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Geoffrey Mortuaire
Stéphanie Lavaud
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Lille, France – Face aux cas particulièrement difficiles de rhinite, il ne faut pas hésiter à faire
appel à l’ORL. C’est ce que le Dr Geoffrey Mortuaire (ORL, CHRU de Lille) s’est attaché à
démontrer lors du Congrès de Pneumologie de Langue Française 2015.
« De façon un peu schématique, on pourrait dire que ce que voit le pneumo-allergologue dans la
pathologie rhinitique, c’est la partie immergée de l’iceberg, et ce que voit l’ORL spécialiste du
nez, c’est tout le reste et correspond à ce que l’on nomme le dysfonctionnement rhino-sinusien
chronique » a déclaré l’ORL lillois lors de sa présentation, illustration imagée à l’appui [1].
A partir de ce tryptique, il est alors possible de ramifier toutes les pathologies rhino-sinusiennes.
Parmi lesquelles :
Quand la rhinite persiste malgré les traitements usuels, il y a trois questions à se poser :
- Si c’est une rhinite allergique, quelles sont les options thérapeutiques qui restent à disposition
pour soulager le patient quand les traitements usuels ont échoué ?
Il existe des situations cliniques simples où sans fibroscopie, un bon interrogatoire sur les signes
fonctionnels peut apporter des indices et dire si le patient traité pour une rhinite en est
véritablement atteint.
- Obstruction nasale
- Rhinorrhées mucopurulentes
- Cacosmie
- Douleurs maxillaires
-> il faut penser à aller voir les dents et, en présence d’une dent abimée, évoquer une sinusite
localisée maxillaire chronique d’origine dentaire.
- Obstruction nasale
- Rhinorrhées
-> si l’on a affaire à un travailleur du bois, l’éventualité d’une tumeur naso-sinusienne doit
venir à l’esprit.
- Rhinorrhées
- Croutes
- Epistaxis
- Bronchorrhées +/-
Une fois, le diagnostic différentiel de rhinite éliminé, il va s’agir d’affiner un peu plus le
diagnostic afin de déterminer s’il s’agit d’une rhinite chronique allergique, non allergique à
éosinophiles ou non allergique non à éosinophiles. Sachant que souvent, la rhinite chronique
allergique ou non allergique relève d’un syndrome qui ne permet pas à lui seul de préjuger de
l'étiologie. C'est alors l'interrogatoire qui en cherchant à préciser les caractères déclenchants et à
cerner le profil évolutif de ce syndrome aidera à faire le diagnostic étiologique.
- Rhinorrhées claires
- Face à cet aspect typique de rhinite d’un point de vue clinique, le scanner, s’il a été demandé,
sera normal, tout au plus montrera-t-il une hypertrophie turbinale de la muqueuse des fosses
nasales.
-> en présence d’une anosmie, on pourra évoquer un commencement de polypose, qui est une
des possibilités d’évolution de la rhinite non allergique à éosinophiles (ou NARES).
Le traitement de la rhinite chronique non allergique est un vrai casse-tête. Une fois les
antihistaminiques et les corticoïdes prescrits, souvent sans grande efficacité pour le patient, de
quelles options thérapeutiques ultimes dispose l’ORL ? « Elles sont en fait peu nombreuses »
reconnait le Dr Mortuaire. Globalement, on peut agir sur deux éléments : la dérégulation
neurovégétative et l’obstruction nasale.
Pour « casser cette boucle nerveuse », certains auteurs ont proposé d’injecter de la toxine
botulique au sein des fosses nasales. Ces expériences menées sur un nombre limité de patients
ont consisté à injecter la fameuse toxine dans les cornets inférieurs ou dans la région septale, ce
qui a permis une amélioration de l’obstruction nasale et de la rhinorrhée sur une période
prolongée dans le temps. « Il s’agit encore d’une pratique expérimentale mais qui montre qu’en
s’appuyant sur la physiopathologie, il est possible de proposer une thérapeutique potentiellement
prometteuse. »
Autre solution : la capsaïcine, le composant piquant des piments forts, qui existe dans certains
pays (mais pas en France) sous forme de spray. « Elle agit par stimulation itérative au niveau
nasal, casse la boucle réflexe et supprime l’hyper-réactivité du système neurovégétatif, à la
manière d’une désensibilisation. Des études ont pu montrer que les symptômes étaient moins
fréquents, moins intenses » explique l’ORL.
Tombée un temps en désuétude, la neurectomie du nerf vidien est à nouveau pratiquée mais
reste marginale.
Au final, à la question, que faire quand rien ne marche ? « De la chirurgie turbinale tout
simplement » répond le Dr Mortuaire.
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Citer cet article: Stéphanie Lavaud. La rhinite chronique de A à Z avec le Dr Geoffrey
Mortuaire. Medscape. 24 févr 2015.
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