Editorial Laranjeiras

Vol. 1, No 2, março 2003

S U M Á R I O

Editorial
HIBERNAÇÃO MIOCÁRDICA: POR QUE O SUBLIME DESPERTAR PODE COMEÇAR AINDA NA SALA DE HEMODINÂMICA José Geraldo de Castro Amino

Fundamentos em cardiologia

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Artigos originais
ANGIOPLASTIA NO INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO: PRIMÁRIA, DE RESGATE E ELETIVA. RESULTADOS Paulo Sergio de Oliveira*, Marta Labrunie, Marco Antonio de Mattos**, Sergio Leandro, André Pessanha, Norival Romão,Waldir Malheiros, Leonardo Duarte, Marcelo Lemos, Paulo Eduardo Kyburz, Maria da Conceição Alves, Marcio Macri, Rafael Lauria de Oliveira EFEITO DO TRANDOLAPRIL SOBRE OS PARÂMETROS HEMODINÂMICOS NA HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA LEVE E MODERADA ASSOCIADA AO SOBREPESO Paulo Roberto Benchimol Barbosa*, José Barbosa Filho, Ivan Cordovil SOBREVIDA APÓS CIRURGIA DE REVASCULARIZAÇÃO MIOCÁRDICA Antônio Sérgio Cordeiro da Rocha, Felipe José Monassa Pittela, Paulo Roberto Dutra da Silva, Marialda Coimbra, Odilon Nogueira Barbosa EFEITO DA RESPIRAÇÃO OSCILATÓRIA SOBRE A VARIABILIDADE DOS INTERVALOS RR EM PACIENTES COM DISFUNÇÃO SISTÓLICA GLOBAL DO VENTRÍCULO ESQUERDO Paulo Roberto Benchimol Barbosa*, José Barbosa Filho**, Ivan Cordovil***

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AS BASES DO CONHECIMENTO CARDIOVASCULAR - O coração e sua relação com outras estruturas torácicas Adriana Innocenzi *1, Viviane Brito *2, Claudia Lacê *3, Vitor Seixas *4, Paulo Renato Travancas *5, Renata Moll Bernardes *6, Fabio Bergman *7, Ana Helena J L Dorigo 8, Erika Moura *9 e Luiz Carlos Simões *10.

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Hipertensão arterial
HIPERTENSÃO NA GRAVIDEZ Ivan Cordovil *

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Cardiomiopatias
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA: O Papel da EcoDopplercardiografia e seus Aspectos Dinâmicos Ana Cristina Camarozano

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Cardiopediatria
CORREÇÃO FISIOLÓGICA EM CARDIOPATIAS COM O VENTRÍCULO DIREITO NÃO FUNCIONANTE – O PRINCÍPIO DE FONTAN Marco Aurélio Santos*, Vitor Manuel Pereira Azevedo**

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Relato de caso

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ESTABILIZAÇÃO DO DUCTO ARTERIOSO BILATERAL COM IMPLANTE DE STENTS EM CARDIOPATIA CIANÓTICA DUCTO DEPENDENTE Luiz Carlos Simões*, Paulo Sergio Oliveira**, Erika de Moura Porto***, José Geraldo Athayde****

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Doenças orovalvares

Em Foco
VIABILIDADE MIOCÁRDICA Ademir Batista da Cunha* PROCURA-SE: MIOCÁRDIO VIVO E NÃO MORTO! COMO ENCONTRÁ-LO? ECO DE ESTRESSE COM DOBUTAMINA!! RECOMPENSA: O TEU CORAÇÃO DE VOLTA!!! Luís Henrique Weitzel INVESTIGAÇÃO DA VIABILIDADE MIOCÁRDICA: HIERARQUIZAÇÃO DA MEDICINA NUCLEAR Dr. Berdj A Meguerian*

28 32

RECURSOS FARMACOLÓGICOS NA INSUFICIÊNCIA MITRAL E AÓRTICA (IM e IA) Clara Weksler

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Gestão em saúde
GERENCIAMENTO DAS FILAS DE ESPERA Lúcia Pimenta

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Ponto de vista

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MEDICINA E FILOSOFIA Marcio Arnaldo da Silva Gomes*

Regras para publicação
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Editorial Laranjeiras

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Editorial Laranjeiras

EDITORIAL LARANJEIRAS
Vol. 1, No 2, março 2003

REVISTA DO INSTITUTO NACIONAL DE CARDIOLOGIA-RIO DE JANEIRO-RJ

EDITORES: Ademir Batista da Cunha Daniel Arkader Kopiler Luis Carlos Simões

CONSELHO EDITORIAL
Ademir Batista da Cunha, Daniel Arkader Kopiler, Carlos Scherr, Augusto Bozza, Jose Geraldo Amino, Paulo Sérgio de Oliveira, Antônio Sérgio C. Rocha, Paulo Roberto Dutra, Luis Carlos Simões, Helena F. Martino, Clara Weksler, Marco Aurélio dos Santos, Renato Vieira Gomes, Marco Antônio Mattos, Luis Henrique Weitzel, Walmir Barzam, Berdj Meguerian, Luis Eduardo Tessarolo, Roberto Sá, Lílian Faertes Nascimento, Paulo Moura, Ivan Luiz Cordovil de Oliveira, Jose Barbosa Filho, Cynthia Karla Magalhães, Paulo José de Andrade, Ana Carolina Gurgel Câmara, Renato Dias Barreiro Filho, Marcelo Viana Barros. Assessoria: Ayrton Seixas Jr. Editoração em Inglês e revisão de português: Paulina Becher A REVISTA EDITORIAL LARANJEIRAS é editada trimestralmente pelo Centro de Estudos do Instituto Nacional de Cardiologia, Rua das Laranjeiras 374, 12o andar, CEP 22240002 – Rio de Janeiro, RJ. Tel. (21) 2557-0894/Fax: (21) 22055097 E-mail: editoriallaranjeiras@bol.com.br Impressão: Grafica e Editora La Salle Tiragem: 2.500 exemplares Distribuição Dirigida Capa: Marcelo Souza Hadlich

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não raro. procura estabelecer um paralelo coerente e oportuno para que se entenda porque o despertar metabólico do processo de hibernação miocárdica ventricular esquerda pode começar logo após o restabelecimento de um fluxo coronariano efetivo. estava absolutamente certo. ao menor estímulo. durante o sono fisiológico do homem. Afinal. deve- Coordenador de Pesquisa do Instituto Nacional de Cardiologia . quer pelos hemodinamicistas. a verdadeira “culpada”. desde que lhe seja novamente oferecido o oxigênio. quando. nenhum outro tecido humano depende tanto para sobreviver metabolicamente de um bem tão precioso. por exemplo. jamais foi consultado por sua artéria nutridora. Nesses casos. Da mesma forma. Esta introdução. uma situação que poderia ter uma pior conseqüência:deixar de encaminhar os pacientes para uma intervenção percutânea. esta sim. em vários meses.RJ 5 . por exemplo. A maior intensidade dessas alterações se refletiria em intensa apoptose ou mesmo fibrose. Essa recuperação. também prepara o músculo cardíaco para despertar metabolicamente e retornar à sua função contrátil. Nunca é demais lembrar que. o início do processo(5).Editorial Laranjeiras Editorial Hibernação Miocárdica: Por que o Sublime Despertar Pode Começar Ainda na Sala de Hemodinâmica “Eu preparo uma canção que faça acordar os homens e adormecer as crianças” Carlos Drumonnd de Andrade em “Coração amigo” José Geraldo de Castro Amino O passar progressivo das horas cria.Ministério da Saúde. mesmo pelos cardiologistas clínicos no momento em que decidem pelo encaminhamento dos pacientes para a angioplastia coronária. por qualquer razão. e o miocárdio. muitas vezes de forma imediata.5). ou esperto). quando a ultra-estrutura contrátil miocárdica estivesse relativamente preservada(4) A grande questão é se esses fatos poderiam ser detectados clinicamente e qual sua importância para o manuseio dos pacientes. o que comprometeria definitivamente ou. a isquemia subjacente deixa de se exteriorizar através de dor ou alteração do segmento S-T. qual seja o de sobreviver heroicamente em condições adversas e retornar rapidamente à sua função habitual assim que as condições favoráveis sejam restabelecidas. expressão da avidez miocárdica pelo oxigênio que flui através de suas artérias nutridoras. as condições naturais para que ele possa acordar de forma natural e realizar suas atividades habituais. mas na verdade. sem sequer testar aquela possibilidade. qual a velocidade do retorno da contração e. Não é raro. se realiza um ecocardiograma dias após uma angioplastia. incluindo o desarranjo dos sarcômeros. Poucas vezes. se concordava ou não com o regime de privação de fluxo a ele imposto de forma subreptícia e totalmente alheia à sua vontade. a perda da organização dos retículos sarcoplasmáticos e túbulos T. surpreender-se com a melhora da disfunção quando. E. do qual ele foi privado durante o processo de isquemia miocárdica(1). acreditando na irreversibilidade da disfunção. seria plenamente viável e poderia ter início precocemente. E depois. o que é pior. ou mesmo cirúrgica. A resposta parece ser positiva. a tentativa de sobrevivência metabólica terá engendrado uma forma tão adequada e eficaz de resistência biológica a um processo isquêmico persistente e. a interpretação desses mecanismos fisiopatológicos não tem recebido a adequada valorização. um processo inerente à redução da atividade metabólica própria do processo de hibernação(6). o processo de hibernação. relacionado com uma obstrução de uma artéria coronária em pacientes com angina estável (tenham ou não tido um infarto prévio) como um processo irreversível de disfunção miocárdica isquêmica localizada. quer. além de proteger. diminuiria a intensidade da recuperação e retardaria. e a destruição e redução do tamanho das mitocôndrias. ele chamou o principal órgão do corpo humano de “smart heart”(coração inteligente. se desobstrui mecanicamente uma estenose coronariana significativa(2) Quando Rahimtoola descreveu o fenômeno pela primeira vez(3). muitas vezes. por outro lado. no mínimo. a questão que logo se apresenta é: onde está a chave desse quebra cabeça fisiopatológico. qual a possibilidade desse fenômeno ocorrer após uma revascularização miocárdica eficaz? Estudos experimentais e clínicos demonstram que a possibilidade da recuperação contrátil de um miocárdio isquêmico estaria ligada à presença de maior ou menor dano ultra-estrutural da maquinaria contrátil(4. quando a disfunção é expressiva e prolongada. Ou. perverso. ignorar-se ou considerar-se uma hipocinesia grave ou uma acinesia de um determinado segmento do ventrículo esquerdo. ao que se sabe. isto é. o que é mais importante.

para onde vai o aumento do fluxo e qual o objetivo primordial quando se revasculariza com sucesso? Moral da história: pacientes com disfunção segmentar de origem isquêmica.5+14. Myler RK.7+-15%% para 68. contribuirá para que o sublime despertar do longo sono da hibernação miocárdica possa ser entendido e devidamente valorizado. Block PC.1+-11. Gorlin R. a excessiva valorização do aspecto anatômico e a pouca ou nenhuma preocupação com o músculo isquêmico.9% para 40. Circulation 1997. entre alivio mecânico de uma obstrução coronária e melhora da disfunção isquêmica regional (1. Carlson e cols (7). Borgers M.4+-14. com relevantes implicações na indicação de uma angioplastia coronária e no prognóstico pós-dilatação. Charney R. por mais paradoxal que pareça. Ausma J. Pessanha A.74(suppl II): II-478 8) Amino JGC. Scheys I. Curiosamente. Nosso estudo. Circulation 1996. observou-se aumentos significativos. Am Heart J 1989.2. Quanto ao despertar precoce. tanto na fração de ejeção (de 63. o que é no mínimo uma desqualificação científica com este último.(2) e por nós. Todos eram portadores de disfunção segmentar de uma das paredes do ventrículo esquerdo. Cerca de 15 minutos após uma desobstrução eficaz (estenose residual < 50%). Reversão imediata da disfunção miocárdica isquêmica crônica. existem poucas publicações referentes a essa relação de causa e efeito. com ou sem infarto do miocárdio prévio documentado. através de protocolos ecocardiográficos e cintilográficos.75:16E-22E 6) Akins CW. relacionada com uma obstrução igual ou maior do que 70% da luz de uma das artérias coronárias.9% p<0. Hershman R. fato confirmado posteriormente por Cohen e cols. Arq Bras Cardiol 2002. refletindo. e para que estes pacientes possam ser plenamente beneficiados com a revascularização percutânea ou cirúrgica. Reversal of chronic ischemic myocardial dysfunction after transluminal coronary angioplasty. já que este conhecimento pode nos fornecer importantes inferências sobre a existência e a intensidade de um eventual dano estrutural miocárdico. em vias de publicação(8). Fuster V. Nuyts J. e não marcadores isquêmicos clássicos. ele é perfeitamente plausível e ocorre no mundo real. freqüentemente encontrados em nossa prática clínica.12:1193-1198revascularization.117:216-226 4) Vanoverschelde JJ. E assim o fazendo. Afinal.7). antes da revascularização miocárdica. Borgers M et al. Circulation 1986. The hibernating myocardium.95:1961-1971 5) Rahimtoola. Referências Bibiográficas: 1) Shivarkar B.0001).0001) como na contração segmentar da área relacionada anatomicamente com a artéria obstruída (de 33. Pohost GM. talvez. a melhora da contração do ventrículo esquerdo após uma angioplastia coronária ainda na sala de hemodinâmica. SH. ao prognóstico e à conduta dos pacientes. J Am Coll Cardiol 1988. Oliveira PS. jamais deveriam deixar de ter sua função ventricular esquerda cuidadosamente avaliada. em 1986.46:695-700 7) Carlson EB. a viabilidade miocárdica. Selection of angina-free patients with severe left ventricular dysfunction for myocardial revascularization. Chronic myocardial hibernatation in humans: from bedside to bench. É claro que essa falsa interpretação pode ter conseqüências negativas em relação ao diagnóstico. Am J C rdiol 1995. Tura BR. From coronary artery disease to heart failure: The role of the hibernating myocardium. o cardiologista poderá realizar um grande feito: descobrir o véu deste cenário de mistério que é o fenômeno da hibernação miocárdica.Editorial Laranjeiras se buscar. em uma série de 60 pacientes submetidos à angioplastia coronária eletiva.9% -p<0. Ao tomar esse tipo de conduta. Submetido à publicação. para que se possa constatar sua presença. Wijns W. Immediate improvement of left ventricular function after PTCA in patients with depressed ejection fraction(“stunned myocardium”)(abstr). Cowley MJ et al. Basta interpretar o fenômeno biológico através de uma visão não superficial e apressada. Romão N. ou seja. 6 . DeSanctis RW. envolveu doentes portadores de doença coronária crônica (angina estável e isquemia silenciosa) ou crônica agudizada (angina instável 1 B de Braunwald). especialmente na doença coronária crônica.94:308-315 3) Rahimtoola SH. Am J Cardiol 1980. Flameng W. como fez pela primeira vez. que é a marca da possibilidade de reversão da disfunção miocárdica regional. Maes A. Only hibernating myocardium invariably shows early recovery after coronary 2) Cohen M. que tanto encobre uma má interpretação fisiopatológica como dá suporte a um tipo de má prática clínica. Morelmans L.

33. numa metanálise realizada por Cannon 5. Leonardo Duarte. left ventricular function. extensão da doença e número de vasos tratados semelhantes. Resultados.23+0. 33.42).95 hours. 3.3% (R) and 10. Paulo Sergio de Oliveira*. e angioplastia prévia 20. 3.7% (E) (p=0. Marta Labrunie. The percentage of cardiogenic shock in each group was: 8.66mm (E) (p=0. Conclusão: Excluindo-se os pacientes chocados.05). Marcio Macri.7 days. A incidência de eventos coronários maiores em 6 meses foi de 9. Hartzler 1 em 1983 assombrou a comunidade cardiológica com a surpreendente mortalidade de 7.time. Maria da Conceição Alves. 7 Outro avanço foi a introdução dos inibidores das glicoproteínas IIb/IIIa como coadjuvante no tratamento do infarto agudo do miocárdio e na angioplastia. Norival Romão.7% (E) (p=0. O estudo ADMIRAL 8 mostrou melhora dos resultados com o uso desse tipo de droga. and with previous PTCA. entre pacientes chocados e não chocados. conforme o Dt. Os grupos apresentavam características clínicas.1+1. Apresentavam-se em choque cardiogênico 8. com o uso precoce dos inibidores das glicoproteínas IIb/IIIa seguido de angioplastia.01+0.4% (P).51mm (R) and 3.4% (E) dos pacientes (p=0.9% (P). 10% (R) e 22. and post MLD values.3% (R) and 5.11+0. 96. 3. As lesões eram do tipo B2 e C em 94. André Pessanha. 3.7% (R) e 26. sendo: 99 angioplastias primárias (P). e Suriapranata 7.55mm (P). porém seus resultados não foram muito diferentes daqueles sem o uso dessa droga.88 hours and 3. infarto do miocárdio. 3. fatores de risco. o retardo na realização da angioplastia após o IAM não interferiu nos resultados imediatos. rescue angioplasty (R) (30 patients) and elective angioplasty (E) (19 patients).59).Editorial Laranjeiras Artigo original Angioplastia no Infarto Agudo do Miocárdio: Primária. Os resultados tardios foram progressivamente piores. Key words: angioplasty. 26.5% (E) (p=0..2% (P).04+23.3% (E) (p=0.21). mais recentemente. A mortalidade hospitalar foi 5% (P).91).4% (E) of patients showed an incidence of MACE of 9. Já haviam sido submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica 8. and mortality of patients with cardiogenic shock was 12. no início da década de 80. O Dt médio foi de 9. Marcelo Lemos. de Resgate e Eletiva.6% (P). já o estudo CADILLAC 9 não demonstrou vantagens no seu emprego Surgiu recentemente o conceito de angioplastia coronária facilitada.63mm (E) (p=0.55mm (P).42). 10% (R) e 10.59).63mm (E) (p=0.66mm (E) (p=0. but the 6month MACE increased according to delay. discutia-se a sua efetividade.99). Com o advento dos stents. myocardial infarct.6% (R) e 94.5% (P). 56. 16.1% (P).6% (P). Conseguimos o “follow-up” de 62. respectively. myocardial revascularization INTRODUÇÃO Desde o início do tratamento do infarto agudo do miocárdio através de angioplastia com balão.09)..3% (R) e 100% (E).51mm (R) e 3.01+0. logo surgiram trabalhos demonstrando a sua superioridade sobre os balões.44+0.04+23. Principalmente comparava-se angioplastia com trombólise.3% (R) e 10. 10% (R) and 10. 16.9% (P).9 % (P). O Diâmetro Luminar de Referência (DLR) pré foi de 2.3% (R) e 50% (E) (p=0. Hospital mortality was 5% (P). que apresentava bons resultados.7% (R) e 68.1% (P). função ventricular.11+0. 3.5% (P). The 6month follow-up of 62.2% (E) (p=0.99).005).97mm (P).70). Palavras-chave: angioplastia. Pre RLD values were 2.3% (E) (p=0.005). Marco Antonio de Mattos**.3% (R) e 5. 26.3% (E) (p=0.Waldir Malheiros.23+0.88 horas (R) e 3.3% (R) and 100% (E).5% (E) (p=0.1+1. Obtivemos sucesso em 95. já a mortalidade nos pacientes chocados foi de 12. Paulo Eduardo Kyburz.03+7. através de Serruys 6.2% (P).81+0. 30 angioplastias de resgate (R) e 19 angioplastias eletivas (E). Lesions were B2 and C type in 94.3% (R) and 50% (E) (p=0. mas vários estudos 11 e 12 demonstraram benefícios com a angioplastia coronária realizada após várias horas de infarto . 10% (R) and 22.7% no tratamento dos primeiros 1000 pacientes com infarto agudo do miocárdio.80mm (R) e 3. 3.09). É ainda discutível até quanto tempo após o infarto agudo o paciente se beneficia com a abertura da artéria culpada pelo evento agudo.17+0. tratados com angioplastia primária.91). 93. Rafael Lauria de Oliveira RESUMO Os autores comparam os resultados de 149 angioplastias para tratamento de infarto agudo do miocárdio.95 horas (P). 3.7 dias (E). Sabe-se que a interrupção do fluxo coronário por um período inferior a 100 minutos não causa dano irreversível para a fibra miocárdica 10.44+0. Conclusion: Delay of PTCA after AMI did not change the imediate results. Zijlstra 3 .1% (P). 93. Patients were classified in 3 groups: primary angioplasty (P) (99 patients).2% (E) (p=0.5% (E) dos pacientes (p=0. 3.1% (P).5% (E) (p=0. Gibbons 4 e.03+7.. Number of patients with previous myocardial revascularization surgery was 8. 56.17+0. Procedure success was 95.97mm (P). risck factors.80mm (R) and 3.4% (P). extention of disease and number of treated vessels. Delay time from symptoms onset until procedure performance was 9.81+0.3% (E) (p=0.21). 20.6% (R) and 94.92). revascularização miocárdica ABSTRACT The authors compared the results of 149 coronary angioplasty for treatment of acute myocardial infarction. O Diâmetro Luminar Mínimo (DLM) pós foi de 3. All 3 groups showed similar clinical characteristics. envolvendo 17 estudos mais antigos e 4 estudos recentes. Sergio Leandro.05).7% (R) and 26.7% (R) and 68.92). 96. A superioridade desse tratamento sobre a trombólise foi demonstrada claramente nos trabalhos de Grines 2 .9% (P).

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agudo do miocárdio, pois existem áreas com músculo viável que se mantêm vivas através de circulação colateral e podem ser recuperadas quando da restituição do fluxo coronário. Classificamos a angioplastia para tratamento do infarto agudo do miocárdio em 3 tipos: Angioplastia primária: Angioplastia coronária realizada sem o uso prévio de trombolítico e até 24 horas após o início dos sintomas do infarto agudo do miocárdio. Angioplastia de resgate: Angioplastia realizada após tratamento com trombolítico sem critérios de reperfusão miocárdica, podendo ou não apresentar choque cardiogênico. Angioplastia eletiva: Angioplastia realizada após as primeiras 24 horas, e até 5 dias após o infarto agudo do miocárdio, independente do uso de trombolítico. CASUÍSTICA E MÉTODOS No período de fevereiro de 1998 até fevereiro de 2003, tratamos 149 pacientes com infarto agudo do miocárdio através de angioplastia coronária. Destes, 99 pacientes foram classificados no grupo de angioplastia primária, 30 pacientes no de angioplastia de resgate e 19 , no de angioplastia eletiva. O intervalo de tempo entre o início dos sintomas e a angioplastia coronária (Dt) foi de 541,62+476,86 minutos (cerca de 9 horas) no grupo angioplastia primária, 26,04+23,88 horas no grupo resgate e 3,1+1,7 dias no grupo eletivo. As características clínicas de cada um dos 3 grupos estão relacionadas na Tabela 1. Os fatores de riscos para doença coronária estão relacionados na Tabela 2. A extensão da doença e a função ventricular esquerda constam na Tabela 3. A média do número de vasos tratados por paciente foi de 1,05+0,22 no grupo primária, 1,07+0,25 no grupo resgate e 1,11+0,32 no grupo eletivo (p=0,59). A média do número de lesões tratadas por paciente foi de 1,08+0,31 no grupo primária, 1,07+0,25 no grupo resgate e 1,11+0,32 no grupo eletivo (p=0,89). A distribuição do número de lesões por vaso encontra-se na Tabela 4. As características das lesões foram predominantemente complexas, do tipo B2 e C em 94,9% no grupo orimária, 93,3% no grupo resgate e 100% no grupo eletiva (p=NS). Encontramos trombos visíveis à angiografia em 86,9% das lesões no grupo primária, 86,7% no grupo resgate e 84,5% no grupo eletiva (p=0,95). Os procedimentos foram realizados pela técnica femoral, utilizando-se 10.000 UI de Heparina não fracionada. Todos os pacientes fizeram uso de AAS 200mg/ dia e Ticlopidina 500 mg/dia ou Clopidogrel 75 mg/dia a partir da angioplastia. Foi administrado inibidor das glicoproteínas IIb/IIIa em 32,3% dos pacientes no grupo primária, 30% no grupo resgate e 26,3% no grupo eletiva (p=0,86). Foram implantados stents em 63,6% dos pacientes no grupo primária, 83,4% no grupo resgate e 83,4% no grupo eletiva (p=0,04). Os dados foram analisados estatisticamente através do teste do Chi quadrado para as variáveis calculadas com proporção e teste de variância para as médias. Foi considerado como significativo o valor de p menor ou igual a 0,05.

RESULTADOS Obtivemos sucesso em 95,3% dos procedimentos. A mortalidade hospitalar foi de 4,7%, distribuída nos 3 grupos conforme a Tabela 5, que apresenta também os diâmetros de referência dos vasos tratados, os diâmetros intraluminais mínimos ao final do procedimento e os resultados imediatos. Conseguimos e “follow-up” de 61,7% dos pacientes e os resultados tardios estão na Tabela 6.

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nificativamente maior no grupo da Angioplastia Primária. A incidência de diabetes mellitus foi a mesma encontrada nos trabalhos anteriores. A ocorrência de dislipidemia, história familiar de doença coronária e obesidade não mostrou diferença nos 3 grupos. Quanto às características clínicas, a extensão da doença, a função ventricular esquerda e os vasos tratados não houve diferença estatística entre eles. Um aspecto interessante é a grande diferença observada no uso de stent. O grupo primária teve uma incidência de apenas 63,6% contra 83,4% nos demais grupos. Talvez essa diferença se explique pelo crescente emprego de stent no nosso serviço. As angioplastias primárias eram mais freqüentes do que as de resgate e as eletivas nos primeiros anos do período analisado. Progressivamente foi aumentando o número de pacientes dos grupos resgate e eletiva, acompanhando o aumento do emprego dos stents nas angioplastias coronárias como um todo. A incidência de pacientes com choque cardiogênico foi a mesma encontrada na literatura, porém a mortalidade foi diferente nos 3 grupos, registrando 12,5% no grupo primária, 33,3% no grupo resgate e 50% no grupo eletiva. Talvez aí esteja a diferença no resultado entre os pacientes que fizeram o procedimento com Dt menor do que 6 horas, pois a mortalidade foi maior à medida que o Dt foi aumentando. CONCLUSÃO A angioplastia coronária para o tratamento do infarto agudo do miocárdio realizada nas primeiras 6 horas após o início dos sintomas apresentou excelentes resultados. Nos pacientes em que o procedimento foi realizado mais tardiamente, obtivemos uma incidência progressivamente maior de eventos coronários maiores nos 6 primeiros meses após o procedimento. Essa diferença não invalida a conclusão de que podemos realizar, com bons resultados, as angioplastias com Dt mais elevados. Nos pacientes em choque cardiogênico essa diferença é mais pronunciada.
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DISCUSSÃO O número relativamente pequeno de pacientes tratados por angioplastia coronária nos últimos 5 anos no Instituto Nacional de Cardiologia deve-se ao fato de não haver serviço de emergência nesse Instituto. Como decorrência desse fato, a maioria dos pacientes com IAM vêm encaminhados de outras unidades de emergência, e o Dt médio das angioplastias primárias foi elevado (cerca de 9 horas), e da angioplastia de resgate foi de 26 horas. A angioplastia primária no tratamento do infarto agudo do miocárdio nas primeiras 6 horas do evento agudo é reconhecidamente a melhor conduta.1-7 O que se discute é a indicação desse tratamento com mais de 6 horas de infarto agudo. Nos pacientes que não tiveram qualquer tipo de tratamento anti-trombótico nas primeiras 6 horas, a formação de trombos é um fator negativo para o sucesso da desobstrução mecânica, e os resultados podem não ser os mesmos. O conceito de angioplastia eletiva não é bem estabelecido. Consideramos como eletiva a angioplastia realizada de 24 horas a 5 dias após o infarto agudo do miocárdio. Após esse período, classificamos como angina instável pósIAM. No nosso estudo, os pacientes do grupo eletiva tiveram Dt médio de 3,1 dias. Os resultados imediatos foram semelhantes nos 3 grupos, exceto quando consideramos apenas os pacientes em choque cardiogênico. Na realidade esses pacientes apresentavam gravidade progressivamente maior, sendo os resultados proporcionais ao tempo de infarto. Quando observamos os resultados tardios, há um aumento progressivo de MACE (MAjor Coronary Events), ou seja IAM, morte, e revascularização cirúrgica ou percutânea, comparando-se os 3 grupos. Semelhante ao observado com os pacientes chocados, a gravidade do quadro é proporcional ao tempo de infarto. Como vemos, nos grupos de angioplastia de resgate e eletiva, o Dt foi superior a 6 horas e os resultados imediatos foram semelhantes nos dois grupos. Os melhores resultados tardios foram observados no grupo primária, certamente porque os procedimentos foram realizados com Dt menor. Observamos também que o grupo eletiva apresentou uma incidência maior de MACE em 6 meses: IAM, morte, revascularização cirúrgica ou percutânea, porém sem significado estatístico. Com relação aos fatores de risco para doença coronária, tivemos uma incidência muito elevada de tabagismo e hipertensão arterial sistêmica, e este último foi sig-

Artigo original

Editorial Laranjeiras

Efeito do Trandolapril sobre os Parâmetros Hemodinâmicos na Hipertenção Arterial Sistêmica Leve e Moderada Associada ao Sobrepeso
PAULO ROBERTO BENCHIMOL BARBOSA*, JOSÉ BARBOSA FILHO, IVAN CORDOVIL

Rio de Janeiro - RJ

RESUMO Objetivo – Analisar os efeitos do Tandrolapril, um inibidor da enzima conversora da angiotensina I com atividade lipofílica, sobre o comportamento da pressão arterial sistólica (PAS), pressão arterial diastólica (PAD), pressão arterial média (PAM), pressão de pulso (PP), freqüência cardíaca (FC), débito cardíaco (DC), resistência arterial periférica (RAP) e índice de massa corporal (IMC) em pacientes com hipertensão arterial sistêmica (HAS) primária leve e moderada e sobrepeso. Métodos – Estudo aberto, não-comparativo, onde foram analisados 20 pacientes ambulatoriais com HAS primária e sobrepeso (IMC³³25 Kg/m2), virgens de tratamento, com idade entre 24 e 70 anos. Destes, 10 eram do sexo masculino e 14 brancos. A dose administrada foi de 2mg a 4mg de Trandolapril em monoterapia/dia. A PA e as demais variáveis (PP, IMC, FC, DC e RAP) foram avaliadas antes e após 12 semanas de tratamento. Resultados – Foram verificadas reduções estatisticamente significativas (p<0,05) nas variáveis PAS, PAD, PAM, PP, IMC e RAP. Para o DC e a FC não foram observadas variações. A aderência ao tratamento e a tolerabilidade da medicação (1 paciente apresentou tosse) foram consideradas boas. Conclusões – O Trandolapril demonstrou boa eficácia anti-hipertensiva, quando administrado isoladamente em pacientes com HAS primária leve e moderada com sobrepeso, além de apresentar boa tolerabilidade. O efeito hipotensor do medicamento se manifesta, primordialmente, através de redução da RAP e da rigidez arterial, manifesta pela redução da PP, sem alterar o DC e a FC.

