UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS

CARRERA DE QUÍMICA FARMACÉUTICA

INTEGRANTES: Arias Mishel FECHA: 09 de noviembre de 2017

Guerrón Milton
López Eduardo
Remache Yessenia
Sarasti Dayana

Reporte de laboratorio

Título de la práctica: “DOCUMENTACIÓN DEL PACIENTE, HISTORIAS CLÍNICAS”

HISTORIA CLÍNICA 0043

NOMBRE DEL PACIENTE Urbano Flores María Cruz
EDAD 70 años
SEXO Femenino
RAZÓN DE INGRESO Hipertensión arterial
Paciente refiere que hace más o menos 3 días y sin causa
aparente presenta cefalea de tipo pulsátil acompañado
de mareo y disnea de mediado esfuerzo.
Examen físico: cráneo normocéfalo.
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD
Cuello: SPA
ACTUAL
CsPs (campos pulmonares): claros y ventilados
RsCs (ruidos cardiacos): situación normal
Abdomen: doloroso en flancos
Extremidades: rodilla derecha edematosa y dolorosa.
07/12/2005
Rehabilitación C vascular
Glucovance
17/03/2006
Analgan
TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO Glucosamina
INSTAURADO Meloxican
25/03/2006
Co-aprovel 300/12.5 mg 1 tableta VO 8 am
Glucovance 5/ 500 mg 1 tableta VO desayuno y merienda
Aspirina 100mg 1 tableta VO almuerzo
Omezol 20mg 1 tableta VO 8am
Dra. Afaní
NOMBRE DEL MÉDICO TRATANTE Dra. Herrería
Dr. Benitez
Dra. Obando
PRUEBAS DE LABORATORIO 22/03/2006
REALIZADAS Glicemia (10:00): 507 mg/dl
Glicemia (18:00): 254 mg/dl
23/03/2006
 Glucosa: 246
HCT:41%
HB:13,2
Eu: 4,3
Ten:7500
PIT: 176000
20/03/2006
Color: amarillo
Densidad:1020
pH: 6,0
hemoglobina trazas: 2-4 *L
TTP:34,1”
TP: 11,6”
Urea: 38
Creatinina: 0,9
Na: 135
K:4,7
Colesterol:166
Triglicéridos:145
Ac. úrico: 3,9
TGO: 88
TGP: 75
ESTADO EN EL MOMENTO DEL Paciente estable
ALTA

Sintomatología:
- Sin medicación desde hace dos meses.
- Refiere dolor de hombros, brazos, columna
cervical.
Externos:
- Dolor a la palpación en tendón de bíceps de
columna cervical, contractura en músculo
REUMATOLOGÍA paravertebral.
- Desde hace 15 días en observación presenta
hematomas en miembros inferiores sin causa
aparente.
- Dolorosas artralgias en rodillas.
- Dolor palpable en talón izquierdo.
- Dolor exhaustivo en ambos pies.
- Además refiere dolor en el tórax (dolor a la
palpación).

- Talla: 151 cm
REGISTRO RUTINARIO DEL - T.A : 130/ 100
PACIENTE - Peso: 86 Kg
 Fecha de Control: 19-02-2001
Paciente: Urbano Flores María Cruz

Sintomatología:

- La paciente refiere sensación de dificultad

para respirar (disnea) al realizar algún
esfuerzo.
- Acúmulo de líquido en el pulmón.
- Astenia o cansancio, debido a que no llega
suficiente cantidad de sangre a los músculos.
- Se observa que la vena yugular se hace más
prominente (ingurgitación yugular).
- El hígado se llena de sangre y se hace más
grande (hepatomegalia).
CARDIOLOGÍA - En los tobillos y en las piernas, el acúmulo de
líquido hace que estos se hinchen (edemas).
- Ascitis, que es el acúmulo de líquido en la
cavidad peritoneal.

Controles:

- FRCV: HTA X
- OBESIDAD: X
- DbM: X
- Tabaquismo: X
- Medicación: No

Examen Físico:
- Peso: 80 Kg
- Talla: 151 cm
- T/A:

Sentada: 110/80 Supino: 120/80

- T/A: 121/69
INFORME DE ENFERMERÍA
21-02-06
Se realiza control cada 8 horas y no hay
novedades
22-02-06
Signos normales glicemia 254 mg/dl
23/24-02-06
Signos vitales normales
Informe:
Paciente que ingres hidrata orientada se
toma orina para Diuresis
Paciente afebril
 Paciente estable
No posee cambios durante los días
24,24,25/02/06

CONTROL DE INGESTA Y Fecha 21-03-06

ELIMINACIÓN Turno tarde
Sopa 250
Eliminación: Orina 420
Turno noche
Sopa 300
Eliminación: orina 500
22-03-06
Total, en el día
2350 Kcal
Eliminación: orina 2050
24-03-06
Total: 2400 kcal
Eliminación orina: 2200
23-03-06
Total: 1450
Eliminación orina: 1500

