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Classificação, Casos e Pesquisa – Transtorno Borderline

Stéfano Johann

Classificação

Os dois mais importantes manuais de referência em doenças psiquiátricas, o


Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais – versão IV (DSM-IV) e a
Classificação Internacional de Doenças – versão 10 (CID-10) classificam o transtorno
Borderline de acordo com os sintomas manifestados pelos pacientes. Abaixo, as listas
utilizadas nos dois manuais para o diagnóstico.

DSM-IV

Caracteriza-se por um padrão invasivo de instabilidade nos relacionamentos


interpessoais, auto-imagem e afetos, bem como acentuada impulsividade, que começa
no início da vida adulta e está presente em uma variedade de contextos, indicado por
cinco (ou mais) dos seguintes critérios:

(1) esforços frenéticos para evitar um abandono real ou imaginado


(2) um padrão de relacionamentos interpessoais instáveis e intensos, caracterizado
pela alternância entre extremos de idealização e desvalorização
(3) perturbação da identidade: instabilidade acentuada e resistente da auto-imagem
ou do sentimento de self
(4) impulsividade em pelo menos duas das áreas potencialmente prejudiciais à
própria pessoa (por ex. sexo, gastos financeiros, abuso de substâncias, direção
imprudente, comer compulsivamente)
(5) recorrência de comportamento, gestos ou ameaças suicidas ou de
comportamento automutilante
(6) instabilidade afetiva devido a acentuada reatividade do humor (por ex. episódios
de intensa disforia, irritabilidade ou ansiedade, geralmente durando algumas
horas e apenas raramente alguns dias
(7) sentimentos crônicos de vazio

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(8) raiva inadequada e intensa ou dificuldade em controlar a raiva (por ex.
demonstrações freqüentes de irritação, raiva constante, lutas corporais
recorrentes)
(9) ideação paranóide transitória e relacionada ao estresse ou severos sintomas
dissociativos

CID-10

Transtorno de personalidade caracterizado por tendência nítida a agir de modo


imprevisível sem consideração pelas conseqüências; humor imprevisível e caprichoso;
tendência a acessos de cólera e uma incapacidade de controlar os comportamentos
impulsivos; tendência a adotar um comportamento briguento e a entrar em conflito com
os outros, particularmente quando os atos impulsivos são contrariados ou censurados.
Dois tipos podem ser distintos: o tipo impulsivo, caracterizado principalmente por uma
instabilidade emocional e falta de controle dos impulsos; e o tipo "borderline",
caracterizado além disto por perturbações da auto-imagem, do estabelecimento de
projetos e das preferências pessoais, por uma sensação crônica de vacuidade, por
relações interpessoais intensas e instáveis e por uma tendência a adotar um
comportamento autodestrutivo, compreendendo tentativas de suicídio e gestos suicidas.

Personalidade (transtorno da):


· agressiva
· borderline
· explosiva
Exclui:
personalidade dissocial (transtorno da) (F60.2)

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Casos

Para facilitar o entendimento do tema, é interessante acompanhar alguns casos


de pessoas com esse tipo de transtorno. A seguir, um caso apresentado no livro de Casos
Clínicos do DSM-IV e um breve resumo do livro “O apanhador no campo de centeio”.

