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Arq Bras Cardiol Artigo Original

Escosteguy e cols
2003; 80: 593-9. Infarto agudo do miocárdio: perfil clínico-epidemiológico

Infarto Agudo do Miocárdio: Perfil Clínico-Epidemiológico e


Fatores Associados ao Óbito Hospitalar no Município
do Rio de Janeiro

Claudia Caminha Escosteguy, Margareth Crisóstomo Portela, Roberto de Andrade Medronho,


Maurício Teixeira Leite de Vasconcellos

Rio de Janeiro, RJ

Objetivo - Analisar o perfil e fatores associados ao As doenças cardiovasculares têm um papel prepon-
óbito hospitalar nas internações por infarto agudo do derante nos indicadores de morbi-mortalidade no Brasil,
miocárdio no Sistema Único de Saúde (SUS), no municí- sendo a primeira causa de mortalidade proporcional no país
pio do Rio de Janeiro. desde a década de 60 do século XX. Em 1998, 25% dos óbi-
Métodos - Amostra aleatória estratificada por hospi- tos masculinos e 31,3% dos femininos foram por doenças
tal de 391 prontuários sorteados entre os casos de infarto cardiovasculares1. A doença isquêmica do coração, incluin-
agudo do miocárdio registradas no Sistema de Informa- do o infarto agudo do miocárdio, é o componente principal
ções Hospitalares em 1997. dessa mortalidade nas cidades da Região Sul e Sudeste1,2.
O infarto agudo do miocárdio é um evento agudo que
Resultados - Confirmação diagnóstica 91,7%; sempre requer internação hospitalar, tendo um diagnóstico
61,5% homens; idade média =60,2 ± 2,4 anos; delta tempo clínico relativamente simples e bem estabelecido, geralmen-
mediano até hospitalização 11h; 25,3% diabéticos; te baseado no tripé história clínica, evolução eletrocardio-
58,1% hipertensos; 82,6% em classe Killip I à admissão. A gráfica e curva enzimática3,4. O seu manuseio conta com
letalidade hospitalar 20,6%. Trombólise intravenosa
inúmeras opções terapêuticas, com eficácia demonstrada
19,5%; ácido acetilsalicílico (AAS) - 86,5%; betablo-
queadores - 49,0%; inibidores da enzima conversora do por evidências científicas, que têm sido amplamente divul-
angiotensina (IECA) - 63,3%; bloqueadores de cálcio - gadas através de diretrizes práticas por várias sociedades
30,5%. Fatores associados a aumento da chance de óbito: internacionais e, também, pela Sociedade Brasileira de Car-
idade (61-80 anos: OR=2,5; >80 anos: OR=9,6); classe diologia3,5.
Killip (II: OR=1,9; III: OR=6,0; IV: OR=26,5); diabetes Entretanto, alguns estudos mostram que a existência
(OR=2,4); taquicardia ventricular (OR=8,5); fibrilação ou mesmo o conhecimento dessas diretrizes não tem garan-
ventricular (OR=34,0); isquemia recorrente (OR=2,7). O tido uma prática assistencial baseada em evidências cientí-
uso de AAS (OR=0,3), betabloqueadores (OR=0,3) e ficas. É grande a variação do perfil de uso de intervenções
IECA (OR=0,4) associaram-se à redução dessa chance. terapêuticas no infarto agudo do miocárdio relatada na lite-
Conclusão - Letalidade geral foi alta. Houve subuti- ratura, muitas vezes mostrando a não adesão a protocolos
lização de algumas intervenções eficazes (trombolíticos, bem estabelecidos6-16. Recentemente, um estudo sobre per-
AAS, betabloqueadores IV). O modelo logístico do- fis de tratamento farmacológico no infarto agudo do miocár-
cumentou o efeito benéfico do uso de AAS, betabloquea- dio no município do Rio de Janeiro mostrou a subutilização
dores e IECA sobre o risco de morte hospitalar. de intervenções com eficácia documentada no infarto agu-
do do miocárdio, tais como trombolíticos IV, ácido acetilsa-
Palavras-chave: infarto agudo do miocárdio; mortalidade licílico, betabloqueadores e nitratos IV, e uso relativamente
hospitalar; análise multivariada. disseminado de bloqueadores de cálcio, sem base em evi-
dências científicas17.
Hospital dos Servidores do Estado/SUS/Rio de Janeiro A variação relatada na mortalidade hospitalar também
Correspondência: Claudia Caminha Escosteguy- Av Alexandre Ferreira, 361 tem sido grande, podendo estar relacionada, entre outras
22470-220 – Rio de Janeiro, RJ. E- mail: cescosteguy@hse.saude.gov.br
razões, a diferenças no perfil de gravidade dos casos, assim
Recebido para publicação em 04/04/02
Aceito em 26/08/02 como a diferenças na qualidade da assistência médica, in-
cluindo seu processo7, 10-15, 17-22.

