Nomor DAFTAR : 440/1/430.10.2.

12/DT/C/VII/2016
TILIK SOP
Tanggal Disahkan : 13 Januari 2016
Disahkan oleh : KEPALA PUSKESMAS MAESAN

Pemerintah Kabupaten Bondowoso Drg Cicik Norma Isa

Dinas Kesehatan NIP. 19701225 200604 2 009
Puskesmas Maesan NAMA DAFTAR : PENGISIAN REKAM MEDIS
TILIK

Dilaksa- Sesuai Sesuai

Relevan
No Langkah SOP nakan Pelaksana Peralatan

Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

1 Menerima dan Mencatat pendaftaran pasien

pada Formulir Rekam medik

2 Mencatat hasil Anamnese pasien di Formulir

Rekam Medik

3 Mencatat hasil pemeriksaan fisik

4 Mencatat Tindakan Medis dan Perawatan

yang dilakukan

5 Mencatat hasil rekam medik di buku register

6 Menyimpan Rekam medik

Diperiksa tanggal: .....................................

Di Unit: .....................................................

Bondowoso, ..................................

Auditor

................................................
NIP. .......................................
 Nomor DAFTAR : 440/2/430.10.2.12/DT/C/VII/2016
TILIK SOP
Tanggal Disahkan : 13 Januari 2016
Disahkan oleh : KEPALA PUSKESMAS MAESAN

Pemerintah Kabupaten Bondowoso Drg Cicik Norma Isa

Dinas Kesehatan NIP. 19701225 200604 2 009
Puskesmas Maesan NAMA DAFTAR : INFORM CONSENT
TILIK

Dilaksa- Sesuai Sesuai

Relevan
No Langkah SOP nakan Pelaksana Peralatan

Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

1 Dokter/Perawat/ Bidan/Petugas Lab memberikan

penjelasan diagnosa penyakit kepada pasien

2 Dokter/Perawat/ Bidan/Petugas Lab memberikan

penjelasan tindakan medis yang akan dilakukan
kepada pasien baik itu pengertian,tujuan, indikasi,
komplikasi tindakan medis

3 Dokter/Perawat/ Bidan/Petugas Lab Menanyakan

persetujuan Tindakan Medis yang akan dilakukan
kepada pasien atau keluarga yang menjadi wali
pasien.
4 Jika pasien atau keluarga menyetujui, maka
dokter/Perawat/ Bidan/Petugas Lab Memberikan
formulir informed consent kepada penderita atau
keluarga yang menjadi wali pasien untuk dibaca
dan ditanda tangani.
Jika formulir informed consent sudah di tanda
tangani,lakukan tindakan medis

5 Jika pasien atau keluarga tidak menyetujui /

menolak, maka dokter/Perawat/ Bidan/Petugas Lab
Memberikan formulir penolakan tindakan kepada
penderita atau keluarga yang menjadi wali pasien
untuk dibaca dan ditanda tangani.

Diperiksa tanggal: .....................................

Di Unit: .....................................................

Bondowoso, ..................................

Auditor

................................................
NIP. .......................................
 Nomor DAFTAR : 440/3/430.10.2.12/DT/C/VII/2016
TILIK SOP
Tanggal Disahkan : 13 Januari 2016
Disahkan oleh : KEPALA PUSKESMAS MAESAN

Pemerintah Kabupaten Bondowoso Drg Cicik Norma Isa

Dinas Kesehatan NIP. 19701225 200604 2 009
Puskesmas Maesan NAMA DAFTAR : INJEKSI INTRA MUSKULER
TILIK

Dilaksa- Sesuai Sesuai

Relevan
No Langkah SOP nakan Pelaksana Peralatan

Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

1 Dokter/ Perawat/ Bidan memberikan penjelasan

maksud dan tujuan serta persetujuan dari tindakan
IM.
2 Dokter/ Perawat/ Bidan melakukan cuci tangan

3 Dokter/ Perawat/ Bidan menyiapkan posisi pasien

yang nyaman
4 Dokter/ Perawat/ Bidan membebaskan daerah yang
akan di injeksi dgn kapas alkohol
5 Dokter/ Perawat/ Bidan meregangkan daerah yang
akan diinjeksi
6 Dokter/ Perawat/ Bidan menusukkan jarum 15
derajat searah permukaan kulit sampai dibawah
kulit
7 Dokter/ Perawat/ Bidan memasukkan obat pelan-
pelan dan mengamati respon pasien.
8 Dokter/ Perawat/ Bidan mencabut jarum dan
melakukan desinfeksi.
9 Dokter/ Perawat/ Bidan melihat respon pasien

10 Dokter/ Perawat/ Bidan merapikan alat-alat yang

telah dipakai.
11 Dokter/ Perawat/ Bidan mencatat di buku Injeksi.

