ASUHAN KEPERAWATAN POST NATAL

PADA NY. N DENGAN SECTIO CAESAREA DENGAN INDIKASI GAMELI

Nama Mahasiswa : Tanggal Pengkajian : 05 April 2018

NIM : P1337420116067 Pukul : 23.30 WIB
Ruang : Mawar
A. Data Umum Klien
1. Initial klien : Ny. N Initial Suami : Tn. A
2. Usia : 25 th Usia : 33 th
3. Status perkawinan : Kawin Pekerjaan : Karyawan swasta
4. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
5. Pendidikan terakhir : Tidak Tamat Sekolah
6. Alamat : Desa Jambearum RT 06 RW 04 Kendal

B. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Kehamilan Dan Persalinan Yang Lalu
Jenis Jenis Keadaan bayi Masalah
No Tahun Penolong
Persalinan Kelamin waktu lahir Kehamilan
1. 2012 Sectio dr. Sp.OG Perempuan Hidup, Ibu tidak mampu
Caesar 2900gr/41cm mengejan
sehingga
dilakukan section
caesar

2. Keluhan Utama
Klien mengatakan nyeri pada luka bekas operasi Sectio Caesarea
3. Riwayat Keperawatan Sekarang

Pada tanggal 5 April 2018 pukul 13.00 WIB, Ny. N G2P1A0 25 tahun UK 37
minggu memeriksakan diri ke Bidan karena sudah merasakan kenceng-kenceng
teratur, dari hasil pemeriksaan diketahui TD ; 180/130 mmHg maka klien dirujuk ke
RSUD pada pukul 14.00 WIB datang ke IGD RSUD Dr. H Soewondo Kendal dengan
keluhan kenceng-kenceng dirasakan teratur dan hasil pemeriksaan adalah TD :
201/135 mmHg, air ketuban belum pecah, belum keluar lendir+darah, TFU 34 cm,
leopold : letak kedua janin 69, punggung teraba di kanan dan kiri , kepala masuk
PAP, DJJ 156/162 reguler. Sehingga klien dipindah ke ruang mawar dan pada pukul
21.00 WIB klien melakukan operasi section caesar lahirlah bayi laki-laki kembar,
BBL 2400 gr dan 2200 gr PB 40 cm dan 42 cm, Apgar Scor 6-7-8. Pada pukul 22.50
WIB klien dipindahkan ke ruang mawar. Di ruang mawar pasien diberi terapi infus
Ringer Laktat 20tpm

4. Riwayat Kehamilan Sekarang

- Berapa kali cek kehamilan
Klien mengatakan selalu memeriksakan kehamilannya setiap bulan dan setelah
bulan ke 8 klien kontrol kehamilan 2x / bulan
- Masalah kehamilan
Klien mengatakan selama kehamilan yang sekarang klien mengalami tekanan
darah tinggi, klien merasa sedikit sesak nafas.

