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Editor-en-Jefe:

BENJAMIN F. BOYD, M.D., F.A.C.S.

Editores:

SUNITA AGARWAL, M.S.;D.O.;F.S.V.H.


ATHIYA AGARWAL, M.D.;D.O.;F.R.S.H.
AMAR AGARWAL, M.S.;F.R.C.S.;F.R.C.Ophth.

i
Gerente del Proyecto: Andrés Caballero, Ph.D
Producción Editorial: Kayra Mejía
Diseño de Páginas: Kayra Mejía
Laura Durán
Diseño Artístico: Eduardo Chandeck
Traducción al Español: Prof. Juan Murube, M.D.
Cristela F. de Alemán, M.D.
Gerente de Ventas: Tomás Martínez
Gerente de Mercadeo: Eric Pinzón
Gerente de Servicio al Cliente: Miroslava Bonilla
Comunicaciones Internacionales: Joyce Ortega

©Derechos de Autor, Edición en Español, 2001 por HIGHLIGHTS OF OPHTHALMOLOGY

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ser reproducida, almacenada en un sistema de recuperación o transmitida en ninguna forma o medio, fotocopias,
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miento por escrito del productor.
Como este libro llegará a los oftalmólogos de diferentes paises con diferente entrenamiento, cultura y
antecedentes, los procedimientos y prácticas descritas en este libro deben ser implementadas en cumplimiento de los
diferentes estándares que determinen las circunstancias de cada situación específica. Se han realizado grandes esfuerzos
para confirmar la información presentada y para relacionarla con las prácticas de aceptación general. El autor, el director
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Cualquier reseña o mención de compañías o productos específicos no pretende ser un respaldo por parte del
autor o del productor.

Boyd, Benjamin F., M.D.; Agarwal, Sunita, M.S.; Agarwal, Athiya, M.D.; Agarwal, Amar, M.D.
“LASIK PRESENTE Y FUTURO Ablación a la medida con Frente de Onda”

ISBN N° 9962-613-05-1

Publicado por: Highlights of Ophthalmology Int’l


P.O. Box 6-3299, El Dorado
City of Knowledge
Clayton, Bldg. 207
Panama, Rep. of Panama

Tel: (507)-317-0160
FAX: (507)-317-0155
Correo electrónico: cservice@hophthal.com

Internet: www.thehighlights.com

Impreso en Bogotá, Colombia


D'Vinni Ltda.

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adicional sobre otros libros de esta especialidad o con respecto a la disponibilidad de nuestros libros.

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EDITOR-EN-JEFE

BENJAMÍN F. BOYD, M.D., D. Sc. (Hon), F.A.C.S.


Doctor Honoris Causa
Ex-Presidente, Academia Ophthalmologica Internationalis
Miembro Honorario Vitalicio, Consejo Internacional de Oftalmología

Editor en Jefe y Autor, HIGHLIGHTS OF OPHTHALMOLOGY, 25 Volúmenes y 15 millones de copias de


la revista bimensual HIGHLIGHTS OF OPHTHALMOLOGY.
Premiado con la Medalla de Oro Internacional Duke-Elder (Consejo Internacional de Oftalmología); Medalla
de Oro Barraquer (Barcelona); recipiente del Premio y la Primera Medalla de Oro Benjamín F. Boyd de las Américas
por Servicios a la Humanidad; Medalla de Oro Leslie Dana y Medalla de Oro de la Sociedad Nacional para la Prevención
de la Ceguera (Estados Unidos de América); Medalla de Oro Moacyr Alvaro (Brasil), Medalla de Oro Jorge Malbrán
(Argentina), Medalla de Oro Favarolo (Italia).
Premiado con la Gran Cruz Vasco Nuñez de Balboa, el máximo galardón de la República de Panamá.

EDITORES

DRA. SUNITA AGARWAL, M.S.; D.O.;F.S.V.H. (Alemania)


Pionera mundial en el campo de la Cirugía de Catarata con Láser. Es Directora del Hospital Ocular del Dr.
Agarwal en Bangalore, India y de la Clínica Ocular del Dr. Agarwal en Dubai (EAI). Es experta en el campo de la cirugía
de LASIK y su campo es la cirugía de catarata Sin Anestesia. Fue la primera en implementar el uso de la Bomba de
Aire para evitar los cambios en la presión en la cámara anterior y también descubrió que la tubería interna de la máquina
de faco puede producir endoftalmitis. Realiza su practica en el Hospital Ocular del Dr. Agarwal en 15 Eagle Street,
Langford town, Bangalore-560-025, India y en la Clínica Ocular en Villa No.2, Roundhouse 3, Al Wasi Road, Dubai
Post box 9168, UAE.

DRA. ATHIYA AGARWAL (Londres)

Una excelente cirujano que entrena a oftalmólogos de todas partes del mundo en LASIK y Faco. Realiza
cirugía de catarata Sin Anestesia, Faconit y Láser LASIK con mucha facilidad. La Dra. Athiya es una excelente oradora
e imparte conferencias y enseña de forma rutinaria nacional e internacionalmente. Ella realiza su práctica en el Hospital
Ocular del Dr. Agarwal, 19 Cathedral Road, Chennai (Madras) – 600 086, India.

DR. AMAR AGARWAL, M.S.;F.R.C.S.;F.R.C.Ophth (Londres)


Inició por vez primera en el mundo “la cirugía de catarata sin anestesia”, “el Faconit (remoción de catarata a
través de una incisión de 0.9 mm)” y el “Favit” una novedosa técnica para la remoción del núcleo caido. Es una oradora
muy dinámica. Entre sus créditos figura una doble membresía en el FRCS. Sus padres, el Dr. J. Agarwal y la Dra. Sra.
T. Agarwal, su hermana la Dra. Sunita Agarwal, su esposa la Dra. Athiya Agarwal y su cuñado el Sr. Pankaj Sondhi
lo asisten en su búsqueda de la perfección. Él realiza su práctica en el Hospital Ocular del Dr. Agarwal, 19 Cathedral
Road, Chennai (Madras) – 600 086, India.
El Hospital Ocular del Dr. Agarwal en Chennai es el único hospital ocular en el mundo con forma ojo y ha sido
incluido en la serie Aunque Usted no lo Crea de Ripley. El Hospital Ocular del Dr. Agarwal está localizado en Chennai
(India), Bangalore (India) y en Dubai. La página de Internet del Hospital es: http://www.dragarwal.com.

iii
Colaboradores

Agarwal, Amar, M.S., FRCS; FRCOphth Dr. Belda, José I., Dra. Cigales, Melania
Director Médico Instituto Oftalmológico de Alicante Instituto Oftalmologico de Sabadell
Dr. Agarwal’s Group of Eye Hospital Alicante, España Sabadell, España
Chennai, India
Dr. Benelli, Umberto Dr. Coelho, Etelvino
Agarwal, J., FORCE;DO;FICS Director, Centro de Microcirugía
Departamento de Neurociencias
Presidente, Refrativa y Éxcimer Láser de
Dr. Agarwal’s Group of Eye Hospital Sección de Oftalmología
Minas Gerais
Chennai, India Universidad de Pisa
Belo Horizonte, MG Brasil
Bangalore, India; Pisa, Italia
Dubai (EAU)
Dr. Coret, Andreu
Agarwal, Sunita, MS;DO;FSVH Dra. Border, Andrea D., O.D. Director Médico
Directora Médica; Discover Vision Centers Instituto Oftalmologico de Barcelona
Dr. Agarwal’s Group of Eye Hospital Kansas City, Missouri Barcelona, España
Bangalore, India
Dr. Boyd, Benjamín F. F.A.C.S Dr. Cummings, Arthur, MB, ChB
Agarwal, T.;FORCE;DO;FICS Mmed (Ophth) FCS(SA),
Highlights of Ophthalmology Int.,
Gerente Administrativo, FRCS(Edin)
Panamá, República de Panamá
Dr. Agarwal’s Group of Eye Hospital, Wellington Ophthalmic Laser Clinic
Chennai, India Dublín, Irlanda
Dr. Butler, Jason
Bangalore, India; Long Beach Laser Center
Dubai (EAU) Dr. Charles, Steve
Long Beach, California
Profesor Clínico
Dr. Alio, Jorge L., Departamento de Oftalmología
Dr. Carriazo E., César
Director, Universidad de Tennessee
Director Médico y Científico
Instituto Oftalmológico de Alicante Centro de Ciencias de la Salud
Centro Oftalmológico Carriazo
Alicante, España Memphis, Tennessee
Colombia

Dr. Attia, Walid Chamon, Wallace, PhD.


Dr. Carvalho, Luis A., PhD.
Instituto Oftalmólogico de Alicante División de Cirugía Refractiva
Instituto de Física
Alicante, España Escola Paulista de Medicina
Universidad de Sao Paulo, Brasil
Universidad de Sao Paulo, Brasil
Dr. Avalos U., Guillermo Dr. Castro, Jarbas C., PhD.
Jefe del Departamento de Oftalmología Dr. Choudhry, Saurabh, D.O.,
Profesor, FERC.
Hospital Sagrado Corazón; Instituto de Física
Director Médico, Especialista en el Dr. Agarwal’s Eye
Universidad de Sao Paulo, Brasil Hospital,
Clínica Láser Oftálmico
Guadalajara, México Chennai, India

iv
COLABORADORES

Dra. Choudhry, Reena, M., DO.;FERC, Dr. Haw, Weldon Dr. Lindstrom, Richard
Especialista en el Dr. Agarwal’s Córnea y Cirugía Refractiva, Director Médico
Eye Hospital, Departamento de Oftalmología, Phillips Eye Center for Teaching
Chennai, India Facultad de Medicina de la Universi- and Research;
dad de Stanford Profesor Clínico,
Dra. Davis, Elizabeth, A Stanford, California Universidad de Minesota,
Asociada Minesota, Mineápolis
Minnesota Eye Consultants, PA; Dr. Hoyos, Jairo E.
Profesora Asistente Clínica Director Médico Dr. Mahmoud M. Ismail, Ph.D.
Universidad de Minesota Instituto Oftalmologico de Sabadell Universidad de Al-Azhar,
Mineápolis, Minesota Sabadell, España El Cairo, Egipto

Dr. Denning, James A., B.A., B.S. Dr. Manche, Edward


Discover Vision Centers Dr. Hoyos-Chacón, Jairo Profesor Asistente de Oftalmología
Kansas City, Missouri Instituto Oftalmologico de Sabadell Stanford University
Sabadell, España Facultad de Medicina
Dr. Doanne, John F. Stanford, California
Discover Vision Centers Dr. Katsanevaki, VJ
Kansas City, Missouri Departamento de Oftalmología Dr. Martiz, Jaime R.
Facultad de Medicina de la Universi- Consultor de Cirugía Refractiva;
Dr. EuDaly, Lon S., O.D. dad de Creta The Laser Center, Houston, Texas;
Discover Vision Centers Creta, Grecia Director del Curso y Presidente;
Kansas City, Missouri Curso Internacional de Lasik
Dr. Knorz, Michael C. Houston, Texas
Dr. Feinerman, Gregg Klinikum Mannheim
Director Médico, Dra. McDonald, Marguerite
Mannheim, Alemania Directora,
Feinerman Vision Institute,
Long Beach Laser Center, Southern Vision Institute
Long Beach, California; Dr. Koch, Paul S. Nueva Orleans, Luisiana
Profesor Asistente Clínico Koch Eye Associates
Warwick, Rhode Island Dr. Morris, Scot, O.D.
Discover Vision Center
Dr. Gatell, Jordi
Dr. Krueger, Ronald Kansas City, Missouri
Instituto Oftalmológico de Barcelona
Barcelona, España Director Médico,
Departamento de Cirugía Refractiva, Dr. Murube, Juan
The Cleveland Clinic Foundation Profesor de Oftalmología,
Ginis, HS., BSc Universidad de Alcalá;
Cole Eye Institute
Departamento de Oftalmología Jefe del Departamento de
Cleveland, Ohio
Facultad de Medicina de la Oftalmología,
Universidad de Creta, Creta, Grecia Hospital Ramón y Cajal
Dra. Lara, Elvira, O.D.
Instituto Oftalmológico de Madrid, España
Dr. Gómez, Javier J.,
Barcelona
Instituto Oftalmológico de Alicante Dr. Narang, Sameer, M.S.
Barcelona, España
Alicante, España Director, Clínica Ocular Narang
Dr. Lavery, Frank, MCh FRCSI Ahmedabad, Gujarat, India
Dr. Hardten, David R., FRCS (Edin) DOMS
Director de Cirugía Refractiva Wellington Ophthalmic Laser Clinic Dr. Narang, Priya, M.S.
Minnesota Eye Consultants; Dublín, Irlanda Director, Clínica Ocular Narang
Profesor Clínico Asociado de Ahmedabad, Gujarat, India
Oftalmología en la Universidad de Minesota
Mineápolis Minesota

v
COLABORADORES

Dr. Narasimhan, Smita, M.B.B.S., Dr. Preetha R., M.B.B.S; FERC Dra. Simón-Castellvi, Sarabel
FERC Especialista, Hospital Ocular del Clínica Oftalmológica Simón,
Consultor, Hospital Ocular del Dr. Agarwal, Barcelona, España
Dr. Agarwal Chennai, India
Chennai, India Dr. Slade, Stephen G.
Dr. Probst, Louis E. The Laser Center,
Dr. Nardi, Marco Director Médico, Houston, Texas
Profesor Asociado TLC The Windsor Laser Eye Center,
Departamento de Neurociencias Windsor, Ontario, Canadá Dr. Viera de Carvalho, Luis A., PhD.
Sección de Oftalmología Profesor,
Universidad de Pisa Dr. Sasikanth, RR., Universidad de Sao Paulo
Pisa, Italia Hospital Ocular del Dr. Agarwal, Brasil
Chennai, India
Dra. Nguyen, Kim Dr. Waring, George
Long Beach Laser Center Dr. Schor, Paulo, PhD. Profesor de Oftalmología
Long Beach, California División de Bioingeniería Emory University;
Escola Paulista de Medicina Co-Fundador
Dra. Oliveria, Canrobert Universidad de Sao Paulo Emory Vision Correction Center
Directora, Hospital de Sao Paulo, Brasil Atlanta, Georgia
Ohlos de Brasilia
Brasilia DF, Brasil Dr. Shalaby, Ahmad, M. Dr. Werner, Leonardo P.
Instituto Oftalmológico de Alicante Director,
Dr. Pallikaris, Ioannis G. Alicante, España Departamento de Oftalmología,
Departamento de Oftalmología Hospital Ocular Sëo Geraldo,
Facultad de Medicina de la Dra. Simón-Castellvi, Cristina Universidad Federal de
Universidad de Creta Clínica Oftalmológica Simón, Minas Gerais e
Creta, Grecia Barcelona, España “Instituto Vizibelli”
Belo Horizonte,
Dr. Parul, Goel., F.E.R.C. Dr. Simón-Castellvi, Guillermo L., Minas Gerais, Brasil
Consultor, Hospital Ocular del Universidad de Barcelona,
Dr. Agarwal, Facultad de Medicina, Dr. Wilson, Steven E.
Chennai, India Departamento de Oftalmología; Director,
Cirujano Jefe de Segmento Anterior, Departamento de Oftalmología y
Dr. Pérez-Santoja, Juan J. Clínica Oftalmológica Simón, Profesor de Investigación
Unidad de Cirugía Refractiva y Córnea Barcelona, España de la Visión
del Instituto de Oftalmología de Alicante Universidad de Washington
Facultad de Medicina de la Dr. Simón-Castellvi, José Ma Seattle, Washington
Universidad Miguel Hernández Clínica Oftalmológica Simón,
Alicante, España Barcelona, España

Dr. Peters, Tim


Nationwide Vision Laser & Eye Center,
Conferencista Clínico
Universidad de Arizona
Phoenix, Arizona

vi
Contenido
SECCIÓN I – LASIK

PRINCIPIOS FUNDAMENTALES DEL DIAGNÓSTICO, MAPEADO CORNEAL Y MECANIS-


MO DE ACCIÓN DE LOS LÁSERES DE ÉXCIMER

CAPÍTULO 1 CAPÍTULO 3

ENTENDIENDO LOS LÁSERES


REFRACTIVOS EVALUACIÓN DEL COLGAJO DE LASIK
CON MICROSCOPÍA CONFOCAL
Principios Terapéuticos de los Láseres
de Éxcimer 1 Problemas Frecuentes con el Colgajo 61
AVANCES EN LA TECNOLOGÍA DEL ¿Qué es la Microscopía Confocal? 61
LÁSER DE ÉXCIMER 2 Procedimiento de la Microscopía Confocal 62
Láseres de Barrido 2 Resultados 62
Ventajas de los Láseres de Barrido 2 Importancia de la Microscopía Confocal en
Láseres de Barrido Disponibles Actualmente 4 el Síndrome de Arenas del Sahara 63
Sistemas de Rastreo Ocular 6 Cómo Prevenir el Síndrome de las Arenas del
Cómo se afectan los Tejidos Corneales en el Sahara 63
LASIK Frente a la Queratotomía Incisional 6 Otras Contribuciones de la Microscopía
Confocal 64
CAPÍTULO 2
FUNDAMENTOS DE LA
TOPOGRAFÍA CORNEAL CAPÍTULO 4

Introducción la Óptica Humana y la FÓRMULAS PREDICTIVAS PARA LASIK


Córnea Normal 9
Instrumentos para Mediciones de la Superficie Componentes Principales de las Fórmulas
Corneal 10 Predictivas 65
Causas de Artefactos en la Topografía Corneal 14 Desarrollo de Fórmulas Predictivas
Interpretación de la Topografía Corneal 15 Individualizadas 65
Escalas Topográficas 16 Patrones de Curación de la Córnea 65
Representaciones Computarizadas: Los Nomogramas de Ablación del Láser
Presentación de la 16 Excimérico para 66
Información Topográfica El VISX Star: Fórmulas Predictivas
Mapas Corneales más Comunes 20 para LASIK 67
Aplicaciones Informáticas VISX S2 SmoothScan: Fórmulas
Especiales (software) 23 Predictivas para LASIK 68
Mapas Topográficos de la Córnea Normal 25 Chiron Technolas 116: Fórmulas
Comparación de Mapas 28 Predictivas para el LASIK 69
TOPÓGRAFOS DISPONIBLES EN LA ÉXCIMER TECHNOLAS 217 70
ACTUALIDAD 43

vii
CONTENIDO

SECCIÓN II – LASIK

PRINCIPALES ASPECTOS E INSTRUMENTACIÓN QUIRÚRGICA


(MICROQUERÁTOMOS) E INSTRUMENTOS QUIRÚRGICOS

CAPÍTULO 5 CAPÍTULO 9
MICROQUERÁTOMOS LIMITACIONES Y CONTRAINDICACIO-
Generalidades 78 NES DEL LASIK
Lentes de Aplanación 80
Tonómetro 80 Historia del Paciente 127
Pasos Generales para la Utilización del CASOS ESPECIALES 134
Microquerátomo 80 LASIK Después de Implantar una LIO 134
Inducción de Astigmatismo por Ablación Cirugía Secuencial vs. Cirugía Bilateral 134
de la Bisagra 86 LASIK Después de la Queratotomía Radial 134
Colgajo Libre 87 ALTERNATIVAS AL LASIK 135
Otros Microquerátomos Mecánicos 98 PRK 135
Lensectomía Refractiva 135
CAPÍTULO 6 Lentes Intraoculares Fáquicas 136
EL MOLDEADOR CORNEAL Termoqueratoplastia (LTK) 136
AUTOMÁTICO

