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2. Historial familiar:
Nombre del padre: ________________________________________________________________
Edad: ______ Escolaridad: ___________________ Ocupación: ____________________________
Nombre de la madre: ______________________________________________________________
Edad: _____ Escolaridad: _________________ Ocupación: ___________________________
Estado civil de padres: ______________________________________________.
2. Factores desencadenantes
¿Qué otros aspectos se vinculan con el problema?
Familia
Amistades
Pareja
Escuela
Trabajo
Salud física
Entrevista Clínica
3. Soporte familiar, social, laboral, personal (andamiaje)
Autovaloracion:___________________________________________________________________
________________________________________________________________________________.
4. Laboral
¿Cuáles fueron los motivos por los que empezó a laborar a esa edad?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________.
Trabajo actual
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________.
5. Social
MARTES_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________.
MIERCOLES_______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________.
JUEVES__________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________.
VIERNES_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________.
SABADO_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________.
DOMINGO_______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________.
7. Desarrollo personal
ESTILO DE VESTIR
NIVEL DE
Bien regular Mal EMPATIA EMOCIONES
EXCELENTE Miedo
Deportivo
MUY BUENO
Formal Alegría
BUENO
Tristeza
Casual REGULAR
Enojo
Aliño MALO
Amor
POSTURA
ARREGLO PERSONAL Cómoda Piernas cruzadas
Cuidado Descuido Abatido Piernas extendidas
Cabello Decaído Movimientos
excesivo de manos
Uñas
Espalda encorvada Rigidez
Maquillaje
Espalda recta Distancia que guarda
Higiene al sentarse
Olor Agradable Desagradable Brazos apoyados
Brazos cruzados
LENGUAJE
INTERPRETACION GENERAL: Precipita en sus Contacto visual
________________________________________ respuestas
________________________________________ Silencios Expresión facial
________________________________________ Concuerda con mensaje
________________________________________ verbal
________________________________________ Palabras rebuscadas Aumento de voz
________________________________________. Calo Voz baja
Gesticulación conversador
bostezo
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