernia Inguinal complicada deben ser transferidos al II o III Nivel en forma inmediata por tratarse de una
TRATAMIENTO MEDICO
46
MEDIDAS GENERALES
I Nivel
 Sospecha diagnostica: (solamente en casos de Hernia Inguial Complicada
 Reposo.
 N.P.O.
 SNG, en caso de hernia complicada
 Control de S.V.
- Menores de 30 kg: Butilbromuro de hioscina, iny. 20 mg/ml; 10 mg/kg/dosis IV lenta cada 8 horas.
MEDIDAS ESPECIFICAS
II Y III Nivel
o Criterios de hospitalización: Toda/o paciente con diagnóstico de Hernia Inguinal sin o con complicaciones, debe
ser internada/
o Internación
 Valoración preanestesia.
 Aseo y tricotomía abdomino-púbica (En casos necesarios).
- Menores de 30 kg:
 El volumen distribuya en 24 horas, incremente de acuerdo al grado de deshidratación del/la paciente
- Mayores de 30 kg:
 Total 3.000 ml (o más, según el grado de deshidratación del/la paciente), para 24 horas.
 Otras medidas de cuidado de acuerdo al estado general del paciente (Hernia complicada: Sonda nasogástrica, sonda vesical,
oxigenoterapia, catéter venoso central, monitoreo cardiorrespiratorio, etc.).
 Analgésicos y antiespasmódicos: solamente después de haberse establecido claramente el diagnóstico:
Antiespasmódico: Butilbromuro de hioscina.-
- Menores de 30 kg: inyectable. 20 mg/ml; 10 mg/kg/ dosis IV lenta cada 8 horas.
- Mayores de 30 kg: inyectable. 20 mg/ml; 1 amp. IV lenta cada 8 horas.
- Menores de 30 kg: inyectable: 15 mg / kg peso c/8 hrs. (de un mes para arriba)
- Mayores de 30 kg: inyectable de 500 mg a 1 g, EV antes de la cirugía y luego 1 frasco-ampolla EV cada 8 horas por 24 horas
 Traslado del paciente a quirófano en camilla.
47
 Herniorrafia:
 Trate las hernias inguinales de acuerdo a los principios generales del tratamiento quirúrgico:
- Reducción de su contenido.
- Tratamiento del saco herniario
Reparación de la pared posterior
 Proceda a resección alta del saco en caso de hernia indirecta
 Simplemente reduzca el saco en caso de hernia directa
 En caso de que el contenido del saco sea víscera, reintegre previamente a la cavidad abdominal para poder resecarlo.
 En caso de Hernia inguinal complicada, tratamiento de la complicación según criterio de especialidad:
- Si existe compromiso vascular intestinal irrecuperable, resección intestinal y anastomosis primaria.
- En caso de compromiso vascular de epiplón, resección del tejido comprometido por la estrangulación.
 Tratamiento de otras complicaciones que pudieran presentarse.
 Reparación de la pared abdominal por medio de:
 Con tensión, sin utilización de malla protésica – Técnica Bassini u otra técnica de acuerdo a criterio medico
 Sin tensión, utilizando malla protésica – Técnica de Lichteintein u otra técnica de acuerdo a criterio medico
 Deje drenaje tubular o laminar de acuerdo a criterio.
 Reparación por vía laparoscopica, si cuenta con el instrumental necesario y de acuerdo a técnica que conoce.
48
 TRATAMIENTO POSTQUIRÚRGICO
 Reposo.
 Control de signos vitales, cada hora hasta estabilización y luego por turno
 Control herida operatoria.
- Menores de 30 kg:
 El volumen distribuir en 24 horas, incremente de acuerdo al grado de deshidratación del/la paciente
- Mayores de 30 kg:
o Sol. Ringer Normal o Lactato 1.000 ml; 40 – 50 ml/Kg/día
 Total 3.000 ml para 24 horas, o más, según el grado de deshidratación del/la paciente.
- Menores de 30 kg: 30 mg/kg IV, c/8 – 6 horas
- Mayores de 30 kg: 500 mg a 1 g. IV c/8 horas
Mayores de 30 kg: 75 mg infusión continua por 30 minutos a 2 horas, la dosis no debe exceder de 150 mg en 24 horas
Una vez restituida la vía oral inicial analgésicos vía oral con:
- Menores de 30 kg: suspensión 100 mg/5ml, 10 mg/kg/día V.O. dividido en 4 dosis.
- Mayores de 30 kg: comprimidos 400 mg, 1 comp V.O. cada 8 horas.
- Menores de 30 kg: jarabe 125 mg/5 ml, 50 mg/kg/día V.O. dividido en 4 dosis.
- Mayores de 30 kg: comprimidos 500 mg, 1 comp. V.O. cada 6 horas.
. Tercera opción: Diclofenaco sodico:
- Menores de 30 kg: comprimidos: 3 mg/kg/día v,o, dividido en 3 dosis en caso de vómitos; al cesar los vómitos y mejorar el
cuadro clínico pasar a opciones 1 o 2.
 Antibioticoterapia (En casos de Hernia inguinal complicada):
- Continuar Cefazolina iniciada como profilaxis dos o tres dosis más por 24 horas luego descontinuar.
Amoxicilina:
clínica, luego pasar a Amoxicilina suspensión 250 mg/5 ml, 50 mg/kg/día V.O. dividida en 4 dosis (cada 6 horas), hasta
completar 7 días.
- Mayores de 30 kg: inyectable 1 g, 1 frasco-ampolla I.V. lento cada 8 horas por 2 o 3 días de acuerdo a evolución clínica, luego
pasar a Amoxicilina comprimido. 1 g, V.O. cada 8 horas hasta completar 7 días
- Menores de 30 kg: inyectable 80 mg, 5 mg/kg/día I.V. dividida en 3 dosis (cada 8 horas), por 5 días.
- Mayores de 30 kg: inyectable 80 mg, 1 amp. I.V. cada 8 horas por 5 días.
Ciprofloxacina:
- Menores de 30 kg: inyectable 200 mg: 10 mg/kg/día I.V. lenta, cada 12 hrs, por 2 o 3 días de acuerdo a evolución clínica, luego
pasar a Ciprofloxacina 500 mg vo c/12 /hrs.
Metronidazol:
- Menores de 30 kg: inyectable de 500 mg, 15 mg/kg E.V. lenta la primera dosis y luego 7,5 mg/kg/dosis E.V. lenta cada 8 horas,
por 2 o 3 días de acuerdo a evolución clínica y pasar luego a Metronidazol suspensión 250 mg/5 ml, 10 mg/kg/dosis V.O. cada 8
horas, hasta completar 7 días.
49
- Mayores de 30 kg: inyectable de 500 mg, 1 amp. E.V. lenta cada 12 horas por 2 o 3 días de acuerdo a evolución clínica, luego
pasar a Metronidazol comp. 500 mg, V.O. cada 8 horas hasta completar 7 días.
CUIDADOS POST OPERATORIOS
 Movilización temprana.
 Ejercicios respiratorios.
 Control diario de herida operatoria.
 Control de otras medidas de cuidado (Sonda nasogástrica, sonda vesical, etc.).
 Valoración por otras especialidades si necesario.
 Control, curación y retiro de puntos en consulta externa por médico tratante.
 Seroma.  Necrosis testicular.  Fístulas intestinales.
 Hemorragia.  Neuritis.  Infección Urinaria.
 Hematoma de pared.  Dehiscencia de suturas.  Complicaciones inherentes a la anestesia.
 Hematoma testicular.  Infección.  Complicaciones respiratorias.
 Edema de cordón y testículo.  Absceso.
 Sección accidental del conducto  Rechazo o intolerancia a la malla
deferente. protésica (excepcional).
 Diuresis espontánea.
 Retorne al paciente a su establecimiento de origen una  Movilización activa
vez retirados los puntos.  Evitar esfuerzo físico
 Formulario de retorno adecuadamente llenado.  Explicar señales de alarma: retorno de inmediato a consulta
- Fiebre
o Dolor local
OBSERVACIONES
 En adultos mayores se recomienda iniciar en el pos
operatorio inmediato fisioterapia respiratoria, a fin de  En adultos mayores uso de venda elástica en miembros inferiores
evitar dehiscencia de suturas por los accesos de tos. antes de la operación.
 Uso de venda abdominal en los pacientes adultos mayores
abdominal.
50
CIRUGÍA DE ABDOMEN
10. HERNIA CRURAL K 41 II – III
DEFINICIÓN:
Tumoración en región crural, causada por la presión de las vísceras abdominales contra la pared posterior debilitada del conducto crural o
por protrusión visceral a través de la dilatación de sus orificios. Es importante recordar su relación con los vasos femorales, que determina
sus variedades prevascular, retrovascular, interfemoral, interna y externa; siendo la más frecuente la interna.
DIAGNÓSTICO:
 Tumoración en región crural, localizada por debajo de una línea  No se realizan exámenes complementarios en el I Nivel
oblicua trazada entre la espina del pubis y el vértice de la espina ilíaca por tratarse de un cuadro quirúrgico que debe resolverse
anterosuperior del lado correspondiente, que protruye en la posición en II o III Nivel.
de pie o al esfuerzo y se pierde (o se perdía) en reposo en decúbito Laboratorio (II o III Nivel)
dorsal.  Hemograma completo.
 En casos no complicados, la tumoración es reductible a la compresión  Clasificación de Grupo Sanguíneo y Factor Rh.
digital o en el decúbito dorsal prolongado.  Glicemia.
 Dolor con la marcha y el esfuerzo, a veces sin tumoración perceptible.  Creatinina (principalmente en pacientes debilitados,
 Cuando el saco herniario se halla ocupado por intestino, en la ancianos o con antecedentes de enfermedades crónicas o
tumoración se encuentra sensación de reptación a la palpación y a la patología renal).
auscultación se escuchan ruidos hidroaéreos  Pruebas de coagulación (Tiempos de coagulación, sangría
 Alteración del transito intestinal ocasional. y protrombina).
 Examen de Orina completo.
Pruebas de Gabinete (II o III Nivel)
Radiografía de abdomen en caso de obstrucción intestinal.
