Scribd Logo
Fazer o upload

Bem-vindo(a) ao Scribd!

  • A2 Pusk TL Melano

    Enviado por

    ely
    6 visualizações67 páginas
    ghggut4667

    Título original

    a2 Pusk Tl Melano

    Direitos autorais

    © © All Rights Reserved

    Formatos disponíveis

    XLSX, PDF, TXT ou leia online no Scribd

    Você considera este documento útil?

    Este conteúdo é inapropriado?

    Denunciar este documento
    ghggut4667

    Direitos autorais:

    © All Rights Reserved
    Baixe no formato XLSX, PDF, TXT ou leia online no Scribd
    Sinalizar o conteúdo como inadequado
    6 visualizações67 páginas

    A2 Pusk TL Melano

    Enviado por

    ely
    ghggut4667

    Direitos autorais:

    © All Rights Reserved
    Baixe no formato XLSX, PDF, TXT ou leia online no Scribd
    Sinalizar o conteúdo como inadequado
    de 67

    area staples

    BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN


    PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721 - A2
    ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
    ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
    ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
    MASA PEROLEHAN
    KEMENTERIAN KEUANGAN RI PENGHASILAN [mm - mm]

    DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : H.01 1 . 2 - 12 . 16 - 00000004 H.02 01 - 12

    NAMA INSTANSI/ NPWP


    BADAN LAIN : H.03
    PUSKESMAS TELUK MELANO BENDAHARA : H.05

    NAMA
    BENDAHARA : H.04
    BENDAHARA PUSKESMAS 16.339.608.8 - 703 . 0

    A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

    1. NPWP : 16.279.478.8-703.000 6. JENIS KELAMIN : A.07 LAKI-LAKI A.09 X PEREMPUAN


    A.01

    2. NIP/ 6104176402880002 7. NIK : A.09 3507051905570001


    NRP : A.02

    3. NAMA : A.03 ELY HANDAYANI 8. STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP

    4. PANGKAT/
    GOLONGAN : A.04
    PENATA MUDA A.05
    III A K/ 0 TK / HB /
    A.10 A.11 A.12

    5. ALAMAT : A.06 MATAN JAYA 9. NAMA JABATAN : A.13 BIDAN

    B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21


    URAIAN JUMLAH (Rp)

    KODE OBJEK PAJAK : X 21-100-01 21-100-02

    PENGHASILAN BRUTO :

    1. GAJI POKOK/PENSIUN 29,482,800


    2. TUNJANGAN ISTERI

    3. TUNJANGAN ANAK -
    4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA (1 S.D. 3) 29,482,800
    5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN -
    6. TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 2,955,000
    7. TUNJANGAN BERAS 869,040
    8. TUNJANGAN KHUSUS -
    9. TUNJANGAN LAIN-LAIN 48
    10. PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI -
    11. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.D. 10) 33,306,888
    PENGURANGAN :

    12. BIAYA JABATAN/ BIAYA PENSIUN 1,665,344


    13. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,330,689
    14. JUMLAH PENGURANGAN (12 S.D 14) 4,996,033
    PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :

    15. JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 28,310,855


    16. JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA -
    17. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 28,310,855
    18. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 42,000,000
    19. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) (13,689,145)
    20. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (13,689,145)
    21. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA -
    22. PPh PASAL 21 TERUTANG (13,689,145)
    23. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI

    23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN (13,689,145)


    23B ATAS PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI -

    C. PEGAWAI TERSEBUT : C.01 DIPINDAHKAN C.02 PINDAHAN C.03 BARU C.04 PENSIUN

    D. TANDA TANGAN BENDAHARA

    1. NPWP : D.01 - . 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

    2. NAMA : D.02 HERMANTO D.04 - 4 - 2017


    [dd - mm - yyyy]
    3. NIP/NRP : D.03 196806211992031007
    area staples

    BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN


    PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721 - A2
    ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
    ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
    ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
    MASA PEROLEHAN
    KEMENTERIAN KEUANGAN RI PENGHASILAN [mm - mm]

    DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : H.01 1 . 2 - 12 . 15 - 00000004 H.02 01 - 12

    NAMA INSTANSI/ NPWP


    BADAN LAIN : H.03
    PUSKESMAS TELUK MELANO BENDAHARA : H.05

    NAMA
    BENDAHARA : H.04
    BENDAHARA PUSKESMAS - .

    A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

    1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : A.07 LAKI-LAKI A.09 X PEREMPUAN


    A.01

    2. NIP/ 7. NIK : A.09


    NRP : A.02

    3. NAMA : A.03 IKE RAHAYU 8. STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP

    4. PANGKAT/
    GOLONGAN : A.04
    PENATA MUDA A.05
    III A K/ TK / 0 HB /
    A.10 A.11 A.12

    5. ALAMAT : A.06 SUKADANA 9. NAMA JABATAN : A.13 STAF/KESLING

    B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21


    URAIAN JUMLAH (Rp)

    KODE OBJEK PAJAK : X 21-100-01 21-100-02

    PENGHASILAN BRUTO :

    1. GAJI POKOK/PENSIUN 30,408,000


    2. TUNJANGAN ISTERI

    3. TUNJANGAN ANAK -
    4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA (1 S.D. 3) 30,408,000
    5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN -
    6. TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,180,000
    7. TUNJANGAN BERAS 869,040
    8. TUNJANGAN KHUSUS -
    9. TUNJANGAN LAIN-LAIN 960
    10. PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI -
    11. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.D. 10) 34,458,000
    PENGURANGAN :

    12. BIAYA JABATAN/ BIAYA PENSIUN 1,722,900


    13. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,445,800
    14. JUMLAH PENGURANGAN (12 S.D 14) 5,168,700
    PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :

    15. JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 29,289,300


    16. JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA -
    17. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 29,289,300
    18. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 36,000,000
    19. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) (6,710,700)
    20. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (6,710,700)
    21. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA -
    22. PPh PASAL 21 TERUTANG (6,710,700)
    23. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI

    23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN (6,710,700)


    23B ATAS PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI -

    C. PEGAWAI TERSEBUT : C.01 DIPINDAHKAN C.02 PINDAHAN C.03 BARU C.04 PENSIUN

    D. TANDA TANGAN BENDAHARA

    1. NPWP : D.01 - . 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

    2. NAMA : D.02 HERMANTO D.04 - 4 - 2016


    [dd - mm - yyyy]
    3. NIP/NRP : D.03 196806211992031007
    area staples

    BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN


    PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721 - A2
    ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
    ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
    ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
    MASA PEROLEHAN
    KEMENTERIAN KEUANGAN RI PENGHASILAN [mm - mm]

    DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : H.01 1 . 2 - 12 . 15 - 00000004 H.02 01 - 12

    NAMA INSTANSI/ NPWP


    BADAN LAIN : H.03
    PUSKESMAS TELUK MELANO BENDAHARA : H.05

    NAMA
    BENDAHARA : H.04
    BENDAHARA PUSKESMAS - .

    A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

    1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : A.07 LAKI-LAKI A.09 X PEREMPUAN


    A.01

    2. NIP/ 7. NIK : A.09


    NRP : A.02

    3. NAMA : A.03 DARMAWAN PAWAN PUTRA 8. STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP

    4. PANGKAT/
    GOLONGAN : A.04
    PENATA MUDA A.05
    III A K/ 1 TK / HB /
    A.10 A.11 A.12

    5. ALAMAT : A.06 SUKADANA 9. NAMA JABATAN : A.13 ANALIS LAB

    B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21


    URAIAN JUMLAH (Rp)

    KODE OBJEK PAJAK : X 21-100-01 21-100-02

    PENGHASILAN BRUTO :

    1. GAJI POKOK/PENSIUN 30,408,000


    2. TUNJANGAN ISTERI 3,040,800
    3. TUNJANGAN ANAK 608,160
    4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA (1 S.D. 3) 34,056,960
    5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN -
    6. TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,180,000
    7. TUNJANGAN BERAS 2,607,120
    8. TUNJANGAN KHUSUS -
    9. TUNJANGAN LAIN-LAIN 816
    10. PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI -
    11. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.D. 10) 39,844,896
    PENGURANGAN :

    12. BIAYA JABATAN/ BIAYA PENSIUN 1,992,245


    13. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,984,490
    14. JUMLAH PENGURANGAN (12 S.D 14) 5,976,734
    PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :

    15. JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 33,868,162


    16. JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA -
    17. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 33,868,162
    18. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 42,000,000
    19. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) (8,131,838)
    20. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (8,131,838)
    21. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA -
    22. PPh PASAL 21 TERUTANG (8,131,838)
    23. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI

    23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN (8,131,838)


    23B ATAS PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI -

    C. PEGAWAI TERSEBUT : C.01 DIPINDAHKAN C.02 PINDAHAN C.03 BARU C.04 PENSIUN

    D. TANDA TANGAN BENDAHARA

    1. NPWP : D.01 - . 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

    2. NAMA : D.02 HERMANTO D.04 - 4 - 2016


    [dd - mm - yyyy]
    3. NIP/NRP : D.03 196806211992031007
    area staples

    BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN


    PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721 - A2
    ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
    ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
    ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
    MASA PEROLEHAN
    KEMENTERIAN KEUANGAN RI PENGHASILAN [mm - mm]

    DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : H.01 1 . 2 - 12 . 15 - 00000004 H.02 01 - 12

    NAMA INSTANSI/ NPWP


    BADAN LAIN : H.03
    PUSKESMAS TELUK MELANO BENDAHARA : H.05

    NAMA
    BENDAHARA : H.04
    BENDAHARA PUSKESMAS - .

    A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

    1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : A.07 LAKI-LAKI A.09 X PEREMPUAN


    A.01

    2. NIP/ 7. NIK : A.09


    NRP : A.02

    3. NAMA : A.03 MARLINA 8. STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP

    4. PANGKAT/
    GOLONGAN : A.04
    PENATA MUDA A.05
    III A K/ 1 TK / HB /
    A.10 A.11 A.12

    5. ALAMAT : A.06 RANTAU PANJANG 9. NAMA JABATAN : A.13 PERAWAT

    B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21


    URAIAN JUMLAH (Rp)

    KODE OBJEK PAJAK : X 21-100-01 21-100-02

    PENGHASILAN BRUTO :

    1. GAJI POKOK/PENSIUN 30,408,000


    2. TUNJANGAN ISTERI 3,040,800
    3. TUNJANGAN ANAK 608,160
    4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA (1 S.D. 3) 34,056,960
    5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN -
    6. TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,180,000
    7. TUNJANGAN BERAS 2,607,120
    8. TUNJANGAN KHUSUS -
    9. TUNJANGAN LAIN-LAIN 816
    10. PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI -
    11. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.D. 10) 39,844,896
    PENGURANGAN :

    12. BIAYA JABATAN/ BIAYA PENSIUN 1,992,245


    13. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,984,490
    14. JUMLAH PENGURANGAN (12 S.D 14) 5,976,734
    PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :

    15. JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 33,868,162


    16. JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA -
    17. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 33,868,162
    18. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 42,000,000
    19. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) (8,131,838)
    20. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (8,131,838)
    21. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA -
    22. PPh PASAL 21 TERUTANG (8,131,838)
    23. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI

    23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN (8,131,838)


    23B ATAS PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI -

    C. PEGAWAI TERSEBUT : C.01 DIPINDAHKAN C.02 PINDAHAN C.03 BARU C.04 PENSIUN

    D. TANDA TANGAN BENDAHARA

    1. NPWP : D.01 - . 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

    2. NAMA : D.02 HERMANTO D.04 - 4 - 2016


    [dd - mm - yyyy]
    3. NIP/NRP : D.03 196806211992031007
    area staples

    BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN


    PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721 - A2
    ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
    ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
    ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
    MASA PEROLEHAN
    KEMENTERIAN KEUANGAN RI PENGHASILAN [mm - mm]

    DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : H.01 1 . 2 - 12 . 16 - 00000004 H.02 01 - 12

    NAMA INSTANSI/ NPWP


    BADAN LAIN : H.03
    PUSKESMAS TELUK MELANO BENDAHARA : H.05

    NAMA
    BENDAHARA : H.04
    BENDAHARA PUSKESMAS 16.339.608.8 - 703 . 0

    A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

    1. NPWP : 16.279.478.8-703.000 6. JENIS KELAMIN : A.07 LAKI-LAKI A.09 X PEREMPUAN


    A.01

    2. NIP/ 198802242011012007 7. NIK : A.09 6104176402880000


    NRP : A.02

    3. NAMA : A.03 ELY HANDAYANI 8. STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP

    4. PANGKAT/
    GOLONGAN : A.04
    PENATA MUDA A.05
    III A K/ TK / 0 HB /
    A.10 A.11 A.12

    5. ALAMAT : A.06 MATAN JAYA 9. NAMA JABATAN : A.13 BIDAN

    B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21


    URAIAN JUMLAH (Rp)

    KODE OBJEK PAJAK : X 21-100-01 21-100-02

    PENGHASILAN BRUTO :

    1. GAJI POKOK/PENSIUN 31,365,600


    2. TUNJANGAN ISTERI

    3. TUNJANGAN ANAK

    4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA (1 S.D. 3) 31,365,600


    5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN -
    6. TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,180,000
    7. TUNJANGAN BERAS 869,040
    8. TUNJANGAN KHUSUS

    9. TUNJANGAN LAIN-LAIN 816


    10. PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI -
    11. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.D. 10) 35,415,456
    PENGURANGAN :

    12. BIAYA JABATAN/ BIAYA PENSIUN 1,770,773


    13. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,541,546
    14. JUMLAH PENGURANGAN (12 S.D 14) 5,312,318
    PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :

    15. JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 30,103,138


    16. JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA -
    17. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 30,103,138
    18. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 36,000,000
    19. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) (5,896,862)
    20. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (5,896,862)
    21. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA -
    22. PPh PASAL 21 TERUTANG (5,896,862)
    23. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI

    23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN (5,896,862)


    23B ATAS PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI -

    C. PEGAWAI TERSEBUT : C.01 DIPINDAHKAN C.02 PINDAHAN C.03 BARU C.04 PENSIUN

    D. TANDA TANGAN BENDAHARA

    1. NPWP : D.01 16.339.608.8 - 703 . 0 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

    2. NAMA : D.02 HERMANTO D.04 - 3 - 2018


    [dd - mm - yyyy]
    3. NIP/NRP : D.03 196806211992031007
    area staples

    BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN


    PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721 - A2
    ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
    ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
    ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
    MASA PEROLEHAN
    KEMENTERIAN KEUANGAN RI PENGHASILAN [mm - mm]

    DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : H.01 1 . 2 - 12 . 15 - 00000004 H.02 01 - 12

    NAMA INSTANSI/ NPWP


    BADAN LAIN : H.03
    PUSKESMAS TELUK MELANO BENDAHARA : H.05

    NAMA
    BENDAHARA : H.04
    BENDAHARA PUSKESMAS - .

    A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

    1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : A.07 LAKI-LAKI A.09 X PEREMPUAN


    A.01

    2. NIP/ 7. NIK : A.09


    NRP : A.02

    3. NAMA : A.03 NUR FITRI 8. STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP

    4. PANGKAT/
    GOLONGAN : A.04
    PENGATUR TK. I A.05
    II D K/ TK / 0 HB /
    A.10 A.11 A.12

    5. ALAMAT : A.06 SUKADANA 9. NAMA JABATAN : A.13 BIDAN

    B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21


    URAIAN JUMLAH (Rp)

    KODE OBJEK PAJAK : X 21-100-01 21-100-02

    PENGHASILAN BRUTO :

    1. GAJI POKOK/PENSIUN 29,174,400


    2. TUNJANGAN ISTERI

    3. TUNJANGAN ANAK

    4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA (1 S.D. 3) 3,090,000


    5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN -
    6. TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 2,880,000
    7. TUNJANGAN BERAS 869,040
    8. TUNJANGAN KHUSUS -
    9. TUNJANGAN LAIN-LAIN

    10. PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI -
    11. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.D. 10) 6,839,040
    PENGURANGAN :

    12. BIAYA JABATAN/ BIAYA PENSIUN 341,952


    13. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 683,904
    14. JUMLAH PENGURANGAN (12 S.D 14) 1,025,856
    PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :

    15. JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 5,813,184


    16. JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA -
    17. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 5,813,184
    18. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 36,000,000
    19. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) (30,186,816)
    20. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (30,186,816)
    21. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA -
    22. PPh PASAL 21 TERUTANG (30,186,816)
    23. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI

    23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN (30,186,816)


    23B ATAS PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI -

    C. PEGAWAI TERSEBUT : C.01 DIPINDAHKAN C.02 PINDAHAN C.03 BARU C.04 PENSIUN

    D. TANDA TANGAN BENDAHARA

    1. NPWP : D.01 - . 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

    2. NAMA : D.02 HERMANTO D.04 - 4 - 2016


    [dd - mm - yyyy]
    3. NIP/NRP : D.03 196806211992031007
    area staples

    BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN


    PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721 - A2
    ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
    ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
    ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
    MASA PEROLEHAN
    KEMENTERIAN KEUANGAN RI PENGHASILAN [mm - mm]

    DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : H.01 1 . 2 - 12 . 15 - 00000004 H.02 01 - 12

    NAMA INSTANSI/ NPWP


    BADAN LAIN : H.03
    PUSKESMAS TELUK MELANO BENDAHARA : H.05

    NAMA
    BENDAHARA : H.04
    BENDAHARA PUSKESMAS - .

    A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

    1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : A.07 X LAKI-LAKI A.09 PEREMPUAN


    A.01

    2. NIP/ 197205021994031004 7. NIK : A.09


    NRP : A.02

    3. NAMA : A.03 SYARIF NAZARUDIN 8. STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP

    4. PANGKAT/
    GOLONGAN : A.04
    PENATA TK.I A.05
    III D K/ 3 TK / HB /
    A.10 A.11 A.12

    5. ALAMAT : A.06 SUKADANA 9. NAMA JABATAN : A.13 KEPALA PUSKESMAS

    B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21


    URAIAN JUMLAH (Rp)

    KODE OBJEK PAJAK : X 21-100-01 21-100-02

    PENGHASILAN BRUTO :

    1. GAJI POKOK/PENSIUN 42,780,000


    2. TUNJANGAN ISTERI 4,278,000
    3. TUNJANGAN ANAK 1,711,200
    4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA (1 S.D. 3) 48,769,200
    5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN -
    6. TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 6,480,000
    7. TUNJANGAN BERAS 3,476,160
    8. TUNJANGAN KHUSUS 423,600
    9. TUNJANGAN LAIN-LAIN 360
    10. PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI -
    11. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.D. 10) 59,149,320
    PENGURANGAN :

    12. BIAYA JABATAN/ BIAYA PENSIUN 2,957,466


    13. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 5,914,932
    14. JUMLAH PENGURANGAN (12 S.D 14) 8,872,398
    PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :

    15. JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 50,276,922


    16. JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA -
    17. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 50,276,922
    18. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 48,000,000
    19. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 2,276,922
    20. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 2,276,922
    21. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA -
    22. PPh PASAL 21 TERUTANG 2,276,922
    23. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI

    23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 2,276,922


    23B ATAS PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI -

    C. PEGAWAI TERSEBUT : C.01 DIPINDAHKAN C.02 PINDAHAN C.03 BARU C.04 PENSIUN

    D. TANDA TANGAN BENDAHARA

    1. NPWP : D.01 - . 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

    2. NAMA : D.02 HERMANTO D.04 - 4 - 2016


    [dd - mm - yyyy]
    3. NIP/NRP : D.03 196806211992031007
    area staples

    BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN


    PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721 - A2
    ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
    ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
    ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
    MASA PEROLEHAN
    KEMENTERIAN KEUANGAN RI PENGHASILAN [mm - mm]

    DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : H.01 1 . 2 - 12 . 15 - 00000004 H.02 01 - 12

    NAMA INSTANSI/ NPWP


    BADAN LAIN : H.03
    PUSKESMAS TELUK MELANO BENDAHARA : H.05

    NAMA
    BENDAHARA : H.04
    BENDAHARA PUSKESMAS - .

    A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

    1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : A.07 X LAKI-LAKI A.09 PEREMPUAN


    A.01

    2. NIP/ 7. NIK : A.09


    NRP : A.02

    3. NAMA : A.03 SYARIF ADI YUSBA 8. STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP

    4. PANGKAT/
    GOLONGAN : A.04
    PENATA A.05
    III C K/ 2 TK / HB /
    A.10 A.11 A.12

    5. ALAMAT : A.06 TELUK MELANO 9. NAMA JABATAN : A.13 PERAWAT

    B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21


    URAIAN JUMLAH (Rp)

    KODE OBJEK PAJAK : X 21-100-01 21-100-02

    PENGHASILAN BRUTO :

    1. GAJI POKOK/PENSIUN 42,780,000


    2. TUNJANGAN ISTERI 3,979,080
    3. TUNJANGAN ANAK 795,816
    4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA (1 S.D. 3) 47,554,896
    5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN -
    6. TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 6,000,000
    7. TUNJANGAN BERAS 2,607,120
    8. TUNJANGAN KHUSUS 319,848
    9. TUNJANGAN LAIN-LAIN 144
    10. PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI -
    11. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.D. 10) 56,482,008
    PENGURANGAN :

    12. BIAYA JABATAN/ BIAYA PENSIUN 2,824,100


    13. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 5,648,201
    14. JUMLAH PENGURANGAN (12 S.D 14) 8,472,301
    PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :

    15. JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 48,009,707


    16. JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA -
    17. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 48,009,707
    18. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 45,000,000
    19. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 3,009,707
    20. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 3,009,707
    21. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA -
    22. PPh PASAL 21 TERUTANG 3,009,707
    23. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI

    23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 3,009,707


    23B ATAS PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI -

    C. PEGAWAI TERSEBUT : C.01 DIPINDAHKAN C.02 PINDAHAN C.03 BARU C.04 PENSIUN

    D. TANDA TANGAN BENDAHARA

    1. NPWP : D.01 - . 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

    2. NAMA : D.02 HERMANTO D.04 - 4 - 2016


    [dd - mm - yyyy]
    3. NIP/NRP : D.03 196806211992031007
    area staples

    BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN


    PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721 - A2
    ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
    ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
    ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
    MASA PEROLEHAN
    KEMENTERIAN KEUANGAN RI PENGHASILAN [mm - mm]

    DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : H.01 1 . 2 - 12 . 15 - 00000004 H.02 01 - 12

    NAMA INSTANSI/ NPWP


    BADAN LAIN : H.03
    PUSKESMAS TELUK MELANO BENDAHARA : H.05

    NAMA
    BENDAHARA : H.04
    BENDAHARA PUSKESMAS - .

