NEONATOLOGIA
Grado 2 (31-32 semanas): los vasos sólo alcanzan la parte medio-exter-
na del cristalino. La porción clara central del cristalino es más grande.
Grado 1 (33-34 semanas): los vasos se observan sólo en la periferia del
cr¡stalino.
BIBLIOGRAFIA
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4 Examen físico del recien nacido
El recién nacido debe ser sometido a un examen físico completo dentro de las 24 ho-
ras del nacimiento. Es más fácil escuchar el corazón y los pulmones inicialmente cuan-
do el lactante eslá tranquilo. El calentamiento del esletoscopio antes de su uso disminu-
ye la probabilidad de que el lactante llore.
L Signos vitales
A. Temperatura. lndicar en la historia clínica si la temperatura es rectal (la que
habiiualmente es 1'C más alta que la oral), oral o axilar (la que suele ser 1oC
más baja que la oral).
B. Respiráciones. La frecuencia respiratoria normal en el recién nacido es de
40-60 respiraciones/min.
C. Presión arterial. La presión arterlal se correlaciona directamente con la
edad gestacional, con la edad posnatal del lactante y con el peso de naci-
miento. (Para las curvas de presión arterial normal véase el Apéndice C.)
D. Frecuencia del pulso. En el recién nacido la frecuencia normal del pulso es
de 100/180 latidos/min(lpm) (habitualmente de 120-160 lpm cuando el niño
está despierto y de 70-80 lpm cuando está dormido). En los lactantes sanos
la frecuencia cardíaca aumenta con la estimulación.
ll. Circunferencia cefálica, longitud, peso y edad gestacional
A. Circunferencia cefálica y percentilo. (Para las cartillas de crecimiento
véase el Apéndice F.) Colocar la cinta métrica alrededor de la porción fron-
tal de la cabeza (por encima de la ceja [área frontal]) y el área occipital. La
cinta debe estar por encima de las orejas. Esto se conoce como circunfe-
rencia occipitofrontal, la que normalmente es de 32-37 cm en el momento
del término.
B. Longitud y percentilo. Para las cartillas de crecimiento véase el Apéndi-
ce F.
C. Peso y percentilo. Para las cartillas de crecimiento véase el Apéndice F.
D. Evaluación de la edad gestacional. Véase el capítulo 3.
lll. Aspecto general. Obsérvese al lactante y regístrese el aspecto general (p^ ej.,
actividad, color de la piel y anomalías congénitas obvias).
lV. Piel
A. Color
1. Plétora (color roio rosado profundo). La plétora es más común en los
lactantes con policitemia pero puede ser observada en un lactante hipe-
roxigenado o hipercalentado. Es meior obtener un hematócrito central en
todo lactante pletórico.
2. lctericia (color amarillento). En presencia de ictericia las concentracio-
nes de bilirrubina suelen ser > 5 mg/dL. Este trastorno es anormal en los
lactantes < 24 horas y puede indicar incompatibilidad Rh, sepsis e infec-
ciones TOfICH (foxoplasmosis, otras infecciones, rubéola, infección por
citomegalovirus e infección por virus herpes simple) (véase pá9. 494).
Después de las 24 horas la ictericia puede ser resultado de estas enfer-
meciades o de causas tan frecuentes como la ¡ncompat¡bilidad ABO o
causas fisiológicas.
3. Palidez (aspecto blancuzco y lavado). La palidez puede ser secunda-
ria a anemia, asfixia de nacimiento, shock o conducto arterioso persis-
tente. Palidez ductal es el término utilizado a veces para indicar la pali-
dez asociada con un conducto arter¡oso pers¡stente.
4. Cianosis
a. Gianosis central (piel azulada, con inclusión de la lengua y los
labios). La cianosis central es causada por baja saturación de oxí-
geno en la sangre y puede asociarse con enfermedad cardíaca o
pulmonar congénita.
33
 NEONATOLOGIA
b. Cianosis periférica (piel azulada con labios y lengua rosados).
La cianosis periférica puede asociarse con metahemoglobinemia. La
metahemoglobinemia se desarrolla cuando la hemoglobina se oxida
de la forma lerrosa a la férrica; en realidad, la sangre puede tener un
color chocolate. La metahemoglobina es incapaz de transportar oxí-
geno o dióxido de carbono. Este trastorno puede ser causado por la
éxposición a ciertos fármacos o sustancias químicas (p. ej., nitratos
o nitritos) o puede ser hereditario (p. ej., deficiencia de NADH-meta-
hemoglobina reductasa o enfermedad por hemoglobina M). Estos
lactantes se tratan con azul de metileno.
c, Acrocianosis (sólo se observa un color azulado en las manos y
los pies). La acrocianosis puede ser normal en un lactante que aca-
ba cie nacer (o dentro de las primeras horas_ posteriores.al nacimien-
to) o en uno que está experimentando estrés por frío- Si el trastorno
se observa en un lactante más grande con una temperatura normal
deberá censiderarse una disminución de la perfusión periférica se-
cundaria a h¡Povolemia.
5, Los hematomas extensos pueden asociarse con un parto prolongado
y difícil y pueden ocaslonar ictericia temprana.