Arq Bras Cardiol, volume 80 (nº 6), 593-9, 2003

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Infarto agudo do miocárdio: perfil clínico-epidemiológico 2003; 80: 593-9.

Considerando todos esses aspectos, este estudo tem to randômico no nível dos hospitais, a partir da hipótese de
como objetivo analisar o perfil clínico-epidemiológico de existência de uma correlação intraclasse relativa às unida-
uma amostra representativa dos casos de infarto agudo do des hospitalares.
miocárdio internados no Sistema Único de Saúde (SUS), no
município do Rio de Janeiro, identificando os principais fa- Resultados
tores associados à variação no risco de morte hospitalar, in-
cluindo aqueles relativos à gravidade dos casos e ao pro- Foram revistos 384 dos 391 prontuários sorteados
cesso da assistência médica. (perda de 1,8%). O diagnóstico de infarto agudo do miocár-
dio foi confirmado em 91,7% (IC 95%=88,3-94,2), segundo
Métodos os critérios já referidos. Entre os pacientes, 61,5% eram ho-
mens e 38,5% mulheres, com idade média de 60,2 ± 2,4 anos.
Estudo seccional de uma amostra aleatória de 391 Apresentaram delta tempo entre início dos sintomas e hos-
prontuários médicos, estratificada por hospitais, sorteada a pitalização de até 6h 21,9% dos casos; a mediana de delta
partir do universo das 1.936 internações registradas com tempo foi 11h. A análise do delta tempo foi limitada por um
diagnóstico principal de infarto agudo do miocárdio na base percentual de 37,8% de ignorado, na maioria das vezes rela-
da AIH (Autorização de Internação Hospitalar) do Sistema cionado à ausência de relato no prontuário. A letalidade
de Informações Hospitalares (SIH/SUS) em 1997, no municí- hospitalar foi 20,6% (IC 95%=16,7-25,0).
pio do Rio de Janeiro. O cálculo do tamanho da amostra le- O quadro clínico de apresentação foi típico de infarto
vou em consideração a proporção de pacientes e óbitos, agudo do miocárdio em 313 casos (81,5%); em 16 (4,2%) não
com um erro relativo de 10% e um nível de significância de estava descrito no prontuário. Em 21 dos 55 casos restantes
5%, em um modelo de amostragem estratificada com aloca- houve relato de dor torácica não característica de infarto
ção proporcional e sem reposição23. Os pacientes foram agudo do miocárdio; em 14 casos a apresentação foi insufi-
sorteados, a partir dos 22 hospitais incluídos na amostra; ciência ventricular esquerda; em seis foi descrita parada
do universo inicial de 38 hospitais, e excluídos aqueles que cardiorespiratória (14,3%); três ocorreram pós-procedimen-
atenderam menos de 10 casos no ano estudado. O trabalho to cardiológico; dois em pós-operatório de cirurgia não car-
de campo envolveu coleta de dados nos prontuários médi- diológica; os demais variados.
cos para a confirmação do diagnóstico do infarto agudo do O município de residência era o Rio de Janeiro em
miocárdio, dados sobre fatores de risco e gravidade, e da- 80,7% dos casos; 11,7% eram residentes de municípios da
dos sobre o uso de intervenções diagnósticas e terapêuti- Baixada Fluminense. Entre os casos, 29,7% foram oriundos
cas, estando detalhado em outra publicação24. O protocolo de emergências públicas, (geralmente do próprio hospital
de estudo foi aprovado pela Comissão de Ética em Pesqui- que emitiu a AIH) e 10,9% de postos de pronto atendimento
sa da Escola Nacional de Saúde Pública/FIOCRUZ. ou ambulatórios públicos; entretanto, o percentual de igno-
O diagnóstico de infarto agudo do miocárdio foi con- rado quanto à procedência dos casos foi elevado (25,5%).
firmado segundo os critérios de caso definitivo ou provável A tabela I mostra a distribuição de algumas caracterís-
adotados pelo projeto MONICA da Organização Mundial ticas da amostra. Para fatores de risco, como obesidade e se-
de Saúde25. A classificação clínica do estado hemodinâmi- dentarismo, a falta de informação no prontuário foi tão ele-
co dos pacientes foi feita segundo Killip & Kimball26. vada (67,1% e 78%) que inviabilizou a análise. Entre os fato-
Análises univariada e multivariada através dos pro- res de risco, a informação sobre hipertensão arterial e diabe-
gramas Epi Info 6.04d e SASTM (versão 6.0). O teste do χ2 foi tes foi a de melhor qualidade. Esses dois fatores foram mais
usado para testar a significância estatística de diferenças prevalentes nas mulheres do que nos homens (hipertensão:
observadas nas proporções das categorias das variáveis 64,2% vs 54,2%; p=0,02; diabetes: 32,4% vs 20,8%; p=0,03).
estudadas; considerou-se estatisticamente significativo um À exceção do sexo, faixa etária e classe Killip à admissão, a
valor de p<0,05 bi-caudal. Quando necessário foi usado o distribuição dos fatores apresentados na tabela I variou
teste exato de Fisher. Foram calculados intervalos de con- bastante entre os hospitais da amostra, e já detalhada ante-
fiança de 95% (IC 95%) das proporções e razões de chance riormente24.
(OR, de odds ratio) estimadas. Para o estudo dos fatores as- Entre os 28 pacientes com classe Killip não descrita à
sociados à variação no risco de óbito hospitalar foi utilizada admissão, três apresentaram quadro respiratório associado
análise multivariada por regressão logística; neste caso, o que impediu a classificação; cinco tinham relato de insufi-
teste de Wald foi usado para testar a significância das va- ciência ventricular esquerda sem definir o Killip; em 20 a in-
riáveis independentes incluídas no modelo. Para a análise formação não estava disponível no prontuário. Esses 28 ca-
do ajuste global do modelo utilizou-se o teste da razão de sos cursaram com letalidade elevada. Durante a internação,
verossimilhança (-2 LOG L). Foi analisada a concordância 65,4% dos pacientes permaneceram em Killip I.
entre as probabilidades preditas pelo modelo e respostas A tabela II mostra a freqüência de algumas complica-
observadas; a presença de interação entre as variáveis; o ções com as respectivas letalidades. Além delas, houve re-
diagnóstico da regressão através da análise dos resíduos e lato de um caso de embolia pulmonar, sem óbito. Entre as
observações extremas, e o seu possível impacto sobre o complicações não cardiológicas mais freqüentes destaca-
modelo. Através de modelagem hierárquica foi testado efei- ram-se 22 casos de pneumonia (5,7%) e três de hemorragia

