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Facultad de Medicina
Escuela de Salud Publica
Programa de Salud Mental y Psiquiatría Comunitaria
PROYECTO
INFORME FINAL
Mayo 2004
PARTICIPANTES
2
INDICE
Resumen ejecutivo
Introducción
Material y Método
o Universo y muestra
o Instrumentos
o Procedimiento utilizado
Resultados
Síntesis y conclusiones
Anexo
o Instrumento de entrevista
o Consentimiento informado
3
RESUMEN EJECUTIVO
• El primer síntoma que se detecta es la depresión (79,2% de los casos), con una
mediana alrededor de los 15 meses antes del diagnóstico.
• Con una mediana en 12 meses antes del diagnóstico se registran los primeros
síntomas negativos (presentes en el 97,9% de los casos). Este mismo valor se
encuentra para el síntoma de ansiedad (registrado en el 70,8% de los casos) y la
evitación social activa (que está en el 79,2% de los casos).
4
• Con una mediana entre los 6 y 7 meses aparecen los primeros síntomas positivos
(presentes en el 100,0% de los casos estudiados).
Se encontró que la gran mayoría de los pacientes habían tenido contacto con
dispositivos sanitarios (públicos y privados) en algún momento entre la aparición
de los síntomas y el diagnóstico definitivo. En 56,3% de los pacientes no se había
planteado el diagnóstico de esquizofrenia en ninguna de estas consultas. Para el
43,7% restante en que se planteó el diagnóstico en alguna oportunidad, esto
sucedió varios meses antes del diagnóstico definitivo, con un rango que iba entre
menos de un mes y 36 meses.
Según lo señalado por pacientes y familiares, las razones por las que no
continuaron los controles y/o tratamientos fueron: en primer lugar la propia
resistencia del paciente, en segundo lugar problemas relacionados con el sistema
sanitario, y en tercer lugar las opiniones y creencias de la propia familia.
Del análisis de los datos anteriores se puede concluir que existen muchas
condiciones para mejorar la detección temprana de personas con esquizofrenia: la
mayoría de las personas tienen contactos con el sistema sanitario, en casi la mitad
de los casos se ha planteado el diagnóstico previamente, existen dispositivos
comunitarios que sospechan el diagnóstico y los tiempos que transcurren entre
este y el inicio del tratamiento son bastante aceptables para la mayoría de los
casos.
5
Se compararon los casos que presentaban una fase de psicosis no tratada con
menor tiempo de evolución (hasta 6 meses) con los que tenían un período más
largo (más de 10 meses). Parece ser que una mayor prolongación de esta fase se
relaciona con un cuadro clínico que aparece en forma más pausada, con un mejor
funcionamiento previo (mayor número de años de estudio), con el vivir con la
familia de origen (cuyo tamaño tiende a ser menor) y posiblemente con una mayor
grado de adaptación (aceptación o resistencia) por parte del paciente y de su
familia a la evolución de las vivencias psicopatológicas. De igual forma, también se
relaciona con un menor grado de reconocimiento de la enfermedad por parte del
sistema sanitario que ha brindado atenciones al paciente.
6
INTRODUCCIÓN
Por otra parte, los cambios que se impulsan en la organización de los sistemas de
atención para trastornos mentales, fundados en los conceptos de la psiquiatría
comunitaria (trasladar la atención lo más cercana a la comunidad, evitar la
hospitalización innecesaria y reducir los tiempos cuando esta se requiera,
desarrollar dispositivos para tratamiento en la comunidad, fuerte integración entre
los niveles de atención, trabajo en red con las organizaciones de la comunidad,
integración activa de los pacientes y familiares, etc.) está permitiendo evitar la
discapacidad que se producía por el aislamiento social, incrementar la integración
psicosocial y laboral, a la vez que se reduce el estigma y la discriminación social
que acompaña a las personas que padecen esta enfermedad.
Todos los desarrollos anteriores han generado un creciente interés por la forma en
que las etapas tempranas de la enfermedad pueden incidir en el curso y
pronóstico de la enfermedad. Los estudios existentes (casi todos realizados en
países anglosajones, con contextos socio-culturales y de organización sanitaria
diferentes a los nuestros) muestran una asociación significativa entre el período de
7
psicosis no tratada y un mal resultado (cuadro clínico más grave, peor respuesta al
tratamiento y mayor grado de discapacidad)1. Esta evidencia junto a otra que
muestra que el deterioro neurobiológico y psico – social producido en los primeros
años de la enfermedad se estabiliza y resulta más difícil de modificar que el que se
genera en los estadios más tardíos, ha hecho que algunos autores desarrollen un
planteamiento hipotético conocido como “hipótesis del período crítico”2.
Otro aspecto importante es que en esta etapa se puede brindar especial atención
a cuadros concomitantes que son relevantes en el pronóstico: los episodios
depresivos y el riesgo suicida (hay estudios que muestran que cerca de ¼ de los
pacientes tienen ideas suicidas en esta fase de la enfermedad), así como el
consumo de alcohol y otras drogas.
Se puede apreciar que en la mayoría de ellos los primeros síntomas (que suelen
ser de tipo negativo o generales) aparecen entre los 2 y 3 años previos al
diagnóstico (con excepción de lo reportado por el grupo de Hâfner et al., en
Alemania). Así mismo, la fase de psicosis no tratada (período que va entre el
primer síntoma psicótico y el diagnóstico con el que se inicia el tratamiento) dura
un año o un poco más (excepto en el caso de Noruega que fue un poco más de
dos años).
1
Loebel AD, Liebermen JA, Alvir JM, Mayerhoff DI, Geisler SH, Szymanski SR. Duration of
psychosis and outcome in first – episode schizophrenia. Am J Psychiatry 1992; 149: 1183 –
1188.
2
Birchwood M, Todd P, Jackson Ch. Early intervention in psychosis. The critical period hypothesis.
Br J Psychiatry 1998; 172 (suppl.): 53 – 59.
