SERVICIO DE SALUD MAULE

CESFAM DR. CARLOS DIAZ GIDI

N° REVISION: 1
SAN JAVIER DE LONCOMILLA

FECHA: AGOSTO 2017

GUIA INTERNADE INGRESO,
DERIVACION Y CONTROLES
VIGENCIA: 3 AÑOS
PROGRAMA DE SALUD
CARDIOVASCULAR
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GUIA INTERNADE INGRESO DERIVACION Y

CONTROLES PROGRAMA DE SALUD
CARDIOVASCULAR

Primera Edición Elaborada Por Revisado Por Aprobado Por

PATRICIA PINO BAQUEDANO M. ADELA JAQUE REYES MAURICIO OLIVARES
(Coordinadora de Programa del (Subdirección Técnica) (Director CESFAM Carlos
Adulto y Adulto Mayor) Díaz Gidi)
FELIX CARREÑO
( Medico referente del Programa
Cardiovascular)
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INDICE

1. INTRODUCCIÓN
2. ALCANCE
3. OBJETIVOS
4. REFERENCIAS
5. RESPONSABLES
6. DEFINICIONES
7. DESCRIPCIÓN
8. REGISTRO
9. ANEXOS
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1.-INTRODUCCION

Las enfermedades cardiovasculares (ECV) son la principal causa de muerte en Chile

y en la región del Maule, las que se deben a una combinación de diferentes factores de
riesgo como hipertensión arterial, diabetes mellitus, tabaquismo, sobrepeso, consumo
excesivo de alcohol y sedentarismo, en contexto de predisposiciones familiares.
La Atención Primaria centrada en la familia, contribuye principalmente en los aspectos
preventivos y fortalecimiento de los factores de riesgo, así como diagnóstico precoz,
tratamiento adecuado y seguimiento conforme al modelo de salud familiar para así
disminuir el daño a los afectados y prevenir nuevos casos en las familias.

2.-ALCANCE

Equipo de profesionales de salud que realice controles, consulta y talleres a usuarios con
patologías crónicas no transmisibles.

3.-OBJETIVO

Estandarizar la frecuencia de controles del usuario con patología cardiovascular según sus factores
de riesgo.

Definir los criterios de derivación interna

Establecer flujo grama de derivación del usuario descompensado.

4.-REFERENCIAS

“Modelo de atención para personas con enfermedades crónicas, directrices para la

implementación” MINSAL 2014

“Automanejo de enfermedades no transmisibles: una tarea compartida entre usuarios y equipo de

salud” MINSAL 2016

“Orientación Técnica Programa de Salud Cardiovascular” MINSAL 2017.

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5.-RESPONSABLES

Equipo de cabecera sectores

6.-DEFINICIONES

Ingreso al programa cardiovascular: Actividad realizada por el médico donde el usuario de 15

años o más, que cumple con los siguientes criterios, ingresa al programa cardiovascular.

- Antecedentes personales de enfermedad cardiovascular ateroesclerótica.

- Diabetes mellitus
- Hipertensión arterial
- Dislipidemia
- Tabaquismo (usuario mayor de 55 años)

Controles de Salud Cardiovascular: actividad de seguimiento del usuario con patología crónica,
que tiene por objetivo buscar y mantener el logro de las metas de compensación y detectar
elementos de descompensación. Es realizado por diversos profesionales, medico, enfermera,
nutricionista, químico farmacéutico, técnico en enfermería y su periodicidad varíade acuerdo al
riesgo cardiovascular individual.

Factores de Riesgo Cardiovascular (FRCV): Son características, exposiciones o enfermedades que

aumentan la probabilidad de sufrir una enfermedad cardiovascular (ECV) como IAM o ACV entre
otras. Se clasifican en factores de riesgo Mayores o Menores según la importancia como factor
causal de ECV, así como en modificables o no modificables, en función de si pueden o no ser
intervenidos.

Compensación: Es el logro de la meta terapéutica para cada FRCV modificable, en función del
riesgo cardiovascular individual.

Descompensación: Se refiere al fracaso en la compensación de los FRCV, determinado por la no

obtención de las metas terapéuticas determinadas según riesgo cardiovascular individual.
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7.-DESCRIPCION

7-a Pesquisa:

Pesquisa de Factores de riesgo cardiovascular: Cualquier contacto con el sistema de salud debe ser
utilizado como una oportunidad para detectar factores de riesgo cardiovascular.

- Examen de medicina preventivo del adulto o adulto mayor EMPA/EMPAM

- Programa Vida Sana
- Consulta en servicio de urgencia
- Controles de salud de la Mujer
- Consulta de Morbilidad
- Otros controles o consultas.

7-b Criterios de diagnostico e ingreso cardiovascular:HIPERTENSIÓN ARTERIAL:

• Diabetes Mellitus:
o Glicemia venosa en ayuna > a 100 y < a 126 mg sólo confirmada con PTGO (prueba
de tolerancia a la glucosa) alterada como se define abajo.
o Dos Glicemias plasmáticas ayuno > o = 126 mg.
o Glicemia post carga > o = 200 mgs. Ingresa a programa cardiovascular antes de 45
días.
o Glicemia en cualquier horario > 200 mg asociada a síntomas clásicos de
hiperglicemia (polidipsia, poliuria, polifagia, pérdida de peso) ingresa a programa
cardiovascular antes de 15 días.