Radiografía de tórax PA. En pacientes > de 45 años
ECG en pacientes > de 45 años
 Hernia inguinal.  Aneurismas.  Incarceración (Masa tumoral no reductible).
 Lipoma.  Hidrocele.  Estrangulación (Masa tumoral no reductible, con
 Quiste.  Varicocele. compromiso vascular, intensamente dolorosa, que puede
 Fibroma.  Tumor testicular. provocar íleo mecánico con afectación del estado
 Tumor desmoide.  Orquiepididimitis. general).
 Adenitis inguino-crural  Obstrucción intestinal.
(Infecciosa aguda ó crónica).  Necrosis Intestinal.
 Peritonitis.
 Sépsis local y sistémica
 Todo paciente con sospecha de Hernia Crural no complicada debe referirse lo más pronto posible a II Nivel, sin requerir tratamiento de
pre-referencia.
 Pacientes con sospecha de Hernia Crural complicada deben ser transferidos al II o III Nivel en forma inmediata por tratarse de una
TRATAMIENTO MEDICO
MEDIDAS GENERALES
I Nivel
 Sospecha diagnostica: (solamente en casos de Hernia Crural Complicada
 Reposo relativo.
 N.P.O.
 Control de S.V.
 Sonda nasogástrica (en caso de naúseas y vómitos y en casos de hernia complicada).
- Menores de 30 kg: Butilbromuro de hioscina, inyectable. 20 mg/ml; 10 mg/kg/ dosis IV lenta cada 8 horas.
 No administrar purgantes ni enemas
51
MEDIDAS ESPECIFICAS
II Y III Nivel
o Criterios de hospitalización: Toda/o paciente con diagnóstico de Hernia Inguinal sin o con complicaciones, debe ser
internada. en forma inmediata por tratarse de una emergencia quirúrgica.
 MANEJO PREOPERATORIO
 Reposo.
 Sonda nasogástrica (en caso de naúseas y vómitos y en casos de hernia complicada).
 Valoración preanestésica.
 Aseo y tricotomía abdomino-púbica (En casos necesarios).
- Menores de 30 kg:
 El volumen distribuya para 24 horas, incremente de acuerdo al grado de deshidratación del/la paciente
- Mayores de 30 kg:
 Otras medidas de cuidado de acuerdo al estado general del paciente
(Hernia complicada: oxigenoterapia, catéter venoso central, monitoreo cardiorrespiratorio, etc.).
 Analgésicos y antiespasmódicos (solamente después de haberse establecido claramente el diagnóstico):
Antiespasmódico: Butilbromuro de hioscina.-
- Menores de 30 kg: inyectable. 20 mg/ml; 10 mg/kg/ dosis IV lenta cada 8 horas.
- Mayores de 30 kg: inyectable. 20 mg/ml; 1 amp. IV lenta cada 8 horas.
- Menores de 30 kg: inyectable: 15 mg / kg peso c/8 hrs. (de un mes para arriba)
- Mayores de 30 kg: inyectable de 500 mg a 1 g, EV antes de la cirugía y luego 1 frasco-ampolla EV cada 8 horas por 24 horas
 En casos no complicados de hernias reductibles, se debe procurar “inguinal izar” el saco herniario y proceder a su tratamiento en forma
similar a las hernias inguinales, cerrando el espacio del orificio crural dilatado con un par de puntos entre el ligamento inguinal y el
ligamento de Cooper.
 En casos de abordaje crural de la hernia, existen diversas técnicas con el mismo propósito de cerrar la dilatación del anillo crural, incluida
la técnica del “plug” (tapón) de Liechtenstein, con un cilindro de malla de polipropileno.
 En caso de hernias estranguladas con sospecha de compromiso intestinal, puede ser necesaria la sección del ligamento lacunar o de
Gimbernat, con el debido cuidado de los vasos femorales para evitar la sección accidental de una rama arterial anastomótica de la
obturatriz; puede requerirse también seccionar el ligamento inguinal para la apertura controlada del saco herniario evitando que el asa
intestinal comprometida se escurra en la cavidad abdominal y se pierda.
52
 TRATAMIENTO POSTQUIRÚRGICO
 Reposo.
 Control de signos vitales, cada hora hasta estabilización y luego por turno
 Control herida operatoria.
- Menores de 30 kg:
Sol. Ringer Normal o Lactato 1.000 ml, 70 - 100 ml/Kg/día.
El volumen distribuir en 24 horas, incremente de acuerdo al grado de deshidratación del/la paciente
- Mayores de 30 kg:
Sol. Ringer Normal o Lactato 1.000 ml; 40 – 50 ml/Kg/día
53
- Mayores de 30 kg: comprimidos 400 mg, 1 comp V.O. cada 8 horas.
- Menores de 30 kg: comprimidos: 3 mg/kg/día v,o, dividido en 3 dosis en caso de vómitos; al cesar los vómitos y mejorar el cuadro
clínico pasar a opciones 1 o 2.
 Antibioticoterapia (En casos de Hernia crural complicada):
- Continuar Cefazolina iniciada como profilaxis dos o tres dosis más por 24 horas luego descontinuar.

