KEMENTERIAN KOPERASI DAN USAHA KECIL DAN MENENGAH REPUBLIK INDONESIA Nomor — : @ /PumiPansel, KUKMMIII/2015 Jakarta, [4 Agustus 2015 Lampiran > =~ Sifat Segera Perihal Seleksi Terbuka Calon Pimpinan Tinggi ‘Madya Kementerian Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah KepadaYth: 1. Sekretaris Jenderal/ Sekretaris Kementerian/ Sekretaris Utama Lembaga 2. Para Gubernur Provinsi di Indonesia di- Tempat Dalam rangka pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Madya (eselon |.a) di Lingkungan Kementerian Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah Tahun 2015 sesuai dengan Undang- undang Nomor 5 Tahun 2015 dan memperhatikan Instruksi Presiden Nomor 3 Tahun 2015 tentang Percepatan Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi pada Kementerian/Lembaga sera Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 13 Tahun 2014 tentang Tata Cara Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi secara Terbuka di Lingkungan Instansi, bersama ini kami sampaikan bahwa Kementerian Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah akan mengadakan Seleksi Terbuka bagi Jabatan Pimpinan Tinggi Madya yang dapat diikuti oleh Pegawai Negeri Sipil yang telah memenuhi persyaratan sebagaimana pengumuman terlampir dan dapat dilihat serta diunduh pada www.depkop go. Sehubungan dengan hal tersebut, kami harapkan Bapak/lbu/Saudara dapat meninformasikan pengumuman dimaksud kepada seluruh Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Instansi Saudara Demikian kami sampaikan, atas perhatian Saudara sangat kami ucapkan terima kasih. TembusanY th: 1, Menteri Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah; 2. Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara; 3. Ketua Komisi Aparatur Sipil Negara. Ji. HLR. Rasuna Said Kav. 3-4 Kotak Pos 177, 621, 384 Telp. 5204966-74, 52992777, 2992999, 52992885 Fax. 5204383 http:/wwe.depkop.go.id’ E-maildatin@depkop.go.id Jakaita 12940Lampiran Surat: Seleksi Terbuka Calon Pimpinan Tinggi Madya Kementerian Koperasi dan Usaha Kecil dan Mgnengah Nomor 1Pum/Pansel. KUKM/VIIV/2015 Tanggal : {4 Agustus 2015 DAFTAR PENERIMA PENGUMUMAN PIMPINAN KEMENTERIAN LEMBAGA SETINGKAT KEMENTERIAN 1, Menteri Koordinator Kemaritiman 2. Menteri Koordinator Politik, Hukum, dan Keamanan 3. Menteri Koordinator Perekonomian 4. Menteri Koordinator Pembangunan Manusia dan Kebudayaan 5. Menteri Sekretaris Negara 6. Menteri Perencanaan Pembangunan Nasional dan Bappenas 7. Menteri Perhubungan 8 Menteri Kelautan dan Perikanan 8. Menteri Pariwisata 10. Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral 11. Menteri Dalam Negeri 12. Menteri Luar Negeri 13. Menteri Pertahanan 14, Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia 1. Menteri Komunikasi dan Informatika 16. Menteri Pemberdayaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi 17. Menteri Keuangan 18. Menteri Badan Usaha Milik Negara 19. Menteri Perindustrian 20. Menteri Perdagangan 21. Menteri Pertanian 22. Menteri Ketenagakerjaan 23. Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat 24. Menteri Kehutanan dan Lingkungan Hidup 25. Menteri Agraria dan Tata Ruang 28. Menteri Agama 27. Menteri Kesehatan 28. Menteri Sosial 29. Menteri Peranan Wanita 30. Menteri Kebudayaan dan Pendidikan Dasar dan Menengah 31. Menteri Riset dan Teknologi dan Pendidikan Tinggi 32, Menteri Pemuda dan Olahraga 33. Menteri Pembangunan Desa Tertinggal dan Transmigrasi 34, Sekretariat Kabinet 35. Kepala Kantor Staf Kepresidenan 36. Sekretaris Wakil Presiden 37. Jaksa Agung 38. Panglima Tentara Nasional Indonesia (TNI) 39. Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia (POLRI) 40. Gubemnur Bank IndonesiaPIMPINAN LEMBAGA PEMERINTAH NON KEMENTERIAN (LPNK) 1. Kepala Badan Pusat Statistik 2. Kepala Badan Pengawas Keuangan dan Pembangunan 3. Kepala Badan Koordinasi Pananaman Modal 4--Kepala Badan Kepegawaian Negara 5. Kepala Badan Ekonomi Kreatif 6. Kepala Badan Pengawasan Obat dan Makanan 7. Kepala Badan Narkotika Nasional 8. Kepala Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional 9. Kepala Badan Meteorologi, Klimatologi, dan Geofisika 10. Kepala Badan Pengkalian dan Penerapan Teknologi 11. Kepala Badan Standardisasi Nasional 12. Kepala Badan Tenaga Nuklir Nasional 13. Kepala Badan Pengawas Tenaga Nuklir 14, Kepala Badan Nasional Penanggulangan Bencana 15. Kepala Badan Nasional Penanggulangan Terorisme 16. Kepala Badan Nasional Pengelola Perbatasan 17. Kepala Badan Nasional Penempatan dan Perlindungan Tenaga Kerja Indonesia 18. Kepala Badan SAR Nasional 19. Kepala Badan Intelijen Negara 20. Kepala Badan Pengembangan Witayah Suramadu 21. Kepala Badan Penanggulangan Lumpur Sidoarjo 22. Kepala Badan Pengusahaan Kawasan Perdagangan Bebas dan Pelabuhan Bebas Batam 23, Kepala Badan Pengusahaan Kawasan Perdagangan Bebas dan Pelabuhan Bebas Sabang 24. Kepala Badan Koordinasi Survey dan Pemetaan Nasinal 25. Kepala Pusat Pelaporan dan Analisis Transaksi Keuangan 26. Kepala Lembaga limu Pengetahuan Indonesia 27. Kepala Lembaga Administrasi Negara 28, Kepala Lembaga Penerbangan dan Antariksa Nasional 29. Kepala Arsip Nasional Republik Inondesia 30. Kepala Perpustakaan Nasional Republik Indonesia 31. Kepala Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah 32. Kepala Lembaga Sandi Negara 33. Kepala Dewan Ketahanan Nasional 34, Gubernur Lembaga Ketahanan Nasional 35, Ketua Badan Pengawas Pemilihan Umum 36. Ketua Komisi Pemberantasan Korupsi 37. Ketua Komisi Nasional Hak Asasi Manusia 38. Ketua Komisi Pemilinan Umum 39. Ketua Komisi Penyiaran Indonesia 40. Ketua Komisi Informasi Pusat 41. Ketua Komisi Pengawasan Persiangan Usaha 42. Ketua Komisi Kejaksaan 43. Ketua Komisi Perlindungan Anak Indonesia 44, Ketua Komisi Kepolisian Nasional 45. Ketua Komisi Penanggulangan AIDS Nasional 46. Ketua Komisi Hukum Nasional 47. Ketua Ombudsman Republik Indonesia 48, Direktur Utama Lembaga Penyiaran Publik Televisi Republik Indonesia 49. Direktur Utama Lembaga Penyiaran Publik Radio Republik IndonesiaGUBERNUR Gubemur Nanggro Aceh Darussalam Gubemur Sumatera Utara Gubernur Sumatera Barat Gubernur Riau Gubernur Jambi Gubernur Sumatera Selatan Gubernur Bengkulu Gubernur Lampung Gubernur Kepulauan Bangka Belitung 10. Gubernur Kepulauan Riau 11. Gubemur DK Jakarta 12, Gubernur Jawa Barat 43. Gubernur Jawa Tengah 44, Gubernur DI Yogyakarta 48. Gubernur Jawa Timur 16. Gubernur Banten 47. Gubernur Bali 18. Gubernur Nusa Tenggara Barat 19. Gubernur Nusa Tenggara Timur 20. Gubernur Kalimantan Barat 21. Gubernur Kalimantan Timur 