8
Programas de detección y tratamiento precoz
Otra iniciativa de este tipo fue la dirigida por el Early Psychosis Prevention and
Intervention Centre (The EPPIC Study)4, en 1996, en la zona oeste de Melbourne
(800.000 habitantes), Australia. El EPPIC es un centro especializado en la
detección y tratamiento de personas con psicosis. En este estudio se comparó el
grupo de pacientes ingresados al centro durante el período de intervención
(cohorte grupo experimental) v/s aquellos que lo habían hecho años antes
(cohorte grupo control). Lograron un pequeño descenso en la mediana del período
de psicosis no tratada, desde 60 semanas a 52 semanas (cifra que no fue
estadísticamente significativa). El seguimiento de las cohortes demostró que el
grupo experimental tenía menos re-admisiones, usaba dosis más bajas de
neurolépticos (en las fases aguda y post-aguda), lograba mejores puntuaciones en
una escala de calidad de vida (QOS) y presentaba menos síntomas negativos.
Estos mejores resultados fueron más notorios en los pacientes con un menor
período de psicosis no tratada (1 a 6 meses).
Otra experiencia semejante fue el TIPS Study5, que se llevó a cabo en 3 zonas de
la Europa Escandinávica (2 en Noruega y 1 en Dinamarca). Su objetivo fue la
evaluación de un programa de detección y tratamiento precoz de EQZ, buscando
modificar la evolución y pronóstico de esta enfermedad. Se inició en 1997 y el
grupo experimental fue comparado con los ingresos de un estudio previo (1993 –
1994), donde no hubo intervención especial. Se desarrolló un extenso programa
3
Falloon IR, Kydd RR. Coverdale JH, Tannis ML. Early detection and intervention for initial
episodes of schizophrenia. Schizophr Bull 1996; 22: 271 – 282.
4
Carbone S, Harrigan S, Mc Gorry PD, Curry C, Elkins K. Duration of untreated psychosis and 12-
month outcome in first – episode psychosis: the impact of treatment approach. Acta Psychiatr
Scand 1999; 100: 96 – 104.
5
Larsen TK, Johannessen JO, Guldberg C, Opjordsmoen S, Vaglum P, McGlashan TH. Early
intervention programs in first – episode psychosis and reduction of duration of untreatred
psychosis (DUP). Schizophr Res 1999; 36: 344 – 345.
9
educativo en la comunidad, con énfasis en colegios y centros de atención primaria.
Ellos encontraron que el grupo experimental tenía un significativo menor período
de psicosis no tratada (especialmente entre los varones), los pacientes eran más
jóvenes, con un mejor ajuste premórbido y una psicopatología menos severa. Los
pacientes con una corta fase de psicosis no tratada tenían una rápida y completa
recuperación. En el grupo control no hubo este tipo de pacientes.
6
Melle I, Larsen TK, Haahr U, Friis S, Johannenssen JO, et al. Reducing the Duration of Untreated
First – Episode Psychosis. Effects of clinival presentation. Arch Gen Pshychiatry 2004; 61: 143 –
150.
10
OBJETIVOS DEL PROYECTO
2. Determinar los síntomas que han estado presentes en este período y el orden
en que han aparecido.
6. Describir los motivos que determinaron la consulta que llevó al diagnóstico del
cuadro de esquizofrenia.
11
MATERIAL Y MÉTODO
Universo y muestra
12
con Risperidona. La mayor cantidad de casos provienen de esta última fuente. Los
casos detectados inicialmente se fueron reduciendo progresivamente por dos
razones fundamentales: a) el análisis de las fichas clínicas determinó que el
diagnóstico no estaba suficientemente claro y/o existían dudas de que fuera un
primer episodio; y b) no se logró ubicar al paciente o no acudió a la cita para la
entrevista. Por lo tanto, la muestra final estuvo constituida por 48 pacientes en
quienes se pudo acreditar que el episodio que motivó su diagnóstico correspondía
a un primer brote de EQZ.
Instrumentos
7
Kay SR, Fiszbein A, Vital – Herne M, Silva – Fuentes L. The Positive and negative Syndrome
Scale – Spanish Adaptation. J Nerv Ment Dis 1990; 178: 510 – 517.
13
vivenciadas por ellos (y descartar la posibilidad de inducir o construir creencias
en el momento de la entrevista).
• Determinación del síntoma que motivó la consulta que dio origen al diagnóstico
de EQZ en ese caso.
• Entrevista sobre atenciones en el sistema sanitario. Considera: las consultas
realizadas en diferentes componentes del sistema de salud público y privado
desde el inicio de los primeros síntomas, la identificación del lugar donde se
planteó el diagnóstico y el tiempo transcurrido entre este y la consulta
especializada que definió el diagnóstico e inicio del tratamiento actual.
Procedimiento utilizado
Las entrevistas fueron realizadas por médicos psiquiatras de los diferentes centros
involucrados.
14
RESULTADOS
El rango de edad fluctuó entre los 15 y los 54 años, con un promedio en 23,4 años
y d.e. (desviación estándar) de 7,2 años. En la siguiente tabla se muestra la
distribución por grupos de edades, apreciándose la mayor concentración entre los
15 y 25 años de edad (70,8% de los casos).
Grupos de edad n %
15 a 20 años 16 33,3
21 a 25 años 18 37,5
26 a 30 años 8 16,7
31 y más años 6 12,5
TOTAL 48 100,0
Respecto del grupo étnico, casi todos se definieron como “chilenos” (93,8%), 2
casos como “aimaras” (4,2%) y 1 caso como “mapuche” (2,1%).
Respecto del tamaño del grupo familiar, se observó que el rango para el número
de personas que vivían en la casa (incluyendo a la persona entrevistada) fluctuaba
entre 2 y 13 personas, con una mediana en 4 (promedio de 4,8 ± 2,1). En la
siguiente tabla se muestra la distribución de esta variable por rangos.