SUMARY Objective – The present study was conducted to evaluate the anti-hypertensive effect of Trandolapril, an angiotensin I converting enzyme inhibitor with strong lipophylic action on systolic (SBP), diastolic (DBP) and mean (MBP) arterial blood pressure, heart rate (HR), cardiac output (CO), peripheral arterial resistance (PAR) and body mass index (BMI) of mild to moderate overweighed primary hypertensives. Method – Open study of 20 hypertensive patients, virgin of anti-hypertensive treatment, older than 24 years and BMI³³25 Kg/m2. Ten patients were males and 14 white. After the washout period, patients received 2mg to 4 mg of Trandolapril qd, as monotherapy. SBP, DBP, MBD and other variables (BMI, HR, CO and PAR) were assessed in doctor’s office before and after 12 weeks of the treatment. Results – A statistically significant decrease (p<0.05) in SBP, DBP, MBP, BMI and PAR was observed in doctor’s office after 12 weeks of treatment. CO and HR did not undergo significant changes. Patient compliance to the treatment was considered good and adverse events were low. Conclusion – The Trandolapril therapy is effective for mild and moderate overweighed hypertensive patients, showing significant arterial blood pressure decrease, as well as good tolerability. The hypotensive effects were followed by a decrease in PAR and arterial stiffness, with no changes in CO and HR.

Palavras chave: Hipertensão arteriaI sistêmica, sobrepeso, cardiovascular

Key words: Arterial Hypertension, overweight, cardiovascular

*Pesquisador do Instituto Nacional de Cardiologia Universidade Gama Filho, INC
10

atendidos no ambulatório da Divisão de Hipertensão Arterial do Instituto Nacional de Cardiologia em primeira consulta. que HAS é uma síndrome clínica complexa e que. grosseiramente. suas modificações decorrentes dos efeitos farmacológicos das drogas antihipertensivas são pouco conhecidas. embora seja de grande importância. hormonais. muitas vezes. longe dos nossos olhos e. de forma significativa. A PA foi aferida no 1o. A avaliação da resistência arterial periférica (RAP). triglicerídeos. para investigação de queixas clínicas e possíveis efeitos colaterais associados à medicação.Todos os pacientes tiveram três consultas de seguimento agendadas em 1. que. em ambiente calmo e refrigerado. 4) Medidas da pressão arterial. adicionalmente. Na consulta 2. Todas as consultas foram realizadas no período entre as 8h e as 16h. O braço que apresentou os maiores valores de PA sistólica (PAS) e diferencial (diferença entre PAS e PA diastólica [PAD]) foi tomado como padrão e medidas subseqüentes foram realizadas sempre do mesmo lado. respectivamente) após a consulta inicial. a identificação da raça foi deixada à critério do paciente. com o objetivo de avaliar a inclusão no trabalho. e realizados anamnese dirigida. 2 e 3. todos previamente virgens de tratamento anti-hipertensivo medicamentoso. Assim.Todos os pacientes tiveram consultas com nutricionistas para acompanhamento higiênico-dietético. possíveis efeitos colaterais relacionados à medicação. agendadas paralelamente às consultas médicas. colesterol total. apresentando consentimento pós-informado para sua inclusão. do nosso conhecimento. exames complementares a serem realizados para seguimento – e foram considerados em condições de participar do estudo. 5) Exames complementares. entretanto. Devido à forte miscigenação racial da população do Rio de Janeiro. sendo 10 do sexo feminino. dificultando a resposta à terapêutica instituída e aumentando.Todos os pacientes receberam 2mg de Trandolapril na consulta 1. O sobrepeso é um complicador importante e freqüente da HAS. seja como monoterapia isolada ou associada com outros hipotensores. transaminases glutâmico-pirúvica (TGO) e glutâmicooxaloacética (TGP). Foi recomendada a retirada do sal de 11 . na posição sentada. enquanto os demais componentes da síndrome. MÉTODOS O protocolo do estudo foi realizado de acordo com os princípios da Declaração de Helsinque e da legislação brasileira e submetido ao Comitê de Ética Médica do Instituto Nacional de Cardiologia. Freqüentemente. genéticos ou orgânicos. do débito cardíaco (DC) e da distensibilidade arterial avaliada pela pressão de pulso (PP) fornecem dados importantes sobre o estado hemodinâmico e o prognóstico do indivíduo hipertenso. Em cada consulta foram aferidos PA. sejam eles metabólicos. a ser tomado “per os” uma vez ao dia. 3o e 5o minutos após o repouso e computada a média das duas últimas medidas. potássio. é representada pelas cifras tensionais elevadas. quatorze pacientes foram definidos como brancos.5 [56] anos. o controle do sobrepeso e a administração de medicamentos que não têm a sua eficácia comprometida pela presença dessa variável merecem nossa atenção. Foram usados esfignomanômetro de coluna de Hg calibrados pelo INMETRO. respectivamente.Os pacientes foram submetidos a exames de sangue para dosagem plasmática de glicose. que fica acima da linha d’água. naqueles em que os dados antropométricos não eram conclusivos. conforme protocolo descrito abaixo. divididos em duas tomadas. caso a PAD ou a PAS não reduzisse. e exame físico.7±10. a dose do medicamento seria aumentada para 4mg ao dia. pelo menos 10 mmHg. exame de elementos anormais do sedimento na urina. não podemos nos satisfazer com a redução pura e simples dos níveis da pressão arterial. 1) Dos pacientes do estudo . mantido em torno 25oC. freqüência cardíaca (FC) e peso corporal. Para condução do trabalho foram confeccionadas fichas clínicas individuais de acompanhamento dos pacientes. 4 e 12 semanas (consultas 1. Os pacientes tinham idade de (média±±DP [mediana]) 56. após cinco minutos de repouso em decúbito dorsal. Desta sorte. podendo indicar a droga mais apropriada para o tratamento. está longe de representar o controle adequado de suas complicações. 3) Consultas de seguimento e inicial. com o RX de tórax em incidência ântero-posterior. sobre o comportamento das variáveis fisiológicas e hemodinâmicas dos pacientes com sobrepeso e HAS. 2) Critérios de inclusão e exclusão no estudo . o diâmetro torácico ântero-posterior. Convém lembrar. devido às limitações técnicas impostas à quantificação de algumas dessas variáveis. entretanto. na abordagem terapêutica da HAS. em relação à consulta 1. Na consulta inicial foram aferidos. a morbi-mortalidade cardiovascular.. 7) Tratamento não-medicamentoso. a PA em ambos os braços. creatinina. medicação utilizada.Foram avaliados prospectivamente 20 pacientes com HAS leve e moderada. com resultados bastante satisfatórios. os pacientes tiveram a PA medida em ambos os braços. Assim. O ECG foi analisado pelo índice Romhilt-Estes (IRE) para avaliar a presença de hipertrofia ventricular esquerda e. um I-ECA com capacidade lipofílica.Os critérios de inclusão e exclusão são apresentados na Tabela I. A medicação para o presente estudo foi cedida pelos laboratórios Knoll-Basf Farma.Na consulta inicial. no qual a parte visível. O presente trabalho tem por objetivo analisar os efeitos do Trandolapril. Fatores hemodinâmicos relacionados diretamente ou indiretamente com o controle da pressão arterial são conhecidos do ponto de vista experimental e podem desempenhar um papel importante na compreensão dos mecanismos associados à HAS.Editorial Laranjeiras INTRODUÇÃO O controle da hipertensão arterial sistêmica (HAS) com os inibidores das enzimas de conversão da angiotensina (I-ECA) tem sido feito há pelo menos 20 anos. a altura para o cálculo do índice de massa corporal (IMC) e foram solicitados exames complementares. pode ser comparada a um grande “iceberg”. eletrocardiograma convencional (ECG) e RX de tórax em incidências póstero-anterior e perfil esquerdo. 6) Tratamento medicamentoso. tendo obtido autorização para sua realização. estão imergidos nas profundezas das águas. Todos foram informados sobre a natureza do trabalho a ser realizado – tempo de tratamento. foi calculado o índice cardiotorácico (ICT).

7±13.05. a eficácia do tratamento foi avaliada através da evolução entre a 1a e a 3a consultas. respectivamente. Foram considerados responsivos os pacientes que apresentaram redução da PAD.5] bpm). que tiveram alta hospitalar. em seguida. Inc. 9) Reações adversas e interrupção do tratamento. O algoritmo empregou a análise não-linear de variáveis antropométricas da medida das PA sistólica e diastólica e da FC (1. por motivo desconhecido. exceto para nível de confiança e resultados das análises de correlação.0%). que foi transformada em seu logaritmo natural (LnT) antes do teste do ajustamento e das análises estatísticas subseqüentes (4). e os que reduziram o IMC. No que tange às variáveis hemodinâmicas. IMC.1mmHg e –18. O teste de homocedasticidade mostrou igualda- . O teste de ajustamento para distribuição normal foi estatisticamente significativo para todas as variáveis. respectivamente.04x DC_NI-0.5%) a dose da medicação foi aumentada de 2mg para 4mg ao dia. 18 (94.8±4. Dos que completaram o tratamento. quando relacionada à IMC. tiveram o ajustamento à distribuição normal analisado através do teste Kolmogorv-Smirnov (3). por suspeita ou confirmação de gravidez. F2 e F3 foram – 9. ( IMC<-1kg/m2). DC. empregando o módulo estatístico Statgraphics® (Statistical Graphics Corporation. através do teste ‘t’ de Student bicaudal pareado (3).001).94 entre os valores da RAP e DC invasivos (I) e não-invasivos (NI).0%). Somente 1 paciente (1/19) apresentou reação adversa (tosse seca).0%) HAS diastólica. e as equações de regressão empregadas para corrigir os valores estimados foram DC_I=1. o DC não apresentou alteração estatisticamente significativa (0.9±14.23). A aderência ao tratamento medicamentoso foi também considerada satisfatória. quando comparadas em função do sexo.A adesão foi avaliada a cada consulta em função do cumprimento dos regimes medicamentoso e não-medicamentoso propostos e do retorno às consultas. correspondente a Ln(dynxsxcm-5).5] mmHg (p<<0. a RAP LnT apresentou redução significativa. A diferença da PAD entre as consultas 1 e 3 ( PAD) foi relacionada às variações respectivas do IMC ( IMC). Os valores do IMC foram calculados utilizando-se a fórmula IMC=peso(kg)/altura2(m2).6±15.5%) apresentavam HAS sistólica e 19 (100. de 10mmHg ou sua normalização (PAD<90 mmHg).81 (Figura 2). durante o acompanhamento. Todas apresentaram simetria de 12 distribuição.2 [14] mmHg (p=0. Os dados referentes a 25 medidas invasivas do RAP e da DC foram admitidos no algoritmo e os resultados de 10 medidas adicionais foram utilizadas para avaliar o grau de confiabilidade dos resultados. ( IMC>0kg/m2). a fim de avaliar a influência desta variável no controle da PA. respectivamente. DC e RAP eram desconhecidas. PP.9] Lxmin -1).4±7. 10) Avaliação hemodinâmica não-invasiva . de –0. sendo que três apresentaram aumento do IMC (3/19). PAM E PP variaram de –26. ou F2. ou seja.A presença de reações adversas foi avaliada através da anamnese e do exame físico.4 [0. verificamos que enquanto a FC não apresentou variação estatisticamente significativa (5. e. diastólica e média (100. por necessidade de administração de medicação concomitante ou por interrupção voluntária do tratamento por parte do paciente.02xRAP_NI+166. As variáveis PAS. atestado pelo número de comprimidos contados a cada consulta. 8) Adesão e eficácia do tratamento. por não comparecimento às consultas subseqüentes.7 [–0. O teste de Bartlett foi realizado antes da ANOVA para avaliar se os dados eram equilibrados (3). os pacientes foram divididos em três faixas de variação do IMC. Dos pacientes estudados. Os dados clínicos descritivos e numéricos foram transcritos para fichas clínicas individuais. RAP e FC foram comparados entre as consultas 1 e 3.5±0.7 [–20] mmHg (p<<0. ou F1. PAD. todos seguiram as recomendações adequadamente (19/19). Uma vez que as funções densidade de probabilidade das variáveis IMC. Os dados da PAS.). Para esse fim. Os resultados dos exames laboratoriais na fase pré-inclusão dos pacientes que completaram o estudo estão apresentados na Tabela II. a suspensão do tabagismo e atividade física diária por 30 minutos. após o procedimento. inseridos em um banco de dados e analisados em computador PC compatível.1mmHg.47.004). Todos os pacientes tiveram reduções das pressões sistólica. Verificamos que as variáveis fisiológicas analisadas sofreram modificações estatisticamente significativas durante o acompanhamento. –14. todas foram analisadas.04 e 0. –19.3 [–0.001).001) e -11. Assim. –14.Para medida da RAP e do DC foi desenvolvido um algoritmo baseado em sistema de equações diferenciais não-lineares. Os dados são apresentados na forma de média±DP [mediana].01).13 e RAP_I=1. respectivamente. O sistema foi testado com o auxílio de informações referentes à monitorização hemodinâmica invasiva de indivíduos internados em Unidade Coronariana.002). A PP foi calculada utilizando-se a fórmula PP=PAS-PAD. entre a 1a e a 3a consultas. conforme pode ser observado na Tabela III. o IMC reduziu significativamente de –0.1mmHg.7±1.5 [4. os que não alteraram o IMC. aqueles que aumentaram o IMC. O nível de confiança foi fixado em 0. Considerou-se a hipótese de interrupção do estudo por decisão médica ou a pedido dos pacientes. A RAP LnT é descrita em termos de unidade de resistência (UR). Os valores da PAD entre a 1a e a 3a consultas. RESULTADOS Dos pacientes incluídos inicialmente. (0kg/m2> IMC³³-1kg/m2). e foi retirado do estudo. O algoritmo mostrou correlação de 0. A aderência ao tratamento não medicamentoso foi considerada regular. com o auxílio do Programa de Engenharia Biomédica da COPPE-UFRJ (Figura 1).3±4.97 e 0. Quanto aos demais dados analisados.Os valores da PA média (PAM) foram calculados utilizando a fórmula PAM=PAS-PAD/3+PAD. exceto a variável RAP (A=0. PAD.7] kgxm-2 (p=0. entretanto.0±4. O erro padrão da estimativa da regressão para RAP e DC invasivos foi de 164. ou F3. Não foram observadas diferenças estatisticamente significativas em todas as variáveis analisadas entre a 1a e a 3a consultas.3] UR (p=0. nas faixas F1. PAM.2) e foi implementado em um software de ambiente Windows®. 11) Análise numérica e estatística .4 [–29] mmHg (p<<0. analisados utilizando-se a análise “One-Way” da variância (ANOVA). então.9 [– 14. Todos os pacientes fizeram uso regular da medicação. com um algarismo significativo. 19 completaram o estudo (95.3±0.8±4. inicialmente utilizando-se o índice de assimetria de Pearson (A) e. sendo que 1 não retornou às consultas subseqüentes (1/20). Em três pacientes (16.Editorial Laranjeiras adição alimentar.

sobre a PA. Hypertension. Considera-se que sua distribuição preferencial por tecidos com maior concentração de gordura desempenha papel significativo na menor incidência de efeitos adversos relatados. Tem-se mostrado eficaz. Este fato prolonga sua vida média. cujas variações. Materson BJ. quando comparado a outros fármacos da mesma classe . Prog Cardiovas Dis 1993. a droga IECA Trandolapril apresentou. coronary heart disease. DISCUSSÃO Vários estudos (5. diuréticos e bloqueadores dos canais de cálcio). Reda DJ. pouco espaçadas entre si. alcançando o volume máximo de distribuição em três a cinco dias. 36(1): 1-38. Uma característica importante do presente estudo foi o alto índice de adesão que os pacientes que iniciaram o estudo apresentaram (95. indicando que a resposta terapêutica ao IECA independe dessa variável. Ltd. à diminuição da RAP. em termos de eficácia. mas também sobre variáveis hemodinâmicas mais complexas. apontaram o papel fundamental da obesidade na resistência ao efeito anti-hipertensivo dos medicamentos (11).6. verificamos que a sua ação mais consistente foi sobre a RAP.17. 6:215-220. o aumento do IMC é acompanhado de uma maior resistência ao fármaco anti-hipertensivo. 5) Gillum. associado ao cumprimento do tratamento medicamentoso (100. poderiam comprometer a eficácia e a tolerância ao medicamento. Igaky Shoin. race and age to the cardiac structural and functional effects of hypertension. Flow and Pressure. REFERÊNCIAS 1) O’Rourke MF. (14) demonstraram que o tecido adiposo é capaz de secretar angiotensinogênio.18). comprovou-se que cerca de 80% da produção de angiotensina ocorre nos tecidos vascular e adiposo. criando. The case for Metabolic Hypertension: Is it time to restructure the hypertension paradigm ?. apresenta farmacocinética cumulativa. as variáveis hemodinâmicas não apresentaram diferenças significativas. que. 1996. Em resumo. La-Vecchia L. Hypertension 1992. Os pacientes que apresentaram elevação do IMC entre as consultas apresentaram. onde a queda apresentou elevado nível de significância estatística com p=0. O estudo conduzido pela divisão européia da OMS (12) confirmou o efeito negativo do sobrepeso na eficácia terapêutica anti-hipertensiva. nos pacientes hipertensos e com sobrepeso. Modan e cols. isto é. RF. Esse fato contrasta com relatos referindo baixa adesão dos pacientes sob tratamento medicamentoso (19. mantendo efeito terapêutico por mais de 24 horas. em especial a queda do DC e a elevação da FC. portanto.8. previamente virgens de tratamento e IMC≥25kg/m2. Henderson WG. JACC 1994. Adicionalmente. 7) Vezù L. como tosse seca.10) ressaltam a necessidade da redução do peso para obtenção de um controle adequado das cifras tensionais. Flier JS. Arq. um laço mútuo de compreensão. Não foram observadas. previamente virgens de tratamento. Williams DW. São Paulo. Churchill Livingston.001). O Trandolapril é um I-ECA com grande afinidade aos lipídios (15.1mmHg. no grupo estudado. após uma única dose. a queda das PAS. 1982. Destarte. Quando analisadas em função do sexo. 6) Kaplan. boa tolerabilidade e eficácia anti-hipertensiva consistente.0±4. Desta sorte. os trabalhos de Frederich e cols. nesta classe especial de pacientes. A queda das cifras tensionais se deveu. Ademais. Importance of obesity. Sexo e Doença Coronária sobre a Modulação Autonômica Cardíaca.0%) e das orientações higiênico-dietéticas.20). hypertensive heart disease. 24(6):1492-1498. 19: 339-344 .16. PAD e PAM mostra ser estatisticamente significativa (p<<0. Notargiacomo A. Frederich Jr RC . ficou constatado que o controle das cifras tensionais é significativamente mais difícil nos indivíduos com sobrepeso do que naqueles com peso normal. Quando comparadas as médias duas a duas. Tissue-specific nutritional regulation of angiotensinogen in adipose tissue. somente aqueles que tiveram percepção clara para dar o consentimento pós-informado foram incluídos. uma menor redução da PAD (–9. 13 Em dois pacientes foi necessário o aumento da dose de 2mg para 4mg ao dia. entretanto. diabetes and cardiovascular risk factors in men and women aged 18-79 years. Na análise de 2851 casos de HAS (13). efeito semelhante a outras classes de agentes anti-hipertensivos (beta-bloqueadores. não foram realizadas comparações entre os grupos de diferentes raças. J Human Hypertension 1992. NM. Peach MJ. J Chron Dis 1987. Kahn BB. The Department of Veterans Affairs Cooperative Study Group on Antihypertensive Agents. p<0.7.3±4. em média. somente as faixas F1 e F3 apresentaram diferenças estatisticamente significativas entre si (p<0. conseqüentemente. Trata-se de um dos primeiros estudos no Brasil que abordam o efeito in vivo de um fármaco anti-hipertensivo.Editorial Laranjeiras de das variâncias entre as faixas. and hypertension. Estatística. todos os pacientes tiveram consultas agendadas.001. Arc Intern Med 1989.05).9. Vincenzi M. Bras. o Trandolapril administrado em dose única diária possui. como DC e RAP. 1977. No presente estudo. não necessitando interrupção do tratamento. a nosso ver. Podemos observar. 9) Gottdiener JS. 4) Barbosa PR. Singapore. 1972. Independentemente do tipo de droga e da dose empregada. hypertriglyceridemia. Devido à intensa miscigenação de nossa população. 67(15):325-329. Tokyo. Influência da Idade. do ponto de vista hemodinâmico. 40(5): 421-428. Arterial Function in health and Disease. Edgard Blücher. interesse e responsabilidade. glucose intolerance. Esse fato demonstra e ressalta a necessidade da redução do peso corporal para o controle da PA. sobre o controle da RAP. Massie BM. 2) Iriuchijima J. Cardiovascular Physiology: Nerve.03). não só sobre os níveis das cifras tensionais. 8) Pool PE. analisamos a eficácia do Trandolapril sobre o controle das cifras tensionais de pacientes com HAS leve e moderada.05). e fichas clínicas individuais com todas as informações pertinentes. obesity and response to antihypertensive treatment: results of a community survey. e a ANOVA mostrou diferenças estatisticamente significativas entre suas médias (p=0. The Association of body fat distribution with hypertension. De-Sá CAM. Cardiol. Barbosa-Fo J. Somente um paciente apresentou efeito colateral (tosse seca). Outro aspecto observado foi a dependência da resposta terapêutica à variação do índice de massa corporal entre a 1a e a 3a consultas. mostrando um efeito direto das células adiposas sobre a regulação das concentrações de angiotensinas I e II circulantes e. repercussões maiores sobre o DC e a FC. no controle da PA em pacientes hipertensos com sobrepeso. The deadly quarter: Upper-body obesity.1mmHg) do que aqueles em o que IMC diminuiu (–18. pela análise da Tabela III. 3) Costa Neto PLO. Quanto aos principais mecanismos envolvidos na regulação da PA. Devido à ação lipofílica. Hamburger RJ.0%). 149: 1514 –1520. Uma possível explicação para o elevado grau de adesão pode ter sido a seleção de pacientes. o que foi relatado como incômodo tolerável.

Editorial Laranjeiras 14 .

15 . ts. equação da quadratura numérica da função de modelagem do sistema arterio-venoso.988 entre os resultados. L. No gráfico (centro. Notar o coeficiente de correlação de Pearson de 0. R.equerda). ‘y’: pressão arterial).Editorial Laranjeiras Figura 1. yv.No alto. C. K representam constantes e g(t) é função característica do fluxo arterial aórtico. com duas variáveis independentes (‘t’: tempo. observar a semelhança entre resultados das curvas de pressões arterial real (vermelha) e simuladas (azul). td.

a melhora dos sintomas vai se perdendo com o passar do tempo. enquanto. Antônio Sérgio Cordeiro da Rocha. Entretanto. O Objetivo secundário foi observar a ocorrência de todas as mortes e de angina durante o seguimento. Trinta e um pacientes sofreram ECMA (15%) e angina ressurgiu em 24 (11.9±9 anos. all-cause mortality and angina in patients submitted to CABG in our institution was similar to that observed in the majority of the recently published randomized trials. 22 cardíacas. The all-cause mortality was 14.3% e livre de angina de 63. All pts were followed-up for a minimum of 1 year and the mean follow-up was 23±12 months.021) no seguimento.6%) developed angina. 94% were free of Q-wave MI. One hundred and thirty-six patients were male (66%) and 70 female (34%). The incidence of MACE. cirurgia cardíaca. das quais. a proporção livre de óbito cardíaco foi de 84.1% of the patients were alive. By 36 months after CABG 80. NRM foi necessária em 9 pacientes (4. 136 eram homens (66%) e 70 mulheres (34%). com idade de 59.7. com veia safena. Q-wave myocardial infarction (MI) and new myocardial revascularization (NMR).03 e p=0.5. Abstract Coronary artery bypass grafting (CABG) results in longer survival and better quality of life in subgroups of patients with coronary artery disease. However. particularmente naqueles que recebem enxertos venosos 5. The primary outcome was major cardiac events (MACE): cardiac death. The aim of this study was to assess the outcome of 206 patients submitted to CABG between january 1999 and january 2000 in a terciary public hospital.3% of patients. No entanto.2%.5% (30 pts). Odilon Nogueira Barbosa Rio de Janeiro . whereas unstable angina contributed to the development of angina (p=0. a proporção livre de IAM foi de 94%. Nine patinets (4. livre de NRM de 91. em Divisão de Doença Coronária e Divisão de Cirurgia Cardíaca do Instituto Nacional de Cardiologia – MS – Rio de Janeiro 16 . Secondary outcome included all-cause mortality and development of angina. há pouca literatura a respeito dos resultados a longo prazo da CRM em nosso meio. Thirtyone patients (15%) suffered a MACE.3%). 11 of them were fatal.1%. Of the 206 patients.011. 11 foram fatais. O número de enxertos por paciente foi de 2.3% were free of MACE.2% had multivessel disease and the mean number of bypass grafts was 2. 206 pacientes foram acompanhados por 23±2 meses.2% free of angina. Felipe José Monassa Pittela.5%).021) during the followup. 84. respectivamente).011. doença arterial coronariana Key-words: coronary artery bypass graft surgery. Marialda Coimbra.6. livre de ECMA de 77. respectively). Durante o seguimento ocorreram 30 mortes (14.9%. mean age 59. dos quais. Introdução A cirurgia de revascularização miocárdica (CRM) é muito eficiente no alívio sintomático e na melhora da expectativa de vida em subgrupos de pacientes portadores de doença arterial coronariana (DAC) 1-5. 77.1%.8%). Isso tem sido motivado pela bem documentada falha dos enxertos venosos.Artigo original Editorial Laranjeiras Sobrevida Após Cirurgia de Revascularização Miocárdica. a angina instável contribuiu para o desenvolvimento de angina (p=0.6%).8%).3%) required NMR and 24 (11. cardiac surgery. O objetivo primário deste estudo foi analisar o desenvolvimento de eventos cardíacos maiores (ECMA): morte cardíaca. coronary artery disease.9±9 years-old. A pedicle of left internal mammary artery graft was used in 89. Palavras-chave: cirurgia de revascularização miocárdica. Paulo Roberto Dutra da Silva. 22 of them were cardiac deaths. Tanto a angina instável e a cirurgia de troca valvar mitral associada à CRM contribuíram para os óbitos totais (p=0. Quinze óbitos (7. Isto é válido especialmente para os portadores de lesões significativas do tronco da coronária esquerda e para aqueles com envolvimento multivascular e disfunção ventricular esquerda 3.1% were free of NMR and 63. there is scanty literature in our country about the follow-up of patients submitted to CABG. 91.RJ Resumo A cirurgia de revascularização miocárdica (CRM) prolonga a sobrevida e melhora a qualidade de vida em subgrupos de pacientes portadores de doença arterial coronariana (DAC). Unstable angina and associated mitral valve replacement contributed to cardiac death (p=0.1% were free of cardiac death.2 e cerca de 89. 93.2%) ocorreram na hospitalização índice. Doze pacientes sofreram IAM (5. infarto do miocárdio com onda Q (IAM) e necessidade de nova revascularização miocárdica (NRM) após CRM realizada entre janeiro de 1999 e janeiro de 2000 em um hospital público de referência em cirurgia cardíaca. óbitos totais e angina encontrada em nossa casuística é semelhante à observada na maioria dos ensaios clínicos randomizados publicados recentemente. Q-wave MI developed in 12 pts (5. A proporção de ECMA.03 and p=0.3% receberam enxerto de artéria torácica interna esquerda.4% (15 deaths). Em 36 meses de seguimento a proporção de pacientes vivos foi de 80.2 per patient. The in-hospital mortality was 7.

