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FICHA PSICOLÓGICA PARA NIÑOS

1. Datos Generales:

Nombre Completo:___________________________________________________

Fecha de Nacimiento: día____Mes____Año_____Edad Cronológica___________

Dirección____________________________Tel.__________Cel.______________

Correo Electrónico:_________________________Religión:__________________

Escolaridad. Grado:_______________ A perdido algún grado________________

¿Por qué?_________________________________________________________

Establecimiento Educativo:____________________________________________

Nombre del Padre:________________________________Edad:______________

Escolaridad:___________________Profesión u Oficio:______________________

Nombre de la Madre:______________________________Edad:______________

Escolaridad:___________________Profesión u oficio:_______________________

Informante:_________________________________________________________

Fecha de entrevista: _________________________________________________

2. Referencia:
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3. Motivo de consulta:
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4. Historia del problema actual:_______________________________________

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5.Historia del Desarrollo:

5.1Embarazo

-Controlo prenatal SI ______ NO _______

-Término______ Prematuro________ Meses_________

-Amenaza de aborto SI_____NO____ Meses_________

Trastornos físicos sufridos por la madre:

-Presión alta SI_____ NO_____ Accidente SI_____ NO_____

-Rayos X SI_____ NO_____ Edema SI _____ NO ______

-Eclampsia SI ____ NO_____ Preclampsia SI ____ NO_____

-Etilismo SI____ NO____

-Alimentación_______________________________________________________

-Intervenciones quirúrgicas SI _______ NO_______ ¿Cuáles?________________

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-Infecciones: Sífilis _____ Rubeola _____ TBC ______ Otras ________________

-Medicamentos inferidos SI_____ NO_____ ¿Cuáles? ______________________


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- ¿A ingerido drogas? SI ____ NO _____ ¿Cuáles? ________________________

-Intoxicaciones SI _____ NO _____

-¿Hubo algún tipo de violencia? SI _____ NO______ Física ____Psicológica_____

Sexual_____

5.2 Parto

-Lugar donde fue atendida la madre_____________________________________

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-Atendida por: Médico _____ Comadrona _____ Familiar ______ Sola _________

-Parto: Normal ______ Cesárea _____

-Parto: Eutócico ____ Distócico_____ Podálico _____ Cefálico_____Simple_____

Gemelar _____

-Coloración: Anorexia ______ Ictericia _____

- Duración del Parto ______ Horas

-Lloró al nacer: SI____ NO _____

-Peso y talla al nacer: Lbs. _____ Onz. _____ Cms. _____

-Utilización de Incubadora: SI ____ NO ____ Tiempo_____

-Utilización de algún instrumento especial: SI ___ NO_____

Forceps ______ Oxígeno _____ Otros___________________________________

Cuanto tiempo: Horas: ______ Días _____ Semanas_______________________

-Otro tipo de trastorno o traumatismo:____________________________________

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-Información que dio el médico: ________________________________________

5.3. Infancia y Niñez

A qué edad: Sonrió ___________ Seguía objetos con la mirada ______________

gateó____________ Se sentó con ayuda ___________ Se sentó solo _________


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________Caminó __________ Subió gradas _________ Corrió _______________

Alimentación:

Leche materna: SI_____ NO_____ Cuanto tiempo _____________

Semi – sólidos: edad __________

Solidos: Edad________________

Sueño:

-Pasado:

Tranquilo: SI _____ NO ______ Pesadillas: SI _____ NO ______ Habla dormido:

SI_____ NO _____ Rechina los dientes: SI ____ NO _____ Otros: ____________

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-Actual:

Tranquilo: SI _____ NO ______ Pesadillas: SI _____ NO ______ Habla dormido:

SI_____ NO _____ Rechina los dientes: SI ____ NO _____ Otros: ____________

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Lenguaje:

Inicio del Balbuceo: Edad:


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Primeras palabras: Edad: _________________________

Formó Frases: Edad: _________________________

Control de Esfínteres:

Anal:____________ Vesical: Edad:___________________

Enuresis: SI _____ NO _____ Encopresis: SI ____ NO ____

Carácter

-Pasado:

Retraído: SI ____ NO ____ Extrovertido: SI ____ NO ____ Inquieto: SI _________


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NO____ Berrinchudo: SI ____ NO ____ Tímido: SI ____ NO ____ Otros________

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-Presente:

Retraído: SI ____ NO ____ Extrovertido: SI ____ NO ____ Inquieto: SI _________

NO____ Berrinchudo: SI ____ NO ____ Tímido: SI ____ NO ____ Otros________

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Enfermedades y Trastornos Sufridos

Rubéola: ____ Varicela: ____ Sarampión: ____ Paperas: ____ Amigdalitis: _____

Convulsiones: _____ Otros: ___________________________________________

Descripción:________________________________________________________

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Medicamentos administrados actualmente y la dosis: _______________________

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6. Genograma
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7. Historia Familiar

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8. Historia Escolar

-Edad del primer ingreso a la escuela: ___________________________________

-Adaptación a la misma: ______________________________________________

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-Comentario de la maestra (o):_________________________________________

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-Asistencia: Regular _____ Irregular _____

¿Estudia Actualmente? SI ____ NO _____

-Horario: ___________________________

-Comentario de la maestra (o) actual: ___________________________________

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-Relación con sus compañeros: ________________________________________

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Motivación del niño hacia la escuela:____________________________________

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-Otros: ____________________________________________________________

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9. Examen Mental

Dinámica Emocional y Conductual:

Estable Hiperactividad Psicomotora


Cooperador indiferencia
Cambios emocionales Ansiedad
Labilidad emocional Depresión (leve,moderada,profunda)
Llanto reflejo
Apariencia física:__________________________________________________________________
Apariencia personal:_______________________________________________________________
Conducta:_______________________________________________________________________
Estado de ánimo:_________________________________________________________________

Funciones Cognoscitivas:

Estados de Conciencia: Orientación: Atención y/o Concentración

Alerta Persona Funcional Con esfuerzo


Obnulación Tiempo Concentrada Lábil
Confusión Espacio Hace Asociaciones Fatiga
Somnolencia Situación Sigue Indicaciones Negligencia

Memoria: Lenguaje: Pensamiento:

Inmediata Estructurado Concreto


Reciente Ininteligible Abstracto
Remota Disritmico Lógico
Visual Dificultad de nominación Buen contacto con la realidad
Verbal Déficit Auditivo Sigue indicaciones

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10 Pruebas Psicométricas Aplicadas

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11. Criterios Diagnósticos

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12. Evaluación Multiaxial:

Eje I.______________________________________________________________

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Eje II. _____________________________________________________________

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Eje III. ____________________________________________________________

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Eje IV. ____________________________________________________________

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Eje V. ____________________________________________________________

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GAF Anterior________________________ GAF Actual______________________


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13. Pronóstico:

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14. Plan Terapéutico

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15. Notas Evolutivas

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16. Observaciones

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Nombre: ________________________________________

Carné No.________________________________
Estudiante Responsable

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