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Tamaño del grupo familiar n %
2 personas 5 10,6
3 a 4 personas 19 40,4
5 a 6 personas 17 36,2
7 y más personas 6 12,8
TOTAL 47 100,0
Nivel educacional n %
Enseñanza Básica 14 29,1
Enseñanza Media 27 56,3
Enseñanza Técnica Superior 4 8,3
Enseñanza Universitaria 3 6,3
TOTAL 48 100,0
Situación ocupacional n %
Dueña(o) de casa 3 6,3
Estudiante 8 16,7
Con trabajo ocasional o inestable 4 8,3
Con trabajo estable 3 6,3
Cesante 26 54,2
Otra situación 4 8,3
TOTAL 48 100,0
Sólo se encontraron 3 casos (6,3%) que recibían algún tipo de pensión o ayuda
económica.
16
Respecto de la principal fuente de ayuda económica, 5 casos (10,4%) eran los
ingresos por su trabajo, 2 casos (4,2%) era la pensión o ayuda económica y los 41
restantes (85,4%) eran los aportes que recibía de la familia.
17
respuestas emocionales” presente en el 91,7%. En ambos casos corresponde a
grupos de síntomas negativos.
18
Como se puede ver, el rango fluctuó entre los 2 y los 9 grupos de síntomas, con
una mediana en 7 y una clara tendencia a que estén presentes casi todos los
grupos de síntomas. Esto se manifiesta en el hecho de que en el rango de 7 a 9
grupos de síntomas se ubica el 62,6% de los casos.
% según el % según el
Síntomas positivos paciente cuidados IC (%)
Delirios 91,7 81,2 85,4
Desorganización conceptual 75,0 72,9 81,3
Comportamiento alucinatorio 77,1 79,2 85,4
Excitación 41,7 52,1 81,3
Grandiosidad 31,2 31,2 79,2
Suspicacia / Perjuicio 81,2 70,8 85,4
Hostilidad 45,8 52,1 77,1
8
El Índice de Concordancia (IC) corresponde a la proporción de los casos donde pacientes y
cuidadores están de acuerdo tanto en la existencia como en la no existencia del síntoma. Por lo
tanto, su inverso (100 – IC) son los casos donde el paciente dice que el síntoma esta presente y
el cuidador considera que no, o viceversa.
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% según el % según el
Síntomas negativos paciente cuidados IC (%)
Embotamiento afectivo 77,1 85,4 79,2
Retraimiento emocional 85,4 81,2 83,3
Contacto pobre 72,9 79,2 85,4
Retraimiento social 89,6 87,5 81,3
Dificultad en el pensamiento abstracto 50,0 35,4 77,1
Ausen. de espontan. y fluidez en contacto 56,2 62,5 72,9
Pensamiento estereotipado 33,3 33,2 87,5
También en este caso existe una buena concordancia, con un IC superior o muy
cercano al 80% en casi todos los casos. Las dos excepciones son síntomas
menos frecuentes y corresponden a la dificultad en el pensamiento abstracto (IC
de 77,1%, que lógicamente es más frecuentemente reconocido por el paciente) y a
la ausencia de espontaneidad y fluidez en el contacto interpersonal (IC de 72,9%,
siendo más frecuente que el cuidador lo refiera).
Los cuatro síntomas más reconocidos, tanto por pacientes como por cuidadores,
son: el retraimiento social, el retraimiento emocional, el embotamiento afectivo y el
pobre contacto. Todos están en sobre el 70% de los casos, más bien cercanos y
sobre el 80%.
% según el % según el
Psicopatología general paciente cuidados IC (%)
Preocupaciones somáticas 45,8 50,0 79,2
Ansiedad 70,8 70,8 70,8
Sentimientos de culpa 25,0 22,9 85,4
Tensión motora 56,2 54,2 81,3
Manierismos y posturas 33,3 22,9 72,9
Depresión 79,2 81,2 89,6
Retardo motor 47,9 45,8 64,6
Falta de colaboración 45,8 68,7 64,6
Contenidos inusuales del pensamiento 68,7 70,8 77,1
Desorientación 43,7 31,2 79,2
Atención deficiente 56,2 60,4 79,2
Ausencia de juicio e introspección 52,1 54,2 70,8
Trastornos de la volición 54,2 58,3 79,2
Control deficiente de impulsos 33,3 45,8 75,0
Preocupación 56,2 58,3 91,7
Evitación social activa 79,2 75,0 79,2
20
En este grupo de síntomas de psicopatología general el IC tiende a ser menor
respecto de los dos grupos estudiados con anterioridad. Sin embargo, varios de
ellos se mantienen con valores sobre el 80% o muy cercano a este: preocupación,
depresión, sentimientos de culpa, tensión motora, preocupaciones somáticas,
desorientación, atención deficiente, trastorno de la volición y evitación social
activa.
Otro aspecto importante es que en este grupo los síntomas fueron bastante menos
frecuentes, con la excepción de depresión y evitación social activa que estaban
presentes en cerca del 80% de los casos y, de ansiedad y contenidos inusuales
del pensamiento que se encontraron en alrededor del 70% de los entrevistados.
El resto de los síntomas estudiados son más infrecuentes. Hay un grupo que está
en cerca de la mitad de los casos: preocupación, tensión motora, atención
deficiente, trastornos de la volición, ausencia de juicio e introspección, retardo
motor, falta de colaboración y preocupaciones somáticas.
A modo de síntesis de esta parte podemos decir que tiende ha haber una elevada
concordancia entre los síntomas referidos por el paciente y su familiar o cuidador,
al igual que existe un grupo de síntomas que se destacan por ser los más
frecuentes (sobre el 70% de los casos):
Para cada uno de los síntomas de la PANSS se exploró la opinión del paciente y
de su familiar o cuidador respecto de cuánto tiempo antes del diagnóstico
definitivo habría estado presente este síntoma (expresado en meses). Por
supuesto, esta información está referida al grupo de pacientes que presentó el
síntoma.
21
tendencia central, por lo cual se utilizará preferentemente la mediana para el
análisis de los datos.
En primer lugar se puede apreciar que la información del tiempo transcurrido fue
posible precisarla en la gran mayoría de los casos, siempre sobre el 90% de ellos.