    A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

    1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : A.07 LAKI-LAKI A.09 X PEREMPUAN


    A.01

    2. NIP/ 7. NIK : A.09


    NRP : A.02

    3. NAMA : A.03 HENDRIATI HR 8. STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP

    4. PANGKAT/
    GOLONGAN : A.04
    PENATA MUDA TK.I A.05
    III B K/ 3 TK / HB /
    A.10 A.11 A.12

    5. ALAMAT : A.06 TELUK MELANO 9. NAMA JABATAN : A.13 KEPALA TU

    B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21


    URAIAN JUMLAH (Rp)

    KODE OBJEK PAJAK : X 21-100-01 21-100-02

    PENGHASILAN BRUTO :

    1. GAJI POKOK/PENSIUN 37,094,640


    2. TUNJANGAN ISTERI

    3. TUNJANGAN ANAK 1,348,896


    4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA (1 S.D. 3) 38,443,536
    5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN -
    6. TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 5,880,000
    7. TUNJANGAN BERAS 3,476,160
    8. TUNJANGAN KHUSUS

    9. TUNJANGAN LAIN-LAIN 648


    10. PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI -
    11. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.D. 10) 47,800,344
    PENGURANGAN :

    12. BIAYA JABATAN/ BIAYA PENSIUN 2,390,017


    13. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 4,780,034
    14. JUMLAH PENGURANGAN (12 S.D 14) 7,170,052
    PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :

    15. JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 40,630,292


    16. JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA -
    17. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 40,630,292
    18. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 48,000,000
    19. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) (7,369,708)
    20. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (7,369,708)
    21. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA -
    22. PPh PASAL 21 TERUTANG (7,369,708)
    23. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI

    23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN (7,369,708)


    23B ATAS PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI -

    C. PEGAWAI TERSEBUT : C.01 DIPINDAHKAN C.02 PINDAHAN C.03 BARU C.04 PENSIUN

    D. TANDA TANGAN BENDAHARA

    1. NPWP : D.01 - . 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

    2. NAMA : D.02 HERMANTO D.04 - 4 - 2016


    [dd - mm - yyyy]
    3. NIP/NRP : D.03 196806211992031007
    area staples

    BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN


    PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721 - A2
    ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
    ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
    ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
    MASA PEROLEHAN
    KEMENTERIAN KEUANGAN RI PENGHASILAN [mm - mm]

    DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : H.01 1 . 2 - 12 . 15 - 00000004 H.02 01 - 12

    NAMA INSTANSI/ NPWP


    BADAN LAIN : H.03
    PUSKESMAS TELUK MELANO BENDAHARA : H.05

    NAMA
    BENDAHARA : H.04
    BENDAHARA PUSKESMAS - .

    A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

    1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : A.07 LAKI-LAKI A.09 X PEREMPUAN


    A.01

    2. NIP/ 7. NIK : A.09


    NRP : A.02

    3. NAMA : A.03 DINI ASTUTI 8. STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP

    4. PANGKAT/
    GOLONGAN : A.04
    PENATA MUDA TK.I A.05
    III B K/ TK / 0 HB /
    A.10 A.11 A.12

    5. ALAMAT : A.06 SUKADANA 9. NAMA JABATAN : A.13 PERAWAT

    B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21


    URAIAN JUMLAH (Rp)

    KODE OBJEK PAJAK : X 21-100-01 21-100-02

    PENGHASILAN BRUTO :

    1. GAJI POKOK/PENSIUN 32,692,800


    2. TUNJANGAN ISTERI

    3. TUNJANGAN ANAK

    4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA (1 S.D. 3) 32,692,800


    5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN -
    6. TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,600,000
    7. TUNJANGAN BERAS 869,040
    8. TUNJANGAN KHUSUS

    9. TUNJANGAN LAIN-LAIN 240


    10. PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI -
    11. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.D. 10) 37,162,080
    PENGURANGAN :

    12. BIAYA JABATAN/ BIAYA PENSIUN 1,858,104


    13. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,716,208
    14. JUMLAH PENGURANGAN (12 S.D 14) 5,574,312
    PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :

    15. JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 31,587,768


    16. JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA -
    17. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 31,587,768
    18. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 39,000,000
    19. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) (7,412,232)
    20. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (7,412,232)
    21. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA -
    22. PPh PASAL 21 TERUTANG (7,412,232)
    23. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI

    23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN (7,412,232)


    23B ATAS PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI -

    C. PEGAWAI TERSEBUT : C.01 DIPINDAHKAN C.02 PINDAHAN C.03 BARU C.04 PENSIUN

    D. TANDA TANGAN BENDAHARA

    1. NPWP : D.01 - . 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

    2. NAMA : D.02 HERMANTO D.04 - 4 - 2016


    [dd - mm - yyyy]
    3. NIP/NRP : D.03 196806211992031007
    area staples

    BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN


    PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721 - A2
    ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
    ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
    ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
    MASA PEROLEHAN
    KEMENTERIAN KEUANGAN RI PENGHASILAN [mm - mm]

    DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : H.01 1 . 2 - 12 . 15 - 00000004 H.02 01 - 12

    NAMA INSTANSI/ NPWP


    BADAN LAIN : H.03
    PUSKESMAS TELUK MELANO BENDAHARA : H.05

    NAMA
    BENDAHARA : H.04
    BENDAHARA PUSKESMAS - .

    A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

    1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : A.07 X LAKI-LAKI A.09 PEREMPUAN


    A.01

    2. NIP/ 7. NIK : A.09


    NRP : A.02

    3. NAMA : A.03 HAMDI 8. STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP

    4. PANGKAT/
    GOLONGAN : A.04
    PENATA MUDA TK.I A.05
    III B K/ 3 TK / HB /
    A.10 A.11 A.12

    5. ALAMAT : A.06 TELUK MELANO 9. NAMA JABATAN : A.13 PERAWAT GIGI

    B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21


    URAIAN JUMLAH (Rp)

    KODE OBJEK PAJAK : X 21-100-01 21-100-02

    PENGHASILAN BRUTO :

    1. GAJI POKOK/PENSIUN 39,378,000


    2. TUNJANGAN ISTERI 3,937,800
    3. TUNJANGAN ANAK 1,575,120
    4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA (1 S.D. 3) 44,890,920
    5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN -
    6. TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,180,000
    7. TUNJANGAN BERAS 3,476,160
    8. TUNJANGAN KHUSUS 91,848
    9. TUNJANGAN LAIN-LAIN 12
    10. PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI -
    11. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.D. 10) 51,638,940
    PENGURANGAN :

    12. BIAYA JABATAN/ BIAYA PENSIUN 2,581,947


    13. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 5,163,894
    14. JUMLAH PENGURANGAN (12 S.D 14) 7,745,841
    PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :

    15. JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 43,893,099


    16. JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA -
    17. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 43,893,099
    18. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 48,000,000
    19. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) (4,106,901)
    20. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (4,106,901)
    21. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA -
    22. PPh PASAL 21 TERUTANG (4,106,901)
    23. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI

    23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN (4,106,901)


    23B ATAS PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI -

    C. PEGAWAI TERSEBUT : C.01 DIPINDAHKAN C.02 PINDAHAN C.03 BARU C.04 PENSIUN

    D. TANDA TANGAN BENDAHARA

    1. NPWP : D.01 - . 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

    2. NAMA : D.02 HERMANTO D.04 - 4 - 2016


    [dd - mm - yyyy]
    3. NIP/NRP : D.03 196806211992031007
    area staples

    BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN


    PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721 - A2
    ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
    ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
    ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
    MASA PEROLEHAN
    KEMENTERIAN KEUANGAN RI PENGHASILAN [mm - mm]

    DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : H.01 1 . 2 - 12 . 15 - 00000004 H.02 01 - 12

    NAMA INSTANSI/ NPWP


    BADAN LAIN : H.03
    PUSKESMAS TELUK MELANO BENDAHARA : H.05

    NAMA
    BENDAHARA : H.04
    BENDAHARA PUSKESMAS - .

    A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

    1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : A.07 X LAKI-LAKI A.09 PEREMPUAN


    A.01

    2. NIP/ 7. NIK : A.09


    NRP : A.02

    3. NAMA : A.03 ABDUL SAMAD 8. STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP

    4. PANGKAT/
    GOLONGAN : A.04
    PENATA MUDA TK.I A.05
    III B K/ 3 TK / HB /
    A.10 A.11 A.12

    5. ALAMAT : A.06 NIPAH KUNING 9. NAMA JABATAN : A.13 PERAWAT

    B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21


    URAIAN JUMLAH (Rp)

    KODE OBJEK PAJAK : X 21-100-01 21-100-02

    PENGHASILAN BRUTO :

    1. GAJI POKOK/PENSIUN 39,378,000


    2. TUNJANGAN ISTERI 3,478,440
    3. TUNJANGAN ANAK 1,391,376
    4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA (1 S.D. 3) 44,247,816
    5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN -
    6. TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,180,000
    7. TUNJANGAN BERAS 3,476,160
    8. TUNJANGAN KHUSUS

    9. TUNJANGAN LAIN-LAIN 636


    10. PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI -
    11. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.D. 10) 50,904,612
    PENGURANGAN :

    12. BIAYA JABATAN/ BIAYA PENSIUN 2,545,231


    13. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 5,090,461
    14. JUMLAH PENGURANGAN (12 S.D 14) 7,635,692
    PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :

    15. JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 43,268,920


    16. JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA -
    17. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 43,268,920
    18. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 48,000,000
    19. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) (4,731,080)
    20. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (4,731,080)
    21. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA -
    22. PPh PASAL 21 TERUTANG (4,731,080)
    23. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI

    23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN (4,731,080)


    23B ATAS PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI -

    C. PEGAWAI TERSEBUT : C.01 DIPINDAHKAN C.02 PINDAHAN C.03 BARU C.04 PENSIUN

    D. TANDA TANGAN BENDAHARA

    1. NPWP : D.01 - . 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

    2. NAMA : D.02 HERMANTO D.04 - 4 - 2016


    [dd - mm - yyyy]
    3. NIP/NRP : D.03 196806211992031007
    area staples

    BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN


    PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721 - A2
    ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
    ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
    ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
    MASA PEROLEHAN
    KEMENTERIAN KEUANGAN RI PENGHASILAN [mm - mm]

    DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : H.01 1 . 2 - 12 . 15 - 00000004 H.02 01 - 12

    NAMA INSTANSI/ NPWP


    BADAN LAIN : H.03
    PUSKESMAS TELUK MELANO BENDAHARA : H.05

    NAMA
    BENDAHARA : H.04
    BENDAHARA PUSKESMAS - .

    A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

    1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : A.07 X LAKI-LAKI A.09 PEREMPUAN


    A.01

    2. NIP/ 7. NIK : A.09


    NRP : A.02

    3. NAMA : A.03 PURNAMA SANTI 8. STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP

    4. PANGKAT/
    GOLONGAN : A.04
    PENATA MUDA TK.I A.05
    III B K/ TK / 0 HB /
    A.10 A.11 A.12

    5. ALAMAT : A.06 PULAU KUMBANG 9. NAMA JABATAN : A.13 PERAWAT

    B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21


    URAIAN JUMLAH (Rp)

    KODE OBJEK PAJAK : X 21-100-01 21-100-02

    PENGHASILAN BRUTO :

    1. GAJI POKOK/PENSIUN 34,784,400


    2. TUNJANGAN ISTERI

    3. TUNJANGAN ANAK

    4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA (1 S.D. 3) 34,784,400


    5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN -
    6. TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,180,000
    7. TUNJANGAN BERAS 869,040
    8. TUNJANGAN KHUSUS

    9. TUNJANGAN LAIN-LAIN 600


    10. PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI -
    11. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.D. 10) 38,834,040
    PENGURANGAN :

    12. BIAYA JABATAN/ BIAYA PENSIUN 1,941,702


    13. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,883,404
    14. JUMLAH PENGURANGAN (12 S.D 14) 5,825,106
    PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :

    15. JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 33,008,934


    16. JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA -
    17. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 33,008,934
    18. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 36,000,000
    19. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) (2,991,066)
    20. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (2,991,066)
    21. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA -
    22. PPh PASAL 21 TERUTANG (2,991,066)
    23. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI

    23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN (2,991,066)


    23B ATAS PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI -

    C. PEGAWAI TERSEBUT : C.01 DIPINDAHKAN C.02 PINDAHAN C.03 BARU C.04 PENSIUN

    D. TANDA TANGAN BENDAHARA

    1. NPWP : D.01 - . 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

    2. NAMA : D.02 HERMANTO D.04 - 4 - 2016


    [dd - mm - yyyy]
    3. NIP/NRP : D.03 196806211992031007
    area staples

    BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN


    PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721 - A2
    ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
    ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
    ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
    MASA PEROLEHAN
    KEMENTERIAN KEUANGAN RI PENGHASILAN [mm - mm]

    DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : H.01 1 . 2 - 12 . 15 - 00000004 H.02 01 - 12

    NAMA INSTANSI/ NPWP


    BADAN LAIN : H.03
    PUSKESMAS TELUK MELANO BENDAHARA : H.05

    NAMA
    BENDAHARA : H.04
    BENDAHARA PUSKESMAS - .

    A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

    1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : A.07 X LAKI-LAKI A.09 PEREMPUAN


    A.01

    2. NIP/ 7. NIK : A.09


    NRP : A.02

    3. NAMA : A.03 SYAMSURIZAL 8. STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP

    4. PANGKAT/
    GOLONGAN : A.04
    PENATA MUDA TK.I A.05
    III B K/ 3 TK / HB /
    A.10 A.11 A.12

    5. ALAMAT : A.06 PULAU KUMBANG 9. NAMA JABATAN : A.13 PERAWAT

    B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21


    URAIAN JUMLAH (Rp)

    KODE OBJEK PAJAK : X 21-100-01 21-100-02

    PENGHASILAN BRUTO :

    1. GAJI POKOK/PENSIUN 34,784,400


    2. TUNJANGAN ISTERI 3,478,440
    3. TUNJANGAN ANAK 1,391,376
    4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA (1 S.D. 3) 39,654,216
    5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN -
    6. TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,180,000
    7. TUNJANGAN BERAS 3,476,160
    8. TUNJANGAN KHUSUS

    9. TUNJANGAN LAIN-LAIN 636


    10. PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI -
    11. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.D. 10) 46,311,012
    PENGURANGAN :

    12. BIAYA JABATAN/ BIAYA PENSIUN 2,315,551


    13. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 4,631,101
    14. JUMLAH PENGURANGAN (12 S.D 14) 6,946,652
    PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :

    15. JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 39,364,360


    16. JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA -
    17. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 39,364,360
    18. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 48,000,000
    19. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) (8,635,640)
    20. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (8,635,640)
    21. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA -
    22. PPh PASAL 21 TERUTANG (8,635,640)
    23. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI

    23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN (8,635,640)


    23B ATAS PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI -

    C. PEGAWAI TERSEBUT : C.01 DIPINDAHKAN C.02 PINDAHAN C.03 BARU C.04 PENSIUN

    D. TANDA TANGAN BENDAHARA

    1. NPWP : D.01 - . 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

    2. NAMA : D.02 HERMANTO D.04 - 4 - 2016


    [dd - mm - yyyy]
    3. NIP/NRP : D.03 196806211992031007
    area staples

    BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN


    PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721 - A2
    ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
    ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
    ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
    MASA PEROLEHAN
    KEMENTERIAN KEUANGAN RI PENGHASILAN [mm - mm]

    DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : H.01 1 . 2 - 12 . 15 - 00000004 H.02 01 - 12

    NAMA INSTANSI/ NPWP


    BADAN LAIN : H.03
    PUSKESMAS TELUK MELANO BENDAHARA : H.05

    NAMA
    BENDAHARA : H.04
    BENDAHARA PUSKESMAS - .

    A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

    1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : A.07 X LAKI-LAKI A.09 PEREMPUAN


    A.01

    2. NIP/ 7. NIK : A.09


    NRP : A.02

    3. NAMA : A.03 M.SUBANDI 8. STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP

    4. PANGKAT/
    GOLONGAN : A.04
    PENATA MUDA TK.I A.05
    III B K/ TK / 0 HB /
    A.10 A.11 A.12

    5. ALAMAT : A.06 TELUK MELANO 9. NAMA JABATAN : A.13 PERAWAT

    B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21


    URAIAN JUMLAH (Rp)

    KODE OBJEK PAJAK : X 21-100-01 21-100-02

    PENGHASILAN BRUTO :

    1. GAJI POKOK/PENSIUN 34,784,400


    2. TUNJANGAN ISTERI

    3. TUNJANGAN ANAK

    4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA (1 S.D. 3) 34,784,400


    5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN -
    6. TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,180,000
    7. TUNJANGAN BERAS 869,040
    8. TUNJANGAN KHUSUS

    9. TUNJANGAN LAIN-LAIN 600


    10. PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI -
    11. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.D. 10) 38,834,040
    PENGURANGAN :

    12. BIAYA JABATAN/ BIAYA PENSIUN 1,941,702


    13. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,883,404
    14. JUMLAH PENGURANGAN (12 S.D 14) 5,825,106
    PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :

    15. JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 33,008,934


    16. JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA -
    17. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 33,008,934
    18. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 36,000,000
    19. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) (2,991,066)
    20. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (2,991,066)
    21. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA -
    22. PPh PASAL 21 TERUTANG (2,991,066)
    23. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI

    23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN (2,991,066)


    23B ATAS PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI -

    C. PEGAWAI TERSEBUT : C.01 DIPINDAHKAN C.02 PINDAHAN C.03 BARU C.04 PENSIUN

    D. TANDA TANGAN BENDAHARA

    1. NPWP : D.01 - . 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

    2. NAMA : D.02 HERMANTO D.04 - 4 - 2016


    [dd - mm - yyyy]
    3. NIP/NRP : D.03 196806211992031007
    area staples

    BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN


    PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721 - A2
    ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
    ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
    ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
    MASA PEROLEHAN
    KEMENTERIAN KEUANGAN RI PENGHASILAN [mm - mm]

    DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : H.01 1 . 2 - 12 . 15 - 00000004 H.02 01 - 12

    NAMA INSTANSI/ NPWP


    BADAN LAIN : H.03
    PUSKESMAS TELUK MELANO BENDAHARA : H.05

    NAMA
    BENDAHARA : H.04
    BENDAHARA PUSKESMAS - .

    A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

    1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : A.07 LAKI-LAKI A.09 X PEREMPUAN


    A.01

    2. NIP/ 7. NIK : A.09


    NRP : A.02

    3. NAMA : A.03 MERY DAMAYANTI 8. STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP

    4. PANGKAT/
    GOLONGAN : A.04
    PENATA MUDA TK.I A.05
    III B K/ TK / 0 HB /
    A.10 A.11 A.12

    5. ALAMAT : A.06 SUKADANA 9. NAMA JABATAN : A.13 FARMASI

    B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21


    URAIAN JUMLAH (Rp)

    KODE OBJEK PAJAK : X 21-100-01 21-100-02

    PENGHASILAN BRUTO :

    1. GAJI POKOK/PENSIUN 33,722,400


    2. TUNJANGAN ISTERI

    3. TUNJANGAN ANAK

    4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA (1 S.D. 3) 33,722,400


    5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN -
    6. TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 2,220,000
    7. TUNJANGAN BERAS 869,040
    8. TUNJANGAN KHUSUS

    9. TUNJANGAN LAIN-LAIN

    10. PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI -
    11. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.D. 10) 36,811,440
    PENGURANGAN :

    12. BIAYA JABATAN/ BIAYA PENSIUN 1,840,572


    13. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,681,144
    14. JUMLAH PENGURANGAN (12 S.D 14) 5,521,716
    PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :

    15. JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 31,289,724


    16. JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA -
    17. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 31,289,724
    18. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 36,000,000
    19. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) (4,710,276)
    20. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (4,710,276)
    21. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA -
    22. PPh PASAL 21 TERUTANG (4,710,276)
    23. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI

    23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN (4,710,276)


    23B ATAS PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI -

    C. PEGAWAI TERSEBUT : C.01 DIPINDAHKAN C.02 PINDAHAN C.03 BARU C.04 PENSIUN

    D. TANDA TANGAN BENDAHARA

    1. NPWP : D.01 - . 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

    2. NAMA : D.02 HERMANTO D.04 - 4 - 2016


    [dd - mm - yyyy]
    3. NIP/NRP : D.03 196806211992031007
    area staples

    BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN


    PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721 - A2
    ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
    ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
    ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
    MASA PEROLEHAN
    KEMENTERIAN KEUANGAN RI PENGHASILAN [mm - mm]

    DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : H.01 1 . 2 - 12 . 15 - 00000004 H.02 01 - 12

    NAMA INSTANSI/ NPWP


    BADAN LAIN : H.03
    PUSKESMAS TELUK MELANO BENDAHARA : H.05

    NAMA
    BENDAHARA : H.04
    BENDAHARA PUSKESMAS - .