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Tabela I - Distribuição de algumas características da amostra de infarto agudo do miocárdio relatadas no prontuário

Fator f % IC 95% Letalidade (%) OR 1 IC 95% p

Sexo
Masculino 236 61,5 56,4-66,3 17,8 1 - -
Feminino 148 38,5 33,7-43,6 25 1,5 0,9 - 2,6 0,09
Faixa etária2
≤ 60 a 187 49,0 43,8-54,1 12,8 1 - -
61 – 80 a 180 47,1 42,0-52,3 25,6 2,7 1,3 - 4,2 0,002
> 80 a 15 3,9 2,3-6,5 53,3 7,8 2,3 - 26,7 0,0005
Classe Killip à admissão
I 317 82,6 78,3-86,1 12,3 1 - -
II 19 5,0 3,1-7,8 42,1 5,2 1,8 - 15 0,002
III 9 2,3 1,1-5,2 55,6 8,9 2 - 41,7 0,003
IV 11 2,9 1,5-5,2 90,9 71,3 9 -1.524 <0,000001
Não descrita 28 7,3 5-10,5 60,7 11 4,5 - 27,4 <0,000001
Hipertensão arterial 223 58,1 53,0-63,0 17,9 2 0,9 - 4,8 0,06
Tabagismo 160 41,7 36,7-46,6 13,1 1,2 0,5 - 2,8 NS
Diabetes melittus 97 25,3 21,1-30,0 27,8 4,2 2 - 9 0,00003
Dislipidemia 71 18,5 14,8-22,8 9,9 3 0,6 - 18,3 NS
História familiar 96 25 20,8-29,7 13,5 1,9 0,6 - 7,1 NS
Infarto prévio 61 15,9 12,5-20,0 18 1,9 0,7 - 4,7 NS
Angina prévia 154 40,1 35,2-45,2 15,6 1,3 0,4 - 4,7 NS
AVC3 prévio 21 5,5 3,5-8,4 19,5 2 0,5 - 7,1 NS