Para conocer la secuencia con que aparecen estos síntomas podemos analizar el
valor de las medianas (Md). Sin embargo, no hay que olvidar que este análisis
está centrado en el síntoma y no en el paciente, por eso hay que considerarlo una
aproximación a lo que podría ser la secuencia con que estas vivencias
psicopatológicas van apareciendo en la persona.
22
Síntomas Tiempo transcurrido
negativos Opinión % rango mediana promedio ± d.e.
Retraimiento paciente 97,7 1 a 96 12 19,0 ± 21,5
social cuidador 95,2 1 a 60 12 16,3 ± 16,0
Retraimiento paciente 92,7 1 a 84 12 18,1 ± 19,7
emocional cuidador 94,9 1 a 60 12 16,5 ± 14,9
Embotamiento paciente 89,2 1 a 72 11 18,1 ± 19,7
afectivo cuidador 95,1 1 a 60 12 16,5 ± 14,9
Contacto paciente 91,4 1 a 84 12 19,6 ± 21,6
pobre cuidador 97,4 1 a 60 10 15,0 ± 14,5
Ausen. de espontan. paciente 88,9 1 a 96 12 20,4 ± 22,7
y fluidez en contacto cuidador 96,7 1 a 48 9 12,8 ± 11,8
Dificultad en el paciente 83,3 1 a 96 11,5 21,2 ± 26,9
pensam. abstracto cuidador 82,4 1 a 48 11 14,7 ± 15,3
Pensamiento paciente 87,5 1 a 56 12 16,4 ± 17,4
estereotipado cuidador 93,7 1 a 40 9 12,7 ± 11,8
También este caso fue posible precisar el tiempo transcurrido en la mayoría de los
casos, aunque esta proporción fue un poco menor que para los síntomas
positivos. Puede observarse que para los cuatros síntomas negativos más
frecuentes (retraimiento social, retraimiento emocional, embotamiento afectivo y
contacto pobre) esta información se pudo obtener en más del 90% de las veces.
Por otra parte, cabe apreciar que estos valores de mediana son mayores a los
encontrados en los síntomas positivos.
23
Psicopatología Tiempo transcurrido
general Opinión % rango mediana promedio ± d.e.
Depresión paciente 94,7 1 a 72 15 21,2 ± 20,1
cuidador 94,9 1 a 80 18 23,5 ± 21,2
Evitación social paciente 97,4 1 a 96 12 20,4 ± 22,9
activa cuidador 97,2 1 a 80 10 17,9 ± 17,9
Ansiedad paciente 94,1 1 a 96 12 20,0 ± 23,7
cuidador 94,1 1 a 80 12 15,4 ± 17,6
Contenidos inusual. paciente 90,9 1 a 60 4,5 11,9 ± 14,6
del pensamiento cuidador 97,1 1 a 48 6 10,3 ± 11,9
Preocupación paciente 88,9 1 a 72 5 14,0 ± 18,8
cuidador 92,9 1 a 80 5,5 13,3 ± 18,8
Tensión motora paciente 96,3 1 a 72 8,5 16,3 ± 16,9
cuidador 96,2 1 a 36 10 11,9 ± 10,6
Atención deficiente paciente 81,5 1 a 60 12 20,4 ± 19,9
cuidador 89,7 1 a 96 7 18,5 ± 23,6
Trastornos de la paciente 88,5 1 a 72 12 19,7 ± 20,6
volición cuidador 82,9 1 a 96 9 17,1 ± 21,6
Ausencia de juicio e paciente 80,0 1 a 72 4,5 15,0 ± 20,9
introspección cuidador 84,6 1 a 36 3,5 7,6 ± 8,7
Retardo motor paciente 95,7 1 a 60 9 17,8 ± 17,1
cuidador 90,9 2 a 48 6 12,3 ± 13,3
Falta de colaboración paciente 90,9 1 a 72 11 18,7 ± 21,2
cuidador 97,0 1 a 96 8,5 17,6 ± 22,3
Preocupaciones paciente 95,5 1 a 72 10 16,7 ± 18,5
somáticas cuidador 87,5 1 a 36 10 14,7 ± 13,9
Control deficiente de paciente 93,7 1 a 48 3 11,6 ± 14,8
impulsos cuidador 90,9 1 a 80 9 14,7 ± 19,3
Desorientación paciente 81,0 1 a 84 6 14,0 ± 20,6
cuidador 93,7 1 a 24 11 10,9 ± 8,7
Manierismos y paciente 81,2 1 a 84 12 20,5 ± 24,7
posturas cuidador 100,0 1 a 48 10 12,5 ± 13,3
Sentimientos de paciente 91,7 1 a 48 4 14,5 ± 17,9
culpa cuidador 72,7 1 a 24 4,5 7,5 ± 7,7
La depresión aparece con el síntoma más antiguo de todos los que fueron
explorados durante la entrevista, con una mediana de 15 meses según los
pacientes y 18 meses según el familiar o cuidador.
24
Los contenidos inusuales del pensamiento serían los últimos en aparecer, con una
mediana entre 4,5 meses (para pacientes) y 6 meses (para cuidadores), en forma
coincidente con los síntomas positivos. Esto podría deberse a que este síntoma
está estrechamente relacionado con la aparición de ideas delirantes.
Para estudiar este aspecto se consideró en cada caso el síntoma (dentro de cada
grupo de síntomas positivos y negativos) que habría aparecido primero según lo
relatado por el propio paciente.
Parámetros Valores
Rango 1 a 60
Mediana 7
Recorrido Intercuartílico 3 a 24
Promedio ± d.e. 14,9 ± 16,8
Tiempo (meses) n %
1 a 3 15 31,9
4 a 6 8 17,0
7 a 9 1 2,1
10 a 12 9 19,1
13 a 18 1 2,1
19 a 24 5 10,6
25 a 36 2 4,3
37 a 48 6 12,8
49 a 60 2 4,3
61 y más - -
TOTAL 47 100,0
25
Se aprecia que cerca de la mitad de los pacientes refieren haber comenzado sus
síntomas positivos en los 6 meses previos al diagnóstico definitivo; poco más de
un quinto de ellos los hace entre los 7 y los 12 meses; y, alrededor de un tercio lo
hace más allá de un año.