Não foram excluídos do estudo os pacientes que necessitaram de cirurgias associadas. Dezesseis pacientes (7. correção de aneurisma ventricular esquerdo (3 casos).9±9. O tempo médio de seguimento foi de 23±12 meses. ecocardiograma ou cintilografia miocárdica sob estresse físico ou farmacológico.4 meses. dos quais.1%) angina estável. 100 (48. Nesse estudo foram incluídos 209 pacientes que realizaram cirurgia de revascularização miocárdica (CRM) cuja indicação implicava a existência de isquemia miocárdica sintomática ou silenciosa (detectada por testes não invasivos).4%) LTCE. LTCE. inibidores da enzima de conversão da angiotensina. 97 (47. número de pontes realizadas. Evento cardíaco maior (ECMA) foi definido como: morte cardíaca. 150 (72. Por outro lado. Dos 206. 264 venosos (veia safena) e 189 arteriais(184 artérias torácicas internas esquerdas e 5 artérias radiais). Pacientes e Métodos Casuística Trata-se de um estudo observacional.Editorial Laranjeiras manterem-se pérvios a longo prazo 8-11 Esta parece ser uma das principais causas das reoperações e parece ser mais comum do que a própria progressão da aterosclerose nas artérias nativas 10. Dos 206 restantes. dos quais. Na CRM foram utilizados 453 enxertos. O número de enxertos por paciente foi de 2. sexo. 3 foram excluídos do estudo por conta de dados incompletos nos prontuários médicos. que se submeteram à CRM em um hospital público de referência em cirurgia cardíaca do Sistema Único de Saúde(SUS).5%) angina instável.11. os excelentes resultados obtidos com os enxertos de artéria torácica interna esquerda para a artéria interventricular anterior (artéria descendente anterior). como objetivos secundários a ocorrência de morte total (cardíaca e não cardíaca) ei o ressurgimento de angina estável no seguimento. no período de janeiro de 1999 a janeiro de 2000. quando indicados. Aspectos cirúrgicos A CRM foi realizada utilizando técnica cirúrgica padronizada.0 anos. realização de endarterectomia coronária. O tempo de sobrevida foi calculado do tempo da realização da CRM até a censura (saída do estudo) ou ocorrência de objetivo primário.1%) lesão de 3 vasos e 40 (19. 95 17 (46. refratário às medidas farmacológicas anti-isquêmicas intensas. utilizou-se para comparação das médias o teste t de Student e para comparação das proporções o teste do Quiquadrado ou teste exato de Fisher. não selecionados. que incluiu pacientes submetidos consecutivamente à CRM. tais como: troca valvar mitral (5 casos). Os pacientes que obtiveram alta hospitalar foram acompanhados até a morte ou por pelo menos 12 meses após a CRM.0 mm). refratária ao tratamento farmacológico intenso ou lesão significativa do tronco da coronária esquerda (LTCE) ou lesão de múltiplos vasos associada à disfunção ventricular esquerda. 113 (54. na avaliação subjetiva da cineventriculografia).8%) envolvendo o 1/3 proximal do vaso. Nós avaliamos. prospectivo. antagonistas dos canais de cálcio. Aspectos angiográficos As obstruções ³ 70% da luz do vaso ou obstruções ³ 50% do tronco da coronária esquerda(LTCE) eram consideradas significativas. agudo ou não. angina instável.2. Os testes não invasivos realizados foram: teste de esforço convencional.9%) apresentavam história prévia de IAM. Dos 209 pacientes. variando de 1 a 38. Tratamento farmacológico intenso significava o uso associado de betabloqueadores. O diagnóstico de angina instável (AI) se baseou nos critérios descritos por Braunwald 16. disfunção ventricular esquerda grave. CRM prévia. diabetes mellitus. lesão de 1 vaso ou lesão multivascular. em pelo menos 12 meses de seguimento.9%). sob hipotermia moderada e uso de solução cardioplégica. A revascularização foi completa (anastomoses distais de todas as artérias com lesões significativas) em 157 casos (76. Cerca de 89. Para análise estatística nós consideramos os eventos separadamente ou combinados. em que foram incluídos como fatores independentes. Endarterectomia da artéria descendente anterior ou coronária direita foi realizada em 6 casos(2.2%) apresentavam disfunção moderada a grave do ventrículo esquerdo (fração de ejeção < 35%.4%) tinham idade > 65 anos e 31 (15%) > 70 anos. idade.7%) lesão de 2 vasos. 58 (28. O objetivo desse estudo foi observar o desenvolvimento de eventos cardíacos. além de inegibilidade para tratamento por angioplastia coronária percutânea. nitratos de ação prolongada.2%). os quais se mantém pérvios em mais de 90% dos casos 10 anos após a cirurgia. O diagnóstico de IAM requeria o aparecimento de novas ondas Q patológicas ou novo BRE no eletrocardiograma. 55 (26.8%) apresentavam lesão de 1 vaso. infarto agudo do miocárdio com desenvolvimento de onda Q (IAM) e necessidade de nova revascularização miocárdica. com idade de 59. Setenta e três pacientes (35. Objetivos do estudo O objetivo primário do estudo foi verificar a ocorrência de eventos cardíacos maiores ocorridos durante o seguimento. com ou sem stent intracoronário (APC). IAM prévio. Análise estatística Na análise estatística. Para análise da sobrevida. também. Censura ocorria se o paciente não tivesse sofrido ECMA ou morte não cardíaca até a data do último contato (fevereiro de 2002) ou tivesse se perdido no seguimento. Com a finalidade de estabelecer o(s) fator(es) responsável(eis) pelo surgimento de objetivos primários ou secundários realizou-se uma análise multivariável de regressão logística. A existência de artérias distalmente finas (diâmetro do vaso < 1. calcificadas ou difusamente envolvidas pela aterosclerose ou pela ausência de viabilidade miocárdica no segmento relacionado à vasos com lesões significativas é que determinavam a não revascularização destes vasos. em um grupo de pacientes. antiagregrantes plaquetários e antitrombóticos.2%) eram diabéticos (4 insulino-dependentes) e 23 (11. A necessidade de nova revascularização miocárdica se baseou no desenvolvimento de quadro isquêmico. Envolvimento da artéria descendente anterior (DA) estava presente em 192 pacientes (93. A angina estável foi graduada de acordo com os critérios da Sociedade Canadense de Cardiologia 15.2%). enxerto de artéria torácica inter- .3% dos pacientes receberam enxertos de artéria torácica interna esquerda (ATIE). tem reforçado a utilização de enxertos arteriais para reduzir o número de reoperações 12-14. 136 (66%) eram homens e 70 mulheres (34%). utilizou-se o método de Kaplan-Meier e para calcular possíveis diferenças nas proporções de sobreviventes o test log-rank. variando de 38 a 82 anos. correção de aneurisma de aorta torácica (1 caso) e atrioseptostomia (1 caso).

065). Nova revascularização foi necessária em 9 casos (4. devido ao desenvolvimento de doença oclusiva nos enxertos. envolvimento proximal da artéria DA. A AI (p=0.694). Já. em 12 meses. O nível de significância adotado foi = 5%. foi de 96. Trinta e um pacientes (15. enquanto a proporção livre de nova revascularização foi de 91. a proporção de pacientes livre de óbito total foi de 80. cerca de 12% das CRM foram consideradas de aplicação incerta e 4% inapropriadas 19. Cada vez mais se reconhece que as taxas absolutas de morbidade e mortalidade não fornecem uma base razoável para comparação entre instituições.6% e de ambos de 25. a presença de disfunção ventricular esquerda e as características anatômicas da doença.522) e a troca valvar mitral (p=0.2%). Na análise de regressão logística. Nos EUA. que compararam a CRM com o tratamento médico.046. o contingente de pacientes submetido à CRM é mais idoso. Atualmente. A tabela 1 mostra as proporções de pacientes livres de óbito total. com revascularizações prévias (CRM ou APC).927. no estudo EAST 24. Na nossa casuística. A eficácia a longo prazo da CRM foi estabelecida por 3 grandes ensaios clínicos randomizados 1-4. OR=5. OR=3.240 – 14. Em estudo realizado no estado de Nova York.083) contribuíram para os óbitos cardíacos.8%.6% das CRM foram consideradas inapropriadas e 7% incertas 20. 1/3 diabéticos 22.5% e IAM em 4. aproximadamente 1 em cada 1000 indivíduos submete-se à CRM 17.9%. a mortalidade foi de 6. aproximadamente. A sobrevida atuarial. Esses estudos.449.283. que os tornavam desfavoráveis à APC.030. revascularização.1% e livre de óbito cardíaco de 84. naqueles com disfunção ventricular esquerda. diferentes populações de pacientes quanto a classe funcional. tornou-a o enxerto padrão para a CRM.555. grau de obstrução e distribuição da doença coronária. particularmente. IC 95%=1.7% dos pacientes receberam anastomoses com enxerto de ATIE. de IAM de 9. O benefício da CRM sobre o tratamento médico. foi verificado que mais da metade apresentava idade ³ 65 anos. Doze pacientes sofreram IAM (5. isolada ou combinada com 1 ou mais enxertos venosos. em 12 meses de seguimento.625) e para necessidade de nova revascularização (p=0.7%). no entanto.5%). 90.096 – 13.5%. ECMA e angina. No estudo ARTS 26 a sobrevida livre de eventos. às características das lesões. IC 95%=2. por conta das indicações de APC em pacientes que antes eram abordados apenas pela CRM. em 12 meses de seguimento.8%). Loop et col 13 comparando os resultados de 2306 pacientes que receberam ATIE para a artéria DA.4% e de ambos de 15.076. IAM de 11. 1/3 diabéticos e pouco mais de 1/3 composto por mulheres. A proporção livre de ECMA foi de 77. isto é. óbito cardíaco. todos realizaram APC.021. A população submetida à CRM tem mudado muito com o passar do tempo. Em 36 meses de seguimento. hipertensão e doença vascular extracardíaca 21. cerca de 79% das CRM utilizaram a ATIE. Onze pacientes perderam-se no seguimento (5. e ser virtualmente imune ao desenvolvimento de hiperplasia intimal. com maior número de mulheres. IC 95%=1. Em estudo envolvendo centros acadêmicos americanos. Quinze óbitos ocorreram durante a internação hospitalar (7. com disfunção 18 ventricular e com comorbidades como o diabetes.833 . Morte ocorreu em 2.1%. No estudo BARI 25. Esses números tem suscitado interrogações quanto a propriedade das indicações desse procedimento. em 5 anos. A proporção de pacientes livre de IAM foi de 94%.1%. no ano de 1997. Em uma meta-análise de 7 estudos que compararam a CRM com o tratamento médico. esses estudos demonstraram uma vantagem na sobrevida de pacientes com doença arterial coronariana (DAC) avançada (onde uma grande área de miocárdio está sob risco) e. Yusul e col. Em nosso serviço as indicações de CRM levam em consideração as características clínicas dos pacientes.6% contra 71% dos que receberam somente enxertos venosos.6%) e a proporção livre de IAM ou morte foi de 75. dos pacientes submetidos à CRM.876 – 27. Nos EUA.126) influíram diretamente. diminui com o tempo.070.4%. IC 95%=0. especialmente a resposta da isquemia ao tratamento anti-isquêmico intenso. a taxa de IAM e morte foi 11. aproximadamente 93% dos pacientes apresentavam lesões multivasculares ou LTCE e. Angina estável surgiu em 24 casos (11. que é praticamente universal nos enxertos venosos 8 . tanto a AI (p=0.05.3%).011. habitualmente. com lesões multivasculares. função ventricular esquerda. 11 foram fatais. sendo que um deles necessitou de nova CRM após a angioplastia. foi de 87. livre de aterosclerose. 1/3 eram idosos.6%). especialmente antes dos 65 anos de idade.8%. em 12 meses de seguimento. IAM. com 3625 pacientes que receberam somente enxertos venosos. de 24. Em nossa casuística. a menos que as características dos pacientes sejam conhecidas. OR=4. O fato da ATIE estar. verificamos que houve uma tendência da AI no pré-operatório influir no desenvolvimento de ECMA (p=0. incluíram. Discussão A CRM permanece como uma das cirurgia mais realizadas no Mundo. dos quais. em quase 73% dos casos.076. a sobrevida.4% e a incidência de IAM com Q de 2.312 – 798. mostraram que a sobrevida atuarial em 10 anos foi significativamente maior nos que receberam ATIE.2%. a incidência de morte foi de 6. Resultados Durante o período de observação (período de internação e após a alta hospitalar) ocorreram 30 óbitos (14. IC 95%=1.4%(mortalidade de 15. enquanto a disfunção do VE manteve uma tendência de maneira inversa(p=0.9%. no entanto.8% dos pacientes randomizados para CRM. Estes . principalmente nos de safena 8-11. a opção pela CRM deveu-se. respectivamente.2%. IC 95%=0. OR=42. foi verificado que somente 1. em 36 meses de acompanhamento.35.850.6% e. IC 95%=0. No estudo GABI 23 nos pacientes randomizados para CRM.4 verificaram que. nos pacientes com lesão de 3 vasos e que receberam ATIE foi de 82.3%(taxa de 24. No estudo MASSII 27. em 10 anos. OR=0.790) quanto a CRM prévia (p=0.289 – 1. em 7 anos de acompanhamento. Além disso.249.3%).0%) sofreram ECMA. 22 foram cardíacos (10. por sua vez.3% e livre de angina de 63. entre os anos de 1993 e 1995. OR=190.Editorial Laranjeiras na esquerda e cirurgia completa ou incompleta. na maioria dos casos. Apesar das diferenças na sua estrutura. das CRM foram consideradas inapropriadas 18 . com idade ³ 65 anos. a proporção de pacientes livre de morte foi de 84.6%).091 – 3317. anualmente. Na Holanda. com quadros clínicos mais instáveis. Nossos pacientes compõem uma população não selecionada de indivíduos em que quase a metade apresentava angina instável. quase 1/3 eram mulheres e. Para o ressurgimento de angina no seguimento. dos quais. No estado de Nova York e no Canadá somente cerca de 6 e 4%. OR=4. em que se analisou quase 30 mil pacientes submetidos à CRM.

Em nosso estudo.5% 94.5%.2% 14 (*) número de pacientes observados no início de cada intervalo de tempo m= meses. segundo análise dos médicos envolvidos com a indicação. enquanto a disfunção do VE manteve uma relação inversa com o ressurgimento de angina no pós-operatório. observamos uma tendência da AI contribuir para o desenvolvimento de ECMA no seguimento. qualquer comparação com outros estudos deva levar em consideração o perfil desses pacientes. também.1%. sem a preocupação de analisar outros itens igualmente importantes como a melhora ou não da função ventricular.6%. necessitam de nova revascularização com o passar do tempo. em 12 e 36 meses.2%. ateosclerose. a necessidade de nova revascularização foi de 3. APC ou tratamento médico e. foi de 98. em 36 meses. em 5 anos de acompanhamento. os preditores independentes de recorrência de angina são o sexo feminino. em 36 meses. TABELA 1 Incidência de eventos durante o seguimento 12m Proporção livre de óbito cardíaco IAM nova revascularização ECMA Óbito total Angina estável n (*) 90. composta quase que inteiramente por pacientes com lesão do tronco da coronária esquerda e lesões multivasculares coronarianas. apesar da nossa população ser composta por pacientes sob maior risco do que a dos estudos relatados.3% 128 36m 84. em 2.4% e. na análise multivariável a AI e a CRM prévia mantiveram relação direta com o ressurgimento de angina no pós-operatório. a sobrevida livre de angina.6% e.0% 98. a hipertensão arterial e o não uso de ATIE 8. foi de 90. No estudo MASSII 27. a sobrevida foi de 84. Em nosso estudo. para o alívio sintomático. os portadores de LTCE.5 anos de acompanhamento. essa necessidade. Portanto. foi de 94. IAM.1% 147 24m 88. em 5 anos de seguimento.9% 86. No estudo RITA 29 e EAST 24 a recorrência de angina foi de 21.7%. É possível.9%.4 meses de acompanhamento. em uma população não selecionada. Portanto. não seria exeqüível para uma abordagem pela APC. no entanto. em 12 meses de pós-operatório.4% 94. Limitações do estudo Este é um estudo observacional que visou analisar a eficácia da CRM em termos de morte. Por conta da falha dos enxertos (problemas técnicos. na análise multivariável. por força das metodologias empregadas. após a CRM.8% dos pacientes. Gostaríamos de enfatizar. Em pacientes com lesões trivasculares.6% 98.5% e 34%. significativo. que a população estudada representa o “mundo real” de pacientes submetidos à CRM em nosso meio e que. nos pacientes randomizados para CRM. em 12 meses de seguimento após a CRM. mas somente 6% dos pacientes do estudo RITA 29 apresentavam angina de classe funcional 3 ou 4.5 meses.1% 63. e de 89.5±6. enquanto no estudo ERACI II 28. em 5 anos de seguimento pós-operatório 30 . Enquanto.1% e. Já.Editorial Laranjeiras estudos. ela foi de 4. e de 77. etc) e da progressão da doença aterosclerótica no leito nativo 11. 73% dos quais com envolvimento proximal da DA. A CRM é altamente eficiente em aliviar ou abolir os episódios de angina. a incidência de acidentes vasculares extra-coronarianos. o presente estudo demonstra que. ECMA= evento cardíaco maior. De acordo com o registro geral do estudo CASS 5. Em nossos pacientes. em 12 meses. em 6 meses. em 36 meses. de 94%. a CRM promove resultados semelhantes aos descritos em estudos randomizados cujos pacientes apresentavam não só lesões que poderiam também ser abordadas pela APC. Na nossa casuística.3% e 8. CRM. cerca de 8% dos pacientes randomizados para CRM necessitaram de nova revascularização.3% 80. IAM= infarto do miocárdio com onda Q. A necessidade de nova revascularização.3%.4% 84. mas também com lesões menos extensas e com menor porcentual de envolvimento proximal da DA e sem LTCE. os resultados são superponíveis. apesar das diferenças já citadas em relação a esses estudos. No estudo MASSII 27 a sobrevida livre de angina foi de 94%.7% 98.1%. em seguimento médio de 18. hiperplasia intimal. custos. mesmo levando-se em consideração o pequeno número de pacientes observados por um período maior que 18 meses. em 12 meses. Em geral. no estudo ARTS 26. etc.7% 89. no estudo ARTS 26 a sobrevida livre de angina foi de 92.9% 77. em 5 anos de seguimento.7% 87. respectivamente. nova revascularização foi necessária em 5. Nos estudo SOS 32. Além disso.5%. a obesidade. portanto.3% 95. Já. foi de 1. novamente. em 12 meses. foi de 0. por exemplo.8%. de 63. na nossa casuística. verificamos que a proporção de pacientes livre de morte cardíaca. No estudo argentino ERACI II 28 a sobrevida livre de angina foi de 92%. na tabela atuarial. No estudo BARI 25 a taxa de desenvolvimento de angina foi de 15. a proporção livre de ECMA foi de 89. em 12 meses. 19 . em 18. a revascularização completa tem sido um fator determinante. muitos pacientes. resultando em melhora da qualidade de vida dos pacientes.6. necessidade de nova revascularização e recorrência de angina. anatômicos e hemodinâmicos per e pós-operatórios não coligidos possam ter relação com a incidência dos eventos cardíacos apresentados por nossos pacientes. em 12 meses. A proporção de pacientes livre de IAM. em 12 meses de seguimento. a população incluída no estudo apresentava indicação de revascularização do miocárdio que.5%. alguns subgrupos de pacientes foram excluídos como. isto é. foram elaborados com o intuito de comparar opções terapêuticas diferentes. que alguns fatores clínicos. em 36 meses. No estudo BARI 31.0% 91. em 12 meses de seguimento. cerca de 80% dos pacientes estavam livres de angina.1% 94. respectivamente.

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insuficiência cardíaca.0±5.7% dos pacientes com DSGVE e 3) não apresenta relação com a gravidade ou causa da DSGVE e com a presença de DM2.0%) in the very low frequency band (VLF).0±5.7 anos) e o Grupo II de 42 indivíduos com DSGVE (12 homens. o que demonstrou elevada coerência espectral com a da V-AT. variabilidade dos intervalos RR Key words: heart failure. GSDLV ethiology. Em nenhum dos indivíduos do Grupo I foi observada RO durante os registros. and does not seem to represent an isolated predictive factor or mortality. The V-RR variables were transformed into their natural logarithms before statistical analysis. of 42 individuals with GSDLV (12 males. ABSTRACT OBJECTIVE – To analyze the effect of oscillatory breathing (OB) on the variability of RR intervals (V-RR) in patients with global systolic disfunction of the left ventricle (GSDLV).95 years).1) A RO é acompanhada de um padrão de V-RR próprio.OB was detected in 35.0±5. e não parece representar marcador preditivo de mortalidade após 12 meses de evolução. There was no correlation between OB and DM2. and analysis of variation of thoracic amplitude (V-AT) and V-RR was performed. Palavras-chave: respiração oscilatória. Six individuals of Group lI presented diabetes mellitus type II (DM2). and 3) it bears poor correlation with either ethiology or severity of GSDLV. alcoholic intake and level of physical activity had an equal distribution in both groups. caracterizado pelo predomínio da energia na banda de MBF. characterized by concentration of EP energy in the VLF band. O Grupo I foi formado de 34 indivíduos comprovadamente normais (18 homens. OB was not observed in Group I. ([média±DP] 60.7 years). A presença de RO foi estatisticamente independente da presença de DM2. da classe funcional da NYHA.0±5. RESULTADOS – A RO foi registrada em 35. MÉTODOS: Foram estudados dois grupos de indivíduos com idade entre 40 e 80 anos. O hábito de fumar. JOSÉ BARBOSA FILHO**. 2) it is observed during awake state in 35. do índice de função ventricular.7% of individuals in Group II and showed an energy concentration (80. emparelhados quanto à idade e ao sexo. Chefe da Divisão de Hipertensão Arterial – INC – MS 21 . Professor Adjunto da Universidade Gama Filho *** Professor da Universidade Gama Filho. The ejection fraction of the left ventricle (LVEJ) was determined on unidimensional echocardiography. NYHA functional class. CONCLUSION . ([mean±SD] 60.1) OB is associated with a particular model of V-RR.0 %) na faixa de MBF. and to evaluate the influence of OB on the clinical and laboratorial picture and on the 12-month prognosis. a ingestão alcoólica e o nível de sedentarismo tinham igual distribuição em ambos os grupos..7 % dos indivíduos do Grupo II e teve como característica a concentração da energia (> 80. LVEF. Group I consisted of 34 normal individuals (18 males. and a high spectral coherence with V-AT within this band. 59. were studied. Professor da Universidade Gama Filho ** Pesquisador Instituto Nacional de Cardiologia. age and gender adjusted. variability of RR intervals * Pesquisador Instituto Nacional de Cardiologia.95 anos). IVAN CORDOVIL*** RESUMO OBJETIVO: Analisar o efeito da respiração oscilatória (RO) sobre a variabilidade dos intervalos RR (V-RR) nos pacientes com disfunção sistólica global do ventrículo esquerdo (DSGVE) e avaliar a influência da RO sobre o quadro clínico e laboratorial e o prognóstico após 12 meses. A fração de ejeção do ventrículo esquerdo foi determinada pela ecocardiografia unidimensional. oscillatory breathing. or mortality after a 12-month follow-up. CONCLUSÃO .de acompanhamento. METHODS – Two group of individuals with ages ranging from 40 to 80 years. da causa cardíaca da DSGVE ou da mortalidade após 12 meses.7% of patients with GSDLV. Seis indivíduos do Grupo II apresentavam diabete melito tipo II (DM2). 59. Os sinais do ECG foram captados por um período de 600s em repouso supino e analisadas a variação da amplitude torácica (V-AT) e a V-RR no domínio da freqüência (DF). and Group II. ECG signals were obtained during a 600s period with patients in supine resting position.Editorial Laranjeiras Artigo original Efeito da Respiração Oscilatória Sobre a Variabilidade dos Intervalos RR em Pacientes com Disfunção Sistólica Global do Ventrículo Esquerdo PAULO ROBERTO BENCHIMOL BARBOSA*. As variáveis da V-RR from transformadas em seus logaritmos naturais antes da análise estatística. RESULTS . Smoking habits. 2) é observada no período de vigília em 35.

a duração dos intervalos RR do eletrocardiograma de superfície (ECG) varia ciclicamente. no período de janeiro de 1998 a janeiro de 2001. colesterolemia. 22 os exames laboratoriais. Embora a RO. 18 indivíduos tinham idade entre 40 e 59 anos (48. O presente trabalho tem por objetivo estudar os efeitos da RO sobre o comportamento das variações cíclicas dos intervalos RR normais do ECG (V-RR) durante o período de vigília. ECG de repouso. No G-I. todos apresentavam fração de ejeção <40%.0] anos) e 10 eram do sexo masculino (G-Ia).0] anos) e oito eram do sexo masculino (G-Ib).48. (grupo I [G-I]). identificase a presença de padrões anormais de respiração. No G-II. Para os pacientes do G-II que não toleraram o decúbito a zero grau. Trinta e quatro eram comprovadamente normais.2 [48. nos indivíduos fumantes. exame físico e foram solicitados exames complementares (glicemia. em pacientes com DSGVE e em ritmo sinusal. e 42 apresentavam DSGVE (grupo II [G-II]). freqüência e amplitude respiratória. Define-se RCS como o padrão respiratório no qual períodos de taqui/hiperpinéia são seguidos por períodos regulares de apnéia. sexo e índice de massa corporal. recebendo a denominação de arritmia sinusal respiratória. o exame físico. Os exames foram realizados com intervalo de pelo menos quatro horas após a última refeição e. avaliados pela fórmula de Devereux). Todas as consultas e exames foram realizados no período entre 10h e 18h. O hábito de fumar. a mesa foi inclinada para valores entre 30 e 45 graus. de mecanismos quimiorreceptores (1). estavam em ritmo sinusal e classificavam-se na classe funcional NYHA (CF) de II a IV. referidos para avaliação no Setor de Eletrocardiologia NãoInvasiva da Divisão de Hipertensão Arterial do Instituto Nacional de Cardiologia. No G-II. por períodos de bradi/hipopinéia sem apnéia. alterações eletrocardiográficas compatíveis com necrose em pelo menos duas derivações que exploram a mesma região e concordantes com as alterações ecocardiográficas) e 8 hipertensiva (índice de massa >120 g. emparelhados quanto à distribuição de idade.. Na RP. os períodos de taqui/hiperpinéia são seguidos. Treze tinham idade entre 60 anos e 80 anos (71. caracterizados por sucessivos períodos de taqui/hiperpnéia seguidos por bradi/ hipopnéia e. utilizando-se o protocolo descrito por Moody e cols. A pressão arterial foi aferida em ambos os braços. A respiração foi considerada normal (RN) quando a freqüência respiratória encontrava-se entre 12 e 24 incursões por minuto e a amplitude dos movimentos respiratórios e a saturação do .m-2 para mulheres > 150 g. 4) Análise dos movimentos respiratórios . No G-II. para que o exame pudesse ser realizado confortavelmente. conforme descrito abaixo. tendo obtido autorização para sua realização. avaliada pelo ecocardiograma unidimensional. com a temperatura ambiente mantida em 25o C e no período entre 10h e 18h. radiografia do tórax e ecocardiograma). utlizando esfigmomanômetro de coluna de mercúrio. ciclicamente. A captação dos sinais foi iniciada após 5 minutos de repouso. entretanto.7±6. Foram aferidos freqüência cardíaca (FC). presença de alterações de contratilidade segmentar ao ecocardiograma bidimensional. eventualmente. apnéia (2-10). Essa variação é mais significativa nos jovens e é modulada pelos movimentos respiratórios.8). 20 pacientes estavam em CF III-IV. Vinte e quatro tinham idade entre 60 e 80 anos (69. No G-II.2 [48. a ingestão alcoólica e o nível de sedentarismo foram avaliados nos grupos e não apresentaram diferenças em sua distribuição. Os sinais do ECG foram adquiridos para análise da V-RR. As características dos movimentos respiratórios são capazes de alterar as variações cíclicas observadas entre as sucessivas ondas R (intervalos RR) do ECG. utilizando o amplificador AECG03 (Lynx Tecnologia Ltda. padrões oscilatórios de respiração (respiração oscilatória [RO]) podem ser observados tanto durante o sono quanto durante o período de vigília. Em cerca de 50% dos pacientes com disfunção sistólica global do ventrículo esquerdo (DSGVE).Editorial Laranjeiras Em indivíduos normais. e avaliar a influência da RO sobre o quadro clínico. 1) Dos grupos do estudo . Nesses pacientes. A história clínica. (G-IIb) e oito eram do sexo masculino. 3) Aquisição de Sinais de ECG e análise da V-RR Os sinais de ECG foram captados durante 600s.3±5.9 [71. prescritos a critério da avaliação clínica primária.m-2. inibidores da ECA e digital. (12). Os sinais foram adquiridos com os indivíduos deitados em decúbito dorsal e respirando em sua freqüência natural. peso corporal e altura. respirando espontaneamente.A análise dos movimentos respiratórios foi realizada com o paciente mantido em decúbito dorsal sobre uma mesa basculante. desde o início do decúbito. principalmente quando observada durante a vigília. com mais de 30 minutos após a última carga tabágica. Essas alterações decorrem tanto de influências diretas sobre a modulação do sistema nervoso parassimpático quanto.7). Seis indivíduos apresentavam diabete melito não-insulino dependente (DM2) e mantinham controle da glicemia através de dieta e/ou hipoglicemiante oral. 2) Avaliação clínica .No presente estudo foram incluídos 76 indivíduos de uma coorte consecutiva. batimento a batimento. Os indivíduos foram divididos em dois grupos.Em todos os pacientes foi realizada anamnese dirigida. possa estar associada a quadro clínico mais grave e a prognóstico mais reservado (2. o exame radiológico e o eletrocardiograma (ECG) de repouso foram normais em todos os indivíduos desse grupo.0] anos e 14 eram do sexo masculino (G-IIa).7 [69. função renal e hepática. São Paulo) e analisados utilizando o sistema ECGAR® (10). 12 isquêmica (história pregressa de infarto do miocárdio. Foram analisadas a freqüência e a amplitude dos movimentos respiratórios. indiretamente.7±5.0] anos. e o comportamento da saturação de oxigênio (O2) utilizando-se oximetria externa. laboratorial e o índice de mortalidade dos pacientes estudados. em um ambiente isolado acusticamente. Vinte e dois tinham cardiopatia dilatada de origem indeterminada (cineangiocoronariografia com artérias coronárias normais).3±5. Dentre os tipos de RO com importância clínica destacam-se a respiração de Cheine-Stokes (RCS) e a respiração periódica (RP). são poucos os estudos de autores brasileiros sobre esse assunto (6. todos faziam uso regular de diuréticos. 21 indivíduos tinham idade entre 40 e 59 anos (média±desvio-padrão (dp) [mediana] . MÉTODOS O protocolo do estudo foi realizado de acordo com os princípios da Declaração de Helsinque e da legislação brasileira pertinente e submetido à Comissão de Ética Médica do Instituto Nacional de Cardiologia.