C. Data Umum Kesehatan Saat Ini

1. Status Obstetri : G2 P1 A0
2. Keadaan Umum : Composmentis GCS = 𝐸4 𝑉5 𝑀6
3. Tanda Vital :
TD : 201/135 mmHg
Suhu : 36,5 oC
Nadi : 124x/menit
RR : 24 x/menit
4. Kepala
a. Leher : Tidak terdapat pembesaran kelenjar thiroid, vena jugularis
tidak membesar.
b. Kepala : Simetris, tidak ada benjolan,rambut hitam, bergelombang
c. Mata : Simetris, konjungtiva tidak anemis, tidak ada gangguan
penglihatan, selera tidak ikterik
d. Hidung : Tidak ada secret, tidak ada pernapasan cuping pada hidung
e. Mulut : Tidak ada stomatitis, lidah bersih,mukosa bibir lembab
f. Telinga : Simetris, bersih, tidak ada pengeluaran cairan, terdapat
serumen namun normal.
5. Dada
a. Jantung :
Inspeksi : ictus kordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba di intercosta ke empat midclavicula sinistra
Perkusi : pekak, tidak ada pembesaran jantung
Auskultasi : terdengar suara jantung 1 dan 2
b. Paru :
Inspeksi : dada simetris, pergerakan dinding dada simetris, tidak ada
retraksi otot bantu pernapasan.
Palpasi : vocal fremitus kiri = kanan
Perkusi : sonor pada lapang paru
Auskultasi : Irama nafas teratur, suara nafas vesikuler, tidak ada suara
nafas tambahan.
c. Payudara :
Kebersihan : Tampak bersih dan keras
Kesimetrisan : Simetris
Putting susu : Bersih tidak bengkak. Puting menonjol
Pengeluaran ASI : Masih sedikit tapi mampu menyusui
Kemampuan menyusui : Kurang karena ASI yang keluar masih sedikit
6. Abdomen
a. Involusio uterus : setinggi pusat, kontraksi baik
b. Kandung Kemih : Kosong
c. Diastasis rektus abdominalis : Normal, 2 – 4 jari
d. Fungsi Pencernaan : Baik
e. Kondisi Luka : Baik
7. Perineum dan Genetalia
a. Vagina
Kebersihan
Integritas kulit : tidak terdapat jahitan, keadaan baik
Edema : tidak ada
Hematoma : tidak ada
b. Perineum : tidak terdapat ruptur, utuh
c. Tanda REEDA :Tidak ada kemerahan, tidak ada echimosis, tidak ada edema,
masih ada sedikit cairan yang keluar, tidak ada penyatuan
jaringan
d. Lochea : rubra/cruenta, jumlah : ±35 ml, warna merah segar,
konsistensi cair dan bau khas (anyir)
e. Hemoroid : tidak ada hemoroid
8. Ekstremitas :
a. Ekstremitas atas : tidak ada oedem, tangan kiri terpasang infus
b. Ekstremitas bawah : kaki tidakk oedem , tidak ada lesi, tidak ada
peradangan

D. POLA FUNGSIONAL
1. Eliminasi
a. BAB : sebelum persalinan : Ibu BAB sekali sehari dengan karakteristik warna
kuning kecoklatan, bau khas, konsistensi lunak dan tidak ada darah. Setelah
persalinan: Ibu belum BAB
b. BAK : sebelum persalinan: Ibu BAK 5-6 kali sehari dengan warna kuning
jernih, bau khas, tidak ada darah dan tidak sakit.
Setelah persalinan: Terpasang cateter 350cc dari tanggal 5 April jam 21.00
WIB dan berkemih dalam
2. Nutrisi dan cairan
BB : 71 kg
TB : 160 cm
IMT : BB/(TB)m2 = : 27,734 kg/m2
Asupan nutrisi :
Sebelum persalinan : Ibu makan tiga kali sehari dengan menu nasi lauk pauk dan
buah. Ibu minum air putih 5-6 gelas sehari (1500 ml). Ibu tidak mempunyai alergi
dengan makanan tertentu
Setelah persalinan : Ibu masih makan-makanan seperti sebelumnya, namun jarang
minum air putih.
3. Istirahat dan kenyamanan
a. Pola tidur : kebiasaan tidur 6 - 7 jam/hari
b. Keluhan ketidaknyamanan : nyeri bagian luka post op section caesarea, nyeri
hilang timbul dan terasa seperti tertusuk – tusuk.
4. Mobilisasi dan latihan
a. Tingkat mobilisasi : Baik
b. Latihan : klien mengatakan mampu melalukan mobilisasi dini
dengan bukti klien sudah dapat melakukan seperti
miring kanan,miring kiri, dan duduk
5. Keadaan mental
a. Adaptasi psikologis : ibu senang mendapatkan anak laki – laki.
b. Penerimaan terhadap bayi :
Ibu mengatakan senang dan bersyukur atas kelahiran anak keduanya berjenis
kelamin laki – laki dan kembar. namun masih belum bisa bertemu secara
intens dengan anaknya karena anaknya di rawat di ruang yang berbeda.
c. Pengalaman menyusui :
Ibu mempunyai pengalaman menyusui pada anak pertamnya.
d. Lama menyusui :
ibu merencanakan menyusui anaknya sampai umur 2 tahun
e. Kesangggupan dan pengetahuan tentang perawatan post partum dan bayi:
Klien mengatakana mengetahui tentang merawat tali pusat dan mengganti
popok, mengetahui cara mobilisasi dini dan menyusui bayi. Klien mengetahui
juga bahwa ia membutuhkan perawatan dirinya pasca persalinan.
E. Program Terapi
1. Infus Ringer Laktat 500 ml 20 tpm
2. Oksigen melalui nasal canulle 3 lpm
3. Ketorolac 30 mg
4. Cefoperazone 1g
5. Asam mefenamat 500 mg
6. Amoxilin 500 mg
7. Dopamet 250 mg
8. Nifedipin 10 mg p.o