Introducción 101 CAPÍTULO 10


Técnica Quirúrgica 104 TÉCNICA QUIRÚRGICA LASIK
Problemas Durante la Cirugía 105
RESOLVER PROBLEMAS 105 Selección de Pacientes 139
Cuidado y Manejo 107 PREPARACIÓN PREOPERATORIA 140
Esterilización 107 Paciente 140
Instrumental 140
CAPÍTULO 7 Láser 140
LASIK DE BISAGRA SUPERIOR. TÉCNICA Microquerátomo 141
DE ABAJO A ARRIBA Cirujano 142
PREPARACIÓN DE LA CIRUGÍA 142
Ensamblaje del Hansatome 109 Cobertura 142
Cuidado y Mantenimiento 112 Blefarostato 142
Soluciones a Problemas 114 Colocación del Paciente 143
TÉCNICA QUIRÚRGICA 114 PROCEDIMIENTO DEL LASIK 143
FACTORES RESPONSABLES DE LA Marcado 143
VENTAJAS & DESVENTAJAS 117 Colocación del Anillo de Succión 143
Corte del Microquerátomo 144
CAPÍTULO 8 Ablación Láser 145
TODO SOBRE EL LASIK CON EL LÁSER Reposición del Colgajo 146
DE PULSIÓN DE FEMTOSEGUNDOS Sangrado Intraoperatorio en LASIK 148
Cuidados Postoperatorios 150
Preparación Preoperatoria 119
Logística Quirúrgica 120
Reposición del Colgajo 124
Cuidados Postoperatorios 125

viii
CONTENIDO

CAPÍTULO 11 Mantener una Hidratación Constante 153


LO MÁS RELEVANTE DE LA TÉCNICA Ablación 154
LASIK Prevención y Eliminación de Detritus
de Debajo del Colgajo 155
Recomendaciones al Paciente 151 Alineación del Colgajo 156
Exposición del Globo Ocular 151 Buena Adhesión del Colgajo 157
Succión Adecuada 152 Evitar y Tratar la Pérdida de Epitelio 157
Colgajo Completo 153 Conclusión 158

SECCIÓN III

EL LASIK EN LOS CASOS COMPLICADOS


CAPÍTULO 12 Astigmatismo Hipermetrópico Compuesto 188
LASIK PARA HIPERMETROPÍA Astigmatismo Mixto 189
Tratamiento del Astigmatismo Mixto con
TÉCNICA, SEGURIDAD Y EFICACIA 161 Cilindro Negativo 189
Corrección Hipermetrópica Utilizando Tratamiento del Astigmatismo Mixto con
el Láser de Éxcimer 162 Cilindro Positivo 190
Selección de Pacientes y Consideraciones Tratamiento Bitórico del Astigmatismo
Preoperatorias 163 Mixto 190
Técnica 164 Resultados del LASIK en el Astigmatismo
Resultados Clínicos 164 Mixto 192
Hipermetropía Secundaria 165 Conclusión 192
Hipermetropía con Astigmatismo 165
CAPÍTULO 15
CAPÍTULO 13 RELASIK
ASTIGMATISMO IRREGULAR: EL LASIK
COMO HERRAMIENTA DE CORRECCIÓN Procedimiento 195
Resultados 196
Etiología del Astigmatismo Irregular 169 Discusión 198
El Diagnóstico del Astigmatismo Irregular 170
Clasificación Clínica del Astigmatismo CAPÍTULO 16
Irregular 170 LASIK DESPUÉS DE RK Y DE PRK
Patrones de Topografía Corneal del LASIK Después de RK y PRK 201
Astigmatismo Irregular 170 Grupo de RK 202
Evaluación del Astigmatismo Irregular 171 Grupo de PRK 203
Tratamiento del Astigmatismo Irregular 175 Discusión 204
Técnicas Quirúrgicas con el Láser de Éxcimer 175
Segmentos Anulares Corneales Intraestromales CAPÍTULO 17
(SACI) 184 LASIK DESPUÉS DE LA
Otros Procedimientos No-Quirúrgicos 184 QUERATOPLASTIA PENETRANTE
Tratamiento con Lentes de Contacto 184
Resumen Pacientes Elegibles 208
CAPÍTULO 14 Momento de la Cirugía 208
EL LASIK EN EL ASTIGMATISMO MIXTO Técnica Quirúrgica 209
Tratamiento Post-Cirugía 209
CLASIFICACIÓN DEL ASTIGMATISMO 187 Riesgos y Complicaciones Potenciales 210
Astigmatismo Miópico Compuesto 188 Resultados 210
Astigmatismo Hipermetrópico Simple 188 Conclusiones 212

ix
CONTENIDO

CAPÍTULO 18 La Córnea Tras LTK 223


LASIK TRAS LA CIRUGÍA CORNEAL Realizando LASIK Tras LTK 223
Consideraciones Preoperatorias 223
LASIK TRAS RK 215 Consideraciones Intraoperatorias 224
Miopía Residual Tras RK 215 LASIK TRAS PKP 225
Hipermetropía Tras RK 216 LASIK TRAS ALK 229
La Córnea Tras RK 216 La Córnea Tras ALK 229
LASIK Tras RK 216 Realizando LASIK Tras ALK 229
Consideraciones Preoperatorias 217 Consideraciones Preoperatorias 229
Contraindicaciones 217 Consideraciones Intraoperatorias 230
Consideraciones Intraoperatorias 217 LASIK TRAS LA EPIQUERATOFAQUIA 230
Resultados (Estudio Piloto) 218
LASIK TRAS AK 218 LASIK DESPUÉS DE TRAUMA CORNEAL230
La Córnea Tras AK 219
LASIK Después de AK 219 FUTURO DEL LASIK TRAS OTRAS
Consideraciones Preoperatorias 220 CIRUGÍAS CORNEALES 230
Consideraciones Intraoperatorias 220
Resultados (estudio piloto) 220 CAPÍTULO 19
LASIK TRAS PRK 220 LASIK PEDIÁTRICO
La Córnea Después de PRK 220
La Intervención de LASIK tras PRK 221 Selección del Paciente 234
Consideraciones Preoperatorias 221 Técnica Quirúrgica 234
Consideraciones Intraoperatorias 221 Parámetros de Ablación 234
Tratamiento Postoperatorio 222 Resultados 235
LASIK TRAS LTK 223

SECCIÓN IV
COMPLICACIONES DEL LASIK

CAPÍTULO 20 CAPÍTULO 21
TRATAMIENTO NO INVASIVO MEDIANTE PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LAS
CONGELACIÓN LOCAL DEL COMPLICACIONES DEL LASIK
CRECIMIENTO EPITELIAL SUBLAMELAR
TRAS LASIK INCIDENCIA 247
CLASIFICACIÓN 247
Secuencia de Eventos 243 Complicaciones Intraoperatorias 247
Técnicas Terapéuticas Disponibles Complicaciones Postoperatorias 250
Actualmente 243 Complicaciones Postoperatorias 253
Un Nuevo Método No-Invasivo 243
La Técnica Paso a Paso 244
Resultados 245

x
CONTENIDO

CAPÍTULO 22 Estadios de las Arenas del Sáhara 294


COMPLICACIONES DEL COLGAJO Diagnóstico 295
Disminución las Complicaciones Tratamiento 296
con los Nuevos Microquerátomos 267 Prevención 296
Síndrome de Ojo Seco 273 Conclusiones 297
Invasión Epitelial Sublamelar 273
EL MICROQUERÁTOMO HANSATOME 274 QUERATITIS INFECCIOSA POST LASIK 297
Limpieza del Instrumento 275 Datos Clínicos 297
PERLAS PARA AYUDAR A LA Organismos Causales 299
ELABORACIÓN DE 275 Diagnóstico de Laboratorio 299
UN BUEN COLGAJO Diagnóstico Diferencial 300
Tratamiento 301
CAPÍTULO 23 Pronóstico 302
PLIEGUES Y ESTRÍAS DEL COLGAJO Prevención de la Queratitis Infecciosa
POST LASIK Tras LASIK 303
Definición 277 CAPÍTULO 27
Tratamiento de los Pliegues 278 PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LAS
Tratamiento de las Estrías 280 COMPLICACIONES DEL LASIK
Técnica Quirúrgica 280 COMPLICACIONES
INTRAOPERATORIAS 307
CAPÍTULO 24 Complicaciones del Colgajo 307
TRATAMIENTO DE LOS PLIEGUES DEL Complicaciones de la Ablación 309
COLGAJO COMPLICACIONES
Caso Clínico 283 POSTOPERATORIAS 311
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO 284
Masaje Directo del Colgajo 285 CAPÍTULO 28
Aspecto de la Córnea Después del COMPLICACIONES VITREORETINALES
Tratamiento 285 EN LA CIRUGÍA REFRACTIVA
Resultado 286
EXAMEN PREOPERATORIO 317
CAPÍTULO 25 INDICACIONES PARA LA PROFILAXIS
QUERATECTASIA INDUCIDA POR LASIK DE ROTURAS Y DEGENERACIONES
MIÓPICO RETINIANAS 317
Cambios en el Estroma Corneal Producidos ECANISMOS TEÓRICOS QUE PUEDEN
por el LASIK 287 DAR LUGAR A 318
Evaluación Corneal Mediante el Sistema de ROTURAS RETINIANAS Y
Topografía Orbscan 288 DESPRENDIMIENTO
Cómo Ayuda el Orbscan a Evaluar los Estrechamiento de la Cámara Anterior 318
Casos de FFK 291 Complicaciones Vitreoretinianas de la PRK
y el LASIK 319
CAPÍTULO 26 Desprendimiento de Retina Tras PRK 319
COMPLICACIONES INFLAMATORIAS E Desprendimiento de Retina Tras LASIK 319
INFECCIOSAS DESPUÉS DEL LASIK Hemorragia Macular Secundaria a
Consideraciones Generales 293 Neovascularización Coroidal 320
SÍNDROME DE QUERATITIS Tras LASIK y PRK
LAMELAR DIFUSA (Arenas del Sahara) 293 Lesión de las Fibras Ópticas 321
Agentes Causales 293 Endoftalmitis 321
Datos Clínicos 294 Dislocación de Lente Intraocular 321

xi
CONTENIDO

SECCIÓN V

MÁS ALLÁ DEL LASIK CONVENCIONAL


Ablación Corneal a la Medida con Frente de Onda

CAPÍTULO 29 CAPÍTULO 32
MEJORANDO LA ABLACIÓN ANÁLISIS POR FRENTE DE ONDA Y
PERSONALIZADA MEDIANTE MAPEO ABLACIÓN CORNEAL PERSONALIZADA
CON FRENTE DE ONDA Logros Prometedores 339
ANÁLISIS CON FRENTE DE ONDA 325 Principios del Análisis por Frente de Onda 339
Mapeo del Dioptrio Ocular 325 Disponibilidad de la Tecnica 340
Desarrollo de la Tecnología de Frente Lente Intraoculares Personalizadas 340
de Onda 325 Objetivos en Mente 340
Métodos Disponibles 325
Mecanismos de los Sistemas de Frente CAPÍTULO 33
de Onda 328 EL PAPEL DE LAS DIFERENTES ABERRA-
Beneficios del Análisis de Frente de Onda 329 CIONES EN EL ANÁLISIS POR FRENTE DE
Uniendo la Información Diagnóstica del ONDA
Mapeo de Frente de Onda con 329 Consideraciones Generales 341
el Tratamiento con Láser ¿Qué Significa el Análisis por Frente
Análisis de Frente de Onda en Conjunción de Onda? 341
con la Topografía Corneal 331 ¿Qué se Entiende por Aberración de un
Nomogramas para LASIK Personalizado 331 Sistema Óptico? 341
¿Cómo Afectan las Aberraciones al
CAPÍTULO 30 Ojo Humano? 343
TOPOGRAFÍA CORNEAL ¿Contribuyen las Aberraciones Positivamente
COMPUTARIZADA Y SU IMPORTANCIA a la Visión? 343
EN LA TECNOLOGÍA DEL FRENTE DE Principios para el Estudio y Diagnósticos
ONDA de las Aberraciones 344
TOPOGRAFÍA CORNEAL Y ANÁLISIS
CAPÍTULO 34
DE FRENTE DE ONDA 333
ANÁLISIS DE FRENTE DE ONDA
Estado Actual de la Ablación Personalizada 334
¿Qué es la Tecnología de Frente de Onda? 347
Definición de Términos Importantes 348
CAPÍTULO 31
SISTEMAS ACTUALES DE EVALUACIÓN
ABLACIÓN CORNEAL PERSONALIZADA
DE LA REFRACCIÓN OCULAR 349
A TRAVÉS DEL MAPEO POR FRENTE
Forópteros y Autorefractores 349
DE ONDA
Topografía Corneal 349
La Búsqueda de la Visión Biónica o
Sistema de Frente de Onda 20/10 Perfect
Super Visión
Vision 349
UNA TECNOLOGÍA PROMETEDORA:
Otros Aparatos de Frente de Onda 349
EL ANÁLISIS DE FRENTE DE ONDA 337
Cómo Funciona el Sistema de Frente de
Logrando la Visión Biónica o Super Visión 337
Onda Visx 20/10 351
Generando el Mapa de Frente de Onda 337
Cómo Leer un Mapa del Frente de Onda 353
Análisis por Frente de Onda y Topografía
¿Cuáles son las Fallas del Análisis de Frente
Corneal 338
de Onda Shack-Hartmann? 355
¿Existen Limitaciones para las Ópticas Adaptivas
y la Mejoría en la Mejor Visión
No- Corregida? 356

xii
CONTENIDO

CAPÍTULO 35 CAPÍTULO 38
ZYOPTIX ABLACIONES INDIVIDUALIZADAS
CORRECCIÓN PERSONALIZADA DE LA CON LASIK
VISIÓN CON LASIK Introducción a las Ablaciones
REALIZACIÓN DEL TRATAMIENTO Individualizadas 401
ZYOPTIX 373 La Técnica TopoLink 402
Orbscan II 374 Ejemplos de Empleo de TopoLink 402
Aberrómetro Zywave 374 Resultados de TopoLink en los
Láser de Éxcimer Technolas 217z de Procedimientos de Reparación 407
Bausch & Lomb 375 Resultados de TopoLink en Ojos Normales 409
Haz de Impacto Plano (Flat top) 375 El Aberrómetro Bausch & Lomb 409
Haz de Impacto Gaussiano 376 LASIK Dirigido por la Desviación del
Caso de un Paciente con Zyoptix 377 Frente de Onda 411

CAPÍTULO 36 CAPÍTULO 39
ZYOPTIX MEDIDA DEL FRENTE DE ONDA EN EL
EXAMEN PREOPERATORIO 379 OJO HUMANO MEDIANTE EL SENSOR
Examen de la Refracción 380 HARTMANN-SHACK
Aberrómetro Zywave 380 Principios de la Cuantificación de las
Bases y Utilidad 381 Aberraciones Oculares con el
Topografía de Elevación (Orbscan) 386 Sensor Hartmann-Shack 413
Zylink 386 Técnicas Actuales para la Optimización
PREPARACIÓN DEL LÁSER 389 de la Agudeza Visual Mediante Cirugía
TRATAMIENTO 391 Refractiva 417
VENTAJAS 391 Una Mirada al Futuro de la Cirugía
CASOS CLÍNICOS 391 Refractiva 418
CAPÍTULO 37
LASIK - PALM
Gel PALM 396
Procedimiento PALM 398

SECCIÓN VI

EL LASIK EN LA PRESBICIA

CAPÍTULO 40 CAPÍTULO 41
PRESBICIA PRESBICIA
Tratamiento Quirúrgico – Tendencias Actuales Teorías de la Acomodación 436
CIRUGÍA PARA EL MANEJO DE LA Signos y Síntomas 437
PRESBICIA CON MONOVISIÓN 427 Aparatos Ópticos 438
Miopía y Presbicia (Método “Monovisión”) 427 TÉCNICAS ESCLERALES 439
Hypermetropía y Presbicia (Método Esclerotomía Ciliar Anterior (ECA) 439
“Monovisión”) 427 (Técnica de Thorton)
Emetropía con Presbicia TÉCNICA INTRACORNEAL 441
(Método “Monovisión”) 428 Implantes Intracorneales 441
OPERACIONES EN LA ESCLERA PARA 428 TÉCNICAS INTRAOCULARES 441
MEJORAR LA PRESCIBIA

xiii
CONTENIDO

SECCIÓN VII

ALTERNATIVAS DE LASIK

CAPÍTULO 42 En qué se Diferencia un Soporte de Iris


EXTRACCIÓN SIN ANESTESIA DE Periférico de los 473
CATARATA Y CRISTALINO CLARO Antiguos Diseños de Clip del Iris
TÉCNICAS DE EXTRACCIÓN DEL LENTE NU-VITA DE CÁMARA
NÚCLEO 451 ANTERIOR 481
Karate Chop 451 LENTES FÁQUICAS DE CÁMARA
Cataratas Blandas 452 POSTERIOR 485
Cortador (chopper) de Agarwal 452 LENTES DURAS PRECRISTALINIANAS
TÉCNICA “KARATE CHOP” 452 DE BARRAQUER 485
EXTRACCIÓN DEL CRISTALINO Astigmatismo Postoperatorio 491
SIN ANESTESIA 458 LENTES FÁQUICAS DE CÁMARA
ANTERIOR 492
CAPÍTULO 43
EXTRACCIÓN DEL CRISTALINO A TRA- CAPÍTULO 45
VÉS DE UNA INCISIÓN DE 0,9 MM CON VENTAJAS RELATIVAS DEL LASIK Y DEL
“PHACONIT” Y “PHACONIT-LÁSER” IMPLANTE DE LIO FÁQUICA PARA LA
“Phaconit” para Corregir los Defectos de CORRECCIÓN DE LA MIOPÍA DE 8 A 12
Refracción 463 DIOPTRÍAS
TÉCNICA “PHAKONIT” PARA Técnica Quirúrgica:
CATARATAS 464 Implante para Miopía “Ophtec Artisan” 499
PHACONIT EN LA EXTRACCIÓN DE Estudio del Implante para Miopía “Ophthec
CRISTALINO CLARO 467 Artisan” versus LASIK 507
Resultados 508
CAPÍTULO 44
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA CAPÍTULO 46
ALTA MIOPÍA CON LIO FÁQUICAS CORRECCIÓN DE LOS DEFECTOS DE
Limitaciones del LASIK para la Miopía REFRACCIÓN CON DISPOSITIVOS
Muy Alta 469 INTRACORNEALES INTACSTM
El Importante Papel de las LIO Fáquicas 469 RESULTADOS CLÍNICOS 514
Contribución de las LIO Fáquicas 469 Procedimiento Quirúrgico para la Colocación
Ventajas Sobre la Cirugía Refractiva Corenal 470 del Intacs 515
Limitaciones de las LIO Fáquicas 470 Mejora del Efecto Refractivo con el Cambio de
LIOs FÁQUICAS DE CÁMARA Intacs 519
ANTERIOR 472

xiv
Zyoptics, Personalized
ENTENDIENDO LOSLaser Visual
LÁSERES Correction
REFRACTIVOS

Capítulo 1
ENTENDIENDO LOS
LÁSERES REFRACTIVOS
Benjamin F. Boyd, M.D., F.A.C.S.

Principios terapéuticos de los láseres realizar una cirugía corneal segura ha sido un avance
técnico fundamental.
excímer
El láser de fluoruro de argon (ArF) de 193
nanómetros es un láser pulsado que tiene un amplio
El avance más significativo en los últimos potencial, porque puede hacer ablaciones muy certe-
tres años ha sido el surgimiento del láser excímer y su ras y precisas en el tejido corneal, a una profundidad
rápida difusión hasta dominar la cirugía corneal exacta y con mínima disrupción del tejido remanen-
refractiva. El láser excímer es una fuente de energía te. La figura 1-1 presenta los mecanismos compara-
muy difícil de controlar y de aplicar al ojo humano tivos del láser excímer frente a otros láseres de uso
con seguridad. El aprovechamiento de este láser para frecuente en oftalmología.