    A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

    1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : A.07 LAKI-LAKI A.09 X PEREMPUAN


    A.01

    2. NIP/ 7. NIK : A.09


    NRP : A.02

    3. NAMA : A.03 HERNI DEWI RIANTI 8. STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP

    4. PANGKAT/
    GOLONGAN : A.04
    PENATA MUDA TK.I A.05
    III B K/ 3 TK / HB /
    A.10 A.11 A.12

    5. ALAMAT : A.06 SUKADANA 9. NAMA JABATAN : A.13 STAF

    B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21


    URAIAN JUMLAH (Rp)

    KODE OBJEK PAJAK : X 21-100-01 21-100-02

    PENGHASILAN BRUTO :

    1. GAJI POKOK/PENSIUN 35,962,080


    2. TUNJANGAN ISTERI

    3. TUNJANGAN ANAK 1,307,712


    4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA (1 S.D. 3) 37,269,792
    5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN -
    6. TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 2,220,000
    7. TUNJANGAN BERAS 3,476,160
    8. TUNJANGAN KHUSUS

    9. TUNJANGAN LAIN-LAIN 1,020


    10. PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI -
    11. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.D. 10) 42,966,972
    PENGURANGAN :

    12. BIAYA JABATAN/ BIAYA PENSIUN 2,148,349


    13. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 4,296,697
    14. JUMLAH PENGURANGAN (12 S.D 14) 6,445,046
    PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :

    15. JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 36,521,926


    16. JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA -
    17. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 36,521,926
    18. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 48,000,000
    19. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) (11,478,074)
    20. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (11,478,074)
    21. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA -
    22. PPh PASAL 21 TERUTANG (11,478,074)
    23. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI

    23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN (11,478,074)


    23B ATAS PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI -

    C. PEGAWAI TERSEBUT : C.01 DIPINDAHKAN C.02 PINDAHAN C.03 BARU C.04 PENSIUN

    D. TANDA TANGAN BENDAHARA

    1. NPWP : D.01 - . 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

    2. NAMA : D.02 HERMANTO D.04 - 4 - 2016


    [dd - mm - yyyy]
    3. NIP/NRP : D.03 196806211992031007
    area staples

    BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN


    PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721 - A2
    ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
    ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
    ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
    MASA PEROLEHAN
    KEMENTERIAN KEUANGAN RI PENGHASILAN [mm - mm]

    DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : H.01 1 . 2 - 12 . 15 - 00000004 H.02 01 - 12

    NAMA INSTANSI/ NPWP


    BADAN LAIN : H.03
    PUSKESMAS TELUK MELANO BENDAHARA : H.05

    NAMA
    BENDAHARA : H.04
    BENDAHARA PUSKESMAS - .

    A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

    1. NPWP : 36.815.803.6-703.000 6. JENIS KELAMIN : A.07 LAKI-LAKI A.09 X PEREMPUAN


    A.01

    2. NIP/ 7. NIK : A.09


    NRP : A.02

    3. NAMA : A.03 HENI HENDRIANI 8. STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP

    4. PANGKAT/
    GOLONGAN : A.04
    PENATA MUDA A.05
    III A K/ 2 TK / HB /
    A.10 A.11 A.12

    5. ALAMAT : A.06 SUKADANA 9. NAMA JABATAN : A.13 BIDAN

    B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21


    URAIAN JUMLAH (Rp)

    KODE OBJEK PAJAK : X 21-100-01 21-100-02

    PENGHASILAN BRUTO :

    1. GAJI POKOK/PENSIUN 35,508,000


    2. TUNJANGAN ISTERI 3,550,800
    3. TUNJANGAN ANAK 710,160
    4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA (1 S.D. 3) 39,768,960
    5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN -
    6. TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 2,220,000
    7. TUNJANGAN BERAS 2,601,720
    8. TUNJANGAN KHUSUS

    9. TUNJANGAN LAIN-LAIN 1,080


    10. PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI -
    11. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.D. 10) 44,591,760
    PENGURANGAN :

    12. BIAYA JABATAN/ BIAYA PENSIUN 2,229,588


    13. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 4,459,176
    14. JUMLAH PENGURANGAN (12 S.D 14) 6,688,764
    PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :

    15. JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 37,902,996


    16. JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA -
    17. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 37,902,996
    18. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 45,000,000
    19. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) (7,097,004)
    20. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (7,097,004)
    21. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA -
    22. PPh PASAL 21 TERUTANG (7,097,004)
    23. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI

    23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN (7,097,004)


    23B ATAS PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI -

    C. PEGAWAI TERSEBUT : C.01 DIPINDAHKAN C.02 PINDAHAN C.03 BARU C.04 PENSIUN

    D. TANDA TANGAN BENDAHARA

    1. NPWP : D.01 - . 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

    2. NAMA : D.02 HERMANTO D.04 - 3 - 2018


    [dd - mm - yyyy]
    3. NIP/NRP : D.03 196806211992031007
    area staples

    BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN


    PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721 - A2
    ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
    ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
    ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
    MASA PEROLEHAN
    KEMENTERIAN KEUANGAN RI PENGHASILAN [mm - mm]

    DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : H.01 1 . 2 - 12 . 15 - 00000004 H.02 01 - 12

    NAMA INSTANSI/ NPWP


    BADAN LAIN : H.03
    PUSKESMAS TELUK MELANO BENDAHARA : H.05

    NAMA
    BENDAHARA : H.04
    BENDAHARA PUSKESMAS - .

    A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

    1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : A.07 X LAKI-LAKI A.09 PEREMPUAN


    A.01

    2. NIP/ 7. NIK : A.09


    NRP : A.02

    3. NAMA : A.03 AZWAR ANAS 8. STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP

    4. PANGKAT/
    GOLONGAN : A.04
    PENATA MUDA A.05
    III A K/ 3 TK / HB /
    A.10 A.11 A.12

    5. ALAMAT : A.06 TELUK MELANO 9. NAMA JABATAN : A.13 PERAWAT

    B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21


    URAIAN JUMLAH (Rp)

    KODE OBJEK PAJAK : X 21-100-01 21-100-02

    PENGHASILAN BRUTO :

    1. GAJI POKOK/PENSIUN 32,354,400


    2. TUNJANGAN ISTERI 3,235,440
    3. TUNJANGAN ANAK 1,294,176
    4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA (1 S.D. 3) 36,884,016
    5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN -
    6. TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,180,000
    7. TUNJANGAN BERAS 2,601,720
    8. TUNJANGAN KHUSUS

    9. TUNJANGAN LAIN-LAIN 216


    10. PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI -
    11. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.D. 10) 42,665,952
    PENGURANGAN :

    12. BIAYA JABATAN/ BIAYA PENSIUN 2,133,298


    13. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 4,266,595
    14. JUMLAH PENGURANGAN (12 S.D 14) 6,399,893
    PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :

    15. JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 36,266,059


    16. JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA -
    17. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 36,266,059
    18. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 48,000,000
    19. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) (11,733,941)
    20. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (11,733,941)
    21. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA -
    22. PPh PASAL 21 TERUTANG (11,733,941)
    23. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI

    23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN (11,733,941)


    23B ATAS PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI -

    C. PEGAWAI TERSEBUT : C.01 DIPINDAHKAN C.02 PINDAHAN C.03 BARU C.04 PENSIUN

    D. TANDA TANGAN BENDAHARA

    1. NPWP : D.01 - . 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

    2. NAMA : D.02 HERMANTO D.04 - 4 - 2016


    [dd - mm - yyyy]
    3. NIP/NRP : D.03 196806211992031007
    area staples

    BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN


    PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721 - A2
    ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
    ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
    ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
    MASA PEROLEHAN
    KEMENTERIAN KEUANGAN RI PENGHASILAN [mm - mm]

    DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : H.01 1 . 2 - 12 . 15 - 00000004 H.02 01 - 12

    NAMA INSTANSI/ NPWP


    BADAN LAIN : H.03
    PUSKESMAS TELUK MELANO BENDAHARA : H.05

    NAMA
    BENDAHARA : H.04
    BENDAHARA PUSKESMAS - .

    A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

    1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : A.07 X LAKI-LAKI A.09 PEREMPUAN


    A.01

    2. NIP/ 7. NIK : A.09


    NRP : A.02

    3. NAMA : A.03 MUHAMMAD DONG 8. STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP

    4. PANGKAT/
    GOLONGAN : A.04
    PENATA MUDA A.05
    III A K/ 3 TK / HB /
    A.10 A.11 A.12

    5. ALAMAT : A.06 PENJALAAN 9. NAMA JABATAN : A.13 PERAWAT

    B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21


    URAIAN JUMLAH (Rp)

    KODE OBJEK PAJAK : X 21-100-01 21-100-02

    PENGHASILAN BRUTO :

    1. GAJI POKOK/PENSIUN 31,365,600


    2. TUNJANGAN ISTERI 3,136,560
    3. TUNJANGAN ANAK 12,546,254
    4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA (1 S.D. 3) 47,048,414
    5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN -
    6. TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,180,000
    7. TUNJANGAN BERAS 3,476,160
    8. TUNJANGAN KHUSUS

    9. TUNJANGAN LAIN-LAIN 732


    10. PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI -
    11. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.D. 10) 53,705,306
    PENGURANGAN :

    12. BIAYA JABATAN/ BIAYA PENSIUN 2,685,265


    13. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 5,370,531
    14. JUMLAH PENGURANGAN (12 S.D 14) 8,055,796
    PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :

    15. JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 45,649,510


    16. JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA -
    17. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 45,649,510
    18. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 48,000,000
    19. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) (2,350,490)
    20. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (2,350,490)
    21. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA -
    22. PPh PASAL 21 TERUTANG (2,350,490)
    23. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI

    23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN (2,350,490)


    23B ATAS PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI -

    C. PEGAWAI TERSEBUT : C.01 DIPINDAHKAN C.02 PINDAHAN C.03 BARU C.04 PENSIUN

    D. TANDA TANGAN BENDAHARA

    1. NPWP : D.01 - . 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

    2. NAMA : D.02 HERMANTO D.04 - 4 - 2016


    [dd - mm - yyyy]
    3. NIP/NRP : D.03 196806211992031007
    area staples

    BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN


    PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721 - A2
    ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
    ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
    ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
    MASA PEROLEHAN
    KEMENTERIAN KEUANGAN RI PENGHASILAN [mm - mm]

    DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : H.01 1 . 2 - 12 . 15 - 00000004 H.02 01 - 12

    NAMA INSTANSI/ NPWP


    BADAN LAIN : H.03
    PUSKESMAS TELUK MELANO BENDAHARA : H.05

    NAMA
    BENDAHARA : H.04
    BENDAHARA PUSKESMAS - .

    A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

    1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : A.07 LAKI-LAKI A.09 X PEREMPUAN


    A.01

    2. NIP/ 7. NIK : A.09


    NRP : A.02

    3. NAMA : A.03 SURYANTI 8. STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP

    4. PANGKAT/
    GOLONGAN : A.04
    PENATA MUDA A.05
    III A K/ 2 TK / HB /
    A.10 A.11 A.12

    5. ALAMAT : A.06 PEMANGKAT 9. NAMA JABATAN : A.13 PERAWAT

    B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21


    URAIAN JUMLAH (Rp)

    KODE OBJEK PAJAK : X 21-100-01 21-100-02

    PENGHASILAN BRUTO :

    1. GAJI POKOK/PENSIUN 34,502,160


    2. TUNJANGAN ISTERI

    3. TUNJANGAN ANAK 627,312


    4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA (1 S.D. 3) 35,129,472
    5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN -
    6. TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,180,000
    7. TUNJANGAN BERAS 2,601,720
    8. TUNJANGAN KHUSUS

    9. TUNJANGAN LAIN-LAIN 348


    10. PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI -
    11. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.D. 10) 40,911,540
    PENGURANGAN :

    12. BIAYA JABATAN/ BIAYA PENSIUN 2,045,577


    13. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 4,091,154
    14. JUMLAH PENGURANGAN (12 S.D 14) 6,136,731
    PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :

    15. JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 34,774,809


    16. JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA -
    17. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 34,774,809
    18. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 45,000,000
    19. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) (10,225,191)
    20. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (10,225,191)
    21. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA -
    22. PPh PASAL 21 TERUTANG (10,225,191)
    23. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI

    23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN (10,225,191)


    23B ATAS PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI -

    C. PEGAWAI TERSEBUT : C.01 DIPINDAHKAN C.02 PINDAHAN C.03 BARU C.04 PENSIUN

    D. TANDA TANGAN BENDAHARA

    1. NPWP : D.01 - . 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

    2. NAMA : D.02 HERMANTO D.04 - 4 - 2016


    [dd - mm - yyyy]
    3. NIP/NRP : D.03 196806211992031007
    area staples

    BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN


    PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721 - A2
    ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
    ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
    ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
    MASA PEROLEHAN
    KEMENTERIAN KEUANGAN RI PENGHASILAN [mm - mm]

    DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : H.01 1 . 2 - 12 . 15 - 00000004 H.02 01 - 12

    NAMA INSTANSI/ NPWP


    BADAN LAIN : H.03
    PUSKESMAS TELUK MELANO BENDAHARA : H.05

    NAMA
    BENDAHARA : H.04
    BENDAHARA PUSKESMAS - .

    A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

    1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : A.07 LAKI-LAKI A.09 X PEREMPUAN


    A.01

    2. NIP/ 7. NIK : A.09


    NRP : A.02

    3. NAMA : A.03 YUSICCA D 8. STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP

    4. PANGKAT/
    GOLONGAN : A.04
    PENATA MUDA A.05
    III A K/ 2 TK / HB /
    A.10 A.11 A.12

    5. ALAMAT : A.06 RANTAU PANJANG 9. NAMA JABATAN : A.13 PERAWAT

    B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21


    URAIAN JUMLAH (Rp)

    KODE OBJEK PAJAK : X 21-100-01 21-100-02

    PENGHASILAN BRUTO :

    1. GAJI POKOK/PENSIUN 34,502,160


    2. TUNJANGAN ISTERI

    3. TUNJANGAN ANAK 1,254,624


    4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA (1 S.D. 3) 35,756,784
    5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN -
    6. TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,180,000
    7. TUNJANGAN BERAS 2,607,120
    8. TUNJANGAN KHUSUS

    9. TUNJANGAN LAIN-LAIN 348


    10. PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI -
    11. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.D. 10) 41,544,252
    PENGURANGAN :

    12. BIAYA JABATAN/ BIAYA PENSIUN 2,077,213


    13. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 4,154,425
    14. JUMLAH PENGURANGAN (12 S.D 14) 6,231,638
    PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :

    15. JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 35,312,614


    16. JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA -
    17. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 35,312,614
    18. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 45,000,000
    19. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) (9,687,386)
    20. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (9,687,386)
    21. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA -
    22. PPh PASAL 21 TERUTANG (9,687,386)
    23. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI

    23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN (9,687,386)


    23B ATAS PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI -

    C. PEGAWAI TERSEBUT : C.01 DIPINDAHKAN C.02 PINDAHAN C.03 BARU C.04 PENSIUN

    D. TANDA TANGAN BENDAHARA

    1. NPWP : D.01 - . 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

    2. NAMA : D.02 HERMANTO D.04 - 4 - 2016


    [dd - mm - yyyy]
    3. NIP/NRP : D.03 196806211992031007
    area staples

    BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN


    PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721 - A2
    ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
    ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
    ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
    MASA PEROLEHAN
    KEMENTERIAN KEUANGAN RI PENGHASILAN [mm - mm]

    DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : H.01 1 . 2 - 12 . 15 - 00000004 H.02 01 - 12

    NAMA INSTANSI/ NPWP


    BADAN LAIN : H.03
    PUSKESMAS TELUK MELANO BENDAHARA : H.05

    NAMA
    BENDAHARA : H.04
    BENDAHARA PUSKESMAS - .

    A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

    1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : A.07 LAKI-LAKI A.09 X PEREMPUAN


    A.01

    2. NIP/ 7. NIK : A.09


    NRP : A.02

    3. NAMA : A.03 SYF.SAUPIAH 8. STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP

    4. PANGKAT/
    GOLONGAN : A.04
    PENATA MUDA A.05
    III A K/ 3 TK / HB /
    A.10 A.11 A.12

    5. ALAMAT : A.06 RANTAU PANJANG 9. NAMA JABATAN : A.13 PERAWAT

    B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21


    URAIAN JUMLAH (Rp)

    KODE OBJEK PAJAK : X 21-100-01 21-100-02

    PENGHASILAN BRUTO :

    1. GAJI POKOK/PENSIUN 34,502,160


    2. TUNJANGAN ISTERI

    3. TUNJANGAN ANAK 1,254,624


    4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA (1 S.D. 3) 35,756,784
    5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN -
    6. TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,180,000
    7. TUNJANGAN BERAS 3,476,160
    8. TUNJANGAN KHUSUS

    9. TUNJANGAN LAIN-LAIN 732


    10. PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI -
    11. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.D. 10) 42,413,676
    PENGURANGAN :

    12. BIAYA JABATAN/ BIAYA PENSIUN 2,120,684


    13. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 4,241,368
    14. JUMLAH PENGURANGAN (12 S.D 14) 6,362,051
    PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :

    15. JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 36,051,625


    16. JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA -
    17. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 36,051,625
    18. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 48,000,000
    19. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) (11,948,375)
    20. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (11,948,375)
    21. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA -
    22. PPh PASAL 21 TERUTANG (11,948,375)
    23. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI

    23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN (11,948,375)


    23B ATAS PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI -

    C. PEGAWAI TERSEBUT : C.01 DIPINDAHKAN C.02 PINDAHAN C.03 BARU C.04 PENSIUN

    D. TANDA TANGAN BENDAHARA

    1. NPWP : D.01 - . 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

    2. NAMA : D.02 HERMANTO D.04 - 4 - 2016


    [dd - mm - yyyy]
    3. NIP/NRP : D.03 196806211992031007
    area staples

    BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN


    PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721 - A2
    ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
    ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
    ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
    MASA PEROLEHAN
    KEMENTERIAN KEUANGAN RI PENGHASILAN [mm - mm]

    DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : H.01 1 . 2 - 12 . 15 - 00000004 H.02 01 - 12

    NAMA INSTANSI/ NPWP


    BADAN LAIN : H.03
    PUSKESMAS TELUK MELANO BENDAHARA : H.05

    NAMA
    BENDAHARA : H.04
    BENDAHARA PUSKESMAS - .

    A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

    1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : A.07 X LAKI-LAKI A.09 PEREMPUAN


    A.01

    2. NIP/ 7. NIK : A.09


    NRP : A.02

    3. NAMA : A.03 SAIN NOPISA 8. STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP

    4. PANGKAT/
    GOLONGAN : A.04
    PENATA MUDA A.05
    III A K/ 1 TK / HB /
    A.10 A.11 A.12

    5. ALAMAT : A.06 TELUK MELANO 9. NAMA JABATAN : A.13 PERAWAT

    B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21


    URAIAN JUMLAH (Rp)

    KODE OBJEK PAJAK : X 21-100-01 21-100-02

    PENGHASILAN BRUTO :

    1. GAJI POKOK/PENSIUN 31,365,600


    2. TUNJANGAN ISTERI 3,136,560
    3. TUNJANGAN ANAK

    4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA (1 S.D. 3) 34,502,160


    5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN -
    6. TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,180,000
    7. TUNJANGAN BERAS 1,738,080
    8. TUNJANGAN KHUSUS

    9. TUNJANGAN LAIN-LAIN 1,176


    10. PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI -
    11. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.D. 10) 39,421,416
    PENGURANGAN :

    12. BIAYA JABATAN/ BIAYA PENSIUN 1,971,071


    13. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,942,142
    14. JUMLAH PENGURANGAN (12 S.D 14) 5,913,212
    PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :

    15. JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 33,508,204


    16. JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA -
    17. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 33,508,204
    18. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 42,000,000
    19. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) (8,491,796)
    20. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (8,491,796)
    21. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA -
    22. PPh PASAL 21 TERUTANG (8,491,796)
    23. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI

    23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN (8,491,796)


    23B ATAS PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI -

    C. PEGAWAI TERSEBUT : C.01 DIPINDAHKAN C.02 PINDAHAN C.03 BARU C.04 PENSIUN

    D. TANDA TANGAN BENDAHARA

    1. NPWP : D.01 - . 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

    2. NAMA : D.02 HERMANTO D.04 - 4 - 2016


    [dd - mm - yyyy]
    3. NIP/NRP : D.03 196806211992031007
    area staples

    BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN


    PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721 - A2
    ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
    ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
    ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
    MASA PEROLEHAN
    KEMENTERIAN KEUANGAN RI PENGHASILAN [mm - mm]

    DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : H.01 1 . 2 - 12 . 15 - 00000004 H.02 01 - 12

    NAMA INSTANSI/ NPWP


    BADAN LAIN : H.03
    PUSKESMAS TELUK MELANO BENDAHARA : H.05

    NAMA
    BENDAHARA : H.04
    BENDAHARA PUSKESMAS - .

    A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

    1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : A.07 LAKI-LAKI A.09 X PEREMPUAN


    A.01

    2. NIP/ 7. NIK : A.09


    NRP : A.02

    3. NAMA : A.03 ELIKA 8. STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP

    4. PANGKAT/
    GOLONGAN : A.04
    PENATA MUDA A.05
    III A K/ 1 TK / HB /
    A.10 A.11 A.12

    5. ALAMAT : A.06 TELUK MELANO 9. NAMA JABATAN : A.13 BIDAN

    B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21


    URAIAN JUMLAH (Rp)

    KODE OBJEK PAJAK : X 21-100-01 21-100-02

    PENGHASILAN BRUTO :

    1. GAJI POKOK/PENSIUN 31,365,600


    2. TUNJANGAN ISTERI 627,312
    3. TUNJANGAN ANAK

    4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA (1 S.D. 3) 31,992,912


    5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN -
    6. TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,180,000
    7. TUNJANGAN BERAS 2,607,120
    8. TUNJANGAN KHUSUS

    9. TUNJANGAN LAIN-LAIN 348


    10. PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI -
    11. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.D. 10) 37,780,380
    PENGURANGAN :

    12. BIAYA JABATAN/ BIAYA PENSIUN 1,889,019


    13. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,778,038
    14. JUMLAH PENGURANGAN (12 S.D 14) 5,667,057
    PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :

    15. JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 32,113,323


    16. JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA -
    17. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 32,113,323
    18. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 42,000,000
    19. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) (9,886,677)
    20. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (9,886,677)
    21. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA -
    22. PPh PASAL 21 TERUTANG (9,886,677)
    23. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI

    23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN (9,886,677)


    23B ATAS PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI -

    C. PEGAWAI TERSEBUT : C.01 DIPINDAHKAN C.02 PINDAHAN C.03 BARU C.04 PENSIUN

    D. TANDA TANGAN BENDAHARA

    1. NPWP : D.01 - . 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

    2. NAMA : D.02 HERMANTO D.04 - 4 - 2016


    [dd - mm - yyyy]
    3. NIP/NRP : D.03 196806211992031007
    area staples

    BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN


    PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721 - A2
    ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
    ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
    ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
    MASA PEROLEHAN
    KEMENTERIAN KEUANGAN RI PENGHASILAN [mm - mm]

    DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : H.01 1 . 2 - 12 . 15 - 00000004 H.02 01 - 12

    NAMA INSTANSI/ NPWP


    BADAN LAIN : H.03
    PUSKESMAS TELUK MELANO BENDAHARA : H.05

    NAMA
    BENDAHARA : H.04
    BENDAHARA PUSKESMAS - .