03). 78.0 anos.17 (variando de 0.05 Hz. dos grupos estuda23 dos estão dispostos na Tabela I.05 Hz e 0. e alta freqüência (AF).05) e AF (p<0. Os valores da especificidade e da sensibilidade são identificados nos pontos que maximizam essa função. independente de serem RCS ou RP.4% homens. de acordo com a faixa etária.05)]. A análise de odds ratio demonstrou que os tipos respiratórios analisados não apresentaram associação estatisticamente significativa com CF ou com etiologia da DSGVE.71 a 28. Para os 15 pacientes com RO. entre 0. houve coerência significativa em todas as faixas [MBF (p<0. observou-se “odds ratio” de 0. p = 0.6 foram considerados significativos.004) para pBF e 0. Assim. pBF e pAF. devido à forte assimetria em sua função densidade de probabilidade (14-16).38 (variando de 0. 68.34.4% apresentaram FE<25% (“odds ratio” = 7. variando de 0. A razão de chance (odds ratio) foi calculado para cada variável e os significados estatísticos avaliados através do teste x2 aplicado à comparação de proporções.Editorial Laranjeiras O2 apresentavam pouca variação. Na prática.09.01Hz a 0.91. 71. As variáveis que expressam valores de contagem foram analisadas através do teste x2 com correção de Yates ou a comparação de Fisher para pequenas amostras.001) que os observados no G-I. foram realizadas empregando-se o teste ‘t’ de Student bicaudal. p=0.Os sinais de ECG foram analisados no DF. No DF. a freqüência respiratória e os valores da saturação de O 2 variavam ciclicamente. entre G-I e G-II. Todos os indivíduos do G-I e do G-II obtiveram sinais de ECG de boa qualidade. a presença de FE <25% associou-se a RN com odds ratio igual a 0. Foi empregada a análise da função de coerência espectral quadrática (r2) entre ambas as variáveis e analisados os valores nas faixas de freqüência MBF. definida entre 0. respectivamente) e percentuais relativos à energia total de modulação (pMBF. Os valores absolutos da AF LnT.4 % homens) não diferiram significativamente dos sobreviventes no mesmo período (59. Os dados foram analisados no módulo estatístico Statgraphics (Statistical Graphics Corporation. p=NS) para pAF. pBF e pAF do G-II dependeu do padrão respiratório. p = NS). No G-II. respectivamente). Destes.06 a 1. entre os indivíduos com RO. e expressas na forma de médias±dp. 71. batimento a batimento.9. empregando-se os valores de corte de pBF em 20%.001). Nesta faixa. BF LnT e MBF LnT foram significativamente diferentes entre os G-Ia e G-Ib (p<0. A variável pMBF no corte de > 80% apresentou 100% de acurácia preditiva. pAF em 15% para dicotomizar os grupos que foram ao óbito e os sobreviventes. caracterizando a RCS e a RP. 42.21 a 43. valores de r2 > 0. Alguns estudos têm mostrado que esses distúrbios podem agir de forma desfavorável sobre o prognóstico dos pacientes com DSGVE (2.48.07 a 2. em especial os registrados com o paciente acordado. nos quais a energia do EP da V-RR se concentrava em MBF. No G-II. Para essa tarefa. Foram avaliadas as áreas do EP sob as regiões de muito baixa freqüência (MBF). empregou-se o método que analisa a função definida pelo produto das funções de distribuição de probabilidade de cada grupo. Para análise do significado diagnóstico. as variáveis pMBF.2 % dos pacientes do G-II foram ao óbito.40 Hz.03). COMENTÁRIOS Os distúrbios respiratórios do tipo RO são freqüentes nos pacientes com DSGVE.6% em RN (odds ratio = 0.06 (variando de 0. Identificou-se a presença de RO quando a amplitude respiratória. As variáveis do DF foram apresentadas em valores absolutos (MBF. O padrão oscilatório foi confirmado com o registro gráfico dos movimentos respiratórios. A análise da variação da amplitude torácica (V-AT) foi realizada através da comparação sincrônica com os batimentos cardíacos.6 % estavam em CF 3-4 (“odds ratio” = 4. permitindo a avaliação adequada dos movimentos respiratórios. contra a hipótese de distribuição de energia. O comportamento das variáveis pMBF.15 Hz. Ao final de 12 meses após a avaliação inicial. pelas variações cíclicas do tônus do sistema nervoso .05) (Figura 2). a energia do EP se concentrou na faixa de MBF (Figura 1).40Hz (Fig. BF e AF.88.03 a 0. No G-II. enquanto os valores da AF LnT.56.01 Hz e 0. o efeito dos movimentos respiratórios sobre a energia do EP dos intervalos RR se faz.4% estavam em RO e 78. A série de intervalos RR normais consecutivos detectados no ECG de superfície foi linearmente interpolada e o espectro de potência (EP) calculado utilizando-se técnica já descrita (11). A análise de r2 entre a V-RR e a V-AT mostrou que tanto no G-I quanto no G-II com RN. foram significativamente menores (p<0. A análise da distribuição relativa de energia do EP entre as faixas de freqüência foi realizada utilizando o teste de aderência x2. pBF e pAF foram dicotomizadas no G-II entre indivíduos com RN e RO.01 a 0. Quando os intervalos RR do ECG são analisados pelo EP e registrados nas diversas bandas de freqüência.6±15. BF LnT e da MBF LnT do G-II. predominantemente. p = 0. o valor de r2 só foi significativo nessa faixa (p<0.91. Os valores absolutos foram transformados em seus logaritmos naturais (LnT) para normalização antes da análise.5 anos. p = NS). de baixa freqüência (BF). 3). p=NS. As comparações das variáveis do DF. entre 0. a média das variáveis da V-RR e da FE bem como a distribuição dos indivíduos em CF III-IV e com RO não apresentaram diferenças estatisticamente significativas entre os indivíduos com e sem DM2. nos 27 pacientes com RN. Os intervalos de confiança de r2 foram calculados empregando-se método modificado descrito por Miranda de Sá e cols (13).15 Hz e 0. sendo capaz de identificar todos os indivíduos com padrão de RO.17).07. na avaliação inicial 21. EUA) e MS Excel 97 (Microsoft. quer em valores percentuais quer em valores absolutos.00.8. p=NS). Na análise intragrupos. variando de 0. O nível de significância global foi fixado em 0. temos observado que esses intervalos são modulados pela respiração numa faixa que vai de 0.05 para todos os testes.8±12. a energia das faixas do EP teve distribuição semelhante à encontrada em indivíduos controle. BF e AF. Os valores de sensibilidade e especificidade são apresentados na Tabela II. 5) Análise numérica e estatística . RESULTADOS Os valores e a distribuição das diversas faixas de freqüência do EP. A idade e o sexo dos pacientes que evoluiram ao óbito após 12 meses de evolução (60. EUA). variando de 1. tal fato não foi observado entre os G-IIa e G-IIb (p=ns).

são constituídos por oscilações de muito baixa freqüência. nos indivíduos com DSGVE. A importância do reconhecimento desses tipos respiratórios e do comportamento da V-RR na DSGVE. pelos barorreflexos (18). Considerando as alterações da V-RR observadas. 2) é observada no período de vigília em 35. no que concerne aos níveis elevados das catecolaminas (10. independente do grau de comprometimento dos parâmetros clínicos e laboratoriais. comprometer o desempenho cardiorrespiratório e tornar o prognóstico da DSGVE mais reservado. no presente estudo.Editorial Laranjeiras autonômico sobre o nó sinusal mediado. tem sido atribuída à diminuição da capacidade reguladora dos barorreflexos. aumenta a mortalidade dos pacientes com DSGVE (8). e não representa marcador isolado de mortalidade após 12 meses de seguimento. Analisando o comportamento da energia do EP dos intervalos RR e comparando com o observado em indivíduos normais. 89.3%). Figura 1 – Distribuição percentual das faixas de frequência das série de intervalos RR em individuos normais. com importante concentração de energia na faixa de MBF. o aumento do tempo de circulação retarda o processo de transferência das informações. Por outro lado. que. principalmente. determinando. os distúrbios neurohormonais.1). por movimentos respiratórios de baixa freqüência (Figs. se prende ao fato de que podem alterar a qualidade de vida. notamos que. predominantemente. durante o período de vigília. que representam a modulação dos controles eferentes que caminham pelo sistema simpático-vagal. Esse fato ficou bem evidente. tanto durante o sono quanto no período de vigília. Essas alterações.7%) com RO. teriam como bases fisiopatológicas o desequilíbrio autonômico. destacam-se dois padrões distintos. a hipóxia. tal fato não foi observado em nosso estudo. verificamos que o comportamento do EP apresentou distribuição normal (Fig. seja ela tanto devido à perda da sensibilidade dos barorreceptores periféricos quanto à redução da ritmicidade dos impulsos autonômicos eferentes. 1 e 2). independente de serem RCS ou fossem RP.2% em média da energia do EP se concentrava na faixa de MBF. a hipercapnia e o aumento das aminas simpáticas. em especial os que estão relacionados ao desenvolvimento de arritmias e deterioração da função ventricular. e 3) não demonstra correlação com a gravidade ou a causa da DSGVE e com a presença de DM2. tendo em vista que os valores da energia da banda de AF e BF foram significativamente mais baixos no G-II (p<0. oriundos dos núcleos cerebrais (19. Para os demais 27 pacientes (64. as características da energia moduladora da V-RR se modifica de forma consistente.20). Nas formas de RO descritas na literatura. caracterizado pelo predomínio da energia na banda de MBF. a redução da energia das faixas BF e AF do EP.24). por sua vez. então.001). Verificar que nos pacientes com DSGVE –RO a energia moduladora se concentra na faixa de muito baixa frequência (pMBF). agravando. devido aos fatos acima analisados. provocam instabilidade dos sistemas de retroalimentação que controlam a respiração. tem-se verificado que na DSGVE há aumento tanto da sensibilidade dos quimiorreceptores periféricos quanto do tempo de circulação entre o pulmão e os centros cerebrais reguladores da respiração. concluimos que: a RO 1) é acompanhada de um padrão de V-RR próprio.7% dos pacientes com DSGVE. 24 . DSGVE= disfunção sistólica global do ventrículo esquerdo. enquanto a hipersensibilidade dos quimiorreceptores intensifica a resposta dos sistemas que controlam ganho (aumento da sensibilidade às alterações de O2 e CO2) e diminui a dos que o amortecem (diminuição das reservas de O2 e CO2). portanto.. demonstrando que os intervalos RR são modulados. Assim. sem que fosse possível avaliar a sua capacidade arritmogênica. Embora outros observadores tenham constatado que a RO. da magnitude das alterações dos parâmetros ecocardiográficos. laboratorial e evolutivo dos pacientes analisados. observouse que os padrões respiratórios e as características da V-RR foram independentes da CF. em especial. as duas formas de RO (21-23). observando-se desvio para a esquerda das bandas de freqüência do EP. Esses fatos. Sendo a V-RR modulada predominantemente pelos movimentos respiratórios. com DSGVE e respiração normal (DSGVE-RN) e com DSGVE e respiração oscilatória (DSGVE – RO). Quanto ao quadro clinico. Em 15 pacientes (35. que tinham a amplitude dos movimentos respiratórios sem grandes variações cíclicas. da causa da DSGVE.

V-RR= variabilidade dos intervalos RR. V-AT=variação da amplitude torácica. a 6 incursões / minuto (C) e a 3 incursões / minuto (D). Figura 3 – Comportamento da série dos intervalos RR com o paciente respirando espontaneamente (A).Editorial Laranjeiras Figura 2 – Registro simultaneo da variação da amplitude toráxica e dos intervalos RR em dois pacientes com respiração de Cheine-Stokes (traçados A-B-C-D) e periódica (E-FG-H). durante respiração controlada a uma freqüência de 12 incursões/minuto (B). 25 . Verificar que a respiração é capaz de modular os intervalos RR em todas as faixas de freqüência. entre a V-RR e a V-AT. Observar que em ambos tipos respiratórios há coerência espectral na faixa de MBF (traçados CD e G-H).

Editorial Laranjeiras 26 .

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que definirá essa disfunção como reversível ou irreverssível. analisa a importância da insuficiência cardíaca no prognóstico da doença arterial coronária. logo a detecção de viabilidade miocárdica no segmento de pacientes com IC que receberão os benefícios da revascularização significará também um impacto positivo na sobrevida desses pacientes. A disfunção ventricular esquerda sistólica é uma manifestação da clássica insuficiência cardíaca. analyzes the importance of heart failure in the prognosis of coronary heart disease. a pesquisa de viabilidade miocárdica. ADJUNTO DE CARDIOLOGIA – UFF 28 cilitada por métodos não invasivos e rotineiros. In sequence. sobretudo a cirurgia de revascularização miocárdica. levando ao paciente um pior prognóstico. percutâneo e/ou clínico. então. o autor analisa o pré-condicionamento isquêmico para concluir sobre a importância do estudo de viabilidade miocárdica na cardiologia atual. myocardial revascularization INTRODUÇÃO As possibilidades do músculo cardíaco com disfunção ventricular esquerda podem ser expressas através da avaliação da viabilidade miocárdica. após intervenção terapêutica. que está relacionada com piores taxas de morbi-mortalidade. insufisciência cardíaca. incentivando a intervenção com base em evidências de melhores resultados. a maior causa de insuficiência cardíaca (IC) é a doença arterial coronária (DAC) 11-14. está presente na grande maioria. uma reflexão sobre as alterações estruturais e histopatológicas que ocorrem na cardiopatia isquêmica. o acúmulo de glicogênio e a presença de numerosas e diminutas mitocôndrias. Finalmente. such as sarcomere depletion. portanto a definição de viabilidade miocardíca pode ser resumida nos seguintes termos: condições propícias na estrutura do músculo cardíaco para sua recuperação funcional. Observando as taxas de mortalidade para doença cardíaca isquêmica (DCI). o que tem sido demonstrado em grande número de estudos. hoje fa*PROF. Finally. 1-5 A verificação da existência de viabilidade miocárdica também melhora as repercussões do remodelamento ventricular esquerdo. pode recuperar-se significativamente em relação à função ventricular esquerda. 11-12 Nos países do ocidente. A review of the concept of myocardial stunning and hibernation is presented in order to discuss the metabolic features of these conditions. Palavras-chave: viabilidade miocárdica. he describes the subcellular changes in the cardiomyocytes of chronic hibernating myocardium. iniciando. impõe maior morbidade e mortalidade. revascularização miocárdica Key words: myocardial viability. deve tornarse obrigatória na tomada de decisão sobre a adoção de tratamento cirúrgico.Em foco Editorial Laranjeiras Viabilidade Miocárdica ADEMIR BATISTA DA CUNHA* Rio de Janeiro-RJ Resumo O autor relaciona as perspectivas no estudo da viabilidade miocárdica em humanos.of numerous small mitochondria This article also refers to the recovery of ventricular function after myocardium revascularization and the timedependent relation of this recovery. heart failure. and examines the histomorphological and structural changes that occur in ischemic cardiomiopathy. O músculo cardíaco com disfunção mas com viabilidade miocárdica. discute alterações sub-celulares nos cardiomiócitos da hibernação miocárdica crônica como a depleção de sarcômeros. the author analyzes ischemic preconditioning and concludes with the importance of myocardium viability study in current cardiology. estabelecendo-se como causa da disfunção ventricular esquerda crônica. 6-10 Considerando que a intervenção em pacientes com disfunção ventricular esquerda. Abstract The author discusses the perspectives of myocardial viability studies in humans. Esse trabalho também refere-se à recuperação da função ventricular após revascularização miocárdica e a relação tempo-dependente para essa recuperação. observamos que a doença arterial coronária. acidente vascular cerebral (AVC) . implicando melhor prognóstico dos pacientes. Nesse sentido. Ao analisarmos os pacientes com sintomas de insuficiência cardíaca. glycogen accumulation and the presence. Uma revisão conceitual de stunning miocárdico e hibernação miocárdica é apresentada visando a discutir aspectos metabólicos de tais condições.

Em regiões assinérgicas. conforme formulado por Rahimtoola 27.8 milhões de americanos apresentam IC e que 400. exigem tempo para serem reparados e se recuperarem após revascularização. o que pode resultar em alteração na atividade enzimática da proteína contrátil 26 e síntese de novas proteínas. ocorrências que. pela sua complexidade. o que significa que eles foram remodelados. isquemia ou prolongado repouso contrátil. Esse novo equilíbrio pode ser mantido por um longo período.30.20 têm demonstrado em partes do miocárdio consideradas com disfunção reversível os componentes estruturais da resposta adaptativa de longo prazo através de fragmentos obtidos em biópsia miocárdica durante cirurgia de revascularização miocárdica. Ao se postular o conceito de hibernação miocárdica torna-se necessário responder 2 perguntas básicas: 1. Um novo equilíbrio entre perfusão e contração pode ser atingido. xo funcionamento se alteram provavelmente por um processo do fluxo de cálcio. 2 – A disfunção crônica do ventrículo esquerdo em humanos representa uma resposta adaptativa à redução crônica do fluxo sanguíneo no miocárdio em repouso? Essa resposta depende da avaliação simultânea de perfusão e contração realizada diretamente em paciente com hibernação miocárdica. O coração pode se adaptar espontaneamente a uma crônica hipoperfusão.19. 21 Alterações estruturais descritas recentemente nos miócitos afetados pela isquemia miocárdica lembram alterações de células embrionárias e por isso tais alterações têm sido atribuídas a um processo de diferenciação. com isso evitando a necrose? Para responder a essa questão. entretanto a prevalência de IC e a resultante taxa de mortalidade nos Estados Unidos teve um aumento de quase 1/3 entre 1974 e 1995.23 ALTERAÇÃO ESTRUTURAIS MAIS COMUNS: · · · Redução no filamento contrátil Acúmulo e depósito de glicogênio Aparecimento de grande número de pequenas mitocôndrias. 22. sem presença de infarto prévio. como observado em diversos estudos 29. MYOCARDIAL STUNNING A redução do fluxo miocárdico regional proporcional à redução da função miocárdica. com a demonstração de que esses modelos podem ser mantidos por um longo período. 16-17 CARDIOPATIA ISQUÊMICA: Alterações histológicas e estruturais. Esse fenômeno tem sido chamado “equilíbrio perfusão–contração aguda” e é típico da isquemia miocárdica aguda. porém. Alguns estudos 24. A redução do fluxo coronário por períodos mais prolongados (> 15 a 20 minutos) usualmente não causam necrose.contração sustentado.28 1. necessitamos desenvolver modelos animais de equilíbrio perfusão. Ocorre uma relação inversa entre a magnitude da melhora funcional após revascularização e a gravidade em extensão da reposição do colágeno. 2. O coração pode se adaptar a períodos prolongados de hipoperfusão. 3. 20% morrerão dentro de 1 ano e 50% em 5 anos. porém estão ativos do ponto de vista metabólico.Editorial Laranjeiras e IC de 1969 a 1995. mas. Há uma estimativa de que 4. associamse a uma disfunção que.Ainda desconhecemos se essas alterações fenotípicas resultam de hipoperfusão prolongada. com a reperfusão. A demora na recuperação miocárdica está relacionada ao tempo necessário à recuperação dos estoques de energia e à regeneração das estruturas contráteis celulares que sofreram remodelamento determinado por uma hipoperfusão crônica. e desses. Os miócitos regulados por um longo período em bai29 . verificamos uma tendência de diminuição das taxas de mortalidade referentes a DCI e AVC. embora reversível. Períodos de baixo fluxo coronário muito curtos (<10 minutos) com reperfusão em seguida usualmente resultam em restauração completa e rápida da função miocárdica.25 indicam que a recuperação funcional regional após revascularização miocárdica oscila de 2 a 12 meses com uma melhora em torno de 35%. Alguns autores 18. a degeneração celular miocárdica se dá sem expressiva fibrose e pode ser observada predominantemente no subendocárdio. O aumento da duração da isquemia posteriormente terá como consequência variáveis graus de dano celular irreversível . HIBERNAÇÃO MIOCÁRDICA A melhor definição de hibernação miocárdica implica 3 observações importantes.15. Caracteriza esse tipo de degeneração celular uma progressiva perda de estrutura contrátil conseqüente à isquemia e após revascularização miocárdica uma ampla recuperação de função e contratilidade regional.000 novos casos de IC são diagnosticados a cada ano. é mais prolongada .31 realizados em cães submetidos à gradual redução do fluxo coronário. tem demonstrado a existência de uma estrita ligação entre o suprimento miocárdico e a demanda de energia miocárdica conforme expresso pelo nível de equilíbrio da contração regional. nesse caso não ocorre necrose miocárdica e a ultra-estrutura mantém-se normal. A regeneração do sistema contrátil dentro dos miócitos afetados é considerada pelos autores citados como responsável pela melhora da função contrátil regional. atividade da bomba de potássio e alterações na expressão de genes. 32 Proteínas específicas do coração fetal têm surgido como reexpressão em miócitos danificados. Os miócitos dessas regiões têm uma estrutura morfológica com “aparência normal”.

Dessa forma. observou-se uma recuperação da função ventricular significante precocemente aos 10 dias após revascularização. o problema é que nem sempre essa terapia pode ser instituída tão precocemente a ponto de ter seu efeito benéfico plenamente estabelecido e a perda tecidual evitada. é compreensível que se busque uma intervenção simultânea que preserve a viabilidade miocárdica até que a reperfusão possa ser efetivamente instituída e. Esses pacientes foram avaliados em relação à função ventricular esquerda global e regional por 10 dias. demonstrando. Assim é possível afirmar que as anormalidades estruturais observadas no miocárdio hibernado contribuem diretamente para o mecanismo de disfunção mecânica e são responsáveis pelo atraso na recuperação contrátil do miocárdio após revascularização. o pré-condicionamento isquêmico desponta como um modelo de tal intervenção. e os pacientes apresentavam a extensão da recuperação ainda incompleta aos 6 meses após a revascularização. uma dos mais importantes medidas terapêuticas nessa circunstância tem sido escolher a intervenção que pode limitar a extensão da necrose miocárdica provocada por um evento coronariano oclusivo.3 e 6 meses. esses autores sugerem que episódios de isquemia repetitivos e intermitentes seguidos por stunning podem representar o mecanismo condutor à disfunção regional isquêmica crônica. provocadas por eventos em placas. em porcos. Ao contrário. e Gerber at al 35. o dipiridamol. Uma pergunta se impõe sempre que se questiona a redução do fluxo sanguíneo miocárdio como mecanismo indutor da disfunção regional: Qual será o gatilho para a redução na função mecânica? Mesmo com a perfusão em repouso próxima do normal. a recuperação da contração regional foi usualmente muito atrasada. em estudos de longa duração. como observado em estudos morfológicos de 30 miocárdio humano hibernado. Eles encontraram valores elevados de fluxo transmural hiperêmico quando havia uma diminuição no fluxo basal da ordem de 20%. na presença de alterações estruturais avançadas e extensas. vasoconstricção ou agregação plaquetária. Shen e Vatner 33 e Fallavollita et al 34. respectivamente. a reserva de perfusão pode ser altamente anormal em regiões hibernadas. com isso. Podemos considerar que a terapia trombolítica representa um avanço no sentido de reduzir a extensão da área de necrose pós-IAM. Os episódios de isquemia referidos podem ser conseqüentes à indução pelo exercício ou relacionados às reduções primárias no fluxo sanguíneo coronário. ultrapassando a afirmação mais comum a respeito da simples adaptação do coração à obstrução coronária crônica. com tórax aberto e submetidos à oclusão coronária parcial por 4 a 5 horas. e os pacientes em 2 meses atingiam a plena recuperação. os quais manifestaram aumento significante da função ventricular esquerda em 6 meses após a revascularização. nesse sentido. Vanoverschelde et al 36 estudaram a reserva de fluxo regional de miocárdio dependente de colaterais utilizando um agente hiperêmico. em cães. Vanoverscheld et al 37 estudaram o tempo de recuperação da função ventricular esquerda após revascularização em pacientes com disfunção ventricular esquerda isquêmica crônica. A gravidade de disfunção regional nesses estudos foi desproporcional à redução do fluxo sanguíneo miocardico. A compreensão do mecanismo de pré-condicionamento e a sua reprodução farmacológica tornam exequíveis não só a redução do tamanho do infarto como também a incidência de insuficiência cardíaca congestiva em pacientes pós-IAM. A partir dessas considerações. PRÉ-CONDICIONAMENTO Sendo a perda de massa muscular a grande complicação do infarto agudo do miocárdio (IAM). 2 e 6 meses após a revascularização. poucas informações são disponíveis para justificar um equilíbrio perfusão-contração por semanas ou meses. Muray et al 38 descreveram o pré-condicionamento . na medida em que dissolve os trombos coronarianos e promove a reperfusão de segmentos isquêmicos.Editorial Laranjeiras HIBERNAÇÃO MIOCÁRDICA COMO UMA RESPOSTA ADAPTATIVA À REDUÇÃO DO FLUXO SANGUÍNEO MIOCÁRDICO EM REPOUSO DE FORMA SUSTENTADA Alguns estudos realizados em animais anestesiados. Nesse estudo a reserva de fluxo colateral dos segmentos com disfunção foi fortemente correlacionada com a gravidade das anormalidades crônicas de motilidade de paredes regionais. DETERMINANTES ESTRUTURAIS DE REVERSIBILIDADE MECÂNICA A hibernação miocárdica resulta em alterações estruturais complexas nos cardiomiócitos e níveis de matriz extra-celular. porém o tempo e a expressão dessa recuperação são influenciados pela extensão e gravidade das alterações estruturais subjacentes. têm mostrado que o coração realmente pode adaptar-se à redução do fluxo sanguíneo de forma sustentada. Quando o miocárdio com disfunção não apresentava alterações estruturais ou poucas alterações. A restauração da patência coronária adequada pode melhorar e até normalizar a função ventricular a longo prazo. “STUNNING REPETIDO” COMO UM POSSÍVEL MECANISMO PARA A HIBERNAÇÃO MIOCÁRDICA CRÔNICA. submetidos à revascularização coronária efetiva. Embora trabalhos experimentais evidenciem a possibilidade de adaptação miocárdica gerando um equilíbrio entre um reduzido suprimento de oxigênio e uma diminuição da demanda de oxigênio por algum tempo. provocaram redução contrátil regional por períodos de 1. um desequilíbrio perfusão-contração e sugerindo que a disfunção regional não depende necessariamente da hipoperfusão em presença de doença arterial coronária crônica.