22. Gubernur Kalimantan Tengah 23, Gubernur Kalimantan Selatan 24, Gubernur Kalimantan Utara 25. Gubermur Sulawesi Utara 26. Guberur Sulawesi Tengah 27. Gubernur Sulawesi Tenggara 28. Gubernur Sulawesi Selatan 29. Gubernur Gorontalo 30. Gubernur Sulawesi Barat 31. Gubemur Maluku 32. Gubemur Maluku Utara 33. Gubernur Papua 34, Gubernur Papua Barat ©OENOMRoNe SEKRETARIS LEMBAGA TINGGI NEGARA Sekretaris Jenderal Majelis Permusyawaratan Rakyat Sekretaris Jenderal Dewan Perwakilan Daerah Kepala Badan Urusan Administrasi Mahkamah Agung Sekretaris Jenderal Mahakamah Konstitusi Sekretaris Jenderal Badan Pemeriksa Keuangan Sekretaris Jenderal Komisi Yudisial PoaoneSEKRETARIS KEMENTERIAN DAN SETINGKAT KEMENTERIAN 1. Sekretaris Jenderal Majelis Permusyawaratan Rakyat 2. Sekretaris Jenderal Dewan Perwakiloan Daerah es 3. Sekretaris Kementeriaan Koordinator Bidang Pembangunan Manusia dan Kebudayaan 4, Sekretaris Kementerian Kordinator Bidang Kemaritiman 5. Sekretaris Jenderal Kementerian Keuangan 6. Sekretaris Kementerian Sekretariat Negara 7. Sekretaris Jenderal Kementerian Dalam Negeri 8. Sekretaris Jenderal Kementerian Luar Negri 8. Sekretaris Jenderal Kementerian Pertahanan 10. Sekretaris Jenderal Kementerian Hukum dan Hak Asasi Masnusia 14. Sekretaris Jenderal Kementerian Kelautan dan Perikanan 12. Sekretaris Kementerian Agraria dan Tata Ruang/Sekretaris Utama Badan Pertahanan 12. Sekretaris Kementerian Agraria dan Tata Ruang/Sekretaris Utama Badan Pertahanan Nasional Sekretaris Jenderal Kementerian Perhubungan Sekretaris Jenderal Kementerian Pekerjaan Umum Dan Perumahan Rakyat Sekretaris Jenderal Kmenterian Pendidikan Dan Kebudayaan 16. Sekretaris Jenderal Kementerian Riset, Teknologi,dan Pendidikan Tinggi 17. Sekretaris Kementerian Pemuda dan Olahraga 18. Sekretaris Kementerian Pemberdayaan Perempuan dan Perlindungan Anak ; 19. Sekretaris Kementerian Pendayagunaan Aparatur Negara dan Refomasi Birokrasi 20. Sekretaris Jenderal Kementerian Agama 21. Sekretaris Jenderal Kementerian Sosial 22. Sekretaris Kementerian Jendral Desa,Pembangunan Daerah Tertinggal,dan Transmigasi 23. Sekretasis Jenderal Kementerian Kesehatan 24. Sekretaris Jenderal Kementerian Pertanian 25. Sekretaris Jenderal Kementerian Perindustrian 26. Sekretaris Jenderal Kementerian Perdagangan 27. Sekretaris Jenderal Kementerian Energi dan Sumber Daya Mineral 28. Sekretaris Jenderal Kementerian Ketenagakerjaan 28. Sekretaris Jenderal Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan 30, Sekretaris Kementerian Badan Usaha Mik Negara 31, Sekretaris Kementerian Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah 32. Sekretaris Jendral Kementerian Pariwisata 33 Sekretaris Jendral Kementerian Komunikasi dan Informatika 34. Deputi Bidang Administrasi Sekretariat Kabinet 35. Deputi Bidang Administrasi Sekretariat Wakil Presiden 36. Deputi Gurbernur Senior Bank Indonesia 37. Deputi Bidang Pengelolaan Program Prioritas Kantor Staf Kepresidenan 38. Jaksa Agung Pembinaan Kejaksaan Agung Replubik Indonesia 39. Kepala Staf Umum Tentara Nasional Indonesia (TNI) 40. Asisiten Perencanaan Umum dan Pengembangan Kepolisian Negara Replubik Indonesia (polri)KEMENTERIAN KOPERASI DAN USAHA KECIL DAN MENENGAH. REPUBLIK INDONESIA PENGUMUMAN NOMOR: 9 /Pum/Pansel.KUKM/VIII/2015 TENTANG SELEKS! TERBUKA PENGISIAN JABATAN PIMPINAN TINGGI MADYA DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN KOPERASI DAN USAHA KECIL DAN MEMENGAH TAHUN 2015 Dalam rangka pengisian jabatan Pimpinan Tinggi Madya di Lingkungan Kementerian Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah Tahun 2015 sesuai Undang- undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur Sipil Negara, dengan ini kami mengundang Pegawai Negeri Sipil Pusat dan Daerah yang telah memenuhi syarat untuk mendaftarkan diri melalui seleksi terbuka dengan ketentuan sebagai berikut: |. KETENTUAN UMUM 1, Jabatan Pimpinan Tinggi Madya yang akan diisi melalui seleksi terbuka saat ini sebagai berikut : NO | JABATAN ESELON 1. | Deputi Bidang Pengawasan la 2. Persyaratan Administrasi A. Persyaratan Umum 1) Pria/Wanita Berstatus Pegawai Negeri Sipil Republik Indonesia; 2) Sekurang-kurangnya memiliki pangkat Pembina Utama Muda (IV/c) selama minimal 2 (dua) tahun; 3) Telah menduduki jabatan struktural Eselon | atau Eselon II atau setara jabatan fungsional tertentu (madya/lektor kepala minimal berpangkat IV/c) 2 (dua) tahun dalam pangkat terakhir;, 4) Perah menduduki jabatan Eselon | atau Eselon II atau setara minimal 2 (dua) tahun pada unit perumusan dan pelaksanaan kebijakan bidang perkoperasian; 5) _ Usia pada saat dimulai pendaftaran setinggi-tingginya 58 tahun; 6) Pendidikan minimal Sarjana (S.1), diutamakan Pascasarjana (S.2); 7) Dapat berkomunikasi dalam Bahasa Inggris (isan dan tulisan); 8) Seluruh unsur dalam Daftar Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan (DP3)/ Sasaran Kerja Pegawai Negeri Sipil (SKP) sekurang-kurangnya bernilai baik dalam 2 (dua) tahun terakhir; «J. HR, Rasuna Said Kav. 3-4 Kotak Pos 177, 621, 384, Telp.6204966-74, 52902777, 92992999, 52992885 Fax. 5204909 Titpliwwew depkop.go.id E-maldatin@depkop god akarta 129409) 10) 1 12) 13) Telah menyerahkan Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara (LHKPN); Telah menyerahkan Surat Pemberitahuan Tahunan Pajak Penghasilan Tahun 2014 (SPT Tahun PPh); Tidak pemah dijatuhi hukuman pidana, hukuman disiplin tingkat sedang dan tingkat berat, serta tidak sedang menjalani hukuman disiplinitidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin berdasarkan PP 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil; Tidak memiliki afiliasi dan/atau menjadi anggota partai politik dan tidak pernah menjadi calon anggota legislatif dari partai polit Sehat Jasmani dan Rohani. B. Persyaratan Khusus Diutamakan memiliki pengalaman di bidang pengawasan perkoperasian dan pernah mengikuti pendidikan/pelatihan yang terkait dengan perkoperasian baik di dalam maupun di luar negeri. C. Berkas Administrasi 1) 2) 3) 4) 5) 6) 0) 8) 9) 10) 11) Daftar Riwayat Hidup; Copy SK Pangkat dan Jabatan Terakhir; Copy KTP; Copy ljazah Terakhir; Copy DP-3/SKP 2 (dua) Tahun Terakhir; Copy tanda terima LHKPN; Copy tanda terima SPT Tahun PPh Tahun 2014; Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah; Surat Pernyataan Tidak pernah dijatuhi hukuman pidana, hukuman disiplin tingkat sedang dan tingkat berat, serta tidak sedang menjalani hukuman disiplin/tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin berdasarkan PP 