6. ;'Azul sobre rosa" o "rosa sobre azul". Mientras que algunos lactantes
están rosados y bien perfundidos y otros se encuentran claramenle cia-
nóticos, alguno-s no se ajustan a ninguna de estas categorías. Estos lac-
tantes pueden presentar un color azulado con subtonos rosados o un co-
lor rosado con subtonos azulados. Es posible que esta coloración sea
secundaria a una mala perfusión, a una oxigenación insuficiente, a una
ventilación insuficiente o a la presencia de policitemia'
7. Coloración arlequín (línea clara de demarcación entre un área de ru-
bor y un área de coloración normal). La causa habitualmente se des-
conoce. Es posible que esta coloración sea benigna y transitoria (por lo
general dura < 20 minutos) o que indique un cortocircuito sanguíneo (hi-
[ertensión pulmonar pers¡stente o coartaclón de la aorta)' Puede haber
grados variados de rubor y de perfusión. La línea demarcatoria.puede
óiscurrir desde la cabeza hacia el abdomen, y dividir el cuerpo en las mi-
tades derecha e izquierda o desarrollarse en la mitad declive del cuerpo
cuando el recién nac¡do está acostado en decúbito lateral.
8. El moteado (patrón roio en encaje) puede observarse en un lactante
sano o en un'h¡ño con éstrés por frío, hipovolemia o sepsis. El moteado
pers¡stente, denominado cutis marmorata, se observa en los lactantes
óon síndrome de Down, trisomía 13 o trisomía 18.
B. Erupciones
1. fuliliaria. La miliaria es una erupción en la cual se observan pequeños
quistes de retención sebácea. Las concreciones blancuzcas en cabeza
cje affiler suelen hallarse sobre el mentón, la nariz, la frente y las meji-
llas. Estos quistes benignos desaparecen a las pocas semanas del na-
cimiento.
2. Eritema tóxico. En el eritema tóx¡co se observan muchas áreas peque-
ñas de piel roja, con una pápula de color blanco amarillento en el centro.
Las lesiones son más notables 48 horas después del nacimiento pero
pueden aparecer hasta los 7-10 dÍas. La coloración de Wr¡ght de la,s Rá-
i:ulas revóla eosinófilos. Esta erupción benigna se resuelve espontánea-
mente.
3. Erupción por Candida albicans. La dermatitis del pañal.por Ca1{da 1l-
bicáns se firesenta en forma de placas eritematosas con bordes bien de-
marcados. También se observan cuerpos satélite (pÚstulas sobre áreas
contiguas de piel). En general hay compromiso de los pliegues.cutáneos.
La co-loración'de Gram de un extendido o la preparación de la lesión con
hidróxido de potas¡o al 10"/" revela la presencia de esporas de levaduras
4: EXAMEN FíSICO DEL RECIÉN NACIDO 35
en brote, las cuales son fáciles de combatir con pomada o crema de n¡s-
tatina apl¡cada en la erupción 4 veces al día durante 7-10 días.
4. La melanosis pustulosa neonatal transitoria se caracteriza por tres
estadios de lesiones que pueden aparecer sobre todo el cuerpo:
. Pústulas.
. Vesiculopústulas rotas con descamación.
. Máculas hiperpigmentadas.
Este trastorno benigno y autolimitado no requiere tratamiento especÍ-
fico.
5. Acné neonatal. En los casos típicos las lesiones se observan sobre las
mejillas, el mentón y la frente y cons¡sten en comedones y pápulas. En
general se trata de un trastorno benigno que no requiere tratamiento; sin
embargo, en los casos graves puede ser necesario tratar al neonato con
agentes queratolíticos leves como ácido salicílico azufrado al 3"/".
C. Nevos. Los hemangiomas situados cerca de los ojos, la nariz o la boca que
intedieren en las funciones vitales o la vista pueden requerir intervención qui-
rúrgica.
1. Hemangioma macular ("picaduras de cigüeña"). Un hemangioma
macular es un verdadero nevo vascular que normalmente se observa so-
bre el área occipital, Ios párpados y la glabela. Las lesiones desapare-
cen espontáneamente dentro del primer año de vida.
2. La coloración en vino oporto (nevo en llama) generalmente se ob-
serva en el momento del nacimiento, no se blanquea con la presión y
no desaparece cbn el tiempo" Si la lesión se presenta sobre la frente
y el labio superior es necesario descartar el síndrome de Sturge-Weber
(coloración en vino oporto sobre la frente y el labio superior, glaucoma y
crisis jacksonianas contralaterales).
3. Mancha mongólica, Las manchas mongólicas son zonas maculares si-
milares a hematomas de color azul oscuro o violáceo que en general se
localizan sobre el sacro. Estas manchas, que suelen observarse en el
90% de los niños negros y asiáticos y en menos del 5% de los niños
blancos, desaparecen hacia los 4 años de edad.