Figura 1-1. Mecanismos comparativos de


los diversos láseres utilizados en oftalmolo-
gía.

(1) Los láseres de argón y criptón


emplean un mecanismo térmico por el cual el
láser (L) calienta el tejido fotocoagulado
coriorretiniano y produce cicatrización (fle-
cha). Retina (R), coroides (H) y epitelio
pigmenatario (E). (2) El láser YAG actúa
mediante fotodisrupción de los tejidos, crean-
do pequeñas explosiones acústicas que produ-
cen aberturas (flecha) como las que hacemos
en la capsulotomía posterior (P). Se crea una
pantalla de plasma de iones (+ y -). (3) El láser
excímer ultravioleta actúa mediante
fotoablación. Con cada pulso se eliminan pe-
queñas cantidades de tejido estromal (T) de la
córnea (C - flecha) (Cortesía de Highlights of
Ophthalmology, Boyd, B. F., "Atlas de
Cirugía Refractiva").

LASIK PRESENTE Y FUTURO 1


Capítulo 1

Figura 1-2. Efecto del láser excímer sobre el


tejido.

La energía de alta intensidad de la luz


ultravioleta de un láser excímer durante la abla-
ción tisular rompe las uniones inter e
intramoleculares, haciendo que las moléculas del
área de ablación se expulsen fuera de la superficie.
Obsérvese que apenas hay disrupción del tejido
circundante remanente. (Cortesía de Highlights
of Ophthalmology, Boyd, B. F., "Atlas de
Cirugía Refractiva").

Los láseres excímer oftálmicos utilizan ra- Sur de California en Los Angeles-, en la mayor parte
diación ultravioleta de una longitud de onda de del mundo aún predominan los láseres de haz ancho
193 nanómetros. Es una longitud de onda que prác- (figura 1-3). Sin embargo recientemente, los láseres
ticamente no calienta el tejido, pero que rompe de barrido o de impacto volante han ganado interés.
uniones inter e intramoleculares. Las moléculas en el En vez de utilizar un diafragma o una máscara para
área de ablación son expulsadas de la superficie controlar el haz ancho, algunos láseres de barrido
(figura 1-2). utilizan una estrecha hendidura que se desplaza reco-
El concepto de cirugía ablativa implica que rriendo la superficie corneal (figura 1-4). El láser de
retirando pequeñas cantidades de tejido de la super- impacto volante (figura 1-5) es otro tipo de láser de
ficie anterior de la córnea (figura 3-3) puede barrido, en el que vez de una hendidura que barre la
conseguirse un cambio significativo en la refracción. superficie, producen un pequeño impacto circular o
El efecto en miopes se consigue aplanando la cúpula elíptico, de 1 a 2 mm de diámetro, que se mueve a lo
anterior de la córnea central sobre un área discoidal largo de la superficie de la córnea mediante espejos
de 5 mm de diámetro. galvanométricos controlados por computadora.

AVANCES EN LA TECNOLOGÍA Ventajas de los láseres de barrido


DEL LÁSER DE EXCIMER
Los láseres de barrido (figuras 1-4 y 1-5)
tienen varias ventajas potenciales sobre los láseres
Láseres de barrido de haz ancho (figura 1-3). La superficie corneal tras
la operación suele quedar más lisa y con menor
Como señala Peter McDonnell, MD. - Pro- respuesta de inflamatoria que pueda progresar a
fesor y Jefe del Departamento de Oftalmología de la nubécula u opacidad corneal. Como resultado, dan
Universidad de California en Irvine y Profesor de una mayor agudeza visual y una mejor calidad de
Oftalmología y Director de Cirugía Refractiva en el visión.
Instituto Oftálmico Doheny de la Universidad del

2 SECCION I
ENTENDIENDO LOS LÁSERES REFRACTIVOS

Figura 1-4 (abajo). Concepto del láser de tipo


de barrido para la cirugía refractiva.

Este tipo de láser excímer emplea un


barrido con un haz de láser. El haz del láser (L1)
choca contra una máscara móvil (M-flecha) que
tiene una hendidura a través de la cual pasa el
haz (L2) de manera predeterminada. Se produce
más ablación en el centro (C) y menos en la
periferia (P), dando a la córnea el modelado
deseado. (Cortesía de Highlights of
Ophthalmology, Boyd, B. F., "Atlas de Ciru-
gía Refractiva").

Figura 1-3 (arriba). Concepto de la aplicación del láser de


haz ancho en cirugía refractiva

El tipo más común de láser excímer es todavía el láser


de haz ancho (L1). El método de aplicación emplea un diafragma
que se abre paulatinamente o una máscara ablacionable (M), a
través de los cuales pasa el haz de láser (L2). Para producir más
ablación de la córnea en el centro (C) que en la periferia media
(P), la porción central más fina de la máscara permite al láser
realizar una ablación mayor de la córnea central. Conforme se
ablaciona la máscara hacia la periferia (flechas), la córnea es
alcanzada más tarde y toma la forma de acuerdo a un gradiente
deseado. (Cortesía de Highlights of Ophthalmology, Boyd, B.
F., "Atlas de Cirugía Refractiva").

Figura 1-5 (izquierda). Concepto de la aplicación


del láser de barrido de ‘impacto volante’ para la
cirugía refractiva.

Un tercer tipo de aplicación del láser


excímer se conoce como de "impacto volante" o
"punto volador". Un pequeño haz de láser (L) se
mueve a lo largo de la córnea (flecha) según un patrón
predeterminado dirigido por computadora, produ-
ciendo una mayor ablación de tejido centralmente (C)
que en la periferia media (P). Este tipo de aplicación
de láser es muy flexible en lo que respecta al tipo del
patrón de ablación que puede aplicarse. (Cortesía de
Highlights of Ophthalmology, Boyd, B. F., "Atlas
de Cirugía Refractiva").

LASIK PRESENTE Y FUTURO 3


Capítulo 1

Figura 1-6. La flexibilidad del láser de barrido de ‘impacto


volante’ puede proporcionar una ablación personalizada.

El láser excímer de tipo ‘impacto volante’ tiene una


ventaja sobre los otros láseres de haz ancho y de barrido con
hendidura, pues tiene mayor flexibilidad en el perfil de ablación
y puede producir ablaciones esféricas y asféricas. La córnea de
la periferia media (área pintada en rojo, P) puede tratarse con el
láser (L) para producir una curvatura diferente a la de la córnea
central (área pintada en azul-D). Esto permite la posibilidad de
una ablación a medida, específica para cada córnea. Se levanta
un colgajo corneal lamelar (B).(Cortesía de Highlights
Ophthalmology, Boyd, B. F., "Atlas de Cirugía Refractiva").

McDonnell resalta que otra ventaja poten- También puede ser posible perfeccionar la
cial de la tecnología de barrido es la mayor flexibili- superficie corneal natural, con una mejoría en la
dad en el algoritmo del perfil de ablación que permite agudeza visual mejor corregida, que lleva a pacientes
producir ablaciones y superficies no sólo esféricas, con agudeza visual 1 (20/20) con corrección
sino también asféricas (figuras 1-6 y 1-7). También preoperatoria a 1,3 (20/15) sin corrección
permite mayores diámetros de ablación. La posibili- postoperatoria. Aún se necesita más experiencia para
dad de utilizar mapas topográficos de la córnea para saber definitivamente si los láseres de barrido pue-
guiar la ablación es una ventaja peculiar, que permi- den cumplir las expectativas iniciales.
tirá una mayor flexibilidad en el tratamiento del
astigmatismo. Algunos pacientes no tienen una si- Láseres de barrido disponibles
metría perfecta de la córnea, particularmente los que
actualmente
padecen astigmatismo inducido quirúrgicamente tras
una queratoplastia penetrante o cirugía de cataratas,
o los que tienen queratocono. Los láseres de haz Varias compañías están trabajando actual-
ancho no tienen en cuenta la asimetría del astigmatis- mente en el desarrollo de láseres de barrido. Chiron
mo irregular y tratan por igual a todas las córneas. Por (actualmente una división de Bausch & Lomb) tiene
el contrario, la tecnología de barrido ofrece la posi- el láser Technolas. Autonomous Technologies, re-
bilidad de hacer ablaciones a medida, personalizadas cientemente adquirida por Summit -la compañía que
para cada córnea (figura 1-7). fabricó uno de los primeros láseres de haz ancho-,
(Nota del Editor Jefe: esta flexibilidad de también fabrica un láser de barrido de alta calidad.
crear diferentes perfiles de ablación en la misma Esto indica que creen que el futuro de los láseres está
córnea se está utilizando para crear o ‘esculpir’ la en la tecnología de barrido. La compañía japonesa
llamada ‘córnea multifocal’, que es un avance signi- Nidek y la estadounidense LaserSight también fa-
ficativo cuando funciona bien, pero un gran riesgo brican láseres de barrido. El láser de Nidek lleva una
para la calidad de la visión del paciente cuando hendidura que puede moverse a lo largo de la super-
sucede un mínimo error en el esculpido. Este proce- ficie corneal como el haz rectangular de una lámpara
dimiento está aún en fase experimental). de hendidura. El Meditec es similar. El láser Visx ha

4 SECCION I
ENTENDIENDO LOS LÁSERES REFRACTIVOS

Figura 1-7. Concepto de perfil de ablación esférica frente a asférica según se obtiene con el láser del ‘impacto volante’.

Este corte de la cámara anterior compara un perfil de ablación esférica (S) con un perfil asférico (A). Un tratamiento
esférico da como resultado una superficie corneal (1) que tiene el mismo radio (R1) a lo largo de toda su curvatura. El centro común
de la curvatura esférica se muestra en (C1). En comparación, el perfil asférico, posible con el láser excímer de tipo ‘impacto volante’,
se define como el que tiene varias curvaturas a lo largo de la zona de tratamiento. En el ejemplo asférico (A), la curvatura central
(2) tiene un radio mayor (R2) que la curvatura periférica media (3), que tiene un radio menor (R3). Los centros de curvatura de las
dos áreas de la córnea son diferentes (C2 y C3). El cambio de curvatura entre estas dos áreas es gradual. Así, en el presente caso
la córnea central tiene una curvatura más ‘plana’ que la de la periferia media, que es más ’escarpada’. La línea de puntos representa
la curvatura corneal preoperatoria.(Cortesía de Highlights of Ophthalmology, Boyd, B. F., "Atlas de Cirugía Refractiva").

sido recientemente modificado («Smooth Scan») Los láseres Nidek y Autonomous están
para conseguir un efecto de barrido. Aunque es un disponibles en el mercado, con la reciente aproba-
láser de haz ancho, la modificación del barrido suave ción de la Administración de Fármacos y Alimentos
permite al haz ancho fragmentarse en haces indivi- de EEUU (FDA). Otros láseres de barrido, como el
duales que barren la superficie corneal. Se prevé que Technolas y el LaserSight están ya aprobados en
la ablación más suave resultante mejorará los resul- EEUU por la FDA.
tados de la cirugía. Sin embargo, McDonnell cree
que aún está por demostrar con un ensayo prospectivo
aleatorizado que esa mejoría de la lisura de la
superficie corneal se traduzca en mayores agudezas
visuales.

LASIK PRESENTE Y FUTURO 5


Capítulo 1

Figura 1-8. Concepto de rastreo ocular para ablaciones


corneales más precisas durante los movimientos del
ojo.

La nueva tecnología de rastreo ocular puede


seguir los movimientos oculares por detección del despla-
zamiento de la pupila. En microsegundos, el rastreador
computarizado puede desplazar el impacto de tratamiento
del láser excímer en cuantía adecuada para compensar
estos movimientos oculares. Por ejemplo, el haz de láser
(LA) está tratando un área de la córnea cuando el ojo está
en posición A. De pronto, durante el tratamiento, el ojo se
mueve ligeramente hacia la izquierda, a la posición B. El
rastreador computarizado detecta el movimiento de la
pupila hacia la izquierda (círculo punteado) y ordena al
láser desviarse hacia la izquierda (LB) en la misma cuan-
tía. Todo ello ocurre en microsegundos. Así, el láser
continúa ablacionando el mismo área de la córnea que
estaba tratando antes de que el movimiento ocular tuviera
lugar. Esta tecnología intenta aumentar la exactitud de la
ablación deseada y la corrección resultante. (Cortesía de
Highlights of Ophthalmology, Boyd, B. F., "Atlas de
Cirugía Refractiva").

Sistemas de rastreo ocular Autonomous Technologies, Nidek,


LaserSight y otras compañías fabrican actualmente
Otra ventaja de los láseres de barrido es que sistemas de rastreo ocular. Según McDonnell, aún
pueden utilizarse en combinación con la tecnología está por probar que estos rastreadores mejoren los
de rastreo ocular y los espejos controlados por com- resultados quirúrgicos, pues faltan datos clínicos que
putadora (figura 1-8) para desplazar el impacto demuestren que el rastreador ocular evite la
automáticamente en microsegundos y compensar así descentración del impacto, o que dé como resultado
los movimientos oculares. Por tanto dicho láser no una mejor visión en comparación con el láser de haz
depende en absoluto de la fijación, y puede por tanto ancho sin capacidad de rastreo ocular.
mejorar la calidad de la superficie.
Según describe McDonnell, se deben iden- Cómo se afectan los tejidos corneales
tificar determinadas marcas al inicio del procedi- en el LASIK frente a la queratotomía
miento. Sin los sistemas de rastreo ocular, si el incisional
paciente mira ligeramente fuera del objetivo de
fijación mientras se está disparando un haz ancho, el
La ablación por láser excímer en el LASIK
cirujano debe rápidamente levantar el pie del pedal y
(queratomileusis in situ por láser) y en la QFR
detener la ablación. Sin embargo, con la tecnología
(queratectomía fotorrefractiva) ablaciona la mayor
de rastreo ocular, el láser registra inmediatamente el
parte del tejido de la parte central de la córnea. Su luz
movimiento del ojo y, compensándolo, desplaza el
ultravioleta tiene tanta energía que rompe las unio-
impacto adecuadamente sin interrumpir la cirugía.
nes inter e intramoleculares, expulsando las molécu-
Tecnológicamente, algunos de estos aparatos de ras-
las a alta velocidad (figura 1-2). La ablación de tejido
treo ocular son impresionantes. Aunque un paciente
en el LASIK alcanza una profundidad media de 250
se mueva mucho, se puede situar en el punto corneal
micras (figura 1-9 B) desde la superficie original. Por
previsto el impacto de la ablación.
6 SECCION I
ENTENDIENDO LOS LÁSERES REFRACTIVOS

Figura 1-9. Cómo se afectan los tejidos corneales con


diferentes técnicas refractivas.

En esta figura, se observan claramente las dife-


rencias en la invasión del tejido corneal comparando la
queratotomía incisional con la queratectomía láser in situ
(LASIK). (A) Este corte de la córnea muestra la penetración
en el tejido de la cuchilla de diamante en la QR con una
incisión profunda de 500 micras, casi alcanzando la mem-
brana de Descemet. El espacio entre las flechas muestra la
fina área corneal intacta. La resistencia del tejido corneal
queda debilitada e inestable debido a los cortes radiales. (B)
Esto representa la profundidad corneal alcanzada en la
LASIK con el láser excímer en un paciente con -8 dioptrías
miópicas. A mayor miopía, mayor ablación, pero limitada
por la ley del grosor de José Barraquer. En este caso, la
profundidad de la ablación alcanza 240 micras (160 micras
del colgajo corneal + 80 micras de la ablación estromal con
el láser). El resto del estroma corneal está intacto (entre las
flechas). (Cortesía de Highlights of Ophthalmology, Boyd,
B. F., "Atlas de Cirugía Refractiva").

otro lado, la queratotomía incisional (queratotomía A largo plazo, los pacientes con QR tienen
radial para la miopía y queratotomía astigmática para dos espadas de Damocles sobre sus cabezas. Una es
el astigmatismo) se basa en incisiones que profun- la amenaza de un traumatismo ocular suficientemen-
dizan en el estroma corneal unas 500 micras, casi el te severo como para producir una rotura. El paciente
90 % del grosor corneal, y llegan cerca de la membra- con QR siempre es más susceptible a la rotura,
na de Descemet (figura 1-9 A). porque las cicatrices corneales nunca serán tan fuer-
Esta diferencia sustancial entre las dos técni- tes como la córnea original. La segunda amenaza es
cas revela cómo se debilita significativamente el que estas cicatrices parece que se distienden o se
estroma en la queratotomía incisional, afectando así relajan con el tiempo, lo que puede llegar a producir
la resistencia y estabilidad del globo. El LASIK no una corrección superior a la original: un paciente
implica daño calórico, cicatrización permanente, ni miope infracorregido tiende a emetropizarse, pero
incluso efecto térmico. un paciente corregido adecuadamente o
sobrecorregido tiende hacia la hipermetropía.

LASIK PRESENTE Y FUTURO 7


Capítulo 1

LECTURA SUGERIDA McDonald, M., "Excimer Laser Photorefractive Kera-


tectomy vs Radial Keratotomy", Highlights of Oph-
thalmology, World Atlas Series of Ophthalmic
Buratto, L., Brint, Stephen F., "LASIK Principles and Surgery, Vol. I, 1993;133-136.
Techniques", published by Slack, 1998.
Stein, Harold A., Cheskes, Albert T., Stein, Raymond
Machat J., Slade S., Probst L., "The Art of LASIK", M., "Basics of Excimer Laser Technology and His-
published by Slack, 1999. tory", The Excimer Fundamentals and Clinical Use,
Second Edition, 1997;3-11, Slack.
Stein, Harold A., Cheskes, Albert T., Stein, Raymond
M., "The Excimer Fundamentals and Clinical Use" Stein, Harold A., Cheskes, Albert T., Stein, Raymond
Second Edition, published by Slack, 1997. M., "Technical Operation of the Excimer Laser", The
Excimer Fundamentals and Clinical Use, Second
Edition, 1997;63-70, Slack.
BIBLIOGRAFIA
Zaldivar, Roberto, "The Implantable Contact
Barraquer, Joaquin, "Pre-Crystalline Posterior Cham- Lens", Highlights of Ophthalmology Journal,
ber Phakic Intraocular Lenses for High Myopia", Nº 4, 1998;39-42.
Highlights of Ophthalmology Journal, Nº 2,1998;16-
24.

Gimbel H., Levy, S., "Comparison between LASIK


and PRK", Current Opinion in Ophthalmology, Vol.
9, Nº4, August, 1998. Benjamin F. Boyd, M.D., F.A.C.S.
Editor in Chief
Guimaraes, R., "The Implantable Contact Lens", Highlights of Ophthalmology
Box 6-3299 -El Dorado
Highlights of Ophthalmology Journal, Nº 4,1998;39-
Panama, Rep. of Panama
42.
Fax= (507) 317-0156
E-mail: kmejia@hophthal.com
Jacobi, Karl, Jacobi, Felix, "The Asymmetric Multi-
focal IOL System", Highlights of Ophthalmology
Journal, Nº 3,1998;32-34.