Amoxicilina:
clínica, luego pasar a Amoxicilina suspensión 250 mg/5 ml, 50 mg/kg/día V.O. dividida en 4 dosis (cada 6 horas), hasta completar 7
días.
- Mayores de 30 kg: inyectable 1 g, 1 frasco-ampolla I.V. lento cada 8 horas por 2 o 3 días de acuerdo a evolución clínica, luego pasar
a Amoxicilina comprimido. 1 g, V.O. cada 8 horas hasta completar 7 días
Menores de 30 kg: inyectable 80 mg, 5 mg/kg/día I.V. dividida en 3 dosis (cada 8 horas), por 5 días.
Mayores de 30 kg: inyectable 80 mg, 1 amp. I.V. cada 8 horas por 5 días.
Ciprofloxacina:
- Menores de 30 kg: inyectable 200 mg: 10 mg/kg/día I.V. lenta, cada 12 hrs, por 2 o 3 días de acuerdo a evolución clínica, luego
pasar a Ciprofloxacina 500 mg vo c/12 /hrs.
Metronidazol:
- Menores de 30 kg: inyectable de 500 mg, 15 mg/kg E.V. lenta la primera dosis y luego 7,5 mg/kg/dosis E.V. lenta cada 8 horas, por
- Mayores de 30 kg: inyectable de 500 mg, 1 amp. E.V. lenta cada 12 horas por 2 o 3 días de acuerdo a evolución clínica, luego pasar
a Metronidazol comp. 500 mg, V.O. cada 8 horas hasta completar 7 días.
 Seroma.  Hematoma en el espacio de Bogros, por  Rechazo o intolerancia a la malla
 Hemorragia. lesión accidental de una rama anastomótica protésica (excepcional).
 Lesión accidental de los vasos de la arteria obturatriz.  Fístulas.
femorales.  Neuritis.  Infección Urinaria.
 Hematoma de pared.  Dehiscencia de suturas.  Complicaciones inherentes a la anestesia.
 Infección.  Complicaciones respiratorias.
 Absceso.  Sepsis local y sistémica

