CASO CLINICO

MEDICINA INTERNA
 DADOS DE FILIACION
• Edad: 67 Años
• Sexo: Masculino.
• Residencia: Chuquipata
• Procedencia: Chuquipata
• Estado Civil: Casado.
• Religión: Católica.
• Etnia: Mestiza.
• Instrucción: Primaria
• Ocupación: jubilado.
•
 MOTIVO DE CONSULTA
• DISNEA
• ASTENIA
• DOLOR TORAXICO
• TOS CON EXPECTORACION
• SIBILANCIAS AUDIBLES
•
 ANTECEDENTES PATOLOGICOS
PERSONALES
• Fractura costal izquierda 3 años antes.

• Niega antecedentes médicos relevantes, sin

embargo, una espirometría realizada en una
revisión de su empresa 10 años antes, con
los siguientes resultados:
• FEV1/ FVC 0,62 FEV1 53%.
•
 ANTECEDENTES PATOLOGICOS
FAMILIARES
• NO REFIERE
 HABITOS PERSONALES
• Fumador activo con un tabaquismo
acumulado de 80 paquetes-año y
• Bebedor de 3-5 cervezas al día.
•
 ENFERMDAD ACTUAL
• Refiere disnea habitual de esfuerzos moderados,
que aparece al subir cuestas poco pronunciadas e
incluso al andar en llano, pero que en las últimas
3 semanas progresa a disnea de mínimos
esfuerzos, se acompaña de sibilancias audibles,
tos escasa con expectoración blanquecina, dolor
en costado izquierdo de características pleuríticas
sensación de alza térmica no cuantificada.
• Ha recibido levofloxacina y corticoides por 3 días,
sin mejoría.
•
 EXAMEN FISICO
• · Apariencia general regular, enflaquecida.
• Piel normo elástica, sin presencia de lesiones.
• Grado de conciencia: Estado vigente
• Contenido de la conciencia: Orientado en Tiempo, espacio y
Persona.
• Cabeza
• normo cefálica, cabello de implantación normal.
• Ojos: Pupilas: isocoricas, normoreactivas a la luz.
• Mucosas orales húmedas.
• Fosas nasales permeables
• Cuello
• sin presencia de adenopatías· palpables.
•
•
• Tórax
• Murmullo vesicular disminuido, sibilancias difusas, roncus, leves
subcrepitantes basales.
• · Corazón: ruidos cardiacos rítmicos, sincrónicos con el pulso,
hipofonéticos.
• Abdomen
– Ruidos Hidroaéreos Conservados
– Blando depresible no doloroso a la palpación superficial y
profunda.
– Órganos Macizos sin aumento de tamaño.
•
• Extremidades inferiores
• Cianosis, edema maleolar bilateral.
•
 LISTA DE PROBLEMAS
• Disnea habitual de esfuerzos moderados.
• Sibilancias audibles.
• Tos escasa con expectoración blanquecina.
• Dolor en costado izquierdo de características
pleuríticas.
• Alza térmica no cuantificada.
• Murmullo vesicular disminuido, sibilancias
difusas, roncus, leves Subcrepitantes basales.
• Cianosis, edema maleolar bilateral.
•
DIAGNOSTICO SINDROMICO
 DIAGNOSTICO PRESUNTIVO
• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
•
 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
• ASMA
• BRONQUITIS
• INFECCIONES
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
HEMATOLOGICO
 RADIOGRAFIA
• RX DE TORAX
ESCALAS
DIAGNOSTICO ETIOLOGICO
DIAGNOSTICO DEFINITIVO
 PLAN TERAPEUTICO
• Retirar el agente causal (Fumar)
• Broncodilatadores (salbutamol)
• Esteroides inhalados (alivian la falta de aliento)
• Antibióticos (en caso que desarrolle un infección
bacteriana)
• Programa de rehabilitación pulmonar (ejercicios
de respiración)
• Suplementos de oxigeno (depende la severidad
de la enfermedad)
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REVISION BIBLIOGRAFICA