Parámetros Valores
Rango 1 a 96
Mediana 12
Recorrido Intercuartílico 5 a 36
Promedio ± d.e. 22,5 ± 23,3
Tiempo (meses) n %
1 a 3 10 22,2
4 a 6 6 13,3
7 a 9 - -
10 a 12 9 20,0
13 a 18 1 2,2
19 a 24 5 11,1
25 a 36 5 11,1
37 a 48 4 8,9
49 a 60 3 6,7
61 y más 2 4,4
TOTAL 45 100,0
En este caso, poco más de un tercio de los pacientes refieren que sus síntomas
negativos comenzaron en los 3 meses previos al diagnóstico definitivo; un quinto
lo hace alrededor de un año antes; y poco menos de la mitad señala que habrían
aparecido más allá de esta fecha.
26
FIGURA: Secuencia de aparición de los síntomas
DEPRESIÓN
SÍNTOMAS NEGATIVOS
Ansiedad
Evitación social activa
SÍNTOMAS POSITIVOS
Contenidos inusuales
del pensamiento
Se indagó acerca de cuál había sido el síntoma más importante que motivó la
consulta que se derivó en el diagnóstico definitivo y el inicio del tratamiento. Esto
permitiría conocer qué fenómenos son los que generan la motivación para que se
produzca esta consulta, lo cual tiene relevancia para el desarrollo de
intervenciones orientadas a inducir una consulta temprana.
Síntoma n %
Comportamiento alucinatorio 18 37,5
Delirios 7 14,6
Hostilidad 7 14,6
Suspicacia – Ideas de perjuicio 2 4,2
Desorganización conceptual 1 2,1
Retraimiento social 2 4,2
Embotamiento afectivo 1 2,1
Conductas extrañas 5 10,4
Depresión 1 2,1
Intento suicida 1 2,1
27
Manierismos y posturas 1 2,1
Otro 2 4,2
TOTAL 48 100,0
Se puede apreciar que hay cuatro categorías que representan al 77,1% de todos
los casos: comportamiento alucinatorio (37,5%), delirios (14,6%), hostilidad
(14,6%) y conductas extrañas (10,4%).
Mirado desde otra perspectiva, existen tres grupos de síntomas que inducen o
motivan la consulta:
Los resultados permiten establecer que son los síntomas positivos de la EQZ y
sus comportamientos asociados los que determinan la mayor cantidad de veces la
búsqueda de atención clínica. Pocas veces son los síntomas negativos (6,3%) u
otros fenómenos psicopatológicos (6,3%) los que motivan a buscar ayuda.
En los siguientes acápites se explorarán las creencias y/o explicaciones que los
pacientes y cuidadores dan a los síntomas positivos, con el objeto de identificar
aquellos aspectos que podrían ser útiles para estas estrategias de detección y
tratamiento temprano de personas con EQZ.
En los siguientes recuadros se muestran las creencias y/o explicaciones para los
síntomas positivos, que fueron dadas por los pacientes y sus familiares o
cuidadores. Se tomó este grupo de síntomas porque son los que motivan la
consulta y por tanto, son los que tienen mayor interés para el desarrollo de una
estrategia que incentive la consulta precoz.
28
Creencias y/o explicaciones para el comportamiento alucinatorio
Opiniones de pacientes Opiniones de familiares o cuidadores
29
Creencias y/o explicaciones para la suspicacia e ideas de perjuicio
Opiniones de pacientes Opiniones de familiares o cuidadores
Al revisar los diferentes recuadros nos encontramos con que las opiniones sobre
el por qué se producen los síntomas son más o menos similares entre ellos,
variando en la mayor frecuencia con que aparecen en cada uno. Por eso, es
posible construir varios “modelos explicativos” para el conjunto de los síntomas
propiamente psicóticos (que posiblemente también sean las explicaciones
populares frente a esta enfermedad).
30
la creencia de que las drogas afectan el cerebro y la persona se puede volver loca.
Por lo tanto se concibe como un efecto de base orgánica.
31
Tipo de centro asistencial n %
Posta rural - -
Consultorio de APS 26 54,2
SAPU 3 6,2
Servicio de Urgencia de Hospital 17 35,4
COSAM o Equipo de Psiquiatría Comunitario 21 43,7
Hospital – Atención ambulatoria 12 25,0
Médico particular 15 31,2
Medicina tradicional 6 12,5
TOTAL – Sistema Público de Salud 42 88,5
TOTAL – Sistema Sanitario (público y privado) 44 91,7
De los dos cuadros anteriores se puede concluir que casi todos los pacientes
(91,7%) han tenido al menos un contacto con el sistema sanitario desde que se
iniciaron los síntomas de la EQZ. Dado que son beneficiarios del Sistema Público
de Salud, en su mayoría corresponden a atenciones realizadas en dispositivos de
esta red.
Es importante notar que los pacientes que han tenido contacto con el sistema
sanitario han recibido varias atenciones: mediana de 3,5 para todo el sistema
sanitario y de 2,5 para el sistema público.
De todo lo anterior se desprende que los dispositivos sanitarios son un buen lugar
para el desarrollo de estrategias de detección de personas con EQZ, en especial
los componentes comunitarios (centros de APS y COSAM), seguido de los
servicios de urgencia y la atención de medicina privada.
32
Sin embargo, de los 44 casos que tuvieron algún contacto con dispositivos
sanitarios, sólo en 21 de ellos (47,7%) se planteó el diagnóstico de EQZ.
Se puede apreciar que en más de la mitad de los casos (55,0%) esta demora se
ubica entre 1 y 3 meses. En 15,0% de ellos el rango estuvo entre los 4 y 6 meses.