    A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

    1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : A.07 LAKI-LAKI A.09 X PEREMPUAN


    A.01

    2. NIP/ 7. NIK : A.09


    NRP : A.02

    3. NAMA : A.03 SRI WAHYUNI 8. STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP

    4. PANGKAT/
    GOLONGAN : A.04
    PENATA MUDA A.05
    III A K/ 2 TK / HB /
    A.10 A.11 A.12

    5. ALAMAT : A.06 TELUK MELANO 9. NAMA JABATAN : A.13 PERAWAT

    B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21


    URAIAN JUMLAH (Rp)

    KODE OBJEK PAJAK : X 21-100-01 21-100-02

    PENGHASILAN BRUTO :

    1. GAJI POKOK/PENSIUN 34,502,160


    2. TUNJANGAN ISTERI 627,312
    3. TUNJANGAN ANAK

    4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA (1 S.D. 3) 35,129,472


    5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN -
    6. TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,180,000
    7. TUNJANGAN BERAS 2,607,120
    8. TUNJANGAN KHUSUS

    9. TUNJANGAN LAIN-LAIN 348


    10. PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI -
    11. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.D. 10) 40,916,940
    PENGURANGAN :

    12. BIAYA JABATAN/ BIAYA PENSIUN 2,045,847


    13. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 4,091,694
    14. JUMLAH PENGURANGAN (12 S.D 14) 6,137,541
    PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :

    15. JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 34,779,399


    16. JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA -
    17. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 34,779,399
    18. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 45,000,000
    19. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) (10,220,601)
    20. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (10,220,601)
    21. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA -
    22. PPh PASAL 21 TERUTANG (10,220,601)
    23. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI

    23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN (10,220,601)


    23B ATAS PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI -

    C. PEGAWAI TERSEBUT : C.01 DIPINDAHKAN C.02 PINDAHAN C.03 BARU C.04 PENSIUN

    D. TANDA TANGAN BENDAHARA

    1. NPWP : D.01 - . 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

    2. NAMA : D.02 HERMANTO D.04 - 4 - 2016


    [dd - mm - yyyy]
    3. NIP/NRP : D.03 196806211992031007
    area staples

    BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN


    PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721 - A2
    ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
    ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
    ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
    MASA PEROLEHAN
    KEMENTERIAN KEUANGAN RI PENGHASILAN [mm - mm]

    DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : H.01 1 . 2 - 12 . 15 - 00000004 H.02 01 - 12

    NAMA INSTANSI/ NPWP


    BADAN LAIN : H.03
    PUSKESMAS TELUK MELANO BENDAHARA : H.05

    NAMA
    BENDAHARA : H.04
    BENDAHARA PUSKESMAS - .

    A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

    1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : A.07 LAKI-LAKI A.09 X PEREMPUAN


    A.01

    2. NIP/ 7. NIK : A.09


    NRP : A.02

    3. NAMA : A.03 MAYLINA SS 8. STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP

    4. PANGKAT/
    GOLONGAN : A.04
    PENATA MUDA A.05
    III A K/ 3 TK / HB /
    A.10 A.11 A.12

    5. ALAMAT : A.06 RANTAU PANJANG 9. NAMA JABATAN : A.13 PERAWAT

    B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21


    URAIAN JUMLAH (Rp)

    KODE OBJEK PAJAK : X 21-100-01 21-100-02

    PENGHASILAN BRUTO :

    1. GAJI POKOK/PENSIUN 34,502,160


    2. TUNJANGAN ISTERI 1,254,624
    3. TUNJANGAN ANAK

    4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA (1 S.D. 3) 35,756,784


    5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN -
    6. TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,180,000
    7. TUNJANGAN BERAS 3,476,160
    8. TUNJANGAN KHUSUS

    9. TUNJANGAN LAIN-LAIN 732


    10. PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI -
    11. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.D. 10) 42,413,676
    PENGURANGAN :

    12. BIAYA JABATAN/ BIAYA PENSIUN 2,120,684


    13. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 4,241,368
    14. JUMLAH PENGURANGAN (12 S.D 14) 6,362,051
    PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :

    15. JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 36,051,625


    16. JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA -
    17. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 36,051,625
    18. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 48,000,000
    19. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) (11,948,375)
    20. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (11,948,375)
    21. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA -
    22. PPh PASAL 21 TERUTANG (11,948,375)
    23. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI

    23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN (11,948,375)


    23B ATAS PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI -

    C. PEGAWAI TERSEBUT : C.01 DIPINDAHKAN C.02 PINDAHAN C.03 BARU C.04 PENSIUN

    D. TANDA TANGAN BENDAHARA

    1. NPWP : D.01 - . 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

    2. NAMA : D.02 HERMANTO D.04 - 4 - 2016


    [dd - mm - yyyy]
    3. NIP/NRP : D.03 196806211992031007
    area staples

    BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN


    PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721 - A2
    ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
    ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
    ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
    MASA PEROLEHAN
    KEMENTERIAN KEUANGAN RI PENGHASILAN [mm - mm]

    DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : H.01 1 . 2 - 12 . 15 - 00000004 H.02 01 - 12

    NAMA INSTANSI/ NPWP


    BADAN LAIN : H.03
    PUSKESMAS TELUK MELANO BENDAHARA : H.05

    NAMA
    BENDAHARA : H.04
    BENDAHARA PUSKESMAS - .

    A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

    1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : A.07 LAKI-LAKI A.09 X PEREMPUAN


    A.01

    2. NIP/ 7. NIK : A.09


    NRP : A.02

    3. NAMA : A.03 EZI APRIANTI B 8. STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP

    4. PANGKAT/
    GOLONGAN : A.04
    PENATA MUDA A.05
    III A K/ 2 TK / HB /
    A.10 A.11 A.12

    5. ALAMAT : A.06 TELUK MELANO 9. NAMA JABATAN : A.13 PERAWAT

    B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21


    URAIAN JUMLAH (Rp)

    KODE OBJEK PAJAK : X 21-100-01 21-100-02

    PENGHASILAN BRUTO :

    1. GAJI POKOK/PENSIUN 34,502,160


    2. TUNJANGAN ISTERI 627,312
    3. TUNJANGAN ANAK

    4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA (1 S.D. 3) 35,129,472


    5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN -
    6. TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,180,000
    7. TUNJANGAN BERAS 2,607,120
    8. TUNJANGAN KHUSUS

    9. TUNJANGAN LAIN-LAIN 348


    10. PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI -
    11. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.D. 10) 40,916,940
    PENGURANGAN :

    12. BIAYA JABATAN/ BIAYA PENSIUN 2,045,847


    13. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 4,091,694
    14. JUMLAH PENGURANGAN (12 S.D 14) 6,137,541
    PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :

    15. JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 34,779,399


    16. JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA -
    17. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 34,779,399
    18. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 45,000,000
    19. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) (10,220,601)
    20. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (10,220,601)
    21. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA -
    22. PPh PASAL 21 TERUTANG (10,220,601)
    23. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI

    23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN (10,220,601)


    23B ATAS PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI -

    C. PEGAWAI TERSEBUT : C.01 DIPINDAHKAN C.02 PINDAHAN C.03 BARU C.04 PENSIUN

    D. TANDA TANGAN BENDAHARA

    1. NPWP : D.01 - . 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

    2. NAMA : D.02 HERMANTO D.04 - 4 - 2016


    [dd - mm - yyyy]
    3. NIP/NRP : D.03 196806211992031007
    area staples

    BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN


    PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721 - A2
    ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
    ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
    ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
    MASA PEROLEHAN
    KEMENTERIAN KEUANGAN RI PENGHASILAN [mm - mm]

    DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : H.01 1 . 2 - 12 . 15 - 00000004 H.02 01 - 12

    NAMA INSTANSI/ NPWP


    BADAN LAIN : H.03
    PUSKESMAS TELUK MELANO BENDAHARA : H.05

    NAMA
    BENDAHARA : H.04
    BENDAHARA PUSKESMAS - .

    A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

    1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : A.07 LAKI-LAKI A.09 X PEREMPUAN


    A.01

    2. NIP/ 7. NIK : A.09


    NRP : A.02

    3. NAMA : A.03 SRI HARTATI 8. STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP

    4. PANGKAT/
    GOLONGAN : A.04
    PENATA MUDA A.05
    III A K/ TK / 0 HB /
    A.10 A.11 A.12

    5. ALAMAT : A.06 NIPAH KUNING 9. NAMA JABATAN : A.13 BIDAN

    B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21


    URAIAN JUMLAH (Rp)

    KODE OBJEK PAJAK : X 21-100-01 21-100-02

    PENGHASILAN BRUTO :

    1. GAJI POKOK/PENSIUN 31,365,600


    2. TUNJANGAN ISTERI

    3. TUNJANGAN ANAK

    4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA (1 S.D. 3) 31,365,600


    5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN -
    6. TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,180,000
    7. TUNJANGAN BERAS 869,040
    8. TUNJANGAN KHUSUS

    9. TUNJANGAN LAIN-LAIN 720


    10. PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI -
    11. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.D. 10) 35,415,360
    PENGURANGAN :

    12. BIAYA JABATAN/ BIAYA PENSIUN 1,770,768


    13. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,541,536
    14. JUMLAH PENGURANGAN (12 S.D 14) 5,312,304
    PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :

    15. JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 30,103,056


    16. JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA -
    17. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 30,103,056
    18. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 36,000,000
    19. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) (5,896,944)
    20. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (5,896,944)
    21. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA -
    22. PPh PASAL 21 TERUTANG (5,896,944)
    23. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI

    23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN (5,896,944)


    23B ATAS PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI -

    C. PEGAWAI TERSEBUT : C.01 DIPINDAHKAN C.02 PINDAHAN C.03 BARU C.04 PENSIUN

    D. TANDA TANGAN BENDAHARA

    1. NPWP : D.01 - . 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

    2. NAMA : D.02 HERMANTO D.04 - 4 - 2016


    [dd - mm - yyyy]
    3. NIP/NRP : D.03 196806211992031007
    area staples

    BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN


    PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721 - A2
    ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
    ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
    ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
    MASA PEROLEHAN
    KEMENTERIAN KEUANGAN RI PENGHASILAN [mm - mm]

    DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : H.01 1 . 2 - 12 . 15 - 00000004 H.02 01 - 12

    NAMA INSTANSI/ NPWP


    BADAN LAIN : H.03
    PUSKESMAS TELUK MELANO BENDAHARA : H.05

    NAMA
    BENDAHARA : H.04
    BENDAHARA PUSKESMAS - .

    A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

    1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : A.07 LAKI-LAKI A.09 X PEREMPUAN


    A.01

    2. NIP/ 7. NIK : A.09


    NRP : A.02

    3. NAMA : A.03 HENI FAUZIAH 8. STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP

    4. PANGKAT/
    GOLONGAN : A.04
    PENATA MUDA A.05
    III A K/ 1 TK / HB /
    A.10 A.11 A.12

    5. ALAMAT : A.06 MEDAN JAYA 9. NAMA JABATAN : A.13 BIDAN

    B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21


    URAIAN JUMLAH (Rp)

    KODE OBJEK PAJAK : X 21-100-01 21-100-02

    PENGHASILAN BRUTO :

    1. GAJI POKOK/PENSIUN 31,365,600


    2. TUNJANGAN ISTERI

    3. TUNJANGAN ANAK

    4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA (1 S.D. 3) 31,365,600


    5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN -
    6. TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,180,000
    7. TUNJANGAN BERAS 869,040
    8. TUNJANGAN KHUSUS

    9. TUNJANGAN LAIN-LAIN 1,176


    10. PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI -
    11. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.D. 10) 35,415,816
    PENGURANGAN :

    12. BIAYA JABATAN/ BIAYA PENSIUN 1,770,791


    13. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,541,582
    14. JUMLAH PENGURANGAN (12 S.D 14) 5,312,372
    PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :

    15. JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 30,103,444


    16. JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA -
    17. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 30,103,444
    18. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 42,000,000
    19. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) (11,896,556)
    20. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (11,896,556)
    21. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA -
    22. PPh PASAL 21 TERUTANG (11,896,556)
    23. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI

    23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN (11,896,556)


    23B ATAS PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI -

    C. PEGAWAI TERSEBUT : C.01 DIPINDAHKAN C.02 PINDAHAN C.03 BARU C.04 PENSIUN

    D. TANDA TANGAN BENDAHARA

    1. NPWP : D.01 - . 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

    2. NAMA : D.02 HERMANTO D.04 - 4 - 2016


    [dd - mm - yyyy]
    3. NIP/NRP : D.03 196806211992031007
    area staples

    BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN


    PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721 - A2
    ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
    ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
    ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
    MASA PEROLEHAN
    KEMENTERIAN KEUANGAN RI PENGHASILAN [mm - mm]

    DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : H.01 1 . 2 - 12 . 15 - 00000004 H.02 01 - 12

    NAMA INSTANSI/ NPWP


    BADAN LAIN : H.03
    PUSKESMAS TELUK MELANO BENDAHARA : H.05

    NAMA
    BENDAHARA : H.04
    BENDAHARA PUSKESMAS - .

    A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

    1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : A.07 LAKI-LAKI A.09 X PEREMPUAN


    A.01

    2. NIP/ 7. NIK : A.09


    NRP : A.02

    3. NAMA : A.03 SYARINAWATI 8. STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP

    4. PANGKAT/
    GOLONGAN : A.04
    PENATA MUDA A.05
    III A K/ 2 TK / HB /
    A.10 A.11 A.12

    5. ALAMAT : A.06 TELUK MELANO 9. NAMA JABATAN : A.13 PERAWAT

    B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21


    URAIAN JUMLAH (Rp)

    KODE OBJEK PAJAK : X 21-100-01 21-100-02

    PENGHASILAN BRUTO :

    1. GAJI POKOK/PENSIUN 34,502,160


    2. TUNJANGAN ISTERI

    3. TUNJANGAN ANAK 627,312


    4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA (1 S.D. 3) 35,129,472
    5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN -
    6. TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,180,000
    7. TUNJANGAN BERAS 2,607,120
    8. TUNJANGAN KHUSUS

    9. TUNJANGAN LAIN-LAIN 348


    10. PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI -
    11. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.D. 10) 40,916,940
    PENGURANGAN :

    12. BIAYA JABATAN/ BIAYA PENSIUN 2,045,847


    13. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 4,091,694
    14. JUMLAH PENGURANGAN (12 S.D 14) 6,137,541
    PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :

    15. JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 34,779,399


    16. JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA -
    17. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 34,779,399
    18. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 45,000,000
    19. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) (10,220,601)
    20. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (10,220,601)
    21. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA -
    22. PPh PASAL 21 TERUTANG (10,220,601)
    23. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI

    23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN (10,220,601)


    23B ATAS PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI -

    C. PEGAWAI TERSEBUT : C.01 DIPINDAHKAN C.02 PINDAHAN C.03 BARU C.04 PENSIUN

    D. TANDA TANGAN BENDAHARA

    1. NPWP : D.01 - . 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

    2. NAMA : D.02 HERMANTO D.04 - 4 - 2016


    [dd - mm - yyyy]
    3. NIP/NRP : D.03 196806211992031007
    area staples

    BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN


    PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721 - A2
    ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
    ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
    ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
    MASA PEROLEHAN
    KEMENTERIAN KEUANGAN RI PENGHASILAN [mm - mm]

    DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : H.01 1 . 2 - 12 . 15 - 00000004 H.02 01 - 12

    NAMA INSTANSI/ NPWP


    BADAN LAIN : H.03
    PUSKESMAS TELUK MELANO BENDAHARA : H.05

    NAMA
    BENDAHARA : H.04
    BENDAHARA PUSKESMAS - .

    A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

    1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : A.07 LAKI-LAKI A.09 X PEREMPUAN


    A.01

    2. NIP/ 7. NIK : A.09


    NRP : A.02

    3. NAMA : A.03 FIFIN YURNITA 8. STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP

    4. PANGKAT/
    GOLONGAN : A.04
    PENATA MUDA A.05
    III A K/ 3 TK / 0 HB /
    A.10 A.11 A.12

    5. ALAMAT : A.06 TELUK MELANO 9. NAMA JABATAN : A.13 PERAWAT GIGI

    B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21


    URAIAN JUMLAH (Rp)

    KODE OBJEK PAJAK : X 21-100-01 21-100-02

    PENGHASILAN BRUTO :

    1. GAJI POKOK/PENSIUN 34,502,160


    2. TUNJANGAN ISTERI

    3. TUNJANGAN ANAK 1,254,624


    4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA (1 S.D. 3) 35,756,784
    5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN -
    6. TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,180,000
    7. TUNJANGAN BERAS 3,476,160
    8. TUNJANGAN KHUSUS

    9. TUNJANGAN LAIN-LAIN 732


    10. PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI -
    11. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.D. 10) 42,413,676
    PENGURANGAN :

    12. BIAYA JABATAN/ BIAYA PENSIUN 2,120,684


    13. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 4,241,368
    14. JUMLAH PENGURANGAN (12 S.D 14) 6,362,051
    PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :

    15. JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 36,051,625


    16. JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA -
    17. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 36,051,625
    18. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 45,000,000
    19. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) (8,948,375)
    20. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (8,948,375)
    21. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA -
    22. PPh PASAL 21 TERUTANG (8,948,375)
    23. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI

    23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN (8,948,375)


    23B ATAS PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI -

    C. PEGAWAI TERSEBUT : C.01 DIPINDAHKAN C.02 PINDAHAN C.03 BARU C.04 PENSIUN

    D. TANDA TANGAN BENDAHARA

    1. NPWP : D.01 - . 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

    2. NAMA : D.02 HERMANTO D.04 - 4 - 2016


    [dd - mm - yyyy]
    3. NIP/NRP : D.03 196806211992031007
    area staples

    BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN


    PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721 - A2
    ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
    ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
    ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
    MASA PEROLEHAN
    KEMENTERIAN KEUANGAN RI PENGHASILAN [mm - mm]

    DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : H.01 1 . 2 - 12 . 15 - 00000004 H.02 01 - 12

    NAMA INSTANSI/ NPWP


    BADAN LAIN : H.03
    PUSKESMAS TELUK MELANO BENDAHARA : H.05

    NAMA
    BENDAHARA : H.04
    BENDAHARA PUSKESMAS - .

    A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

    1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : A.07 X LAKI-LAKI A.09 PEREMPUAN


    A.01

    2. NIP/ 7. NIK : A.09


    NRP : A.02

    3. NAMA : A.03 KAMARUDIN A KADIR 8. STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP

    4. PANGKAT/
    GOLONGAN : A.04
    PENATA MUDA A.05
    III A K/ TK / 0 HB /
    A.10 A.11 A.12

    5. ALAMAT : A.06 TELUK MELANO 9. NAMA JABATAN : A.13 PERAWAT

    B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21


    URAIAN JUMLAH (Rp)

    KODE OBJEK PAJAK : X 21-100-01 21-100-02

    PENGHASILAN BRUTO :

    1. GAJI POKOK/PENSIUN 30,408,000


    2. TUNJANGAN ISTERI

    3. TUNJANGAN ANAK

    4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA (1 S.D. 3) 30,408,000


    5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN -
    6. TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,180,000
    7. TUNJANGAN BERAS 869,040
    8. TUNJANGAN KHUSUS

    9. TUNJANGAN LAIN-LAIN 960


    10. PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI -
    11. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.D. 10) 34,458,000
    PENGURANGAN :

    12. BIAYA JABATAN/ BIAYA PENSIUN 1,722,900


    13. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,445,800
    14. JUMLAH PENGURANGAN (12 S.D 14) 5,168,700
    PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :

    15. JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 29,289,300


    16. JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA -
    17. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 29,289,300
    18. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 36,000,000
    19. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) (6,710,700)
    20. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (6,710,700)
    21. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA -
    22. PPh PASAL 21 TERUTANG (6,710,700)
    23. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI

    23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN (6,710,700)


    23B ATAS PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI -

    C. PEGAWAI TERSEBUT : C.01 DIPINDAHKAN C.02 PINDAHAN C.03 BARU C.04 PENSIUN

    D. TANDA TANGAN BENDAHARA

    1. NPWP : D.01 - . 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

    2. NAMA : D.02 HERMANTO D.04 - 4 - 2016


    [dd - mm - yyyy]
    3. NIP/NRP : D.03 196806211992031007
    area staples

    BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN


    PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721 - A2
    ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
    ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
    ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
    MASA PEROLEHAN
    KEMENTERIAN KEUANGAN RI PENGHASILAN [mm - mm]

    DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : H.01 1 . 2 - 12 . 15 - 00000004 H.02 01 - 12

    NAMA INSTANSI/ NPWP


    BADAN LAIN : H.03
    PUSKESMAS TELUK MELANO BENDAHARA : H.05

    NAMA
    BENDAHARA : H.04
    BENDAHARA PUSKESMAS - .