12 Dokter/ Perawat/ Bidan mencuci tangan setelah

prosedur dilakukan

Diperiksa tanggal: .....................................

Di Unit: .....................................................

Bondowoso, ..................................

Auditor

................................................
NIP. .......................................
 Nomor DAFTAR : 440/4/430.10.2.12/DT/C/VII/2016
TILIK SOP
Tanggal Disahkan : 13 Januari 2016
Disahkan oleh : KEPALA PUSKESMAS MAESAN

Pemerintah Kabupaten Bondowoso Drg Cicik Norma Isa

Dinas Kesehatan NIP. 19701225 200604 2 009
Puskesmas Maesan NAMA DAFTAR : INJEKSI INTRA VENA
TILIK

Dilaksa- Sesuai Sesuai

Relevan
No Langkah SOP nakan Pelaksana Peralatan

Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

1 Dokter/ Perawat/ Bidan memberikan penjelasan

maksud dan tujuan serta persetujuan dari tindakan
IV.
2 Dokter/ Perawat/ Bidan melakukan cuci tangan
3 Dokter/ Perawat/ Bidan menyiapkan posisi pasien
yang nyaman
4 Dokter/ Perawat/ Bidan membebaskan daerah yang
akan di injeksi dgn kaas alkohol
5 Dokter/ Perawat/ Bidan meregangkan daerah vena
yang akan diinjeksi
6 Dokter/ Perawat/ Bidan menusukkan jarum 15-45
derajat searah permukaan kulit.
7 Dokter/ Perawat/ Bidan memasukkan obat pelan-
pelan dan mengamati respon pasien.
8 Dokter/ Perawat/ Bidan mencabut jarum dan
melakukan desinfeksi.
9 Dokter/ Perawat/ Bidan melihat respon pasien
10 Dokter/ Perawat/ Bidan merapikan alat-alat yang
telah dipakai.
11 Dokter/ Perawat/ Bidan mencatat di buku Injeksi.
12 Dokter/ Perawat/ Bidan mencuci tangan setelah
prosedur dilakukan

Diperiksa tanggal: .....................................

Di Unit: .....................................................

Bondowoso, ..................................

Auditor

................................................
NIP. .......................................
 Nomor DAFTAR : 440/5/430.10.2.12/DT/C/VII/2016
TILIK SOP
Tanggal Disahkan : 13 Januari 2016
Disahkan oleh : KEPALA PUSKESMAS MAESAN

Pemerintah Kabupaten Bondowoso Drg Cicik Norma Isa

Dinas Kesehatan NIP. 19701225 200604 2 009
Puskesmas Maesan NAMA DAFTAR : PENGGUNAAN DAN PEMBERIAN
TILIK OBAT DAN ATAU CAIRAN
INTRAVENA
Dilaksa- Sesuai Sesuai
Relevan
No Langkah SOP nakan Pelaksana Peralatan

Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

1 Petugas melakukan anamnesis dan menjelaskan

prosedur yang akan dilakukan
2 Petugas mencuci tangan Petugas menjelaskan
yang akan dilakukan
3 Petugas membebaskan daerah yang akan dilakukan
suntikan dengan cara membebaskan daerah yang
akan dilakukan penyuntikan dengan
menyingsingkan lengan
4 Petugas mengambil obat dalam tempatnya dengan
spuit sesuai dengan takaran/dosis yang akan
diberikan. Bila obat dalam sediaan bubuk maka
larutkan dengan cairan pelarut (aquades steril).
Tempatnya obat yang telah diambil pada bak
injeksi
5 Petugas memaasang perlak/pengalas dibawah vena
yang akan dilakukan penyuntikan
6 Petugas melakukan pengikatan dengan karet
pembendung pada bagian atas daerah yang akan
dilakukan pemberian obat atau minta bantuan
untuk membendung vena diatas area yang akan
dilakukan penyuntikan
7 Petugas melakukan desinfeksi dengan kapas
alkohol
8 Petugas melakukan penusukan dengan lubang
jarum menghadap keatas dengan memasukkan ke
pembuluh darah
9 Petugas melakukan aspirasi bila sudah ada darah
lepaskan karet pembendung dan langsung
semprotkan obat hingga habis
10 Setelah petugas selesai mengambil spuit dengan
menarik dan melakukan penekanan pada daerah
penusukan dengan kapas alkohol petugas
memasukkan spuit yang telah digunakan kedalam
bengkok dan membuang kedalam tempat sampah
medis
11 Petugas mencuci tangan setelah prosedur dilakukan
 12 Petugas mencatat prosedur dan reaksi pemberian
obat