Y en 4 casos (20,0%) fue aún mayor: en 1 caso fueron 18 meses, en 2 casos
fueron 24 meses y en 1 caso fueron 36 meses.
33
Las respuestas más frecuentes estuvieron en el primer grupo (categoría de
“resistencia del paciente”), en segundo lugar las del tercer grupo (categoría de
“problemas relacionados con la atención sanitaria”) y en tercer lugar las del
segundo grupo (categoría de “opiniones y creencias de la familia sobre la
enfermedad"). Es interesante destacar esto último porque abre la posibilidad de
que la familia sea el motor para iniciar un tratamiento más tempranamente.
34
En segundo lugar (23,0%) aparecen los Servicios de Urgencia: 16,7% en los
servicios especializados y 6,3% en los servicios generales.
La tabla muestra que en 70,9% de los casos el diagnóstico fue confirmado dentro
del primer mes desde la sospecha. Hay un 16,5% que se realiza dentro del
segundo mes y un 12,5% que se hace más tardíamente (en 4 casos fueron 90
días, en 1 fueron 150 días y en otro fueron 360 días).
35
Categorías de respuestas Respuestas específicas
La falta de camas para hospitalización
psiquiátrica
Problemas del sistema sanitario La falta de horas de atención psiquiátrica
ambulatoria
Fallas en la calidad de la atención
Trámites administrativos, pérdida de
interconsulta, problemas de integración de red
asistencial
Dificultades geográficas y económicas de acceso
a la atención
Falta de confianza en el sistema de atención
público de provincias
Trámites, exámenes y estudios diagnósticos en
sistema privado
La historia psiquiátrica previa apuntando a otros
diagnósticos
Resistencia de los pacientes y/o de La resistencia del paciente
la familia La no aceptación de la sospecha diagnóstica por
los familiares
36
de los síntomas positivos hasta el comienzo del tratamiento)9. De esta forma se
constituyeron los siguientes grupos:
• grupo donde el inicio de los síntomas positivos se detecta hasta los 6 meses
(inclusive) previos al comienzo del tratamiento (“P6m”), constituido por 23
casos; y,
• grupo donde el inicio de los síntomas positivos se detecta a los 10 meses o
más, previos al comienzo del tratamiento (“P10m”), también constituido por 23
casos.
Variables sociodemográficas
Respecto al núcleo familiar con el que vive el paciente, un 69,5% de las personas
del grupo P6m viven con su familia de origen, en contraste con el 91,3% en el
grupo P10m. Sin embargo, aunque el segundo grupo tiene una cifra que es un
31,4% más elevada respecto del primer grupo, las diferencias no son
estadísticamente significativas (p=0,0673).
Algo similar ocurre con el número de personas que forman el núcleo familiar
donde vive el paciente: la mediana de personas para el grupo P6m fue de 5, en
contraste con la mediana de 4 para el grupo P10m (p=0,0797).
En cuanto al número de años de estudio, las personas del grupo P6m tenían un
promedio de 9,7 ± 2,7 (mediana de 10) y en las del grupo P10m fue de 11,5 ± 2,6
(mediana de 12). Estas diferencia a favor del segundo grupo fue estadísticamente
significativa (p=0,0231).
Cuadro clínico
Para estudiar lo que sucede con el cuadro clínico se utilizará como parámetro el
síntoma “depresión” y los “síntomas negativos”, contrastándolo con la aparición de
los síntomas positivos y el momento del diagnóstico definitivo, en ambos grupos.
9
Se eliminó un caso cuyo inicio de los síntomas positivos fue a los 7 meses, con el objeto de
extremar las diferencias entre los dos grupos.
37
Grupo % promedio y d.e. mediana
P6m 87,0 % 13,1 ± 16,2 4
P10m 69,6 % 33,2 ± 21,1 36
Una proporción mayor de personas del grupo P6m refiere hacer presentado el
síntoma depresión (87,0% v/s 69,6%), pero esta diferencia no fue
estadísticamente significativa (p=0,1528).
Como era de esperar, el tiempo transcurrido fue bastante mayor para el grupo
P10m respecto del señalado por el grupo P6m (p=0,0035), ya que lo que define la
diferencia entre ambos grupos es el tiempo de duración de la enfermedad. De
todas formas, este resultado apunta a que las vivencias depresivas son parte de la
enfermedad o concurrente a ella (como reacción psicológica por ejemplo) y no un
fenómeno aislado e independiente de la enfermedad de base.
Se aprecia que en una proporción mayor de los casos del grupo P6m el síntoma
depresivo y los síntomas positivos comenzaron juntos o muy cercanamente
(70,0% v/s 42,9%). Esta cifra es menor para el grupo P10m e incluso entre ellos
se detecta un 21,4% que señala que el síntoma depresión habría comenzado
después que los síntomas positivos. Las diferencias no fueron estadísticamente
significativas (p=0,1135).
10
Para efectos operacionales se decidió usar un intervalo de ± 4 meses para considerar que los
síntomas se daban en forma agregada o con una secuencia rápida entre ellos y se separó
aquellos que tenían tiempos más prolongados antes o después.
38
Grupo % promedio y d.e. mediana
P6m 95,7 % 11,0 ± 15,1 4
P10m 100,0 % 33,9 ± 25,1 36
Al igual que en el caso del síntoma “depresión” y tal como era de esperar, el
tiempo transcurrido entre la aparición de los síntomas negativos y el inicio del
tratamiento es muyo mayor en el grupo P10m que en el grupo P6m (p=0,0001).
39
Si se toma el sistema sanitario completo (público y privado), estas diferencias
desaparecen: el grupo P6m muestra un promedio de 5,8 ± 7,5 y el grupo P10m un
promedio de 5,5 ± 6,0 (p=0,8968).
Dado que por definición los grupos se diferencian en base al tiempo de evolución
de la enfermedad, se procedió a calcular una tasa de consultas por año, desde la
aparición de los primeros síntomas negativos. Los resultados se muestran en la
siguiente tabla.
Como se puede apreciar en la tabla el grupo P6m tiene una mayor cantidad de
consultas médicas por año que el grupo P10m, diferencia que es estadísticamente
significativa (p=0,0091).