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dobutamina SUMMARY: The assessment of myocardial viability on dobutamine-stress echocardiography is the focus of this review. com redução da demanda energética (10) e recuperação parcial ou total da contratilidade após a revascularização (11). já que aqueles segmentos que melhoram sua função contrátil durante infusão de dobutamina revertem sua disfunção com a revascularização. ecocardiografia de estresse.miocárdio viável . e a recuperação da contratilidade pode ocorrer após revascularização (3-6).2). Aspectos relativos às diferentes respostas contráteis são discutidos. and different methods used for this evaluation are compared. Na metodologia do exame. O ECOCARDIOGRAMA DE ESTRESSE NA PESQUISA DA VIABILIDADE MIOCÁRDICA O ecocardiograma de estresse com dobutamina busca demonstrar na pesquisa de viabilidade se determinado segmento disfuncionante apresenta reserva contrátil. mesmo que o fluxo seja restabelecido nas camadas mais externas da parede (15). . embora a disfunção contrátil persista por um período de dias a semanas enquanto o miocárdio recupera espontaneamente sua função contrátil (12). o miocárdio hibernante (hibernating myocardium) e o miocárdio atordoado (stunned myocardium). e aumentar sua tolerância ao esforço após a cirurgia (17). como também nem sempre o fluxo sanguíneo é restaurado a níveis normais em virtuda da presença de microvasculatura anormal dentro do leito revascularizado (16). miocárdio viável refere-se a duas condições de diferentes fisiopatologias. É importante também ressaltar que nos pacientes revascularizados com disfunção ventricular prévia. pois o prognóstico e a sobrevida dos pacientes serão melhorados (7-9). O QUE É MIOCÁRDIO VIÁVEL? Conceitualmente. e a comparação com outros métodos de avaliação é também debatida. Como a maior parte do espessamento sistólico da parede ventricular é resultado de espessamento endocárdico.Em foco Editorial Laranjeiras Procura-se: Miocárdio Vivo e Não Morto! Como Encontrá-lo? Eco de Estresse com Dobutamina!! Recompensa: O Teu Coração de Volta!!! Luís Henrique Weitzel* Rio de Janeiro-RJ RESUMO: A pesquisa de viabilidade miocárdica pela ecocardiografia de estresse com dobutamina é enfocada nesta revisão. sem haver necrose. dobutamine Nem sempre a disfunção contrátil segmentar na Doença Coronária é irreversível devido à necrose ou fibrose miocárdicas (1. Algumas dificuldades surgem ao se tentar diferenciar o miocárdio viável do necrótico. ao contrário do miocárdio hibernante. The different responses of wall thickening are discussed. stress echocardiography. A utilização de um vaso coronário ocluído como marcador de miocárdio não viável * Chefe do Setor de Ecocardiografia do INC 32 não é precisa.é de suma importância clínica. Palavras-chave: viabilidade miocaárdica. redução dos diâmetros cavitários e da pressão de enchimento ventricular. a detecção de miocárdio vivo. Key words: myocardial viabiliy. que necessita de ser revascularizado para que isso ocorra (13). avaliar somente a função ventricular em repouso pode subestimar o nível de benefício recebido. O miocárdio hibernante diz respeito a uma condição de disfunção contrátil segmentar crônica por hipoperfusão prolongada. na necrose endocárdica a disfunção contrátil pode não melhorar com a revascularização. ao contrário daqueles que não respondem ao estímulo inotrópico (18). O miocárdio atordoado diz respeito a uma condição de injúria isquêmica com adequada reperfusão. os pacientes podem apresentar melhora da classe funcional. pois mesmo na ausência de melhora da função sistólica global em repouso. embora disfuncionante . Assim. uma vez que a circulação colateral pode manter a função contrátil em repouso e exercício (14).

É considerado viável aquele segmento disfuncionante em repouso que aumenta sua contratilidade com a dobutamina (figura 1) e viável/isquêmico aquele que melhora a contratilidade em baixa dose e volta a piorar em doses mais altas – a resposta bifásica (figura 2). já demonstraram nesses segmentos evidência metabólica de viabilidade pela tomografia por emissão de pósitrons (21). já demonstraram que a resposta bifásica é melhor previsor de recuperação funcional pósrevasculariazação do que a simples melhora em doses baixas (23). foi observado que a sensibilidade dos 2 métodos (eco e medicina nuclear) apresentam sensibilidade semelhantes. encontraram 28% de segmentos acinéticos em repouso que aumentaram sua contratilidade com a dobutamina. (24). e que. 20. a ecocardiografia avalia reserva contrátil. Nos segmentos discinéticos não existe resposta à dobutamina e à revascularização (20). Enquanto a tomografia e a cintigrafia pesquisam viabilidade avaliando atividade metabólica e perfusão. OBS. no teste com dobutamina. Não interromper o teste aos 20 microgramas ajuda a diferenciar o miocárdio hibernado do remodelado.13:113-120. 30 e 40 microgramas/kg/min. enquanto 80% daqueles 37% de segmentos que não responderam à dobutamina permaneceram acinéticos após a revascularização. mas a melhora contrátil pós-revascularização foi demonstrada em 41% deles. Perrone-Filardi et al. Em relação à cintigrafia. já se demonstrando que aqueles segmentos que melhoraram sua contratilidade após a revascularização eram aqueles que tinham maior espessura diastólica (10 x 6 mm. Nos segmentos acinéticos a resposta é intermediária. enquanto Bodenheimer et al. Só há sentido em definir determinado segmento hipocinético como viável quando houver correlação com uma artéria “culpada”. 2 – Deve-se dirigir o exame para pacientes com áreas acinéticas em repouso. encontraram fibrose mínima à biópsia desses segmentos (22). É importante ressaltar que na cardiopatia isquêmica a hipocinesia pode resultar de remodelamento ventricular e não hibernação miocárdica.destes. . segundo La Canna et al. estas responderão à revascularização. em média) (24). Contraindicações específicas abrangem hipertensão arterial e arritmias não controladas (19).: Esta revisão é uma compilação de uma outra já por nós publicada na Revista da Socerj 1996. Conclui-se. e aproximadamente 90% dos 63% de segmentos acinéticos em repouso que aumentaram efetivamente sua contração durante a infusão de dobutamina melhoraram a contratilidade com a cirurgia de revascularização. Não é demais lembrar que os três métodos avaliam viabilidade de maneiras distintas. ACHADOS AO ECOCARDIOGRAMA BASAL E A RESPOSTA AO ESTÍMULO INOTRÓPICO A maioria dos segmentos hipocinéticos em repouso responderá positivamente ao estímulo inotrópico num percentual que chega a 90% e . e já se demonstrou concordância superior a 90% entre ela e a ecocardiografia de estresse nesse papel (26). Vale também lembrar que a espessura diastólica dos segmentos acinéticos é fator determinante nas respostas contráteis à dobutamina e à revascularização. então. mais de 80% apresentarão melhora da contratilidade com a revascularização (20). 33 ECOCARDIOGRAMA DE ESTRESSE x OUTROS MÉTODOS A demonstração de atividade metabólica em áreas hipoperfundidas pela tomografia por emissão de pósitrons é considerada o “padrão-ouro” para a avaliação da viabilidade miocárdica (25).Editorial Laranjeiras administra-se dobutamina sob infusão contínua em doses crescentes de 5. ambas não respondendo favoravelmente à revascularização. Pequenas ilhas de miócitos viáveis podem estar presentes dentro de uma região predominantemente fibrosada (22) e marcadas alterações estruturais com perda de elementos contráteis à biópsia são encontradas em regiões com evidência de atividade metabólica e perfusão (29). CONCLUSÕES 1 – A ecocardiografia de estresse com dobutamina é um excelente método de avaliação da viabilidade miocárdica. mas a especificidade da ecocardiografia é maior (27). o que não deve ser reconhecido como sinal de viabilidade miocárdica (figura 3). pois quando houver somente áreas hipocinéticas. Afridi et al. com resultados comparáveis à tomografia por emissão de pósitrons e à cintigrafia miocárdica. porque no primeiro já se demonstraria a resposta bifásica. e é possível que as primeiras possam estar presentes na ausência de função contrátil (28). que os segmentos hipocinéticos são em sua maioria viáveis e vão recuperar parcial ou totalmente sua força contrátil com a revascularização. 10. podendo-se administrar até 2 mg de atropina. caso a frequência cardíaca submáxima não seja atingida. Os pacientes são monitorizados eletrocardiograficamente e a PA é tomada ao final de cada estágio. esses segmentos também melhoram sua contratilidade. Já Perrone-Fillard et al. pois alguns segmentos não responsivos à dobutamina melhoraram a contratilidade com a revascularização (18). cada estágio com duração de 3 minutos.

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. maior é o risco acarretado pela intervenção 2. assim como os ursos. ABSTRACT Assessment of myocardial viability in patients with segmental hibernating myocardium is mostly achieved through thallium-201 scintigraphy and/or low-dose dobutamine echocardiography. This article suggests special protocols in order to increase 201Tl SPECT specificity. scintigraphy. afinal a origem é a mesma. daí a dificuldade da decisão de se encaminhar ou não o paciente à cirurgia.. Os portadores de doença de artéria coronária (DAC) com disfunção ventricular podem apresentar tecido hibernante. mas que na verdade diminuiu suas necessidades energéticas e que poderá recuperar-se ao ter restaurado seu fornecimento de oxigênio3. . a região é viável.. e a cintilografia com o *Especialista em Medicina Nuclear e chefe do Serviço de Medicina Nuclear do Instituto Nacional de Cardiologia 35 radioelemento tálio-201. Também o coração quando percebe que seu fornecimento de oxigênio diminuiu. It also proposes an algorithm for the assessment of myocardial viability to be applied in the National Institute of Cardiology. Essas técnicas são importantes. que. ao se falar em viabildiade miocárdica. é o sopro divino . e sua volta à “vida” depende de uma decisão médica: revascularizá-lo. Sabe-se ainda que a avaliação de viabilidade miocárdica com a cintilografia tomográfica (SPECT) com tálio-201 apresenta elevada sensibilidade e baixa especificidade.Em foco Editorial Laranjeiras Investigação da Viabilidade Miocárdica: Hierarquização da Medicina Nuclear Dr. Berdj A Meguerian* Rio de Janeiro-RJ RESUMO: A identificação da viabildiade miocárdica em portadores de segmentos hibernantes freqüentemente é realizada mediante o emprego do tálio-201 e/ou da ecocardiografia em doses baixas de dobutamina. quando comparada à ecocardiografia em doses baixas de dobutamina.a preservação de metabolismo celular . ecocardiografia Key words: myocardial viability. Palavras-chave: viabilidade miocárdica. de fato. Por outro lado. Ele propõe. Aí surgem as perguntas : O tecido adormecido é viável? A intervenção cirúrgica vai recuperá-lo? Este texto discute a hierarquização das técnicas de diagnóstico por imagem que investigam a viabilidade miocárdica. It is also known that myocardial viability assessment using 201Tl SPECT has a higher sensitivity and a lower specificity when compared to low-dose dobutamine echocardiography. These procedures are important because CABG can result in recovery of left ventricular (LV) function. mas não se deve esquecer que. ainda um algoritmo de investigação de viabilidade miocárdica a ser aplicado no Instituto Nacional de Cardiologia. a referência se faz ao tecido hibernante apenas. echocardiography INTRODUÇÃO : Todos os seres vivos têm uma única origem: para alguns essa origem é uma célula enquanto para outros.5 .as condições vasculares existentes para a reperfusão . pois a revascularização miocárdica pode recuperar a função do VE. mediante a análise das características fisiológicas e histológicas da área.no mundo animal ou vegetal. a saber 8.2. diminuem seu ritmo cotidiano e. que aparentemente estão mortos. Antes de prosseguir é preciso deixar claro que neste texto. sabese que a natureza humana busca a solução dos seus problemas orgânicos e da mente.no inverno.a presença de reserva contrátil . quanto mais severa a disfunção miocárdica. especificamente a ecocardiografia em doses baixas de dobutamina. Assim ocorre também com o miocárdio. A revascularização miocárdica dos pacientes levará à recuperação da contração do segmento envolvido.uma discussão eterna.9 : .6. uma área que aparentemente está necrosada. que imita os ursos Diz-se que o coração é um tecido que consegue se adaptar às circunstâncias1. É preciso antes averiguar. que levanta a presença de perfusão e integridade celular miocárdica da área afetada. reduzem suas necessidades energéticas a um mínimo de tal forma. conseqüentemente. mas na verdade estão aguardando a primavera para voltar à “vida”. que avalia a reserva contrátil do coração. isto é. se.3. cintilografia tomográfica. hiberna1.7.4 . Este artigo sugere protocolos de exames no intuito de elevar a especificidade do SPECT com o tálio-201.

DISCUSSÃO 36 A cintilografia com o tálio-201. o acesso a esse tipo de exame.Cintilografia metabólica com flúor-18-deoxiglicose ( 18 F-FDG emissor de pósitron. uma vez que esses dois exames são de fácil acesso no Instituo Nacional de Cardiologia. apresentam-se esses métodos. sua eficácia é avaliada sobretudo mediante os parâmetros de sensibilidade.D O B U TA M I N A N E G AT I VA E C I N T I LOGRAFIA POSITIVA a RESULTADOS INCERTOS Acredita-se. mesmo na falta da recuperação da contração. ECO-DOBUTA E CINTILOGRAFIA CONFIRMAM TECIDO VIÁVEL (AMBOS POSITIVOS) a BAIXA VEROSSIMILHANÇA PARA FIBROSE E ELEVADA PARA RECUPERAÇÃO PÓS REVASCULARIZAÇÃO 2. Existem diferentes protocolos de exame e maneiras de interpretá-los. Ora. diminuam a possibilidade de resultados incertos nos estudos nucleares. o cardiologista dispõe de vários métodos para avaliar a presença de miocárdio viável. embora esse momento não vá tardar muito. E C O . isquêmicas ou necrosadas.14. a cintilografia com o radioelemento tálio-201 permitia definir áreas miocárdicas de perfusão normal. tem elevado a capacidade de detectar tecido viável pelo método . não possibilita sua incorporação mais intensa à rotina das investigações. continua sendo largamente aplicado. a Medicina Nuclear contribuiu muito para o estudo da perfusão miocárdica. exatidão (acurácia) e razão de verossimilhança. ECO-DOBUTAMINA NEGATIVA E CINTILOGRAFIA NEGATIVA a ELEVADA VEROSSIMILHANÇA PARA FIBROSE E BAIXA PARA RECUPERAÇÃO PÓS REVASCULARIZAÇÃO 3. Outra razão da diminuição da especificidade dos estudos com tálio-201 é a verificação precoce da recuperação da função miocárdica algumas semanas após a revascularização dos pacientes. atribuiu-lhe. porém mostra também menor sensibilidade na detecção de tecido viável13.Ressonância magnética . O “PET” (Positron Emission Tomography) analisa a integridade metabólica dos miócitos com o emprego do emissor de pósitron 18F-FDG( flúor deoxiglicose marcado com flúor-18). No quadro a seguir. revela elevada especificidade em relação à técnica nuclear. isto é. a integridade da membrana celular e o grau de contração e espessamento do miocárdio.Ecocardiografia de perfusão miocárdica com microbolhas Toda vez que se incorpora um novo método de exame. Na época. uma nova aplicação: definir a viabilidade miocárdica12 . MÉTODOS DE IMAGEM PARA A INVESTIGAÇÃO DA VIABILDIADE MIOCÁRDICA : . Na rotina clínica. A ecocardiografia em doses baixas de dobutamina. acoplada ao estudo sincronizado da contração miocárdica (Gated Perfusion) levanta as condições de perfusão miocárdica. inclusive no Brasil 10. num segundo tempo. entretanto as dificuldades de logística e o custo econômico tendem a limitar. alguns relatos afirmam que. melhoram sua qualidade de vida após a cirurgia16 . para distinguir entre tecido necrosado e hibernante.Ecocardiografia em doses baixas de dobutamina . a recuperação da contratilidade segmentar. 17 É importante lembrar também que a aplicação de nitroglicerina nos estudos de reinjeção do tálio-201. Não há dúvida que esses valores são fundamentais para prover o médico com elementos de análise. associado à evolução da eletrônica e da informática.19 Outra possibilidade que a Medicina Nuclear oferece para favorecer a especificidade do exame é a avaliação da capacidade contrátil do miocárdio mediante o estudo da sua densidade de inervação simpática com o radiofármaco metaiodobenzilguanidina-iodo-123 (123I-MIBG) 20 Este texto se restringiu a discutir as técnicas nucleares e a ecocardiografia em doses baixas de dobutamina. Informa-se que. cujo custo é menor que uma cintilografia com tálio-201. por enquanto. por outro lado. Não se deseja.Cintilografia com tálio-201 . caso pairem dúvidas. O emprego do tálio-201.Editorial Laranjeiras AS TÉCNICAS DE IMAGEM : Na década dos anos setenta. os pacientes que apresentam resultados falsos positivos para viabilidade. eventualmente pode ser observada meses depois da cirurgia. outrossim. inclusive porque. um dos protocolos de exame. concluir este texto de forma salomônica. mas deve-se levar em conta também a disponibilidade do exame e seu custo econômico. O maior conhecimento das características bioquímicas desse radioisótopo. concomitante à cintilografia de perfusão com tálio201.13 : 1. a análise da densidade da inervação simpática mediante a cintilografia com MIBG123. áreas revascualrizadas não tem mostrado recuperação funcional13. que o acréscimo das modalidades de estudo sincronizado da contração miocárdica (Gated perfusion).PET scan) . adota-se a seguinte lógica quanto à investigação de viabilidade miocárdica 9. Esse método vem se firmando cada vez mais. nos pacientes com fração de ejeção maior ou igual a 25%. embora existam estudos que confirmem esse fato. advogando que os dois métodos – cintilografia e ecocardiografia – são complementares e po- .11 . por enquanto. Os críticos da cintilografia argumentam que a pouca especificidade desse procedimento tem acarretado resultados falsos positivos de viabildiade. isto é. que neste texto não serão discutidos. Não se pode negar. gradativamente. especificidade. a aplicação do teste de nitroglicerina e.nuclear 18. todavia. Diante disso. uma vez que o objetivo desta publicação é analisar a hierarquização do emprego do tálio201 na investigação da viabilidade miocárdica. que seu custo econômico. tem-se verificado boa concordância com o PET Scan (18F-FDG) 15 A ressonância magnética é outro método que avança a largos passos na sua busca do miocárdio viável. nesses casos.

Bisi G. Rahimtoola SH. Abbott BG. Cintilografia com tálio-201 presença de tecido viável adotar conduta adequada para revascularizar. 18. 100: 1298 . Na opinião deste autor. 1998. num protocolo que dura um dia só e que se inicia com o estudo do tálio-201 em repouso.30(2):384-91 Shan K.22. Bax JJ. Visser FC. Lee MC Consideration of perfusion reserve in viability assessment by myocardial Tl-201 rest-redistribution SPECT: a quantitative study with dual-isotope SPECT. 2. Rahimtoola SH.. Chua TP. 17. Brown TA Hibernating Myocardium American Journal of Critical Care 2001. Zerauschek F. Pappagallo R. realizando imagens tardias com tálio-201. Willemsen TM et al Comparison of myocardial uptake of fluorine-18-fluordeoxyglucose imagem PET and SPECT in dyssynergic myocardium J Nucl Med 1996. Kim KB.95:626. pp84-93. já que revelam características diferentes do miocárdio: perfusão e contração. et al..92(suppl 2):9-11.32(supl 2):81 Meguerian BA. Verani MS. 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Reardon MJ. não só levando em conta o binômio custo-benefício clínico.Editorial Laranjeiras dem ser aplicados simultâneamente. 13 2.635 Travin MI Use of myocardial perfusion imaging to asses viability J Nucl Cardiol 2000. sugerem-se dois protocolos para a detecção de tecido viável: I: A ecocardiografia precede a cintilografia: adoREFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. 5. Cintilografia com tálio-201 viável fim ausência de tecido 14. Basic Res Cardiol. Keng F. Elefteriades JA. 1994. Medrano R. 16. Long-term survival of patients with coronary artery disease and left ventricular dysfun tion: implications for the role of myocardial viability assessment in management decisions.28:1737-1744. J Am Coll Cardiol1997. Hearse DJ. Am Heart J. Santoro GM. Visser FC. Elhendy A. 37 . 9.11:394-402 Gunning MG. Cheon GJ. Bonow RO Identification of Viable Myocardium Robert O. 1. Harrington D.7:72-80 Bax JJ. 8. Vanoverschelde JLJ e Melin JA Metabolic imaging and contractility reserve for assessment of myocardial viability: Friends or foes ? J Nucl Cardiol 1999. 22. 1996. onde não há o problema operador-dependência.6:45-8461 Duarte GM Teste ergométrico :Bases fisiopatológicas . Nagueh SF. 1997. Cardiol Rev 1999 Mar-Apr. 4.2:40-45 Qureshi U. que é importante realizar estudos metodologicamente adequados para analisar os resultados alcançados por ambos os protocolos sugeridos. Hays JT. Sloof GW e Fioretti PM Agreement and disagreement between “metabolic viability”and “contractile reserve” in akinetic myocardium J Nucl Cardiol 1999. Loh E. É preciso salientar. Myocardial ischemia: can we agree on a definition for the 21st century? Cardiovasc Res. mas também o custo econômico per se. Zuo-Xiang He Z-X. deve-se recorrer à ecocardiografia.11:11051112. Sestini S. 11. Fazzini PF.1304. Pedenovi P. Circulation. todavia. et al. 1989. 116:997-1004. DeNofrio D.7(2):83-91 Paeng JC. Ecocardiografia ausência ou dúvida quanto a presença de tecido viável cintilografia com tálio-201 3. 15.102:2599. Quando a pesquisa nuclear de tecido viável deixa dúvida. McPherson CA e Wackers FJT Failure to Improve Left Ventricular Function After Coronary Revascularization for Ischemic Cardiomyopathy Is Not Associated With Worse Outcom Circul t on. II: A investigação recorre inicialmente à cintilografia Outra sugestão é a adoção da cintilografia com dois traçadores: tálio-201 e um quelante de tecnécio-99m ( MIBI ou tetrofosmina). 7. 20. a elevação de custos (econômicos). 1997. 2000. Hibernating myocardium: clinical and functional response to revascularisation. Cintigrafia miocárdica Arq Bras Cardiologia 1979. Blanksma PK. MD Circulation 1996 94: 2674-2680. Mahmarian JJ. sem nova injeção deste traçador. Di Carli MF.) Hachamovitch R Clinical application of rest thallium-201/Stress te hnetium 9 m sestamibi dual isotope myocardial perfusion single-photon emission computed tomography. 4.37:1631-1636 Samady H. Ecocardiografia presença de tecido viável tar conduta adequada. 10. Veening MA. Letsou GV. Chung JK. Esse estudo permite definir: áreas isquêmicas. 19.9(1):68-74 6. Sep 1999. NitroglycerinAugmented 201Tl Reinjection Enhances Detection of Reversible Myocardial Hypoperfusion Circulation. embora isso seja uma verdade. The hibernating myocardium. 3. Nos dias de hoje.6:383-388. Yeo JS. J Thorac Cardiovasc Surg. Verani MS. tem exigido a hierarquização de procedimentos. Maddahi J. Eur J Cardiothorac Surg. Boersma E. Afridi I.aplicações clínicas Livraria Atheneu.l 10. Lee DS. acarretada pela diversificação de exames. a seguir submete-se o paciente ao estresse com aplicação do quelante de tecnécio-99m e termina-se o exame. 12. 21. J Nu l Cardiol 2002 JanFeb. Howell JF. Nagueh SF . Dobutamine echocardiography and quantitative rest-redistribution 201Tl tomography in myocardial hibernation: relatio of contractile reserve to 201Tl uptake and comparative prediction of recovery of function. no cenário do Instituto Nacional de Cardiologia e de outros locais. à luz de tudo que foi analisado até agora.95:1799-1805 Sciagra R. Cornel JH. Mattera JA. Poindexter BJ.

Em sua parte superior. Em sua posição de levocardia com levoapex. a qual é limitada. Seu eixo longitudinal se estende desde o ombro direito até o hipocôndrio esquerdo. grande parte da aorta ascendente e quase todo o tronco pulmonar. Paulo Renato Travancas *5. em um segundo artigo. Abstract : In this article. que engloba dois a quatro centímetros da veia cava superior. O pericárdio fibroso é fixado superior e inferiormente à região posterior do esterno pelo ligamento esternopericárdio. we will review the position of the heart in the torax. pelo manúbrio esternal anteriormente e pela quarta vértebra torácica posteriormente. cobre o coração e parte das grandes artérias com o pericárdio fibroso. com a base apoiando-se no diafragma. cardiopatias congênitas. 2/3 do coração se encontram no hemitorax esquerdo e 1/3 no hemitorax direito (fig1). aspectos estes que julgamos indispensáveis para a análise de sua forma e função. anteriormente.Fundamentos em cardiologia Editorial Laranjeiras As Bases do Conhecimento Cardiovascular O coração e sua relação com outras estruturas torácicas Adriana Innocenzi *1. Limita-se superiormente por um plano que passa pela primeira costela.. os termos são os utilizados na prática cardiovascular. congenital heart disease. and its relation with surrounding structures. devido à projeção da coluna vertebral para dentro da cavidade torácica. Virtualmente. “face diafragmática”. mas também não podem ser esquecidos na rotina cardiovascular clínica. ajudando a manter a posição do coração no tórax. No plano transversal. 3. chamada pericárdio fibroso e outra interna. Esse ligamento aumenta a conexão diafragmática. Vitor Seixas *4. e o eixo longo do coração se dirige da direita para a esquerda e de posterior para anterior. descreveremos as principais características anatômicas das cavidades cardíacas (coração como órgão isolado). o eixo curto vai da direita para esquerda e de posterior para anterior e da. Ana Helena J L Dorigo *8. posteriormente. O pericárdio visceral. 4). Erika Moura *9 e Luiz Carlos Simões *10. Renata Moll Bernardes *6. pela coluna vertebral à frente da oitava vértebra torácica (1). encontra-se uma área de estreitamento. epicárdio. todo espaço entre a superfície posterior do esterno e a superfície anterior das vértebras está ocupado pelo coração e grandes artérias. invaginada no coração. Este apresenta um formato cônico. Entretanto os diversos tratados sobre o tema descrevem termos como “sulco anterior”. é costume descrevê-la a partir de um órgão isolado. preparado primariamente para a leitura dos clínicos.aspects that we consider important to analyze its form and function.. que refletem a relação do coração com as demais estruturas no tórax. de -45° aos 45° (fig2). O pericárdio é constituído de duas porções: Uma porção externa. Claudia Lacê *3. ou seja. o eixo horizontal do tórax é identificado do zero aos 180°. Introdução : Os conhecimentos anatômicos são fundamentais para os que trabalham nas diversas técnicas por imagem. Após essa visão do coração. Neste texto. chamada de pericárdio seroso (2. Key words : cardiac anatomy. O pericárdio parietal é constituído por uma capa interna serosa 1*2*3*4* Médicos Residentes do Serviço de Cardiologia Pediátrica e do Adolescente INC 5*6*7*8*9* Médicos do Serviço de Cardiologia Pediátrica e do Adolescente INC 10* Chefe do Serviço de Cardiologia da Criança e do Adolescente INC 38 . Esse compartimento corresponde a uma região intermediaria entre as regiões pleuropulmonares direita e esquerda. Rio de Janeiro-RJ Resumo: Neste artigo. Palavras-chave : anatomia cardíaca. o diâmetro ântero-posterior é relativamente pequeno no plano médio. Fabio Bergman *7. Discussão : A posição do coração no tórax : Na cavidade torácica. É constituído por uma delgada capa de células mesoteliais e tecido adiposo subjacente. A ausência de tecido fibroso denso em sua constituição permite ao coração aumentar de tamanho durante a diástole e contrair-se durante a sístole. pelo corpo esterno e. de aproximadamente -135° a 135°. revisaremos a posição do coração e sua relação espacial no tórax com as estruturas vizinhas. o coração está localizado inferior e anteriormente no mediastino. em posição oblíqua em relação ao eixo longitudinal do tórax (ângulo de aproximadamente 45°). Em todos os níveis do tórax. Seu limite inferior é constituído pelo diafragma. O saco pericárdico: O coração e a raiz das grandes artérias encontram-se dentro de um saco fibrosseroso firme: o pericárdio. Viviane Brito *2. Embora a anatomia do coração seja estudada há séculos.