Disco Di

Diana Miller, 25 anos, ingressou na unidade de tratamento de longo prazo de um


hospital psiquiátrico após uma séria tentativa de suicídio. Sozinha, em sua enorme casa
no subúrbio, com seus pais em viagem de férias, deprimida e desesperadamente
solitária, preparou um coquetel de Valium e uísque, bebeu-o e, a seguir, telefonou para
sua psiquiatra.
Diana foi uma criança dócil com um boletim escolar mediano até os 12 anos,
quando seu temperamento, que até então fora alegre e extrovertido, mudou
drasticamente: ela tornou-se exigente, amarga e rebelde, mudando abruptamente de uma
euforia estonteante para choro e depressão. Juntou-se a uma turma desregrada, tornou-se
promíscua, abusou de maconha e alucinógenos e fugiu de casa aos 15 anos com um
rapaz de 17. Duas semanas depois, após despistar o investigador particular contratado
pelos pais, ambos retornaram. Ela reingressou na escola, a qual abandonou para sempre
no começo do segundo grau. Seus relacionamentos com homens eram tempestuoso,
cheios de paixão, saudade insuportável e discussões violentas. Ela ansiava por excitação
e embriagava-se, dançava desvairadamente em cima das mesas em discotecas, saía com
homens desconhecidos e, às vezes, mantinha relações sexuais em seus automóveis.
Quando recusava suas investidas sexuais, às vezes era jogada na rua. Após um desses
incidentes, aos 17 anos, fez sua primeira tentativa de suicídio cortando os pulsos
severamente, ocasionando sua primeira hospitalização.
Após a primeira hospitalização, Diana foi encaminhada a um terapeuta para uma
psicoterapia intensiva e dinâmica, duas vezes por semana, para a qual demonstrou pouca
aptidão. Ela preenchia a maior parte de suas sessões com uma ladainha de queixas
contra sua família, da qual esperava “100% de atenção”. Telefonava para o terapeuta
várias vezes ao dia, falando sobre uma ou outra “crise”.

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Durante seu longo período de tratamento mal-sucedido, pontuado por diversas
hospitalizações breves, teve muitos sintomas. Ela temia até mesmo ir ao consultório de
seu médico sem a companhia de um dos pais. Estava deprimida, com preocupações
suicidas e falta de esperanças. Bebia em excesso e usava até 40mg/dia de Valium, tinha
episódios de comer compulsivo, seguidos de dietas drásticas para voltar ao peso normal.
Tornou-se obcecada com calorias e com a necessidade de cortar seus alimentos de
determinada maneira e dispô-los no prato de uma forma específica. Caso sua mãe
deixasse de obedecer a uma dessas regras, tinha ataques de raiva, algumas vezes tão
extremos que quebrava pratos e precisava ser fisicamente contida pelo pai.
Diana jamais trabalhou, exceto por alguns meses como recepcionista na firma de
seu pai. Ela jamais teve qualquer idéia do que fazer de sua vida, além de estar com “um
homem romântico”. Jamais teve amizades com mulheres, e sua única fonte de consolo é
seu cão. Ela frequentemente é “devorada viva” pelo tédio.
Os esforços de seu terapeuta para estabelecer limites tiveram pouco efeito. Ela
recusou-se a comparecer aos Alcoólicos Anônimos ou a um programa ou centro de
reabilitação ocupacional, considerando-os “abaixo” dela. Ao invés disso, permaneceu
em casa, tornou-se mais deprimida e agorafóbica e aumentou seu uso de Valium para
80mg/dia. Uma séria tentativa de suicídio levou-a à sua atual (sétima) hospitalização.

O apanhador no campo de centeio

O apanhador no campo de centeio é a história dos dias turbulentos de antes do


Natal, vividos pelo adolescente Holden Caulfield. Durante esses dias, Holden deixa sua
escola (um fato que já havia acontecido antes) e vai para Nova York passar alguns dias
sozinho. Holden conta a história como um monólogo, dentro de algum tipo de hospital
psiquiátrico de onde ele está se recuperando das experiências que conta.
A história de Holden começa em Pencey, a sua escola (que é, basicamente, um
internato), que ele despreza por sua prevalente falsidade. Holden considera as pessoas e
suas atitudes insuportavelmente falsas. Durante o campeonato de futebol da escola, ele
não se interessa e vai até a casa do seu professor de história, o sr. Spencer. Não é uma
visita agradável. Mais tarde, ele discute com seu colega de quarto, Stradlater, porque
este havia saído com uma antiga amiga sua. Na verdade, Holden fica furioso com a
idéia de que seu colega de quarto poderia ter tido algum tipo de contato sexual com sua