1-OR de óbito na presença do fator versus ausência ou versus a categoria de referência explicitada; 2-excluídos 2 casos com idade ignorada, sendo 1 óbito. 3-acidente
vascular cerebral.

Tabela II - Freqüência de algumas complicações hospitalares do infarto agudo do miocárdio relatadas na amostra

Complicação f % IC 95% Letalidade (%) OR1 IC 95% p

Angina pós-IAM 69 18 14,3 - 22,3 20,3 1 0,5 - 2 NS


Reinfarto 9 2,3 1,1 - 4,6 44,4 3,2 0,7 - 15,2 NS
Isquemia recorrente2 72 18,8 15 - 23,1 22,2 1,4 0,7 - 2,7 NS
Taquicardia ventricular 17 4,4 2,7 - 7,1 52,6 4,8 1,7 - 13,4 0,001
Fibrilação ventricular 17 4,4 2,7 - 7,1 76,5 14,8 4,3 - 63,7 <0,00001
Parada cardíaca primária 19 4,9 3,1 - 7,8 84,2 25,6 6,9 - 139,2 <0,00001
Bloqueio de ramo direito ou esquerdo 31 8,1 5,6 - 11,4 45,2 3,7 1,6 - 8,3 0,0004
Fibrilação/flütter atrial 21 5,5 3,5 - 8,4 23,8 1,2 0,3 - 3,6 NS
Pericardite 16 4,2 2,5 - 6,8 12,5 0,6 0,1 - 2,5 NS
Bloqueio atrioventricular total 12 3,1 1,7 - 5,8 41,7 2,9 0,7 - 10,8 0,08
Acidente vascular cerebral 6 1,6 0,9 - 3,5 50 4 0,5 - 30,1 NS
Ruptura de septo interventricular 3 0,8 0,2 - 2,5 66,7 7,9 0,4 - 467,3 NS
Disfunção/ruptura de músculo papilar 3 0,8 0,2 - 2,5 33,3 1,9 0,03- 37,7 NS

1-OR de óbito na presença da complicação versus não relato; 2- angina pós-IAM e/ou reinfarto; 3-inclui um AVC pós trombólise com estreptoquinase

digestiva (0,8%). Outros diagnósticos secundários não car- O eletrocardiograma foi realizado em 360 pacientes
diológicos relatados foram doença pulmonar obstrutiva (93,8%; IC 95%=90,7-95,9). O padrão eletrocardiográfico da
crônica (22 pacientes), gastrite (9), insuficiência renal crôni- localização do infarto agudo do miocárdio foi: 151 casos
ca (8), doença vascular periférica (4) e úlcera péptica (3). (39,3%) de parede anterior, 129 (33,6%) de parede inferior, 60
Dos 17 casos de fibrilação ventricular, sete foram do (15,6%) de infarto agudo do miocárdio sem onda Q e 12
tipo primária (1,8%). A letalidade imediata em fibrilação ven- (3,1%) com padrão de bloqueio de ramo esquerdo (BRE). Em
tricular primária foi de três dos sete casos (42,9%); a hospi- 24 pacientes (6,3%) da amostra o eletrocardiograma não foi
talar de quatro casos, pois um caso em que a arritmia foi re- realizado (5) ou o resultado não estava relatado no prontuá-
vertida apresentou lesão cerebral anóxica e faleceu por obs- rio (19); nos oito casos (2,1%) restantes o eletrocardiogra-
trução de cânula traqueal. A fibrilação ventricular primária ma foi realizado, mas o infarto agudo do miocárdio afastado.
associou-se a uma chance de óbito hospitalar expressa por As letalidades correspondentes aos padrões eletrocardio-
OR=5,4 (IC 95%=0,9-37,2; p=0,04) em relação à ausência da gráficos foram: anterior - 18,5%; inferior - 14,7%; sem onda Q
complicação. Os 10 casos de fibrilação ventricular secundá- - 11,7%; BRE - 33,3%. A letalidade dos casos com eletrocar-
ria da amostra associaram-se a letalidade de 90% com diograma não realizado/ignorado foi particularmente alta -
OR=84,2 (IC 95%=10,8-3.701,6; p<0,0001) em relação à 75%, com OR=14,7 (IC 95%=5,3-46,7; p<0,0000001) em rela-
ausência da complicação. ção à simples realização de eletrocardiograma, não impor-