    A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

    1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : A.07 LAKI-LAKI A.09 X PEREMPUAN


    A.01

    2. NIP/ 7. NIK : A.09


    NRP : A.02

    3. NAMA : A.03 SARTINAH 8. STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP

    4. PANGKAT/
    GOLONGAN : A.04
    PENATA MUDA A.05
    III A K/ 2 TK / HB /
    A.10 A.11 A.12

    5. ALAMAT : A.06 TELUK BATANG 9. NAMA JABATAN : A.13 PERAWAT

    B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21


    URAIAN JUMLAH (Rp)

    KODE OBJEK PAJAK : X 21-100-01 21-100-02

    PENGHASILAN BRUTO :

    1. GAJI POKOK/PENSIUN 33,448,800


    2. TUNJANGAN ISTERI

    3. TUNJANGAN ANAK 608,160


    4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA (1 S.D. 3) 34,056,960
    5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN -
    6. TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,180,000
    7. TUNJANGAN BERAS 2,607,120
    8. TUNJANGAN KHUSUS

    9. TUNJANGAN LAIN-LAIN 816


    10. PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI -
    11. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.D. 10) 39,844,896
    PENGURANGAN :

    12. BIAYA JABATAN/ BIAYA PENSIUN 1,992,245


    13. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,984,490
    14. JUMLAH PENGURANGAN (12 S.D 14) 5,976,734
    PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :

    15. JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 33,868,162


    16. JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA -
    17. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 33,868,162
    18. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 45,000,000
    19. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) (11,131,838)
    20. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (11,131,838)
    21. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA -
    22. PPh PASAL 21 TERUTANG (11,131,838)
    23. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI

    23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN (11,131,838)


    23B ATAS PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI -

    C. PEGAWAI TERSEBUT : C.01 DIPINDAHKAN C.02 PINDAHAN C.03 BARU C.04 PENSIUN

    D. TANDA TANGAN BENDAHARA

    1. NPWP : D.01 - . 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

    2. NAMA : D.02 HERMANTO D.04 - 4 - 2016


    [dd - mm - yyyy]
    3. NIP/NRP : D.03 196806211992031007
    area staples

    BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN


    PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721 - A2
    ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
    ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
    ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
    MASA PEROLEHAN
    KEMENTERIAN KEUANGAN RI PENGHASILAN [mm - mm]

    DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : H.01 1 . 2 - 12 . 15 - 00000004 H.02 01 - 12

    NAMA INSTANSI/ NPWP


    BADAN LAIN : H.03
    PUSKESMAS TELUK MELANO BENDAHARA : H.05

    NAMA
    BENDAHARA : H.04
    BENDAHARA PUSKESMAS - .

    A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

    1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : A.07 LAKI-LAKI A.09 X PEREMPUAN


    A.01

    2. NIP/ 7. NIK : A.09


    NRP : A.02

    3. NAMA : A.03 RR.RINEAR S 8. STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP

    4. PANGKAT/
    GOLONGAN : A.04
    PENATA MUDA A.05
    III A K/ 2 TK / HB /
    A.10 A.11 A.12

    5. ALAMAT : A.06 MEDAN JAYA 9. NAMA JABATAN : A.13 PERAWAT

    B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21


    URAIAN JUMLAH (Rp)

    KODE OBJEK PAJAK : X 21-100-01 21-100-02

    PENGHASILAN BRUTO :

    1. GAJI POKOK/PENSIUN 33,448,800


    2. TUNJANGAN ISTERI

    3. TUNJANGAN ANAK 608,160


    4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA (1 S.D. 3) 34,056,960
    5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN -
    6. TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,180,000
    7. TUNJANGAN BERAS 2,607,120
    8. TUNJANGAN KHUSUS

    9. TUNJANGAN LAIN-LAIN 816


    10. PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI -
    11. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.D. 10) 39,844,896
    PENGURANGAN :

    12. BIAYA JABATAN/ BIAYA PENSIUN 1,992,245


    13. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,984,490
    14. JUMLAH PENGURANGAN (12 S.D 14) 5,976,734
    PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :

    15. JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 33,868,162


    16. JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA -
    17. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 33,868,162
    18. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 45,000,000
    19. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) (11,131,838)
    20. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (11,131,838)
    21. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA -
    22. PPh PASAL 21 TERUTANG (11,131,838)
    23. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI

    23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN (11,131,838)


    23B ATAS PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI -

    C. PEGAWAI TERSEBUT : C.01 DIPINDAHKAN C.02 PINDAHAN C.03 BARU C.04 PENSIUN

    D. TANDA TANGAN BENDAHARA

    1. NPWP : D.01 - . 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

    2. NAMA : D.02 HERMANTO D.04 - 4 - 2016


    [dd - mm - yyyy]
    3. NIP/NRP : D.03 196806211992031007
    area staples

    BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN


    PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721 - A2
    ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
    ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
    ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
    MASA PEROLEHAN
    KEMENTERIAN KEUANGAN RI PENGHASILAN [mm - mm]

    DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : H.01 1 . 2 - 12 . 15 - 00000004 H.02 01 - 12

    NAMA INSTANSI/ NPWP


    BADAN LAIN : H.03
    PUSKESMAS TELUK MELANO BENDAHARA : H.05

    NAMA
    BENDAHARA : H.04
    BENDAHARA PUSKESMAS - .

    A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

    1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : A.07 LAKI-LAKI A.09 X PEREMPUAN


    A.01

    2. NIP/ 7. NIK : A.09


    NRP : A.02

    3. NAMA : A.03 NOVI SETIAWATI 8. STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP

    4. PANGKAT/
    GOLONGAN : A.04
    PENATA MUDA A.05
    III A K/ 2 TK / HB /
    A.10 A.11 A.12

    5. ALAMAT : A.06 MEDAN JAYA 9. NAMA JABATAN : A.13 FARMASI

    B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21


    URAIAN JUMLAH (Rp)

    KODE OBJEK PAJAK : X 21-100-01 21-100-02

    PENGHASILAN BRUTO :

    1. GAJI POKOK/PENSIUN 33,448,800


    2. TUNJANGAN ISTERI

    3. TUNJANGAN ANAK 608,160


    4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA (1 S.D. 3) 34,056,960
    5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN -
    6. TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,180,000
    7. TUNJANGAN BERAS 2,607,120
    8. TUNJANGAN KHUSUS

    9. TUNJANGAN LAIN-LAIN 816


    10. PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI -
    11. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.D. 10) 39,844,896
    PENGURANGAN :

    12. BIAYA JABATAN/ BIAYA PENSIUN 1,992,245


    13. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,984,490
    14. JUMLAH PENGURANGAN (12 S.D 14) 5,976,734
    PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :

    15. JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 33,868,162


    16. JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA -
    17. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 33,868,162
    18. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 45,000,000
    19. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) (11,131,838)
    20. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (11,131,838)
    21. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA -
    22. PPh PASAL 21 TERUTANG (11,131,838)
    23. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI

    23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN (11,131,838)


    23B ATAS PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI -

    C. PEGAWAI TERSEBUT : C.01 DIPINDAHKAN C.02 PINDAHAN C.03 BARU C.04 PENSIUN

    D. TANDA TANGAN BENDAHARA

    1. NPWP : D.01 - . 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

    2. NAMA : D.02 HERMANTO D.04 - 4 - 2016


    [dd - mm - yyyy]
    3. NIP/NRP : D.03 196806211992031007
    area staples

    BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN


    PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721 - A2
    ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
    ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
    ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
    MASA PEROLEHAN
    KEMENTERIAN KEUANGAN RI PENGHASILAN [mm - mm]

    DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : H.01 1 . 2 - 12 . 15 - 00000004 H.02 01 - 12

    NAMA INSTANSI/ NPWP


    BADAN LAIN : H.03
    PUSKESMAS TELUK MELANO BENDAHARA : H.05

    NAMA
    BENDAHARA : H.04
    BENDAHARA PUSKESMAS - .

    A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

    1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : A.07 LAKI-LAKI A.09 X PEREMPUAN


    A.01

    2. NIP/ 7. NIK : A.09


    NRP : A.02

    3. NAMA : A.03 NADIA E HUTAURUK 8. STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP

    4. PANGKAT/
    GOLONGAN : A.04
    PENATA MUDA A.05
    III A K/ 2 TK / HB /
    A.10 A.11 A.12

    5. ALAMAT : A.06 MEDAN JAYA 9. NAMA JABATAN : A.13 PERAWAT

    B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21


    URAIAN JUMLAH (Rp)

    KODE OBJEK PAJAK : X 21-100-01 21-100-02

    PENGHASILAN BRUTO :

    1. GAJI POKOK/PENSIUN 33,448,800


    2. TUNJANGAN ISTERI

    3. TUNJANGAN ANAK 608,160


    4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA (1 S.D. 3) 34,056,960
    5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN -
    6. TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,180,000
    7. TUNJANGAN BERAS 2,607,120
    8. TUNJANGAN KHUSUS

    9. TUNJANGAN LAIN-LAIN 816


    10. PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI -
    11. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.D. 10) 39,844,896
    PENGURANGAN :

    12. BIAYA JABATAN/ BIAYA PENSIUN 1,992,245


    13. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,984,490
    14. JUMLAH PENGURANGAN (12 S.D 14) 5,976,734
    PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :

    15. JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 33,868,162


    16. JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA -
    17. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 33,868,162
    18. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 45,000,000
    19. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) (11,131,838)
    20. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (11,131,838)
    21. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA -
    22. PPh PASAL 21 TERUTANG (11,131,838)
    23. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI

    23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN (11,131,838)


    23B ATAS PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI -

    C. PEGAWAI TERSEBUT : C.01 DIPINDAHKAN C.02 PINDAHAN C.03 BARU C.04 PENSIUN

    D. TANDA TANGAN BENDAHARA

    1. NPWP : D.01 - . 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

    2. NAMA : D.02 HERMANTO D.04 - 4 - 2016


    [dd - mm - yyyy]
    3. NIP/NRP : D.03 196806211992031007
    area staples

    BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN


    PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721 - A2
    ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
    ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
    ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
    MASA PEROLEHAN
    KEMENTERIAN KEUANGAN RI PENGHASILAN [mm - mm]

    DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : H.01 1 . 2 - 12 . 15 - 00000004 H.02 01 - 12

    NAMA INSTANSI/ NPWP


    BADAN LAIN : H.03
    PUSKESMAS TELUK MELANO BENDAHARA : H.05

    NAMA
    BENDAHARA : H.04
    BENDAHARA PUSKESMAS - .

    A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

    1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : A.07 LAKI-LAKI A.09 X PEREMPUAN


    A.01

    2. NIP/ 7. NIK : A.09


    NRP : A.02

    3. NAMA : A.03 ERLIN SULASTRI 8. STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP

    4. PANGKAT/
    GOLONGAN : A.04
    PENATA MUDA A.05
    III A K/ 2 TK / HB /
    A.10 A.11 A.12

    5. ALAMAT : A.06 TELUK MELANO 9. NAMA JABATAN : A.13 BIDAN

    B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21


    URAIAN JUMLAH (Rp)

    KODE OBJEK PAJAK : X 21-100-01 21-100-02

    PENGHASILAN BRUTO :

    1. GAJI POKOK/PENSIUN 33,448,800


    2. TUNJANGAN ISTERI

    3. TUNJANGAN ANAK 608,160


    4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA (1 S.D. 3) 34,056,960
    5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN -
    6. TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,180,000
    7. TUNJANGAN BERAS 2,607,120
    8. TUNJANGAN KHUSUS

    9. TUNJANGAN LAIN-LAIN 816


    10. PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI -
    11. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.D. 10) 39,844,896
    PENGURANGAN :

    12. BIAYA JABATAN/ BIAYA PENSIUN 1,992,245


    13. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,984,490
    14. JUMLAH PENGURANGAN (12 S.D 14) 5,976,734
    PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :

    15. JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 33,868,162


    16. JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA -
    17. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 33,868,162
    18. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 45,000,000
    19. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) (11,131,838)
    20. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (11,131,838)
    21. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA -
    22. PPh PASAL 21 TERUTANG (11,131,838)
    23. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI

    23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN (11,131,838)


    23B ATAS PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI -

    C. PEGAWAI TERSEBUT : C.01 DIPINDAHKAN C.02 PINDAHAN C.03 BARU C.04 PENSIUN

    D. TANDA TANGAN BENDAHARA

    1. NPWP : D.01 - . 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

    2. NAMA : D.02 HERMANTO D.04 - 4 - 2016


    [dd - mm - yyyy]
    3. NIP/NRP : D.03 196806211992031007
    area staples

    BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN


    PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721 - A2
    ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
    ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
    ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
    MASA PEROLEHAN
    KEMENTERIAN KEUANGAN RI PENGHASILAN [mm - mm]

    DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : H.01 1 . 2 - 12 . 15 - 00000004 H.02 01 - 12

    NAMA INSTANSI/ NPWP


    BADAN LAIN : H.03
    PUSKESMAS TELUK MELANO BENDAHARA : H.05

    NAMA
    BENDAHARA : H.04
    BENDAHARA PUSKESMAS - .

    A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

    1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : A.07 LAKI-LAKI A.09 X PEREMPUAN


    A.01

    2. NIP/ 7. NIK : A.09


    NRP : A.02

    3. NAMA : A.03 MARTINA DZAKIAH SANIATI 8. STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP

    4. PANGKAT/
    GOLONGAN : A.04
    PENATA MUDA A.05
    III A K/ 2 TK / HB /
    A.10 A.11 A.12

    5. ALAMAT : A.06 TELUK MELANO 9. NAMA JABATAN : A.13 PELAKSANA GIZI

    B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21


    URAIAN JUMLAH (Rp)

    KODE OBJEK PAJAK : X 21-100-01 21-100-02

    PENGHASILAN BRUTO :

    1. GAJI POKOK/PENSIUN 33,448,800


    2. TUNJANGAN ISTERI

    3. TUNJANGAN ANAK 608,160


    4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA (1 S.D. 3) 34,056,960
    5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN -
    6. TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,180,000
    7. TUNJANGAN BERAS 2,607,120
    8. TUNJANGAN KHUSUS

    9. TUNJANGAN LAIN-LAIN 816


    10. PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI -
    11. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.D. 10) 39,844,896
    PENGURANGAN :

    12. BIAYA JABATAN/ BIAYA PENSIUN 1,992,245


    13. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,984,490
    14. JUMLAH PENGURANGAN (12 S.D 14) 5,976,734
    PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :

    15. JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 33,868,162


    16. JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA -
    17. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 33,868,162
    18. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 45,000,000
    19. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) (11,131,838)
    20. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (11,131,838)
    21. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA -
    22. PPh PASAL 21 TERUTANG (11,131,838)
    23. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI

    23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN (11,131,838)


    23B ATAS PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI -

    C. PEGAWAI TERSEBUT : C.01 DIPINDAHKAN C.02 PINDAHAN C.03 BARU C.04 PENSIUN

    D. TANDA TANGAN BENDAHARA

    1. NPWP : D.01 - . 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

    2. NAMA : D.02 HERMANTO D.04 - 4 - 2016


    [dd - mm - yyyy]
    3. NIP/NRP : D.03 196806211992031007
    area staples

    BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN


    PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721 - A2
    ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
    ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
    ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
    MASA PEROLEHAN
    KEMENTERIAN KEUANGAN RI PENGHASILAN [mm - mm]

    DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : H.01 1 . 2 - 12 . 15 - 00000004 H.02 01 - 12

    NAMA INSTANSI/ NPWP


    BADAN LAIN : H.03
    PUSKESMAS TELUK MELANO BENDAHARA : H.05

    NAMA
    BENDAHARA : H.04
    BENDAHARA PUSKESMAS - .

    A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

    1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : A.07 LAKI-LAKI A.09 X PEREMPUAN


    A.01

    2. NIP/ 7. NIK : A.09


    NRP : A.02

    3. NAMA : A.03 DEWI YULIANA 8. STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP

    4. PANGKAT/
    GOLONGAN : A.04
    PENATA MUDA A.05
    III A K/ TK / 0 HB /
    A.10 A.11 A.12

    5. ALAMAT : A.06 SUKADANA 9. NAMA JABATAN : A.13 BIDAN

    B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21


    URAIAN JUMLAH (Rp)

    KODE OBJEK PAJAK : X 21-100-01 21-100-02

    PENGHASILAN BRUTO :

    1. GAJI POKOK/PENSIUN 30,408,000


    2. TUNJANGAN ISTERI

    3. TUNJANGAN ANAK

    4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA (1 S.D. 3) 30,408,000


    5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN -
    6. TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,180,000
    7. TUNJANGAN BERAS 869,040
    8. TUNJANGAN KHUSUS

    9. TUNJANGAN LAIN-LAIN 960


    10. PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI -
    11. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.D. 10) 34,458,000
    PENGURANGAN :

    12. BIAYA JABATAN/ BIAYA PENSIUN 1,722,900


    13. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,445,800
    14. JUMLAH PENGURANGAN (12 S.D 14) 5,168,700
    PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :

    15. JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 29,289,300


    16. JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA -
    17. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 29,289,300
    18. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 36,000,000
    19. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) (6,710,700)
    20. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (6,710,700)
    21. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA -
    22. PPh PASAL 21 TERUTANG (6,710,700)
    23. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI

    23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN (6,710,700)


    23B ATAS PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI -

    C. PEGAWAI TERSEBUT : C.01 DIPINDAHKAN C.02 PINDAHAN C.03 BARU C.04 PENSIUN

    D. TANDA TANGAN BENDAHARA

    1. NPWP : D.01 - . 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

    2. NAMA : D.02 HERMANTO D.04 - 4 - 2016


    [dd - mm - yyyy]
    3. NIP/NRP : D.03 196806211992031007
    area staples

    BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN


    PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721 - A2
    ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
    ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
    ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
    MASA PEROLEHAN
    KEMENTERIAN KEUANGAN RI PENGHASILAN [mm - mm]

    DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : H.01 1 . 2 - 12 . 15 - 00000004 H.02 01 - 12

    NAMA INSTANSI/ NPWP


    BADAN LAIN : H.03
    PUSKESMAS TELUK MELANO BENDAHARA : H.05

    NAMA
    BENDAHARA : H.04
    BENDAHARA PUSKESMAS - .

    A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

    1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : A.07 LAKI-LAKI A.09 X PEREMPUAN


    A.01

    2. NIP/ 7. NIK : A.09


    NRP : A.02

    3. NAMA : A.03 ISMANIDA 8. STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP

    4. PANGKAT/
    GOLONGAN : A.04
    PENATA MUDA A.05
    III A K/ 1 TK / HB /
    A.10 A.11 A.12

    5. ALAMAT : A.06 PULAU KUMBANG 9. NAMA JABATAN : A.13 BIDAN

    B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21


    URAIAN JUMLAH (Rp)

    KODE OBJEK PAJAK : X 21-100-01 21-100-02

    PENGHASILAN BRUTO :

    1. GAJI POKOK/PENSIUN 33,448,800


    2. TUNJANGAN ISTERI

    3. TUNJANGAN ANAK

    4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA (1 S.D. 3) 33,448,800


    5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN -
    6. TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,180,000
    7. TUNJANGAN BERAS 1,738,080
    8. TUNJANGAN KHUSUS

    9. TUNJANGAN LAIN-LAIN

    10. PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI -
    11. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.D. 10) 38,366,880
    PENGURANGAN :

    12. BIAYA JABATAN/ BIAYA PENSIUN 1,918,344


    13. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,836,688
    14. JUMLAH PENGURANGAN (12 S.D 14) 5,755,032
    PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :

    15. JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 32,611,848


    16. JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA -
    17. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 32,611,848
    18. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 42,000,000
    19. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) (9,388,152)
    20. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (9,388,152)
    21. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA -
    22. PPh PASAL 21 TERUTANG (9,388,152)
    23. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI

    23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN (9,388,152)


    23B ATAS PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI -

    C. PEGAWAI TERSEBUT : C.01 DIPINDAHKAN C.02 PINDAHAN C.03 BARU C.04 PENSIUN

    D. TANDA TANGAN BENDAHARA

    1. NPWP : D.01 - . 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

    2. NAMA : D.02 HERMANTO D.04 - 4 - 2016


    [dd - mm - yyyy]
    3. NIP/NRP : D.03 196806211992031007
    area staples

    BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN


    PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721 - A2
    ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
    ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
    ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
    MASA PEROLEHAN
    KEMENTERIAN KEUANGAN RI PENGHASILAN [mm - mm]

    DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : H.01 1 . 2 - 12 . 16 - 00000004 H.02 01 - 12

    NAMA INSTANSI/ NPWP


    BADAN LAIN : H.03
    PUSKESMAS TELUK MELANO BENDAHARA : H.05

    NAMA
    BENDAHARA : H.04
    BENDAHARA PUSKESMAS 16.339.608.8 - 703 . 0

    A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

    1. NPWP : 16.279.478.8-703.000 6. JENIS KELAMIN : A.07 LAKI-LAKI A.09 X PEREMPUAN


    A.01

    2. NIP/ 19880224 201101 2 007 7. NIK : A.09 6104176402880000


    NRP : A.02

    3. NAMA : A.03 ELY HANDAYANI 8. STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP

    4. PANGKAT/
    GOLONGAN : A.04
    PENATA MUDA A.05
    III A K/ 0 TK / HB /
    A.10 A.11 A.12

    5. ALAMAT : A.06 MATAN JAYA 9. NAMA JABATAN : A.13 BIDAN

    B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21


    URAIAN JUMLAH (Rp)

    KODE OBJEK PAJAK : X 21-100-01 21-100-02

    PENGHASILAN BRUTO :

    1. GAJI POKOK/PENSIUN 29,482,800


    2. TUNJANGAN ISTERI

    3. TUNJANGAN ANAK

    4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA (1 S.D. 3)

    5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN -


    6. TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 2,955,000
    7. TUNJANGAN BERAS 869,040
    8. TUNJANGAN KHUSUS

    9. TUNJANGAN LAIN-LAIN 432


    10. PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI -
    11. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.D. 10) 3,824,472
    PENGURANGAN :

    12. BIAYA JABATAN/ BIAYA PENSIUN 191,224


    13. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 382,447
    14. JUMLAH PENGURANGAN (12 S.D 14) 573,671
    PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :

    15. JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 3,250,801


    16. JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA -
    17. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 3,250,801
    18. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 48,000,000
    19. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) (44,749,199)
    20. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (44,749,199)
    21. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA -
    22. PPh PASAL 21 TERUTANG (44,749,199)
    23. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI

    23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN (44,749,199)


    23B ATAS PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI -

    C. PEGAWAI TERSEBUT : C.01 DIPINDAHKAN C.02 PINDAHAN C.03 BARU C.04 PENSIUN

    D. TANDA TANGAN BENDAHARA

    1. NPWP : D.01 - . 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

    2. NAMA : D.02 HERMANTO D.04 - 4 - 2016


    [dd - mm - yyyy]
    3. NIP/NRP : D.03 196806211992031007
    area staples

    BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN


    PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721 - A2
    ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
    ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
    ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
    MASA PEROLEHAN
    KEMENTERIAN KEUANGAN RI PENGHASILAN [mm - mm]

    DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : H.01 1 . 2 - 12 . 15 - 00000004 H.02 01 - 12

    NAMA INSTANSI/ NPWP


    BADAN LAIN : H.03
    PUSKESMAS TELUK MELANO BENDAHARA : H.05

    NAMA
    BENDAHARA : H.04
    BENDAHARA PUSKESMAS - .