MEDICO TRATANTE: DR. BENITEZ

FECHA DE SOLICITUD: 22/03/2006
FECHA DE EVALUACIÓN: 22/03/2006
HORA DE EVALUACIÓN: 15:30
PROBLEMAS CONSULTADOS: Paciente diabética +
HTA
Evaluación y tratamiento de Diabetes Mellitus.
Glicemia: 507mg/Dl

Paciente de 70 años con historia de Diabetes Mellitus

tipo II de 6 meses de evolución, según refiere la
paciente, en tratamiento con Glibenclamida
(Euglucon), 5 mg 1 tableta QD, que la ha tomado
hasta el día de su ingreso. Ingresa ayer por el servicio
de Cardiología con crisis hipertensiva. Hoy se le
detecta glicemia de 507 mg/dL postprandial a las
10h, en ayunas se habría reportado 290mg/dL.
Cardiología ha iniciado Diamicron MR, ½ tableta BID.
Glicemia al momento 305 mg/dL. Clínicamente la
paciente presenta polidipsia, poliuria, no se
encuentra foco infeccioso a un examen físico, y sus
signos vitales se encuentran de la normalidad con:
TA: 130/70; FC: 72 X minuto, FR: 16x minuto.
Presenta buena tolerancia por vía oral, por lo que
considero se puede continuar con ADO pero del tipo
Metformina + Glibenclamida y seguir su evolución
 por consulta externa.
Dr. Jativa

Dra. Ana Loza

Nº Rehabilitación: 000137
Diagnóstico de la deficiencia: Osteoartrosis
Fecha de inicio: 28/01/2006
28/01/2006
APP: Diabetes en tratamiento por Vía Oral. Artritis
Reumatoide. HTA. EPOC.
Motivo de Consulta: Gonalgia
Enfermedad Actual: Hace 9 meses sufre trauma en
rodilla presentando gonalgia que impide subir o bajar
gradas. Hace una semana realizar tratamiento de
Várices.
Rx: Rodilla, cambios artrósicos, leve pinzamiento y
osteofitos.
Lumbar: Escoliosis der, Espondilodiscatrosis y
rectificación lumbar.
SERVICIO DE MEDICINA FISICA Y
EF: Marcha claudicante, sobrepeso
REHABILITACIÓN
Rodilla izquierda: crujido, no dolor
Rodilla derecha: crujido, Zholen +, arcos completos,
pero dolorosos, edema +, dolor interlínea
articulación interna, estable, FM3/5, Lumbar, Lasegue
-, glúteos bilaterales.
PLAN:
1. CQC a región lumbar
2. Parafina rodilla derecha
3. Corrientes interferenciales a región lumbar y
glútea bilateral.
4. U.S 1w/cm2 x 5 minutos pulsátil a rodilla
derecha
5. M. libre de dos rodillas
6. Isométricos de cuádriceps bilateral.
7. Williams a tolerancia

PRESCRPCIONES MÉDICAS 21/03/2006

CARDIOLOGÍA:
Dieta de Diabético y de HTA, no carnes rojas.
Control I/E
Control Signos Vitales c/4horas
Glicemia diaria 6 am.
SEMIAMBULATORIA
Diamicron MR ½ tableta 6am ½ tableta 6pm
Co-aprovel 300/12.5 mg 1 tableta QD 5 am
ASA 1 tableta después del almuerzo
Omezol 20 mg p am 4 pm
Eucor 20 mg 1 tableta QD 8 pm
Novedades

22/03/2006
CARDIOLOGÍA:
Dieta de Diabético y de HTA, no carnes rojas.
Control I/E
Control Signos Vitales c/4horas
Glicemia diaria 6 am.
SEMIAMBULATORIA
Diamicron MR ½ tableta 6am ½ tableta 6pm
Co-aprovel 300/12.5 mg 1 tableta QD 5 am
ASA 1 tableta después del almuerzo
Omezol 20 mg p am 4 pm
Eucor 20 mg 1 tableta QD 8 pm
Novedades

22/03/2006 15:30
INTERCONSULTA
1. D/C Diamicron MR
2. Glucovance 500/5 mg 1 tableta luego del
desayuno y 1 tableta luego de la merienda
3. Hemoglucotest preprandial (antes del
desayuno, almuerzo y merienda) y registrar.
24/03/2006
08:00h
 Dieta para diabético y HTA
 Control de Signos Vitales c/4 horas – I/E
 Semiambulatorio
 Co-aprovel (300-12,5) 1 tableta VO QD 8 am
 ASA 100 mg 1tableta + Plavix 1 tableta juntas
post almuerzo
 Omezol 20 mg 1 cápsula VO 9am - 4 pm
 Eucor 20 mg 1 tableta VO QD 8am
 Novedades
Glucovance 500/5 mg 1 tableta luego del desayuno y
1 tableta luego de la merienda