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amiga, que ele considerava inocente. Holden provoca uma briga e, depois disso, decide
deixar o campus no meio da noite.
Holden vai até Nova York, a cidade em que sua família sempre viveu. Ele vai
até um hotel, e acaba dançando com algumas turistas, que barram seus avanços e o
deixam com suas contas a pagar. Um funcionário do hotel o oferece uma prostituta, que
ele aceita, mas muda de idéia em seguida. Ele oferece menos dinheiro do que o
combinado, mas o funcionário e a prostituta não acham isso justo. A seguir, o
funcionário e Holden se envolvem em uma briga.
No total, o jovem passa dois dias na cidade. Esses dias são marcados por
embriaguez e sentimentos de solidão. Durante esse período, ele encontra um velho
amigo, e tem um encontro com uma garota com quem já saiu algumas vezes, Sally
Hayes, mas ambas experiências o deixam ainda mais triste e perdido. Holden acaba
invadindo o apartamento de seus pais durante a ausência deles, a fim de visitar sua irmã
pequena, Phoebe, que é uma das únicas pessoas que o agradam. Esse episódio o
conforta um pouco. Depois disso, ele vai até o apartamento do seu ex-professor de
inglês, julgando que esse seria um lugar confortável e que ele o acolheria. Porém, no
meio da noite, ele acorda e percebe seu professor acariciando sua cabeça de uma
maneira que ele considera estranha, e isso o faz fugir, mais uma vez frustrado.
Depois disso, Holden fica bastante depressivo. Na sua última tarde em Nova
York, ele expressa seu descontentamento com o mundo, que considera um lugar cruel.
Quando ele perambula pela escola da sua irmã, ele acha palavrões e agressões escritas
pelas paredes. Ele, então, se vê como um guardião das crianças, alguém que protegeria
sua inocência. Essa esperança se converte em uma imaginação sua como um apanhador
num campo de centeio à beira de um precipício, protegendo as crianças de caírem nas
bordas.
Apesar de Holden dizer para sua irmã que vai se mudar, isso não acontece.
Depois de uma pequena briga com ela, ele a acompanha até o parque, onde ele a
observa brincar. Com um misto de alegria e medo, ele decide que não precisa haver um
apanhador, e que só se pode esperar que as crianças se desenvolvam bem nesse mundo
difícil.
Holden nunca fala muito sobre sua hospitalização, nem seu prognóstico. Mas,
nas últimas páginas do livro, ele parece um pouco mais calmo e com algumas
perspectivas, apesar de só e sem direção.