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil yang dibubuhi materai Rp. 6000,-; Surat Pemyataan Tidak memilki afiiasi dan/atau menjadi anggota partai politik dan tidak pernah menjadi calon anggota legislatif dari partai politik yang dibubuhi Materai Rp. 6000,-; Pas photo terbaru berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 6 (enam) lembar. ll, TATA CARA PENDAFTARAN 1 nN Pengumuman dilakukan mulai tanggal 18 Agustus 2015 sampai dengan 26 Agustus 2015 secara online pada website www.deokop.go.id; Pelamar melakukan pendaftaran secara online melalui website www.depkop.ao. id mulai tanggal 18 Agustus 2015 sampai dengan 26 Agustus 2015;3. Seluruh dokumen persyaratan administrasi disampaikan dalam 1 (satu) amplop tertutup dan ditujukan kepada Panitia Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Madya Kementerian Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah Lantai VII Jl. HR. Rasuna Said Kav. 3 - 4 Jakarta 12940, pada jam kerja (07.30 s.d 15.30 WIB); 4, Seluruh Pengumuman dalam tahapan seleksi ini akan disampaikan melalui website www.depkop.go.id. Pengumuman Via Website 18 Agustus - 26 Agustus 2015 1. 2. |Pendaftaran secara Online 18 Agustus - 26 Agustus 2015 3. | Penyampaian Berkas Administrasi 26 Agustus - 3 September 2015 4. | Seleksi Administrasi 4 September - 7 September 2015 5. | Pengumuman Hasil Seleksi Administrasi 7 September 2015 6. |Penilaian Kualitas dan Uji Kompetensi|9 September - 22 September 2015 (rekam jejak, assesmen center, penulisan presentasi makalah, dan wawancara) 7. | Evaluasi Hasil Penilaian 23 September 2015 8. |Pengumuman Penetapan Calon 25 September 2015 KETENTUAN LAIN 1) Dalam rangka pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Madya di lingkungan Kementerian Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah tidak dipungut biaya apapun; 2) Seluruh pengumuman dalam tahapan seleksi akan disampaikan melalui website www.depkop.go.id, Untuk itu para peserta seleksi dihimbau agar aktif mengakses website dan papan pengumuman di Kementerian Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah; Seluruh biaya akomodasi, transport, kelengkapan administrasi dan biaya pribadi yang dikeluarkan oleh peserta selama melakasanakan proses seleksi ditanggung oleh peserta; 4) Keputusan panitia seleksi bersifat final tidak dapat diganggu gugat; 5) Selama proses seleksi sampai dengan pengangkatan sebagai Pejabat Pimpinan Tinggi Madya, apabila di ketahui peserta memberikan keterangan/data yang tidak benar, Panitia Seleksi berhak menggugurkan keikutsetaan/kelulusan sebagai peserta seleksi pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Madya di lingkungan Kementerian Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah. , (4 Agustus 2015 anitia Sofeksi 3)Lampiran |: Tentang Seleksi Terbuka _Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Madya di Lingkungan Kementerian Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah Tahun 2015. Nomor 9 /Pum/Pansel. KUKM/VIII/2015 Tanggal : 14 Agustus 2015 SURAT KETERANGAN Yang bertandatangan dibawah ini Nama NIP Jabatan Unit Kerja Selaku atasan dari: Nama NIP Jabatan Unit Kerja Menyatakan dengan sebenamya bahwa yang bersangkutan tidak pernah dijatuhi hukuman pidana, hukuman disiplin tingkat sedang dan tingkat