A.

PENGKAJIAN UMUM
1. Anamnesa
a. Identitas Klien
Meliputi nama, jenis kelamin, umur, alamat, agama, bahasa yang dipakai, status
perkawinan, pendidikan, pekerjaan, asuransi, golongan darah, no. register, tanggal
MRS, diagnosa medis
b. Keluhan Utama
Pasien mengeluh badannya terasa lemah dan letih
c. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengalami lemah, letih, malaise, kehilangan produktivitas, penurunan
semangat kerja.
d. Riwayat Penyakit Dahulu
Perdarahan, malnutrisi, obat-obatan, infeksi, luka bakar, gangguan sistem imun.
e. Riwayat Penyakit Keluarga
Adakah dari anggota keluarga yang memungkinkan ada yang pernah atau sedang
menderita penyakit yang sama.
2. Pemeriksaan fisik
 Kepala: kulit kepala nampak tidak kotor dan tidak berbau.
 Rambut: hitam,penyebaran rambut merata dan bersih
 Mata (penglihatan) : Konjungtiva anemis, mukosa pucat
 Hidung (penciuman): tidak ada lesi
 Telinga (pendengaran) : Peka terhadap rangsangan
 Mulut dan gigi : Membran mukosa kering, turgor kulit buruk, Inflamasi bibir
 Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
 Thoraks : Pada inspeksi dada simetris, Auskultasi bunyi nafas dipsnea, Bunyi
jantung takikardia kompensasi
 Abdomen: Inspeksi tidak ada asites ,hepatomegali, ada nyeri tekan, perkusi bunyi
redup, distensi abdomen
 Repoduksi: tidak lesi
 Ekstremitas: pergerakan bebas tdak ada kelainan
 Integumen: kulit pucat, petekie
 Fungsional Gordon :
a. Aktvitas / istirahat
Gejala : Keletihan, kelemahan, malaise umum, toleransi terhadap latihan rendah,
kebutuhan untuk tidur dan istirahat lebih banyak
Tanda : Takikardi, takipnea, dipsnea saat beristirahat, apatis, lesu, kelemahan
otot, ataksia, berjalan lambat.
b. Sirkulasi
Gejala : Perubahan tekanan darah (hipertensi), perubahan frekuensi jantung
(bradikardia, takikardia yang diselingi bradikardia, disritmia).
Tanda : Pucat pada kulit dan membran mukosa (konjungtiva, mulut, faring, bibir
dan dasar kuku).
c. Integritas Ego
Gejala : Perubahan tingkah laku atau kepribadian (tenang atau dramatis).
Tanda : Cemas, mudah tersinggung, delirium, agitasi, bingung. depresi dan
impulsif.
d. Eliminasi
Gejala : Penurunan haluaran urin, diare atau kontipasi
Tanda : Distensi abdomen
e. Makanan / cairan
Gejala : Mual, muntah dan mengalami perubahan selera, gangguan menelan ,
penurunan BB.
Tanda : Membran mukosa kering, turgor kulit buruk, Inflamasi bibir
f. Neurosensori
Gejala : Sakit kepala, pusing, vertigo, tinnitus, ketidak mampuan berkonsentrasi,
insomnia, penurunan penglihatan, kelemahan, keseimbangan buruk, kaki goyah
saat berjalan.
Tanda : Peka terhadap rangsangan, gelisah, depresi, cenderung tidur, apatis,
kemampuan merespon dangkal, epistaksis, Gangguan koordinasi.
g. Nyeri / Kenyamanan
Gejala : Sakit kepala dengan intensitas dan lokasi yang berbeda, biasanya lama.
Tanda : Wajah meringis, respon menarik pada rangsangan nyeri yang hebat,
gelisah tidak bisa beristirahat, merintih.
h. Pernafasan
Tanda : Perubahan pola nafas ( napas pendek pada istirahat dan aktivitas)
Gejala : Takipnea, ortopnea, dispnea
i. Keamanan
Gejala : Trauma baru / trauma karena kecelakaan,
Tanda : Fraktur / dislokasi, gangguan penglihatan, kulit (laserasi, abrasi),
perubahan warna, gangguan kognitif, kekuatan secara umum mengalami
paralisis, demam, gangguan dalam regulasi tubuh
j. Interaksi Sosial
Tanda : Aphasia motorik atau sensorik, bicara tanpa arti, bicara berulang-ulang.
k. Seksualitas
 Gejala : perubahan aliran menstruasi, hilang libido ( pria dan wanita)
Tanda : Serviks dan dinding vagina pucat
3. Pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan darah
Hematokrit/ hemoglobin mengalami penurunan akibat dari penurunan sel darah
merah. Retikulosit menurun kurang dari 1%, neutrofil kurang dari 500 ml, trombosit
kurang dari 2.000/ ml kepadatan seluler sumsum tulang berkurang 20%.
b. Pemeriksaan radiologi.
 Noclear Manetik Resonance Imaging (NMRI).
Merupakan pemeriksaan ini merupakan cara terbaik untuk mengetahui luasnya
perlemakan karena dapat membuat pemisahan darah sumsum tulang berlemak
dan sumsum selular.
 Radio Noklid Bonemarrow Imaging (Bonemarow Skening)
Luasnya kelainan sumsum tulang dapat ditemukan oleh skening tubuh setelah di
suntik dengan koloic radiatif teknitum sulfur yang akan terkait pada makrofag
sumsum tulang atau indium klorida yang akan terikat pada transfering/ koma
dengan bantuan sken sumsum tulang dapat ditentukan daerah hematosis aktif
untuk memperoleh sel-sel progenitor.

B. ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
DS :
 Klien mengatakan dadanya nyeri, sesak nafas
 Klien mengatakan sesak napas dan lemas, cepat lelah pada saat beraktivitas
 Klien mengatakan nafsu makan berkurang
DO :
 Pasien tampak lesu, kurang tertarik pada sekitarnya dan lemah.
 Suhu : >37,5oC
 TD : > 120/100 mmHg
 RR : >24 x/mnt
 Nadi : >100 x/mnt
2. Diagnosa
a. Perubahan perusi jaringan berhubungan dengan penurunan komponen seluler yang
diperlukan untuk pengiriman oksigen / nutrisi ke sel.
b. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kegagalan untuk
mencerna atau ketidak mampuan mencerna makanan / absorpsi nutrisi yang
diperlukan untuk pembentukan sel darah merah (SDM) normal.
 c. Konstipasi atau diare berhubungan dengan penurunan masukan diet; perubahan
proses pencernaan.
d. Intoleran aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen
(pengiriman) dan kebutuhan.
e. Resiko infeksi berhubungan dengan penurunan daya tahan tubuh sekunder
leucopenia, penurunan granulosit (respons inflamasi tertekan).
3. Intervensi
No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
1 Perubahan perusi Setelah 1) Ukur tanda- 1)memberikan
jaringan dilakukan tanda vital, informasi tentang
berhubungan tindakan observasi keadekuatan perfusi
dengan penurunan keperawatan pengisian jaringan dan
komponen seluler selama 3 x 24 kapiler, warna membantu kebutuhan
yang diperlukan jam anak kulit/membrane intervensi.
untuk pengiriman menunjukkan mukosa, dasar
oksigen / nutrisi ke perfusi yang kuku.
sel. adekuat. 2) dispnea, gemericik
2) Auskultasi menunjukkan CHF
KH : Tanda- bunyi napas. karena regangan
tanda vital stabil. jantung
lama/peningkatan
Membran kopensasi curah
mukosa berwarna jantung.
merah muda.
3) iskemia seluler
Pengisian mempengaruhi
3)Observasi
kapiler. jaringan
keluhan nyeri
dada, palpitasi. miokardial/potensial
Haluaran urine
resiko infark.
adekuat.
4) Evaluasi
respon verbal 4) dapat

melambat, mengindikasikan

agitasi, gangguan perfusi

gangguan serebral karena

memori, hipoksia

bingung.
 5) Evaluasi 5) vasokonstriksi (ke
keluhan dingin, organ vital)
pertahankan menurunkan sirkulasi
suhu perifer.
lingkungan dan
tubuh supaya
tetap hangat.
6) mengidentifikasi

6) Observasi defisiensi dan

hasil kebutuhan

pemeriksaan pengobatan/respons

laboratorium terhadap terapi.

darah lengkap
7) meningkatkan

7) Berikan jumlah sel pembawa

transfusi darah oksigen, memperbaiki

lengkap/packed defisiensi untuk

sesuai indikasi mengurangi resiko

perdarahan.

8) memaksimalkan
8) Berikan transpor oksigen ke
oksigen sesuai jaringan.
indikasi.
9) transplantasi
9) Siapkan sumsum tulang
intervensi dilakukan pada
pembedahan kegagalan sumsum
sesuai indikasi. tulang/ anemia
aplastik.

2 Perubahan nutrisi setelah dilakukan 1) Observasi 1)mengawasi masukan

kurang dari tindakan dan catat kalori atau kualitas
kebutuhan tubuh keperawatan 3 x masukan kekurangan konsumsi
berhubungan 24 jam anak makanan anak. makanan.
dengan kegagalan mampu
untuk mencerna mempertahankan 2) Berikan 2) makan sedikit dapat

atau ketidak berat badan yang makanan sedikit menurunkan

mampuan stabil dan frekuensi kelemahan dan

mencerna makanan sering. meningkatkan asupan

/ absorpsi nutrisi KH : nutrisi.

yang diperlukan
· Asupan nutrisi 3) Observasi 3) gajala GI
untuk pembentukan
adekuat mual / muntah, menunjukkan efek
sel darah merah
flatus. anemia (hipoksia) pada
(SDM) normal. · Berat badan organ.
normal

4) Bantu anak 4) meningkatkan napsu

· Nilai
melakukan oral makan dan pemasukan
laboratorium
higiene, oral. Menurunkan
dalam batas
gunakan sikat pertumbuhan bakteri,
normal :
gigi yang halus meminimalkan

Albumin : 4 – 5,8 dan lakukan kemungkinan infeksi.

g/dL penyikatan Teknik perawatan

yang lembut. mulut diperlukan bila

Hb : 11 – 16 jaringan
g/dL rapuh/luak/perdarahan.