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Como se pode perceber, os dois casos têm características muito semelhantes.
Embora em contextos diferentes (o livro se passa na década de 40), Holden e Diana se
envolvem em situações muito parecidas. Os dois, no fundo, se sentiam inadaptados ao
mundo em que viviam, e expressavam isso em atitudes intempestivas.
Pode-se perceber, de forma especialmente marcante, alguns dos sintomas a que
se referem o DSM e o CID. Em particular, a instabilidade afetiva parece ser um
problema significativo para os pacientes com Transtorno Borderline de Personalidade.
Nos casos, podemos observar isso nos sentimentos de tédio e desilusão que
acompanhavam os dois, bem como breves momentos de ansiedade e excitação (que, por
vezes, lhes causavam problemas). A raiva, as discussões e as brigas que circundam os
pacientes com Transtorno Borderline são fatores que também puderam ser observados
nesses casos.
Outro fator marcante nos casos foi a dificuldade de relacionamentos
interpessoais. Diana tinha uma relação fugaz com os homens em geral, e por vezes eles
a tratavam mal em decorrência do seu comportamento. Holden buscava prazer sexual
em desconhecidas e em prostitutas, mas não conseguia ou recusava a isso quando
chegava a hora. Esse padrão de relacionamentos, marcado também por sentimentos
ambíguos e impermanentes, é característico desse tipo de transtorno de personalidade.
As pessoas que circundam a vida de pessoas como Diana e Holden são, por vezes,
idealizadas por eles e recebem grandes cargas de expectativa e dependência. Porém, de
forma rápida, esses sentimentos se transformam em raiva, decepção e rejeição.
Algumas outras características do Transtorno Borderline podem ser percebidas
nos dois casos. A impulsividade de ambos chama a atenção, marcada inclusive pelas
mesmas atitudes (fugas recorrentes da escola, comportamento de risco, brigas). Os dois
tinham um comportamento marcado pelo abuso de substâncias. Em certo momento,
ambos tiveram ideação suicida, e Diana inclusive concretizou esse pensamento, como
descrito no primeiro caso. Os dois, de forma marcante, apresentam falta de esperança
com relação a seu futuro.
Em geral, o Transtorno Borderline de Personalidade se apresenta como uma
patologia severa, que é expressada em diversos aspectos da vida do paciente. Os
relacionamentos, tanto amorosos como com a família ou amigos, é extremamente
comprometido pela alternância entre a idealização e a rejeição. A impulsividade e os
sentimentos crônicos de inadaptação comprometem a qualidade de vida e a construção

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de ideais e planos para o futuro. Como se percebe em ambos os casos, as perspectivas
são pouco animadoras para esse quadro.

Pesquisa

Existem muitas pesquisas que tratam de transtornos de personalidade. O


Transtorno Borderline vem sendo estudado por diversos tipos de profissionais, com
diferentes abordagens teóricas. A revisão bibliográfica que se segue foi focada em
apresentar (obviamente, de forma resumida) um pouco de cada área através das
pesquisas mais recentes e significativas.
Larry Siever (1997) fez um apanhado interessante de algumas causas e sintomas
associados ao Transtorno Borderline de Personalidade (daqui para frente referido apenas
como TBP). Seu foco são as bases biológicas dessa patologia, e ele associa uma redução
no sistema serotoninérgico aos sintomas de impulsividade e de instabilidade afetiva. Ele
demonstra que, embora o TBP não seja hereditário enquanto categoria, familiares desses
pacientes apresentam maior ocorrência desse tipo de sintoma do que o normal, o que
reforça sua hipótese inicial. Apesar disso, ele salienta que esse transtorno também está
associado a fatores ambientais importantes, dentre eles o abuso ou a negligência durante
a infância.
De fato, baseados na hipótese de que os sintomas estão ligados a disfunções
orgânicas, muitos autores defendem o uso de psicofármacos para o tratamento de TBP.
Dentre estes, pode-se apontar a pesquisa de Bellino & cols (2005), que aponta a
oxcarbazepina como um medicamento com bons resultados para o tratamento de
sintomas como impulsividade, instabilidade afetiva e relações interpessoais. Villeneuve
e Lemellin apontam a quetiapina como um fármaco útil ao tratamento de TBP,
especialmente em relação à impulsividade, sintoma ao qual os dois autores atribuem
papel central. Os dois artigos mencionam efeitos adversos moderados para esses
tratamentos.
Schmall e Bremner (2005) fizeram uma revisão dos estudos de anatomia
cerebral no TBP, e concluem que os pacientes com esse transtorno apresentam redução
no volume do hipocampo e da amígdala, além de um metabolismo diminuído nas áreas
pré-frontais. Os autores acreditam que esses dados são consistentes com o esperado,
uma vez que os sistemas neurais citados têm relação direta com a sintomatologia dessa