4. Hemangioma cavernoso. En general un hemangioma cavernoso es
una masa grande, roja, de aspecto quístico, firme y mal definida que
puede hallarse en cualquier sitio sobre el cuerpo. Si bien casi todas es-
tas lesiones remiten con la edad, algunas requieren tratamiento con cor-
ticosteroides. En los casos más graves puede ser necesaria la resección
quirúrgica. Si el hemangioma se asocia con trombocitopenia debe consi-
derarse el síndrome de Kasabach-Merritt (trombocitopenia asociada
con un hemangioma de expansión rápida). En general los pacientes con
este síndrome requieren transfusiones de plaquetas y de factores de la
coagulación.
5. Hemangioma en fresa (hemangioma macular). Los hemangiomas en
fresa, que son lesiones bien demarcadas, de color rojo brillante y planas
observadas más comúnmente sobre el rostro, suelen remitir en forma es-
pontánea (desaparición del 7O"A hacia los 7 años de edad).
V. Cabeza. Hay que observar la forma general de la cabeza e inspeccionar para de-
tectar cortes o hematomas secundarios al fórceps o a los cabezales de monito-
reo fetal. Se puede recurrir a la transiluminación para detectar una hidrocefalia
grave o una hidranencefalia.
A, Fontanelas anterior y posterior. La fontanela anterior suele cerrarse a los
9-'12 meses y la posterior a los 2-4 meses. En el hipotiroidismo se observa
una fontanela anterior grande la que también puede hallarse en lactantes
con trastornos esqueléticos como osteogénesls imperfecta, hipofosfatasia
y anomalías cromosómicas o en niños que son pequeños para la edad
gestac¡onal. Una fontanela prominente puede asoc¡arse con hipertensión
intracraneana, meningitis o hidrocefalia. Las fontanelas deprimidas (hundi-
\
35 NEONATOLOGíA
das) se observan en recién nacidos con deshidratación. Una fontanela an-
terior pequeña puede asociarse con hipertiroidismo, microcefalia o craneo-
sinostosis.
B. Modelado. El modelado, asimetría transitoria del cráneo que resulta del pro-
ceso del nacimiento, se observa más a menudo en casos de trabajo de par-
to prolongado y de partos vaginales pero también puede observarse en los
paitos por cesárea si la madre ha tenido un trabajo de parto de evolución
prolongada antes del nacimiento. En general la forma cefálica normal se re-
cupera dentro de la semana.
C, Caput succedaneum. Este término se refiere a una tumefacción edemato-
sa difusa de los telidos blandos del cuero cabelludo que puede extenderse a
través de las líneas de sutura y que es secundaria a la presión del útero o
de la pared vaginal sobre las áreas de lacabeza fetal que lo delimitan. En
general se resuelve a los pocos días.
D. El cefalohematoma, una hemorragia subperiósticaque nuncase extiende a
través de la línea de sutura, puede ser secundario a un parto traumático o a
un parto por fórceps. Es necesario obtener radiografías o TC de cráneo si se
sospecha una fractura de cráneo subyacente {- 5"/" de todos los cefalohe-
matomas). Deben seguirse el hematócrito y las concentraciones de hemo-
globina en estos pacientes. La mayor parte de los cefalohematomas se re-
suelven en 6 semanas. Pocas veces es necesario aspirar el hematoma.
E. Hipertensión endocraneana. En los lactantes con hipertensión endocra-
neana se observan los siguientes signos:
. Fontanela anterior prominente.
. Suturas separadas.
. Parálisis de la mirada hacia arriba (signo del sol naciente).
. Venas del cuero cabelludo prominentes.
La presión elevada puede ser secundaria a hidrocefalia, lesión encefálica
hipoxicoisquémica, hemorragia intracraneana o hematoma subdural.
F. Craneosinostosis. La craneosinostosis, que es el cierre prematuro de una
o más suturas del cráneo, debe considerarse en todos los lactantes con un
cráneo asimétrico. Durante la palpación del cráneo puede sentirse un rebor-
de óseo sobre la línea de sutura y es posible que exista Ia incapacidad de
movilizar libremente los huesos craneanos. Deben realizarse estudios radio-
lógicos de la cabeza y puede ser necesaria la consulta quirúrgica.
A. Lá craneotabes, un irastorno benigno, es un reblandecimiento del cráneo
que habitualmente se desarrolla alrededor de las líneas de sutura y desapa-
rbce al cabo de unos días del nacimiento. Si el área cubre la mayor parte del
cráneo puede ser secundaria a una deficiencia de calcio y deben descartar-
se la osteogénesis impedecta y la sífilis.
vt. Cuello. La obtención del reflejo de búsqueda (véase pá9.42) determina que el
lactante gire la cabeza y permite un examen más fácil del cuello. Deben palpar-
se el esternocleidomastoideo para buscar hematomas, la glándula tiroides para
detectar su hipertrofia y el cuello para descartar la presencia de quistes del con-
ducto tirogloso. El cuello es corto en los lactantes con los síndromes de Turner,
de Noonan y de Klippel-Feil.
vil. Rostro. Deben buscarse anomalías obvias, debe observarse la forma general de
la nariz, la boca y el mentón y debe descartarse la presencia de hipertelorismo
(ojos muy separados) u orejas de inserción baia.