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tando qual o padrão resultante. Infarto agudo do miocárdio comorbidades (incluindo diabetes), internação em UTI/UC
de ventrículo direito foi relatado em 13 casos (3,4%), com um e uso de intervenções. As variáveis associadas de forma
óbito (letalidade=7,7%). independente a uma chance aumentada de óbito foram faixa
Dosagem de enzimas cardíacas foi relatada em 289 pa- etária crescente, classe Killip à admissão crescente, dia-
cientes (75,3%; IC 95%=70,6-79,4). betes, isquemia recorrente, taquicardia ventricular, fibrila-
O uso de radiografia de tórax foi relatado em 190 pa- ção ventricular e eletrocardiograma não realizado ou ignora-
cientes (49,5%; IC95%=44,4-54,6), em freqüência semelhan- do. O uso de ácido acetilsalicílico, de betabloqueador e de
te ao de ecocardiograma (175 pacientes; 45,6%; IC 95%= inibidor da enzima conversora da angiotensina associaram-
40,5-50,7). O teste de esforço precoce pré-alta foi usado em se a uma menor chance de óbito. A opção de manter Killip II
apenas 30 pacientes (7,8%; IC 95%=5,4-11,1). no modelo apesar de não ter alcançado significância esta-
Na amostra, 51 pacientes (13,3%; IC 95%=10,1-17,2) tística foi baseada na plausibilidade biológica de um maior
foram submetidos a cateterismo cardíaco, dos quais 19 risco de morte em relação à categoria de referência Killip I,
(37,5%) realizaram o procedimento fora do hospital de ori- assim como no fato da sua inclusão ou exclusão não modifi-
gem, porém ainda durante a internação que gerou a AIH. Os car as estimativas dos demais parâmetros.
hospitais universitários apresentaram o maior uso de cate- A variável eletrocardiograma não realizado/ignorado
terismo (48,4%). A letalidade hospitalar associada aos ca- (que englobou os casos em que o exame não foi realizado ou
sos submetidos a cateterismo foi 2%. De um modo geral não havia informação sobre o seu resultado) foi incluída
houve variação significativa no uso das intervenções diag- enquanto um possível indicador de problemas de assistên-
nósticas entre os hospitais da amostra. cia ou de qualidade da informação. A não realização de ele-
A tabela III mostra a freqüência de algumas interven- trocardiograma frente à suspeita diagnóstica de infarto agu-
ções terapêuticas na amostra; o percentual de informação do do miocárdio deve ser considerada um indicador de pro-
ignorada foi reduzido. O uso de unidade de terapia intensiva cesso de assistência deficitário, ainda que em parte dos
ou de unidade coronariana (UTI/UC) representa sua inter- casos, sua gravidade com evolução rápida para óbito possa
nação durante algum período da internação analisada. O ser um fator dificultante.
uso de angioplastia coronariana e de revascularização mio- A concordância do modelo apresentado foi 90,1%, não
cárdica durante a internação do infarto agudo do miocárdio tendo sido detectado efeito randômico no nível dos hospi-
foi infreqüente; entre as oito angioplastias realizadas, in- tais. Os testes para interação entre variáveis não sugeriram
cluiu-se o único caso de reperfusão mecânica primária da a sua presença (foram sistematicamente não significativos).
amostra, que foi ao óbito. Nesta mesma tabela, inibidor da A análise dos resíduos foi realizada e a retirada de casos ex-
ECA refere-se ao grupo de fármacos inibidores da enzima tremos não modificou substancialmente as estimativas,
conversora do angiotensinogênio. Dos 75 casos que rece- documentando a estabilidade do modelo.
beram trombólise farmacológica, 68 foram submetidos à in- De uma forma geral, o perfil dos resultados descritos
tervenção no próprio hospital que gerou a AIH e sete em desde a análise exploratória até a modelagem foi semelhante
outros locais. Houve variação significativa na amostra entre a amostra como um todo e o subgrupo de casos de
quanto ao uso de intervenções terapêuticas, à exceção do infarto agudo do miocárdio confirmado/possível, ressaltan-
ácido acetilsalicílico e nitratos. do-se que a maioria dos casos preencheu os critérios de
A tabela IV mostra os resultados do modelo logístico confirmação do infarto agudo do miocárdio, que não interfe-
final de estudo da variação do risco de óbito hospitalar. A riu na modelagem nem alcançou significância estatística. A
modelagem controlou variáveis que expressavam gravida- opção da análise da amostra como um todo foi feita para não
de (incluindo Killip à admissão, idade, sexo, padrão eletro- interferir com a sua representatividade e para obter estima-
cardiográfico do infarto agudo do miocárdio), complicações, tivas mais precisas