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patologia. Eles não mencionam se essas alterações são a causa ou a conseqüência do
distúrbio de personalidade.
Dentre as psicoterapias, há bastante controvérsia sobre a efetividade dos diversos
tipos de tratamento. Os artigos se concentram, basicamente, em dois tipos de
tratamento: psicodinâmico (psicanalítico) e comportamental. Enquanto o primeiro
método apresenta várias formas e interpretações, o segundo é representado pelo
tratamento dialético-comportamental (TDC), uma espécie de terapia em grupos focada
no sintoma.
Bateman (2001) reconhece que o TDC alcança resultados importantes, já
estabelecidos em estudos anteriores. Entretanto, em sua pesquisa com pacientes
internados, ele conseguiu – através de terapia psicoanalítica – reduzir os sintomas
depressivos, o número de tentativas de suicídio e agressão, os dias de internação e
melhor funcionamento interpessoal e social. O tratamento teve um índice de desistência
menor que o TDC. O tratamento psicodinâmico, segundo ele, também garantiu menores
índices de atendimento emergencial após 18 meses do fim da terapia, em contraste com
outros métodos. Ele termina seu artigo garantindo que o TBP é tratável, e que uma
terapia com orientação psicoanalítica pode ajudar. No entanto, ele reconhece que alguns
tipos de paciente podem responder melhor a uma terapia comportamental.
Kroger & cols (2005), no entanto, defendem que a TDC é uma ferramenta
importante no tratamento do Transtorno Borderline. Em sua pesquisa - que, por sinal,
teve um índice de desistência tão baixo quanto o de Bateman (2001) -, foi constatado
que a TDC é especialmente útil para tratamento de pacientes com outros sintomas e
transtornos de personalidade, ou em internação.
De maneira geral, portanto, o Transtorno Borderline de Personalidade vem
sendo objeto de estudo importante nos últimos anos. A pequena amostra apresentada
aqui mostra a divisão entre o tratamento psicoanalítico, comportamental e
psicofarmacológico. Essa divisão, entretanto, abrange praticamente toda a área da
psicologia. Também em um paralelo interessante com a psicologia em geral, as
pesquisas em TBP avançam no sentido biológico, descobrindo alterações neuro-
anatômicas e distúrbios químicos relacionados ao transtorno. Em suma, o TBP está
longe de ser uma patologia com causas e tratamento bem definidos, como mostram a
profusão de artigos em caminhos, por vezes, opostos.

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Referências:

Associação Psiquiátrica Americana - APA (1995). Manual Diagnóstico e Estatístico de


Transtornos Mentais - DSM - IV. Porto Alegre: Artes Médicas.

Bateman, A. (2001). Psychoanalytic treatment of borderline personality disorder.


Psychiatric Times, July, issue 7. [Versão eletrônica]

Bellino, S., Paradiso, E., Bogetto, F. (2005). Oxcarbazepine in the treatment of


borderline personality disorder: a pilot study. Journal of Clinical Psychiatry,
Sep;66(9):1111-5. [Versão eletrônica]

Kroger, C. & cols. (2005). Effectiveness of dialectical behaviour therapy for borderline
personality disorder in an inpatient setting. Behaviour research and therapy. [Versão
eletrônica]

Organização Mundial da Saúde (1992). Classificação Estatística Internacional de


Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID-10). São Paulo: Edusp.

Salinger, J.. (1999). O apanhador no campo de centeio. Rio de Janeiro: Editora do


Autor.

Schmahl, C., Bremner, J. (2005). Neuroimaging in borderline personality disorder.


Journal of Psychiatric Research. [Versão eletrônica]

Siever, L. The biology of borderline personality disorder. The journal of the California
Alliance for the Mentally Ill. [Versão eletrônica]

Spitzer, R. & cols (1996). DSM-IV – Casos clínicos: complemento didático para o
Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais. Porto alegre: Artes
Médicas.
Villeneuve, E., Lemellin, S. (2005). Open-label study of atypical neuroleptic quetiapine
for treatment of borderline personality disorder: impulsivity as main target. Journal
of Clinical Psychiatry, Oct;66(10):1298-303. [Versão eletrônica]