apresenta uma região anterior e outra posterior. por obscurecer parcial ou totalmente estruturas do mediastino superior. A base corresponde ao eixo curto do coração e à diagonal do trapézio. pelo botão aórtico. as artérias coronárias direita e circunflexa atravessam os sulcos ventriculares direito e esquerdo. e a artéria coronária descendente anterior esquerda e descendente posterior percorrem os sulcos interventriculares anterior e inferiormente. que está dividida pelo sulco interventricular anterior em uma porção direita e outra esquerda. de base ampla e bordos lisos. Os ventrículos são separados. já o ventrículo esquerdo fica colocado à esquerda e o átrio direito.Editorial Laranjeiras de células mesoteliais e uma capa externa de tecido fibroso denso e de poucas fibras elásticas. na superfície anterior. tem a forma triangular e se coloca diante da parede direita e anterior da aorta ascendente.A superfície diafragmática é formada em grande parte pelo ventriculo esquerdo. Esse átrio tem uma superfície curva com sua maior parte lateral formando a borda direita do coração. à direita ( fig 2). reconhecemos um segmento ventricular e um segmento atrial. O arco aórtico é um achado proeminente na visão anterior e geralmente domina o mediastino superior da silhueta cardíaca.A superficie esterno-costal é convexa. O tronco pulmonar emerge a partir do ventrículo direito e ca- . de aproximadamente 1 centímetro de espessura. O timo. . mas o ventriculo direito também faz parte de sua formação. dentro do tórax. superiormente. Essa posição dos eixos longitudinais e transversos do coração determina a posição espacial das cavidades cardíacas no plano transverso. pelo ramo descendente anterior da artéria coronária esquerda. O plano de base do coração é definido pelo sulco atrioventricular. ocupa uma posição anterior e superior no mediastino. observa-se uma pequena quantidade de liquido seroso em seu interior. A base. Posição espacial das cavidades cardíacas: Os eixos longitudinais e transversais do coração se posicionam obliquamente em relação com o plano longitudinal do tórax. o orifício aórtico (fig 6). A face inferior do arco está em intima relação com o diafragma e a face lateral esquerda.7. Ao longo da superficie do coração. e da veia cava inferior. de: aproximadamente 20ml no adulto. encontra-se a cavidade pericárdica e. um vértice formado pelo ápex e uma base constituída pelos átrios. Entre as folhas parietal e visceral. inferiormente. Ao nível da massa ventricular. O vértice é constituído pelo ápex do coração. Os sulcos atrioventricular e inter-atrial formam uma intersecção . com a conseqüente disposição do septo ventricular para esquerda. podemos observar três faces: uma anterior ou esterno-costal. . 3/5 da superfície anterior são formados pelo ventrículo direito.. O segmento atrial é caracterizado pelo prolongamento dos átrios constituídos pelos apêndices atriais direito e esquerdo (5. A base é constituída pelos átrios. O bordo esquerdo é formado.( fig 4 ). tem a forma de um dedo de luva e coloca-se adiante da face lateral esquerda e anterior da artéria pulmonar (fig. uma inferior ou diafragmática e uma lateral esquerda (fig 3). O apêndice atrial esquerdo é mais longo e fino que o direito. quando presente.6. estando o ventrículo direito em uma posição anterior com respeito ao átrio esquerdo. em situações normais. respectivamente. entrada das veias pulmonares esquerdas e ventrículo esquerdo. respectivamente. Relações do coração: Com a interposição do pericárdio. o coração está em relação estreita com as paredes da cavidade torácica e dos demais órgãos do tórax.a crux cordis. Nessa superfície. uma pequena porção da parede postero-lateral do ventrículo esquerdo deve ser considerada. causando grande variação na aparência do coração e das grandes artérias. À esquerda e abaixo do sulco atrioventricular.. especialmente próximo ao diafragma. respectivamente (fig 5). Observa-se que o átrio direito está separado do ventrículo direito pelo sulco atrioventricular. Projetando a silhueta cardíaca sobre o plano frontal do tórax. apêndice atrial esquerdo. para cima e para a esquerda. permitindo uma relativa movimentação. A região posterior ou arterial é constituída pelas grandes artérias. No segmento ventricular podem-se reconhecer duas regiões: uma anterior ou ventricular propriamente dita. a imagem da glândula tímica projeta-se sobre a parte superior da silhueta cardíaca. . guardando grande relação com esôfago. com o pulmão e a pleura à esquerda. A silhueta cardíaca: Classicamente considerou-se o coração como uma pirâmide triangular com três faces. Ela penetra o pericárdio na altura da segunda cartilagem posteriormente ao átrio direito. Devido à rotação do coração. Esse líquido lubrifica o coração. à direita. separados pelos sulcos atrioventriculares direito e esquerdo. ligeiramente voltado à esquerda. de cima para baixo. dirigindo-se para frente. A superfície anterior do coração relaciona-se com a face posterior do esterno e está recoberta pelos segmentos pulmonares direito e esquerdo. A região anterior apresenta uma depressão em forma de canal aberto para frente e em cuja concavidade encontram-se os orifícios das grandes artérias que se originam do coração: um anterior. voltado à direita. e outro posterior. A veia cava superior é formada pela união das veias braquiocefálicas direita e esquerda (inominadas) ao nível da primeira cartilagem costal. e a borda esquerda é formada pelo ventrículo esquerdo.A superfície lateral esquerda ou superfície pulmonar é formada pelo ventrículo esquerdo. tronco da artéria pulmonar. O eixo longitudinal ou eixo longo corresponde à projeção espacial dos septos inter-atrial. respectivamente. A face externa geralmente contém quantidade variável de tecido adiposo. envolvidos pelo saco pleural. sem atrito. O apêndice atrial direito. por onde passa a artéria coronária direita.8). o que causa aparente espessamento do pericárdio. formada fundamentalmente pelos átrios. Entretanto Anderson e Becker (3) consideram que o coração tem um formato trapezoidal. que é posterior. atrioventricular e ventricular. o orifício pulmonar. o bordo direito da silhueta é constitu39 ído fundamentalmente pelo átrio direito e pela entrada da veia cava superior. enquanto o eixo transverso ou curto corresponde ao plano dos sulcos atrioventriculares. por sua união com os ventrículos e com as grandes artérias que se originam da massa ventricular.5). Nos neonatos e nas crianças pequenas.

átrio direito e apêndice atrial direito.Editorial Laranjeiras minha à esquerda da aorta ascendente. localizadas à esquerda da coluna vertebral. pela. A região posterior esta dividida pelo sulco interatrial em um segmento posterior e outro direito (fig 6). Virtualmente todo o espaço entre a superfície posterior do esterno e a superfície anterior das vértebras está ocupada pelo coração e as grandes artérias. Ressonância magnética -Corte longitudinal do coração e dos grandes vasos seu limite inferior determinado pelo diafragma. a. no seu extremo inferior. Figura 2. O segmento direito constitui-se de uma porção alongada verticalmente. Termina abaixo do arco aórtico. a-a eixo horizontal do tórax . em direção ao ombro esquerdo. No coração em posição de levocardia com levoapex (2/3 de sua massa encontram-se no hemitorax esquerdo). Ele apresenta dois orifícios: um direito e outro esquerdo.artéria coronária esquerda O sistema venoso ázigos é formado por duas veias hemiázigos. a-a eixo longitudinal do tórax. com a veia cava inferior e. em geral. Ressonância magnética . Radiografia de tórax em antero posterior mostrando a forma trapezoidal da silhueta cardíaca . O orifício esquerdo limita-se à esquerda pelo apêndice atrial esquerdo e pelo átrio esquerdo. e por baixo. posteriormente.Corte transverso do tórax. as quais se unem para formar um tronco que passa atrás da aorta descendente. pela veia cava superior. a com veia cava superior. por fora. constituído pela face posterior do átrio esquerdo. A aorta origina-se na face póstero-inferior e à direita do tronco pulmonar. e superiormente pela artéria pulmonar direita. O segmento posterior. pela artéria pulmonar. Corte transverso do tórax ao nível da sétima vértebra cervical. com o coração colocado em posição anatômica demonstrando a posição anatômica espacial das cavidades cardíacas . anteriormente pela face posterior do pedîculo arterial. O orifício direito limita-se por dentro pela aorta ascendente. em forma tubular. no seu extremo superior. o seio de Theile. à direita. 40 . c-c eixo curto do coração. A veia cava superior apresenta um trajeto mais longo do que o a veia cava inferior e está separada da aorta ascendente por um prolongamento da cavidade pericárdica Figura 1. cc eixo curto do coração Figura 3. pela artéria coronária. recebe lateralmente quatro veias pulmonares e se relaciona com o esôfago (fig 6). bb eixo longo do coração. e abaixo. do esôfago e do ducto torácico para dar origem à veia ázigos que irá drenar. Ressonância magnética . o átrio direito. b-b eixo longo do coração. bifurcando-se em artérias pulmonares direita e esquerda. Esse conduto limita-se posteriormente pela face anterior dos átrios e pela veia cava superior. unindo-se. b. na veia cava superior.

A. Pediatric cardiology. eds. Philadelphia: W. 1994: 125-165. Figura 6. Cayré RO. 2nd. An integrated text and color atlas. Edinburgh: Churchill Livingstone 1987: 65-82. Anderson RH.B. Surgery for congenital heart defects. 60: 227-231. Birth defects: original article series. The segmental approach to diagnosis in congenital heart disease.41. En Valdés-Cruz LM. 3. Anderson RH. En Rouvière H. In Anderson RH. 7. Becker AE. Estructura normal y patológica. Sharma S. Barcelona. Tronco. Echocardiographic diagnosis of congenital heart disease. McCartney FJ. España: Masson. Em: Bergsma D. Rouvière H. 1994: 1. McCartney FJ. Nomenclature and segmental analysis of congenital cardiac malformations. 1. 1972: 4-23. Terminology. De Leal M. 4. 9ª. Tina M. eds. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers 1999: 19-27. Surgical anatomy. Delmás A. London: Gower Medical Publishing Ltd. eds. 41 . 5. Bloco anatômico do coração e dos pulmões de um recém nascido demonstrando a glândula tímica. Vol. The determination of atrial arrangement by examination of appendage morphology in 1842 heart specimens. Cayré RO.Editorial Laranjeiras Figura 4. 8. Devine W. Tina M. 1980. Também estão evidentes as características anatômicas dos apêndices atriais direito e esquerdo. Barcelona. superior e posterior. topográfica y funcional. Delmás A. 8. eds.1-1. Anderson RH. Anatomía del corazón. ed. Em Anderson RH. Zuberbuhler JR. Becker AE. Em Star J. Vista anterior do coração e grandes vasos demonstrando o bloco ventricular inferior e o arterial. El corazón. Valdés-Cruz LM. Cardiac anatomy. Becker AE. Bibliografia 1. Anderson RH. An embryologic and anatomic approach. Anatomía cardíaca. 2. eds. Baltimore: Williams & Wilkins. Shine Bourne EA. Edición.A. Vol. 6. S. Br Heart J 1988. Anderson RH. Van Praagh R. PD – pulmão direito PE – pulmão esquerdo. Shine Bourne EA. Tomo 2. Edition. S. Vista posterior do coração e grandes vasos demonstrando a entrada das veias pulmonares no átrio esquerdo e das veias cavas no átrio direito. Figura 5. España: Editorial Doyma. Saunders Company 1994: 1336. Descriptiva. Anatomía humana. Becker AE.

Abstract Systemic arterial hypertension is the most frequent complication and the leading cause of morbid-mortality in pregnancy. O edema pode estar em alguns casos. pregnancy INTRODUÇÃO Hipertensão é a principal complicação na gravidez e a maior causa de morbi-mortalidade (1). During the gestational period. ¨ Hipertensão gestacionalè pressão elevada detectada pela primeira vez na segunda metade da gestação e é diferenciada da pré-eclâmpsia pela ausência de proteinúria. ¨ Eclâmpsiaè é a ocorrência na mulher com preeclâmpsia que desenvolve convulsões. pre-eclampsia.Hipertensão arterial Editorial Laranjeiras Hipertensão na Gravidez Ivan Cordovil * Rio de Janeiro . Se a proteinúria desenvolve e a hipertensão regride após a gravidez. o diagnóstico é modificado para pré-eclâmpsia.E.U. a pressão sanguínea habitualmente retoma a valores normais dias a semanas após delivramento. restrição ao crescimento fetal ou morte. O sucesso do tratmento e a eficacia das medidas profiláticas dempederão da habilidade e da experiência profissional do médico. * Chefe da Divisão de Hipertensão Arterial do Instituto Nacional de Cardiologia. a hipertensão crônica é diagnosticada. Palavras-chave: hipertensão arterial. Esta patologia pode ser suspeitada se além de elevação da pressão arterial. pre-eclampsia. Em mulheres com pré-eclâmpsia.RJ Resumo A hipertensão arterial sistêmica é a mais freqüente complicação e a principal causa de morbi-mortalidade na geatação. A conseqüência para mãe e feto é uma piora para nova pré-eclâmpsia. Se a hipertensão persiste. esta condição é denominada hipertensão induzida pela gravidez (4. insuficiência cardíaca congestiva e insuficiência renal são quadros que freqüentemente encontramos quando a pré-eclâmpsia superimposta agrava.U. Durante o período gestaional cinco formas de hiperensão arteril são mais expressivas: Hipertensão Arterial Cronica. Deslocamento prematuro de placenta. Pode ocorrer na metade da gestação ou pós-parto. sintomas como cefaléia dor abdominal ou testes laboratoriais anormais especificamente queda do número de plaquetas ou anormalidades das enzimas hepáticas. Pré-eclampsia. CLASSIFICAÇÃO (8) ¨ Pré-eclâmpsiaè definida como uma síndrome específica da gravidez observada após a 20ª semana de gravidez com pressões iguais ou maiores que 140 x 90 mm Hg. 42 . acompanhada de edema e importante proteinúria (maior que 300 mg nas 24 horas). Préeclampsia Superimposta e Eclampsia. gravidez Key words: arterial hypertension. ¨ Hipertensão crônicaè quando a elevada pressão sanguínea já existia antes da gestação. Define-se hipertensão na gravidez níveis pressóricos superiores a 140 x 90 mm Hg ou um aumento de 30 mm Hg e 15 mm Hg nas pressões sistólicas e diastólicas respectivamente (7). ocorre em torno de 12-22% das gestações e é responsável por 17. five forms of arterial hypertension are most remarkable: chronic arterial hypertension. gestational hypertension. ¨ Pré-eclâmpsia superimpostaè esta é uma condição mais temível face a que percentual de morbi-mortalidade aumenta tanto para o feto como para a mãe. oculto. superimposed pre-eclampsia and eclampsia.5) e apresenta fisiopatologia diferente que a hipertensão crônica. o diagnóstico proposto é de Hipertensão transitória da gravidez. pré-eclâmpsia. É ainda desconhecido como o tratamento da hipertensão crônica influencia no risco da pré-eclâmpsia e suas complicações. Atinge a várias camadas sociais.3) Quando a hipertensão se instala na segunda metade do período gestacional sem proteinúria e os níveis retornam a valores normais. Quando se instala a proteinúria desenvolve a pré-eclâmpsia (6). Mulheres com hipertensão crônica tem risco elevado para a pré-eclâmpsia superimposta 25%. . Pode ser diagnosticada em retrospecto quando a pré-eclâmpsia ou a hipertensão gestacional não retorna aos níveis tensionais iniciais. The success of the treatment and the effectiveness of prophylactic measures will depend on professional skill and lifetime experience. (2. A proteinúria pode ser de aparecimento tardio. Na ausência de outros dados. Hipertensão Gestacional.6% de mortes maternas nos E.

Todo o tratamento médico visa a condução de vitabilidade fetal e materno para que se alcance a 34ª semana ou após. permanecem obscuros. irmã ou mesmo em gravidez anterior. com isto. 3. uma melhora do fluxo útero-placentário com aumento da filtração glomerular. Surge quando a endoteliose capilar glomerular já estiver estabelecida. a fisiopatologia da pré-eclâmpsia é bem estudada porém a sua etiologia. 4. Há na pré-eclâmpsia decréscimo da produção de PGI2 causando desequilíbrio na relação Tx A2 / PGI2 o que resulta em vascontrição e agregação plaquetária (11). Todavia. resultados no que concerne à hipertensão crônica. este é apenas um dos dados. gestações múltiplas. As exceções são: §Insuficiência cardíaca congestiva §Edema cerebral §Edema agudo do pulmão Pré-eclâmpsia grave Quando a gestante apresentar um/ou mais sintomas abaixo relacionados e quando a PA for igual ou maior que: 160x 110 mm Hg: §Proteinúria >= 5g /24 horas §Oligúria §Sinais de insuficiência cardíaca incipiente §Sinais premonitórios de eclâmpsia (cefaléia. FISIOPATOLOGIA A pré-eclâmpsia exterioriza o nível de pressão arterial. Avaliação semanal de pêso e níveis pressóricos. mas nem sempre com elevação importante da pressão arterial como poucos casos que podemos observar com níveis até inferiores a 140 x 190 mm HJ (13). associada com alta taxa de mortalidade e morbidade materno-fetal. §Redução do volume plasmático com aumento de permeabilidade capilar. elevated Liver enzymes. para promover. Níveis de 140 x 90 mm Hg ou mais ¨ Proteinúria. quando há excreção de 300 mg ou mais de proteína na urina de 24 horas. §Alteração da função tubular proximal renal. e meios de prevenção efetivos. marcadores preditivos. mãe. mola hidatiforme e em pacientes cuja história familiar. Sedação com benzodiazepínios (nunca mais que 10 mg nas 24 horas). 2. não temos ainda concludentes explicações para as bases genéticas e bioquímicas. o uso de diuréticos deve ser evitado porque podem produzir retenção de substâncias nitrogenadas e agravar mais a hemoconcentração. através do perfil biofísico fetal (cardiotocografia e ultrassom). pois a síndrome atinge vários sistemas orgânicos com várias manifestações. escotomas. ¨ Edema. uréia. também recebem atenção primariamente porque há falta de evidências baseadas em recomendações para tratamento. plaquetometria. de início súbito quando persiste após repouso de 12 horas ou quando houver ganho de peso de mais de 2. Tais como: §Lesões das células endoteliais. A pré-eclâmpsia é uma complicação encontrada somente na gestação humana (9). Hoje. pois então teremos mais possibilidade de reduzir o risco . §Ativação de cascata de coagulação. pois o tratamento definitivo da eclâmpsia e da pré-eclâmpsia é o parto. É mais comum o aparecimento em primípara. Low Platelet Count). quando for generalizado. porém. sendo que nesta última situação. (10) Há maior freqüência na raça negra. dor no hipocôndrio direito e confusão mental) §Síndrome HELP (Hemolisis. (14) 5.275 g em uma semana. sinal de tendência para quadro futuro de pré-eclâmpsia. o risco materno-fetal aumenta significativamente. 7. Esta é uma complicação da préeclâmpsia de alta morbi-mortalidade e que se apresenta com: * Elevação de enzimas hepáticas (15) * Trombocitopenia (plaquetas abaixo de 100. portanto da diurese levando a redução dos níveis pressóricos. Doppler-fluxometria de artérias uterinas para visualização de incisuras diastólicas bilaterais. As gestantes portadoras de pré-eclâmpsia apresentam sistema vascular vasoconstrito e hemoconcentração. (12) As alterações hemodinâmicas mais características encontradas na pré-eclâmpsia são vasoespasmo generalizado e alterações endoteliais com conseqüência nos diversos órgãos e sistemas. São alterações que habitualmente precedem o aparecimento da hipertensão na pré-eclâmpsia. Avaliação laboratorial a cada 2 semanas dos seguintes exames: Hemograma completo.Editorial Laranjeiras ETIOLOGIA A pré-eclâmpsia tem sido um foco de discussão da maioria dos grupos de trabalhos relacionados a doenças da gravidez por ser a mais comum complicação. 43 Conduta terapêutica na pré-eclâmpsia leve: 1. transaninases e proteinúria de 24 horas. creatinina. em obesas. PRÉ-ECLÂMPSIA LEVE Definida como ocorrência de hipertensão. o aparecimento será sempre mais antecipado. Repouso no maior tempo em decúbito lateral esquerdo. mm3). Avaliação da vitalidade fetal. tabagistas. semanalmente a partir da 32ª semana. 6. Dieta hiperproteica e normossódica. ácido úrico.000 / * Anemia hemolítica microangiopática * Crescimento intra-uterino retardado (CIUR) Quando a pré-eclâmpsia surge antes da 28ª semana. Algumas alterações encontradas na pré-eclâmpsia divergem das existentes na hipertensão crônica. proteinúria e edema após a 20ª semana da gestação. glicose.

Editorial Laranjeiras materno-fetal. Deve ser evitada para uso em longo prazo por estimular o sistema reninaangiotensina – aldosterona levando a redução da perfusão renal. sendo a dose máxima 2g/dia. Não interfere com o débito cardíaco e reduz a resistência vascular. (18) 6. Pode ser associada a beta bloqueador. (16) METILDOPA É o medicamento mais usado para o tratamento da hipertensão na gravidez. funcionando como droga de primeira escolha por via intravenosa nos casos de pré- . (17) HIDRALAZINA É um vasodilatador arterial de ação eficaz na perfusão útero-placentária. A dose usual é de 100 a 300 mg/dia em duas tomadas diárias até 1000 mg/dia. (16) VERAPAMIL Antagonista de cálcio com pouca atuação na condução átrio-ventricular mostrou-se eficaz e de poucos efeitos colaterais. Quando for via oral. BETA-BLOQUEADORES Os estudos iniciais com o uso de propranolol mostraram efeitos colaterais indesejáveis e alguns até com certa gravidade: sofrimento fetal. depressão. Tem ótima atuação principalmente quando associado à hidralazina evitando. rigoroso 5. Restabelecimento hidroeletrolítico 7. náuseas e vômitos. (20) NITROPRUSSIATO DE SÓDIO Tem ação potente e fugaz. constatamos que a bradicardia fetal foi o primeiro efeito colateral quando a monitoração através de cardiotocografia foi realizada em um número razoável de gestantes hipertensas que faziam uso de propranolol. Os efeitos colaterais maternos mais comuns são hipotensão postural. Efeito máximo em crises hipertensivas das gestantes. cefaléia. doses de 50 mg até 4 vezes ao dia. portanto. os efeitos colaterais indesejáveis tais como taquicardia e palpitação. 8. Conduta terapêutica na pré-eclâmpsia grave: 1. via oral. boca seca. rubor. tremores. pode interferir no diagnóstico precoce de pré-eclâmpsia. Doses: 5 mg IV em bolo e doses de 5 a 10 mg de 20/ 20 min até atingir níveis pressóricos satisfatórios. nas doses preconizadas: Pindolol 5 mg de 12/12h até 20 mg/dia. O importante é reduzir os níveis tensionais com o cuidado de não permitir queda acentuada de PA evitando que a pressão diastólica esteja abaixo de 90mm Hg. os efeitos de cefaléia. Devido a pouco efeito colateral e boa eficácia deve ser a droga de escolha no tratamento da hipertensão na gravidez. sedação. Na mãe. AMLODIPINA Estudos mais recentes mostram resultados satisfatórios. porém o efeito colateral do edema de membros inferiores que pode surgir em 30% dos casos. (19) Em nosso serviço. redução de freqüência cardíaca fetal. à metildopa ou Verapamil. Internação hospitalar Repouso em decúbito lateral esquerdo Dieta hiperproteica e normossódica Controle dos sinais vitais com balanço hídrico Prevenção da eclâmpsia do equilíbrio NIFEDÍPINA Antagonista dos canais de cálcio tem efeito vasodilatador importante tanto para tratamento de crise hipertensiva (sub-lingual) ou na hipertensão crônica. O Atenolol 100 mg/dia e o Labetolol/agonista alfa1 seletivo e Beta não seletivo /300mg ao dia. CLONIDINA Também de ação central alfa-agonista é eficaz no tratamento de elevados níveis pressóricos na gravidez. pois a redução de fluxo útero-placentário poderá levar ao sofrimento fetal. Há efeitos colaterais como taquicardia. Os estudos mais recentes com uso de bloqueadores seletivos como o Pindolol mostraram eficácia sem efeitos colaterais indesejáveis. crescimento intrauterino retardado e hipoglicemia neonatal. Doses iniciais 750 mg/dia usados em 3 vezes nas 24 horas. Os resultados são semelhantes aos encontrados para a metildopa. Seu efeito hipotensor é devido à estimulação dos receptores alfa adrenérgicos inibidores de ação central. 3. rubor facial. depressão respiratória. seja com curto ou longo prazo de tratamento. taquicardia e fadiga podem ser encontrados. 2. É usado por via venosa com controle gota a gota de acordo com a regulação 44 eclâmpsia /eclâmpsia. Maternidade Escola da UNIRIO. Avaliação laboratorial mais completa Avaliação da vitabilidade e da maturidade fetal TERAPÊUTICA ANTI-HIPERTENSIVA Tem como finalidade evitar complicações da hipertensão arterial como a hemorragia cerebral e retardar a retirada de concepto que ainda não se apresentou com peso e vitalidade satisfatória. Não existe relato de efeitos colaterais para o feto. associada a beta bloqueador ou a Verapamil. INIBIDORES DAS ENZIMAS DE CONVERSÃO DA ANGIOTENSINA Este grupo de drogas como também os antagonistas dos receptores AT1 da Angiotensina estão formalmente contra-indicados para uso na gravidez face a redução de fluxo uteroplacentário e de ocorrências fetais como a insuficiência renal e óbito intra-uterino. 4. O uso concomitante de nifedipina com sulfato de magnésio pode potencializar o bloqueio neuromuscular e o efeito anti-hipertensivo.

105. Asmito JE. Am I Obstet Gynecol 158:892-898. 1990. * Diminuição da atividade uterina. E alguns efeitos indesejáveis tais como: * Diminuição da variabilidade dos batimentos cardíacos fetais. Vasconcelos MJA. Am I Obstet Gynecol 163. Brashar AR. 46/4) : 17-36 (level III). tem sido aplicada. a aplicação de gluconato de cálcio a 10% (10ml IV lentamente) deve ser utilizado. Gouzales AR. Provoca alteração do fluxo placentário e intoxicação por cianeto no feto. Este mesmo autor sugere esquema de aplicação na eclâmpsia: Sulfato de magnésio a 50%. Tem excreção exclusivamente renal. A comparative trial of labetolol and hydralazine in the acute management of severe hypertension complicating. Stirrat GM.183. 356. Chesley LC. Lieberman BA. 6 g IV lento seguido de 2 g/h em bomba infusora. The possible adverse effect of propronolol on the fetus in pregnancy complicated by severe hypertension – Br J Obstet Gynecol 85:678. tais como: * Suplementação de cálcio. DIAZÓXIDO Tem ação direta sobre o músculo liso arteriolar. 2001. Comunicação pessoal. Buddle ML. 1998. Working Group or Research on Hypertension during Pregnancy. SULFATO DE MAGNÉSIO Tem ação hipotensora e anticonvulsivante usado como primeira droga nos casos de eclâmpsia. Obstet Gynecol 66 70:328-333. Killane AP. Child A. Report on the National High Blood Pressure Education Program Working Group or High Blood Pressure in Pregnancy. * Aspirina em baixas doses.1049 – 1055. 1985. pre-eclampsia. (21) Sibai (13)relata alguns benefícios que a droga fornece tais como: * Aumento da produção de prostaciclinas pelas células endoteliais. Smith JC Pregnancy – related mortality surveillance – United States. Mac Kay AP. MC Laughlin Preeclampsia . Até o momento não temos grandes estudos. 1998. Duley L. Am I Obstet Gynecol 151:987. Mabie WC. * Antioxidantes. Musci TJ. Lung. Obstet Gynecol 66:634-638. * Redução da agregação plaquetária * Aumento do fluxo sangüíneo uterino e renal. Lancet 2000. 1980. 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) 12) 13) 14) 15) 16) 18) 19) 20) 21) PREVENÇÃO DA PRÉ-ECLÂMPSIA Várias tentativas com uso de terapêutica. et al. Sibai BM. 1978. Eclampsia VI Maternal – perinatal outcame in 254 consecutives cases. Mattar F. Lancet 345: 14551463. Korde A. Deve ser evitado em gestante com feto vivo. 1987. Rao PS. Jones M. Evaluation of a definition of pre-eclampsia. Cavanauh D. 1995.Rev.1177 – 1184 (level II – 2) North RA. Possible risk with coptopril in the pregnancy. Sibai BM. Walker J J. 1982. National Heart. Symonds EM. Koonim L. Mor Mortal Wkly RepCDC Surveil (Summ 1997. Atrash HK. Em doses mais elevadas pode levar ao sofrimento fetal e até ao óbito. 17) 1) 2) 3) BIBLIOGRAFIA Tan J . The eclampsia trial collaborative group: Wich anticonvulsivant for woman with eclampsia? Evidence from the collaborative eclampsia trial. * Óleo de peixe. Tiller DJ. Cohen SL et al. nos últimos anos. Broughton – Pipkin F. Knuppel RA et al. Uso de Verapamil em gestantes hipertensas crônicas. Mac Gillivray I. 1964 Goodman RP.Editorial Laranjeiras dos viveis tensionais. Taylor RS. * Aumento da perda sanguínea no pós-parto. 1987-1990. de Sweet M : Prevalence of heart disease diagnosed de novo in pregnancy in West London population. Clinical Characteristics and pathogenesis clinics in liver: 15-29. bem conduzidos que possam garantir o efeito benéfico de qualquer destas substâncias usadas como ação preventiva. In endoteial cell dirorders. 45 . Roberts JM Taylor RM. The classification and definition of the hypertensive disorders in pregnancy. Am I G Obstet Gynecol 161:1200-1204. Sibai BM. M. Brown MA. Berg CJ. Br J Obstet Gynecol 1999 . Pre-eclampsia. 1999. Am J Obstet Gynecol 2000. 2002. 1985. Lancet 1:1259. Hubel CA. Meeting Held April 27. 1260-1265 (level III). Clonidine Hydrocloride: a safe and effective antihypertensive agent in pregnancy. Am I Obstet Gynecol 142: 817-822. and Blood Institute. 1185 – 1188. Bras Gynecol Obstet 22:183. Schellen berj JC. 1989. Doses: 30 mg IV em bolo. Furber SR. Rogers GM. Cordovil I. B J Gynecol 105 . repetir a cada 20 minutos em doses de 30 a 60 mg até atingir níveis satisfatórios e manter. Phippard A.S1-S22 (level III) Saudan P. Prenancy – induced hypertension Development of a model in the pregnant primate. Prostacyclin preductin during pregnancy comparison of production during normal pregnancy and pregnancy complicated by hypertension. Henderson Smart DJ. Repercussão no fluxo das artérias uterinas e umbilicais. 2000. Horvath JS. Does gestational hypertension become pré-eclâmpsia? Br J Obstet Gynecol 1998. 106:767-773 (level II – 2) Davey DA. Corgrave RA : The familial factor in Toxemia of pregrancy Obstet Gynecol 32:874. * Doadores de Óxido Nítrico. Se houver depressão respiratória ou redução dos reflexos tendinosos. Amon E.