 Ausencia de complicaciones
54
 Retorne al paciente a su establecimiento de origen una vez retirados los  Movilización activa
puntos.  Evitar esfuerzo físico
 Formulario de retorno adecuadamente llenado.  Explicar señales de alarma: retorno inmediato a consulta
 De ser posible comuníquese con el médico del establecimiento de salud - Dolor abdominal
de origen - Anorexia, nauseas y vómitos
- Fiebre
o Dolor local
OBSERVACIONES
 En adultos mayores se recomienda iniciar en el pos operatorio  En adultos mayores uso de venda elástica en miembros
inmediato fisioterapia respiratoria, a fin de evitar dehiscencia de suturas inferiores antes de la operación.
por los accesos de tos.  Uso de venda abdominal en los pacientes adultos mayores
abdominal.
CIRUGÍA DE ABDOMEN
11. VÓLVULO DE SIGMOIDES K56.2 II – III
DEFINICIÓN:
Es la torsión del colon sigmoide sobre su eje mesentérico, en diferente grado de intensidad y en cualquier sentido horario, que provoca
obstrucción intestinal y posteriormente puede causar compromiso vascular y necrosis del segmento intestinal torcionado.
55
DIAGNÓSTICO:
 Dolor abdominal tipo cólico, intermitente y de intensidad En el I Nivel opcional, por tratarse de una emergencia quirúrgica que debe
variable. referirse de inmediato al II o III Nivel.
 Facies dolorosa.
Laboratorio (II y III Nivel)
 Mucosas deshidratadas, lengua saburral.
 Náuseas y/o vómitos que pueden estar ausentes en una  Hemograma completo.
primera etapa, para después mostrarse francamente  Clasificación de Grupo Sanguíneo y Factor Rh.
retentivos e incluso fecaloideos por agravamiento del  Glicemia.
cuadro.  Creatinina.
 Distensión abdominal asimétrica con predominio en  Pruebas de coagulación (Tiempos de coagulación, sangría y protrombina
hemiabdomen superior.  Electrolitos. si esta disponible
 Constipación temprana, con falta de eliminación de  Examen de Orina completo.
heces y gases.  Serología para Chagas.
 "Reptación" visible del asa volvulada, que coincide con  Proteínas totales y albumina
las crisis de dolor cólico en etapas tempranas.  Prueba rápida de VIH
 A la palpación, abdomen tenso, doloroso y renitente.
 Timpanismo absoluto a la percusión, salvo en Pruebas de Gabinete (II o III Nivel)
hipogastrio, donde se produce matidez por secuestro de  Radiografía simple de abdomen en posición de pie, que mostrará imágenes
contenido intestinal o por retención vesical refleja. características, propias de vólvulo de sigmoide (signo del “grano de café” y
 Ruidos abdominales hidroaereos de timbre metálico, que otros).
tienden a desaparecer con el transcurso del tiempo, en lo  Rectosigmoidoscopía en etapas iniciales (Será realizada delicadamente previo
que se denomina “silencio abdominal”. tacto rectal que descarte signos de posible necrosis y con fines diagnósticos y
 En períodos avanzados, después de algunas horas del terapéuticos de devolvulación parcial y descompresión del asa colocando
inicio, la distensión abdominal aumenta y el dolor cólico sonda rectal)
disminuye o desaparece, dando lugar a una falsa  Radiografía de tórax PA en > de 45 años
sensación de sosiego en el paciente, que sin embargo, se  ECG en > de 45 años..
muestra más deshidratado, taquicárdico, con tendencia a
la hipotensión arterial y con alteraciones perceptibles del
sensorio que pueden llevar a la obnubilación y al shock.
 Al tacto rectal, ampolla vacía. La presencia de estrías
muco-sanguinolentas en etapas avanzadas, sugiere
sufrimiento vascular o necrosis del asa volvulada, siendo
un signo que nos obliga a una pronta intervención
quirúrgica y contraindica de manera absoluta exámenes o
maniobras mecánicas por vía rectal.
 Íleos funcionales.  Necrosis Intestinal.
 Oclusión intestinal alta.  Peritonitis.
 Fecaloma.  Sepsis.
 Impactación fecal.  Shock
 Estreñimiento crónico.  Falla multiorgánica