A. tesión del nervio facial. Las ramas unilaterales del nervio facial (octavo
par) son las afectadas con mayor frecuencia. Existe asimetría facial con el
ilanto. Desciende el ángulo de la boca y falta el surco nasolabial del lado pa-
ralizado. Si la parálisis es secundaria a un traumatismo casi todos los sÍnto-
mas desaparecen en la primera semana de vida pero a veces la resolución
puede tardar varios meses. Si la parálisis persiste debe descartarse la au-
sencia del nervio.
4: EXAMEN FíSICO DEL RECIÉN NACIDO 37
VIII, Orejas. Hay que invest¡gar si existen una forma inusual o una posición anormal.
La posición normal se determina dibujando una línea horizontal imaginaria des-
de el canto interno y externo del ojo a través del rostro, en un sentido perpendi-
cular al eje vertical de la cabeza. Si el hélix de la orela se encuentra por debajo
de esta línea horizontal las orejas se designan como de inserción baja. Las ore-
jas de inserción baja se observan en muchas anomalías congénitas (pero funda-
mentalmente en asociación con el síndrome de Treacher-Collins, Ia triploidía y las
trisomías 9 y 18 y como resultado de los efectos fetales de la aminopterina). A
menudo se observan colgajos de piel preauriculares (papilomas), que son benig-
nos. Las orejas velludas se observan en hijos de madres diabéticas. Es posible
efectuar una evaluación grosera de la audición cuando un lactante parpadea en
respuesla a los ruidos ¡ntensos.
tx. Ojos. Debe controlarse el reflejo rojo con un oftalmoscopio. Si hay cataratas se-
rán evidentes la opacificación del cristalino y la pérdida del reflejo. Las cataratas
congénitas deben ser evaluadas lo antes posible por un oftalmólogo. La escleró-
tica, que normalmente es blanca, puede tener un tinie azulado si el lactante es
prematuro porque en estos lactantes la esclerÓtica es más delgada que en los ni-
ños de término. Si la esclerótica es de un color azul profundo debe descartarse
la osteogénesis imperfecta.
A. Las manchas de Brushfield (manchado del iris en sal y pimienta) se obser-
van a menudo en el síndrome de Down.
B. Hemorragia subconjuntival, La ruptura de pequeños capilares conjuntiva-
les puede ocurrir en niños normales pero es más frecuente después de un
parto traumático. Este trastorno se observa en el 5% de los recién nacidos.
C. Gonjuntivitis. Véase el capítulo 35.
x. Nariz. Si se sospecha una atresia unilateral o bilateral de las coanas, debe veri-
ficarse la permeabilidad de las narinas con el pasaje suave de una sonda naso-
gástrica. Los lactantes son respiradores nasales obligados de modo que en caso
de atresia bilateral de las coanas se presentarán con una dificultad respiratoria
grave. El aleteo nasal es indicativo de dificultad respiratoria. La presencia de con-
gestión nasal y secreción es típica de la sífilis congénita.
xt. Boca. Es preciso examinar el paladar duro y blando para detectar indicios de fi-
sura palatina. Un frenillo lingual corto (ligadura lingual) puede requerir tratamien-
to quirúrgico.
A. Ránula. Una ránula, que es una tumefacción quística en el piso de la boca,
casi siempre desaparece en forma espontánea.
B. Perlas de Epste¡n. Estos quistes que contienen queratina y son normales
se localizan sobre el paladar duro y blando y se resuelven espontánea-
mente.
G. Mucocele. Esta lesión pequeña situada sobre la mucosa oral es secundaria
al traumatismo de los conductos de las glándulas salivales y en general es
benigna y cede espontáneamente.
D. Los dientes natales, que por lo común son los incisivos inferiores, pueden
ser de dos tipos y se necesitan radiografías para diferenciarlos porque el ma-
nejo es diferente en cada caso.
1. Dientes predeciduos. Se observan dientes supernumerarios en 1 de
cada 4.000 nacimientos. Eslos dientes suelen estar flojos y sus raíces
están ausentes o mal formadas. Es necesario extraerlos para evitar la
aspiración.
2. Dientes deciduos verdaderos. Estos dientes, que son dientes verdade-
-
ros que erupcionan tempranamente, y que se presentan en 1 de cada
2.000 nacimientos, no deben ser extraídos.
E. Macroglosia. El agrandam¡ento de la lengua puede ser congénito o adquiri-
do. La macroglosia localizada suele ser secundaria a hemangiomas congé-
nitos. La macroglosia puede ser observada en el síndrome de Beckwith
(macroglosia, gigantismo, onfalocele e hipoglucemia grave) o en la enferme'
dad de Pompe (glucogengsis de tipo ll).
I
38 NEONATOLOGIA
F. La saliva espumosa 0copiosa se observa con frecuencia en lactantes
con atresia esofágica yunáfístula traqueoesofágica.
G. Muguet. EI muguet.ora,que es comúh en los récién nacidos, const¡tuye
un. signo de infección pr:i C. atb¡cans. Se observan parches blancuzcos
sobre la lengua, las,encias o la mucosa bucal. El muguet se trata fácil-
mente con suspensióndg nistatina (0,1-1 mL) aplicadfa cada lado de la
boca, a menudo con unhisopo de álgodón, á-4 veces por día durante 7
días.