    A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

    1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : A.07 LAKI-LAKI A.09 X PEREMPUAN


    A.01

    2. NIP/ 7. NIK : A.09


    NRP : A.02

    3. NAMA : A.03 FRIDA LIANAWATI 8. STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP

    4. PANGKAT/
    GOLONGAN : A.04
    PENATA MUDA A.05
    III A K/ TK / 0 HB /
    A.10 A.11 A.12

    5. ALAMAT : A.06 TELUK MELANO 9. NAMA JABATAN : A.13 PERAWAT

    B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21


    URAIAN JUMLAH (Rp)

    KODE OBJEK PAJAK : X 21-100-01 21-100-02

    PENGHASILAN BRUTO :

    1. GAJI POKOK/PENSIUN 30,408,000


    2. TUNJANGAN ISTERI

    3. TUNJANGAN ANAK

    4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA (1 S.D. 3) 30,408,000


    5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN -
    6. TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,180,000
    7. TUNJANGAN BERAS 869,040
    8. TUNJANGAN KHUSUS

    9. TUNJANGAN LAIN-LAIN 960


    10. PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI -
    11. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.D. 10) 34,458,000
    PENGURANGAN :

    12. BIAYA JABATAN/ BIAYA PENSIUN 1,722,900


    13. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,445,800
    14. JUMLAH PENGURANGAN (12 S.D 14) 5,168,700
    PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :

    15. JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 29,289,300


    16. JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA -
    17. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 29,289,300
    18. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 36,000,000
    19. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) (6,710,700)
    20. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (6,710,700)
    21. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA -
    22. PPh PASAL 21 TERUTANG (6,710,700)
    23. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI

    23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN (6,710,700)


    23B ATAS PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI -

    C. PEGAWAI TERSEBUT : C.01 DIPINDAHKAN C.02 PINDAHAN C.03 BARU C.04 PENSIUN

    D. TANDA TANGAN BENDAHARA

    1. NPWP : D.01 - . 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

    2. NAMA : D.02 HERMANTO D.04 - 4 - 2016


    [dd - mm - yyyy]
    3. NIP/NRP : D.03 196806211992031007
    area staples

    BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN


    PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721 - A2
    ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
    ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
    ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
    MASA PEROLEHAN
    KEMENTERIAN KEUANGAN RI PENGHASILAN [mm - mm]

    DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : H.01 1 . 2 - 12 . 15 - 00000004 H.02 01 - 12

    NAMA INSTANSI/ NPWP


    BADAN LAIN : H.03
    PUSKESMAS TELUK MELANO BENDAHARA : H.05

    NAMA
    BENDAHARA : H.04
    BENDAHARA PUSKESMAS - .

    A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

    1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : A.07 LAKI-LAKI A.09 X PEREMPUAN


    A.01

    2. NIP/ 7. NIK : A.09


    NRP : A.02

    3. NAMA : A.03 WIWIK MAYA PRIMA 8. STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP

    4. PANGKAT/
    GOLONGAN : A.04
    PENGATUR TK I A.05
    II D K/ 3 TK / 0 HB /
    A.10 A.11 A.12

    5. ALAMAT : A.06 SUKADANA 9. NAMA JABATAN : A.13 PERAWAT

    B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21


    URAIAN JUMLAH (Rp)

    KODE OBJEK PAJAK : X 21-100-01 21-100-02

    PENGHASILAN BRUTO :

    1. GAJI POKOK/PENSIUN 34,144,440


    2. TUNJANGAN ISTERI

    3. TUNJANGAN ANAK 1,241,616


    4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA (1 S.D. 3) 35,386,056
    5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN -
    6. TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 2,880,000
    7. TUNJANGAN BERAS 3,476,160
    8. TUNJANGAN KHUSUS

    9. TUNJANGAN LAIN-LAIN 780


    10. PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI -
    11. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.D. 10) 41,742,996
    PENGURANGAN :

    12. BIAYA JABATAN/ BIAYA PENSIUN 2,087,150


    13. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 4,174,300
    14. JUMLAH PENGURANGAN (12 S.D 14) 6,261,449
    PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :

    15. JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 35,481,547


    16. JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA -
    17. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 35,481,547
    18. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 48,000,000
    19. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) (12,518,453)
    20. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (12,518,453)
    21. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA -
    22. PPh PASAL 21 TERUTANG (12,518,453)
    23. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI

    23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN (12,518,453)


    23B ATAS PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI -

    C. PEGAWAI TERSEBUT : C.01 DIPINDAHKAN C.02 PINDAHAN C.03 BARU C.04 PENSIUN

    D. TANDA TANGAN BENDAHARA

    1. NPWP : D.01 - . 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

    2. NAMA : D.02 HERMANTO D.04 - 4 - 2016


    [dd - mm - yyyy]
    3. NIP/NRP : D.03 196806211992031007
    area staples

    BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN


    PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721 - A2
    ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
    ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
    ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
    MASA PEROLEHAN
    KEMENTERIAN KEUANGAN RI PENGHASILAN [mm - mm]

    DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : H.01 1 . 2 - 12 . 15 - 00000004 H.02 01 - 12

    NAMA INSTANSI/ NPWP


    BADAN LAIN : H.03
    PUSKESMAS TELUK MELANO BENDAHARA : H.05

    NAMA
    BENDAHARA : H.04
    BENDAHARA PUSKESMAS - .

    A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

    1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : A.07 LAKI-LAKI A.09 X PEREMPUAN


    A.01

    2. NIP/ 7. NIK : A.09


    NRP : A.02

    3. NAMA : A.03 RATRI YANI LAURA 8. STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP

    4. PANGKAT/
    GOLONGAN : A.04
    PENGATUR TK I A.05
    II D K/ 3 TK / 0 HB /
    A.10 A.11 A.12

    5. ALAMAT : A.06 RANTAU PANJANG 9. NAMA JABATAN : A.13 PERAWAT

    B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21


    URAIAN JUMLAH (Rp)

    KODE OBJEK PAJAK : X 21-100-01 21-100-02

    PENGHASILAN BRUTO :

    1. GAJI POKOK/PENSIUN 34,144,440


    2. TUNJANGAN ISTERI

    3. TUNJANGAN ANAK 1,241,616


    4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA (1 S.D. 3) 35,386,056
    5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN -
    6. TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 2,880,000
    7. TUNJANGAN BERAS 3,476,160
    8. TUNJANGAN KHUSUS

    9. TUNJANGAN LAIN-LAIN 780


    10. PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI -
    11. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.D. 10) 41,742,996
    PENGURANGAN :

    12. BIAYA JABATAN/ BIAYA PENSIUN 2,087,150


    13. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 4,174,300
    14. JUMLAH PENGURANGAN (12 S.D 14) 6,261,449
    PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :

    15. JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 35,481,547


    16. JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA -
    17. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 35,481,547
    18. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 48,000,000
    19. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) (12,518,453)
    20. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (12,518,453)
    21. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA -
    22. PPh PASAL 21 TERUTANG (12,518,453)
    23. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI

    23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN (12,518,453)


    23B ATAS PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI -

    C. PEGAWAI TERSEBUT : C.01 DIPINDAHKAN C.02 PINDAHAN C.03 BARU C.04 PENSIUN

    D. TANDA TANGAN BENDAHARA

    1. NPWP : D.01 - . 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

    2. NAMA : D.02 HERMANTO D.04 - 4 - 2016


    [dd - mm - yyyy]
    3. NIP/NRP : D.03 196806211992031007
    area staples

    BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN


    PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721 - A2
    ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
    ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
    ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
    MASA PEROLEHAN
    KEMENTERIAN KEUANGAN RI PENGHASILAN [mm - mm]

    DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : H.01 1 . 2 - 12 . 15 - 00000004 H.02 01 - 12

    NAMA INSTANSI/ NPWP


    BADAN LAIN : H.03
    PUSKESMAS TELUK MELANO BENDAHARA : H.05

    NAMA
    BENDAHARA : H.04
    BENDAHARA PUSKESMAS - .

    A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

    1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : A.07 LAKI-LAKI A.09 X PEREMPUAN


    A.01

    2. NIP/ 7. NIK : A.09


    NRP : A.02

    3. NAMA : A.03 TURAH ERNAWATI 8. STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP

    4. PANGKAT/
    GOLONGAN : A.04
    PENGATUR A.05
    II C K/ 2 TK / 0 HB /
    A.10 A.11 A.12

    5. ALAMAT : A.06 SEI MATA-MATA 9. NAMA JABATAN : A.13 PERAWAT

    B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21


    URAIAN JUMLAH (Rp)

    KODE OBJEK PAJAK : X 21-100-01 21-100-02

    PENGHASILAN BRUTO :

    1. GAJI POKOK/PENSIUN 23,150,688


    2. TUNJANGAN ISTERI

    3. TUNJANGAN ANAK 420,912


    4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA (1 S.D. 3) 23,571,600
    5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN -
    6. TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 2,160,000
    7. TUNJANGAN BERAS 2,607,120
    8. TUNJANGAN KHUSUS

    9. TUNJANGAN LAIN-LAIN 840


    10. PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI -
    11. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.D. 10) 28,339,560
    PENGURANGAN :

    12. BIAYA JABATAN/ BIAYA PENSIUN 1,416,978


    13. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,833,956
    14. JUMLAH PENGURANGAN (12 S.D 14) 4,250,934
    PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :

    15. JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 24,088,626


    16. JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA -
    17. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 24,088,626
    18. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 45,000,000
    19. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) (20,911,374)
    20. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (20,911,374)
    21. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA -
    22. PPh PASAL 21 TERUTANG (20,911,374)
    23. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI

    23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN (20,911,374)


    23B ATAS PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI -

    C. PEGAWAI TERSEBUT : C.01 DIPINDAHKAN C.02 PINDAHAN C.03 BARU C.04 PENSIUN

    D. TANDA TANGAN BENDAHARA

    1. NPWP : D.01 - . 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

    2. NAMA : D.02 HERMANTO D.04 - 4 - 2016


    [dd - mm - yyyy]
    3. NIP/NRP : D.03 196806211992031007
    area staples

    BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN


    PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721 - A2
    ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
    ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
    ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
    MASA PEROLEHAN
    KEMENTERIAN KEUANGAN RI PENGHASILAN [mm - mm]

    DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : H.01 1 . 2 - 12 . 15 - 00000004 H.02 01 - 12

    NAMA INSTANSI/ NPWP


    BADAN LAIN : H.03
    PUSKESMAS TELUK MELANO BENDAHARA : H.05

    NAMA
    BENDAHARA : H.04
    BENDAHARA PUSKESMAS - .

    A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

    1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : A.07 LAKI-LAKI A.09 X PEREMPUAN


    A.01

    2. NIP/ 7. NIK : A.09


    NRP : A.02

    3. NAMA : A.03 SAVITRI RAHMADANI 8. STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP

    4. PANGKAT/
    GOLONGAN : A.04
    PENGATUR A.05
    II C K/ 2 TK / 0 HB /
    A.10 A.11 A.12

    5. ALAMAT : A.06 SEI MATA-MATA 9. NAMA JABATAN : A.13 BIDAN

    B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21


    URAIAN JUMLAH (Rp)

    KODE OBJEK PAJAK : X 21-100-01 21-100-02

    PENGHASILAN BRUTO :

    1. GAJI POKOK/PENSIUN 23,150,688


    2. TUNJANGAN ISTERI

    3. TUNJANGAN ANAK 420,924


    4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA (1 S.D. 3) 23,571,612
    5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN -
    6. TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 2,160,000
    7. TUNJANGAN BERAS 2,607,120
    8. TUNJANGAN KHUSUS

    9. TUNJANGAN LAIN-LAIN 840


    10. PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI -
    11. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.D. 10) 28,339,572
    PENGURANGAN :

    12. BIAYA JABATAN/ BIAYA PENSIUN 1,416,979


    13. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,833,957
    14. JUMLAH PENGURANGAN (12 S.D 14) 4,250,936
    PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :

    15. JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 24,088,636


    16. JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA -
    17. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 24,088,636
    18. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 45,000,000
    19. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) (20,911,364)
    20. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (20,911,364)
    21. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA -
    22. PPh PASAL 21 TERUTANG (20,911,364)
    23. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI

    23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN (20,911,364)


    23B ATAS PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI -

    C. PEGAWAI TERSEBUT : C.01 DIPINDAHKAN C.02 PINDAHAN C.03 BARU C.04 PENSIUN

    D. TANDA TANGAN BENDAHARA

    1. NPWP : D.01 - . 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

    2. NAMA : D.02 HERMANTO D.04 - 4 - 2016


    [dd - mm - yyyy]
    3. NIP/NRP : D.03 196806211992031007
    area staples

    BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN


    PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721 - A2
    ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
    ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
    ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
    MASA PEROLEHAN
    KEMENTERIAN KEUANGAN RI PENGHASILAN [mm - mm]

    DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : H.01 1 . 2 - 12 . 15 - 00000004 H.02 01 - 12

    NAMA INSTANSI/ NPWP


    BADAN LAIN : H.03
    PUSKESMAS TELUK MELANO BENDAHARA : H.05

    NAMA
    BENDAHARA : H.04
    BENDAHARA PUSKESMAS - .

    A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

    1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : A.07 LAKI-LAKI A.09 X PEREMPUAN


    A.01

    2. NIP/ 7. NIK : A.09


    NRP : A.02

    3. NAMA : A.03 SUHAIDA 8. STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP

    4. PANGKAT/
    GOLONGAN : A.04
    PENGATUR TK.I A.05
    II D K/ TK / 0 HB /
    A.10 A.11 A.12

    5. ALAMAT : A.06 TELUK MELANO 9. NAMA JABATAN : A.13 PERAWAT

    B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21


    URAIAN JUMLAH (Rp)

    KODE OBJEK PAJAK : X 21-100-01 21-100-02

    PENGHASILAN BRUTO :

    1. GAJI POKOK/PENSIUN 31,040,400


    2. TUNJANGAN ISTERI

    3. TUNJANGAN ANAK

    4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA (1 S.D. 3) 31,040,400


    5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN -
    6. TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 2,880,000
    7. TUNJANGAN BERAS 869,040
    8. TUNJANGAN KHUSUS

    9. TUNJANGAN LAIN-LAIN 600


    10. PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI -
    11. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.D. 10) 34,790,040
    PENGURANGAN :

    12. BIAYA JABATAN/ BIAYA PENSIUN 1,739,502


    13. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,479,004
    14. JUMLAH PENGURANGAN (12 S.D 14) 5,218,506
    PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :

    15. JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 29,571,534


    16. JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA -
    17. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 29,571,534
    18. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 36,000,000
    19. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) (6,428,466)
    20. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (6,428,466)
    21. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA -
    22. PPh PASAL 21 TERUTANG (6,428,466)
    23. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI

    23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN (6,428,466)


    23B ATAS PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI -

    C. PEGAWAI TERSEBUT : C.01 DIPINDAHKAN C.02 PINDAHAN C.03 BARU C.04 PENSIUN

    D. TANDA TANGAN BENDAHARA

    1. NPWP : D.01 - . 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

    2. NAMA : D.02 HERMANTO D.04 - 4 - 2016


    [dd - mm - yyyy]
    3. NIP/NRP : D.03 196806211992031007
    area staples

    BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN


    PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721 - A2
    ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
    ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
    ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
    MASA PEROLEHAN
    KEMENTERIAN KEUANGAN RI PENGHASILAN [mm - mm]

    DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : H.01 1 . 2 - 12 . 15 - 00000004 H.02 01 - 12

    NAMA INSTANSI/ NPWP


    BADAN LAIN : H.03
    PUSKESMAS TELUK MELANO BENDAHARA : H.05

    NAMA
    BENDAHARA : H.04
    BENDAHARA PUSKESMAS - .

    A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

    1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : A.07 LAKI-LAKI A.09 X PEREMPUAN


    A.01

    2. NIP/ 7. NIK : A.09


    NRP : A.02

    3. NAMA : A.03 MARLINDA 8. STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP

    4. PANGKAT/
    GOLONGAN : A.04
    PENGATUR TK.I A.05
    II D K/ 1 TK / HB /
    A.10 A.11 A.12

    5. ALAMAT : A.06 TELUK MELANO 9. NAMA JABATAN : A.13 PERAWAT

    B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21


    URAIAN JUMLAH (Rp)

    KODE OBJEK PAJAK : X 21-100-01 21-100-02

    PENGHASILAN BRUTO :

    1. GAJI POKOK/PENSIUN 32,091,840


    2. TUNJANGAN ISTERI

    3. TUNJANGAN ANAK

    4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA (1 S.D. 3) 32,091,840


    5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN -
    6. TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 2,880,000
    7. TUNJANGAN BERAS 1,738,080
    8. TUNJANGAN KHUSUS

    9. TUNJANGAN LAIN-LAIN 864


    10. PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI -
    11. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.D. 10) 36,710,784
    PENGURANGAN :

    12. BIAYA JABATAN/ BIAYA PENSIUN 1,835,539


    13. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,671,078
    14. JUMLAH PENGURANGAN (12 S.D 14) 5,506,618
    PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :

    15. JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 31,204,166


    16. JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA -
    17. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 31,204,166
    18. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 42,000,000
    19. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) (10,795,834)
    20. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (10,795,834)
    21. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA -
    22. PPh PASAL 21 TERUTANG (10,795,834)
    23. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI

    23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN (10,795,834)


    23B ATAS PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI -

    C. PEGAWAI TERSEBUT : C.01 DIPINDAHKAN C.02 PINDAHAN C.03 BARU C.04 PENSIUN

    D. TANDA TANGAN BENDAHARA

    1. NPWP : D.01 - . 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

    2. NAMA : D.02 HERMANTO D.04 - 4 - 2016


    [dd - mm - yyyy]
    3. NIP/NRP : D.03 196806211992031007
    area staples

    BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN


    PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721 - A2
    ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
    ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
    ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
    MASA PEROLEHAN
    KEMENTERIAN KEUANGAN RI PENGHASILAN [mm - mm]

    DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : H.01 1 . 2 - 12 . 15 - 00000004 H.02 01 - 12

    NAMA INSTANSI/ NPWP


    BADAN LAIN : H.03
    PUSKESMAS TELUK MELANO BENDAHARA : H.05

    NAMA
    BENDAHARA : H.04
    BENDAHARA PUSKESMAS - .

    A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

    1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : A.07 LAKI-LAKI A.09 X PEREMPUAN


    A.01

    2. NIP/ 7. NIK : A.09


    NRP : A.02

    3. NAMA : A.03 NORHASIAH 8. STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP

    4. PANGKAT/
    GOLONGAN : A.04
    PENGATUR TK.I A.05
    II D K/ 1 TK / HB /
    A.10 A.11 A.12

    5. ALAMAT : A.06 TELUK MELANO 9. NAMA JABATAN : A.13 PERAWAT

    B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21


    URAIAN JUMLAH (Rp)

    KODE OBJEK PAJAK : X 21-100-01 21-100-02

    PENGHASILAN BRUTO :

    1. GAJI POKOK/PENSIUN 32,091,840


    2. TUNJANGAN ISTERI

    3. TUNJANGAN ANAK

    4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA (1 S.D. 3) 32,091,840


    5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN -
    6. TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 2,880,000
    7. TUNJANGAN BERAS 1,738,080
    8. TUNJANGAN KHUSUS

    9. TUNJANGAN LAIN-LAIN 864


    10. PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI -
    11. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.D. 10) 36,710,784
    PENGURANGAN :

    12. BIAYA JABATAN/ BIAYA PENSIUN 1,835,539


    13. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,671,078
    14. JUMLAH PENGURANGAN (12 S.D 14) 5,506,618
    PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :

    15. JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 31,204,166


    16. JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA -
    17. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 31,204,166
    18. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 42,000,000
    19. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) (10,795,834)
    20. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (10,795,834)
    21. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA -
    22. PPh PASAL 21 TERUTANG (10,795,834)
    23. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI

    23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN (10,795,834)


    23B ATAS PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI -

    C. PEGAWAI TERSEBUT : C.01 DIPINDAHKAN C.02 PINDAHAN C.03 BARU C.04 PENSIUN

    D. TANDA TANGAN BENDAHARA

    1. NPWP : D.01 - . 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

    2. NAMA : D.02 HERMANTO D.04 - 4 - 2016


    [dd - mm - yyyy]
    3. NIP/NRP : D.03 196806211992031007
    area staples

    BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN


    PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721 - A2
    ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
    ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
    ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
    MASA PEROLEHAN
    KEMENTERIAN KEUANGAN RI PENGHASILAN [mm - mm]

    DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : H.01 1 . 2 - 12 . 15 - 00000004 H.02 01 - 12

    NAMA INSTANSI/ NPWP


    BADAN LAIN : H.03
    PUSKESMAS TELUK MELANO BENDAHARA : H.05

    NAMA
    BENDAHARA : H.04
    BENDAHARA PUSKESMAS - .