 Trastornos psiquiátricos.  Muerte.
 Cáncer de colon.
 Otras causas de abdomen agudo quirúrgico que
produscan íleo mecánico o paralítico por irritación
peritoneal.
 Embarazo
 Oclusión intestinal por bridas adherenciales
 Dolor de tipo cólico  Timpanismo abdominal.
 Falta de eliminación de heces y gases.  Ruidos abdominales hidroaereos de timbre metálico o “silencio abdominal”.
 Distensión abdominal. Presencia de estrías muco-sanguinolentas al tacto rectal.
 Deshidratación.
TRATAMIENTO MEDICO
56
MEDIDAS GENERALES
I Nivel
 Sospecha diagnostica
 Reposo.
 N.P.O.
 Control de S.V.
 Sonda nasogástrica.
 Sonda vesical.
o Menores de 30 kg: Butilbromuro de hioscina, inyectable. 20 mg/ml; 10 mg/kg/ dosis IV lenta cada 8 horas.
o Mayores de 30 kg: Butilbromuro de hioscina, iny. 20 mg/ml; 1 amp. IV lenta cada 8 horas.
 Toda/o paciente con diagnóstico de Vólvulo de Sigmoide, debe ser internada/o en un establecimiento de II o III Nivel.
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN
MEDIDAS ESPECIFICAS
II Y III Nivel
o Criterios de hospitalización:
o Dolor de tipo cólico
o Falta de eliminacion de heces y gases.
o Timpanismo abdominal
o Ruidos abdominales hidroaereos de timbre metálico o “silencio abdominal”.
o Presencia
 Distensión abdominal.
 Deshidratación.
 Estrías muco-sanguinolentas al tacto rectal.
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 Reposo.
 N.P.O.
 Colocacion de SNG. Niños de 8 a 12 FR, Adultos de 14 a 18 FR,
 Colocacion de sonda foley niños de 8 a 12 FR, adultos de 14 a 18 FR.
- Menores de 30 kg:
 El volumen total distribuya en 24 horas, incremente de acuerdo al grado de deshidratación del/la paciente
- Mayores de 30 kg:
o Sol. Fisiológica 0.9 % 1.000 ml; 40 – 50 ml/kg/día más
o Sol. Glucosada 5 % 1.000 ml; 40 – 50 ml/kg/día más
o Sol. Ringer No9rmal o Lactato 1.000 ml; 40 – 50 ml/kg/día
 Mantener o canalizar vía venosa para la administración de fluidos cuyo volumen será variable de acuerdo a las condiciones del paciente.
Procurar una reposición pronta y adecuada en aquellos pacientes con deshidratación de mayor gravedad y compromiso de sus signos vitales,
sin que esto signifique postergación innecesaria de su intervención quirúrgica.
 Sonda rectal que debe fijarse con esparadrapo en región perianal.
 Valoración preanestésica.
 Profilaxis antibiótica: cefotaxima mas metronidazol
Cefotaxima:
- Menores de 30 kg: inyectable de 1 gr. 50 mg /kg/peso cada 8 hrs IV.
- Mayores de 30 kg: inyectable de 1gr. EV, c / 8 hrs, en infecciones severas 2 gr IV c/6 – 8 hrs, pudiendo llegar a 2 gr. /4 hrs, dosis
máxima por día 12 gr, de 7 a 10 días.
Nota.- En pacientes con insuficiencia renal: Depuración de creatinina menor a 10 ml/min, usar la mitad de dosis sugerida; depuración menor a 5
ml/min administrar 1 gr. c/12 hrs.
Metronidazol:
- Menores de 30 kg: inyectable de 500 mg, 15 mg/kg I.V. lenta la primera dosis y luego 7,5 mg/kg/dosis I.V. lenta cada 8 horas, por 2 o 3
días de acuerdo a evolución clínica y pasar luego a Metronidazol suspensión 250 mg/5 ml, 10 mg/kg/dosis V.O. cada 8 horas, hasta
completar 7 días.
- Mayores de 30 kg: inyectable de 500 mg, 1 amp. E.V. lenta cada 12 horas por 2 o 3 días de acuerdo a evolución clínica, luego pasar a
Metronidazol comp. 500 mg, V.O. cada 8 horas hasta completar 7 días
 Aseo y tricotomía abdomino-púbica
 Otras medidas de cuidado de acuerdo al estado general del paciente (Sonda nasogástrica, sonda vesical, oxigenoterapia, catéter venoso
central, monitoreo cardiorrespiratorio, etc.).
Menores de 30 kg: inyectable. 20 mg/ml; 10 mg/kg/ dosis IV lenta cada 8 horas.
Mayores de 30 kg: inyectable. 20 mg/ml; 1 amp. IV lenta cada 8 horas.
Nota.- El tratamiento conservador mediante rectosigmoidoscopía y descompresión rectal puede ser intentado en aquellos pacientes con pocas