berat, serta tidak sedang menjalani hukuman disiplivitidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin berdasarkan PP 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil. Surat keterangan ini dibuat untuk memenuhi persyaratan dalam rangka mendaftarkan diri_ mengikuti Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Tinggi Madya (eselon |.a) di Kementerain Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah. Apabila peryataan ini tidak benar, maka saya sanggup menanggung segala resiko sesuai ketentuan yang berlaku Jakarta, Agustus 2015 Nama NIP.Lampiran ll: Tentang Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Madya di Lingkungan Kementerian Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah Tahun 2015. Nomor : 9 /Pum/Pansel. KUKM/VIII/2015 Tanggal : (4 Agustus 2015 SURAT PERNYATAAN, Yang bertandatangan dibawah ini: Nama NIP Jabatan Unit Kerja Meyatakan dengan sebenamya bahwa saya tidak memiliki afiliasi dan/atau menjadi anggota partai politik dan tidak pernah menjadi calon anggota legislatif dari partai politik. Surat Pemyataan ini saya buat untuk memenuhi persyaratan dalam rangka mendaftarkan diri mengikuti Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Madya (eselon |.a) di Kementerian Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah, dan dibuat dalam keadaan sadar dan tidak ada Paksaan dari pinak manapun. Apabila peryataan ini tidak benar, maka saya sanggup menanggung segala resiko sesuai ketentuan yang berlaku Jakarta, Agustus 2015 Nama NIP.DAFTAR RIWAYAT HIDUP cowore 4x60n |. KETERANGAN PERORANGAN 1. | Nama Lengkap 2. |NIP 3. | Pangkat dan Golongan Ruang 4, | Tempat Lahir / Tanggal Lahir 5. | Jenis Kelamin Pria / Wanita *) 6. |Agama 7. | Status Perkawinan Belum Kawin / Kawin / Janda / Duda *) 8. | Alamat Lengkap Nomor Handphone NPWP PENDIDIKAN 4. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri NAMA NAMA IJAZAH DIREKTUR/ NO TINGKAT penpipikan | YURUSAN| Tangy | TEMPAT | OBE AT PROMOTOR 1 2 3 4 5 6 T 1 |s1 2 |s2 3/83 Profesi/Spesialisasi2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri TAMANYAT | TJAZAHITANDA NaMa/KURSUS/ | TGLIBLN/THN’ | LULUS/SURAT NO. LATIHAN sD KETERANGAN | TEMPAT ) KETERANGAN TGLIBLN/THN TAHUN. 1 = 3 4 5 6 Ill. RIWAYAT PEKERJAAN 4. Riwayat Kepangkatan Golongan Ruang GOL. | _BERLAKU No | PANGKAT | RUANG | TERHITUNG SURAUKEPUTUSAN KETERANGAN MULAI TGL. | PEJABAT NOMOR TGL i 2 3 4 3 6 7 a 2. Pengalaman Jabatan/Pekerjaan sapaTany | MULAI | GOL. SURAT KEPUTUSAN NO PEKERJAAN DAN RUANG SAMPAI PEJABAT | _NOMOR TEL 1 2 3 4 5 6 7 IV. TANDA JASA | PENGHARGAAN | NAMA BINTANG/SATYA, TAHUN NAMA NO LENCANA PEROLEHAN NEGARA/INTANS! PENGHARGAAN YANG MEMBERI 1 2 3 4 V. PENGALAMAN KELUAR NEGERI TUJUAN YANG NO. NEGARS KUNJUNGAN EASANYA MEMBIAYAI 7 2 3 a 5VI. KETERANGAN KELUARGA 4. Isteri/ Suami TEMPAT | TANGGAL | TANGGAL No NAMA Pa, | TANGGAL) TANGGAL | pexeRJAAN | KETERANGAN 1 2 3 4 5 6 7 2._Anak JENIS__] TEMPAT ] TANGGAL | SEKOLAHT Ne RAMS KELAMIN | _LAHIR | LAHIR | PEKERJAAN | KETERANGAN 1 2 3 4 5 ciate Vil, KETERANGAN ORGANISASI TOY KEDUDUKAN DALAM |_ NAMA NO]! aan a DALAM TAHUN | TEMPAT | _PIMPINAN ORGANISAS| | _s/D TAHUN ORGANISASI 7 2 3 4 5 6 Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah. Jakarta, Nama NIP. Agustus 2015