40
SÍNTESIS Y CONCLUSIONES
• El estudio comprendió a los casos que diagnosticados por el sistema sanitario, por
tanto excluye a quienes no han sido detectados por este y que podrían tener
características clínicas y sociales diferentes. Por lo tanto, nuestros resultados y
conclusiones pueden ser extendidas a este grupo de personas y no a las que
están fuera del sistema de atención de salud.
• Tal como fue señalado en los resultados, el análisis de los tiempos trascurridos
desde que se percibe la aparición de los síntomas hasta que se hace el
diagnóstico definitivo se realiza para cada síntoma o agrupamientos de estos, y no
41
respecto de lo sucede en cada paciente en particular. Por eso, la secuencia
obtenida debe ser interpretada como una aproximación a lo que sería la evolución
de las vivencias psicopatológicas en una persona en particular.
4. Respecto del cuadro clínico al momento del diagnóstico, lo más frecuente era
que estuvieran presentes casi todos los grupos de síntomas (que son nueve en
total): 62,6% tenían 7, 8 o 9 de estos grupos de síntomas.
Los síntomas más frecuentes para las tres categorías estudiadas fueron:
42
detecta su inicio y el momento en que se hace el diagnóstico definitivo, nos
permite plantear los siguiente:
• El primer síntoma que se detecta es la depresión (79,2% de los casos), con una
mediana alrededor de los 15 meses antes del diagnóstico.
• Con una mediana en 12 meses antes del diagnóstico se registran los primeros
síntomas negativos (presentes en el 97,9% de los casos). Este mismo valor se
encuentra para el síntoma de ansiedad (registrado en el 70,8% de los casos) y la
evitación social activa (que está en el 79,2% de los casos).
• Con una mediana entre los 6 y 7 meses aparecen los primeros síntomas positivos
(presentes en el 100,0% de los casos estudiados).
El estudio de los síntomas positivos nos permite plantear que la mediana para
el período de psicosis no tratada se encuentra en los 7 meses. Esta cifra es
levemente menor a la descrita en otros países previo al desarrollo de
intervenciones para detección y tratamiento precoz (ver introducción); sin
embargo, dista bastante de los resultados obtenidos en los lugares donde se
han realizado estas intervenciones comunitarias12 y que a su vez se relacionan
con una mejoría muy importante en el pronóstico para estos pacientes.
Además, no hay que olvidar que este trabajo se refiere al grupo de pacientes
donde se detectó la enfermedad y excluye a quienes no han recibido atención,
los cuales podrían presentar períodos más largos.
11
Häfner H. Onset and early course as determinants of the further course of schizophrenia. Acta
Psychiatr Scand 2000; 102 (suppl. 407): 44 – 48.
12
Melle I, Larsen TK, Haahr U, Friis S, Johannenssen JO, et al. Reducing the Duration of Untreated
First – Episode Psychosis. Effects of clinival presentation. Arch Gen Pshychiatry 2004; 61: 143 –
150.
43
8. El estudio de las opiniones y creencias sobre los síntomas positivos más
frecuentes permitió distinguir varios tipos de “modelos explicativos”, que muy
probablemente sean aplicables al conjunto del cuadro psicótico.
• Los síntomas son producidos por una enfermedad cuya base puede ser orgánica o
emocional.
• Los síntomas son producto de influencias negativas del entorno, las cuales pueden
tener 4 mecanismos específicos: a) el efecto de una fuerza sobrenatural de
carácter maligno, b) por factores estresantes de tipo psicosocial; y, c) por
influencias negativas del entorno más cercano (donde destaca la familia y los
grupos religiosos).
Según lo planteado por pacientes y familiares, las razones por las que no se
continuaron los controles y/o tratamientos fueron: en primer lugar la propia
resistencia del paciente, en segundo lugar problemas relacionados con el
44
sistema sanitario, y en tercer lugar las opiniones y creencias de la propia
familia.
11. Del análisis de estos datos se puede concluir que existen muchas condiciones
para mejorar la detección temprana de personas con EQZ: la mayoría de las
personas tienen contactos con el sistema sanitario, en casi la mitad de los
casos se ha planteado el diagnóstico previamente, existen dispositivos
comunitarios que sospechan el diagnóstico y los tiempos que transcurren entre
este y el inicio del tratamiento son bastante aceptables para la mayoría de los
casos.
• El grupo con una mayor duración de esta fase tiende a vivir más con su familia de
origen y su núcleo familiar está compuesto por un menor número de personas, ala
vez que tiene un número significativamente más elevado de años de estudio.
• Respecto del cuadro clínico, el grupo de mayor duración tiende a presentar una
secuencia de aparición de los síntomas con una mayor separación temporal entre
estos. En cambio, el grupo con menor duración de la fase de psicosis no tratada
tiende a presentar todos sus síntomas en forma agregada, lo que podría implicar
una irrupción más intensa y llamativa de las vivencias psicopatológicas, tanto para
el paciente como para su entorno inmediato, en contraste con el otro grupo donde
45
el mayor espaciamiento en la aparición de los síntomas podría permitir una mayor
grado de aceptación y adaptación a estas vivencias psicopatológicas.
• Lo anterior tiende a ser confirmado por el hecho de que el grupo con una fase de
psicosis no tratada más prolongada muestra una significativa menor tasa de
consultas médicas por año (aunque una igual proporción de haber tenido al menos
un contacto con el sistema sanitario público y/o privado).
• Por otra parte, en el grupo con una fase más breve de psicosis no tratada hay una
mayor proporción de personas a quienes se les planteó el diagnóstico de
esquizofrenia previamente, lo que muestra una tendencia del sistema a reconocer
más este tipo de casos.
46
RECOMENDACIONES PARA LA PRÁCTICA
47
A nivel de la comunidad:
☺ Disponer de una línea telefónica para atender preguntas, que podría ser una
línea 800 (iniciativa central) o una línea local dentro de los equipos
comunitarios. En la misma perspectiva se podrían atender dudas a través de
una página web y correo electrónico.