8 SECCION I
FUNDAMENTOS DE TOPOGRAFÍA CORNEAL

Capítulo 2
FUNDAMENTOS DE TOPOGRAFÍA CORNEAL
Guillermo L. Simón.M.D. , Sarabel Simón, M.D.,
José Mª Simón, M.D., Cristina Simón, M.D.,

Introducción: óptica ocular y la córnea La córnea del águila es casi tan transparente
como el cristal: no se produce en ella casi ninguna
normal
dispersión de la luz incidente. Este hecho explica por
La córnea es el elemento de mayor poder re- sí solo que la resolución del ojo del águila sea mucho
fractivo del ojo humano, alcanzando por sí misma mayor que la nuestra. Como nunca estamos satisfe-
unas 43-44 dioptrías en el vértice corneal (aproxi- chos, ahora se está intentando desarrollar nuevas he-
madamente dos tercios del poder refringente total del rramientas y técnicas quirúrgicas con láser extrema-
ojo). Su radio medio de curvatura es de 7,8 mm. La damente prometedoras, que intentan aumentar la agu-
córnea normal no es absolutamente transparente: casi deza visual humana reduciendo las aberraciones
el 10% de la luz incidente es dispersada, principal- corneales: reduciremos dioptrías mejorando al mis-
mente por el estroma. mo tiempo la perspicacia o agudeza visual. El nuevo
La topografía corneal (topograma o mapa sueño es la “súper-visión”. El LASIK topográfico y
corneal) puede ser dividida en cuatro zonas geográ- el asociado a aberrómetro están en el camino de al-
ficas del ápex al limbo, fácilmente diferenciables con canzar el objetivo de una visión superior a la normal.
TM ®
la videoqueratoscopia en color: El Zywave de Bausch & Lomb ‚ combina topo-
1.- La zona central (4 mm centrales): cubre la pu- grafía y mediciones de frente de onda para lograr
pila y es responsable de la visión de alta definición. ablaciones con láser excímer de impacto volante alea-
La parte central es casi esférica y se denomina ápex torio, personalizadas y controladas por ordenador, que
o vértice corneal. parecen ser fundamentales para regularizar la forma
2.- La zona paracentral: en ella la córnea empieza de la córnea en el tratamiento de astigmatismos irre-
a aplanarse. gulares o en los retratamientos o retoques con LASIK.
3.- La zona periférica. Regularizar la forma de la córnea tiene la ventaja teó-
4.- La zona límbica. rica de mejorar la calidad de la visión al reducir halos,
La cirugía refractiva tiene como objetivo brillos y cualquier otra aberración óptica. Se está en
corregir las ametropías, fundamentalmente modifi- vías de conseguir un sistema visual libre de aberra-
cando el poder dióptrico de la córnea, mediante ope- ciones, aunque la influencia real de todas las demás
ración propiamente quirúrgica o sirviéndose de un superficies dióptricas (vítreo, cristalino, etcétera) e
dispositivo con láser. Al ser la superficie corneal an- interfases (superficies de separación) aún no ha sido
terior el mayor componente refractivo de la córnea, determinada.
no es difícil entender que la mayoría de las técnicas En este capítulo trataremos de introducir las
refractivas hayan actuado sobre esta zona (PRK, novedades aparecidas en el interesante mundo de los
queratotomía radial). Sin embargo, la superficie pos- instrumentos recientemente desarrollados como con-
terior de la córnea también contribuye a la refrac- secuencia del advenimiento de la cirugía refractiva
ción, y por ello, Bausch & Lomb®‚ desarrolló, a tra- corneal. Mostraremos diferentes mapas con los dis-
TM
vés de Orbtek , un topógrafo capaz de practicar me- tintos sistemas, tratando de hacer un atlas básico de
diciones de la superficie corneal posterior, el topografía corneal. En los distintos capítulos de este
®
Orbscan , en la búsqueda de una cirugía refractiva libro pueden encontrarse mapas corneales de casos
más precisa.

LASIK PRESENTE Y FUTURO 9


Capítulo 2

raros y de complicaciones. Por favor, acuda a ellos La queratometría permite calcular la poten-
para profundizar conocimientos. No existe un siste- cia refractiva RP en dioprías a partir del radio corneal
ma perfecto para determinar la verdadera forma de r (medido en metros) por la fórmula:
la superficie corneal, pero tenemos que basarnos en
los instrumentos de que disponemos, a la espera del RP = 337,5/r
fruto de nuevas tecnologías más precisas que están
siendo desarrolladas. Con ese objetivo en mente, Los modernos queratómetros –automáticos
BioShape AG‚ ha desarrollado el sistema o no-, conocidos también como oftalmómetros con-
TM
EyeShape , basado en un principio llamado proyec- vierten directamente el radio corneal en dioptrías e
ción de franja o hendidura. Primero se hacen patro- inversamente. Son utilizados fundamentalmente para
nes de líneas paralelas sobre una superficie de refe- calcular la potencia de las lentes intraoculares a tra-
rencia y luego sobre la superficie que va a ser estu- vés de diferentes fórmulas (Hoffer, SRK-T, SRK-II,
diada. La detección de las líneas con una cámara Holladay, Enrique del Río & S. Simón,etc.). Aunque
digital desde un ángulo inclinado produce patrones la teoría de la medición de la reflexión corneal puede
distorsionados de líneas. La desviación de las líneas parecer sencilla, no lo es, ya que los movimientos
detectadas con respecto a las líneas originales junto oculares, el descentramiento o cualquier deficiencia
con el ángulo permiten calcular la altura absoluta de de la película lágrimal pueden dificultar la medición
cualquier punto de la superficie (o no) corneal. y ser el origen de algunos errores. Los modernos
métodos con vídeo (topógrafos) pueden congelar la
Instrumentos para mediciones la imagen corneal reflejada y realizar la medida una vez
superficie corneal que la imagen ha sido captada por el vídeo o la pan-
talla del ordenador, lográndose así mayor precisión.
La superficie corneal normal es lisa: una La mayoría de los queratómetros tradicionales sólo
buena película lágrimal neutraliza las irregularida- realizan medidas de los 3 mm centrales, mientras que
des corneales. La córnea, comportándose como un los topógrafos computadorizados pueden explorar
espejo convexo “casi transparente”, refleja parte de casi la totalidad de la superficie corneal.
la luz incidente. Se han ideado diferentes instrumen-
tos para, gracias a la reflexión corneal, producir de-
2.- Queratoscopia o Fotoqueratoscopia
terminadas imágenes y medir este reflejo corneal. Es un método para evaluar cualitativamente
Estos instrumentos de no contacto constan de un dis- la luz o imagen reflejada por la superficie corneal.
positivo luminoso (lámpara, miras, discos de Pláci- La luz proyectada puede proceder de una simple lin-
do, etc.) y de un microscopio u otro sistema óptico terna o de un disco de Plácido (Portugal,1880). Éste
para la medición de las correspondientes imágenes consiste en una serie de anillos concéntricos (10 ó 12
formadas en la córnea. anillos) o en un tubo (cono) con anillos iluminados
1.- Queratometría que recubren su superficie interna. Cuando observa-
mos con el queratoscopio, una deformación elíptica
Los queratómetros miden, cuantitativa- de los anillos indica astigmatismo, y anillos peque-
mente, el radio de la curvatura de diferentes zonas ños, estrechos y poco espaciados indican córneas
corneales de 3 mm de diámetro. Los aparatos actua- escarpadas que tienen alta potencia (regiones muy
les permiten al operador medir de forma precisa el inclinadas o de pequeño radio de curvatura).
tamaño de la imagen reflejada, convirtiendo este ta- El uso del queratoscopio está siendo aban-
maño en radios corneales mediante la siguiente ecua- donado en favor de los modernos topógrafos
ción r = 2a Y/y. En ella: computadorizados (videoqueratoscopios) que pro-
r= radio corneal anterior porcionan imágenes de la superficie corneal que per-
a= distancia de la mira a la córnea miten mejores mediciones cualitativas y cuantitati-
(75 mm en el queratómetro) vas, con mayor nitidez y precisión (más de 20 ani-
Y=tamaño de la imagen llos) que antaño, así como un mejor estudio de la
y=tamaño de la mira (64 mm en el queratómetro) córnea periférica.

10 SECCION I
FUNDAMENTOS DE TOPOGRAFÍA CORNEAL

Figura 2-1: La pantalla de comprobación de los anillos (imagen queratoscópica sin tratar): muestra una imagen
fija del reflejo de los anillos de Plácido en la córnea examinada, como la que el explorador ve a través del
queratoscopio. La imagen permite una evaluación cualitativa de la superficie ocular. Fíjense en la enorme distorsión
de los anillos en el lado temporal de la córnea del ojo derecho de un paciente sometido a una queratoplastia para
corregir un queratocono. El paciente es portador de una lentilla blanda terapéutica de tipo plano-T: la distorsión es
debida a una distorsión de la lentilla por una burbuja de aire entre la córnea y la lentilla.

Los principales defectos o inconvenientes del ño se centran por debajo de la ceja, a un lado de la
método de Plácido son: nariz, evitando proyectar estas sombras sobre la cór-
nea, pero pueden –sin embargo- topar con una nariz
• Presupone una determinada forma prominente, o provocar el parpadeo o susto del pa-
de la córnea (esférica). ciente. La mayoría de los sistemas que utilizan un
• No da cabal información sobre la cono pequeño tienen fama de ser difíciles de enfo-
córnea central (no sucede en todos los topógrafos). ®
car: algunos fabricantes como Optikon 2000 ‚ han
• Sólo es capaz de proporcionar infor- desarrollado útiles dispositivos de captura automáti-
mación sobre un número limitado de puntos. ca para mejorar la exactitud, precisión y
• Mide la inclinación y no la altura de reproducibilidad de las mediciones.
cada punto.

Los usuarios de este método se quejan de algunos 3.-Videoqueratoscopia computarizada:


problemas: Topógrafos corneales modernos
• Es difícil de enfocar y centrar.
Con el advenimiento de la moderna cirugía
• En la mayoría de los topógrafos, el
refractiva con láser, la topografía corneal se ha gene-
paciente es expuesto a una luz intensa.
ralizado como procedimiento de examen clínico. Pre-
senta numerosas ventajas sobre los queratómetros
Los sistemas de disco de Plácido de gran diáme-
tradicionales o queratoscopios: mide una mayor área
tro funcionan muy lejos del ojo, mientras que los
de la córnea, con un mayor número de puntos y pro-
conos de Plácido pequeños lo hacen mucho más cer-
duce registros informáticos permanentes, que pue-
ca. Los sistemas de disco de Plácido crean fácilmen-
den ser utilizados para el seguimiento de la evolu-
te sombras causadas por la nariz y la ceja, al blo-
ción de cada paciente.
quear los anillos de luz. Los sistemas de cono peque-

LASIK PRESENTE Y FUTURO 11


Capítulo 2

Figura 2-2: El disco de Plácido consiste en una serie de


anillos iluminados concéntricos que recubren su superfi-
cie interna de un disco o de un cono. El número de anillos
y su tamaño depende del fabricante. A mayor número de
conos, mayor es el número de radios que pueden ser medi-
dos. Fíjense que al leer las características técnicas de cada
instrumento se observa que al contar el número de anillos
algunos fabricantes cuentan incluso los anillos oscuros,
mientras que otros solamente cuentan los de claridad. La
mayoría de equipos excluyen la porción más central de la
córnea, el vértice, por la situación propia de la cámara de
vídeo o CCD, y la zona del limbo. La imagen muestra el
cono de Plácido de gran diámetro de un Haag-Streit‚
Keratograph CTK 922 TM con 22 anillos, de luz y de som-
bra. (Publicada con la autorización de Haag-Streit AG In-
ternacional).

Básicamente, un topógrafo corneal de pro- queratoscopio. Las ventajas de los conos pequeños
yección consiste en un disco de Plácido, o un cono (iluminación óptima y reducción de sombras causa-
(grande o pequeño) que proyecta sobre la córnea un das anatómicamente) no compensan sus inconvenien-
patrón de anillos concéntricos, una cámara de vídeo tes como la escasa tolerancia al desenfoque que es
que captura el reflejo corneal de la película lágrimal sinónimo de baja reproducibilidad. ¿Cuál es mejor,
y un ordenador con un programa que analiza los un cono de Plácido pequeño o un disco de Plácido
datos mediante distintos algoritmos informáticos. El grande? No es fácil contestar a esta pregunta sin mie-
ordenador valora la distancia entre los anillos do a equivocarnos: cada familia de topógrafos tiene
concéntricos de claridad y oscuridad en un número ventajas y desventajas. No existiendo un instrumen-
de puntos que varía de un instrumento a otro. Cuanto to ideal, los potenciales compradores de topógrafos
más corta sea la distancia entre dos anillos, mayor deberán decidir su compra teniendo en consideración
será la potencia corneal y viceversa. Los resultados otros factores importantes como el programa
finales pueden presentarse e imprimirse en color o informático para representar la altura corneal real, el
en blanco y negro. número de anillos, el precio, etc.
El “disco de Plácido” (Figura 2-2) consiste Existen dos grupos principales de topógra-
en una serie de anillos concéntricos claros y oscuros fos corneales: los que usan el principio de reflexión
en la configuración de un disco o de un cono, de di- corneal (la mayoría), y los que usan el principio de
ferentes tamaños, dependiendo del número de ani- proyección.
llos y del fabricante. Por lo general, es preferible te- Recordemos que la imagen captada por la
ner un gran número de anillos ya que se puede medir mayoría de los topógrafos es producida por la fina
un mayor número de radios corneales. La mayoría película lágrimal que recubre la córnea, mimetizando
de los sistemas excluyen la córnea central (apex) y la forma o contorno de la superficie corneal. La ma-
el área cercana al limbo. yoría de los instrumentos realizan mediciones indi-
La posibilidad de reproducción de las medi- rectas de la superficie corneal (técnica de reflexión),
ciones realizadas madiante videoqueratografía depen- extrapolando la altura de cada punto de la córnea.
de, fundamentalmente, de la precisión del ajuste Las técnicas de reflexión amplifican las distorsiones
manual en el plano focal. Los videoqueratoscopios topográficas corneales.
®
que tienen conos de Plácido pequeños muestran un El Euclid Systems Corporation ET-800 utiliza un
considerable margen de error cuando no se mantiene método topográfico completamente diferente llama-
la distancia de trabajo requerida entre la córnea y el do perfilometría de Fourier, fundado en el empleo

12 SECCION I
FUNDAMENTOS DE TOPOGRAFÍA CORNEAL

de una luz azul filtrada que induce la fluorescencia


de una solución de fluoresceína instilada en el fondo
de saco lacrimal poco antes del examen para teñir la
película lacrimal. Esta técnica de proyección visualiza
la superficie directamente, evitando las distorsiones
topográficas corneales de las técnicas de reflexión.

Tabla 1:
Ventajas e inconvenientes de los sistemas de proyec-
ción frente a los sistemas de reflexión

Ventajas:
Medida directa de la altura corneal.
Capacidad de medir: superficies corneales irregulares.
superficies no reflectivas.
Mayor resolución (teórica) Figura 2-3: El curso clínico de una úlcera o de un absceso
Precisión uniforme en toda la córnea.
Menor dependencia del explorador.
corneal suele llevarse a cabo mediante el examen
Exento de aberración esférica. biomicroscópico y la toma de fotografías con lámpara de hendi-
dura. La topografía corneal es muy útil, pues su resultado y su
Inconvenientes: interpretación es menos subjetiva y depende menos del oftalmó-
Ausencia de instrumentos estándar (la mayoría logo.
son todavía prototipos)
Complejos de utilizar.
Necesidad de validación de la experiencia clínica.
No existen mapas topográficos estándar o de
referencia (son más difíciles de comprender).

Mayor duración del examen: mayor tiempo de adquisición


de imagen, mayor tiempo de análisis de imagen.
Algunos pueden precisar de la instilación de fluoresceína
® TM
(como el Euclid Systems Corporation ‚ ET-800 ).

Tabla 3:
Métodos usados por los topógrafos corneales para la
Tabla 2: medición la superficie corneal
Indicaciones y utilidad de los topógrafos corneales:
Sistemas de Plácido (cono pequeño o disco grande) son
El uso de la Topografía Corneal Computadorizada está indica- los más populares.
do en las siguientes condiciones:
TM
Conos de Plácido con topografía arquimétrica (Keratron
1.- Valoración pre y postoperatoria de pacientes sometidos de Optikon 2000‚)
a cirugía reractiva.
2.- Valoración pre y postoperatoria de las queratoplastias Disco de Plácido con topografía arquimétrica (Zeiss
TM
penetrantes. Humphrey®‚ Atlas )
3.- Diagnóstico del astigmatismo irregular.
4.- Distrofias corneales, queratopatía bullosa. Topógrafo-paquímetro de lámpara de hendidura
TM
5.- Queratocono (diagnóstico y seguimiento). (Orbscan - Bausch & Lomb®‚)
6.- Seguimiento de las úlceras y de los abscesos corneales
(Figura 2-2). Perfilometría de Fourier (Euclid Systems Corporation®‚
TM
7.- Seguimiento de la cicatrización corneal postraumática. ET-800 )
8.- En contactología: adaptación de lentes de contacto.
9.- Estudio de la calidad de la película lágrimal. Proyección de franjas o de patrón “moiré” (EyeShape®‚
TM
10.- En el implante de lentes intraoculares (LIO), para from BioShape AG )
valorar las diferencias antes y después de la cirugía.
11.-Estudio de casos de baja agudeza visual no explicable, Topometría de triangulación elipsoide (Topómetro elipsoide
TM
en pacientes sometidos a muchos procedimientos a color Technomed )
quirúrgicos (trabeculectomía, extracción
extracapsular del cristalino,...) Interferometría láser (método experimental que registra el
12.- Valoración pre y postoperatoria de los anillos corneales patrón de interferencia generado en la superficie corneal por
TM
intraestromales Intacs . la interferencia de dos lásers o frentes de onda coherentes).

LASIK PRESENTE Y FUTURO 13


Capítulo 2

Figura 2-4: Las pestañas triquiásicas


proyectan una sombra sobre la cór-
nea que puede alterar la imagen
topográfica. Deben extraerse previa-
mente a la topografía.

Figura 2-5: La ptosis y la hendidura


palpebral insuficiente por fotofobia
frente a la luz del topógrafo o por la
ansiedad del paciente pueden alterar
el resultado de un topografía. Fíjense
que la topografía no es redonda sino
oval, por una escasa hendidura
palpebral.

Causas de artefactos en la topografía c. Irregularides en la película lacrimal (ojo seco,


corneal: acúmulos mucínicos, película grasa)
d. Distancia de trabajo demasiado corta (cono de
a. Sombras en la córnea por pestañas largas o Plácido de pequeño diámetro).
triquiásicas (Figura 2-4) e. Imagen incompleta o distorsionada (patología
b. Blefaroptosis o apertura ocular insuficiente (Fi- corneal) (Figura 2-6)
gura 2-5)

14 SECCION I
FUNDAMENTOS DE TOPOGRAFÍA CORNEAL

Figura 2-6: Una grave queratopatía


herpética distorsiona completamente
la superficie corneal y así su imagen
topográfica, de suerte que no se pue-
de adivinar ningún patrón habitual.
Fíjense que la baja visión del pacien-
te le impide fijar adecuadamente la luz
de fijación del topógrafo.

Interpretación de la topografía corneal cos prefieren los valores de potencia (medidos en


dioptrías) a los valores de radio (medidos en milíme-
La correcta interpretación de los mapas tros), aunque todos los topógrafos pueden presentar
topográficos requiere un conocimiento y una expe- mapas de la córnea en ambos valores.
riencia clínica en los patrones más frecuentes por Los sistemas de topografía basados en la pro-
parte del explorador. En primer lugar debe entender- yección adoptaron una escala de color similar para
se cómo leer las escalas de color. El explorador prin- representar sus mapas de altura. Las áreas altas, ele-
cipiante o inexperto puede confundirse con facilidad, vadas, se representan en colores cálidos, mientras que
interpretando los mapas corneales de forma errónea. las áreas bajas, deprimidas, se representan en colo-
Para mostrar la potencia superficial en distintos pun- res fríos.
tos de la córnea, los topógrafos modernos (los Al evaluar una topografía corneal, se debe
videoqueratógrafos) se basan en el código de colores tener cuidado con la interpretación los mapas en co-
de la Universidad del Estado de Louisana. Los clíni- lor, pues las escalas (y algunas veces la codificación

Mapa de Códigos de Color de la Universidad del Estado de Lousiana.