Xll. Tórax
A. Observación. Primeroh¡V que observar si el tórax es simétrico. Un tórax
asimétrico puede indicaru¡ neumotórax a tensión. La taquipnea, las re-
tracciones esternales e ltercostales y los ronquidos con lá éspiración in-
dican dificultad respirato1a.
B. Huidos respiratorios.Es preciso auscultar al niño para comprobar la pre-
sencia y la igualdad delos ruidos resoiratorios. Es bonvenieñte realizár la
auscultación en las axilas derecha e izquierda. La ausencia o la desigual-
dad de los ruidos pueden indicar neumbtóra* o atelectasias. La auséncia
de ruidos respiratoriosenpresencia de ruidos intestinales indica una her-
nia diafragmática; se rehmienda una radiografía inmediata y una consul-
ta quirúrgica de emerger]cia.
C. Pectus excavatum. Ellectus excavatum se debe a una alteración de la
forma del esternón y ef general es un trastorno carente de importancia
clínica.
D. Las mamas del reciénnacido de término, que suelen tener 1 cm de diá-
metro en los lactantes deambos sexos, pueden estar anormalmente agran-
dadas (3-4 cm) a causaqs los efectos be los estrógenos maternos. Estos
efectos, que duran meno§sls 1 semana, no tienen irñportancia clínica. pue-
de haber una secreciór{,^n general blanca) que habitualmente se denomi-
na "leche de brujas".
Xlll. Corazón. Debe observarseal niño para comprobar la frecuencia cardíaca, el
ritmo, la calidad de los.ruidoss¿rdíácos, el precordio activo y la presencia de
un soplo. La posición del coazón ouede sel determinada méo¡ante la auscul-
tación. Los síndromes de stus ¿¡j¡¡¿lo se describen en la página 403.
A. Los-soplos pueden.asociarse con los siguientes trastoinos.
1. La comunicaciónilterventricular-(ClV), el defecto cardíaco más
frecuente, representa -251" de tas iardiópatías congénitas. En los
casos típicos se asclll¿ un soplo pansistóiico intenso-y áspero (que
se percibe mejor sob¡g el borcje ebternal izquierdo inferior). Los sín-
tomas de insuficienciq cardíaca en oeneral no comienzan hasta des-
pués de las 2 semanqs de edad y tó típico es que se presenten des-
de las 6 semanas
-hasta los 4 meles. La mayor'parte áe estos defec-
tos se cierran en for¡¿ espontánea hacia él firial del prlmer año de
vida.
2. El conducto arteriose persistente es un soplo continuo y áspero de
tipo maquinaria "enlrusno que rueda,,que hábitualmente ée piesenta
durante el se.gundooel terier día de vida y que se localiza bn el se-
gundo espacio intercostal izquierdo. El soplb
[uede irradiar a la claví_
cula izquierda o haciq ¿g¿¡j hasta el boide bsternal izquierdo. Tam-
bién se observa unprecordio hiperactivo. Los signos clínicos incluyen
_
3.
yna presión diferencal (del pulso) amplia y pulsós saltones.
La coartación.de laaorta,'un soplo áe eyección sistólico, irradia ha-
cia abajo por.el esternón hásta el'ápex y ñacia la región interescapu-
lar y a menudo es nás intenso en el doiso.
4. Estenosis pulmonarperiférica. se ausculta un soplo sistólico bilate-
ral en la región anterij¡ del tórax, en ambas axilas y en el dorso. Este
soplo,.que es secundq¡¡o a la turbulencia causada [or el flulo sanguí-
neo alterado porquelq arteria pulmonar principal es más giande lue
4T EXAMEN FíSICO DEL BECIÉN NACIDO 39
las arterias pulmonares per¡féricas, habitualmente es benigno y pue-
de persistir hasta los 3 meses de edad. También puede asociarse con
el síndrome de la rubéola.
5. Síndrome del corazón izquierdo hipoplásico. Desde el día 1 al 21
es habilual auscultar un soplo mesosistólico corto en cualquier sitio.
En general se ausculta un ritmo de galope.
6. La tetralogía de Fallot típica es un soplo sistólico o pansistólico in-
tenso y áspero que se ausculta mejor en el borde esternal izquierdo.
El segundo ruido cardíaco es único.
7. Atresia pulmonar
a. Gon CIV. Un soplo sistólico ausente o suave con el primer ruido
cardíaco es seguido por un clic de eyección. El segundo ruido car-
díaco es intenso y único.
b. Con un tabique interventricular intacto. Lo más común es que
no haya un soplo y que se ausculte un segundo ruido cardíaco
único.
8. Atresia tricuspídea. En los casos típicos se ausculta un soplo pan-
sistólico a lo largo del borde esternal izquierdo con un segundo ruido
eardíaco único.
