KASUS

Pada tanggal 16 September 2017, pukul 11.30 WIB Ny. Sumiati datang ke UGD dengan
keluhan diare selama 2 hari. Klien berumur 50 th dan mengatakan sudah diare selama 2 hari.
BAB encer berlendir dengan frekuensi 4-5 kali setiap harinya. Menurut hasil observasi perawat
badan klien panas, warna dan bau feses khas. Setelah ditanya kembali klien mengatakan
sebelumnya makan makanan pedas.Berdasarkan pemeriksaan fisik didapatkan tanda-tanda vital :
Tensi : 110/70 mmHg
Nadi : 78 x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 37,5 C
Keadaan umum : Lemah, Mukosa bibir kering

PENGKAJIAN DATA KEPERAWATAN

No. Register : 02.432

Ruang : anggrek 1
Tgl/ jam MRS : 16 September 2017, jam 11.30 WIB
Tgl pengkajian : 16 September 2017
Dignosa medis : Gastroenteritis

I. IDENTITAS
a. Biodata Klien
Nama : Ny.Sumiati
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 50 tahun
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
 Alamat : Pasar Sore Desa Pelayang, Kecamatan Bathin II Pelayang

b. Penanggung Jawab
Nama : Tn.Amirudin
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 25 tahun
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Hubungan dengan klien : Anak klien
Alamat : Pasar Sore Desa Pelayang, Kecamatan Bathin II Pelayang

II. RIWAYAT KESEHATAN

a. Keluhan Utama
Klien menyatakan diare 2 hari.

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Klien menyatakan sudah diare ± 2 hari yang lalu sejak tanggal 14 September
2017. Klien BAB encer, dengan frekuensi 4-5x setiap harinya ( ± 500cc), warna dan bau
khas feses. Klien menyatakan sebelumnya mengkonsumsi makanan pedas. Klien juga
mengatakan badannya panas.

c. Riwayat Penyakit dahulu

Klien mengatakan sebelumnya Klien tidak pernah sakit seperti ini. Klien juga
tidak pernah MRS sebelumnya.
 d. Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami DM, Hipertensi, dan
penyakit menurun lainnya.

III. POLA AKTIVITAS SEHARI – HARI

No Pola Aktivitas Di Rumah Di RS

1. Nutrisi
- Makan - 3x/ hari dengan porsi
- 3x/ hari dengan porsi sedang
sedang (± 8 sendok (± 4 sendok makan) bubur
makan) Nasi, lauk, sayur merah
-
- Minum Air putih ± 7 gelas/ hari
- Air putih ± 7 gelas / hari (±
(± 1500 cc) 1500 cc )

2. Pola Eliminasi -
- BAB 1 – 2x / hari, dengan 4 – 5x / hari, dengan
konsisten lunak dan konsisten cair
berwarna kuning
-
BAK - 6 – 7x / hari ( ± 1400 cc) 6 – 7x / hari (± 1400 cc)
berwarna kuning jernih berwarna kuning jernih

3. Aktivitas Fisik - Klien biasanya bekerja Klien hanya menghabiskan

sebagai ibu rumah waktunya di tempat tidur
tangga dan waktu
senggang biasanya
digunakan klien untuk
berkumpul bersama
keluarganya
4. Istirahat Tidur - Klien tidur ± 10 jam / Klien tidur ± 12 jam / hari
hari menggunakan kasur, menggunakan kasur dengan
bantal, guling, dengan peneranga terang
penerangan terang

5. Personal Hygiene
- Mandi - 2x / hari - 1 x / hari
- Keramas - 3x/ minggu (Belum sejak MRS)
- Gosok Gigi - 2x / hari - 1x / hari
- Ganti Pakaian - 2x / hari - 1x / hari

IV. DATA PSIKOSOSIAL

a. Status Emosi
Klien tampak tenang saat dilakukan pengkajian

b. Konsep Diri
- Body image
Klien menerima penyakitnya dengan ikhlas dan menganggapnya sebagai cobaan dari
Tuhan
- Self Ideal
Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan pulang agar dapat beraktivitas seperti
biasa dan dapat berkumpul dengan keluarganya kembali.
- Self Esteem
Klien mengatakan diperlakukan dengan baik oleh dokter dan perawat
- Role Performance
Klien di rumahnya berperan sebagai ibu rumah tangga
- Self Identify
Klien adalag seorang ibu dengan tiga orang anak dan seorang istri dari seorang suami
 c. Interaksi Sosial
Klien sangat kooperatif saat dilakukan pengkajian.

d. Spiritual
Klien beragama Islam.

V. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum : Lemah
b. Kesadaran : Composmentis
c. TTV : - TD : 110/70 mmHg - N : 78x/ menit
- RR : 20x/ menit - Suhu : 37,5 º C

d. Kepala
- Ekspresi Wajah : Tenang
- Rambut : Rambut beruban, persebaran merata, berminyak.
- Wajah : Simetris, tidak ada luka
- Mata : Sklera putih, Konjungtiva merah muda, dapat membuka
mata secara spontan
- Hidung : Tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak ada Secret.
- Mulut : Tidak ada sariawan, simetris, mukosa kering
- Telinga : Simetris, tidak ada serumen, fungsi pendengaran baik
- Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada
pembengkakan vena jugularis

e. Thorax
- Inspeksi : Simetris, tidak ada benjolan dan luka
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada dada
- Perkusi : Suara paru sonor, suara jantung dullnes
- Auskultasi : Tidak ada bunyi tambahan, irama jantung teratur
 f. Abdomen
- Inspeksi : Bentuk perut datar
- Auskultasi : Bising usus 14x / menit
- Perkusi : Suara hipertimpani
- Palpasi : Tidak ada pembesaran hepar

g. Ekstermitas
- Atas : Jari lengkap, terpasang infus RA : D5 pada tangan kanan, tonus
otot 5 I 5
- Bawah : Jari lengkap, tonus otot 5I5

h. Genetalia : Tidak dikaji

VI. DATA PENUNJANG

- HB : 11,56
- Leukosit : 6100
- Trombosit : 154.000
- PCU : 36
- Widal : TO : -
TH : -

VII. TERAPI
- Infus RA : D5 30 TMP
- Injeksi Cefotaxime 3 x 1
- Sanmol 3 x 1
- Plantasit syrup 3 x 1
- Luminal 2x1 / 2

VIII. DATA SENJANG

DS : - klien mengatakan diare 2 hari
- klien mengatakan BAB klien encer dengan frekuensi 4 – 5 x / hari
 - klien mengatakan feses berbau dab berwarna khas feses
- klien mengatakan sebelumnya mengkonsumsi makanan pedas
- klien mengatakan badannya panas

DO: - Keluhan utama Lemah

- Suhu : 37,5 º C - TD : 110/70 mmHg
- Nadi : 78 x / menit - RR : 20 x /menit
- Konsistensi feses cair
- Mukosa bibir kering
- Suara perut hipertimpani
 ANALISA DATA

Nama : Ny. Sumiati

Dx. Medis : Gastroenteritis

N DATA PENYEBAB MASALAH

O
Ds:
1. - Klien mengatakan diare 2 hari Kehilangan cairan sekunder Ketidak seimbangan
- Klien mengatakan saat BAB akibat diare. cairan dan elektrolit.
feses klien encer dan berlendir.
- Klien mengatakan BAB 4-5X
dalam sehari.
- Klien mengatakan
mengonsumsi makanan pedas
sebelumnya.
Do:- Keluhan utama lemah
- Konsistensi fases cair dan
berlendir
- Mukosa bibir kering
- Suara perut hipertimpani
- Tugor kulit menurun
Ds: - Klien mengatakan badan panas
Do: - Keluhan utama lemah
- S : 37,5 OC
- N : 78 X/menit

2. - TD : 110/70 mmHg Proses infeksi penyakit Peningkatan suhu

- RR : 20 X/menit tubuh
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama : Ny.Sumiati
Dx. Medis : Gastrointeritis

No DIAGNOSA MEDIS
1. Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan kehilangan cairan
sekunder.