Los colores corresponden a lo siguiente:

Colores fríos (violetas y azules): potencias bajas. Corresponden a curvaturas planas


(dioptrías bajas)

Verdes y amarillos: colores aplicados a las córneas normales de potencias medias.

Colores templados o cálidos (naranjas y rojos): potencias altas. Corresponden a


curvaturas escarpadas (dioptrías altas)

LASIK PRESENTE Y FUTURO 15


Capítulo 2

de color) pueden ser modificadas en muchos de los da para mostrar sólamente la información
programas de los topógrafos. El fabricante establece clínicamente relevante, siendo el intervalo entre los
valores de referencia, que suelen ser modificables contornos del mapa de potencia (en la práctica, los
(intervalo dióptrico, intervalo de radio). Cuando el contornos de los colores) de 1,5 dioptrías (lo cual
explorador modifica los valores y establece nuevos significa que tiene una baja resolución).
parámetros, las escalas de color también se modifi- Escala relativa, normalizada o escala de
can. color adaptable: la escala es diferente en cada mapa.
Muy pocos topógrafos miden directamente El ordenador determina las curvaturas máxima y mí-
la elevación corneal: la mayoría actúa por nima para el mapa y distribuye automáticamente el
extrapolación de la curvatura corneal y de su poten- rango de colores. El programa contrae o expande su
cia en cada punto medido. El Optikon 2000‚ rango de colores de acuerdo con la variación de co-
Keratron‰ es uno de esos sistemas y realiza traza- lores presente en una córnea concreta. Es más ade-
dos precisos de superficies asféricas por medio de su cuada para observar pequeños cambios en la córnea.
propio método de topografía arquimétrica. Tiene la ventaja de ofrecer un mayor detalle topo-
La potencia de una córnea considerada nor- gráfico que la escala absoluta, ya que los niveles de
mal oscila entre las 39 D encontradas en la córnea incremento son más pequeños (alrededor de 0,8
periférica, cerca del limbo, y las 48 D encontradas dioptrías), dando una mayor resolución. Tiene, em-
en el vértice corneal. pero, algunos inconvenientes: se pierde el significa-
Los colores no siempre representan un mapa do de los colores (el explorador y el clínico deben
de elevación; corresponden a valores de curvatura. verificar cuidadosamente el significado de los colo-
Por lo tanto, la córnea está más curvada o elevada en res de acuerdo con la nueva escala) por lo que una
el centro (verde) y se aplana hacia la periferia (azul). córnea normal puede parecer anormal mientras que
El lado nasal se hace azul más rápidamente, indican- córneas patológicas pueden parecer casi normales al
do que –fisiológicamente- la córnea nasal es más pla- ojo de una persona inexperta. Con esta escala pue-
na que la temporal. Algunos instrumentos avanzados den hacerse evidentes características muy sutiles, casi
como el Optikon2000‚ Keratron‰ son capaces de imperceptibles con otras escalas, por lo que es buena
representar directamente un mapa de elevación en para valorar pequeños detalles.
colores.
Además de los mapas de colores, la mayoría Representaciones computadorizadas:
de los topógrafos también muestran valores de presentación de la información
queratometría simulada, que deben ser equivalentes topográfica.
a aquellos obtenidos por un queratómetro. En una
topografía, los valores de queratometría simulada Cuando nos enfrentamos a la representación
(SimK) son obtenidos a partir de los valores de radio gráfica de una topografía (mapa topográfico), tanto
en la posición corneal (3 milímetros centrales) don- en su forma impresa como en la pantalla del ordena-
de se reflejarían las miras del queratómetro. dor, debemos valorarla de un modo estructurado con
la finalidad de evitar errores de interpretación y ob-
Escalas topográficas: tener la mayor información posible. Proceda de la
siguiente manera:
Las escalas básicas, absoluta y relativa, son • Compruebe el nombre del paciente, la fecha
las más comúnmente utilizadas: del examen y el ojo examinado
Escala absoluta, estandarizada o escala • Compruebe la escala de representación
estándar internacional: la escala es la misma en cada colorimétrica
mapa generado. Es buena para poder comparar dife- • Tipo de medición (altura en micrómetros,
rentes mapas directamente, sin tener que modificar- curvatura en milímetros, potencia en dioptrías)
los o convertirlos a otra escala, para el rastreo de al- • Nivel de intervalo (escala de medición)
teraciones corneales (screening) y para grandes de- • Estudie el mapa (tipo de mapa, forma de las
fectos corneales como el queratoglobo. Fue diseña- anormalidades,...)

16 SECCION I
FUNDAMENTOS DE TOPOGRAFÍA CORNEAL

Figura 2-7: Escala absoluta

Figura 2-8: Escala normalizada

Figuras 2-7 y 2-8: Estas dos topografías en proyección axial aparentan ser muy
diferentes, pero pertenecen a la misma toma del ojo izquierdo del mismo paciente
(queratocono), en dos escalas distintas, la escala absoluta (arriba) y la normaliza-
da (abajo). Fíjese el lector en el elevado valor dióptrico en el vértice corneal, donde
la prominencia es mayor.

LASIK PRESENTE Y FUTURO 17


Capítulo 2

• Evalúe la información estadística mostrada Para presentar gráficamente una topografía


(caja de cursor, índices estadísticos cuando existan) corneal, cada programa informático (es decir, cada
• Compare con la topografía del otro ojo (rea- instrumento) tiene distintas posibilidades, la mayo-
lice siempre exámenes bilaterales, cuando sea posi- ría derivadas de datos de una única aplicación. La
ble) mayoría de los instrumentos son capaces de mostrar:
• Compare con los mapas anteriores (verifi- una verificación de anillos, una representación nu-
cando primero que estén en la misma escala) mérica, un gran número de mapas corneales, una
• Aplique el análisis estadístico u otras aplica- queratometría simulada, una sección meridional y
ciones informáticas necesarias (prueba de lentes de algunos pueden mostrar incluso una reconstrucción
contacto, módulos quirúrgicos, mapas de colores en tridimensional de la superficie corneal.
tres dimensiones, trama neural, ....) a) Comprobación de los anillos (imagen
• Explique el resultado del examen al paciente. queratoscópica sin tratar): (Figura 2-1, en este capí-
tulo): muestra una imagen
queratoscópica del reflejo de
los anillos de Plácido en la cór-
nea examinada. Es una imagen
sin tratar, que permite una eva-
luación cualitativa de la ima-
gen tomada (irregularidad de la
película lacrimal, hendidura
palpebral, etc.). Es muy útil
para que el explorador pueda
aceptar o rechazar la imagen
tomada y cuando existen dudas
acerca de la validez de la in-
formación mostrada por una
medición.

Figuras 2-9 y 2-10: La representa-


ción numérica: presenta valores de
potencia corneal a lo largo de varios
meridianos, en forma radial. Facilita
la obtención de datos válidos para los
estudios estadisticos. Fíjese el lector,
que el mapa superior (axial diopter)
presenta la potencia corneal en
dioptrías, mientras que el mapa infe-
rior (axial radius) muestra los mismos
valores en milímetros (radios
corneales). La mayoría de topógrafos
tienen la opción de poder escoger la
unidad en que los valores serán mos-
trados.

18 SECCION I
FUNDAMENTOS DE TOPOGRAFÍA CORNEAL

b) Representación numérica: presenta va- flexión de las miras del queratómetro. El eje mayor
lores de potencia corneal a lo largo de varios meri- es el de mayor potencia, y el eje menor está a 90º de
dianos, en forma radial. Facilita la obtención de da- él (eje perpendicular). El valor del cilindro es la dife-
tos válidos para los estudios estadisticos.. rencia entre el eje mayor y el menor, en dioptrías.
También puede indicar el meridiano de menor po-
a) Mapas corneales: detalles de los más co- tencia media.
munes (axial, tangencial, tridimensional, ....) serán c) Mapa meridional: expresa los valores de
discutidos posteriormente en este capítulo. Cada to- potencia corneal máxima y mínima, mostrando un
pógrafo ofrece diferentes mapas o modos de presen- perfil de corte transversal de la córnea a lo largo del
tar los resultados. Por favor, consulte el manual de meridiano seleccionado. Se usa para conocer la for-
su topógrafo para más detalles. ma general de la córnea del paciente y determinar la
b) Queratometría simulada (SimK): Obte- toricidad para la adaptación de lentes de contacto.
nida de los valores de los radios en la región corneal Ayuda a identificar los límites de la zona de ablación
(zona central de 3 mm) donde tendría lugar la re- después del LASIK o de una PRK.

Figura 2-11: Muestra una representación múltiple de ambos ojos de un mismo paciente, un varón de 38
años que se sometió a una intervención de LASIK en ambos ojos a la vez, por sufrir una miopía cercana
a las 9 dioptrías. El mapa corneal de ha superpuesto a la imagen queratoscópica de ambos ojos para
facilitar la comprensión de los resultados. Esta superposición muestra la relación espacial entre la zona
de ablación, la córnea y el área pupilar. Las imágenes fueron tomadas al día siguiente de la intervención.
Fíjese el lector que el aspecto de los bordes de la zona de ablación difiere mucho de un ojo al otro. En
cada ojo se utilizó un láser distinto, el Schwind‚ Keratom TM en el ojo derecho y el Chiron Technolas 217
TM
de Bausch & Lomb‚ en el ojo izquierdo. La mayor perfección de la zona de transición del ojo derecho
el mapa dióptrico tangencial no es forzosamente sinónimo de mayor calidad de visión. La sección meri-
dional mostrada debajo de cada mapa dióptrico tangencial ayuda al cirujano a evaluar el patrón de abla-
ción del láser excímero que está utilizando.

LASIK PRESENTE Y FUTURO 19


Capítulo 2

Mapas corneales más comunes. un defecto corneal (ulceración, zona de ablación del
láser, queratocono, ...). Algunos topógrafos muestran
1) Mapa axial: es el mapa inicial y el más un mapa en relación con una superficie esférica de
comúnmente utilizado. Proporciona datos basados en referencia, mediante la comparación con una esfera
la fórmula del queratómetro. Es útil para determinar de referencia ideal calculada a partir de los datos de
las características generales de la córnea y para cla- la topografía.
sificar el mapa corneal (normal o anormal). Permite
diferenciar entre córneas esféricas, astigmáticas e irre- 3) Mapa tangencial (Véase la figura 2-11
gulares. Es el tipo de mapa más estable, pero puede en este capítulo): esta útil representación permite la
confundir al explorador cuando evalúa la perifería medición de la potencia de una gran parte de la cór-
de la córnea. (Ver figura 2-18 en este capítulo). nea, basándose en una fórmula matemática. Es más
preciso que el mapa axial en la periferia corneal, pero
2) Mapa de altura: la altura real (en es objeto de mayores variaciones cuando se compa-
micrómetros) se puede medir directamente con aque- ran muchos exámenes repetidos. Puede ayudar a de-
llos sistemas que utilizan el principio de proyección, tectar pequeños cambios indetectables con un mapa
aunque el sistema de reflexión de Optikon 2000®‚ axial estándar. Se utiliza para medir distancias
TM
Keratron hace una muy buena aproximación con corneales en el mapa, y para localizar un cono o la
su propio método de representación arquimétrica. Es posición del vértice de un queratocono, así como para
muy útil en formato numérico o de sección transver- localizar el diámetro y la posición de la ablación des-
sal para cuantificar la elevación o la profundidad de pués de una ablación quirúrgica refractiva con láser.

Figura 2-12: Muestra una representación múltiple del ojo izquierdo del mismo paciente, una
mujer de 58 años de edad intervenida dos años antes de una catarata de este ojo mediante
facoemulsión reconvertida a cirugía extracapsular. Con las prisas, el cirujano tensó poco la
sutura creando una irregularidad periférica superior en la córnea. El mapa dióptrico axial (arri-
ba a la derecha) representa muy bien un alto astigmatismo anti-regla medido por el queratómetro
(5,25 D a 87º). Únicamente el mapa dióptrico tangencial (abajo a la derecha) revela esta irregu-
laridad de la incisión. Fíjese el lector en el área roja superior donde estuvo la sutura.

20 SECCION I
FUNDAMENTOS DE TOPOGRAFÍA CORNEAL

4) Mapa refractivo: es un mapa derivado del teórica en forma de elipse, llamada superficie de re-
mapa axial mediante el uso de la regla de Snell para ferencia. Es útil para visualizar el aspecto corneal.
calcular el poder de refracción de la córnea. Se usa En contraste con el mapa de altura esférica -que usa
antes y después de la cirugía corneal. una referencia esférica simple-, el mapa de elevación
elíptica concuerda mejor con la forma inherentemente
5) Mapa de elevación elíptica: representa la elíptica de la córnea sana.
altura de la córnea en micrómetros, en diferentes
puntos de la córnea, en relación con una superficie

Figura 2-13: Muestra una represen-


tación múltiple de ambos ojos del
mismo paciente, un joven que acu-
día en busca de cirugía refractiva, y
que sorprendentemente nunca antes
había sido diagnosticado astígmata.
Se muestran mapas dióptricos
axiales, en escala normalizada el ojo
derecho y en escala absoluta el iz-
quierdo. El mapa de elevación elíp-
tica con la superposición del
queratómetro facilita la comprensión
de la forma corneal y del eje del as-
tigmatismo. El radio de la elipse de
referencia puede ser modificado por
el operador: BaseR se refiere al va-
lor del radio central, y BaseR (2,5
mm) se refiere al valor del radio a
2,5 mm.

6) Mapa tridimensional: Se utiliza para 7) Mapa de irregularidad: Calcula la mejor


visualizar la forma general de la córnea de un modo corrección esfera/cilindro para la córnea sustrayen-
más realista, comprensible para el paciente; puede do la corrección tanto de la información axial como
ser rotado y modificado en la forma deseada. Algu- de la tangencial y presentando las irregularides re-
nos instrumentos como los queratógrafos de Oculus‚ sultantes. Se usa después de la cirugía refractiva para
y el Haag-Streit‚ CTK 922 ofecen un excelente aná- detectar irregularidades que puedan explicar una baja
lisis tridimensional cinético de la topografía corneal, agudeza visual de origen incierto. Ofrece un índice
que el paciente sabe apreciar. (Véanse las figuras que mide la excentricidad (una medida de asfericidad)
2-26, 2-27, 2-32b y 2-38 en este capítulo). y la cantidad de astigmatismo que ha sido restada de
la información corneal original (Figura 2-14).

LASIK PRESENTE Y FUTURO 21


Capítulo 2

Figura 2-14: Muestra una representación de la irregularidad axial en dioptrías del ojo derecho de un varón
de 55 años aquejado de una ectasia corneal paracentral progresiva (queratocono central). Fíjese el lector que el
Índice Q, con un valor de –1,25 mide la eccentricidad, con un astigmatismo de 4,5D resultante de la diferencia
entre los datos de esta córnea y los que tendría una esfera/cilindro ideal para esta córnea. Como opción se
puede añadir un índice de irregularidad en forma de círculos crecientes de 1 mm de radio, representados por la
superposición de una rejilla circular (también como opción). Consideraríamos valores normales 0,2 o 0,4: este
caso excepcional muestra índices de 3,5 y de 4,0.

Tabla 4
Superposiciones más frecuentes que pueden ser añadidas a un mapa topográfico para facilitar su
comprensión (Véase la figura 2-15)

Borde pupilar: muestra la región más importante desde un punto de vista visual. Ayuda a evaluar el diámetro
pupilar en condiciones de luz (fotópico) y el centrado de cirugía refractiva.
Tramas: Cuadradas: ayudan a definir el tamaño y localización de las anomalías.
Circulares: ayudan a definir el tamaño y localización de las anomalías.
Polares: ayudan a definir los ejes de las anomalías y a evaluar las queratotomías radiales.

Zona óptica: útil en cirugía refractiva para planificar procedimientos o valorar resultados.
Escala angular: útil en cirugía refractiva del astigmatismo para planificar procedimientos o valorar resultados. Su
uso es similar al de la cuadrícula polar.
Imagen ocular: Más realista que un simple mapa, facilita la interpretación del mapa por el paciente.
Queratocono: El topógrafo Dicon´s CT-200 puede superponer a la imagen captada y a sus representaciones
gráficas una diana en el vértice de un área de elevación anormalmente alta. Es conocida como diana del Ojo de
Buey: si existe un área elevada, en pico, con un índice igual o superior a 10 el sistema la marca automáticamente
con una diana, indicando la localización de esta elevación en algunos -pero no en todos- los mapas. (Véanse las
figuras 2-12 y 2-15 en este capítulo).
Miras del queratómetro: muestra un círculo de 3 mm con los meridianos mayor y menor, representando las
lecturas queratométricas calculadas, separadas por 90º (perpendiculares) También muestra uno de 5 mm con el
meridiano más curvo y el más aplanado. (Ver figuras 2-13 en este capítulo).

22 SECCION I
FUNDAMENTOS DE TOPOGRAFÍA CORNEAL

Figura 2-15: A un mapa topográfico se le pueden añadir distintas superposiciones gráficas para facilitar su interpreta-
ción. El mapa muestra una representación cuádruple de una córnea casi normal de un portador de lentes de contacto con
una mínima irregularidad corneal únicamente diagnosticada mediante los mapas tangenciales (c y d). Fíjese el lector
que el mapa b está en radios (mm) mientras que el resto lo están en dioptría (véase la escala de color). El mapa a
muestra una superposición del centro (pequeña cruz roja) que indica la localización exacta del vértice corneal, así como
el borde pupilar (zona de mayor importancia para la visión). El mapa b muestra la superposición de la verificación de
los anillos que sirve para valorar la calidad de la imagen tomada. Los anillos concéntricos rojos y verdes deben alternar-
se y no cruzarse. Los anillos rojos deben estar por fuera de los anillos blancos y los anillos verdes deben estar por fuera
de los anillos negros. El mapa c muestra una escala angular que facilita la identificación del eje del astigmatismo. El
mapa d muestra la retroposición de la imagen del ojo, facilitando así la interpretación geográfica del mapa. Fíjese el
lector que una diana paracentral advierte sobre una zona elevada que debe ser detenidamente examinada. La escala
angular también se muestra en el mapa d.

Aplicaciones informáticas especiales topógrafo se pueden ver simultáneamente 1, 2 ó 4


(software) mapas. Este sistema de presentación en pantalla es
extremadamente útil en la práctica diaria pues facili-
ta el trabajo de explorador y la interpretación del clí-
Cada instrumento disponible se vende con
nico.
un programa o software estándar y la mayoría ofre-
Aplicaciones “quirúrgicas”: se usan para
cen paquetes opcionales a precio adicional. Los más
predecir los resultados de la cirugía refractiva y para
comunes son:
la evaluación postoperatoria. Algunas, pero no todas,
Opción de representación múltiple: una re-
permiten simulaciones de cirugía refractiva y de ci-
presentación en pantalla de múltiples mapas
rugía refractiva mediante láser asociada a topogra-
corneales, personalizable, para facilitar un análisis
fía, con determinadas marcas de láser excimérico.
rápido y sencillo. Dependiendo del programa de cada

LASIK PRESENTE Y FUTURO 23


Capítulo 2

Figuras 2-16 a y b: Las gráficas de evolución o tendencia del Topógrafo Dicon CT200 TM muestran una serie de
mapas (preoperatorio, postoperatorio inmediato, el más reciente y, una gráfica más a elegir entre variación K, diferen-
cia pre/postoperatoria o diferencia post/última topografía). Se muestra la evolución de ambos ojos de un paciente
sometido a LASIK con dos láseres excímer distintos. Se muestran el mapa dióptrico axial preoperatorio, el mapa
tangencial postoperatorio inmediato y la gráfica de evolución K. Fíjense que inmediatamente después de la interven-
ción (al día siguiente), las zonas de ablación son muy distintas de un ojo a otro: ello es debido a que en cada ojo se
utilizó un láser distinto, el Schwind‚ Keratom TM en el ojo derecho y el Chiron Technolas 217 TM de Bausch & Lomb‚
en el ojo izquierdo. Las gráficas de tendencia o de evolución K muestran el índice K más alto en color verde y el
índice K más bajo en azul. En abscisas (Y) está la potencia en dioptrías y en ordenadas (X) el número de examen en
el tiempo. La línea vertical señala el día de la intervención. Las gráficas de evolución o tendencia ayudan a valorar
la cicatrización en el tiempo.