horas de evolución y que no muestren signos de probable compromiso vascular del asa volvulada, sin embargo, al ser el vólvulo consecuencia
de un dolicomegasigma asociado o no con un megacolon de diversa etiología, el tratamiento final es siempre quirúrgico, siendo la única ventaja
del tratamiento conservador, el preparar mejor al paciente ofreciéndole una cirugía definitiva programada.
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 Laparotomía media infraumbilical (que puede ser extendida a región supraumbilical según necesidad y criterio de especialidad).
 Protección adecuada de la pared abdominal.
 Exteriorización intestinal, devolvulación y descompresión del asa volvulada a través de la sonda rectal previamente colocada
 Operación de Hartmann en caso de sufrimiento vascular o necrosis del asa volvulada.
 Sigmoidectomía y anastomosis terminoterminal per prima a puntos separados seromusculares con seda, vicryl o dexon 000 en pacientes
jóvenes o relativamente jóvenes, con serología negativa para Chagas, que no presenten edema o sufrimiento vascular del asa, con escaso
contenido intestinal, que no hubieran presentado alteraciones de los signos vitales o signos de compromiso del estado general y que muestren
condiciones favorables de nutrición. Alternativamente, uso de sutura mecánica para la anastomosis.
 Eventualmente se hará una simple devolvulación, si el paciente tiene serología positiva para enfermedad de Chagas y pudiera requerir cirugía
más radical y de preferencia, programada.
 Cierre de Laparotomía previa colocación de uno o dos avenamientos blandos tipo Penrose extraídos por contraabertura. Peritoneo parietal
con surget continuo de catgut cromado o vicryl 0 y aponeurosis a puntos separados de seda o vicryl 0 en pacientes desnutridos, obesos, o con
necrosis de asa y colostomía. De no ser así, la aponeurosis podrá ser cerrada mediante surget continuo con dexon o vicryl 0.
 Otras técnicas serán consideradas de acuerdo al estado general del paciente y criterio del cirujano.
 Posición Semi-Fowler.
 Control de S.V.
 N.P.O. por tiempo variable y de acuerdo a cirugía practicada y evolución del paciente
 Lavados gástricos cada 2 horas en caso necesario, según criterio de especialidad.
 Mantener SNG, hasta restablecimiento de actividad intestinal, eliminación de gases (+) y presencia de ruidos hidroaereos normoactivos.
 Dieta progresiva en calidad y volumen, inicie tolerancia oral con dieta hidrica
 En pacientes sometidos a Operación de Hartmann, la vía oral puede ser iniciada a las 48-72 hrs. del postoperatorio.
 Oxígenoterapia (según gravedad del cuadro).
 Balance de líquidos ingeridos y eliminados.
 Sonda vesical para control de diuresis, mantener de acuerdo a la evolución del paciente y hasta que el volumen de diuresis sea mayor o igual
a..1 ml/kg peso.......
 Transfusión de sangre total o plasma si necesario.
- Menores de 30 kg:
Sol. Ringer Normal o Lactato 1.000 ml, 70 - 100 ml/Kg/día.
El volumen total distribuya en 24 horas, incremente de acuerdo al grado de deshidratación del/la paciente
- Mayores de 30 kg:
Sol. Fisiológica 0.9 % 1.000 ml; 40 – 50 ml/kg/día más
Sol. Glucosada 5 % 1.000 ml; 40 – 50 ml/kg/día más
Sol. Ringer No9rmal o Lactato 1.000 ml; 40 – 50 ml/kg/día
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Mayores de 30 kg: comprimidos. 400 mg, 1 comp V.O. cada 8 horas
- Mayores de 30 kg: comprimido de 500 mg, V.O. cada 6 horas.
- Menores de 30 kg: comprimidos, 3 mg/kg/día V.O dividido en 3 dosis en caso de vómitos; al cesar los vómitos y mejorar el cuadro
clínico pasar a opciones 1 o 2.
- Mayores de 30 kg: comprimidos de 50 mg, V.O. cada 8 horas.
 Antibióticoterapia: Continuar con Cefotaxima y metronidazol.
 Cambie antibióticos, solo en caso de que se justifique de acuerdo a cultivo y antibiograma.
 Antiespasmódicos: Butilbromuro de hioscina.