Diperiksa tanggal: .....................................

Di Unit: .....................................................

Bondowoso, ..................................

Auditor

................................................
NIP. .......................................
 Nomor DAFTAR : 440/6/430.10.2.12/DT/C/VII/2016
TILIK SOP
Tanggal Disahkan : 13 Januari 2016
Disahkan oleh : KEPALA PUSKESMAS MAESAN

Pemerintah Kabupaten Bondowoso Drg Cicik Norma Isa

Dinas Kesehatan NIP. 19701225 200604 2 009
Puskesmas Maesan NAMA DAFTAR : PENGUKURAN NADI
TILIK

Dilaksa- Sesuai Sesuai

Relevan
No Langkah SOP nakan Pelaksana Peralatan

Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

1 Menjelaskan prosedur Kepada pasien

2 Mencuci tangan dan memakai handscoon

3 Mengatur Posisi Pasien

4 Mengatur kedua lengan telentang di sisi tubuh

5 Menentukan letak arteri (denyut nadi yang akan

dihitung)
6 Memeriksa denyut nadi (arteri) dengan
menggunakan ujung jari telunjuk, tulunjuk, jari
tengah dan jari manis. Tentukan frekuensinya
permenit dan keteraturan irama, dan kekuatan
denyutan.
7 MenCatat hasil pengukuran dan beritahukan
kepada pasien,
8 Mencuci tangan

Diperiksa tanggal: .....................................

Di Unit: .....................................................

Bondowoso, ..................................

Auditor

................................................
NIP. .......................................
 Nomor DAFTAR : 440/7/430.10.2.12/DT/C/VII/2016
TILIK SOP
Tanggal Disahkan : 13 Januari 2016
Disahkan oleh : KEPALA PUSKESMAS MAESAN

Pemerintah Kabupaten Bondowoso Drg Cicik Norma Isa

Dinas Kesehatan NIP. 19701225 200604 2 009
Puskesmas Maesan NAMA DAFTAR : PENGUKURAN PERNAPASAN
TILIK

Dilaksa- Sesuai Sesuai

Relevan
No Langkah SOP nakan Pelaksana Peralatan

Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

1 Menjelaskan prosedur Kepada pasien

2 Mencuci tangan

3 Mengatur Posisi Pasien

4 Menghitung pernafasan menggunakan arloji atau

stopwatch selama 1 menit
5 Mencatat hasil pengukuran dan beritahukan kepada
pasien,

Diperiksa tanggal: .....................................

Di Unit: .....................................................

Bondowoso, ..................................

Auditor

................................................
NIP. .......................................
 Nomor DAFTAR : 440/8/430.10.2.12/DT/C/VII/2016
TILIK SOP
Tanggal Disahkan : 13 Januari 2016
Disahkan oleh : KEPALA PUSKESMAS MAESAN

Pemerintah Kabupaten Bondowoso Drg Cicik Norma Isa

Dinas Kesehatan NIP. 19701225 200604 2 009
Puskesmas Maesan NAMA DAFTAR : PENGUKURAN SUHU BADAN
TILIK

Dilaksa- Sesuai Sesuai

Relevan
No Langkah SOP nakan Pelaksana Peralatan

Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

1 Menjelaskan prosedur Kepada pasien

2 Mencuci tangan dan memakai handscoon

3 Mengatur Posisi Pasien

4 Menentukan letak aksila dan bersihkan daerah

aksila dengan menggunakan tisu.

5 Meletakkan thermometer pada daerah aksila dan

lengan klien fleksi di atas dada.

