Você está na página 1de 12

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/ WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/ wali

Nama : ELPI PISTORI


Tempat/tgl lahir : Banjar Padang, 06 Juni 1978
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Alamat : Jl. Indragiri No. 02 Komplek Pemda RT. 001 RW. 003
Kelurahan Pematang Reba Kecamatan Rengat Barat

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : Orang Tua Kandung.

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini
mengikuti seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan
ketentuan yang berlaku.

Nama : M.ILHAM YUDA PRADANA


Tempat/tgl lahir : Pematang Reba, 04 Juli 2000
Alamat : Jl. Indragiri No. 02 Komplek Pemda RT. 001 RW. 003
Kelurahan Pematang Reba Kecamatan Rengat Barat

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri
untuk melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup
mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan
yang berlaku.

Mengetahui Rengat, 27 Maret 2018


Lurah Pematang Reba Saya yang bertanda tangan

WAWAN KUSNADI, SE ELPI PISTORI


NIP. 19760607 200701 1 022
SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : M.ILHAM YUDA PRADANA


Tempat/tgl lahir : Pematang Reba, 04 Juli 2000
Suku : Melayu
Agama : Islam
Alamat : Jl. Indragiri No. 02 Komplek Pemda RT. 001 RW. 003
Kelurahan Pematang Reba Kecamatan Rengat Barat

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah, belum pernah
melahirkan bagi Casis wanita, belum pernah punya anak kandung/biologis bagi Casis pria
dan tidak akan menikah selama dalam pendidikan pembentukan Polri sampai dengan waktu
yang dipersyaratkan menurut ketentuan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, untuk
memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui Rengat, 27 Maret 2018


Orang Tua/ Wali Yang Menyatakan

ELPI PISTORI M. ILHAM YUDA PRADANA

Mengetahui
Lurah Pematang Reba

WAWAN KUSNADI, SE
NIP. 19760607 200701 1 022
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH RIAU

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : M.ILHAM YUDA PRADANA Agama : Islam


Kawin/Belum kawin : Belum Kawin
Jenis Kelamin : Pria Alamat : Jl. Indragiri No. 02
Tempat Lahir : Pematang Reba Komplek Pemda RT. 001 RW. 003 Kelurahan
Tanggal Lahir : 04 Juli 2000 Pematang Reba Kecamatan Rengat Barat
Suku : Melayu
Tinggi Badan : 175cm KECAKAPAN
Berat badan : 63kg Bahasa Menulis
Rambut : Lurus Indonesia ...............................
Mata : Bulat ............................... ...............................
Ciri lain : ............................... ............................... ...............................
Golongan Darah :A ............................... ...............................
Pendidikan Umum Kursus-kursus :
SD : SDN 026 Pematang Reba ........................................................................
SMP : SMPN 1 Rengat Barat ........................................................................
SMA : SMAN 1 Rengat ........................................................................
PT/Akd : ............................... Prestasi:
........................................................................ ........................................................................
........................................................................ ........................................................................
........................................................................ ........................................................................
Pengalaman kerja :
........................................................................ ........................................................................................
........................................................................ ........................................................................................
KELUARGA

1. Nama ayah kandung : ELPI PISTORI


Tempat/tanggal lahir : Banjar Padang,06 Juni 1978
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Alamat : Jl. Indragiri No. 02 Komplek Pemda RT. 001 RW. 003
Kelurahan Pematang Reba Kecamatan Rengat Barat

2. Nama ibu kandung : RAMDALINA


Tempat/tanggal lahir : Lirik,27 Agustus 1976
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Alamat : Jl. Indragiri No. 02 Komplek Pemda RT. 001 RW. 003
Kelurahan Pematang Reba Kecamatan Rengat Barat
3. Nama ayah wali
Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

4. Nama ibu wali


Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

5. Saudara
No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1 YOLANANDA W 16 Kandung Pelajar Pematang Reba

6. Saudara dari bapak


No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1 HARDI P 53 Kandung PNS Pekanbaru

2 HASNIWATI W 50 Kandung PNS Lubuk Jambi

3 ARISON P 45 Kandung SWASTA Lubuk Jambi

4 METRANITA P 42 Kandung IRT Pekanbaru

5 APRIANI P 33 Kandung PNS Lubuk Jambi

7. Saudara dari ibu


No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1. MAINARNI P 47 Kandung IRT Taluk Kuantan
Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
a.
b.
c.
d.