F. Pemeriksaan Penunjang

Jenis Nilai
Hasil Satuan Metode
Pemeriksaan Rujukan
Darah Rutin
Hemoglobin L 10,9 11,5-16,5 Gr/DL Elek impedance
Leukosit 11,8 4,0-10,0 10^3/uL Elek impedance
Trombosit 273 150-500 10^3/uL Elek impedance
Hematokrit L 36,6 35,0-40,0 % kalkulai RI
Imunologi
Non
Anti HIV
reaktif
Serologi
HBsAg negative
DAFTAR MASALAH

Tanggal & Diagnosa Tanggal

Data Fokus TTD
Jam Keperawatan teratasai
Kamis, 05 Data Subyektif : Nyeri akut 07 April
April 2018, Pasien mengatakan nyeri berhubungan dengan 2018
23.10 WIB perut setelah dilakukannya agens cedera fisik
operasi pada bagian yang (prosedur bedah)
dioperasi ditandai dengan
Data Obyektif : bukti nyeri dengan
Skala nyeri pasien 6 menggunakan
Terdapat bekas luka operasi standar daftar
periksa nyeri.

Kamis, 05 Data Subyektif : Intoleransi aktivitas 07 April

April 2018 Pasien mengatakan jika berhubungan dengan 2018
23.10 WIB melakukan banyak gerak imobilitas ditandai
pasien merasa sakit dan dengan
masih sangat lemas ketidaknyamanan
Data Obyektif : setelah beraktivitas
Keadaan umum pasien
lemah
Pasien bed rest

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera fisik (prosedur bedah) ditandai
dengan bukti nyeri dengan menggunakan standar daftar periksa nyeri.
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan imobilitas ditandai dengan
ketidaknyamanan setelah beraktivitas
RENCANA KEPERAWATAN

TANGGAL DIAGNOSA
TUJUAN INTERVENSI TTD
& JAM KEPERAWATAN
Kamis, 05 Nyeri akut Setelah dilakukan asuhan - Kaji tingkat nyeri,
April 2018 berhubungan dengan keperawatan 2 X 24 jam, lokasi dan
23.10 WIB agens cedera fisik diharapkan nyeri pasien karasteristik nyeri.
(prosedur bedah) berkurang dengan - Jelaskan pada pasien
ditandai dengan kriteria hasil : tentang penyebab
bukti nyeri dengan - Pasien mampu nyeri
menggunakan mengontrol nyeri - Ajarkan tehnik
standar daftar (tahu penyebab nyeri, untuk pernafasan
periksa nyeri. mampu menggunakan diafragmatik lambat
tehnik non / napas dalam
farmakologi untuk - Ajarkan teknik
mengurangi nyeri) guided imajery
- Melaporkan bahwa - Berikan aktivitas
nyeri berkurang hiburan (ngobrol
dengan menggunakan dengan anggota
manajemen nyeri keluarga)
- Tanda vital dalam - Observasi tanda-
rentang normal : TD tanda vital
(systole 110- - Lakukan perawatan
130mmHg, diastole paca operasi
70-90mmHg), - Kolaborasi dengan
HR(60-100x/menit), tim medis dalam
RR (16-20x/menit), pemberian analgetik
suhu (36,5-37,50C)
- Pasien tampak rileks
mampu istirahat
Kamis, 05 Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan asuhan - Lakukan terapi
April 2018 berhubungan dengan keperawatan 2 x 24 jam aktivitas tubuh
23.10 WIB imobilitas ditandai diharapkan intoleransi dengan peningkatan
dengan aktivitas dapat diatasi mekanika tubuh
ketidaknyamanan dengan kriteria hasil : - Menejemen
setelah beraktivitas - Pasien menjadi lingkungan dengan
toleransi terhadap peningkatan
aktivitas. kenyamanan
- Dapat mengatasi - Lakukan perawatan
ketidaknyamanan diri
setelah aktivitas - Terapi latihan
- Partisipasi latihan ambulasi
dengan aktif - Edukasi manajemen
- Tanda – tanda vital pengobatan
dalam batas normal - Monitor tanda –
tanda vital