    A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

    1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : A.07 X LAKI-LAKI A.09 PEREMPUAN


    A.01

    2. NIP/ 7. NIK : A.09


    NRP : A.02

    3. NAMA : A.03 HADARI 8. STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP

    4. PANGKAT/
    GOLONGAN : A.04
    PENGATUR TK.I A.05
    II D K/ 1 TK / HB /
    A.10 A.11 A.12

    5. ALAMAT : A.06 TELUK MELANO 9. NAMA JABATAN : A.13 PERAWAT

    B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21


    URAIAN JUMLAH (Rp)

    KODE OBJEK PAJAK : X 21-100-01 21-100-02

    PENGHASILAN BRUTO :

    1. GAJI POKOK/PENSIUN 29,174,400


    2. TUNJANGAN ISTERI 2,917,440
    3. TUNJANGAN ANAK 1,166,976
    4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA (1 S.D. 3) 33,258,816
    5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN -
    6. TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 2,880,000
    7. TUNJANGAN BERAS 3,476,160
    8. TUNJANGAN KHUSUS

    9. TUNJANGAN LAIN-LAIN 96
    10. PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI -
    11. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.D. 10) 39,615,072
    PENGURANGAN :

    12. BIAYA JABATAN/ BIAYA PENSIUN 1,980,754


    13. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,961,507
    14. JUMLAH PENGURANGAN (12 S.D 14) 5,942,261
    PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :

    15. JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 33,672,811


    16. JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA -
    17. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 33,672,811
    18. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 42,000,000
    19. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) (8,327,189)
    20. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (8,327,189)
    21. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA -
    22. PPh PASAL 21 TERUTANG (8,327,189)
    23. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI

    23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN (8,327,189)


    23B ATAS PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI -

    C. PEGAWAI TERSEBUT : C.01 DIPINDAHKAN C.02 PINDAHAN C.03 BARU C.04 PENSIUN

    D. TANDA TANGAN BENDAHARA

    1. NPWP : D.01 - . 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

    2. NAMA : D.02 HERMANTO D.04 - 4 - 2016


    [dd - mm - yyyy]
    3. NIP/NRP : D.03 196806211992031007
    area staples

    BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN


    PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721 - A2
    ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
    ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
    ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
    MASA PEROLEHAN
    KEMENTERIAN KEUANGAN RI PENGHASILAN [mm - mm]

    DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : H.01 1 . 2 - 12 . 15 - 00000004 H.02 01 - 12

    NAMA INSTANSI/ NPWP


    BADAN LAIN : H.03
    PUSKESMAS TELUK MELANO BENDAHARA : H.05

    NAMA
    BENDAHARA : H.04
    BENDAHARA PUSKESMAS - .

    A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

    1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : A.07 LAKI-LAKI A.09 X PEREMPUAN


    A.01

    2. NIP/ 7. NIK : A.09


    NRP : A.02

    3. NAMA : A.03 MARDIANA 8. STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP

    4. PANGKAT/
    GOLONGAN : A.04
    PENGATUR TK.I A.05
    II D K/ TK / 0 HB /
    A.10 A.11 A.12

    5. ALAMAT : A.06 TELUK MELANO 9. NAMA JABATAN : A.13 PERAWAT

    B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21


    URAIAN JUMLAH (Rp)

    KODE OBJEK PAJAK : X 21-100-01 21-100-02

    PENGHASILAN BRUTO :

    1. GAJI POKOK/PENSIUN 29,174,400


    2. TUNJANGAN ISTERI

    3. TUNJANGAN ANAK

    4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA (1 S.D. 3) 29,174,400


    5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN -
    6. TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 2,880,000
    7. TUNJANGAN BERAS 869,040
    8. TUNJANGAN KHUSUS

    9. TUNJANGAN LAIN-LAIN

    10. PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI -
    11. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.D. 10) 32,923,440
    PENGURANGAN :

    12. BIAYA JABATAN/ BIAYA PENSIUN 1,646,172


    13. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,292,344
    14. JUMLAH PENGURANGAN (12 S.D 14) 4,938,516
    PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :

    15. JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 27,984,924


    16. JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA -
    17. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 27,984,924
    18. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 36,000,000
    19. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) (8,015,076)
    20. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (8,015,076)
    21. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA -
    22. PPh PASAL 21 TERUTANG (8,015,076)
    23. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI

    23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN (8,015,076)


    23B ATAS PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI -

    C. PEGAWAI TERSEBUT : C.01 DIPINDAHKAN C.02 PINDAHAN C.03 BARU C.04 PENSIUN

    D. TANDA TANGAN BENDAHARA

    1. NPWP : D.01 - . 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

    2. NAMA : D.02 HERMANTO D.04 - 4 - 2016


    [dd - mm - yyyy]
    3. NIP/NRP : D.03 196806211992031007
    area staples

    BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN


    PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721 - A2
    ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
    ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
    ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
    MASA PEROLEHAN
    KEMENTERIAN KEUANGAN RI PENGHASILAN [mm - mm]

    DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : H.01 1 . 2 - 12 . 15 - 00000004 H.02 01 - 12

    NAMA INSTANSI/ NPWP


    BADAN LAIN : H.03
    PUSKESMAS TELUK MELANO BENDAHARA : H.05

    NAMA
    BENDAHARA : H.04
    BENDAHARA PUSKESMAS - .

    A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

    1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : A.07 LAKI-LAKI A.09 X PEREMPUAN


    A.01

    2. NIP/ 7. NIK : A.09


    NRP : A.02

    3. NAMA : A.03 RIA UTAMI 8. STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP

    4. PANGKAT/
    GOLONGAN : A.04
    PENGATUR TK.I A.05
    II D K/ 2 TK / HB /
    A.10 A.11 A.12

    5. ALAMAT : A.06 RANTAU PANJANG 9. NAMA JABATAN : A.13 PELAKSANA GIZI

    B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21


    URAIAN JUMLAH (Rp)

    KODE OBJEK PAJAK : X 21-100-01 21-100-02

    PENGHASILAN BRUTO :

    1. GAJI POKOK/PENSIUN 32,091,840


    2. TUNJANGAN ISTERI

    3. TUNJANGAN ANAK 583,488


    4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA (1 S.D. 3) 32,675,328
    5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN -
    6. TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 2,880,000
    7. TUNJANGAN BERAS 2,607,120
    8. TUNJANGAN KHUSUS

    9. TUNJANGAN LAIN-LAIN 1,080


    10. PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI -
    11. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.D. 10) 38,163,528
    PENGURANGAN :

    12. BIAYA JABATAN/ BIAYA PENSIUN 1,908,176


    13. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,816,353
    14. JUMLAH PENGURANGAN (12 S.D 14) 5,724,529
    PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :

    15. JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 32,438,999


    16. JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA -
    17. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 32,438,999
    18. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 45,000,000
    19. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) (12,561,001)
    20. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (12,561,001)
    21. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA -
    22. PPh PASAL 21 TERUTANG (12,561,001)
    23. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI

    23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN (12,561,001)


    23B ATAS PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI -

    C. PEGAWAI TERSEBUT : C.01 DIPINDAHKAN C.02 PINDAHAN C.03 BARU C.04 PENSIUN

    D. TANDA TANGAN BENDAHARA

    1. NPWP : D.01 - . 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

    2. NAMA : D.02 HERMANTO D.04 - 4 - 2016


    [dd - mm - yyyy]
    3. NIP/NRP : D.03 196806211992031007
    area staples

    BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN


    PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721 - A2
    ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
    ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
    ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
    MASA PEROLEHAN
    KEMENTERIAN KEUANGAN RI PENGHASILAN [mm - mm]

    DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : H.01 1 . 2 - 12 . 15 - 00000004 H.02 01 - 12

    NAMA INSTANSI/ NPWP


    BADAN LAIN : H.03
    PUSKESMAS TELUK MELANO BENDAHARA : H.05

    NAMA
    BENDAHARA : H.04
    BENDAHARA PUSKESMAS - .

    A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

    1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : A.07 LAKI-LAKI A.09 X PEREMPUAN


    A.01

    2. NIP/ 7. NIK : A.09


    NRP : A.02

    3. NAMA : A.03 MILA KARTIKA WATI 8. STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP

    4. PANGKAT/
    GOLONGAN : A.04
    PENGATUR TK.I A.05
    II D K/ 2 TK / HB /
    A.10 A.11 A.12

    5. ALAMAT : A.06 SUKADANA 9. NAMA JABATAN : A.13 PERAWAT

    B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21


    URAIAN JUMLAH (Rp)

    KODE OBJEK PAJAK : X 21-100-01 21-100-02

    PENGHASILAN BRUTO :

    1. GAJI POKOK/PENSIUN 32,091,840


    2. TUNJANGAN ISTERI

    3. TUNJANGAN ANAK 583,488


    4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA (1 S.D. 3) 32,675,328
    5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN -
    6. TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 2,880,000
    7. TUNJANGAN BERAS 2,607,120
    8. TUNJANGAN KHUSUS

    9. TUNJANGAN LAIN-LAIN 1,080


    10. PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI -
    11. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.D. 10) 38,163,528
    PENGURANGAN :

    12. BIAYA JABATAN/ BIAYA PENSIUN 1,908,176


    13. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,816,353
    14. JUMLAH PENGURANGAN (12 S.D 14) 5,724,529
    PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :

    15. JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 32,438,999


    16. JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA -
    17. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 32,438,999
    18. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 45,000,000
    19. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) (12,561,001)
    20. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (12,561,001)
    21. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA -
    22. PPh PASAL 21 TERUTANG (12,561,001)
    23. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI

    23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN (12,561,001)


    23B ATAS PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI -

    C. PEGAWAI TERSEBUT : C.01 DIPINDAHKAN C.02 PINDAHAN C.03 BARU C.04 PENSIUN

    D. TANDA TANGAN BENDAHARA

    1. NPWP : D.01 - . 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

    2. NAMA : D.02 HERMANTO D.04 - 4 - 2016


    [dd - mm - yyyy]
    3. NIP/NRP : D.03 196806211992031007
    area staples

    BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN


    PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721 - A2
    ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
    ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
    ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
    MASA PEROLEHAN
    KEMENTERIAN KEUANGAN RI PENGHASILAN [mm - mm]

    DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : H.01 1 . 2 - 12 . 15 - 00000004 H.02 01 - 12

    NAMA INSTANSI/ NPWP


    BADAN LAIN : H.03
    PUSKESMAS TELUK MELANO BENDAHARA : H.05

    NAMA
    BENDAHARA : H.04
    BENDAHARA PUSKESMAS - .

    A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

    1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : A.07 LAKI-LAKI A.09 X PEREMPUAN


    A.01

    2. NIP/ 7. NIK : A.09


    NRP : A.02

    3. NAMA : A.03 HADIANI RAHMI 8. STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP

    4. PANGKAT/
    GOLONGAN : A.04
    PENGATUR TK. I A.05
    II D K/ TK / 0 HB /
    A.10 A.11 A.12

    5. ALAMAT : A.06 SUKADANA 9. NAMA JABATAN : A.13 PERAWAT GIGI

    B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21


    URAIAN JUMLAH (Rp)

    KODE OBJEK PAJAK : X 21-100-01 21-100-02

    PENGHASILAN BRUTO :

    1. GAJI POKOK/PENSIUN 29,174,400


    2. TUNJANGAN ISTERI

    3. TUNJANGAN ANAK

    4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA (1 S.D. 3) 29,174,400


    5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN -
    6. TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 2,880,000
    7. TUNJANGAN BERAS 869,040
    8. TUNJANGAN KHUSUS -
    9. TUNJANGAN LAIN-LAIN

    10. PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI -
    11. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.D. 10) 32,923,440
    PENGURANGAN :

    12. BIAYA JABATAN/ BIAYA PENSIUN 1,646,172


    13. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,292,344
    14. JUMLAH PENGURANGAN (12 S.D 14) 4,938,516
    PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :

    15. JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 27,984,924


    16. JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA -
    17. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 27,984,924
    18. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 36,000,000
    19. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) (8,015,076)
    20. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (8,015,076)
    21. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA -
    22. PPh PASAL 21 TERUTANG (8,015,076)
    23. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI

    23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN (8,015,076)


    23B ATAS PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI -

    C. PEGAWAI TERSEBUT : C.01 DIPINDAHKAN C.02 PINDAHAN C.03 BARU C.04 PENSIUN

    D. TANDA TANGAN BENDAHARA

    1. NPWP : D.01 - . 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

    2. NAMA : D.02 HERMANTO D.04 - 4 - 2016


    [dd - mm - yyyy]
    3. NIP/NRP : D.03 196806211992031007
    area staples

    BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN


    PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721 - A2
    ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
    ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
    ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
    MASA PEROLEHAN
    KEMENTERIAN KEUANGAN RI PENGHASILAN [mm - mm]

    DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : H.01 1 . 2 - 12 . 15 - 00000004 H.02 01 - 12

    NAMA INSTANSI/ NPWP


    BADAN LAIN : H.03
    PUSKESMAS TELUK MELANO BENDAHARA : H.05

    NAMA
    BENDAHARA : H.04
    BENDAHARA PUSKESMAS - .

    A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

    1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : A.07 LAKI-LAKI A.09 X PEREMPUAN


    A.01

    2. NIP/ 7. NIK : A.09


    NRP : A.02

    3. NAMA : A.03 SELVIA NOVIANTI 8. STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP

    4. PANGKAT/
    GOLONGAN : A.04
    PENGATUR A.05
    II C K/ 3 TK / HB /
    A.10 A.11 A.12

    5. ALAMAT : A.06 PEMANGKAT 9. NAMA JABATAN : A.13 BIDAN

    B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21


    URAIAN JUMLAH (Rp)

    KODE OBJEK PAJAK : X 21-100-01 21-100-02

    PENGHASILAN BRUTO :

    1. GAJI POKOK/PENSIUN 35,952,840


    2. TUNJANGAN ISTERI

    3. TUNJANGAN ANAK 1,307,376


    4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA (1 S.D. 3) 37,260,216
    5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN -
    6. TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 2,880,000
    7. TUNJANGAN BERAS 3,476,160
    8. TUNJANGAN KHUSUS -
    9. TUNJANGAN LAIN-LAIN 36
    10. PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI -
    11. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.D. 10) 43,616,412
    PENGURANGAN :

    12. BIAYA JABATAN/ BIAYA PENSIUN 2,180,821


    13. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 4,361,641
    14. JUMLAH PENGURANGAN (12 S.D 14) 6,542,462
    PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :

    15. JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 37,073,950


    16. JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA -
    17. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 37,073,950
    18. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 49,000,000
    19. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) (11,926,050)
    20. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (11,926,050)
    21. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA -
    22. PPh PASAL 21 TERUTANG (11,926,050)
    23. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI

    23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN (11,926,050)


    23B ATAS PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI -

    C. PEGAWAI TERSEBUT : C.01 DIPINDAHKAN C.02 PINDAHAN C.03 BARU C.04 PENSIUN

    D. TANDA TANGAN BENDAHARA

    1. NPWP : D.01 - . 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

    2. NAMA : D.02 HERMANTO D.04 - 4 - 2016


    [dd - mm - yyyy]
    3. NIP/NRP : D.03 196806211992031007
    area staples

    BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN


    PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721 - A2
    ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
    ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
    ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
    MASA PEROLEHAN
    KEMENTERIAN KEUANGAN RI PENGHASILAN [mm - mm]

    DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : H.01 1 . 2 - 12 . 15 - 00000004 H.02 01 - 12

    NAMA INSTANSI/ NPWP


    BADAN LAIN : H.03
    PUSKESMAS TELUK MELANO BENDAHARA : H.05

    NAMA
    BENDAHARA : H.04
    BENDAHARA PUSKESMAS - .

    A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

    1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : A.07 LAKI-LAKI A.09 X PEREMPUAN


    A.01

    2. NIP/ 7. NIK : A.09


    NRP : A.02

    3. NAMA : A.03 MARTHA YUNIATI 8. STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP

    4. PANGKAT/
    GOLONGAN : A.04
    PENGATUR A.05
    II C K/ 2 TK / HB /
    A.10 A.11 A.12

    5. ALAMAT : A.06 PENJALAAN 9. NAMA JABATAN : A.13 BIDAN

    B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21


    URAIAN JUMLAH (Rp)

    KODE OBJEK PAJAK : X 21-100-01 21-100-02

    PENGHASILAN BRUTO :

    1. GAJI POKOK/PENSIUN 30,789,000


    2. TUNJANGAN ISTERI

    3. TUNJANGAN ANAK 559,800


    4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA (1 S.D. 3) 31,348,800
    5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN -
    6. TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 2,880,000
    7. TUNJANGAN BERAS 2,607,120
    8. TUNJANGAN KHUSUS -
    9. TUNJANGAN LAIN-LAIN 960
    10. PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI -
    11. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.D. 10) 36,836,880
    PENGURANGAN :

    12. BIAYA JABATAN/ BIAYA PENSIUN 1,841,844


    13. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,683,688
    14. JUMLAH PENGURANGAN (12 S.D 14) 5,525,532
    PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :

    15. JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 31,311,348


    16. JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA -
    17. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 31,311,348
    18. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 45,000,000
    19. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) (13,688,652)
    20. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (13,688,652)
    21. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA -
    22. PPh PASAL 21 TERUTANG (13,688,652)
    23. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI

    23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN (13,688,652)


    23B ATAS PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI -

    C. PEGAWAI TERSEBUT : C.01 DIPINDAHKAN C.02 PINDAHAN C.03 BARU C.04 PENSIUN

    D. TANDA TANGAN BENDAHARA

    1. NPWP : D.01 - . 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

    2. NAMA : D.02 HERMANTO D.04 - 4 - 2016


    [dd - mm - yyyy]
    3. NIP/NRP : D.03 196806211992031007
    area staples

    BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN


    PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721 - A2
    ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
    ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
    ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
    MASA PEROLEHAN
    KEMENTERIAN KEUANGAN RI PENGHASILAN [mm - mm]

    DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : H.01 1 . 2 - 12 . 15 - 00000004 H.02 01 - 12

    NAMA INSTANSI/ NPWP


    BADAN LAIN : H.03
    PUSKESMAS TELUK MELANO BENDAHARA : H.05

    NAMA
    BENDAHARA : H.04
    BENDAHARA PUSKESMAS - .

    A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

    1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : A.07 LAKI-LAKI A.09 X PEREMPUAN


    A.01

    2. NIP/ 7. NIK : A.09


    NRP : A.02

    3. NAMA : A.03 RAUDHA HATUN 8. STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP

    4. PANGKAT/
    GOLONGAN : A.04
    PENGATUR A.05
    II C K/ TK / 0 HB /
    A.10 A.11 A.12

    5. ALAMAT : A.06 PENJALAAN 9. NAMA JABATAN : A.13 PERAWAT

    B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21


    URAIAN JUMLAH (Rp)

    KODE OBJEK PAJAK : X 21-100-01 21-100-02

    PENGHASILAN BRUTO :

    1. GAJI POKOK/PENSIUN 27,135,600


    2. TUNJANGAN ISTERI

    3. TUNJANGAN ANAK

    4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA (1 S.D. 3) 27,135,600


    5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN -
    6. TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 2,880,000
    7. TUNJANGAN BERAS 869,040
    8. TUNJANGAN KHUSUS -
    9. TUNJANGAN LAIN-LAIN 120
    10. PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI -
    11. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.D. 10) 30,884,760
    PENGURANGAN :

    12. BIAYA JABATAN/ BIAYA PENSIUN 1,544,238


    13. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,088,476
    14. JUMLAH PENGURANGAN (12 S.D 14) 4,632,714
    PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :

    15. JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 26,252,046


    16. JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA -
    17. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 26,252,046
    18. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 36,000,000
    19. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) (9,747,954)
    20. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (9,747,954)
    21. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA -
    22. PPh PASAL 21 TERUTANG (9,747,954)
    23. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI

    23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN (9,747,954)


    23B ATAS PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI -

    C. PEGAWAI TERSEBUT : C.01 DIPINDAHKAN C.02 PINDAHAN C.03 BARU C.04 PENSIUN

    D. TANDA TANGAN BENDAHARA

    1. NPWP : D.01 - . 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

    2. NAMA : D.02 HERMANTO D.04 - 4 - 2016


    [dd - mm - yyyy]
    3. NIP/NRP : D.03 196806211992031007
    area staples

    BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN


    PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721 - A2
    ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
    ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
    ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
    MASA PEROLEHAN
    KEMENTERIAN KEUANGAN RI PENGHASILAN [mm - mm]

    DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : H.01 1 . 2 - 12 . 15 - 00000004 H.02 01 - 12

    NAMA INSTANSI/ NPWP


    BADAN LAIN : H.03
    PUSKESMAS TELUK MELANO BENDAHARA : H.05

    NAMA
    BENDAHARA : H.04
    BENDAHARA PUSKESMAS - .