- Menores de 30 kg: inyectable. 20 mg/ml; 10 mg/kg/ dosis IV lenta cada 8 horas (de acuerdo a evolución clínica)
En menores de 5 años pasar a B.Hioscina, solución oral en gotas al 0.1% 5 mg VO PRN.
Entre 5 y 12 años pasar a B. Hioscina en supositorios de 10 mg. 1 supositorio V.R. PRN.
- Mayores de 30 kg: inyectable. 20 mg/ml; 1 amp. IV lenta cada 8 horas (de acuerdo a evolución clínica) pasar a
VO 1 comprimido (10mg) PRN.
CUIDADOS O MEDIDAS GENERALES POST OPERATORIOS
 Aseo oral.
 Aseo corporal.
 Cambios de posición para prevención de escaras.
 Ejercicios respiratorios.
 Movilización pasiva.
 Movilización activa precoz.
 Cambio de bolsas de colostomía a requerimiento, de haberse practicado Operación de Hartmann.
 Control de apósitos y drenaje por requerimiento.
 Control del o de los drenajes de cavidad.
 Control diario de herida operatoria.
 Valoración por otras especialidades si necesario.
 Control, curación y retiro de puntos en consulta externa por médico tratante.
 Seroma.  Infección de la  Obstrucción intestinal por adherencias o  Complicaciones inherentes a la anestesia.
 Hemorragia. herida operatoria hernia interna.  Complicaciones respiratorias.
 Hematoma de pared.  Absceso de pared  Filtraciones o fístula enterocutánea.  Complicaciones renales.
 Dehiscencia de  Absceso  Trastornos metabólicos.  Enfermedad trombo embolica en pacientes
suturas. intraperitoneal.  Infección Urinaria. graves o ancianos.
 Eventración.  Peritonitis.  Complicaciones de colostomia  Trombosis mesentérica.
 Evisceración.  Sepsis.  Falla multiorganica
 Fasceitis
necrotizante.
 Tránsito intestinal adecuado o funcionamiento regular de la colostomía.
 Comprensión adecuada del paciente acerca del manejo de su colostomía.
CONTROL POSTOPERATORIO DESPUÉS DEL ALTA
 A la semana del alta y en pacientes colostomizados de dos a tres meses después, para programar la segunda intervención quirúrgica de
restablecimiento del tránsito intestinal.
 Es conveniente hacer un estudio radiográfico de control, algunos meses después de la cirugía de restitución de tránsito.
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CRITERIOS DE RETORNO
 Retorne al paciente a su establecimiento de origen una vez retirados los puntos.
 Estable y sin complicaciones
 Formulario de retorno adecuadamente llenado.
 De ser posible comuníquese con el médico del establecimiento de salud de origen
 RECOMENDACIONES:
 Movilización activa
 Evitar esfuerzo físico
 Cumplimiento estricto de la medicación recomendada
 Manejo y control de la boca de colostomía
 Educación al paciente y familiares para manejo de bolsa colostómica
 Controles periódicos en consultorio externo hasta la restitución del transito intestinal
 Apoyo psicológico
 Alimentación calórico proteica en portadores de colostomía para mejora del estado nutricional y futura restitución de transito intestinal.
 Explicar señales de alarma: para retorno inmediato a consulta
- Dolor abdominal
- Bolsa de colostomía no funcionante
- Fiebre
o Dolor local
OBSERVACIONES
 En adultos mayores se recomienda iniciar en el  En adultos mayores uso de venda elástica en miembros inferiores antes de la
pos operatorio inmediato fisioterapia respiratoria, operación.
a fin de evitar dehiscencia de suturas por los  Uso de venda abdominal en los pacientes adultos mayores
accesos de tos.
 Cuidados de colostomía de manera estricta y diaria.
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17.transtornos Qururgicos Del Sistema Digestivo Abril 2011

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TRANSTORNOS QUIRURGICOS DEL

Dr. Jorge Juaniquina A Hospital de Clínicas

1. Abdomen agudo quirúrgico

2. Apendicitis aguda no complicada

5. Síndrome ictérico obstructivo

8. Hernia umbilical y paraumbilical

CRITERIOS DE ALTA MÉDICA

CRITERIOS DE RETORNO RECOMENDACIONES:

 Dolor abdominal agudo localizado  Ruidos hidroaéreos ausentes, “silencio  Shock.

 Transfusión de paquete globular, plasma o sustitutivos plasmáticos en caso de pancreatitis hemorrágica

CRITERIOS DE ALTA MÉDICA

CRITERIOS DE RETORNO RECOMENDACIONES:

Tercera opción: Diclofenaco sodico:

TRATAMIENTO HOSPITALARIO EN NIVEL II ó III

Tercera opción: Tratamiento antibiótico de acuerdo a resultado de Cultivo y Antibiograma

Primera opción: Amoxicilina más Gentamicina sulfato.-

 Antiespasmódicos: Butilbromuro de hioscina.

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