2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :


a. Futsal
b. Basket
c. Sepak Bola
d. Volly

3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :


a.
b.
c.
d.

4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :


a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan


sebenar-benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang
dipalsukan, saya bersedia dituntut secara
hukum

Mengetahui
Lurah Pematang Reba Tanda Tangan
Tanda Tangan

WAWAN KUSNADI, SE M. ILHAM YUDA PRADANA


NIP. 19760607 200701 1 022
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH RIAU

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari
2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Keputusan Kapolri Nomor:
Kep/404/III/2018 tanggal 23 Maret 2018 tentang Penerimaan Bintara Polri T.A. 2018.

Yang bertanda-tangan dibawah ini:


I. Nama : M.ILHAM YUDA PRADANA
Tempat/Tanggal Lahir : Pematang Reba, 04 Juli 2000
Pendidikan : Sekolah Menengah Atas
Alamat : Jl. Indragiri No. 02 Komplek Pemda RT. 001 RW. 003
Kelurahan Pematang Reba Kecamatan Rengat Barat
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan

II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH RIAU


Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum
dalam bentuk Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh
PIHAK PERTAMA.

Pasal 2

PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI
sebagai BINTARA Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan
menjadi BINTARA Polri dengan golongan 2A

/ Pasal ........
Pasal 3

PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan


sungguh-sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara
selama menjalani pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena
kesalahannya sendiri tidak menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.

Pasal 4

PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI

Pasal 5

PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK
PERTAMA setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak
menyelesaikan Ikatan Dinas Pertama.

Pasal 6

PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama
menjalani dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 7

Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak
di Pekanbaru pada hari Selasa tanggal Dua Puluh Tujuh Maret Tahun Dua Ribu Delapan
Belas sebagai bukti terjadinya hubungan hukum dalam dinas keanggotaan POLRI.

PIHAK KEDUA
a.n. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH RIAU PIHAK PERTAMA
KARO SDM Tanda Tangan

BENNY SUBANDI, S.I.K., M.Si M. ILHAM YUDA PRADANA


KOMBES POL NRP 69050527
SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : M. ILHAM YUDA PRADANA


b. Tempat/tgl lahir : Pematang Reba,4 Juli 2000
c. Agama : Islam
d. Pendidikan : Sekolah Menengah Atas
e. Alamat : Jl. Indragiri No. 02 Komplek Pemda RT. 001 RW. 003
Kelurahan Pematang Reba Kecamatan Rengat Barat

MENYATAKAN

2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan
dinas dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta.

3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya
bersedia dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku
dilingkungan Polri.

4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui Rengat, 27 Maret 2018


Lurah Pematang Reba Calon
Tanda Tangan

WAWAN KUSNADI, SE M. ILHAM YUDA PRADANA


NIP. 19760607 200701 1 022

Camat Rengat Barat

YUS AMRINA, S.Sos


Pembina
NIP. 19600729 198203 2 004
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH RIAU

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/ WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : ELPI PISTORI
Tempat/tgl lahir : Banjar Padang, 06 Juni 1978
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Alamat : Jl. Indragiri No. 02 Komplek Pemda RT. 001 RW. 003
Kelurahan Pematang Reba Kecamatan Rengat Barat

selaku orang tua/ Wali dari :

Nama : M.ILHAM YUDA PRADANA


No Ujian : 30403/P/0068/BA UM/2018/RIAU
Tempat/tgl lahir : Pematang Reba, 04 Juli 2000
Pendidikan : Sekolah Menengah Atas
Alamat : Jl. Indragiri No. 02 Komplek Pemda RT. 001 RW. 003
Kelurahan Pematang Reba Kecamatan Rengat Barat

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : Orang Tua Kandung

Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :


1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada
panitia atau pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat
kesehatan calon sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan
anggota Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota
Polri
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan
tekanan dari pihak manapun.

Mengetahui Rengat, 27 Maret 2018


Calon Siswa Yang membuat pernyataan,
Orang tua/ Wali

M. ILHAM YUDA PRADANA ELPI PISTORI


SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DITEMPATKAN DI SELURUH WILAYAH NKRI

Yang bertandatangan dibawah ini, saya :


1. Nama : M. ILHAM YUDA PRADANA
2. Tempat/Tanggal Lahir : Pematang Reba, 04 Juli 2000
3. Nomor Peserta : 0068
4. Sumber Rekrutmen : SMA
5. Alamat : Jl. Indragiri No. 02 Komplek Pemda RT. 001 RW. 003
Kelurahan Pematang Reba Kecamatan Rengat Barat

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun,
bahwa apabila saya lulus tes Penerimaan anggota Polri T.A. 2018, saya bersedia
ditempatkan di seluruh wilayah NKRI dan siap di tugaskan di semua bidang tugas
kepolisian.