9. La transposición de Ios grandes vasos es más frecuente en los va-
rones que en las mujeres.
a. Aislada (simple). El examen cardíaco a menudo es normal pero
hay cianosis y taquipnea junto con una radiografía de tórax y un
ECG normales.
b. Con ClV. El soplo es intenso, pansistólico y se ausculta mejor en
el borde esternal izquierdo. En los casos típicos el lactante se pre-
senta con insuficiencia cardíaca congestiva a las 3-6 semanas de
vida.
10. Enfermedad de Ebstein. Se ausculta un soplo sistólico prolongado
sobre la porción anterior del tórax izquierdo. Puede haber un soplo
diastólico y ritmo de galope.
11. Tronco arterioso. Se ausculta un soplo sistólico eyectivo, a menudo
con un frémito, sobre el borde esternal izquierdo. El segundo ruido
cardíaco es intenso y único.
12 Ventrículo único. Se ausculta un soplo sistólico eyectivo intenso con
un segundo ruido cardíaco y lambién Intenso.
13. Comunicaciones interauriculares (ClA)
a. El defecto de tipo ostium secundum raras veces se presenta
con insuficiencia cardíaca congestiva en el primer año de vida. Un
soplo sistólico eyectivo suave se ausculta mejor en el borde ester-
nal superior izquierdo.
b. El defecto de tipo ostium primum es raro en el primer año de vi-
da. Se auscultan un soplo de eyección pulmonar y un soplo sistó-
lico temprano en el borde esternal inferior izquierdo. Se ausculta
un segundo ruido cardíaco desdoblado.
c. El canal auriculoventricular común se presenta con insuficiencia
cardíaca congestiva en el primer año de vida. Se ausculta un so-
plo sistólico áspero en todo el tórax. El segundo ruido cardíaco es-
tá desdoblado si el flujo pulmonar se encuentra aumentado.
14. Retorno vernoso pulmonar anómalo
a. Parcial. Los hallazgos son similares a los que se observan en los
niños con el defecto de tipo ostium secundum (véase la sección
Xilt, A, 13, a).
b. Total. Con una obstrucción grave puede no detectarse soplo algu-
no en el examen. Con un grado moderado de obstrucción se aus-
culta un soplo sistólico a lo largo del borde esternal izquierdo y
ocasionalmente se percibe un r¡tmo de galope. También es posible

escucharunsoplocontinuoalolargodelbordeesternalderecho
suPerior, sobre el área Pulmo-nar'
15. Estenosis áárt¡ca congénita. Se ausculta un soplo sistólico áspero
con un frémito en el boráe esternal superior derecho; este soplo pue-
de irradiar ftác¡a et cuello y hacia abaib por el borde.esternal izquier-
do. Si la ¡nsuiüiencia ventricular izquiérda es grave el soplo es de ba-
que sd desarrollán en los lactantes sólo
¡á- inlensiAaá. Los síntomas
cuando ta eiie-nos¡s es grave consisten en edema pulmonar e insufi-
ciencia cardíaca congestiva.
16. Estenosis pulmonal(con tabique ventricular intacto). Si lasobre esteno-
sis es gravSiá árs"tilta un soflo sistólico eyectivo intenso el
area pülmonár; eite soplo se il.radia sobre todo el_precordio. Puede
habei insufiáiencia ventricular derecha y cianosis' Si la estenosis es
leve se uu"érliá un soplo sistólico eyeótivo pulmonar corto sobre el
áreapulmonarjuntoconunsegundoruidocardíacodesdoblado.
e. palpáóioh oe lóá i,rlsos (femorai, pedio, radial y braquial)' En los ni-
pulsos sal-
árterióso persísiente es posible observar
ños con ,n
"onJr"ü
ionlÁ. los pulsos femorales aüsentes o retardados se asocian con coar-
tación de la aorta.
cardía-
- Control para Oeiáctar la presencia de signos de insuficiencia
C.
i" ritmo de ga-
congástiva. Estos signos pueden incluir hepatomegalia,
tope, ta[uipnea, sibilancás y iales, taquicardia y pulsos anormales'
-----
XlV. Abdomen
A observación. Los defectos obvios pueden inclulr un onfalocele, en cuyo
caso el intestinó-esiá cubierto por [eritoneo y el ombligo tiene una locali-
iáción central, o una gastrosqüisió, trastorno en el que el intestino no es-
tá cubierto por párñoi"o (el defecto suele hallarse hacia la derecha del
omOtlgo¡. Uñ aUáomen es'cafoideo puede asociarse con una hernia
dia-
fragmática.
B. ÁuÉcultación.
'pálpaclOn. Deben auscultarse los ruidos ¡ntestinales'
ó. es firáciso controlar el abdomen para detectar-distensión, hi-
- periensib¡lidad-á lá palpación o masas. La palpación abdominal es más
iácil cuando et lactahte está tranquilo o durante la alimentación. En cir-
cunstancias nor*álái es posible $alpar el hígado 1-? "_m por debaio del
co.tat y la punta ciel bazo en'el margen costal. Pued.e.observarse
fráüátomegal¡a'con' insuficiencia cardíaca cóngestiva, hepatitis o sepsis.
'";rS".