24 SECCION I
FUNDAMENTOS DE TOPOGRAFÍA CORNEAL

Aplicaciones para pruebas de lentes de con- que el resultado real “in vivo” de cualquier prueba
tacto: se usan para la adaptación de lentes de contac- de fluoresceína puede variar por la acción de los pár-
to. Estos programas ayudan a escoger la mejores len- pados sobre las lentillas (abertura y peso).
tes para cada caso, simulando el patrón de Consulte al fabricante de su topógrafo sobre las
fluoresceína y la posición de lentes de contacto rígi- aplicaciones especiales de software que ofrece y so-
das. No todos los topógrafos ofrecen esta posibili- bre su precio, y sobre la posibilidad de asociar su
dad: en algunos casos, este programa informático se topógrafo y su láser excímer para obtener mejores
vende como opción. Por ejemplo, el topógrafo resultados.
TM
Dicon’s CT200 (Figura 2-16 A-B) ofrece de serie
TM
el Mandell Contact Lens Module “Easy-Fit “, y Mapas topográficos de la córnea
como opción solamente el Mandell Contact Lens
TM
normal
Module “Advanced-Fit “ para la adaptación tórica,
bi-tórica, queratocónica y para la adaptación Al considerar la topografía de una córnea normal,
TM
postquirúrgica con Labtalk . Contacte con su pro- sentimos la necesidad de recordar que existe un am-
veedor para más datos o para obtener una informa- plio espectro de normalidad. Ninguna córnea hu-
ción más precisa. mana muestra la regularidad de las esferas de cali-
La simulación con fluoresceína se realiza para bración de un topógrafo: el ojo no está hecho de
reducir el tiempo de adaptación observando en tiem- cristal moldeado. La topografía corneal normal pue-
po real el efecto de cambiar distintos parámetros de de tener muchos patrones topográficos (Véase la
las lentillas en el caso concreto examinado. Nótese tabla 5):

Tabla 5
Patrones topográficos considerados normales:

Esférico (redondo) (Figura 17) 20%


Con la regla (oval) (Figura 18) 20%
Con la regla (pajarita simétrica) 17%
Con la regla (pajarita asimétrica) 30%
Antiregla
Vértice desplazado: inferiormente
nasalmente
Irregular 7%
Causas de irregularidad: ojo seco
Cicatriz o ulceración corneal
Traumatismo
Degeneración corneal
Edema corneal
Pterigión
Abuso en la utilización de lentes de contacto
(abrasión corneal)
Cirugía (cataratas, queratoplastia, ...)

LASIK PRESENTE Y FUTURO 25


Capítulo 2

Figura 2-17: Muestra una representación múltiple de ambos ojos de un mismo paciente, una mujer de 38 años,
antes de la intervención. La topografía corneal es un examen fundamental en el pre y postoperatorio de la cirugía
refractiva. La figura muestra las córneas normales, esféricas (redondas) de ambos ojos del paciente: 44D en el
vértice y un mapa prácticamente de color verde. Fíjese el lector que la hendidura palpebral no es la misma en
ambos ojos y que la topografía de la córnea superior del ojo izquierdo no alcanza a ser completa.

El astigmatismo regular (con la regla) que En el ojo normal, la córnea nasal es más pla-
produce un mapa corneal axial oval, es la desviación na que la temporal. El lado nasal de un mapa corneal
más común en relación a una córnea esférica (redon- normal se hace azul más rápidamente, indicando que
da) ópticamente perfecta. Si la pajarita es vertical (el la córnea nasal es más plana que la temporal. Hay un
eje mayor está cerca del meridiano vertical) en un astigmatismo fisiológico próximo a las 0,75 dioptrías.
mapa axial, representa una córnea con un astigmatis- Fisiológicamente, el eje puede no ser el mismo en la
mo con la regla. Si la pajarita es horizontal, repre- parte superior que en la inferior. En un mapa axial, la
senta un astigmatismo “antirregla”, rotado 90º si se tasa de aplanamiento es mayor cuando el intervalo
compara con un astigmatismo con la regla o a favor de la escala de color es más grande, y hay muchas
de la regla. zonas de color. Es posible detectar una depresión lo-
Cuando la pajarita es diagonal, representa calizada inferior causada por el menisco lacrimal.
una córnea con un astigmatismo oblicuo. La forma y Generalmente, ambos ojos de una misma
los colores del corbatín están influenciados por la tasa persona son muy similares, presentando una
de aplanamiento corneal periférico, y la apariencia imagen casi especular el uno del otro (Figura 2-18
está influenciada por el intervalo de escala escogido y 2-19). Este fenómeno es conocido como
por el explorador. El corbatín puede ser simétrico o enantiomorfismo (del griego enanta, frente a fren-
asimétrico a lo largo del meridiano perpendicular: una te). El conocimiento de este hecho es útil para deci-
mitad del corbatín es significativamente mayor que dir cuando una córnea es normal o no, comparando
la otra, estando el vértice corneal localizado en la el mapa de un ojo con el mapa del ojo contralateral.
dirección de la mitad mayor del lazo, ligeramente
descentrado del eje visual.

26 SECCION I
FUNDAMENTOS DE TOPOGRAFÍA CORNEAL

Figura 2-18: Muestra el mapa


dióptrico axial de ambos ojos de un
paciente con astigmatismo a favor de
la regla, la desviación de la normali-
dad más frecuente. El eje más largo
se sitúa cerca del meridiano vertical.
La forma y colores de la pajarita cam-
bian según la aplanación corneal
periférica: fíjese el lector en el apla-
namiento de la perifería nasal del ojo
izquierdo (color púrpura). Este infor-
me impreso del topógrafo Dicon CT-
200 muestra el tamaño pupilar y la
queratometría simulada de ambos
ojos. El diámetro pupilar del ojo de-
recho es de 4,03 mm, y el astigmatis-
mo de 3,12 D a 8º. Fíjese también el
lector que ambas topografías son una
imagen casi especular la una de la otra:
este fenómeno se llama
enantiomorfismo.

Figura 2-19: El enantiomorfismo es aquel fenómeno por el que las topografías de ambos ojos son imágenes casi especulares la una
de la otra , aunque no superponibles. El conocimiento de este fenómeno es útil para decidir si una córnea es normal o no, al comparar
un ojo con el contralateral. Fíjese el lector que los mapas paquimétricos con el Orbscan TM de Bausch & Lomb‚.

LASIK PRESENTE Y FUTURO 27


Capítulo 2

A lo largo de la vida ocurren pequeños cambios


en la forma de la córnea: Tabla 7
• en la infancia la córnea es casi esférica Uso de los mapas de diferencia o de
sustracción.
• en la niñez y en la adolescencia, probable-
mente debido a la presión del párpado sobre un teji-
Validación de distintas mediciones realizadas en
do joven, la córnea se hace ligeramente astigmática, una misma sesión.
con la regla
• en la edad adulta, la córnea tiende a recupe- Determinación de un astigmatismo corneal
rar su esfericidad progresivo.
• en la vejez, tiende a desarrollarse un astig-
matismo antirregla Comparación entre mapas corneales
La observación de fluctuaciones de corta preoperatorios y postoperatorios (LASIK y
duración y de variaciones diarias o nictemerales PRK).
no es rara, pudiendo pasar desapercibidas en indivi-
Seguimiento de la regresión en la cirugía de la
duos con córneas normales. Algunas situaciones
miopía (LASIK y PRK).
como las distrofias corneales, la hipotonía ocular, las
queratotomías radiales o el uso de lentes de contacto Comprobación del centrado de la zona de
pueden hacerlas más evidentes. ablación (LASIK y PRK).

Determinación del daño corneal en usuarios de


lentes de contacto rígidas.

Seguimiento de un abceso o una úlcera corneal.

Tabla 6
Factores que afectan la curvatura corneal
normal.

Cierre palpebral durante el sueño.


Calidad de la película lacrimal.
Presión palpebral sobre la córnea (peso,
exoftalmos)
Presión intraocular.
Menstruación.
Embarazo.

Comparación de mapas: rente que puede generar confusiones, especialmente


cuando se comparan detalles sutiles. La mayoría de
Los mapas pueden ser comparados directamente los programas informáticos permite la comparación
sólo si están en la misma escala, y cuando han sido de diferentes mapas a lo largo del tiempo, e incluso
realizados con el mismo instrumento y, preferible- sustraer valores de dos exámenes diferentes (mapas
mente, por el mismo explorador. No es correcto com- de diferencia o de sustracción) (Figura 2-20). Son de
parar mapas realizados con diferentes instrumentos: un incalculable valor para el cirujano refractivo.
cada instrumento usa un algoritmo de medida dife-

28 SECCION I
FUNDAMENTOS DE TOPOGRAFÍA CORNEAL

Figura 2-20: Muestra la diferencia


entre dos mapa dióptricos
tangenciales del ojo izquierdo de un
paciente de 21 años. Las sustracción
o diferencia se ha realizado entre dos
fijaciones oculares distintas con el
objetivo de valorar la existencia de
irregularidades en la zona de abla-
ción. Esta paciente había sido some-
tido con éxito una año antes a un
LASIK para tratar su elevado astig-
matismo miópico.

Figura 2-21: La diferencia entre dos mapas dióptricos axiales es útil para determinar la validez de distintas tomas con la misma
fijación en una misma sesión. No es raro encontrar pequeñas diferencias por la irregularidad de la lágrima, por diferencias de la
hendidura palpebral o por el propio parpadeo. Cuando existen grandes diferencias entre tomas de una misma sesión, debe
repetirse el examen dejando que el paciente parpadee normalmente durante un rato. Si persiste una diferencia significativa, es
bueno instilar un lágrima artificial en ambos ojos y esperar unos minutos antes de repetir la prueba. Si todavía hay diferencia,
repítase el examen pasados unos días. La imagen muestra el ojo izquierdo de una paciente con astigmatismo a favor de la regla:
ambos mapas axiales dióptricos fueron trazados en la misma sesión, a pesar de la diferencia existente entre ambos exámenes. La
fijación ocular es la misma, al centro; la diferencia se atribuye a la distinta hendidura palpebral y al parpadeo. La diferencia
dióptrica axial (abajo, con la superposición de una cuadrícula) nos enseña que las diferencias no son significativas (alrededor de
0,25- 0,50 D), aunque existen. Diferencias de esta magnitud entre distintos exámenes se consideran fisiológicas. Los mapas de
sustracción permiten dar validez a distintas tomas de una misma sesión.

LASIK PRESENTE Y FUTURO 29


Capítulo 2

Figura 2-22: Los mapas de sustracción o de diferencia entre exámenes permiten estudiar la progresión de
un astigmatismo. Los mapas dióptricos tangenciales mostrados pertenecen al ojo derecho de un paciente
de 22 años remitido para cirugía refractiva. Nos sorprendimos al ver que ni sus gafas ni sus lentillas tenían
corrección para el astigmatismo mientras que el queratómetro, la refracción subjetiva y la esciascopia
demostraban su existencia. La imagen muestra un mapa de sustracción entre dos exámenes tomados en un
intervalo de tres meses (fíjense en la fecha de los exámenes). El valor de la diferencia dióptrica tangencial
es cero (verde), sinónimo de que no se produjo ningún cambio en ese período de tiempo. Sospechamos
que el joven nunca había estado bien graduado. En la duda, recomendamos repetir la topografía a los 6 y
a los 12 meses antes de decidirse a realizar una cirugía refractiva. Es conveniente asegurarse de la no
existencia de un queratocono en formación.

30 SECCION I
FUNDAMENTOS DE TOPOGRAFÍA CORNEAL

ATLAS DE TOPOGRAFíA CORNEAL. CONDICIONES


TOPOGRÁFICAS ESPECIALES
Figuras a1 a a20:

Todas las topografías han sido realizados con un Topógrafo Corneal KERATRON‰ (Optikon 2000‚ S. p. A.
Italy-Europe). Los mapas corneales son cortesía de:

Istituto Scientifico Ospedale San Raffaele - Milano (Prof. Brancato - Dr. Carones)
Ospedale Fatebenefratelli - Roma (Prof. Neuschüller - D.ssa Cantera)
Centro Oculistico - Rovigo (Prof. Merlin - Dr. Camellin)
Clinica Oculistica Universitaria - Padova (Prof. Bisantis)
University of North Carolina - Chapel Hill (Prof. Cohen - D.ssa Tripoli)
University of California - Jules Stein Institute - Los Angeles (Dr. Maloney)

Queremos agradecerles su valiosa aportación a todos ellos, así como al fabricante del vídeoqueratoscopio,
TM
Keratron , Opticon 2000®‚ S.p.A., por su autorización para reproducirlos.

Figura a1: Mapa de una córnea esférica normal (redonda)

La córnea normal puede presentar patrones topográficos muy distintos. No hay córnea tan perfecta como
las bolas de calibración de un topógrafo: el ojo no está hecho de cristal pulido. La imagen muestra el mapa axial
del ojo derecho de una córnea esférica o redonda, en escala absoluta, con anillos concétricos de color verde
(alrededor de 42 D). Fíjese el lector que el lado nasal de esta córnea sana vira hacia el color azul más deprisa que
el lado temporal, indicándonos que el lado nasal de la córnea es más plano que el temporal. En el área central de
3 mm se aprecia un ligero astigmatismo (medido en 1 D), fisiológico, y no sinónimo de la necesidad de prescribir
tal astigmatismo como corrección óptica del paciente.

LASIK PRESENTE Y FUTURO 31


Capítulo 2

Figuras a2 y a3: Córnea sana con astigmatismo a favor de la regla

El astigmatismo a favor de la regla muestra un mapa axial oval, siendo ésta la desviación más frecuente
de la normalidad, considerando normalidad el patrón esférico (córnea redonda). Fíjese el lector que la pajarita
está vertical (el eje más largo siguiendo el meridiano vertical). La imagen muestra un mapa de curvatura axial de
–3 D de astigmatismo a favor de la regla. La escala es ajustable y ha sido modificada. Conviene comprobar
siempre la escala de colores: diferencias de color no siempre son sinónimo de diferencias en los valores de
medición (diotrías o radios), sino que pueden ser sinónimo de un cambio voluntario en la escala de color por
parte del explorador. El mapa muestra también la superposición del queratómetro (queratometría simulada), en el
centro de la pajarita.
Los topógrafos modernos funcionan bajo el sistema operativo Windows TM y son fáciles de usar. La
mayoría de programas de los topógrafos permite aumentar el tamaño de una imagen para ver ciertos detalles. La
imagen muestra a mayor aumento el centro de la pajarita de un caso de astigmatismo a favor de la regla en escala
absoluta.

32 SECCION I
FUNDAMENTOS DE TOPOGRAFÍA CORNEAL

Figura a4: Mapa de elevación de un astigmatismo

La imagen muestra el mapa de elevación en micrómetros (micras) de un astigmatismo de –3,75 D a


176º. El área amarilla correspondería a una esfera con un radio concreto, mientras que las áreas naranja/rojo y
verde/azul corresponden, respectivamente, a áreas de elevación o de aplanamiento respecto a esa esfera. Fíjese
el lector que la escala de color mostrada puede confundirle.

LASIK PRESENTE Y FUTURO 33


Capítulo 2

Figuras a5 y a6: Queratocono

La realización de una topografía corneal previa a la intervención es imprescindible en los candidatos a cirugía
refractiva, con la finalidad de identificar posibles ectasias corneales o queratoconos que podrían, de realizarse la
intervención, conducirla a fracaso. La detección precoz de queratoconos subclínicos salvará al paciente de una
cirugía refractiva abocada al fracaso por aldelgazamiento del espesor corneal. El queratocono es la ectasia corneal
más frcuente y se caracteriza por un adelgazamiento del estroma. Suele afectar a adultos jóvenes, siendo la
mayoría de veces bilateral, aunque puede ser muy asimétrico y de evolución lenta a través de los años. En sus
fases iniciales, el queratocono no puede ser detectado en la lámpara de hendidura, siéndolo únicamente mediante
el uso del topógrafo. Otras patologías como la deformación corneal por lentillas duras pueden simular un
queratocono. La mayoría de veces el adelgazamiento corneal del queratocono está localizado por debajo del
vértice corneal, en el área central de la córnea. La protrusión de esta área le da al queratocono su imagen carac-
terística. El punto de máxima elevación es el vértice o ápex del queratocono. La imagen muestra en escala
absoluta la topografía típica de un queratocono de grado intermedio (-5,6 D), con una elevación debajo del
vértice corneal (zona anranjada/rojiza, en forma de pera). Fíjese el lector en el ápex del queratocono, en color
rojo, con una potencia máxima alrededor de 50 D. La córnea inferior (naranja) está más elevada que la córnea
superior (verde). La diferencia entre el ápex y la periferia es enorme. (Cont. en página 35)

34 SECCION I
FUNDAMENTOS DE TOPOGRAFÍA CORNEAL

(Cont. de página 34)


Clasificación topográfica de los queratoconos
Grado Localización Forma Detectable con
del cono del cono lámpara de hendidura

Subclínico Inferior Forma de pera No

Clínico: Inferior Típica, en forma A veces,


Leve de pera requiere un experto

Moderado Central +/- inferior Forma de globo Sí

Grave Superior Forma de pezón Sí, visible incluso sin lámpara de


hendidura

Fíjese el lector en la enorme diferencia que hay entre los distintos mapas, axial (a la izquierda) y local
(a la derecha), de un mismo caso de queratocono inferotemporal. Sorprende ver la enorme diferencia en la
extensión de la superficie corneal afectada en esta patología, y el gran aplanamiento del area adyacente.

Figura a7: Úlcera corneal

Midiendo la irregularidad de la córnea con el topógrafo podemos determinar la proporción de pérdida de


agudeza visual atribuible a una úlcera o defecto epitelial situado en el eje visual o cercano al mismo. También es
muy útil en el seguimiento de la evolución de un absceso o úlcera corneal. La imagen muestra el mapa de curvatura
real de un caso de úlcera corneal inferior. Nótese el aplanamiento localizado de la superficie corneal (en azul),
resultante de la depresión localizada de la úlcera rodeada de un anillo de tejido edematoso sobre-elevado (en rojo).

LASIK PRESENTE Y FUTURO 35


Capítulo 2

Figura a8: Degeneración pelúcida marginal

Entre las enfermedades del estroma


corneal hallamos un gran número de lesiones
inflamatorias y no inflamatorias: la degenera-
ción marginal de Terrien, la úlcera de Mooren
y la degeneración pelúcida marginal, entre
otras. La imagen muestra un mapa de eleva-
ción (a la izquierda) y un mapa axial (a la dere-
cha) de una degeneración pelúcida marginal,
una estrecha banda de adelgazamiento corneal
localizada a 1-2 mm del limbo inferior. Fíjese
el lector en el aplanamiento de la córnea cen-
tral en el eje vertical (mapa de elevación y mapa
axial). La degeneración periférica provoca un
astigmatismo irregular anti-regla, visible en el
mapa axial como la media pajarita inferior. La
imagen topográfica es caraterística, llegando incluso a
ser diagnóstica en pacientes sin hallazgos
biomicroscópicos significativos.