25/03/2006
07:00h
 Dieta para diabético y HTA
 Control de Signos Vitales c/4 horas – I/E
 Semiambulatorio
 Co-aprovel (300-12,5) 1 tableta VO QD 8 am
 ASA 100 mg 1tableta + Plavix 1 tableta juntas
post almuerzo
 Omezol 20 mg 1 cápsula VO 9am - 4 pm
  Eucor 20 mg 1 tableta VO QD 8am
 Glucovance 500/5 mg 1 tableta luego del
desayuno y 1 tableta luego de la merienda
25/03/2006
 ALTA
 Dieta para diabético y HTA
 Co-aprovel (300-12,5) 1 tableta VO QD 8 am
 ASA 100 mg 1tableta + Plavix 1 tableta juntas
post almuerzo
 Omezol 20 mg 1 cápsula VO 9am - 4 pm
 Eucor 20 mg 1 tableta VO QD 8am
 Glucovance 500/5 mg 1 tableta luego del
desayuno y 1 tableta luego de la merienda

Fecha: 21/03/06

Actividades de enfermería

 Control de ingesta excreta

 Control de signos vitales cada 4 horas
 Glicemia diaria 6 a.m.
 Semiambulatorio

Supervisión de evaluación

 TA: 142/73
 FC: 80 x’

 TA: 139/72
 FC: 73 x’
Fecha: 22/03/06

Actividades de enfermería

 Control de ingesta excreta

 Control de signos vitales cada 4 horas
 Glicemia diaria 6 a.m.
PLAN Y ACTIVIDADES DE  Semiambulatorio
ENFERMERÍA
Supervisión de evaluación

 TA: 136/80
 FC: 76 x’

 TA: 135/78
 FC: 81 x’

 TA: 140/74
 FC: 75 x’
Fecha: 23/03/06
Actividades de enfermería

 Control de ingesta excreta

 Control de signos vitales cada 4 horas
 Semiambulatorio

Supervisión de evaluación

 TA: 132/69
 FC: 76 x’

 TA: 124/84
 FC: 73 x’

 TA: 100/59
 FC: 83 x’

Fecha: 24/03/06

Actividades de enfermería

 Control de ingesta excreta

 Control de signos vitales cada 4 horas
 Novedades

Supervisión de evaluación

 TA: 128/75
 FC: 99 x’

 TA: 104/78
 FC: 81 x’

 Glicemia (Dextrosa): 144 mg/dl

 TA: 104/60
 FC: 84 x’

Fecha: 23/03/06

Química Sanguínea

 Glucosa: 246 mg /dl (elevada)

Rango Normal: 80-110

Fecha: 20/03/06

Biometría Hemática

 Hematocrito: 41%
 Hemoglobina: 13,2 G/dl
 Eritrocitos : 4,3 mill
 Sedimentación: 20/ 1 hora
 Leucocitos: 7500 mm3
 - Jóvenes: 0 ( 0)
- Cayados: 0 ( 0)
- Segmentados: 65 (4875)
- Eosinófilos: 2 ( 150)
- Basófilos: 1 ( 75)
RESULTADOS DE LABORATORIO - Linfocitos: 23 (1725)
- Monocitos: 9 ( 675)
 Plaquetas: 176000/ mm3

Médico Tratante: Dr. Jaime Benítez

Dra. María Urbano

Emo (elemental microscópico de Orina

 Color: Amarillo
 Aspecto: Transparente
 Densidad: 1020
 pH: 6

 Glucosa: negativo
 Cetonas: negativo
 Urobilinógeno: negativo
 Bilirrubina: negativo
 Albumina: negativo
 Hemoglobina: trazas
 Nitritos: negativo


 Células poliédricas: (+)

 Piocitos: 2-4 por campo
 Hematíes: 0-1 por campo

Coagulación

 T. Tromboplastina: 34,1 segundos

 T. Protrombina: 11,6 segundos 100%
 INR: 0,89

Prescripciones Médicas Fecha: 23/03/06

1) Dieta de diabético e Hipertensión arterial

2) Control de signos vitales cada 4 horas,
ingesta y excreta
3) Semiambulatorio
4) Co-aprovel (300-12.5) 1 tableta cada día, 8
a.m.
5) ASA 100 mg 1 tableta + plavix 1 tableta
juntas post- almuerzo
6) Omezol 20 mg 1 tableta 8 p.m. cada día
7) Indicaciones de medicina interna
8) Novedades

Alta Fecha: 23/03/06

Por medicina interna

Receta:

Glucovance 500 mg. 5mg

 1 tableta luego del desayuno

 1 tableta luego de la merienda

Exámenes:

 Hemoglobina glicosilada y microalbuminuria

Control por consulta interna 11/04/2006