Tabela III - Freqüência e letalidade associada a algumas intervenções terapêuticas relatadas na amostra de infarto agudo do miocárdio

Intervenção f % IC 95% Letalidade (%) OR1 IC 95% p

Uso de UTI ou UC 312 81,3 76,9 - 85 19,2 0,8 0,4 - 1,7 NS


Angioplastia coronária 8 2,1 0,97 - 4,2 12,5 0,6 0,01 - 1,7 NS
Revascularização miocárdica 4 1 0,3 - 2,8 25 1,4 0,03 - 17,8 NS
Ácido acetilsalicílico 332 86,5 82,5 - 89,6 14,2 0,1 0,03 - 0,2 <0,000001
Nitrato VO e/ou IV 315 82 77,7 - 85,7 14,8 0,2 0,1 - 0,4 0,000001
Heparina SC e/ou IV 312 81,3 76,9 - 85 16,4 0,3 0,2 - 0,7 0,0007
Inibidor da ECA 243 63,3 58,2 - 68,1 14,8 0,5 0,3 - 0,8 0,004
Betabloqueador 188 49 43,9 - 54,1 8 0,2 0,1 - 0,4 <0,000001
Bloqueador de cálcio 117 30,5 26 - 35,4 14,5 0,7 0,4 - 1,3 NS
Trombólise IV 75 19,5 15,8 - 23,9 13,3 0,6 0,3 - 1,3 NS
Lidocaína 35 9,1 6,5 - 12,6 34,3 2,7 1,2 - 6 0,009

1-OR de óbito do uso da intervenção versus o não uso.