das quais 26 mil evoluíram para o óbito. sendo esta patologia colocada. Por outro lado. primeiramente por ser um método que confere praticidade. a taxa de mortalidade foi inferior a 13% no mesmo período5. a IC é a principal causa de internação2 com readmissões hospitalares em noventa dias entre 30% e 50%. echocardiography Insuficiência cardíaca é o estado fisiopatológico no qual o coração é incapaz de bombear o sangue e/ou apresenta dificuldade no enchimento dos ventrículos para atender às necessidades orgânicas e teciduais. mais recentemente. estudos demonstraram que os pacientes que apresentaram maiores diâmetros sistólicos e diastólicos. pela OMS. tem se tornado extremamente importante no manejo desses doentes. resultaram em uma taxa anual de mortalidade de 25%. Digno de nota é o fato de que nem sempre sua causa se deve ao comprometimento da contratilidade miocárdica (insuficiência miocárdica). desempenha papel peculiar nessa entidade. em adição à estimativa indireta do perfil hemodinâmico. has improved the management of patients with heart failure. resulting in a greater incidence of heart failure cases. contínuo e colorido. A adequada avaliação da função sistólica e diastólica. Segundo. The adequate evaluation of systolic and diastolic function. relação diâmetro/espessura miocárdica. bem como fração de ejeção menor que 28% associada à relação diâmetro diastólico/espessura miocárdica superior a 4. prognósticos (diâmetros cavitários. entre os pacientes com mais de 60 anos. Segundo os dados do SUS. uma vez que a IC pode ocorrer também por alterações no enchimento ventricular (disfunção diastólica). nos pacientes com fração de ejeção menor que 30%.Cardiomiopatias Editorial Laranjeiras Insuficiência Cardíaca: O Papel da Eco-Dopplercardiografia e seus Aspectos Dinâmicos Ana Cristina Camarozano* Rio de Janeiro . insuficiência cardíaca (IC) e insuficiência miocárdica não são sinônimos 1. e/ou classe funcional III e IV da New 46 *Médica Assistente do Departamento de Cardiomiopatias do INC . fração de ejeção e função diastólica do ventrículo esquerdo)3 e. dentre outras coisas. a fact that has. Doppler echocardiography has provided a better understanding. Abordagem da Disfunção Sistólica Alguns índices obtidos pela ecocardiografia são de grande valor na prática clínica. added to indirect measures of hemodynamic profile. No que diz respeito ao prognóstico da IC sistólica. uma maior sobrevida das diversas cardiomiopatias. systolic function. etiologia isquêmica. nowadays. of diagnosis aspects. cerca de 15 milhões de pessoas sofrem de IC em todo o mundo. acarretando com isto um crescimento na incidência de insuficiência cardíaca. o que se torna hoje um fato de relevância médica. Palavras-chave: cardiomiopatias. a ecocardiografia com Doppler tem propiciado uma melhor compreensão não só dos aspectos diagnósticos. orovalvar. and therapeutic management involving this pathology. Portanto. eficácia e baixo custo. ecocardiografia Key words: cardiomyopathy. cerca de 398 mil pessoas foram internadas em 2001 pela doença. economical and social relevance. função sistólica. naqueles que tiveram fração de ejeção superior a 28%. mas também dos índices prognósticos e do manuseio terapêutico que envolve essa patologia. entre as três prioridades em saúde pública para os próximos anos. parâmetros hemodinâmicos para guiar a terapêutica4. Atualmente. congênita e outras). econômica e social. Nos últimos anos. prognostic indices. Embora essa doença se equipare ao câncer e supere a AIDS em número de mortes. O Ecocardiograma na Insuficiência Cardíaca O ecocardiograma bidimensional associado ao Doppler pulsado. SUMMARY Advances in technology and therapy have increased the survival period of several cardiomyopathies. become a matter of medical.RJ RESUMO O avanço tecnológico e terapêutico permitiu. Segundo Packer e col. por ser capaz de fornecer dados diagnósticos (IC sistólica ou diastólica. Além disso.6. During the last years. os recursos aplicados na pesquisa de novas terapias voltadas para a IC não passam de 25% das verbas destinadas à pesquisa do câncer.

por fim. que é um freqüente achado em pacientes com idade mais avançada. pacientes com moderada e importante disfunção sistólica podem ter apenas déficit de relaxamento. Quando nos deparamos com um padrão pseudonormal ou restritivo (que são indicativos de elevadas pressões intracavitárias) em um paciente com leve redução de sua função global. diabetes. devemos pensar em duas possibilidades: 1) sobrecarga de volume (que é o mais freqüente). Quando o grau de disfunção sistólica é moderado ou até importante.19. e. Curiosamente.11 reportaram o uso do Doppler na medida da velocidade das ondas E e A. A expressiva elevação da pós-carga é outro fator que leva a alterações no enchimento ventricular. observamos não só a disfunção diastólica já esperada no grupo de pacientes com disfunção sistólica (apesar de nem sempre caminharem juntas). conseqüentemente. esperamos um padrão diastólico de déficit de relaxamento. freqüentemente.14. Aqueles que exibiram padrão de enchimento restritivo (aumento da relação E/A) e marcado encurtamento no TD (<115 ms) tiveram classe funcional da NYHA mais elevada e maior mortalidade11. Em 1980. implica péssimo prognóstico10. com isto. e do tempo de desaceleração (TD) do fluxo mitral (uma medida que se relaciona com a pressão média do átrio e com a complacência ventricular esquerda). Embora essa síndrome possa estar presente em todas as idades. a taxa de mortalidade em um ano pode chegar a 50% 6. um padrão diastólico pseudonormal é esperado e. muitos indivíduos com sintomas de IC ou reduzida capacidade ao esforço têm uma fração de ejeção dentro da nor47 malidade e. O Ecocardiograma na Avaliação da Disfunção Diastólica Em contraste com o substrato de dilatação e disfunção miocárdica usualmente visto em pacientes mais jovens. ao contrário do que foi visto com os pacientes que mantiveram o padrão restritivo fixo. alterando a relação volume/massa dessa câmara cardíaca. o que pode ter contribuído para encurtar ainda mais o TD no estudo dos autores. Por exemplo. como também uma correspondente evolução do grau dessa disfunção e a classe funcional do paciente. o enchimento ventricular esquerdo ocorre às custas de elevadas pressões cavitárias. ou 2) redução acentuada da complacência ventricular (doença arterial coronariana. com isto. Esta condição está associada ao aumento da pressão sistólica com a idade e ao desenvolvimento de hipertrofia ventricular secundária7. as alterações hemodinâmicas do exercício . É importante ressaltar que a sobrecarga volumétrica pode levar a alterações dinâmicas fisiológicas no padrão diastólico. O padrão restritivo fixo na miocardiopatia dilatada. enquanto aqueles com idade superior a 70 anos apresentaram uma incidência de sintomas por IC com fração de ejeção norma. Em sua análise. ou seja. No primeiro caso. Pacientes com idade abaixo de 65 anos tiveram uma incidência de aproximadamente 15%. Uma metanálise mostrou uma incidência global da doença entre 30% e 35%. Vale ressaltar que os pacientes com TD <115 ms apresentavam maiores diâmetros do átrio esquerdo e maior grau de regurgitação mitral. Em contrapartida. um estudo através do ecocardiograma ajudou a mostrar que 20% a 40% dos pacientes com sintomas de IC tinham uma fração de ejeção normal. têm ótima tolerância ao exercício e bom prognóstico e. onde a pressão capilar pulmonar (Pcap) permaneceu elevada (>18mmHg)19. ou outra cardiopatia associada). o que pode ser de grande auxílio no manuseio terapêutico desses pacientes. Contudo. independente da função sistólica.16. pacientes que exibem a pré e póscarga normais e ainda mantêm um TD reduzido (<140ms) têm pior prognóstico em uma ampla variedade de patologias cardíacas7. que não é indicativo de elevação nas pressões átrio-ventriculares. com terapêutica otimizada. esses parâmetros podem sofrer influências extrínsecas.12 evidenciou maior mortalidade no grupo com relação E/A > 2 e TD < 140ms em comparação com aqueles que tinham TD normal ou aumentado12. Eles encontraram uma mortalidade de 28% durante o primeiro ano de seguimento a partir da internação inicial. sua maior prevalência é na população idosa. observaram que o padrão restritivo irreversível ou fixo implicou uma maior mortalidade ou necessidade de transplante de urgência quando comparado ao grupo que não apresentou este padrão. Pozzoli e col. a curva de sobrevida não diferiu entre os pacientes com função ventricular normal ou deprimida17. Taffet e col. avaliar o valor prognóstico do padrão restritivo. Isso ocorre pela incapacidade do ventrículo esquerdo realizar seu enchimento sem acarretar. Esse grupo de doentes pode apresentar um quadro de IC diastólica isolada como etiologia de seus problemas cardíacos. entre 40% e 50%15.17avaliaram pacientes acima de 75 anos que foram hospitalizados por IC. utilizando nitroprussiato de sódio para reduzir a pré e pós-carga e. presumivelmente. podendo reverter o fluxo para um padrão não-restritivo com melhoras sobre o prognóstico8. Uma outra análise feita por Xie e col. uma função sistólica ventricular esquerda normal. Outro dado relevante observado pelos autores foi o fato de a evolução dos pacientes com padrão restritivo para não-restritivo ter sido acompanhada de uma significativa queda na pressão capilar pulmonar (<18mmHg).18 De um modo geral. normalmente. uma relação idade-dependente. com repercussão sobre a capacidade aeróbica funcional do indivíduo. Pinamonti e col. sua condição clínica era devido à insuficiência cardíaca diastólica isolada13. Insuficiência Cardíaca Sistólica e Diastólica: O que há em comum? Existem dados em comum entre essas duas síndromes (IC sistólica e IC diastólica) como demonstrado por Kitzman20. Esses indivíduos. quando a fração de ejeção é menor que 20% (grave disfunção sistólica) comumente encontramos um padrão diastólico restritivo7. se há leve redução da função sistólica. não toleram o uso indiscriminado de diuréticos9. a conduta com a administração de diuréticos deve ser benéfica.Editorial Laranjeiras York Heart Association (NYHA). havendo. em 79 pacientes com miocardiopatia dilatada e disfunção sistólica. um aumento anormal na pressão diastólica final do ventrículo (PD2VE) ou na pressão média do átrio esquerdo7. Utilizando o Doppler através do fluxo mitral (que traduz o gradiente pressórico entre o átrio e o ventrículo esquerdos) para a obtenção de medidas da função diastólica. gerando mudanças dinâmicas no perfil diastólico.

na síndrome da IC. J Am Coll Cardiol 33:1948. et al: Losartan improves exercise tolerance in patients with diastolic dysfunction and a hypertensive response to exercise. Congestive Heart Failure and the Role of Two-Dimensional Doppler Echocardiography: A Primer for Cardiac Sonographers. Firstenberg MS. Circulation 95(5):1222. é um método seguro e não-invasivo. 1997 Pinamonti B. on behalf of the Steering Committee and Membership of the Advisory Council to Improve/outcomes Nationwide in Heart Failure. 51:89. Stenner R.23 O fluxo venoso pulmonar (FVP) pode ser adequadamente adquirido na maioria dos pacientes através do ecocardiograma transtorácico com Doppler 21. Benjamin EJ. Age and Ageing 21:49. Silva CES. 22:808. Burnet H. 1993 Xie G. Heart Disease. et al: Loading Manipulations Improve the Prognostic Value of Doppler Evaluation of Mitral Flow in Patients with Chronic Heart Failure. cujo foco de atuação são as pressões de enchimento ventriculares. e a fração sistólica do fluxo venoso pulmonar <0. Am Heart J. Am. Oh JK. A duração da onda reversa pulmonar excedendo a onda A mitral foi preditiva de uma Pcap > 15mmHg (VPP=83%). 1992 Warner JG. 2002 Ortiz J. 21(7):1687. A fração sistólica do FVP < 0. J Am Coll Cardiol 9:202. Piske GJ. 2001 5– 6– 7– 8– 9– 10 – 11 – 12 – 13 – 14 – 15 – 16 – 17 – 18 – 19 – 20 – 21 – 22 – 23 – 24 – 25 – 26 – 48 . Matsumoto AY.Editorial Laranjeiras em pacientes idosos com IC e fração de ejeção normal foram comparadas com as de pacientes portadores de IC e disfunção sistólica.23 . Circulation 27:423. J Am Coll Cardiol. Metzger DC. Di Lenarda A. Kitzman DW. Am J Geriatr Cardiol 5:20.. A relação E/A > 2 foi preditivo de Pcap > 18 mmHg (Valor Preditivo Positivo [VPP]=100%). Bleyer AJ. 1987 Packer M. J Am Coll Cardiol 26:1565. 24:132. Wohlgelernter D. 33:1567. podendo guiar a terapêutica e exercer importante influência sobre os resultados.394. Essas diferenças na duração do fluxo correlacionam-se com o aumento na pressão ventricular junto à sístole atrial e ao final da diástole. 1988 Waggoner A D. Consensus recommendations for the Management of Chronic Heart Failure. Levy D: Prevalence. O ecodopplercardiograma é um instrumento poderoso nesse arsenal de dúvidas e decisões. Garcia MJ. et al. 1994 Stork TV. J Am Soc Echocardiography 10:431. Doppler echocardiography reliably predicts pulmonary artery wedge pressure in patients with chronic heart failure with an without mitral regurgitation. Am J Cardiol. Sainty JM. 1993 Boussuges A. clinical features and prognosis of diastolic heart failure: A epidemiologic perspective.22. echocardiographic and hemodynamic correlations and prognostic implications.V. traduzindo a hemodinâmica ventricular esquerda. Tavazzi L. Thomas JD. et al: Survival of elderly men with congestive heart failure. Smith MD. Porém.20 Vários estudos foram realizados na tentativa de estabelecer correlações entre a PD2VE (representada na monitorização hemodinâmica pela pressão capilar pulmonar) e medidas hemodinâmicas através da ecodopplercardiografia. Camerini F. 2000 Lee D. 2000 Shah PM. Habib G. Hatle LK. Noninvasive measurement of left ventricular filling pressures by means of transmitral pulsed Doppler ultrasound. Prognostic value of echocardiographic parameters in chronic congestive heart failure. Osborn SL. J Cardiol 83(2A):1A-38A. Arq Bras Cariol. Evaluation Study of Congestive Heart Failure and Pulmonary Artery Catheterization Effectiveness (ESCAPE): Design and rationale. Am Heart J. que são responsáveis pela sintomatologia e pela descompensação do quadro clínico. Sinagra G. Repeat evaluation of diastolic filling pattern after treatment of congestive heart failure in patients with restrictive diastolic filling: implication for long term prognosis [abstract]. 5a ed. além de fornecer parâmetros sobre o estágio em que a doença se encontra e suas devidas implicações prognosticas. consumo de oxigêncio. 1985 Topol EJ. Pasqualini M. 1994 Soufer R. capaz de fornecer informações hemodinâmicas acuradas. J Am Coll Cardiol 29:604. Assim como o fluxo mitral22 . Ewert CO. 27(4):883. 1997 Mesquita E T. J Am Coll Cardiol. J Am Coll Cardiol. 1996 Kitzman DW: Heart failure in the elderly: Systolic and diastolic dysfunction. 1995 Brunazzi MC. Mais recentemente têm surgido propostas e estudos26 sugerindo a cateterização da artéria pulmonar nesse grupo de pacientes para guiar a terapêutica da IC avançada. A Textbook of Cardiovascular Medicine. a Pcap esteve elevada de modo semelhante (média de 25mmHg em cada grupo). o foco primário deve estar voltado para o diagnóstico e tratamento das elevadas pressões de enchimento intracavitárias. Tavazzi L. Índices ecocardiográficos também podem ser obtidos a partir do FVP. The Echo-Doppler evaluation of Left Ventricular Diastolic Function: A Current Perspective. Connor CM. Chirillo F. Archibald D. Vita NA. Hasselblad V. Cioffi G. Zecchin M.4 também é um indicador de marcado aumento na pressão de enchimento ventricular (Pcap > 18 mmHg) 24. Seward JB. Teasdale TA. Pinna G. Califf RM. 1997 Pozzoli M. Em ambos os grupos. Cioffi G. ett al: Persistence of restrictive left ventricular filling pattern in dilated cardiomyopathy: An ominous prognostic sign. Traversi E. Sanarico M. Lopes B et al. por sua vez. 64(10):655. 1985 Vasan RS.21. O ecocardiograma na avaliação prognóstica da insuficiência cardíaca. Traill TA. 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Pg. Cobelli F.4 foi preditiva de Pcap > 12mmHg (VPP=100%)25. Houve boa correlação entre a relação E/ A e o pico da onda E (fluxo transmitral) com a Pcap. Blanc P. o FVP mostra significante correlação com a PD2VE e com a Pcap21. J Am Coll Cardiol. Cohn JN. O ecodopplercardiograma. Esse estudo pode demonstrar que a disfunção diastólica isolada pode levar a alterações hemodinâmicas durante o exercício tão acentuadas quanto aquelas observadas na IC sistólica. Berk Mr. Traversi E. A presença de uma onda pulmonar reversa que excede a duração da onda A mitral é indicativa de uma PD2VE > 15 com uma sensibilidade de 85% e especificidade de 79%. Am J Cardiol 55:1032. Benjamin EJ. Estimation of left ventricular diastolic pressures from precordial pulsed-Doppler analysis of pulmonary venous and mitral flow. 1999 Pozzoli M. Muller RM. 128(2):293. O autor demonstrou similar grau de redução da tolerância ao exercício. The VHEFT study. 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indication for this procedure has been changed or. shunt cavo-pulmonar bidirecional. com esse princípio. Consistia na anastomose direta do átrio direito com a artéria pulmonar. Esta melhora foi conseqüente de modificações nas técnicas operatórias inicialmente empregadas e de maiores esforços aplicados na melhor seleção de pacientes. Analisam a “fenestração do septo artrial” como procedimento alternativo na redução da pressão venosa central. is responsible for acute elevation of pulmonary vascular resistance. Assim. Abstract This article analyzes the early and late results of Fontan surgery in the last 4 decades. com queda da taxa de mortalidade para 8%. concluem que. a disfunção miocárdica e as arritmias foram identificadas como causas importantes de mortalidade inicial e tardia. que a exclusão da turbulência é vital na obtenção de um maior fluxo pulmonar. uma nova técnica – cavo pumonar total. Finally. principalmente em pacientes com cardiopatias complexas. Em 1985. they developed a new technique – total cavopulmonary surgery. Vitor Manuel Pereira Azevedo** Rio de Janeiro . que.RJ Resumo Os Autores analisam os resultados iniciais e tardios da cirurgia de Fontan bem como sua evolução e os melhores resultados obtidos nestes últimos anos. pressão diastólica final ventricular esquerda e sobrecarga de volume (Qp + Qs). Por fim. a fisiologia básica do princípio de Fontan permanece a mesma: o retorno venoso sistêmico encontra-se dissociado da fonte de propulsão ventricular e a resistência sistêmica encontra-se em seqüência com a resistência pulmonar. Palavras-chave: Atresia tricúspide. Ao átrio direito hipertrofiado atribuía-se a fonte propulsora do fluxo anterógrado. Studying fluid dynamics. isto é. Mair et al 2 descreveram os resultados do procedimento de Fontan no período de 1973-1983 em 90 pacientes com atresia tricúspide com mortalidade operatória total de 12%. relatam o resultado operatório de 176 pacientes com atresia tricúspide 3. bidirecional cavopulmonar shunt. De 1981 a 1989 esses resultados sofreram alterações significativas. Amplatz). The article also analyzes “fenestration of atrial septum” as a procedure to reduce central venous pressure. pointing out that. todos os esforços têm sido realizados no sentido de utilizar o procedimento de Fontan. based on this principle. Comentam a importância da “aprotinina” e da ultrafiltração na bomba de circulação extracorpórea como responsáveis pela função pulmonar e miocárdica. uma conexão átrio-pulmonar. in other words. and discusses the importance of “aprotinina” and ultrafiltration pump in pulmonary and myocardial function. com apenas um ventrículo funcionante. Desde o início de sua utilização. and systemic and pulmonary resistance are in sequence. apesar das diversas modificações que vêm sendo introduzidos nas últimas 4 décadas. cardiopatias complexas Key words: Tricuspid atresy. na realidade. Subseqüentemente. Focalizam a importância do “bypass” cardiopulmonar como fator desencadeante do processo inflamatório responsável pela elevação aguda da resistência vascular pulmonar. criando. Chamam atenção para a indicação do procedimento que não mais depende dos “critérios de Choussat”. the basic physiology remains the same: the systemic venous return is dissociated from the ventricular pump. representam fatores de risco e não necessariamente contra-indicação absoluta. Nesse mesmo período estes autores 4 publicaram os resultados iniciais e tardios do Fontan modificado em pacien- *Pesquisador do Instituto Nacional de Cardiologia **Mestre em Cardiologia – Uerj e Médico da Divisão de Cardiopediatria do INC 49 . complex cardiopathies O procedimento de Fontan 1 foi concebido inicialmente para o tratamento de pacientes portadores de atresia tricúspide. com mortalidade de 17%. Também foram incorporados critérios hemodinâmicos mais específicos de seleção pré operatória. através de estudos da dinâmica de fluidos. bem como seu fechamento por via percutânea com próteses (Rashking. “Choussat criteria” are no longer considered an absolute contraindication. como resistência arteriolar pulmonar. the authors demonstrate that the absence of turbulence is very important to achieve better pulmonary blood flow and. as well as its closure through percutaneous devices.Editorial Laranjeiras Cardiopediatria Correção Fisiológica em Cardiopatias com o Ventrículo Direito não Funcionante O Princípio de Fontan Marco Aurélio Santos*. they conclude that. besides the introduction of new techniques. It stresses the fact that cardiopulmonary bypass. Demostram.

Assim. Russo et al 6 descreveram alta taxa de mortalidade (26%) em 23 pacientes submetidos à cirurgia de Fontan com defeitos associados complexos na dupla via de saída do ventrículo direito. a fenestração pode ser ocluída pela via percutânea com próteses (umbrela ou Amplatezer) ou através de uma alça (snare) colocada no tecido subcutâneo na porção inferior da incisão 14. O resultado é o aumento no gradiente transpulmonar com elevação da pressão diastólica final ventricular. preliminarmente. aumentando. assim. Nesse grupo. representam fatores de risco e não necessariamente contra-indicação absoluta. a elevação da pressão venosa central. o débito cardíaco às custas de uma discreta insaturação sistêmica. Atik et al 16 publicaram recentemente um elegante trabalho em que comparam os resultados imediatos e tardios em pacientes com e sem fenestração. Em 1991. O sucesso operatório torna-se reduzido quando dois ou mais fatores de risco estão presentes. várias manobras podem ser usadas na tentativa de reduzir essas complicações no pós-operatório imediato. diminuindo a morbidade pós-operatória inicial que se segue aos procedimentos de Fontan e cavopulmonar bidirecional.1%). no sentido de testar a eficácia desta técnica. Deve-se ressaltar que os “resíduos ou seqüelas” nem sempre foram secundários ao procedimento cirúrgico e. Assim pacientes com discreta hipoplasia pulmonar. admite-se que os “critérios de Choussat” para indicação da cirurgia de Fontan. Cetta et al 9 analisaram o progressivo aumento da sobrevida em todos os pacientes submetidos ao procedimento de Fontan de 1984 a 1992. o bloqueio átrio ventricular total. com mortalidade de 12. Neste momento pode ocorrer disfunção miocárdica como resultado da resposta inflamatória ao bypass cardiopulmonar. levando à hemoconcentração. A conclusão do estudo é que a fenestração não melhora os resultados do seguimento inici- . regurgitação atrioventricular ou discreta disfunção ventricular esquerda podem ser submetidos à cirurgia de Fontan com resultados satisfatórios. Tais estratégias são utilizadas no sentido de atenuar a resposta inflamatória ao bypass cardiopulmonar. constituíam características anatômicas da malformação preexistentes. sem nenhum óbito em 9. a cianose esteve presente em 13. Em 1989. na realidade. minimiza a produção de mediadores inflamatórios. Nessas circunstâncias. Os autores relataram mortalidade de 21% em 102 pacientes operados entre 1975 e 1985. Assim as modificações nas técnicas de ultrafiltração na bomba de circulação extracorpórea em seguida à interrupção do bypass cardiopulmonar produz a remoção dos mediadores inflamatórios. Sua ação é traduzida pela redução da pressão venosa central e elevação da saturação arterial de oxigênio 13. o grupo de Toronto 10 publicou os resultados do estudo pós-operatório de 74 pacientes submetidos à cirurgia de Fontan. fístulas arteriovenosas pulmonares adquiridas (3 pacientes) e comunicações entre veias sistêmicas e veias pulmonares (1 paciente).Editorial Laranjeiras tes com morfologia de dupla via de entrada do ventrículo esquerdo. do excesso de água. sim. derrame pleural. As principais causas apontadas para essa taxa de mortalidade nesse grupo de pacientes teriam sido a hipertrofia ventricular esquerda secundária à obstrução subaórtica. malformações complexas associadas e correção dos erros da experiência inicial. Em 4 pacientes a retenção hídrica foi conseqüente à obstrução do conduto utilizado. reduzem a resposta inflamatória ao bypass cardiopulmonar. submetidos ao procedimento de Fontan.2%) e distúrbios do ritmo cardíaco em 23 pacientes (31. resultados que eles denominaram de “resíduo e seqüela”. Nesse período.5% dos pacientes e foi atribuída a “shunt” residual (3 pacientes). Sopros orgânicos foram encontrados em 29 pacientes (39. O resultado é uma melhora da função pulmonar e miocárdica. muito embora a maioria dessas estratégias já tenham sido usadas inicialmente para pacientes de alto risco. Este shunt direito/esquerdo. A “aprotinina”. diminuindo a morbidade do procedimento. as arritmias atriais e a falência miocárdica. e o estudo hemodinâmico confirma a presença de elevações inaceitáveis após o teste de oclusão. A fenestração intra-atrial desenvolvida por Bridges et al 14 é uma das abordagens utilizadas para diminuir esse risco pós-operatório. quando a pressão venosa central se encontra elevada em conseqüência da elevação temporária da resistência vascular pulmonar e da pressão diastólica final ventricular. o fluxo sangüíneo transpulmonar é inadequado para a manutenção do débito cardíaco. Por outro lado. Os achados de Humes et al 7 corroboram esses resultados. Mesmo com a elevação da pressão venosa central. O que poderia contra-indicar a cirurgia de Fontan seria uma regurgitação atrioventricular grave ou disfunção ventricular esquerda grave. Em nosso meio. 15. reduzindo a resistência vascular pulmonar após o bypass cardiopulmonar. eram considerados inoperáveis. A mortalidade operatória no início da experiência desse grupo (1974-1980) em pacientes com essa malformação era mais elevada (21%). O bypasss cardiopulmonar desencadeia o início de processo inflamatório. Em seguida ao período pós-operatório “agudo”. Os riscos que surgem após a realização da cirurgia 50 de Fontan são maiores no pós-operatório imediato. quando comparados com aqueles operados de 1973 a 1984. A taxa de sobrevida atuarial foi de 63% em 6 anos. Sinais de congestão venosa sistêmica estiveram presentes em 6 pacientes. Os fatores de risco analisados foram: distúrbios hemodinâmicos.2%. a fenestração permite a passagem de sangue do átrio direito para o átrio esquerdo. ascite e diminuição do débito cardíaco são achados dos pacientes com Fontan não adequadamente funcionante. produz uma redução da pressão venosa central e da pré-carga ventricular elevada. A utilização da técnica de fenestração tem permitido a aplicação do princípio de Fontan em pacientes de alto risco . Atualmente.4 anos. um inibidor da serina. com alta taxa de mortalidade (43%) utilizando o Fontan modificado em pacientes com síndrome de asplenia ou poliesplenia. A sobrevida foi maior (81%) nos pacientes portadores de atresia tricúspide. não só a “aprotinina”. Kirklin et al 5 descrevem que a hipertrofia ventricular esquerda e a idade por ocasião da cirurgia seriam fatores de risco de mortalidade precoce e tardia nos pacientes submetidos à cirurgia de Fontan. como também a ultrafiltração modificada. através da fenestração. Driscoll et al 8 publicaram os resultados cirúrgicos de 352 pacientes operados no período de 1973 a 1984. Assim. a fenestração pode permanecer aberta se existem sinais de hipertensão venosa sistêmica. produzindo elevação aguda da resistência vascular pulmonar. com sobrevida em 10 anos de 60%. que.