TINDAKAN KEPERAWATAN

No
Tanggal/jam Tindakan Keperawatan Respon TTD
Dx
1 05 – 04 – 2018 Mengkaji tingkat nyeri, Data Subyektif :
/ 23.15 karakteristik nyeri, dan lokasi Pasien mengatakan sangat
merasa nyeri karena luka
operasi, rasanya seperti ditusuk
– tusuk, dan nyeri terasa hilang
timbul
Data Obyektif :
Terdapat luka post op section
caesarea di bagian abdominal
dengan skala nyeri : 6
1,2 05 – 04 – 2018 Memonitor tanda – tanda Data Subyektif :
/ 23.20 vital Pasien mengatakan keadannya
lemas, tidak merasa pusing
Data Obyektif :
TD : 198/130
RR : 22x/menit
T : 36,6 OC
P : 101
SpO2 : 97%
1,2 05 – 04 – 2018 Memberikan obat per oral Data Subyektif :
/ 23.35 nifedipin 10mg Pasien mengatakan tidak
merasakan pusing walaupun
tekanan darahnya tinggi
Data Obyektif :
TD : 190/119
P : 99
1 05 – 04 – 2018 Melakukan teknik relaksasi Data Subyektif :
/ 23.50 nafas dalam dan mengganti Pasien mengatakan masih
infus Ringer Laktat 500 ml 20 merasa nyeri pada bagian
tpm dan injeksi ketorolac 30 perutnya
mg Data Obyektif :
- Nyeri skala : 4
- TD : 170/110
- P : 89
2 06 – 04 – 2018 Melakukan latihan ambulasi Data Subyektif :
/ 04.50 dini berupa miring kanan dan Pasien mengatakan masih sakit
kiri namun lebih enak karena jika
berbaring pasien merasakan
sakit dan pegal
Data Obyektif :
Pasien mampu melakukan
miring kanan dan kiri secara
perlahan dan berpegangan bed.
1,2 06 – 04 – 2018 Melakukan pengukuran tanda Data Subyektif :
/ 05.10 – tanda vital dan Pasien mengatakan masih
mengobservasi nyeri post op terasa nyeri pada bekas bagian
section caearea operasi, namun setelah
disuntikkan obat nyerinya
sudah terasa berkurang
Data Obyektif :
Terdapat luka post op section
caesarea di bagian abdominal,
skala nyeri 4, TD : 179/112
mmHg, N : 101 x per menit, T
: 36,5 OC, RR : 20 x per menit

1,2 06 – 04 – 2018 Memberikan obat per oral Data Subyektif :

/ 05.30 amoxilin 500 mg dan asam Pasien mengatakan nyeri sudah
mefenamat 500 mg. berkurang ketika diberi obat
Memberikan aktivitas hiburan dan intensitas nyerinya sudah
berupa mengobrol dengan berkurang tidak terlalu sering
keluarga terasa nyeri.
Data Obyektif :
Pasien dapat mengerti
mengenai obat yang diberikan
dan merasa lebih nyaman
dengan ngobrol bersama
sehingga melupakan rasa nyeri.

