ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU

Nama pasien
NIFAS KUNJUNGAN AWAL
: .......................... Nama suami
TERHADAP Ny.R
: ...........................
Umur
Tanggal pengkajian
: ........................... Umur
:..................... ............. jam ................. No.
: ...........................
Rekam Medik:..................................
Agama

I. : .......................... Agama Identitas

: ........................... Nama pasien
Suku/bangsa : ......................... : .......................... Nama
.. Suku/bangsa : ........................... suami : ...........................
Pendidikan : ......................... Umur
.. Pendidikan : .......................... : ........................... Umur
Pekerjaan
: ...........................
: .......................... Pekerjaan Agama
: .......................... : ..........................
Alamat
Agama : .................
: ...........................
... .......
Alamat : .......................... Suku/bangsa : ...............
... ......... Suku/bangsa
: ...........................
Pendidikan : ........................... Pendidikan : ..........................
Pekerjaan : .......................... Pekerjaan : ..........................
Alamat : ........................... Alamat : ..........................
II. Keluhan utama
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
(kajian keluhan utama yang membuat ibu datang priksa secara fisik maupun fisiologis)
III. Riwayat kebidanan

1. Riwayat perkawinan

Status perkawinan : kawin Ya Tidak

Jika kawin : berapa kali .................lamanya ............... usia ...............