La'esplenómegalia se encuentra en asociación con infecciones por c.ito-
posible
mágáiovirus (ilr¡v) o virus de la. rubéola o !l-"psis. A menudo es
fiatflar tos riñbnes'(sobre todo el dere.cho)..E| tamaño renal p.uede estar
-poliqu¡stosis,
trombosis dé la vena renal o hidronefrosis'
aumentado con
Las masas abdoin¡náles se relacionan más comúnmente con las vías uri-
narias.
xv. omoiiéó. et omuigo normal tiene dos arte-rias y una vena. La ause¡cia de una
arteria-se presentáen S-tO Oe cada 1.000 naóimientos Únicos y en 35-70 de
óada 1.OOó nacimientos gemelares. La presencia de dos vasos solos.(una ar-
t-eria V rna ,en".l podría indicar problenia.s renales o genéticos
(principalmen-
pre-
iá iñdorlá 18). éi'existe una artéria umbilical única hay un. aumento de la
y
valencia de anomalías congénitas, retraso del crecimiento intrauterino may-or
móiialiO.O perinatá¡. Si el"ombligó es anormal se recomienda una ecografía
O"t anOor"n. ¡Oemás, es necesário inspeccionar pa.ra detectar cualqu.ier se-
órec¡ón, rubor o edemá alrededor de la base del cordÓn que pYgqq indicar
un
,iáóo p'"r*"u5le u ontat¡tis. El cordón umbilical debe ser translúcido; un color
amarillo verdoso srg¡áie tinción meconial, habitualmente secundaria a sufri-
miento fetal.
XVl. Genitales. En los lactantes con genitales ambiguos.la asignación del sexo
----- de-
uá posterior a ia realizacióñ de una evaiuación endocrinológica formal
"éi ;áp. 6ói- Un varón con una anomalía peniana poco clara no debe ser
ir¿"ü
4: EXAMEN FÍSICO DEL RECIÉN NACIDO 41
circuncidado hasta después de ser evaluado por un urólogo o un cirujano pe-
diátrico.
A. Masculinos. Debe observarse al niño para detectar la presencia de un
capuchón dorsal, hipospadias, epispadias o encordamiento (chordée). La
longitud normal del pene en el momento del nacimiento es > 2 cm. Los va-
rones recién nacidos siempre tienen una fimosis pronunciada. Debe deter-
minarse el sitio del meato. Los hidroceles son frecuentes y suelen desa-
parecer hacia el año de vida. Hay que palpar los testículos y descartar la
presencia de hernias inguinales. Debe observarse el color del escroto. Un
color azulado es sugestivo de torsión testicular y requiere una consulta
quirúrgica inmediata.
B. Femeninos. Deben examinarse los labios y el clítoris. Es frecuente que
haya un colgajo mucoso fijado a la pared de la vagina. También es fre-
cuente la secreción vaginal, que a menudo está teñida con sangre como
resultado de la abstinencia de estrógenos maternos. Si los labios están fu-
sionados y el clítoris está agrandado debe sospecharse una hiperplasia
suprarrenal. Un clítoris grande puede asociarse con la ingestión materna
de drogas. En el momento del término los labios mayores están agranda-
dos.
XVll. Ganglios linfáticos. Los ganglios linfáticos son palpables, habitualmente en
las áreas inguinal y cervical, en -33% de los neonatos normales.
XVlll, Ano y recto. Debe controlarse la permeabilidad del ano para descartar un ano
imperforado. También hay que controlar la posición del ano. El meconio debe
ser evacuado dentro de las 48 horas posteriores al nacimiento.
XlX. Extremidades. Deben examinarse los brazos y las piernas prestando mucha
atención a los dedos y a los surcos palmares.
A. La sindactilia, que es la fusión anormal de los dedos, es más común en
los dedos tercero y cuarto de las manos y en los dedos segundo y terce-
ro de los pies. Existen antecedentes familiares fuertes. La cirugía se rea-
Iiza cuando el neonato es mayor.
B. La polidactilia es la presencia de dedos supernumerarios en las manos
o en los p¡es. Este trastorno se asocia con antecedentes familiares fuer-
tes. En general se obtiene una radiografía de la extremidad para verificar
si hay alguna estructura ósea en el dedo. Si no existen estructuras óseas
se puede ligar una sutura alrededor del dedo hasta que se desprenda. Si
hay estructuras óseas es necesaria la exéresis quirúrgica. Los dedos su-
pernumerarios axiales se asocian con anomalías cardíacas.
C. Surco simiano. La presencia de un surco palmar transverso único es más
común en el síndrome de Down pero en ocasiones representa una varian-
te normal.
D. El pie bot (pie zambo) equinovaro es más frecuente en los varones. El
pie está girado hacia abajo y adentro y la planta tiene una dirección me-
dial. Si este problema puede ser corregido con una fuerza suave se resol-
verá espontáneamente. En caso contrario se requerirá tratamiento ortopé-
dico y seguimiento.
E. El metatarso varo es la aducción del antepié, trastorno que se corrige es-
pontáneamente.