48
terreno y en forma permanente, con un especialista que analiza y discute los
posibles casos (actividad de “consultoría”).
Establecer un flujo especial para este tipo de pacientes, que haga más expedita la
derivación entre los diferentes niveles. Habría que considerar al menos tres filtros
importantes:
o entre la comunidad (establecimientos educacionales, servicios sociales,
etc.) y el sistema sanitario (APS y especialmente los equipos de
psiquiatría comunitaria);
o entre la APS y el nivel especializado más cercano (equipos de
psiquiatría comunitaria o Servicios de Psiquiatría); y,
o entre el nivel especializado y la hospitalización (que puede ser parcial,
diurna o completa).
49
(definiendo objetivos y procedimientos en los que participaría cada miembro del
equipo) y desarrollar criterios de calidad. Al igual que en el caso anterior, los
mejores resultados se obtienen cuando la estrategia se implementa en el nivel
local por su propio equipo.
50
ANEXO
INSTRUMENTO DE ENTREVISTA
Y
CONSENTIMIENTO INFORMADO
51
NUM:
CENTRO: .................................................................................................................
...................................................................................................................................
RUT: ........................................
DIRECCIÓN: ............................................................................................................
...................................................................................................................................
DIRECCIÓN: ............................................................................................................
...................................................................................................................................
52
AA.1. SEXO: 1. Mujer
2. Varón
1. No
2. Si
3. No tiene pareja
53
AA.10. SITUACIÓN LABORAL ACTUAL: 1. Dueña de casa
2. Estudiante
3. Jubilado(a) o Pensionado(a)
4. Con trabajos ocasionales o inestables
5. Con trabajo estable o empleado
6. Cesante
7. Otra situación: ....................................
0. No
1. Si
54
CUADRO CLÍNICO ACTUAL
Cumplimiento de Criterios de Diagnóstico
Los siguientes grupos de síntomas deben estar presente en la fase aguda (cuando
se realizó el diagnóstico). Criterios de la CIE – 10.
55
Criterios de exclusión ¿Están presentes?
Item
No Si
AC.10. No hay sospecha de cuadro orgánico cerebral 0 1
AC.11. No estaría relacionado con consumo de drogas 0 1
AC.12. No predomina un trastorno de la afectividad 0 1
AC.13. No es un trastorno de la personalidad (esquizotípica) 0 1
AC.14. No es un trastorno general del desarrollo 0 1
56
SINTOMAS EN EL PERÍODO PREVIO AL DIAGNÓSTICO
Basado en la Escala de Síntomas Positivos y Negativos (PANSS)
57
AD.28. Control deficiente de impulsos 0
AD.29. Preocupación 0
AD.30. Evitación social activa 0
58
AD.60. Evitación social activa 0
AD.61. Tiempo transcurrido desde el síntoma más antigüo que se pudo detectar
(en la entrevista de paciente):
................. meses
AD.62. Tiempo transcurrido desde el síntoma más antigüo que se pudo detectar
(en la entrevista del familiar o cuidador):
................. meses
59
A continuación hemos tomado algunos de los síntomas. Si ellos han estado
presentes desde antes del diagnóstico, describa las creencias del paciente acerca
de él.
AD.63. Delirios
Desorganización
AD.64. conceptual
Comportamiento
AD.65. alucinatorio
AD.66. Excitación
AD.67. Grandiosidad
AD.69. Hostilidad
AD.72. Ansiedad
AD.73. Depresión
60
A continuación hemos tomado algunos de los síntomas. Si ellos han estado
presentes desde antes del diagnóstico, describa las creencias o explicaciones que
la familia o cuidadores se daban acerca de este síntoma.
AD.76. Delirios
Desorganización
AD.77. conceptual
Comportamiento
AD.78. alucinatorio
AD.79. Excitación
AD.80. Grandiosidad
AD.82. Hostilidad
AD.85. Ansiedad
AD.86. Depresión
61
AD.89. ¿Cuál de los siguientes síntomas motivó la consulta que determinó el
diagnóstico del o de la paciente?. Marque sólo el más importante:
1. Delirios
2. Desorganización conceptual
3. Comportamiento alucinatorio
4. Excitación
5. Grandiosidad
6. Suspicacia / ideas de perjuicio
7. Hostilidad
8. Embotamiento afectivo
9. Retraimiento social
10. Ansiedad
11. Depresión
12. Manierismos y posturas
13. Evitación social activa
14. Intento suicida
15. Consumo de drogas
16. Conductas extrañas: ...................................................
17. Otro: ...........................................................................
62
ATENCIONES EN SERVICIOS SANITARIOS
0. No
1. Sí, una vez
2. Sí, en varias ocasiones
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
63
Las siguientes preguntas se refieren al reciente proceso de atención que llevó al
diagnóstico de esquizofrenia
1. Posta rural
2. Consultorio de Atención Primaria
3. COSAM
4. Centros y Equipos de Psiquiatría Comunitaria
5. Servicio de Urgencia general (SAPU u hospital)
6. Servicio de Urgencia Psiquiátrico (especializado)
7. Hospitalización (cualquier servicio clínico)
8. Médico particular o Clínica privada
9. Otro: ..............................................................
................... días
AE.8. ¿Qué factores influyeron en que este período de tiempo no fuera menor?
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
64
UNIVERSIDAD DE CHILE
FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE SALUD PÚBLICA
Su nombre ha sido seleccionado entre las personas que han sido atendidas
en este centro en los últimos meses. Si usted participa contribuirá al estudio CON
ABSOLUTA CONFIDENCIALIDAD, ya que sólo queremos recolectar
antecedentes, mediante una entrevista sobre aspectos relacionados a su
enfermedad y la atención que Ud. ha recibido.
Por otra parte, queremos contarle que a través de los resultados de esta
investigación buscamos contribuir al mejoramiento de la atención de este
problema en nuestro país.
__________________________________
65
Nombre y Firma Encuestado(a)
66