Apabila saya tidak mentaati / mengingkari surat pernyataan ini saya bersedia
menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku

Demikian surat pernyataan ini saya buat sebagai persyaratan pendaftaran calon
Penerimaan Anggota Polri T.A 2018

Mengetahui Pekanbaru, 27 Maret 2018


Mengetahui Yang membuat pernyataan,
Orang Tua/ Wali

ELPI PISTORI M. ILHAM YUDA PRADANA


SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DITEMPATKAN DI SELURUH WILAYAH NKRI

Yang bertandatangan dibawah ini, saya :


1. Nama : M. ILHAM YUDA PRADANA
2. Tempat/Tanggal Lahir : Pematang Reba, 04 Juli 2000
3. Nomor Peserta : 30403/P/0068/BA UM/2018/RIAU
4. Sumber Rekrutmen : SMA
5. Alamat : Jl. Indragiri No. 02 Komplek Pemda RT. 001 RW. 003
Kelurahan Pematang Reba Kecamatan Rengat Barat

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun,
bahwa apabila saya lulus tes Penerimaan anggota Polri T.A. 2018, saya bersedia
ditempatkan di seluruh wilayah NKRI dan siap di tugaskan di semua bidang tugas
kepolisian.

Apabila saya tidak mentaati / mengingkari surat pernyataan ini saya bersedia
menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku

Demikian surat pernyataan ini saya buat sebagai persyaratan pendaftaran calon
Penerimaan Anggota Polri T.A 2018

Mengetahui Rengat, 27 Maret 2018


Mengetahui Yang membuat pernyataan,
Orang Tua/ Wali

ELPI PISTORI M. ILHAM YUDA PRADANA


SURAT PERNYATAAN PESERTA

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI, SAYA PESERTA SELEKSI ANGGOTA POLRI
TAHUN ANGGARAN 2018 :

NAMA : M. ILHAM YUDA PRADANA

UMUR : 17 TAHUN

TEMPAT TGL. LAHIR : PEMATANG REBA, 04 JULI 2000

NAMA ORANG TUA/WALI : ELPI PISTORI

PESERTA SELEKSI DIKTUK : BA

NOMOR PESERTA : 30403/P/0068/BA UM/2018/RIAU

MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA AKAN MENGIKUTI SELURUH TAHAPAN


SELEKSI PENERIMAAN ANGGOTA POLRI DENGAN :

1. PENUH KEJUJURAN DAN PERCAYA PADA KEMAMPUAN SENDIRI.


2. TIDAK AKAN MELAKUKAN PRAKTEK KOLUSI, KORUPSI, NEPOTISME BAIK
DALAM BENTUK SUAP ATAUPUN BENTUK LAINNYA YANG DAPAT MERUSAK
KEJUJURAN DAN OBYEKTIFITAS PROSES SELEKSI.
3. TIDAK AKAN MEMINTA TOLONG KEPADA SIAPAPUN DAN PIHAK MANAPUN
BAIK SAUDARA SENDIRI ATAUPUN ORANG LAIN, DALAM BENTUK
SPONSORSHIP, TITIPAN, INTERVENSI ATAUPUN BENTUK PERTOLONGAN
LAINNYA UNTUK MEMPENGARUHI PANITIA SELEKSI ATAUPUN PIMPINANNYA
SUPAYA MEMBANTU MELULUSKAN.
4. APABILA SAYA MELANGGAR PERNYATAAN INI MAKA SAYA BERSEDIA
DIUMUMKAN DIHADAPAN PARA PESERTA SELEKSI DAN BERSEDIA
DIDISKUALIFIKASI UNTUK TIDAK DILULUSKAN DALAM PROSES SELEKSI INI :

DEMIKIAN PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA DAN SEBENAR-


BENARNYA SERTA AKAN SAYA SAMPAIKAN KEPADA ORANG TUA SAYA MAUPUN
PIHAK-PIHAK LAIN YANG BERHUBUNGAN DENGAN SAYA.

MENGETAHUI RENGAT, 27 MARET 2018


ORANG TUA/ WALI SAYA YANG MENYATAKAN

ELPI PISTORI M. ILHAM YUDA PRADANA