Figura a9: Abuso en la utilización de


lentillas de contacto (distorsión corneal)

La distorsión corneal provocada


por las lentillas de contacto depende del
tipo de lentilla. Cada tipo tiene indicacio-
nes distintas. Las clasificamos en tres gran-
des grupos: blandas, rígidas gas permeables
(RGP) y duras (PMMA). Estas últimas ya
tan solo se utilizan en casos especiales. Las
lentillas de contacto rígidas gas permeables
son relativamente populares: dan una bue-
na calidad de visión, pueden ser pulidas,
aceptan la mayoría de líquidos para lentillas
y se pueden fabricar a medida. Entre sus
inconvenientes destacamos que: requieren
una adaptación individualizada (mediante
queratometría o topografía corneal), no siempre se toleran bien al principio, y producen cambios en la superficie
de la córnea (“warpage” o distorsión corneal) con facilidad. La distorsión es debida a la presión que ejercen sobre
la córnea, aunque no puede excluirse que el déficit de oxigenación sea también parcialmente responsable de ello.
El patrón topográfico es muy variable, según el tamaño de la lentilla, su radio de curvatura, la posición de la
lentilla, etc. La imagen muestra una elevación inferior en el mapa axial debida a la compresión ejercida por una
lentilla rígida superior. El mapa de elevación verdadera (a la izquierda) muestra, en naranja, la irregularidad de la
superficie de la córnea.
La distorsión corneal provocada por las lentillas de contacto revierte tras suspender su uso junto con una
adecuada lubrificación corneal.

36 SECCION I
FUNDAMENTOS DE TOPOGRAFÍA CORNEAL

Figura a10: Queratotomías arqueadas (arcuatas, o queratotomías astigmáticas)

La mayoría de procedimientos refractivos pretenden modificar la forma de la córnea, el elemento de


mayor poder refractivo del ojo humano. La topografía es muy útil para planear la cirugía. La imagen muestra el
mapa de elevación verdadera (a la izquierda) y el mapa axial (a la derecha) de un paciente sometido a queratotomías
arqueadas. Se practicaron dos incisiones relajantes sobre el eje más curvo, con el objetivo de aplanarlo (líneas
anaranjadas en el mapa de elevación verdadera) y aplanamiento central en ese meridiano (azul). Tras la interven-
ción, el paciente tiene 0,13 D de astigmatismo en los 3mm centrales de la córnea.

Figura a11: Ectasia corneal secundaria a queratotomía

La cirugía corneal no está exenta de ciertos riesgos que deben ser conocidos por el paciente que se
somete a ella. Cualquier tipo de queratotomía (radial, arqueada, etc.) puede causar la perforación ocular, o
favorecer una ectasia corneal como la mostrada en la imagen. Este abombamiento inferior simula un queratocono
irregular en los mapas de elevación verdadera (a la izquierda) y en el mapa axial (a la derecha).

LASIK PRESENTE Y FUTURO 37


Capítulo 2

Figura a12: Queratectomia foto-refractiva (PRK)

El láser excímero corrige la miopía rebajando el espesor del centro de la córnea (en el área de ablación).
Cada láser tiene un patrón distinto de ablación. El mapa de la izquierda muestra la curvatura axial de un paciente
sometido a una queratectomía foto-refractiva. El mapa de elevación verdadera (a la derecha) es el único capaz de
determinar la zona de transición, donde el poder dióptrico es muy alto.

Figura a13: Mapa de diferencia o de sustracción en la queratectomia foto-refractiva (PRK)

El método más eficaz de mostrar los cambios sufridos por la córnea sometida a cirugía refractiva es el
mapa de sustracción de los valores preoperatorios (mapa axial superior izquierdo) y los postoperatorios (mapa
axial inferior izquierdo). El mapa de la derecha muestra en valores de diferencia en dioptrías de una queratectomía
fotorrefractiva. En rojo se muestra la zona de ablación, en naranja, la zona de transición, fácilmente identificable
en el mapa axial postoperatorio (abajo y a la izquierda) que muestra que la córnea ha sido aplanada centralmente.

38 SECCION I
FUNDAMENTOS DE TOPOGRAFÍA CORNEAL

Figura a14: Análisis de la curvatura verdadera antes y después de la queratectomía foto-refractiva.

El análisis de la curvatura verdadera antes y después de la queratectomía foto-refractiva demuestra la


ausencia de cambios significativos en la perifería corneal.

Figura a15: Islote paracentral

Las posibles complicaciones de la cirugía refractiva con láser excímero son muchas. Algunas de ellas son
atribuibles al patrón de funcionamiento de láser utilizado, como los islotes centrales o paracentrales, aunque se
deconoce con certeza su causa verdadera. Un islote paracentral se define como un área de ablación rodeada de de
áreas de curvatura menor en un 50% de sus bordes. Su diagnostico es topográfico, después de una PRK o de un
LASiK, y no siempre afectan a la visión. La imagen muestra un islote paracentral resultante de una PRK: es la
mancha anaranjada inferior que está dentro del área de ablación (anillo rojo). Fíjese el lector que no se detecta en el
mapa axial, siendo únicamente visible en el mapa de curvatura verdadera de la derecha. El método de medición de
este topógrafo hace evidentes defectos que podrían pasar desapercibidos con el uso de otros topógrafos.

LASIK PRESENTE Y FUTURO 39


Capítulo 2

Figura a16: Efecto de la remoción de la su-


tura en una queratoplastia penetrante.

Los exámenes topográficos seriados


realizados después de una queratoplastia pene-
trante muestran grandes cambios durante los dos
primeros meses y luego permanecen estables
hasta la remoción de la sutura. La topografía
determina qué punto debe ser retirado con el
fin de disminuir el astigmatismo corneal pro-
vocado por la sutura. La imagen muestra a la
izquierda un astigmatismo elevado (-6,18 D a
173º) en una queratoplastia penetrante, y a la
derecha el resultado de retirar la sutura (1,33
D). La potencia de los dos hemimeridianos es
asimétrica antes de retirar el punto, mejorando
al retirarlo. Fíjese el lector en las áreas rojizas cercanas
a la sutura: en color rojo por su elevado poder dióptrico
y su gran elevación.
En la queratoplastia penetrante es preferible
el uso del topógrafo por abarcar éste un área mayor
que la del queratómetro (3 mm).

Figura a17: Corrección informática de un descentramiento de eje

El topógrafo corneal KERATRON‰ (Opticon 2000‚ S.p.A., Italy - Europe) tiene algunas característi-
cas muy interesantes, como la posibilidad de corregir informáticamente un descentramiento de eje cuando la
fijación del paciente no ha sido la deseada. El programa puede recalcular todos los valores de la córnea. Fíjese
el lector que los valores en el eje visual de la toma original (a la izquierda) son distintos de los recalculados a
partir del nuevo eje visual (a la derecha).

40 SECCION I
FUNDAMENTOS DE TOPOGRAFÍA CORNEAL

Figura a18: Queratomileusis (LASIK) miópica e hipermetrópica

Se muestran los mapas de curvatura verdadera de una queratomileusis miópica (a la izquierda) y una
hipermetrópica (a la derecha).
Para tratar la miopía, el láser excímero quita un disco central de estroma, provocando un aplanamiento
del centro de la córnea (disco azul central en el mapa de la izquierda), y un abombamiento relativo periférico
(anillo rojo alrededor del disco azul). Los cambios topográficos de una queratectomía foto-refractiva (PRK)
miópica no difieren de los que se obtienen con el LASIK.
Para tratar la hipermetropía, el láser excímero hace todo lo contrario: elimina un anillo de tejido de la
perifería media (anillo azul en el mapa de la derecha) con la finalidad de obtener una elevación relativa del centro
de la córnea (disco rojo central en el mapa de la derecha).

LASIK PRESENTE Y FUTURO 41


Capítulo 2

Figura a19: Injertos estromales en la corrección de la alta miopía

La imagen muestra un mapa de curvatura verdadera de la córnea del ojo izquierdo de un paciente que
recibió injertos estromales para corregir su alta miopía. El mapa es similar al obtenido en los casos de LASIK
para la corrección de la miopía, pero más imperfecto.

Figura a20: Imagen simulada de la adaptación de lentillas duras con fluoresceína

Los programas para adaptar lentillas de contacto ayudan a escoger la mejor lente para cada paciente,
simulando el patrón de fluoresceína y la posición de lentes de contacto duras (RGP y PMMA). El patrón de
fluoresceína permite reducir el tiempo de adaptación, pues permite ver en tiempo real el efecto sobre el paciente
de modificar distintos parámetros de las lentillas rígidas. No obstante, el resultado de esta adaptación “in vivo”
puede ser muy distinto de la simulación incapaz de medir el efecto de los párpados (hendidura y peso) sobre la
lentilla de contacto.

42 SECCION I
FUNDAMENTOS DE TOPOGRAFÍA CORNEAL

Figura 2-24: Mapa de elevación.


Figura 2-23: Sistema de topografía corneal Zeiss Humphrey
Systems‚ ATLAS‰ modelos 993 y Eclipse 995.
queratocono, programa de planificación de ablación
TM TM
TOPÓGRAFOS DISPONIBLES EN VisioPro y el Healing Trend / STARS .
LA ACTUALIDAD
Topómetro Elipsoide a Color
Sistema de topografía corneal Zeiss Technomed®
TM
Humphrey Systems®‚ ATLAS mode-
La reproducibilidad de las mediciones de
los 993 y Eclipse 995 (Figura 2-23, pu- videoqueratografía depende principalmente del ajuste
blicado con autorización) manual en el plano focal. Los videoqueratoscopios
que tienen conos de Plácido pequeños dan muchos
Los sistemas de topografía corneal Zeiss errores cuando no se mantiene la distancia de trabajo
TM
Humphrey Systems®‚ ATLAS modelos 993 y requerida entre la córnea y el queratoscopio. Las ven-
Eclipse 995 están entre los más vendidos en los Es- tajas de los conos pequeños (iluminación óptima y
tados Unidos de Norteamérica. Miden valores de ele- reducción de las sombras causadas anatómicamente)
vación verdaderos (Figura 2-24, publicado con auto- no compensan su escasa profundidad de foco, que se
rización) por el porcedimiento del algoritmo traduce en una mala reproducibilidad.
TM
arquimétrico (similar al Opticon 2000®‚ Keratron ), El Topómetro Elipsoide a Color compensa los
que utiliza un cono de Plácido de 20-22 anillos. El errores de desenfoque con un programa que mide por
Atlas Eclipse 995 ofrece una iluminación muy baja y triangulación y aumenta la precisión, evitando los
mejora la cobertura periférica (de limbo a limbo). artefactos de medición. Es el único sistema de Pláci-
También ofrece una medición automática del diáme- do (30 anillos) con los anillos codificados en color
tro pupilar. Las representaciones del software se ven (3 anillos coloreados). Por medio de un láser, mide
en una pantalla TFT de 10,4” con una resolución de 10800 puntos, generando valores reales de altura. Este
640 x 480 pixels en color de 18 bits; incluyen: visión equipo es especialmente útil en el diagnóstico de pro-
fotoqueratoscópica, mapa axial, mapa tangencial, blemas postoperatorios en una consulta refractiva,
visión numérica y visión de perfil. Están disponibles especialmente en aquellos casos con una pérdida de
como opción programas informáticos muy interesan- visión que no puede ser explicada mediante los siste-
TM
tes: módulo de lentes de contacto MasterFit , mapa mas convencionales. El Topómetro Elipsoide a Co-
de elevación corneal, mapa de irregularidad corneal, lor puede predecir la calidad de la visión basado en
mapa de poder refractivo, mapa de detección de la forma de la córnea y de la pupila.

LASIK PRESENTE Y FUTURO 43


Capítulo 2

el punto de enfoque, mejorando la posibilidad de re-


producción. A través del ordenador y del ratón, el
explorador controla y mueve el disco de Plácido (de
gran diámetro). La alineación final (arriba y abajo) y
el enfoque (hacia adelante y hacia atrás) son realiza-
dos automáticamente por la cabeza motorizada del
instrumento.
Puede explorar la totalidad de la córnea (de
limbo a limbo) gracias a distintos puntos de fijación.
El paciente puede fijar diferentes puntos de luz ver-
de para conseguir una completa cobertura de la cór-
nea. El trazado de un mapa de fijación compensada
permite una representación más precisa de los 3 mm
centrales de la córnea. Se obtienen, sin extrapolación,
Figura 2-25: Topógrafo Dicon CT200 TM . puntos de información más precisos del vértice
corneal y mediciones reales de limbo a limbo de un
DICON®‚ CT200 (Figura 2-25, publicado con área corneal grande.
autorización) Sin embargo, echamos de menos una men-
tonera distinta, doble, que permita exámenes más
La reproducibilidad de las medidas de la rápidos, eliminando la necesidad de recolocar la ca-
videoqueratografía depende principalmente de la pre- beza del paciente al pasar de uno al otro ojo.
cisión del ajuste manual en el plano focal. El El sistema genera mapas en segundos, pu-
DICON®‚ CT200 es un instrumento barato y fácil diendo imprimirse informes personalizados detalla-
de usar con autoenfoque y autoalineación que eli- dos en menos de un minuto con cualquier impresora
mina la palanca de enfoque y así la propia subjetivi- en color que funcione bajo el sistema operativo MS
TM
dad del explorador determinar Windows 95 .

Figura 2-26: El Topógrafo Dicon


CT200 TM puede examinar toda la su-
perficie corneal, incluyendo el vérti-
ce y el área cercana al limbo, gracias
a distintos puntos de fijación. A lo lar-
go del examen, el paciente debe mi-
rar a distintas luces verdes de fijación.
La imagen muestra una representa-
ción cuádruple de la topografía de un
ojo derecho en fijación nasal, inclu-
yendo una reconstrucción
tridimensional rotada 45º (abajo a la
izquierda). Puede utilizarse un progra-
ma informático vendido como opción,
llamado Multiview TM , para recons-
truir automáticamente toda la super-
ficie corneal a partir de las tomas ob-
tenidas en las distintas fijaciones de
la mirada. Los valores cercanos al lim-
bo no siempre son válidos pudiendo
estar sometidos a múltiples artefactos.

44 SECCION I
FUNDAMENTOS DE TOPOGRAFÍA CORNEAL

Figura 2-27: Muestra una representación cuádruple del ojo derecho de un varón de 55 años aquejado de una ectasia corneal
central progresiva y bilateral. Fíjese el lector en la enorme distorsión de los anillos del mapa de verificación de anillos
(arriba y a la izquierda). Fíjese también en la enorme elevación –en rojo- central y paracentral en el mapa dióptrico axial
(arriba y a la derecha). El topógrafo muestra datos estadísticos de la zona de elevación detectada definiendo su localización,
su tamaño, su potencia máxima, su índice de elevación y la certificación de probabilidad (“se ha detectado un área de
elevación muy sospechosa”). Un índice tan alto (índex =9370) es sinónimo de queratocono u otro tipo de ectasia corneal. En
este caso esta elevación era visible en la lámpara de hendidura.

Una característica muy interesante de este confirmación mediante otras pruebas clínicas, como
TM
instrumento es el Bull’s Eye Targetting : el sistema el examen biomicroscópico u otras.
identifica automáticamente el punto de máxima ele- El programa informático del DICON®‚
TM
vación de un cono (queratocono u otro), generando CT200 incluye un módulo refractivo opcional que
un índice numérico para esa prominencia. Una permite el análisis simple, análisis de tendencia de
autoalarma salta, de manera que cualquier caso sos- múltiples representaciones y un paquete especial lla-
TM
pechoso de queratocono (o de elevación corneal ex- mado planificador de ablación VISX®‚ STAR S2
cesiva con un índice mayor de 10) es detectado (Figura 2-28).
automáticamente, y señalado acústicamente al tiem- El planificador de ablación VISX®‚ STAR
TM
po que en la pantalla del ordenador aparece una ven- S2 es opcional y está concebido para entrenarse en
tana de detección de una elevación sospechosa. Los el control del láser Visx®‚. Ofrece una representa-
nuevos usuarios apreciarán esta aplicación: un índi- ción del mapa de elevación elíptica del CT 200, y el
TM
ce bajo no es raro, y no siempre significa que este- acceso al panel de control del VISX®‚ STAR S2 .
mos ante una córnea patológica. Los índices altos en Permite mostrar una imagen simulada (no real) de
un mapa tangencial casi siempre significan que esta- antes y después de la ablación láser para que el can-
mos ante un queratocono u otra clase de ectasia didato a la cirugía pueda comprender mejor el proce-
corneal (Figura 2-27). dimiento.
La detección de un pico o ectasia corneal También dispone de un programa simplifi-
puede ser desencadenada por cualquier elevación sos- cado de adaptación de lentes de contacto, con simu-
pechosa, incluida la de grumos mucínicos o de bor- lación con fluoresceína, desarrollado por el Dr. Robert
des de islotes de sequedad de la película lacrimal. B. Mandell. Puede diseñar lentes a la medida de cada
Cuando sucede, debe repetirse el examen haciendo córnea (diseños personalizados) y enviar la informa-
que el paciente cierre los ojos y parpadee unas cuan- ción directamente al fabricante (vía modem) o im-
tas veces antes de retomar la imagen. La certeza de primir la hoja de petición para enviarla por fax o por
diagnóstico de elevación corneal puede necesitar la correo.

LASIK PRESENTE Y FUTURO 45


Capítulo 2

Figura 2-28: La opción “Single


analysis” del topógrafo Dicon
CT200TM muestra cuatro representacio-
nes distintas de un único examen: a)
mapa dióptrico axial, b) mapa dióptrico
refractivo (mostrado aquí con superpo-
sición de cuadrícula), c) elevación es-
férica, d) irregularidad (mostrada aquí
sin superposición del ojo). El mapa de
irregularidad tiene un índice de excen-
tricidad (Q=-0,10), que mide el grado
de asfericidad, y el grado de astigma-
tismo sustraído de una esfera teórica
ideal con los mismos valores corneales
(en este caso 1,12 D).