2 06 – 04 – 2018 Melakukan perawatan diri Data Subyektif :

/ 06.10 berupa vulva hygiene dan Pasien mengatakan lebih
mengganti baju nyaman
Data Obyektif :
Pasien menjadi tampak bersih
dan wangi.
1 06 – 04 – 2018 Melakukan teknik relaksasi Data Subyektif :
/ 07.35 guided imagery dan Pasien mengatakan senang dan
mengganti infus Ringer dapat mengikuti alur yang
Laktat 500 ml 20 tpm diberikan oleh perawat
Data Obyektif :
Pasien mampu melakukan
guided imagery dengan benar.
1 06 – 04 – 2018 Mengobservasi nyeri pasien Data Subyektif
/ 20.15 Pasien mengatakan masih
terasa nyeri bagian luka post
op
Data Obyektif :
Terdapat luka bekas operasi di
bagian abdomen bawah dengan
skala nyeri 3
1,2 06 – 04 – 2018 Melakukan pengukuran tanda Data Subyektif :
/ 21.00 – tanda vital Pasien mengatakan tidak
merasa pusing walaupun
tekanan darahnya tinggi dan
pasien mengatakan ketika
setelah minum obat tekanan
darahnya turun nanti beberapa
saat kemudian tekanan
darahnya naik menjadi tinggi
lagi
Data Obyektif :
TD : 178 / 110 mmHg
N : 92
1,2 07 – 04 – 2018 Memonitor tanda – tanda Data Subyektif :
/ 05.00 vital Pasien mengatakan keadannya
baik – baik saja tidak merasa
pusing, mual, dan ingin muntah
 Data Obyektif :
TD : 196/129
RR : 21x/menit
T : 36,5 OC
P : 112

1 07 – 04 – 2018 Memberikan obat oral asam Data Subyektif :

/ 05.45 mefenamat 500 mg, dopamet Pasien mengatakan masih
250 mg, dan amoxilin 500mg merasa nyeri
Data Obyektif :
Nyeri skala : 3
1 07 – 04 – 2018 Melakukan ambulasi dini Data Subyektif :
/ 07.00 berupa duduk Pasien mengatakan masih
merasa nyeri namun pasien
yakin mampu melakukan
ambulasi dini berupa duduk
Data Obyektif :
- Nyeri skala : 2
- RR : 20x/menit
- T : 36,5
- Pasien mampu duduk
secara mandiri dengan
permulaan berpegangan
dengan bed
1,2 07 – 04 – 2018 Memberikan obat oral Data Subyektif :
/ 09.30 nifedipin 10mg Pasien mengatakan memahami
cara mengonumsi obat dan
paham kegunaan dari obat
tersebut
Data Obyektif :
Tekanan darah pasien :
170/110 mmHg
N : 89 x per menit
2 07 – 04 – 2018 Mengajarkan terapi latihan Data Subyektif :
/ 11.00 ambulasi Pasien mengatakan untuk
bergerak nyerinya masih terasa
namun sedikit dan sudah
mampu untuk duduk secara
mandiri dan berjalan dengan
dibantu keluarga secara pelan -
pelan

Data Obyektif :
Pasien mampu duduk secara
mandiri dan berjalan dengan
dibantu keluarga
1,2 07 – 04 – 2018 Memonitor tanda – tanda Data Subyektif :
/ 13.00 vital Pasien mengatakan keadannya
baik – baik saja tidak merasa
pusing, mual, dan ingin muntah

Data Obyektif :
TD : 180/110
RR : 20x/menit
T : 36,5 OC
P : 102 x per menit
CATATAN PERKEMBANGAN

TANGGAL Nomor
Catatan Keperawatan (SOAP) TTD
& JAM dx
07 - 04 – 1 S: - pasien mengatakan masih nyeri namun ringan
2018 / 14.30 O: - klien tampak lebih rileks
- Pasien mampu mempraktikan teknik manajemen
nyeri relaksasi nafas dalam dan guided imajery
untuk mengurangi nyeri
- Skala nyeri turun dari 6 hingga 2
- RR : 20x/menit
- T : 36,5 OC
- P : 102
- TD : 180/110
A: masalah teratasi
P: hentikan intervensi
07 - 04 – 2 S: - pasien mengatakan sudah mampu duduk dengan
2018 / 14.30 sendiri dan berjalan dibantu oleh suaminya
O: - klien mampu mobilisasi namun dengan perlahan
- KU pasien baik
A: masalah teratasi
P: hentikan intervensi