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Tabela IV - Modelo logístico final para estudo do risco de óbito outros estudos 13,28,29. O percentual de ignorado quanto à
hospitalar na amostra de infarto agudo do miocárdio presença dos fatores de risco foi elevado, representando,
Variável OR IC 95% p
na maioria das vezes, a não existência da informação no
prontuário.
Faixa etária A gravidade dos casos desta amostra de infarto agudo
61 a 80 anos 2,5 1,2 - 5,3 0,02
> 80 anos 9,6 1,95 - 47,5 0,005
do miocárdio está pormenorizada em outra publicação24, não
Classe Killip à admissão parecendo ser maior do que a relatada por outros grupos. O
Killip II 1,9 0,5 - 7,2 NS percentual de Killip I à admissão observado foi muito supe-
Killip III 6 1,4 - 25,9 0,02
Killip IV 26,5 2,9 -242,1 0,004
rior aos 56% relatados pelo registro inglês de Nottingham12,
Diabetes 2,4 1,1 - 5,1 0,03 e mais próximo dos 77,8% do estudo de Passos e cols.13. Esse
ECG não realizado/ignorado 11,8 3,5 - 39,9 0,0001 estudo baiano relatou uma letalidade de 6,3% entre os casos
Taquicardia ventricular 8,5 2,5 - 29,6 0,0007
Fibrilação ventricular 34,0 7,9 -146,9 0,0001
que se apresentaram em Killip I à admissão, cerca da meta-
Isquemia recorrente 2,7 1,2 - 6,2 0,02 de da observada na presente amostra (tab.I).
Uso de ácido acetilsalicílico 0,3 0,1 - 0,8 0,01 A incidência de 1,8% de fibrilação ventricular primária
Uso de betabloqueador 0,3 0,1 - 0,7 0,005
Uso de inibidor da ECA 0,4 0,2 - 0,95 0,04
foi inferior aos 4,7% descritos no estudo multicêntrico
Worcester Heart Attack, que encontrou uma letalidade hos-
- 2 LOG L intercepto e covariáveis=225,5; χ2 para covariáveis=164,9 com pitalar associada de 44% 30.
13 GL (p=0,0001). Concordância=90,1%.
A variação do uso de cateterismo dependeu da dispo-
nibilidade de hemodinâmica no hospital da AIH; mas alguns
hospitais sem hemodinâmica tinham protocolos de condu-
Discussão ção do pacientes para realizar o exame em outro hospital,
ainda durante a internação. Estudos internacionais têm rela-
A grande contribuição deste estudo é o fato de repre- tado freqüências variadas de uso de cateterismo cardíaco
sentar uma amostra aleatória de todas as internações regis- durante a internação do infarto agudo do miocárdio, em ge-
tradas no SUS com o diagnóstico de infarto agudo do mio- ral maiores que a média de 13,3% observada nesta amostra
cárdio, estabelecendo um retrato com o menor enviesamen- (tab.III). Estudos europeus relatam entre 32% e 53% de
to possível do que ocorreu no município do Rio de Janeiro e uso11,16. Foi descrita uma variação de 52 a 81% de uso entre
registrado, no período estudado. localidades norte-americanas que participaram do estudo
De uma forma geral, a letalidade de 20,6% evidenciada GUSTO 15.
na amostra, distancia-se bastante das cifras reduzidas que Neste estudo, apesar do uso do ácido acetilsalicílico
são alcançadas em ensaios clínicos randomizados15 ou ter sido bem difundido (86,5%), está aquém do esperado
centros selecionados 7,13 ou estimadas a partir da projeção frente à sua indicação quase universal em infarto agudo do
da eficácia das tecnologias disponíveis para tratamento dos miocárdio, administração simples, custo reduzido e eficácia
casos27. Entretanto, outros estudos internacionais de casos documentada 3,31. Outra publicação referente a esta amos-
não selecionados têm relatado letalidades hospitalares ele- tra17 constatou que apenas 72,3% dos pacientes tratados
vadas associadas ao infarto agudo do miocárdio. Nos com ácido acetilsalicílico receberam o tratamento desde o
EUA, o segundo National Registry of Myocardial Infarc- primeiro dia de internação; além disso, documentou uma
tion de 1994 a 1998 relatou 19,7% de óbitos, quando se tra- perda de oportunidade de realização de trombólise em 32%
balhou sem exclusão de casos27. Estudos multicêntricos eu- dos casos com indicação explícita do tratamento. Este fato
ropeus relatam 18% a 21,7% de óbitos na década de 90 10-12. também tem sido relatado em outros países: o National Re-
Entre os estudos nacionais de casos não seleciona- gistry of Myocardial Infarction-2 mostrou que 24% dos pa-
dos destacam-se dois que utilizam a AIH, com 17,1% de cientes com indicação clara de trombólise não receberam a
letalidade no estado de São Paulo em 1997 18 e 18,4% no es- terapêutica 32. A freqüência geral de uso de trombólise far-
tado do Rio de Janeiro em 1995.22 Estudo recente mostrou macológica neste registro foi 35% e 32% em um estudo
uma mortalidade de 30 dias de 22% em um hospital univer- norueguês 10.
sitário de Botucatu, São Paulo28. Já Passos e cols. 13 descre- Dois estudos nacionais relataram 36,8% e 39% de
veram 12,9% de letalidade em Salvador no período de 1993- trombólise, respectivamente 13,28. Outro estudo estimou que
1994; porém selecionaram hospitais participantes por crité- o percentual de indicação de trombólise em infarto agudo
rios de qualidade de informação e assistência. do miocárdio no Brasil seria cerca de 40% dos casos 27. Um
A estrutura de sexo e faixa etária da amostra foi seme- recente estudo nacional relatou 41% de uso de trombólise
lhante à relatada na literatura para estudos nacionais 13,22,27, farmacológica e 15% de angioplastia primária em infarto
e não variou na amostra. A mediana de delta tempo observa- agudo do miocárdio; ainda assim a letalidade hospitalar foi
da foi semelhante à outra estimativa brasileira27. alta: entre os casos submetidos à angioplastia primária foi
A prevalência de hipertensão arterial foi semelhante a 18,5% 33. Já o Registro CENIC da Sociedade Brasileira de He-
outro estudo norte-americano28 e inferior à relatada por Pas- modinâmica e Cardiologia Intervencionista 34 relatou uma
sos e cols. (67%)13 e por Zornoff e cols. (63%)28. As preva- letalidade hospitalar de 5,9% nos seus casos de angioplastia
lências de diabetes e dislipidemia foram semelhantes às de primária .