    A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

    1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : A.07 X LAKI-LAKI A.09 PEREMPUAN


    A.01

    2. NIP/ 7. NIK : A.09


    NRP : A.02

    3. NAMA : A.03 HERMANTO 8. STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP

    4. PANGKAT/
    GOLONGAN : A.04
    PENGATUR A.05
    II C K/ 2 TK / HB /
    A.10 A.11 A.12

    5. ALAMAT : A.06 TELUK MELANO 9. NAMA JABATAN : A.13 STAF

    B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21


    URAIAN JUMLAH (Rp)

    KODE OBJEK PAJAK : X 21-100-01 21-100-02

    PENGHASILAN BRUTO :

    1. GAJI POKOK/PENSIUN 33,714,000


    2. TUNJANGAN ISTERI 3,371,400
    3. TUNJANGAN ANAK 674,280
    4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA (1 S.D. 3) 37,759,680
    5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN -
    6. TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 2,160,000
    7. TUNJANGAN BERAS 2,607,120
    8. TUNJANGAN KHUSUS -
    9. TUNJANGAN LAIN-LAIN 768
    10. PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI -
    11. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.D. 10) 42,527,568
    PENGURANGAN :

    12. BIAYA JABATAN/ BIAYA PENSIUN 2,126,378


    13. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 4,252,757
    14. JUMLAH PENGURANGAN (12 S.D 14) 6,379,135
    PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :

    15. JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 36,148,433


    16. JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA -
    17. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 36,148,433
    18. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 45,000,000
    19. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) (8,851,567)
    20. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (8,851,567)
    21. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA -
    22. PPh PASAL 21 TERUTANG (8,851,567)
    23. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI

    23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN (8,851,567)


    23B ATAS PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI -

    C. PEGAWAI TERSEBUT : C.01 DIPINDAHKAN C.02 PINDAHAN C.03 BARU C.04 PENSIUN

    D. TANDA TANGAN BENDAHARA

    1. NPWP : D.01 - . 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

    2. NAMA : D.02 HERMANTO D.04 - 4 - 2016


    [dd - mm - yyyy]
    3. NIP/NRP : D.03 196806211992031007
    area staples

    BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN


    PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721 - A2
    ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
    ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
    ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
    MASA PEROLEHAN
    KEMENTERIAN KEUANGAN RI PENGHASILAN [mm - mm]

    DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : H.01 1 . 2 - 12 . 15 - 00000004 H.02 01 - 12

    NAMA INSTANSI/ NPWP


    BADAN LAIN : H.03
    PUSKESMAS TELUK MELANO BENDAHARA : H.05

    NAMA
    BENDAHARA : H.04
    BENDAHARA PUSKESMAS - .

    A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

    1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : A.07 X LAKI-LAKI A.09 PEREMPUAN


    A.01

    2. NIP/ 7. NIK : A.09


    NRP : A.02

    3. NAMA : A.03 MOH.SURYANI 8. STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP

    4. PANGKAT/
    GOLONGAN : A.04
    PENGATUR A.05
    II C K/ 2 TK / HB /
    A.10 A.11 A.12

    5. ALAMAT : A.06 SUKADANA 9. NAMA JABATAN : A.13 REKAM MEDIK

    B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21


    URAIAN JUMLAH (Rp)

    KODE OBJEK PAJAK : X 21-100-01 21-100-02

    PENGHASILAN BRUTO :

    1. GAJI POKOK/PENSIUN 23,150,688


    2. TUNJANGAN ISTERI

    3. TUNJANGAN ANAK 420,912


    4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA (1 S.D. 3) 23,571,600
    5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN -
    6. TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 2,160,000
    7. TUNJANGAN BERAS 2,607,120
    8. TUNJANGAN KHUSUS -
    9. TUNJANGAN LAIN-LAIN 840
    10. PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI -
    11. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.D. 10) 28,339,560
    PENGURANGAN :

    12. BIAYA JABATAN/ BIAYA PENSIUN 1,416,978


    13. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,833,956
    14. JUMLAH PENGURANGAN (12 S.D 14) 4,250,934
    PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :

    15. JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 24,088,626


    16. JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA -
    17. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 24,088,626
    18. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 45,000,000
    19. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) (20,911,374)
    20. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (20,911,374)
    21. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA -
    22. PPh PASAL 21 TERUTANG (20,911,374)
    23. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI

    23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN (20,911,374)


    23B ATAS PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI -

    C. PEGAWAI TERSEBUT : C.01 DIPINDAHKAN C.02 PINDAHAN C.03 BARU C.04 PENSIUN

    D. TANDA TANGAN BENDAHARA

    1. NPWP : D.01 - . 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

    2. NAMA : D.02 HERMANTO D.04 - 4 - 2016


    [dd - mm - yyyy]
    3. NIP/NRP : D.03 196806211992031007
    area staples

    BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN


    PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721 - A2
    ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
    ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
    ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
    MASA PEROLEHAN
    KEMENTERIAN KEUANGAN RI PENGHASILAN [mm - mm]

    DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : H.01 1 . 2 - 12 . 15 - 00000004 H.02 01 - 12

    NAMA INSTANSI/ NPWP


    BADAN LAIN : H.03
    PUSKESMAS TELUK MELANO BENDAHARA : H.05

    NAMA
    BENDAHARA : H.04
    BENDAHARA PUSKESMAS - .

    A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

    1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : A.07 LAKI-LAKI XX X PEREMPUAN


    A.01

    2. NIP/ 7. NIK : A.09


    NRP : A.02

    3. NAMA : A.03 MARTINA 8. STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP

    4. PANGKAT/
    GOLONGAN : A.04
    PENGATUR A.05
    II C K/ 2 TK / HB /
    A.10 A.11 A.12

    5. ALAMAT : A.06 BATU BARAT 9. NAMA JABATAN : A.13 BIDAN

    B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21


    URAIAN JUMLAH (Rp)

    KODE OBJEK PAJAK : X 21-100-01 21-100-02

    PENGHASILAN BRUTO :

    1. GAJI POKOK/PENSIUN 21,046,080


    2. TUNJANGAN ISTERI

    3. TUNJANGAN ANAK

    4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA (1 S.D. 3) 21,046,080


    5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN -
    6. TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 2,160,000
    7. TUNJANGAN BERAS 869,040
    8. TUNJANGAN KHUSUS -
    9. TUNJANGAN LAIN-LAIN 288
    10. PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI -
    11. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.D. 10) 24,075,408
    PENGURANGAN :

    12. BIAYA JABATAN/ BIAYA PENSIUN 1,203,770


    13. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,407,541
    14. JUMLAH PENGURANGAN (12 S.D 14) 3,611,311
    PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :

    15. JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 20,464,097


    16. JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA -
    17. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 20,464,097
    18. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 36,000,000
    19. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) (15,535,903)
    20. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (15,535,903)
    21. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA -
    22. PPh PASAL 21 TERUTANG (15,535,903)
    23. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI

    23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN (15,535,903)


    23B ATAS PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI -

    C. PEGAWAI TERSEBUT : C.01 DIPINDAHKAN C.02 PINDAHAN C.03 BARU C.04 PENSIUN

    D. TANDA TANGAN BENDAHARA

    1. NPWP : D.01 - . 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

    2. NAMA : D.02 HERMANTO D.04 - 4 - 2016


    [dd - mm - yyyy]
    3. NIP/NRP : D.03 196806211992031007
    area staples

    BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN


    PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721 - A2
    ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
    ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
    ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
    MASA PEROLEHAN
    KEMENTERIAN KEUANGAN RI PENGHASILAN [mm - mm]

    DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : H.01 1 . 2 - 12 . 15 - 00000004 H.02 01 - 12

    NAMA INSTANSI/ NPWP


    BADAN LAIN : H.03
    PUSKESMAS TELUK MELANO BENDAHARA : H.05

    NAMA
    BENDAHARA : H.04
    BENDAHARA PUSKESMAS - .

    A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

    1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : A.07 LAKI-LAKI A.09 X PEREMPUAN


    A.01

    2. NIP/ 7. NIK : A.09


    NRP : A.02

    3. NAMA : A.03 RAISUMJAN 8. STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP

    4. PANGKAT/
    GOLONGAN : A.04
    PENGATUR MUDA.TK I A.05
    II B K/ 3 TK / HB /
    A.10 A.11 A.12

    5. ALAMAT : A.06 TELUK MELANO 9. NAMA JABATAN : A.13 STAF

    B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21


    URAIAN JUMLAH (Rp)

    KODE OBJEK PAJAK : X 21-100-01 21-100-02

    PENGHASILAN BRUTO :

    1. GAJI POKOK/PENSIUN 31,430,520


    2. TUNJANGAN ISTERI

    3. TUNJANGAN ANAK 1,142,928


    4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA (1 S.D. 3) 32,573,448
    5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN -
    6. TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 2,160,000
    7. TUNJANGAN BERAS 3,476,160
    8. TUNJANGAN KHUSUS -
    9. TUNJANGAN LAIN-LAIN 132
    10. PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI -
    11. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.D. 10) 38,209,740
    PENGURANGAN :

    12. BIAYA JABATAN/ BIAYA PENSIUN 1,910,487


    13. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,820,974
    14. JUMLAH PENGURANGAN (12 S.D 14) 5,731,461
    PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :

    15. JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 32,478,279


    16. JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA -
    17. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 32,478,279
    18. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 49,000,000
    19. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) (16,521,721)
    20. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (16,521,721)
    21. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA -
    22. PPh PASAL 21 TERUTANG (16,521,721)
    23. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI

    23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN (16,521,721)


    23B ATAS PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI -

    C. PEGAWAI TERSEBUT : C.01 DIPINDAHKAN C.02 PINDAHAN C.03 BARU C.04 PENSIUN

    D. TANDA TANGAN BENDAHARA

    1. NPWP : D.01 - . 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

    2. NAMA : D.02 HERMANTO D.04 - 4 - 2016


    [dd - mm - yyyy]
    3. NIP/NRP : D.03 196806211992031007
    area staples

    BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN


    PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721 - A2
    ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
    ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
    ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
    MASA PEROLEHAN
    KEMENTERIAN KEUANGAN RI PENGHASILAN [mm - mm]

    DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : H.01 1 . 2 - 12 . 15 - 00000004 H.02 01 - 12

    NAMA INSTANSI/ NPWP


    BADAN LAIN : H.03
    PUSKESMAS TELUK MELANO BENDAHARA : H.05

    NAMA
    BENDAHARA : H.04
    BENDAHARA PUSKESMAS - .

    A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

    1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : A.07 X LAKI-LAKI A.09 PEREMPUAN


    A.01

    2. NIP/ 7. NIK : A.09


    NRP : A.02

    3. NAMA : A.03 HASNAWI 8. STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP

    4. PANGKAT/
    GOLONGAN : A.04
    PENGATUR MUDA.TK I A.05
    II B K/ 3 TK / HB /
    A.10 A.11 A.12

    5. ALAMAT : A.06 TELUK MELANO 9. NAMA JABATAN : A.13 STAF

    B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21


    URAIAN JUMLAH (Rp)

    KODE OBJEK PAJAK : X 21-100-01 21-100-02

    PENGHASILAN BRUTO :

    1. GAJI POKOK/PENSIUN 27,699,600


    2. TUNJANGAN ISTERI 2,769,960
    3. TUNJANGAN ANAK 1,107,984
    4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA (1 S.D. 3) 31,577,544
    5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN -
    6. TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 2,160,000
    7. TUNJANGAN BERAS 3,476,160
    8. TUNJANGAN KHUSUS -
    9. TUNJANGAN LAIN-LAIN 48
    10. PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI -
    11. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.D. 10) 37,213,752
    PENGURANGAN :

    12. BIAYA JABATAN/ BIAYA PENSIUN 1,860,688


    13. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,721,375
    14. JUMLAH PENGURANGAN (12 S.D 14) 5,582,063
    PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :

    15. JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 31,631,689


    16. JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA -
    17. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 31,631,689
    18. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 49,000,000
    19. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) (17,368,311)
    20. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17,368,311)
    21. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA -
    22. PPh PASAL 21 TERUTANG (17,368,311)
    23. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI

    23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN (17,368,311)


    23B ATAS PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI -

    C. PEGAWAI TERSEBUT : C.01 DIPINDAHKAN C.02 PINDAHAN C.03 BARU C.04 PENSIUN

    D. TANDA TANGAN BENDAHARA

    1. NPWP : D.01 - . 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

    2. NAMA : D.02 HERMANTO D.04 - 4 - 2016


    [dd - mm - yyyy]
    3. NIP/NRP : D.03 196806211992031007
    area staples

    BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN


    PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721 - A2
    ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
    ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
    ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
    MASA PEROLEHAN
    KEMENTERIAN KEUANGAN RI PENGHASILAN [mm - mm]

    DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : H.01 1 . 2 - 12 . 15 - 00000004 H.02 01 - 12

    NAMA INSTANSI/ NPWP


    BADAN LAIN : H.03
    PUSKESMAS TELUK MELANO BENDAHARA : H.05

    NAMA
    BENDAHARA : H.04
    BENDAHARA PUSKESMAS - .

    A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

    1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : A.07 X LAKI-LAKI A.09 PEREMPUAN


    A.01

    2. NIP/ 7. NIK : A.09


    NRP : A.02

    3. NAMA : A.03 HENDRIYADI 8. STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP

    4. PANGKAT/
    GOLONGAN : A.04
    PENGATUR MUDA A.05
    II A K/ 2 TK / HB /
    A.10 A.11 A.12

    5. ALAMAT : A.06 TELUK MELANO 9. NAMA JABATAN : A.13 STAF

    B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21


    URAIAN JUMLAH (Rp)

    KODE OBJEK PAJAK : X 21-100-01 21-100-02

    PENGHASILAN BRUTO :

    1. GAJI POKOK/PENSIUN 26,576,400


    2. TUNJANGAN ISTERI 2,657,640
    3. TUNJANGAN ANAK 531,528
    4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA (1 S.D. 3) 29,765,568
    5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN -
    6. TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 2,160,000
    7. TUNJANGAN BERAS 2,607,120
    8. TUNJANGAN KHUSUS -
    9. TUNJANGAN LAIN-LAIN 264
    10. PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI -
    11. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.D. 10) 34,532,952
    PENGURANGAN :

    12. BIAYA JABATAN/ BIAYA PENSIUN 1,726,648


    13. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,453,295
    14. JUMLAH PENGURANGAN (12 S.D 14) 5,179,943
    PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :

    15. JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 29,353,009


    16. JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA -
    17. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 29,353,009
    18. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 45,000,000
    19. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) (15,646,991)
    20. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (15,646,991)
    21. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA -
    22. PPh PASAL 21 TERUTANG (15,646,991)
    23. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI

    23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN (15,646,991)


    23B ATAS PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI -

    C. PEGAWAI TERSEBUT : C.01 DIPINDAHKAN C.02 PINDAHAN C.03 BARU C.04 PENSIUN

    D. TANDA TANGAN BENDAHARA

    1. NPWP : D.01 - . 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

    2. NAMA : D.02 HERMANTO D.04 - 4 - 2016


    [dd - mm - yyyy]
    3. NIP/NRP : D.03 196806211992031007
    area staples

    BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN


    PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721 - A2
    ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
    ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
    ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
    MASA PEROLEHAN
    KEMENTERIAN KEUANGAN RI PENGHASILAN [mm - mm]

    DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : H.01 1 . 2 - 12 . 15 - 00000004 H.02 01 - 12

    NAMA INSTANSI/ NPWP


    BADAN LAIN : H.03
    PUSKESMAS TELUK MELANO BENDAHARA : H.05

    NAMA
    BENDAHARA : H.04
    BENDAHARA PUSKESMAS - .

    A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

    1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : A.07 LAKI-LAKI A.09 X PEREMPUAN


    A.01

    2. NIP/ 7. NIK : A.09


    NRP : A.02

    3. NAMA : A.03 YATNI MARLINA 8. STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP

    4. PANGKAT/
    GOLONGAN : A.04
    PENGATUR MUDA A.05
    II A K/ 2 TK / HB /
    A.10 A.11 A.12

    5. ALAMAT : A.06 TELUK MELANO 9. NAMA JABATAN : A.13 STAF

    B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21


    URAIAN JUMLAH (Rp)

    KODE OBJEK PAJAK : X 21-100-01 21-100-02

    PENGHASILAN BRUTO :

    1. GAJI POKOK/PENSIUN 21,261,120


    2. TUNJANGAN ISTERI 2,126,112
    3. TUNJANGAN ANAK 425,220
    4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA (1 S.D. 3) 23,812,452
    5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN -
    6. TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 2,160,000
    7. TUNJANGAN BERAS 2,607,120
    8. TUNJANGAN KHUSUS -
    9. TUNJANGAN LAIN-LAIN 72
    10. PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI -
    11. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.D. 10) 28,579,644
    PENGURANGAN :

    12. BIAYA JABATAN/ BIAYA PENSIUN 1,428,982


    13. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,857,964
    14. JUMLAH PENGURANGAN (12 S.D 14) 4,286,947
    PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :

    15. JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 24,292,697


    16. JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA -
    17. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 24,292,697
    18. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 45,000,000
    19. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) (20,707,303)
    20. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (20,707,303)
    21. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA -
    22. PPh PASAL 21 TERUTANG (20,707,303)
    23. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI

    23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN (20,707,303)


    23B ATAS PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI -

    C. PEGAWAI TERSEBUT : C.01 DIPINDAHKAN C.02 PINDAHAN C.03 BARU C.04 PENSIUN

    D. TANDA TANGAN BENDAHARA

    1. NPWP : D.01 - . 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

    2. NAMA : D.02 HERMANTO D.04 - 4 - 2016


    [dd - mm - yyyy]
    3. NIP/NRP : D.03 196806211992031007
    area staples

    BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN


    PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721 - A2
    ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
    ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
    ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
    MASA PEROLEHAN
    KEMENTERIAN KEUANGAN RI PENGHASILAN [mm - mm]

    DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : H.01 1 . 2 - 12 . 15 - 00000004 H.02 01 - 12

    NAMA INSTANSI/ NPWP


    BADAN LAIN : H.03
    PUSKESMAS TELUK MELANO BENDAHARA : H.05

    NAMA
    BENDAHARA : H.04
    BENDAHARA PUSKESMAS - .

    A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

    1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : A.07 X LAKI-LAKI A.09 PEREMPUAN


    A.01

    2. NIP/ 7. NIK : A.09


    NRP : A.02

    3. NAMA : A.03 SOEMARTO 8. STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP

    4. PANGKAT/
    GOLONGAN : A.04
    JURU A.05
    IC K/ 2 TK / HB /
    A.10 A.11 A.12

    5. ALAMAT : A.06 BATU BARAT 9. NAMA JABATAN : A.13 STAF

    B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21


    URAIAN JUMLAH (Rp)

    KODE OBJEK PAJAK : X 21-100-01 21-100-02

    PENGHASILAN BRUTO :

    1. GAJI POKOK/PENSIUN 18,388,800


    2. TUNJANGAN ISTERI 1,838,880
    3. TUNJANGAN ANAK 367,776
    4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA (1 S.D. 3) 20,595,456
    5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN -
    6. TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 2,100,000
    7. TUNJANGAN BERAS 2,607,120
    8. TUNJANGAN KHUSUS -
    9. TUNJANGAN LAIN-LAIN 960
    10. PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI -
    11. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.D. 10) 25,303,536
    PENGURANGAN :

    12. BIAYA JABATAN/ BIAYA PENSIUN 1,265,177


    13. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,530,354
    14. JUMLAH PENGURANGAN (12 S.D 14) 3,795,530
    PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :

    15. JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 21,508,006


    16. JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA -
    17. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 21,508,006
    18. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 45,000,000
    19. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) (23,491,994)
    20. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (23,491,994)
    21. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA -
    22. PPh PASAL 21 TERUTANG (23,491,994)
    23. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI

    23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN (23,491,994)


    23B ATAS PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI -

    C. PEGAWAI TERSEBUT : C.01 DIPINDAHKAN C.02 PINDAHAN C.03 BARU C.04 PENSIUN

    D. TANDA TANGAN BENDAHARA

    1. NPWP : D.01 - . 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

    2. NAMA : D.02 HERMANTO D.04 - 4 - 2016


    [dd - mm - yyyy]
    3. NIP/NRP : D.03 196806211992031007
    area staples

    BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN


    PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721 - A2
    ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
    ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
    ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
    MASA PEROLEHAN
    KEMENTERIAN KEUANGAN RI PENGHASILAN [mm - mm]

    DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : H.01 1 . 2 - 12 . 15 - 00000004 H.02 01 - 12

    NAMA INSTANSI/ DINAS PENDIDIKAN KAB.KAYONG NPWP


    BADAN LAIN : H.03 UTARA BENDAHARA : H.05

    NAMA BENDAHARA SD 04 KELUMPANG KEC


    BENDAHARA : H.04 KEP KARIMATA - .

    A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

    1. NPWP : 464290024703000 6. JENIS KELAMIN : A.07 X LAKI-LAKI A.09 PEREMPUAN


    A.01

    2. NIP/ 198404112015031001 7. NIK : A.09


    NRP : A.02

    3. NAMA : A.03 MUHAMMAD SIDIK,S.Pd 8. STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP

    4. PANGKAT/
    GOLONGAN : A.04
    PENATA MUDA A.05
    III A K/ TK / 0 HB /
    A.10 A.11 A.12

    5. ALAMAT : A.06 TELUK MELANO 9. NAMA JABATAN : A.13 STAF GURU

    B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21


    URAIAN JUMLAH (Rp)

    KODE OBJEK PAJAK : X 21-100-01 21-100-02

    PENGHASILAN BRUTO :

    1. GAJI POKOK/PENSIUN 23,584,320


    2. TUNJANGAN ISTERI -
    3. TUNJANGAN ANAK -
    4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA (1 S.D. 3) 23,584,320
    5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN -
    6. TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 2,220,000
    7. TUNJANGAN BERAS 869,040
    8. TUNJANGAN KHUSUS -
    9. TUNJANGAN LAIN-LAIN 672
    10. PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI -
    11. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.D. 10) 26,674,032
    PENGURANGAN :

    12. BIAYA JABATAN/ BIAYA PENSIUN 1,333,702


    13. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,667,403
    14. JUMLAH PENGURANGAN (12 S.D 14) 4,001,105
    PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :

    15. JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 22,672,927


    16. JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA -
    17. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 22,672,927
    18. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 36,000,000
    19. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) (13,327,073)
    20. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (13,327,073)
    21. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA -
    22. PPh PASAL 21 TERUTANG (13,327,073)
    23. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI

    23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN (13,327,073)


    23B ATAS PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI -

    C. PEGAWAI TERSEBUT : C.01 DIPINDAHKAN C.02 PINDAHAN C.03 BARU C.04 PENSIUN

    D. TANDA TANGAN BENDAHARA

    1. NPWP : D.01 - . 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

    2. NAMA : D.02 HAMZAH,A.Ma D.04 - - 2016


    [dd - mm - yyyy]
    3. NIP/NRP : D.03 196507211988021003

    Você também pode gostar