5) Observasi 5) mengetahui
Ht : 31 – 43 %
pemeriksaan efektivitas program

laboratorium : pengobatan,
Trombosit :
Hb, Ht, mengetahui sumber
150.000 –
Eritrosit, diet nutrisi yang
400.000 µL
Trombosit, dibutuhkan.

Eritrosit : 3,8 – Albumin.

6) bila ada lesi oral,
5,5 x 1012 6) Berikan diet
nyeri membatasi tipe
halus rendah
makanan yang dapat
serat, hindari
ditoleransi anak.
makanan pedas
atau terlalu
asam sesuai
 indikasi.

7) Berikan 7) meningkatkan
suplemen masukan protein dan
nutrisi mis : kalori
ensure, Isocal.

3 Konstipasi atau setelah dilakukan 1) Observasi 1) membantu

diare berhubungan tindakan warna feces, mengidentifikasi
dengan penurunan keperawatan 3 x konsistensi, penyebab / factor
masukan diet; 24 jam anak frekuensi dan pemberat dan
perubahan proses menunjukan jumlah intervensi yang tepat.
pencernaan. perubahan pola
defekasi yang 2) bunyi usus secara

normal 2) Auskultasi umum meningkat pada

KH : bunyi usus. diare dan menurun

pada konstipasi.
· Frekuensi 3) Hindari

defekasi 1x makanan yang 3) menurunkan

setiap hari menghasilkan distensi abdomen.

gas.
· Konsistensi 4) serat menahan

feces lembek, 4) Berikan diet enzim pencernaan dan

tidak ada lender / tinggi serat mengabsorpsi air

darah dalam alirannya

5) Berikan sepanjang traktus
· Bising usus pelembek feces, intestinal
dalam batas stimulant 5) mempermudah
normal ringan, laksatif defekasi bila
sesuai indikasi. konstipasi terjadi.

6) Berikan obat
6) menurunkan
antidiare mis :
motilitas usus bila
difenoxilat
diare terjadi.
hidroklorida
dengan atropine
(lomotil) dan
 obat
pengabsorpsi
air mis
Metamucil.
4 Intoleran aktivitas setelah dilakukan 1) Ukur tanda – 1) manifestasi
berhubungan tindakan tanda vital kardiopulmonal dari
dengan keperawatan 3 x setiap 8 jam upaya jantung dan
ketidakseimbangan 24 jam anak paru untuk membawa
antara suplai melaporkan jumlah oksigen
oksigen peningkatan adekuat ke jaringan.
(pengiriman) dan toleransi
kebutuhan. aktivitas. 2) Observasi 2) membantu
adanya tanda – menetukan intervensi
KH tanda keletihan yang tepat.
( takikardia,
· Tanda – tanda palpitasi,
vital dalam batas dispnea, pusing,
normal kunang –
kunang, lemas,
· Anak bermain
postur loyo,
dan istirahat
gerakan lambat
dengan tenang
dan tegang.

· Anak
3) Bantu anak
melakukan 3) mencegah
dalam aktivitas
aktivitas sesuai kelelahan.
diluar batas
dengan
toleransi anak.
kemampuan

4) Berikan 4) meningkatkan
· Anak tidak
aktivitas istirahat, mencegah
menunjukkan
bermain kebosanan dan
tanda – tanda
pengalihan menarik diri.
keletihan
sesuai toleransi
anak.

5 Resiko infeksi setelah dilakukan 1)Ukur tanda – 1) demam

berhubungan tindakan tanda vital mengindikasikan
dengan penurunan keperawatan 3 x setiap 8 jam. terjadinya infeksi.
 daya tahan tubuh 24 jam infek
sekunder tidak terjadi. 2) Tempatkan 2) mengurangi resiko

leucopenia, anak di ruang penularan

penurunan KH : isolasi bila mikroorganisme

granulosit (respons memungkinkan kepada anak.

· Tanda – tanda dan beri tahu
inflamasi tertekan).
vital dalam batas keluarga supaya
normal menggunakan
masker saat
· Leukosit dalam
berkunjung.
batas normal

3)Pertahankan 3) mencegah infeksi

· Keluarga
teknik aseptik nosokomial.
menunjukkan
pada setiap
perilaku
prosedur
pencegahan
perawatan.
infeksi pada anak
4) lekositosis
4) Observasi mengidentifikasikan
hasil terjadinya infeksi dan
pemeriksaan leukositopenia
leukosit. mengidentifikasikan
penurunan daya tahan
tubuh dan beresiko
untuk terjadi infeksi

4. Implementasi
Implementasi disesuaikan dengan intervensi yang telah dibuat.

5. Evaluasi Keperawatan
a. Mempertahankan perfusi jaringan adekuat
b. Mempertahankan asupan nutrisi adekuat dan berat badan stabil
c. Menunjukkan pola defekasi normal
d. Mengalami peningkatan toleransi aktivitas
e. Infeksi tidak terjadi