6 Setelah 3-10 menit thermometer diangkat dan

dibaca hasilnya.

7 Mencatat hasil pengukuran dan beritahukan kepada

pasien,
8 Bersihkan thermometer dengan kertas tisu.

9 Cuci dengan air sabun, desinfektan, bilas dengan

air bersih dan keringkan
10 Mencuci tangan

Diperiksa tanggal: .....................................

Di Unit: .....................................................

Bondowoso, ..................................

Auditor

................................................
NIP. .......................................
 Nomor DAFTAR : 440/9/430.10.2.12/DT/C/VII/2016
TILIK SOP
Tanggal Disahkan : 13 Januari 2016
Disahkan oleh : KEPALA PUSKESMAS MAESAN

Pemerintah Kabupaten Bondowoso Drg Cicik Norma Isa

Dinas Kesehatan NIP. 19701225 200604 2 009
Puskesmas Maesan NAMA DAFTAR : PENGUKURAN TEKANAN DARAH
TILIK

Dilaksa- Sesuai Sesuai

Relevan
No Langkah SOP nakan Pelaksana Peralatan

Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

1 Menjelaskan prosedur Kepada pasien

2 Mencuci tangan dan memakai handscoon
3 Mengatur Posisi Pasien
4 Mengatur tangan dengan posisi supinasi
5 Mengataskan lengan baju
6 memasang manset pada lengan atas, 3 cm
diatas fossa cubitti dan jangan pada lengan yang
terpasang infuse dan tidak terlalu ketat
7 memasang stetokop di bawah manset pas diatas
arteri brakialis untuk memudahkan auskultasi (atau
boleh di luar manset)
8 Memompa balon udara manset sampai denyut nadi
arteri radialis tidak teraba.dan pompakan lagi kira-
kira 20 mmHg setelah nadi tidak teraba.
9 Pasang stetoskop pada telinga sambil memegang
nadi radialis turunkan udara dalam manset sampai
terdengar bunyi koroktoff pertama dan pertama
kali denyut nadi teraba ingat-ingat angka pada
tensimeter, itu adalah tekanan sisitolik,
kemudian turunkan lagi sampai bunyi tidak
terdengar pertama kali itu adalah tekanan diastolic.
10 Catat hasil pengukuran dan beritahukan kepada
pasien, misal: sistolik 150 mmHg dan diastolic 100
mmHg atau ditulis TD: 150/100 mmHg.
11 Merapikan alat dan mencuci tangan

Diperiksa tanggal: .....................................

Di Unit: .....................................................

Bondowoso, ..................................

Auditor

................................................
NIP. .......................................
 Nomor DAFTAR : 440/10/430.10.2.12/DT/C/VII/2016
TILIK SOP
Tanggal Disahkan : 13 Januari 2016
Disahkan oleh : KEPALA PUSKESMAS MAESAN

Pemerintah Kabupaten Bondowoso Drg Cicik Norma Isa

Dinas Kesehatan NIP. 19701225 200604 2 009
Puskesmas Maesan NAMA DAFTAR : PEMBERIAN SEDASI
TILIK

Dilaksa- Sesuai Sesuai

Relevan
No Langkah SOP nakan Pelaksana Peralatan

Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

1 Perawat mencuci tangan

2 Perawat memberi salam
3 Perawat menjelaskan prosedur tindakan kepasien
atau keluarga
4 Perawat memberikan formulir informed consent
kepada penderita atau keluarga yang menjadi wali
pasien untuk dibaca dan ditanda tangani
5 Perawat menggunakan sarung tangan
6 Perawat mengukur tanda vital
7 Perawat memasukkan obat sedasi melalui oral/
minum ataupun melalui suntik
8 Perawat menganamnese kondisi terkini pasien
setelah di masukkan sedasi
9 Perawat mengkonsultasikan seluruh proses dan
reaksi pasien mulai dari sebelum di berikan sedasi
sampai setelah diberikan sedasi kepada Dokter
10 Perawat mendokumentasikan setiap tindakan :
waktu pemberian, dosis, jenis sedasi yang
diberikan, reaksi sedasi atau komplikasi.
11 Perawat melepas sarung tangan
12 Perawat mencuci tangan

Diperiksa tanggal: .....................................

Di Unit: .....................................................

Bondowoso, ..................................

Auditor

................................................
NIP. .......................................