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Infarto agudo do miocárdio: perfil clínico-epidemiológico 2003; 80: 593-9.

O uso de betabloqueadores relatado na literatura tem As intervenções que apresentaram associação com
variado de 35% a 78%, freqüentemente sem referir qual a via menor chance de óbito foram o uso de ácido acetilsalicílico,
de administração 7,8,11-15,28. Na presente amostra, o uso de de betabloqueador e de inibidores da enzima conversora de
betabloqueadores foi praticamente restrito ao oral 17. angiotensina. O uso de trombólise não apresentou signifi-
O uso de inibidores da enzima conversora da angio- cância estatística, o que pode relacionar-se ao tamanho da
tensina foi elevado (63,3% dos casos), semelhante ao relata- amostra. O controle, na análise, da possível presença de
do para um registro norte-americano de casos de infarto agu- confundimento por indicação (que pode surgir ao analisar-
do do miocárdio (59,3%) 8, maior do que os 43% relatados na se o efeito de intervenções fora dos ensaios clínicos contro-
Suíça 15 e os 41% relatados por outro estudo brasileiro28. lados) foi feito através da inclusão, no modelo, de variáveis
De uma forma geral o uso de bloqueadores de cálcio foi relacionadas à gravidade do caso e à indicação das inter-
elevado, uma vez que não há evidências científicas de sua venções.
eficácia na fase aguda do infarto agudo do miocárdio, a não Neste estudo, a possibilidade de existência de correla-
ser em casos específicos. ção interna no nível dos hospitais foi investigada através de
A grande variação observada nos perfis de uso de modelagem hierárquica, que não detectou efeito randômico
tecnologias que têm indicações e eficácia bem estabelecidas significativo, o que pode estar relacionado ao tamanho da
com base em evidência científica tem sido objeto de análise amostra, tanto do ponto de vista de número de observações
de outros países5,7,8. Aparentemente, uma das principais ex-
do nível superior (os hospitais), como do número de obser-
plicações para esta variação não está na variação da indica-
vações do primeiro nível (o caso), uma vez que o cálculo da
ção das intervenções, e sim em níveis diferenciados de ade-
amostra tomou como base a proporção de óbitos no municí-
são aos protocolos baseados em evidência científica de efi-
pio como um todo. De qualquer forma, este fato ratifica a
cácia, ou mesmo de seu conhecimento.
opção pelo modelo logístico.
Em relação à modelagem multivariada, as associações
Concluindo, apesar da letalidade geral alta, o perfil de
independentes encontradas entre faixa etária mais elevada,
diabetes e classe Killip crescente à admissão são consisten- gravidade, principais fatores de risco e a freqüência das
tes com a literatura3,4. complicações estudadas foram semelhantes ou mais favo-
Apesar das possíveis limitações quanto ao diagnósti- ráveis do que em outros estudos. Diabetes, faixa etária ele-
co de taquicardia ventricular, o mesmo permaneceu asso- vada, classe Killip, isquemia recorrente, taquicardia ventri-
ciado a uma chance elevada de óbito hospitalar na análise cular e fibrilação ventricular associaram-se de forma inde-
multivariada. Foi analisado tanto o efeito da fibrilação ven- pendente a uma chance aumentada de óbito hospitalar.
tricular primária quanto da secundária; ambas persistiram as- Houve associação entre o uso de ácido acetilsalicílico,
sociadas a uma maior chance de óbito, mas o número reduzi- betabloqueadores e inibidores da enzima conversora da an-
do de casos levava a estimativas pouco precisas. A variável giotensina com uma menor chance de óbito hospitalar. A
isquemia recorrente não foi estatisticamente significativa na documentação da subutilização de intervenções eficazes
análise bivariada (tab.II), mas foi incluída na modelagem pela sugere a possibilidade de se esperar melhores resultados
plausibilidade biológica de associação com maior risco de dos da assistência hospitalar ao infarto agudo do miocár-
morte 4, que ficou evidenciada no modelo logístico. dio no município estudado.

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Iguape (SP) Flávia Cardoso - SP

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