MENOPAUSIA Y CLIMATERIO (CTO)

Es una etapa de la vida de la mujer, que dura años, durante la cual ocurre el paso de la edad fértil a la edad no fértil.
La menopausia es un sólo día, el día de la última regla (aunque para hacer el DX definitivo de menopausia es preciso que
haya pasado 1 año de amenorrea desde la última regla).
Se llama perimenopausia al período de tiempo (1-2 años) que precede y sigue a la menopausia, y que se caracteriza por la
aparición gradual de la clínica que acompaña al climaterio, y por anovulación.
La edad de la menopausia es: 50 ±1,5 años.
Definimos menopausia precoz cuando ocurre antes de los 40 años.

Clínica:
Se produce un agotamiento de los folículos primordiales y, como consecuencia, la caída de estrógenos.
La mayoría de las manifestaciones clínicas van a venir condicionadas por este descenso estrogénico.

SÍNTOMAS NEUROVEGETATIVOS:
• Sofocos: Son los más frecuentes de todos los síntomas (85%).
Consisten en oleadas de calor que recorren el cuerpo acompañadas de vasodilatación y sudoración.
• Pueden aparecer otros síntomas neurovegetativos como: sudoraciones, palpitaciones, parestesias, insomnio, vértigo,
cefalea.

SÍNTOMAS PSICOLÓGICOS:
Es frecuente la aparición de labilidad emocional, nerviosismo, irritabilidad, estado de ánimo depresivo, disminución de la
libido, en parte relacionados con el déficit hormonal y en parte con aspectos psicosociales.
La dificultad de concentración y pérdida de memoria merecen atención, ya que está en estudio el posible efecto protector
de la terapia hormonal sustitutiva frente a la enfermedad de Alzheimer.

SÍNTOMAS GENITOURINARIOS Y CUTÁNEOS:

• Los estrógenos tienen un efecto trófico sobre el aparato genitourinario femenino y la consecuencia del déficit
estrogénico va a ser la atrofia genital y del aparato urinario: la vulva se atrofia, y puede aparecer prurito vulvar; la vagina
disminuye su secreción, pudiendo aparecer Dispareunia y Colpitis; la vejiga y uretra se atrofian y aumentan las
infecciones urinarias; el útero disminuye de tamaño y el endometrio adelgaza.
• En piel y mucosas aparece atrofia, sequedad, prurito e hirsutismo leve.

SÍNTOMAS SISTÉMICOS:
• Aumenta la patología CV: Arteriosclerosis, cardiopatía isquémica, HTA; ya que los estrógenos endógenos ejercen un
papel protector por su acción vasodilatadora y antiaterogénica.
• Aumenta el riesgo de osteoporosis: Durante el climaterio la mujer pierde el 70% de la masa ósea.
Los factores de riesgo de osteoporosis son:
a) Edad: Es el factor más importante.
A mayor edad, mayor pérdida de hueso
b) Factores genéticos:
La raza afroamericana tiene mayor masa ósea; por tanto, la raza blanca está más predispuesta a padecer osteoporosis.
c) Factores relacionados con el estado estrogénico:
Menarquia temprana (se comienzan a gastar pronto los folículos productores de estrógenos), menopausia precoz (se dejan
de producir pronto los folículos), ooforectomía temprana (produce una menopausia precoz).
d) Hábitos higiénico-dietéticos:
La delgadez es un factor de riesgo, ya que las mujeres obesas tienen una producción periférica de estrona, que, aunque
débil, tiene efecto estrogénico que les protege de la osteoporosis.
La baja ingesta de calcio aumenta el riesgo osteoporótico.
El tabaco (que disminuye los estrógenos), el alcohol, el té, el café (quelante del calcio), y la escasa actividad física (el
deporte moderado aumenta la masa ósea) también favorecen la osteoporosis, al igual que la toma de esteroides orales.
e) El Hipertiroidismo es un factor de riesgo para la osteoporosis.

El Ovario en la Menopausia:
De las 500.000 ovogonias presentes en la menarquia, cuando comienzan las alteraciones menstruales quedan unas 1.000.
Después de la menopausia no hay folículos, quedando algunos primordiales resistentes.
En la Premenopausia es frecuente la poliovulación, posiblemente por el aumento de FSH.