2. Hipertermi brerhubungan dengan proses infeksi penyakit.

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Ny.Sumiati
Dx.Medis : Gastroenteritis

No DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

1. Ketidakseimbangan Setelah dilakukan1. - Pantau tanda dan gejala 1. Penurunan volume cairan
cairan dan elektrolit tindakan dehidrasi. dan elektrolit menyebabkan
berhubungan dengan keperawatan dalam - Pantau input dan dehidrasi jaringan.
kehilangan cairan waktu 1X24 jam output. 2. Dehidrasi dapat
sekunder. diharapkan : 3. - Bina hubungan saling meningkatkan laju filtasi
TTV dalam batas percaya. glomerulus.
normal 4. - Pemberian cairan 3. Mempermudah
- Tidak ada tanda- parenteral sesuai dengan melakukan intervensi
tanda dehidrasi umur. selanjutnya.
- Frekuensi BAB 1X 5./ - Kolaborasi dengan 4. Pemberian cairan secara
hari dokter dalam pemberian cepat dapat sebagai
obat. penganti cairan yang hilang.
5. Menentukan pemberian
obat secara tepat.

2. Hipertermi Setelah diberikan 1. Bina hubungan 1.Mempermudah melakukan

brerhubungan tindakan salin percaya. intervensi selanjutnya.
dengan proses keperawatan dalam 2. Berikan kompres 2.Membantu menurunkan
infeksi penyakit. waktu 1X24 jam pada klien. suhu tubuh klien.
diharapkan : 3.Anjurkan klien untuk 3.Membantu mengurangi
- Suhu tubuh normal memakai baju tipis dan penguapan pada tubuh.
- Keluhan utama dapat menyerap 4.Menganti cairan yang
kembali normal keringat. hilang.
- Demam klien turun 4. Anjurkan klien minum
sedikit tapi sering.
 5. Kolaborasi 5. Menentukan pemberian
dengan dokter dalam obat secara tepat.
pemberian obat.

IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN

No Tgl/jam Implementasi Tgl/jam Evaluasi ttd

dx
1. 17/09/17 1. Memantau TTV 18/09/17
S : Klien mengatakan diare
09.00 2. Memantau intake dan output 08.00 dan panas
dengan memperhatikan tetesan O : Keluhan utama hilang,
infus dan BAB, BAK klien diare berkurang 3-4x/hari,
3. Membina hubungan saling panas, T = 120/70 mmHg,
percaya dengan klien S = 37 C
4. Memberikan cairan parentera A : Masalah teratasi sebagian
dengan memasang infus pada P : lanjutkan intervensi 1-5
klien.
5. Mengkolaborasikan dengan
dokter.

S
1. Membina hubungan
2. 17/09/17 24/06/10 : Klien mengatakan diare
saling percaya antara
11.00 08.00 sudah jarang dan klien
perawat dengan klien.
sudah tidak panas

2. Memberikan kompres O : keluhan utama hilang,

pada klien. diare cair tapi berampas,

frekuensi 1-2 x/hari, panas
3. Membantu menggati
hilang, T=120/80 mmHg,
pakaian klien
S=36,5 C
A : Masalah teratasi
4. Memberi klien minum P : Intervensi dihentikan

5. Mengkolaborasikan
dengan dokter
 DAFTAR PUSTAKA

Lynda Juall Carpenito R.N., M.S.N., Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan, Buku
Kedokteran EGC, Jakarta, 1999
Mi Ja Kim, Gertrude K. McFarland, Audrey M. McLane, Diagnosa Keperawatan, Buku
Kedokteran EGC, Jakarta, 1994
Marilynn E/ Doengoes, Rencana Asuhan Keperawatan,Edisi 3, Buku Kedokteran EGC, Jakarta,
1999
Potter & Perry, Fundamental Keperawatan, Edisi 4, Buku Kedokteran EGC, Jakarta, 2005