EYE SYS®‚ 2000 ción de la imagen. Las imágenes sólo quedan


automáticamente captadas cuando el aparato ha de-
Los topógrafos de Premier Laser Systems, tectado con precisión la situación del vértice,
EyeSys Corneal Analysis System 2000 y EyeSys Vis- obteniéndose de ese modo representaciones más re-
ta Hand-held corneal topographer han sido los to- producibles.
TM
pógrafos predominantes en los Estados Unidos du- Presentado en 1994, el Keratron fue el pri-
rante muchos años pero pueden haber sido dejados mer topógrafo diseñado para sacarle el máximo pro-
de producir en el momento en que usted lea este ca- vecho a la representación de la superficie corneal me-
pítulo a causa de la quiebra de Premier Laser diante arquimetrías, logrando precisión y sensibili-
Systems. Los hemos incluido con para rendir un me- dad, sin necesidad de homogeneizar la información
recido homenaje a los topógrafos en los aprendimos, ni de hacer extrapolaciones para cubrir sombras o
y porque la mayoría de los textos sobre topografía vacíos topográficos. El método propio de topogra-
corneal todavía hacen referencia a ellos. Esperamos fía arquimétrica en que se basa el Keratron permite
la aparición de nuevos socios empresariales en un sacar mapas más exactos de las superficies asféricas.
futuro no lejano, o de compradores que ayuden a Utiliza un cono de Plácido de pequeños anillos.
garantizar la supervivencia de los topógrafos EyeSys Su sensor detector del vértice por infrarrojos,
en este mercado cada vez más duro. patentado, detecta primero la posición exacta del vér-
tice corneal, comenzando después el trazado de la
TM red de arcos que quedan entre las intersecciones de
Topógrafo corneal KERATRON
los 26 anillos de Plácido y los 256 meridianos, desde
(Opticon 2000®‚ S.p.A., Italy - Europe) el vértice a la periferia. La localización previa del
(Figura 2-29, publicado con autorización) vértice corneal y el inicio de las mediciones a partir
TM
de él conceden a este topógrafo una gran precisión.
El topógrafo Keratron es uno de nuestros La curvatura y la altura son obtenidas simultánea-
sistemas preferidos: es casi indispensable si uno se mente de la longitud y forma de cada arco. Al empe-
dedica a la cirugía refractiva. Los topógrafos zar el trazado del mapa a partir del vértice corneal,
TM
Keratron permiten la captación automática de la este instrumento detecta fácilmente las islas centra-
imagen. A cada lado del cono existe una pequeña pro- les y los pequeños defectos. Cada punto de informa-
minencia en la que se aloja un sistema detector del ción de la “red” se relaciona con otro, eliminando de
TM
vértice corneal. Si se coloca el Keratron demasia- este modo imprecisiones del “método de anillos
do cerca o demasiado lejos, no se producirá la capta- concéntricos” del Plácido tradicional que valora cada

46 SECCION I
FUNDAMENTOS DE TOPOGRAFÍA CORNEAL

supone insuperable, incluso con lentillas de geome-


tría inversa.
Optikon 2000®‚ ha fabricado un pequeño to-
pógrafo portátil llamado Scout Portable
Topographer con las mismas características que su
hermano de mayor tamaño: en el momento en que se
escriben estas líneas sufre de algunos defectos de di-
seño que serán pronto solventados por Optikon
2000® ‚. Está disponible como modelo de lámpara
de hendidura, como modelo de mano portátil, como
modelo de sobremesa o como modelo de microsco-
pio quirúrgico.

TM
Topógrafo corneal ET-800
Figura 2-29: Topógrafo corneal KERATRON (Opticon 2000®
S.p.A., Italy - Europe). El Euclid Systems Corporation®‚ ET-800
CTS es otro producto interesante, ya que utiliza un
punto independientemente de cualquier otro, método completamente distinto de topografía llama-
facilitándose la aparición de errores. do perfilometría de Fourier.
Mientras que la mayoría de los topógrafos La técnica utiliza la proyección de 2 patro-
trazan primero un mapa axial y luego convierten la nes idénticos de ondas sobre la superficie del ojo. Se
información axial en diferentes mapas, cada mapa utiliza una luz azul filtrada que induce fluorescencia
del Keratron se calcula de forma separada sin nece- de un líquido (fluoresceína) instilado en el ojo antes
sidad de conversiones, disminuyéndose de este modo de la exploración. La imagen resultante es captada
la probabilidad de errores. Como el Keratron no con- por una cámara CCD. La transformación matemáti-
vierte información, el error de registro es mínimo en ca bidimensional de Fourier se utiliza para calcular
todos los mapas. el cambio de fase del patrón de ondas proyectado. El
Se obtienen mapas de la verdadera eleva- cambio de fase está directamente relacionado con la
ción corneal (altura) en micrómetros, asi como los información de altura. Este método analiza más de
tradicionales mapas de curvatura. Este sistema per- 300.000 puntos de información para lograr verdade-
mite registrar la imagen de un paciente con mala fi- ras coordenadas de elevación con una precisión en
jación, gracias al cálculo matemático. El sistema es cada punto de aproximadamente las irregularidades
rápido y fácil de utilizar, y trabaja en el entorno MS- de espesor de la película lacrimal sana (alrededor de
WindowsTM. Su potente programa es la joya de este una micra) El problema es tanto el grosor como la
sistema: los inexpertos encontraran algunas dificul- uniformidad de la película lacrimal varían con cada
tades, pero una vez que lo dominan no quieren des- parpadeo, según la hora del día, y además no son igua-
hacerse de este topógrafo. les en todos los pacientes.
Permite el diseño de lentillas de contacto a El sistema no utiliza anillos ni discos de Plá-
la medida de cada córnea (diseños personalizados), cido. Es bastante rápido (tiempo de procesado: 4 se-
así como enviar la información directamente al fa- gundos). El mecanismo de enfoque es una cámara de
bricante vía modem. Un programa recientemente de- TV con visión en tiempo real. Proporciona una co-
sarrollado por Jim Edwars, OD (pendiente de ser bertura completa de córnea y esclera de hasta 22 x
patentado) llamado WAVE utiliza una aproximación 17 mm (útil para valorar la evolución del pterygium).
nueva y única, aunque lógica, al diseño de lentes de Se vende como el “único” topógrafo para medir la
contacto, creando una imagen especular de la córnea verdadera elevación corneal. Insistiremos en que la
periférica en el proceso de diseño de las lentillas. Las mayoría de los topógrafos miden la elevación corneal
lentillas de contacto diseñadas con WAVE se adap- por extrapolación del reflejo corneal (dependiendo
tan perfectamente a la superficie corneal, de modo pues de la calidad de la película lacrimal). Podría ser
similar a las lentes blandas. Como la forma de la len- el método más preciso, pues cada uno de los 300.000
tilla es idéntica a la periferia corneal, el centrado se

LASIK PRESENTE Y FUTURO 47


Capítulo 2

TM
puntos de información tiene un margen de error cer- Oculus‚ Keratograph y Haag-Streit®
cano a una micra, pero no está lo suficientemente
Keratograph CTK 922
extendido como para convertirse en un sistema de
referencia. Todavía necesita validación clínica. TM
El Oculus® Keratograph (Figura 2-30) y el
Esta técnica de proyección visualiza la su-
Haag-Streit® Keratograph CTK 922 (Figura 2-31)
perficie directamente, mientras que las técnicas de
son instrumentos muy similares que se venden bajo
reflexión amplifican las imprecisiones topográficas
diferentes marcas comerciales y diferente envolto-
corneales. La toma de mediciones se realiza con bajo
rio. Son sistemas compactos que se pueden instalar
nivel de luz, sin molestar al paciente, ofreciendo un
completo análisis queratométrico, análisis de valor
“e”, secciones trasversales, mapas de diferencia
elipsoidal, historia completa del paciente e historia
radiológica, y un asistente para el examen muy fácil
de usar con cuatro clicks de ratón.

Sistema de topografía corneal Eye Map


EH-290 Alcon®‚
El sistema de topografía corneal Alcon®‚
EH-290 Eye Map es un sistema modificado de 23
finos anillos de Plácido de gran diámetro. Se supone
que el diseño del disco de Plácido modificado y
patentado es muy preciso y sensible. Fácil e intuitivo
TM
de usar (el programa trabaja bajo Windows ), ofre-
ce un avanzado programa para las lentes de contac-
to, para la detección de queratoconos, así como ex-
tensa información estadística corneal. También dis-
pone de un programa de comunicaciones para la trans- TM
Figura 2-30: Topógrafo Oculus® Keratograph .
misión de datos.

Autotopógrafo TOMEY®
El autotopógrafo Tomey‚ es un topógrafo
completamente automático, barato, pequeño y por-
tátil que no requiere alineación por parte el operador.
El paciente coloca su cara en un apoya-cara diseña-
do ergonómicamente, y el topógrafo automatizado
se activa por sensores de proximidad, tomando las
medidas de forma completamente automática. El pro-
grama, que puede ser instalado en cualquier PC, tra-
baja con el sistema operativo Windows‰, es muy
completo, e incluye un asistente para lentes de con-
tacto que incluye simulaciones con fluoresceína. Tam-
bién dispone de programas opcionales: mapas de al-
tura y de cambios de altura, estadística corneal de
Klyce, detección de queratocono y el asistente para
lentes de contacto. El cono de luz de baja intensidad
está diseñado para evitar el deslumbramiento y mo- Figura 2-31: Topógrafo Haag-Streit‚ Keratograph CTK 922.
lestias para el paciente.

48 SECCION I
FUNDAMENTOS DE TOPOGRAFÍA CORNEAL

en cualquier unidad de refracción, e incluyen un ción. La distancia de trabajo de 80 mm es suficiente


queratómetro incorporado al sistema de topografía para permitir que el paciente se sienta cómodo mien-
(queratometría simulada). El programa trabaja bajo tras se le examina. El tipo de luz (de colores cálidos)
TM
el sistema operativo Windows y es fácil de utili- está pensado para evitar el deslumbramiento y mini-
zar, siendo las mediciones automáticas. El Oculus® mizar las molestias para el paciente.
puede estar integrado a un sistema computadorizado Dispone un interesante programa para faci-
(Keratograph C, en la imagen) o en un sistema inde- litar la adaptación de lentes de contacto en tres pa-
pendiente con ordenador intregrado. Se trata de dos sos: recomendación automática de lentes de contac-
sistema sde Plácido de gran diámetro, de no contac- to a partir de una base de datos que incluye 20.000
to, con 22 anillos en una semiesfera. Los 22.000 pun- tipos de lentillas de los principales fabricantes, y que
tos de medición buscan garantizar una alta resolu- puede ser fácilmente aumentada, y una simulación

a b

c d

Figura 2-32 (a-e): Las modalidades de presentación de topógra-


TM
fo Haag-Streit‚ Keratograph CTK 922 incluyen a) vista gene-
ral con queratometría simulada (abajo y a la derecha), b) repre-
sentación cinética tridimensional que es la que mejor compren-
den los pacientes, c) visión en aumento de cualquier mapa, d)
simulación de la adaptación de lentes de contacto con
fluoresceína, y e) análisis de Fourier (publicado con autoriza-
ción de Haag-Streit® AG International).

LASIK PRESENTE Y FUTURO 49


Capítulo 2

Figura 2-33 y 2-34: Imágenes de la


pantalla del topógrafo Oculus®
TM
Keratograph mostrando mapas de
elevación y mapas refractivos que se-
rán incluidos en la última revisión del
programa informático que se distribui-
rá en el año 2001. El nuevo algoritmo
mejorará la exactitud de las medicio-
nes (publicado con autorización de
OCULUS Optikgeraete GmbH).

de fluo-imagen realista de la adaptación de lentes de tación tridimensional de la topografía corneal que nos
contacto (Figura 2-32). Existe la posibilidad de me- facilita las explicaciones al paciente (Figura 2-31).
dir la superficie posterior de lentes de contacto rígi- Dispone de análisis de superficie de Fourier (Figura
das gas permeables mediante el programa opcional 2-31). En la actualidad se está desarrollando un nue-
Lens Check. vo programa para cirujanos refractivos y
También tiene un paquete opcional de esta- contactólogos.
dística llamado Datagraph, creado para cirujanos También se ofrece como opción el programa
refractivos. Topolink, que vincula los datos de la topografía
Este sistema ofrece una magnífica represen- corneal con algunos -pero no todos- láseres excímer.

50 SECCION I
FUNDAMENTOS DE TOPOGRAFÍA CORNEAL

en un ángulo de 45 grados, a la derecha o a


la izquierda del eje del instrumento. Du-
rante el examen, el paciente se fija la mira-
da en una luz roja intermitente, en el eje
del sistema de captación de imagen. El sis-
tema capta 40 imágenes, 20 con luz hendi-
da proyectada desde la derecha y 20 con
luz hendida proyectada desde la izquierda.
La captación de cada imagen dura 0,7 se-
gundos. Paralelamente, un sistema mide los
movimientos involuntarios del ojo mien-
tras dura el examen.
El ORBSCAN IIzTM es capaz de me-
dir la profundidad de la cámara anterior, el
ángulo kappa, el diámetro pupilar, la
queratometría simulada (en los 3 y 5 mm
centrales de la córnea), y la paquimetría
corneal. Ofrece todos los mapas tradicio-
nales, amén de los propios de la cara pos-
terior de la córnea. La topografía de eleva-
ción de la cara anterior de la córnea permi-
te a los clínicos hacerse una idea más pre-
cisa la forma de las córneas anormales, lo
que permitirá hacer un diagnóstico más
preciso y obtener mejores resultados qui-
rúrgicos. Ha demostrado ser una herramien-
ta extraordinaria en investigación, así como
TM
Figura 2-35: Topógrafo-paquímetro ORBSCAN IIz - Bausch para el cirujano refractivo.
& Lomb® Surgical, Inc. (USA) (publicada con autorización). El sistema es capaz de captar datos de unos 9.000
puntos en 1,5 segundos: aunque puede parecer rápi-
TM do, no es lo suficiente rápido para que el paciente se
ORBSCAN IIz - Bausch & Lomb® sienta cómodo durante el examen. Algunos pacien-
Surgical, Inc. (USA) (Figura 2-35, publicado tes no pueden evitar parpadear, y en algunos casos
con autorización) debe repetirse el examen. Sería deseable una mayor
velocidad de proceso de datos, aunque nosotros nos
Es un instrumento verdaderamente revolu- hemos sentido cómodos con el sistema.
cionario para el estudio de la córnea. Combina un Es fácil de usar y trabaja con el sistema ope-
TM
sistema de barrido con un fentobiomicroscopio (lám- rativo Microsoft® Windows NT 4.0. Su principal
para de hendidura) y un disco de Plácido (con 40 desventaja es su elevado precio, siendo un equipo
anillos) para medir la curvatura y elevación de la cara inalcanzable para la mayoría de los oftalmólogos.
anterior de la córnea y la curvatura y elevación de la Puede utilizarse cualquier impresora a color que tra-
cara posterior de la misma. Ofrece un mapa de baje bajo NT 4.0. Permite visiones tridimensionales
paquimetría corneal completa con mediciones de lim- de los diferentes mapas (Ver figura 2-38, en este ca-
bo a limbo. pítulo).
TM
El ORBSCAN IIz capta una serie de imá-
genes de cortes de la córnea con la luz de hendidura
de dos fentobiomicroscopios que emiten haces de luz

LASIK PRESENTE Y FUTURO 51


Capítulo 2

Figura 2-36: LASIK MIÓPICO PRE/POSTOPERATORIO con el Láser de Éxcimer ZYOPTICSTM.

Imagen Preoperatoria OrbscanTM

Anterior Float BFS Posterior Float BFS


Grosor Queratométrico

Imagen Postoperatoria OrbscanTM (Lasik Myopic ZyopticsTM)

Anterior Float BFS Posterior Float BFS


Grosor Queratométrico

La imagen muestra diferentes mapas pre y formación sobre el paciente, como su nombre, fecha
postoperatorios del ojo derecho de un paciente so- de la exploración, diámetro (mm) y potencia (D) de
metido a un procedimiento refractivo miópico con la esfera ideal, diagnóstico, lecturas de queratometría
TM
láser Zyoptics . Las imágenes fueron tomadas con simulada, distancia de limbo a limbo, diámetro
TM
el topógrafo ORBSCAN IIz - Bausch & Lomb® pupilar, mínimo valor paquimétrico, profundidad de
Surgical, Inc. (USA). la cámara anterior (tanto desde el epitelio como des-
La esfera anterior ideal (best fit sphere, de el endotelio), ángulo kappa, e intersección kappa.
BFS) es la superficie esférica calculada que mejor se La esfera posterior ideal es la esfera teóri-
corresponde con la cara corneal anterior real. El mapa ca que mejor se corresponde con la superficie corneal
de elevación BFS resta el tamaño calculado de la es- posterior real.
fera óptima de la superficie del ojo en milímetros El mapa queratométrico simula valores
(mm). La diferencia entre la esfera óptima y la su- queratométricos en áreas especiales.
perficie ocular real se expresa en distancia, de forma El mapa paquimétrico muestra la diferen-
radial, desde el centro de la esfera como se muestra cia de elevación entre las superficies corneales ante-
en la figura (mapa de la cara anterior BFS). La forma rior y posterior. Moviendo el ratón sobre el mapa, el
de una esfera es fácilmente imaginable por el explo- explorador puede obtener el grosor en cada punto. A
rador, la desviación de dicha superficie esférica en este mapa puede superponerse el promedio de medi-
un caso especial ayuda a apreciar la verdadera forma das que serían tomadas con un paquímetro ultrasóni-
del ojo y su asimetría. El mapa tiene 35 niveles de co tradicional (valores en círculos). Este mapa es muy
color predeterminados, el tamaño de cada nivel se útil para la valoración preoperatoria del paciente re-
mide en la parte inferior de cada color. (La fractivo, así como para determinar la profundidad real
preselección para el mapa BFS es de cinco del ablación en el postoperatorio de la PRK y de otros
micrómetros). La coincidencia entre la superficie pacientes refractivos. El mapa paquimétrico demues-
ocular real y la esfera óptima se representa en verde. tra claramente que la zona de ablación (flecha) ha
Las áreas por debajo de esta superficie esférica ideal disminuido de espesor de 544 a 405 micrómetros.
son representadas en azul, mientras que los colores Fíjese el lector que el grosor corneal aumenta a me-
más cálidos (rojo - naranja) identifican áreas por en- dida que nos acercamos al limbo. (Cortesía del Dr.
cima de esta esfera teórica ideal. Andreu Coret, Institut Oftalmològic de Barcelona,
La casilla central de la imagen muestra in- Barcelona - España).

52 SECCION I
FUNDAMENTOS DE TOPOGRAFÍA CORNEAL

TM
Figura 2-36: Imágenes pre y postoperatorias tomadas con el topógrafo-paquímetro ORBSCAN IIz - Bausch & Lomb® Surgical,
TM .
Inc. (USA), de un paciente sometido a un LASIK por alta miopía con un láser excímer ZYOPTICS

LASIK PRESENTE Y FUTURO 53


Capítulo 2

TM
Figura 2-37: QUERATOCONO. ORBSCAN IIz - Bausch & Lomb® Surgical, Inc. (USA). Fíje-
se el lector en la prominencia central ora en la cara anterior de la
Anterior Float BFS Posterior Float BFS córnea, ora en la cara posterior, con reducción del espesor corneal
Queratométrico Grosor y elevado astigmatismo. Los cuatro mapas inferiores muestran
distintas secciones en los meridianos 0º y 180º, los cuales mues-
Anterior Float BFS Posterior Float BFS tran la elevación respecto a una esfera ideal (montaña rojiza cen-
Grosor Queratométrico tral sobre la imagen de la córnea), y la depresión en la perifería
media corneal (valles azulados a ambos lados de la montaña).
Se muestran distintos mapas del ojo izquierdo de un (Cortesía del Dr. Andreu Coret, Institut Oftalmològic de Barce-
paciente con queratocono tomadas con el topógrafo-paquímetro lona, Barcelona - España).

54 SECCION I
FUNDAMENTOS DE TOPOGRAFÍA CORNEAL

Figura 2-38: La representación tridimensional de la superficie de ambas caras de la córnea


permite dar explicaciones sencillas al paciente. Fíjese el lector que la protuberancia central en
este caso de queratocono es mayor en la cara posterior que en la anterior por lo que el grosor
corneal está reducido. (Cortesía del Dr. Andreu Coret, Institut Oftalmològic de Barcelona, Bar-
celona - España).

RECOMENDACIONES AL USUARIO DE UN TOPÓGRAFO

Siga siempre las instruccines del fabricante de su topógrafo

Calibre siempre su equipo:


una vez a la semana
antes de un caso especial
tras limpiar el cabezal

COMPRUEBE LA CALIBRACIÓN A DIARIO ANTES DE INICIAR


UNA SESIÓN DE TOPOGRAFÍA

LASIK PRESENTE Y FUTURO 55


Capítulo 2

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LASIK PRESENTE Y FUTURO 57


Capítulo 2

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Dr. Guillermo L. SIMÓN


University of Barcelona - Faculty of Medicine
Dept. of Ophthalmology
Chief Anterior Segment Surgeon
Simon Eye Clinic, Barcelona (Spain)
E-mail: simon@medicina.ub.es

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