XX. Tronco y columna vertebral. Hay que descartar la presencia de cualquier de-
fecto grosero de la columna. Toda pigmentación anormal o la existencia de fo-
cos de pelos sobre el dorso inferior deben aumentar las sospechas acerca de
una posible anomalía vertebral subyacente. Una depresión sacra o pilonidal
puede indicar un meningocele pequeño u otra anomalía.
XXl. Caderas. La luxación congénita de la cadera se presenta en -1 de cada 800
niños nacidos vivos. Este trastorno, que es más frecuente en las mujeres de
raza blanca, tiene más probabilidades de ser unilateral y de afectar la cadera
izquierda. Dos signos clínicos de luxación son la asimetría de los pliegues cu-
táneos sobre la superficie dorsal y el acortamiento de la pierna afectada.
42 NEONATOLOGIA 4: EXAMEN FÍSICO DEL RECIÉN NACIDO 43

Para evaluar la posibilidad de una luxación congénita de la cadera se utili- 2. Hipotonía o hipertonía,
zan las maniobras de Ortolani y Barlow. Se coloca al lactante en posición de 3. trritab¡tidad o hip"r"*"it"bitidad.
palas de rana. Se abducen las caderas utilizando el dedo mayor para. apl¡car 4. Reflejos de succión y de deglución disminuidos.
una presión suave hacia adentro y arriba sobre el trocánter mayor (signo de 5. Respiraciones superficiales e irregulares.
Ortoiani). Se aducen las caderas utilizando el pulgar para aplicar una presión 6. Apnea.
hacia afuera y abajo sobre la cara interna del muslo (signo de Barlow). (Algu- 7. Apatía.
nos médicos sugieren la omisión de la maniobra de Barlow porque esta acción 8. Sobresalto.
puede contribuir a la inestabilidad de la cadera al eslirar innecesariamente la 9. Actividad comicial (succión o mordedura de la lengua, cierre de los
párpados, barrido ocular e hipo).
cápsula.) En los lactantes con luxación de la cadera se obtienen un clic de re-
dución y un clic de luxación. Si se sospecha el trastorno deben obtenerse es- 10. Reflejos ausentes, disminuidos o exagerados.
tudios radiológicos y una consulta ortopédica. 11. Reflejos asimétricos.
XXll. Sistema nervioso. Antes que nada hay que observar al lactante para detec-
tar cualquier movim¡ento anormal (p. ej., actividad comicial) o irritabilidad ex-
cesiva. Luego deben evaluarse los siguientes parámetros.
A. Tono muscular
1. Hipotonía. Se observa flaccidez y caída de la cabeza.
2. Hipertonía. Se observa un aumento de la resistencia cuando se ex-
tienden los brazos y las piernas. A menudo hay hiperextensión del dor-
so y puños muy cerrados.
B. Reflejos. Los siguientes reflejos son normales para un recién nacido.
1. Reflejo de búsqueda. Si se golpean el labio y el ángulo de la mejilla
con un dedo el lactante girará en esa dirección y abrirá la boca.
2. Reflejo glabelar (reflejo de parpadeo). Si se golpea suavemente so-
bre la frente del niño los ojos de éste se cerrarán.
3. Reflejo de prensión palmar. Si el examinador coloca un dedo de su
mano en la palma de la mano del lactante éste apretará el dedo.
4. Reflejo de enderezamiento cervical. Al girar la cabeza del lactante
hacia la derecha o la izquierda se obtendrá el movimiento del hombro
contralateral en la misma dirección.
5. Reflejo de Moro. El examinador sostiene al lactante por detrás de la
parte superior del dorso con una mano y luego lo deja caer 1 cm. o
más -pero sin apoyarlo* sobre el colchón. Esta maniobra debe produ-
cir la abducoión de ambos brazos y la extens¡ón de los dedos de la
mano. La asimetría puede significar una fractura de clavícula, hemipa-
resia o lesión del plexo braquial.
c. Nervios craneanos. Hay que observar la presencia de nistagmo grosero,
la reacción de las pupilas y la capacidad del lactante para segu¡r objetos
en movimiento con los ojos.
D, Movimiento, Debe controlarse el movimiento espontáneo de las extremi-
dades, el tronco, el rostro y el cuello. Un temblor fino habitualmente es
normal. Los movimientos clónicos no son normales y pueden ser observa-
dos con crisis comiciales.
E. Nervios periféricos
1. La parálisis de Erb-Duchenne comprende la lesión de los nervios
cervicales quinto y sexto. Existe aducción y rotación interna del brazo.
El antebrazo se encuentra en pronaciÓn y se mantiene la fuerza de ex-
lensión. La muñeca está flexionada. Este trastorno puede asociarse
con parálisis diaf ragmática.
2. La parálisis de Klumpke afecta los nervios cervicales séptimo y oc-
tavo y el primer nervio torácico. La mano está fláccida y tiene poco
control o ninguno. La lesión de las fibras simpáticas de la raíz toráci-
ca primera puede determinar la aparición de ptosis y miosis homola-
terales.
F. Signos generales de trastornos neurológicos
1. Síntomas de hipertensión intracraneana (fontanela anterior promi-
nente, venas del cuero cabelludo dilatadas, suturas separadas y sig-
no del sol naciente). (Véase pá9.36.)