Modificaciones Endocrinas en la Premenopausia:

Hay una gran variabilidad de mujer a mujer.
El denominador común es el aumento de FSH, debido al descenso de inhibina, consecuencia del escaso número folicular.
Este incremento de FSH es la modificación endocrina más precoz del climaterio.
La LH está normal o aumentada y la GnRH y los estrógenos son normales.
Antes de la menopausia los cambios hormonales son escasos, salvo un descenso de la Inhibina folicular que produce un
aumento de la FSH.

Modificaciones Endocrinas en la Postmenopáusica:

Lo característico es la bajada del Estradiol, y, al no existir la retroacción negativa, el aumento de FSH y LH.
La Estrona se convierte en el estrógeno más importante durante la postmenopausia.
Los andrógenos no cambian.
Es decir, tras la menopausia, el cambio más importante es el descenso de estradiol.
Cambios metabólicos:
Se produce un aumento de colesterol, VLDL y TGL, que va progresando con los años de amenorrea.
No hay grandes cambios en la glucemia: Muy discreto aumento de la glucemia basal con la edad, porque el estrógeno
natural es antidiabetógeno.
Peso: Hay un ligero aumento inicial, que disminuye lentamente hasta normalizarse.
TA: Se produce un aumento progresivo que depende de la edad y se acelera con la menopausia.
Calcio: Hay balance de calcio negativo por un aumento de la reabsorción ósea.

DX:
Es posible el DX por la clínica: Amenorrea de 1 año acompañada de SX climatérico.
En caso de duda, como en el fallo ovárico precoz, las determinaciones hormonales para confirmar la menopausia deben
ser: FSH >40mU/ml, y estradiol <20 pg/ml.

TTO:
Nuestro objetivo será diferente según el problema que queramos adoptar: Resolución de sintomatología climatérica
neurovegetativa, genitourinaria, psicológica, profilaxis de patología CV o prevención de la osteoporosis.

MEDIDAS GENERALES:
Hacer ejercicio físico moderado, tomar el sol (sin excesos), dieta rica en productos lácteos, (equivalente a 1-2 l de
leche/día), poca sal, pocas grasas, pescado y fruta abundantes, beber 2 litros de agua/día, evitar café, alcohol y tabaco.

CONTROLES OBLIGATORIOS PREVIOS A LA THS:

Debemos proporcionar a la paciente información sobre el climaterio y sus efectos, y hacer una HC con un examen
general, ginecológico y mamario.
Haremos una valoración de la sintomatología mediante una serie de baremos, como el índice somático de Kupperman y
otros, que valoran la presencia y la intensidad de los síntomas climatéricos en la paciente.
Debemos medir el peso y la PA, realizar una citología cervicovaginal y una mamografía.
Estará indicada una densitometría ósea para la detección precoz de osteoporosis en mujeres ooforectomizadas antes de los
35 años y en aquellas con alto riesgo de osteoporosis: antecedentes familiares, menopausia precoz, raza caucasiana,
ingesta elevada de café, alcohol o tabaco, delgadez, hipertiroidismo, toma de glucocorticoides.

THS CON ESTRÓGENOS MÁS PROGESTÁGENOS:

Es el TTO clásico, se trata de sustituir las hormonas deficitarias (Estrógenos) y para evitar el estímulo endometrial se
compensa con aporte de progestágeno.
Beneficios demostrados de la THS:
• Corrección de los síntomas climatéricos, con evidencia suficiente en cuanto a los síntomas neurovegetativos y de la
atrofia urogenital.
• Prevención de la pérdida ósea y FX; los estrógenos aumentan la densidad mineral ósea (DMO) en mujeres
postmenopáusicas de todas la edades.
• Beneficios oncológicos: Reducción del riesgo de CX de colon.
Riesgos de la THS:

1. Riesgos oncológicos.
• CX de mama:
El aumento de riesgo se hace significativo a partir del 5° año de uso en la mayoría de los estudios, sobretodo con la rama
de estrógenos más gestágenos.
La rama de estrógenos solos no lo confirma.
• Carcinoma de endometrio:
Con la TH combinada no se objetiva ningún incremento del riesgo.
Se ha evidenciado un incremento claro en el caso de emplear sólo estrógenos en mujeres con útero intacto.
• CX de ovario:
La relación de la THS con el CX de ovario es controvertida.
Algunas publicaciones recientes informan que sólo hay riesgo a partir de los 10 años de uso en terapias sólo con
estrógenos.
En TTO que combinan estrógenos y gestágenos no existe evidencia de incremento de CX de ovario.
2. Riesgos CV:
• Cardiopatía isquémica o enfermedad coronaria.
Los últimos estudios han demostrado clara y significativamente la ausencia de beneficios en la enfermedad coronaria.
Algunos estudios han demostrado un incremento significativo de infartos en las usuarias de TH combinada, aunque no se
ha incrementado la mortalidad por cardiopatía isquémica.
• Tromboembolismo venoso (TVP o TEP):
Existe evidencia de que el riego está incrementado sobre todo en el 1° año de uso.
• ACV:
Se ha demostrado un incremento en usuarias de TH.
3. Otros riesgos:
Colecistopatías o incremento o de la cirugía biliar, también relacionada con el tiempo de administración y con la
administración oral de la THS.
Indicaciones para el TTO Hormonal Sustitutivo con estrógenos y progestágenos:
• Trastornos menstruales en premenopáusicas.
• SX climatérico y mejora de la calidad de vida (sofocos, irritabilidad, dispareunia, insomnio).
• TTO de la atrofia genitourinaria y cutánea.
• TTO de la menopausia quirúrgica, tras anexectomía bilateral.

CONTRAINDICACIONES A LA THS CON ESTRÓGENOS Y PROGESTÁGENOS:

Para el uso de THS tenemos la necesidad de valorar individualmente el riesgo/beneficio en cada paciente.
Existen circunstancias con las que debemos tener especial precaución:
• Antecedentes de CX mama o endometrio, favorecidos por el Hiperestronismo, aunque no hay evidencia científica de que
aumenten los riesgos a las dosis usadas en THS, siempre que usemos estradiol natural.
• Tromboembolismo venoso activo.
• Hepatopatía activa grave o tumores hepáticos: Los estrógenos elevan el riesgo de colelitiasis.
• LES.
• Melanoma.
• Vasculopatía diabética.
• Otosclerosis con deterioro durante el embarazo.
Debe iniciarse lo más precozmente posible.
La duración del TTO debe individualizarse, aunque no debe durar más de 5 años.
• Se usan estrógenos naturales (estradiol):
No se usan los sintéticos por sus efectos secundarios y parece que tampoco se deben usar los estrógenos equinos por su
riesgo de producir CX de mama.
Los síntomas que mejor responden son los producidos por el Hipoestrogenismo (sofocos, sequedad vaginal, insomnio,
frecuencia urinaria).
Se aconseja vía NO oral, para disminuir el efecto hepático, aunque carece en parte del beneficioso aumento de HDL.
• Los gestágenos se usan para compensar el efecto proliferativo de los estrógenos en el endometrio y evitar así el riesgo de
CX de endometrio.
Por tanto en caso de pacientes histerectomizadas no daremos gestágenos (ya que si no hay endometrio no hay riesgo de
CX de endometrio), aunque este asunto está en discusión, por el posible riesgo de CX de ovario que presenta la terapia
sólo con estrógenos.
Usamos el acetato de Medroxiprogesterona (MAP), o bien la progesterona natural micronizada.
• Gonadomiméticos (Tibolona):
Produce efectos estrogénicos, gestagénicos y androgénicos, estimulando el trofismo de la mucosa vaginal.
Es eficaz en el TTO del SX climatérico y parece útil en la prevención de enfermedades CV y osteoporosis, aunque no hay
suficiente evidencia científica que los avale.
Por sus efectos androgénicos parece aumentar la líbido y disminuir los TGL, aunque parece favorecer el hirsutismo.
• Moduladores Selectivos de Receptores Estrogénicos (Raloxifeno):
Se une a los receptores de estrógenos en los tejidos en los que el estrógeno es beneficioso: hueso, aparato CV,
disminuyendo el colesterol total, LDL y fibrinógeno pero no en los que perjudica (mama, endometrio) de hecho, parece
prevenir el CX de mama.
No mejora la atrofia urogenital ni los síntomas vasomotores.
• Fitoestrógenos:
Son sustancias de origen vegetal encontradas en legumbres y tienen una acción estrogénica débil y vida media muy corta.
Las Isoflavonas son la clase más potente de fitoestrógeno y se utilizan como TTO sintomático del SX climatérico.
• Otros:
Disponemos de numerosos fármacos usados para la sintomatología: Clonidina, BZD, acite de onagra, vitamina B6.
Para la profilaxis y el TTO de la osteoporosis también se usan Calcitonina y Difosfonatos.