Responsable del ingreso: Medico

NOTA: Jamás se usará como equivalentes la Glicemia Capilar (HGT) con la Glicemia
Venosa, incluso si son tomadas a la misma hora.
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• Hipertensión Arterial:
o Un primer hallazgo de PA Sistólica (PAS) > o= a 140mmHg y/o PA Diastólica(PAD)>
o = a 90mmHg se deriva a control seriado de P/A: 3 mediciones de Presión en 3días
distintos en un plazo de 2 semanas, por personal capacitado y certificado, siendo el
primer día en AMBOS BRAZOS y los posteriores en el brazo donde se pesquise la
PA más alta.
o Resultado de control seriado de presión con PAS final promediada> o = 140mmHg
y/o PAD final promediada > o = 90mmHgdebe ser ingresado a PSCV dentro de los
45 días siguientes.
o Un único hallazgo dePAS > o = 180 y/o PAD 110se debe derivar a médico dentro
de 48 horas en un cupo de morbilidad y solicitarle la batería de exámenes de
ingreso a PSCV por HTA. El médico en dicha consulta iniciará tratamiento para
luego llevar a cabo el Ingreso formal a PSCV CON EL RESULTADO DE LOS
EXAMENES YA SOLICITADOS.

Responsable del Ingreso: Medico

 Dislipidemia:
o Colesterol total >o = 240 mg/dl se deriva a confirmación diagnóstica con perfil
lipídico.
o Colesterol LDL > a 130 mg/dl y/o triglicéridos mayor a 150 mg ingresa a programa
cardiovascular.

*Requieren tratamiento farmacológico:

o Colesterol LDL >160 mg/dl sin respuesta a alimentación saludable o dependiendo
de otros factores de riesgo. (en paciente de RCV bajo).
o Colesterol LDL >130 mg/dl, fumador, con antecedentes de familiar directo con IAM
(en paciente con RCV moderado).
o Colesterol LDL > 100mg/dl en paciente de RCV alto.
o Triglicéridos >400 mg (14 horas de ayuno)
o Triglicéridos > 150 mg/dl con historia personal de pancreatitis aguda secundaria a
hipertrigliceridemia.
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Responsable del ingreso: Medico o Nutricionista (si requiere tratamiento farmacológico debe ser
ingresado por medico).

7-c Exámenes:

PATOLOGIA INGRESO CONTROLES

HIPERTENSION ARTERIAL
DIABETES MELITUS
-Glicemia, Creatinina, ELP,
BUN/Urea, Ácido Úrico, Perfil
Lipídico, Perfil Hematológico,
Orina Completa, RAC
(MAU/Crea urinaria).
-Electrocardiograma 12
derivaciones.
Glicemia capilar
Cada 3-6 meses los que
resulten alterados, depende
del examen alterado.
Anual si están normales.
Perfil ambulatorio de P/A
según cifras con que se
presente a control y derivar a
médico (morbilidad) si
corresponde tras revisión
Todos los controles.

Hemoglobina glicosilada Cada 3-4 meses según control.

-Glicemia, Creatinina, ELP, Cada 3-6 meses los que

BUN/Urea, Ácido Úrico, Perfil resulten alterados, depende
Lipídico, Perfil Hematológico, del examen alterado.
Orina Completa, RAC
(MAU/Crea urinaria). Anual si están normales.
-Electrocardiograma 12
derivaciones.
DISLIPIDEMIA Perfil Lipidico, glicemia, Cada 6 meses si están
creatinina.Pruebas hepaticas alterados
Anual si están normales.
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8.- CONTROLES:

8.1 Usuario compensado

La frecuencia de los controles estará determinada por el riesgo cardiovascular individual del
usuario si este se encuentra compensado de acuerdo al siguiente criterio

Riesgo Máximo: control 1 a 3 meses (medico, nutricionista, enfermera)

Riesgo Moderado: control cada 4 a 6 meses (medico- - nutricionista- enfermera)

Riesgo Bajo: control cada 6 meses a 1 año (medico-enfermera o medico-nutricionista)

El usuario compensado debe asegurar un control con medico anual el cual debe ser
obligatoriamente con su batería completa de exámenes.

8.2 Usuario descompensado

El usuario que presenta descompensación en su patología crónica además de garantizar sus

controles de acuerdo a su riesgo cardiovascular individual, debe ser derivado a medico en cupo de
morbilidad para ajuste de medicamentos.

Criterios para derivación a ajuste de medicamentos en cupo morbilidad:

- Hipertensión Arterial: Usuario debe tener sus controles al día y batería de exámenes
vigentes (un año), debe ser derivado con perfil de presión arterial 3 en total.
- Diabetes mellitus: Usuario debe tener sus controles al día y batería de exámenes vigentes
(un año), y última hemoglobina glicosilada alterada de antigüedad menor a 2 meses.
o Si es usuario de hipoglicemiantes orales con HbA1C
o Si es insulinorequirente:
 Con una dosis/día solicitar HGT ayuna (3 tomas en días distintos).
 Con doble dosis/día solicitar HGT ayuna (3 tomas en días distintos) + 3 pre
prandiales los mismos días que se tome en ayunas.
- Dislipidemia: Usuario debe tener sus controles al día y batería de exámenes vigentes (un
año), y último examen de perfil lipidico alterado con vigencia menor a 6 meses.

Para usuarios inasistentes a controles, con batería de exámenes NO VIGENTES (más de 1 año), se
debe solicitar batería de exámenes de control y derivar a médico para control cardiovascular
CON EXÁMENES.
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Para todo usuario, independiente de su estado compensación, se debe garantizar que la toma de
exámenes se realice previo al control con profesional médico y que al momento del control ya se
disponga del resultado de los exámenes.

Debe evitarse la toma parcelada de exámenes.