O procedimento consistiu na conversão da correção átriopulmonar em anastomose cavopulmonar extracardíaca com um conduto não valvado da veia cava inferior para a artéria pulmonar direita. que parece oferecer uma melhor função ventricular e vascular pulmonar. As complicações do Fontan foram: arritmias atriais (n=20). Em estudo multicêntrico envolvendo 4 instituições e 31 pacientes (19. obstrução de veias pulmonares (n=6). a baixa idade à cirurgia não teve qualquer efeito sobre a mortalidade.9 anos sem mortalidade operatória precoce e um óbito tardio por sangramento na reoperação. Em 1988. Na opinião dos autores. shunt residual (n=5). na opinião do seu grupo. uma quantidade igual de sangue chega aos dois pulmões. ressaltando-se que a mortalidade operatória na última década foi de 2%. esse efeito encontra-se mais acentuado nos pacientes com anastomose cavopulmonar bidirecional do que naqueles com anastomose cavopulmonar total. Essas observações parecem demonstrar que o átrio direito não funciona como uma bomba eficiente na conexão átrio pulmonar sem válvula e que a incorporação do átrio direito na circulação poderá ser deletéria. 20 pacientes encontram-se em classe funcional I. Recentemente. Hsia et al 20 estudaram o efeito da respiração e da gravidade no retorno venoso infradiafragmático em indi51 víduos normais e indivíduos com cirurgia de Fontan. Vogel et al 26 demonstraram que os pacientes com a cirurgia de Fontan apresentam uma incoordenação da velocidade da parede ventricular: todos os pacientes apresentaram velocidade diastólica da . Muitas modificações vêm sendo introduzidas nessas 4 décadas desde a introdução do princípio de Fontan. pois a mortalidade tardia estava significativamente aumentada naqueles pacientes operados a partir dos 18 anos de idade. Entretanto nenhuma dessas abordagens utilizadas (modificações da anastomose cavopulmonar) parece eliminar as disfunções precoces do nó sinusal 24. que apresenta os seus resultados de um período de 25 anos com 216 pacientes. Concluem os autores que o Fontan não fenestrado é o procedimento adequado para pacientes com atresia tricúspide. na maioria dos casos. devendo continuar a ser aplicado em função dos resultados cirúrgicos e da boa qualidade de vida na fase adulta.Editorial Laranjeiras al e tardio. Parece que a vantagem desse método estaria na abordagem extracardíaca e na boa preservação da função ventricular e vascular pulmonar. Apesar da extensiva série de publicações envolvendo os resultados cirúrgicos de pacientes submetidos ao procedimento de Fontan. Os primeiros. o retorno venoso infradiafragmático é influenciado pela gravidade. formada pela anastomose cavopulmonar bidirecional mais um túnel intra atrial lateral que reorienta o sangue da veia cava inferior para a artéria pulmonar. a fisiologia básica da circulação de Fontan permanece a mesma. são mediados por aumento do fluxo hepático. ainda existem alguns aspectos na sua fisiologia não totalmente esclarecidos. o grupo de Boston 22 reviu os resultados de 196 pacientes submetidos a esse procedimento. derrames (n=10). não é a experiência da Mayo Clinic 17. e 7 em classe funcional II. Com o objetivo de tentar esclarecer esses parâmetros. Embora a gravidade exerça efeito deletério sobre o retorno venoso inferior. esse grupo de investigadores utiliza esse tipo de procedimento e acredita que ele poderia servir como base de comparação com outras alternativas cirúrgicas. já que a contribuição do retorno venoso sistêmico total é menor do que o da veia cava superior. Ocorreram 3 óbitos. associado ou não à fenestração. Embora o volume do pulmão direito seja maior do que o do esquerdo. enteropatia perdedora de proteína (n=3). sem parada cardioplégica e com curtos períodos de bypass cardiopulmonar parcial normotérmico. Marcelletti et al 25 analisaram a opção de converter a conexão atriopulmonar de Fontan com disfunção em anastomose cavopulmonar total extracardíaca. os estudos sobre a dinâmica dos fluídos desenvolvidos por de Leval et al 18 demonstraram que a exclusão da turbulência na correção de Fontan é importante para maior obtenção de fluxo com menor queda de pressão. Comparado com o território da veia cava superior. Em outro elegante estudo para o completo entendimento da mecânica dos fluídos na fisiologia do Fontan foi realizado por Fogel et al 19 utilizando a cine-ressonância magnética. O fluxo sangüíneo no ramo esquerdo da artéria pulmonar é composto de quantidades idênticas de sangue proveniente da veia cava inferior e da veia cava superior. tornando-se. Nos pacientes com correção cavopulmonar total. Nessa casuística. A sobrevida foi de 93% em 5 anos e 91% em 10 anos. basicamente. A análise dos fatores de risco mostrou que esses fatores estavam relacionados aos pacientes ou ao procedimento (óbito. O fator de risco independente foi o desenvolvimento de arritmia. regurgitação átrio-ventricular (n=3). Suas conclusões foram que a gravidade e a respiração exercem influências importantes no retorno venoso infradiafragmático nos pacientes com cirurgia de Fontan. para o ramo esquerdo da artéria pulmonar. 2 – construção de um túnel intra atrial com a utilização da parede posterior do átrio direito e 3 – uso de retalho para canulizar a veia cava inferior ao orifício da veia cava superior transeccionada. no entanto. Apesar dessas modificações. Esses estudos levaram à criação da correção cavopulmonar total. fenômenos obstrutivos (n=10). ou seja. Petrossian et al 23 reviram os resultados de 51 pacientes operados com idade média de 4. Essa. a sobrevida total foi de 79%. que está anastomosada à artéria pulmonar. trombo atrial direito (n=2) e estenose subaórtica (n=1). tem interações com o diafragma e é influenciado também pela interposição do fígado entre as veias porta e hepática. Estudos em pacientes com conexão átrio pulmonar 20 ou cavopulmonar total 21 demonstraram que a pressão intratorácica negativa gerada pela inspiração garante o fluxo anterógrado na veia cava superior e artéria pulmonar. No sentido de testar a efetividade a longo prazo (10.8 anos). O ideal é que seja realizado precocemente antes da disfunção ventricular irreversível. Assim sendo.6 anos) do túnel lateral intra-atrial na cirurgia de Fontan. Outra alternativa bastante atraente nesse sentido é a criação de um conduto extracardíaco. Concluem os autores que esse tipo de procedimento pode ser obtido com baixa morbidade e mortalidade. em estudo utilizando o Doppler tecidual. dispensável. alem de poder ser efetuado. o sangue da veia cava superior é direcionado para o ramo direito da artéria pulmonar. falência miocárdica ou arritmias).2 ± 0. Portanto a cirurgia é composta de 3 partes: 1 – anastomose término lateral da veia cava superior com a artéria pulmonar direita não seccionada.: o retorno venoso sistêmico encontra-se dissociado da fonte de propulsão ventricular. e a resistência sistêmica encontra-se em série com a resistência pulmonar. e o sangue da veia cava inferior. disfunção ventricular progressiva (n=17).9 ± 8.

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01µg/kg/min e aminas simpaticomiméticas com melhora da saturação periférica para 90%. hidratado. Neste trabalho relatamos caso de caso de uma forma complexa de APCIV com artérias pulmonares não confluentes e com ductos arteriosos bilaterais. QTc = 475. situs sólitus víscero atrial. Pulmonary atresia. We present a clinical case of pulmonary atresia treated with palliative estabilization of (bilaterial) ductus arteriosus through stent implantation. eixo de QRS = Ind. CIV ampla perimembranoso com extensão para via de saída. ECG Ritmo sinusal. Abstract: Pulmonary atresia is a rare congenital heart disease with duct –dependent circulation often requiring clinical and surgery treatment in newborn period to ensure appropriate pulmonary blood flow in order to preserve life. diminuição da trama vascular pulmonar (figura 2).RJ Resumo: Atresia Pulmonar é uma doença cardíaca congênita rara. Atresia Pulmonar . que se situa á direita.9/ SATO2=91. Relato de caso : Recém nascido de parto vaginal. Foi transferido para nosso hospital para esclarecimento diagnóstico e tratamento. arco médio escavado. Gasometria da admissão PH=7. Saída única do tipo aórtica de VD com atresia pulmonar. cianose e desconforto respiratório com saturação periférica de 15-20%. ***Médica integrante do serviço de Cardiologia da criança e do adolescente do INC.48 /PCO2=22. Introdução : A atresia pulmonar com comunicação interventricular (AP-CIV) ocorre. o RN apresentava-se sedado em ventilação assistida. com circulação ducto. corado. Ao exame. apresentou. Palavras-Chave : stent. ICT = 0. AE à esquerda conecta-se ao VD. Key words : stent. Canal arterial amplo. **Chefe do serviço de hemodinâmica do INC . peso de nascimento 3. FC = 181. arco aórtico à direita. Função ventricular preservada. Estudo Hemodinâmico Situs sólitus.6cm. Aorta ascendente dilatada. RS amplas de V1-V3 e diminuição progressiva da amplitude de R de V1V6 (figura 1). José Geraldo Athayde**** Rio de Janeiro . discordância AV. hipoxemia e acidose metabólica refratária quando do fechamento do ductus arteriosus. que se situa à esquerda. pulmões limpos e fígado palpável a 2 cm do rebordo costal direito. Sua apresentação clínica geralmente se dá no período neonatal com cianose. Foi entubado e colocado em ventilação mecânica e iniciada infusão de prostaglandina E1 0. O sucesso do tratamento proporcionou melhora da hipoxemia. eixo de p +99. ****Médico chefe do serviço de cardiologia do Hospital Naval Marcílio Dias 53 . na maioria dos casos. Apresentamos um caso clinico de atresia pulmonar com comunicação interventricular tratada paliativamente com estabilização de ductos arteriosos bilaterais com implantação de stents. cianótico +/4+ e com boa perfusão capilar periférica. discordância átrio ventricular e saída única tipo aórtica (atresia pulmonar) com aorta nascendo preferencialmente de VD.9 / BE=3. a termo. Ecodoplercardiograma Dextrocardia com dextroápex. Ductos arteriosos bilaterais amplos nutriam as artérias hilares direita e esquerda de forma independente. *Chefe do serviço de Cardiologia da criança e do adolescente do INC. com 1h de vida. em cerca 2% dos casos das cardiopatias congênitas. suspensão de terapia com prostaglandina e alta hospitalar.4.dependente necessitando. necessitando de terapêutica imediata visando a garantir melhora do fluxo pulmonar para preservação da vida ¹.7 /PO2 47. ducto arterioso. átrio D à direita conecta-se ao VE. na infância em sua forma isolada e pode estar associada a outras cardiopatias complexas. Paulo Sergio Oliveira**.2 /HCO3=16. ductus arteriosus. Radiografia de tórax Dextrocardia. PR 116. Não foram identificados os segmentos intrapericárdicos das artérias pulmonares direita e esquerda (figura 3). visando à melhora do fluxo pulmonar para manutenção da vida. pulsos palpáveis nos quatro membros de amplitude normal. dextrocardia com dextroápex. Precórdio calmo. ritmo cardíaco regular em 2 tempos com sopro sistólico 2+/6+ em bordo esternal esquerdo alto. Apgar 9/10.155g. tratada paliativamente com estabilização desses ductos através de implante de stents . fascies atípica. Erika de Moura Porto***.Editorial Laranjeiras Relato de Caso Estabilização do Ducto Arterioso Bilateral com Implante de Stents em Cardiopatia Cianótica Ducto Dependente Luiz Carlos Simões*. de tratamento clínico cirúrgico ao nascimento. sobrecarga AD.

Rosenthal E et al relatam os resultados a médio prazo de implante de stents em ductos arteriosos em doze casos. com necessidade de redilatação em 5 casos. que. Porém. O paciente em questão encontra-se atualmente em acompanhamento ambulatorial. Okubo M. hipoplasia de cavidades esquerdas). Houve estenose por proliferação intimal em 11 dos 13 casos. A implantação dos stents foi bem sucedida. arco médio escavado e hipofluxo pulmonar e pós implante dos stents. disponíveis.Editorial Laranjeiras O paciente retornou ao centro de cuidados intensivos até discussão do caso em sessão clínico-cirúrgica. após 19 meses de seguimento. Schneider M. Visando diminuir a morbi-mortalidade dos pacientes. estenose pulmonar crítica. Em formas complexas. uma boa paliação pode ser feita. o procedimento é de alto risco e a duração da paliação é curta. Ressaltam. considerando-se o implante de stent em DA alternativa eficiente para shunt aorto-pulmonar 4. Figura 2 a – b Radiografia de tórax da internação dextrocardia. Relataram casos de proliferação intimal. permitindo um planejamento posterior. et al relatam o implante de stent em ductus arteriosus em recém nascidos com circulação ducto dependente em 21 casos de neonatos (atresia pulmonar com septo íntegro. As opções terapêuticas incluiriam a cirurgia em estágio único com unifocalização e reparo (fechamento de CIV e interposição de tubo valvado entre VD e AP) versus paliação com reparo em múltiplos estágios . mas angioplastias repetidas podem ser necessárias para combater a hiperplasia intimal 5. Lloyd TR et al relatam a implantação de stent em ductus arteriosus com alternativa de shunt cirúrgico em 3 filhotes de porco.ECG demonstrando ritmo sinusal. tornou a estabilização ductal com stents uma opção de terapêutica paliativa a considerar.et al relatam um caso de cardiopatia complexa com atresia pulmonar em que foi realizada a estabilização ductal com stent. Os pacientes com necessidade cirúrgica posterior teriam oportunidade de correção em um único tempo. O paciente evoluiu com melhora importante da saturação de O2. principalmente no período neonatal. grandes séries de estudos que possam definir com precisão a segurança e o resultado a longo prazo desses tratamentos. nas cardiopatias ducto dependentes. pesquisas com formas de tratamento paliativo através de hemodinâmica intervencionista vêm sendo realizadas. o paciente encontra-se em boas condições clínicas. . com sucesso e em que. eixo de QRS em + 150o . como o caso em questão. com 75% de saturação 7. variando de 25 a 100%. não existem. Os autores concluíram que. e Benson. Esse caso é pioneiro no Brasil neste tipo de tratamento e é descrito. sendo necessária arterectomia por cateter em 1 caso ² . A complexidade do caso e dificuldade técnica com alta morbi-mortalidade desses procedimentos no período neonatal e a presença de ductus arteriosus bilateral amplos. devido à raridade das doenças em questão e à ampla variação anatômica entre elas. sada por hiperplasia intimal. aspectos últimos estes sugestivos de dextrocardia. inclusive para manutenção de permeabilidade de arteriosus.. na literatura mundial. migração. formação de aneurismas e reestenose (geralmente cau54 Conclusões : O tratamento das cardiopatias complexas ducto – dependentes representa um grande desafio clínico-cirúrgico. Os autores concluem que o uso de stents tem alterado significativamente os algoritmos de tratamento em doenças cardíacas congênitas 6.Hernandez-Gonzalez M . com resultados variáveis. em pacientes com ducto bilateral e ausência de artérias pulmonares centrais (situação idêntica ao caso descrito). O follow-up variou de 2 meses a dois anos e mostrou crescimento das artérias pulmonares sem distorção de ramos. LN et al 6 destacam a ampla possibilidade de utilização de stents em cardiopediatria. podendo necessitar de redilatação). com sucesso (figura 4). com trombose nos 3 casos. a busca de um tratamento alternativo promissor se justifica devido à alta morbi-mortalidade no tratamento em um único tempo cirúrgico.. atresia tricúspide. Oito tinham hipoplasia de coração esquerdo. sobrecarga atrial direita e diminuição progressiva da amplitude de QRS de V1 a V6 . em pequenas séries. apesar do uso de heparina ³. Figura 1. 10 atresia pulmonar e 1. com saturação periférica de 90%. e consideram o método com alternativo para o shunt sistêmico pulmonar. sendo então submetido a novo estudo hemodinâmico e realizada estabilização dos 2 ductus (direito e esquerdo) com stents.se patentes após 21 meses. relatando a raridade de complicações como fratura. A literatura mundial mostra resultados divergentes em séries pequenas. Discussão : A AP-CIV e com artérias pulmonares não confluentes é uma forma complexa de apresentação dessa enfermidade. principalmente no período neonatal. Gibbs JL et al descrevem estudo com 19 pacientes submetidos a implante de stent para manutenção da patência ductal. demonstrado aumento da trama vascular pulmonar e à esquerda a imagem do stent. porém. porém não houve sobreviventes de longa duração. nesse paciente. mesmo após suspensão de PGE2. de difícil tratamento cirúrgico. os quais apresentavam. permitindo desmame da prótese respiratória e recebendo alta com saturação periférica de O2 de 90% em ar ambiente. Stents Palmaz foram implantados com sucesso nos 21 pacientes.

Angiografia pós-implante de stent em ducto arterioso esquerdo 1. Blackburn ME. Baker EJ. Qureshi SA. Sidiropoulos A. 8 edição Baltimore 2001 The Williams and Wilkins CO. Heart disease in infants. J Invasive Cardiol 1992 May 4:167-72 Schneider M. Martinez-Sanchez A.Arch Cardiol Mex 72:145-8 55 .Angiografia pós implante do stent em ducto arterioso direito. 6. Kakadekar AP. Haminton JR.LN Curr Opin Cardiol 2001 Mar 16:84-91 Hernandez-Gonzalez M. ª children and adolescent. Watterson KG. Figura 4 a . Markowitz MA.Alva C. Konertz W. Persaud D. Hausdorf G. Rosenthal E. b . REFERÊNCIAS : Moss.Stent posicionado em ducto prévio a sua expansão.. Am Heart J 1996 Sep 132:657-63 Lloyd TR. Tynan M.Ledesma M. Adams. Tabatabaie AH. Uzun O. 7. b. Solono S. 3. Forrest H. 5.Benson. 4. Emmanouilides George C. Arthur J. Zartner P. c a. Wren C. 2.Abundes A. c. Circurlation 1999 May 99:2621-5 Okubo M. Eur Heart J Sep 19:1401-9 Gibbs JL.Editorial Laranjeiras Figura 3 a e b – Aortografias em antero posterior demostrando ductos arteriosos nutrindo seletivamente as artérias hilares pulmonares direita e esquerda e a ausência das artérias pulmonares intra-pericárdicas.

The use of vasodilators for the regurgitating lesions may “delay” left ventricular dysfunction.Tais metas podem ser conseguidas através da avaliação seqüencial não invasiva e da utilização de medidas farmacológicas.Prevenção primária 2. pulmonary hypertension. permitindo. prevenção primária e endocardite infecciosa Key words: Rheumatic disease. Patients with a previous Beta-hemolitic streptococcal pharyngitis may develop an inflammatory and immunological process leading to orovalvular lesions of different degrees of severity. in the long term. essa agressão imunológica resulta em insuficiência mitral e aórtica. Once the valvular lesions have set in.. Se o paciente é portador de doença valvular estabelecida.RJ RESUMO A doença reumática é a grande etiologia das lesões orovalvares no nosso meio. principalmente na insuficiência aórtica.Prevenção da endocardite infecciosa (EI) A prevenção primária deve ser feita para o tratamento da faringite estreptocócica. da hipertensão pulmonar e dos eventos embólicos . primary prevention. is not an alternative for surgery.além da prevenção. A meta secundária será.Doenças Orovalvares Editorial Laranjeiras Recursos Farmacológicos na Insuficiência Mitral e Aórtica (IM e IA) CLARA WEKSLER* Rio de Janeiro . então. Como a infecção estreptocócica recorrente pode ser assintomática. increased left atrium volume. Our goal is to determine the best moment for indicating surgical intervention associated with adequate left ventricular function. Nossa meta é determinar o momento da indicação cirúrgica associada à função ventricular esquerda adequada. da fibrilação atrial (FA). and embolitic events.No entanto . Primary or secondary prevention strategies are fundamental. especialmente na insuficiência aórtica. A terapia famacológica. Several studies show the importance of “preventing” left ventricular contractile dysfunction. a profilaxia primária (1). Summary Rheumatic disease is responsible for most cases of orovalvular lesions in our population. Uma vez que as lesões já se estabeleceram. specially in aortic regurgitation Pharmacotherapy. decorrentes das alterações anatômicas nas válvulas cardíacas. implementing prophylactic measures to prevent rheumatic fever and control infective endocarditis. através da redução da pós-carga. evitando assim o aumento da morbimortalidade nesse grupo de pacientes. increase in morbimortality in this group of patients. então. entretanto. do aumento atrial esquerdo. in order to prevent an. e devem ser iniciadas traçando-se esquemas para a profilaxia de febre reumática e controle da endocardite infecciosa. da hipertensão pulmonar e dos acidentes embólicos. Medidas de prevenção primária ou secundária são fundamentais para o controle da evolução dessas lesões. Prevenção da progressão da doença orovalvar 1. deve-se fazer a prevenção das consequências hemodinâmicas irreversíveis. . however. Palavras-chave: doença reumática. A utilização de vasodilatadores nessas lesões regurgitantes pode “adiar” a disfunção ventricular esquerda. Essas metas incluem: prevenção da dilatação e disfunção sistólica do ventrículo esquerdo. prevention against their irreversible hemodynamic consequences is crucial. a prevenção das conseqüências hemodinãmicas irreversíveis. não dispensa a intervenção cirúrgica. A longo prazo. Vários trabalhos demonstram a importância da “prevenção” da disfunção contrátil do ventrículo esquerdo. This immunological damage may. prevenção do aumento atrial esquerdo. A partir da infecção da orofaringe pelo estreptococus beta-hemolítico. and should start by. Apenas recentemente a terapêutica medicamentosa *Chefe do Departamento de Doenças Orovalvulares do INC 56 demonstrou sucesso para evitar o progresso da doença. o paciente apresenta um processo inflamatório e imunológico levando a graus variados de lesões orovalvares. ou seja. que o momento cirúrgico seja apontado antes que mudanças irreversíveis ocorram. infective endocarditis O tratamento da doença orovalvar deve ser direcionado visando o controle da estreptococcia. não existe terapia específica para reverter o processo inflamatório e imunológico que ocorre. o tempo da prevenção é longo . in order to control the evolution of these lesions. result in mitral and aortic regurgitation.Pacientes com história de FR estão sob risco permanente de novos episódios levando à valvulite e à piora das lesões já existentes ou acometendo novas válvulas. a prevenção secundária deve ser feita de forma continuada.Prevenção da recorrência da febre reumática (FR) 3.

No final de um ano “os pacientes enalapril” apresentaram uma significante redução dos índices de volume sistólico e diastólico final e da massa ventricular. Em 1994. dependendo da situação cirúrgica a que o paciente vai se submeter (6). todos eles demonstraram que a redução do “afterload” leva à diminuição da extensão da dilatação e da hipertrofia.Editorial Laranjeiras quando comparado com o de pacientes que não desenvolveram doença valvular no curso de uma cardite (1). evitando assim a queda da fração de ejeção (9-10). diminuindo a fração regurgitante pela redução da pressão retrógrada através da válvula. A indicação cirúrgica é feita na presença de sintomas de uma forma geral. A embolia sistêmica. Isto pode ser conseguido através de medidas farmacológicas como. consequentemente. Estudos dos efeitos hemodinâmicos agudos no uso do nitroprussiato de sódio como vasodilatador. na diástole. MEDIDAS ESPECÍFICAS PARA O TRATAMENTO DA IA e IM INSUFICIÊNCIA AÓRTICA (IA) Prevenção da endocardite infecciosa (EI) Pacientes com IA apresentam. Prevenção da Disfunção Contrátil do Ventrículo Esquerdo (VE) A resposta do VE à sobrecarga crônica de volume que ocorre na insuficiência mitral (IM) e na insuficiência aórtica (IA) é o aumento do tamanho cavitário. conseqüentemente. temos um grupo de pacientes assintomáticos que apresentam disfunção ventricular esquerda. Aproximadamente 1/3 dos pacientes com EI apresentam válvula aórtica bicúspide. o que leva à redução das dimensões do VE e. piorando de forma importante a sua evolução pela perda da contribuição atrial ao enchimento ventricular (4). Esta terapia necessita da monitorização meticulosa e da educação do paciente. a prevenção é o melhor caminho.No entanto. apesar da grande evolução cirúrgica e do tratamento antibiótico. comparando enalapril versus hidralazina por um período de 12 meses. (2). as alterações reativas da vasculatura pulmonar podem ocorrer associadas à subida passiva de pressão. Pela alta morbimortalidade dessa doença. No início da doença. conseqüentemente. que tende a se normalizar em um grupo de pacientes após a CC. na IA. . em conseqüência. A redução do stress de parede e da fração regurgitante irão diminuir a sobrecarga de volume e pressão do VE. O reparo ou a troca da válvula mitral (VM) pode levar ao ritmo sinusal em um grande número de pacientes. existe um grande interesse no uso de medicamentos que o reduzam. foi publicado por LIN et al (9) um estudo duplo cego de 76 pacientes assintomáticos com IA leve. prevenindo a progressiva dilatação do VE ou disfunção sistólica. Redução do “afterload” Baseado no conceito de que o aumento do “afterload” é uma das primeiras anormalidades na fisiopatologia da IA. à FA (3). para se evitar complicações secundárias. ocasionalmente. As conseqüências de uma embolia sistêmica são devastadoras.O INR é avaliado semanalmente no início do tratamento e a cada 4 ou 6 semanas nos pacientes estáveis. Ambos os regimes demonstraram redução significativa do . O aumento atrial esquerdo e a FA também complicam. Apesar de serem estudos pequenos. com a manutenção do vício valvular. particularmente. na IA. é o resultado da presença de trombo em átrio esquerdo dilatado. embora o débito não se altere. Teoricamente a queda do “afterload” implica em redução de stress sistólico final da parede pela redução da pressão sistólica do VE. A “prevenção” do aumento da dilatação do VE e da sua disfunção contrátil pode adiar a CC. Vários estudos avaliaram o efeito a longo prazo da terapia redutora do “afterload” na função e tamanho do VE. O seu controle passa pelo tipo de alimentação e pela interação com outras drogas . a disfunção contrátil ocorre e pode não regredir após a cirurgia cardíaca (CC). a doença aórtica em fase final. associado à fibrilação atrial (5). No caso da IM.A monitorização da função do VE é a forma ideal para detectarmos precocemente o início dessa disfunção nos pacientes com lesões regurgitantes crônicas. alto risco de infecção. a função sistólica é normal mas. demonstraram que. a resistência vascular sistêmica diminui. através da utilização de drogas que reduzem a pós-carga. No início da terapêutica com warfarin. A profilaxia deve ser feita com esquemas preconizados em pacientes portadores de sopros de IA. moderada e grave. a FA. que pode ser o primeiro 57 evento em pacientes assintomáticos. No grupo hidralazina não houve alteração. a fração de ejeção aumenta e a fração regurgitante. levando à hipertensão pulmonar irreversível. A insuficiência mitral grave e de longa duração está associada à dilatação atrial esquerda e. No entanto. tais como a insuficiência ventricular direita. A higiene oral e o controle periódico são muito importantes. por exemplo. apesar de sabermos que a intervenção cirúrgica no momento adequado previne esse aumento e. Prevenção do aumento atrial esquerdo e da fibrilação atrial (FA) O aumento atrial esquerdo e a FA complicam a evolução clínica da doença mitral. A prevenção da EI deve ser feita no grupo de pacientes com esquemas diferenciados. Prevenção de eventos embólicos A prevenção de acidentes embólicos em pacientes portadores de FA e doença orovalvar é uma conduta definitiva. é reduzida (8). em presença de válvula aórtica bicúspide ou doença reumática ao ecocardiograma (7). inibidores da enzima de conversão e nifedipina. o INR alvo deve ser estabelecido entre 2 e 3 (5). A intervenção antes do início dessas alterações irreversíveis é aconselhada. ao atraso na indicação cirúrgica. mesmo os de pequena importância. Prevenção da hipertensão pulmonar A elevação permanente da pressão em átrio esquerdo associada à doença mitral resulta numa elevação passiva da pressão pulmonar. A anticoagulação A terapia para a prevenção de acidentes embólicos é feita com warfarin. Os trabalhos foram feitos com hidralazina. Não existe terapêutica médica que possa prevenir essas complicações. . os dados são menos convincentes em termos de drogas que alteram a evolução da doença. com alterações secundárias histológicas.

Bier A. 96:366-368 7. 1997. é mais um dado da IA aguda. Am J Cardiol 1991. Pape LA.Circulation 1996. conseqüentemente. Assim. Hildebrandt P.Keren G. 65:181-187. 5. Na IA aguda. Lin . sendo que a CC reduz a mortalidade para 25% (11). Mason DT: Afterload reduction therapy with nitroprusside in severe aortic regurgitation: improved cardiac performance and reduced regurgitant volume. Fuster V.a diminuição do “afterload” leva a um aumento do fluxo anterógrado através da válvula aórtica com uma redução do fluxo através da mitral (12). O uso do nitroprussiato e hidralazina diminui a resistência vascular sistêmica e a fração de regurgitação. 3. Stevenson LW. diminuindo a taxa de dilatação ventricular e melhorando o prognóstico.Am J Cardiol 1976. 11. implicando na redução do fluxo regurgitante (13). 28: 1083-1091. Alpert JS. A terapia vasodilatadora adiou o início da sintomatologia e da disfunção de VE e. Woo M: Sustained reduction in valvular regurgitation and atrial volumes with tallored vasodilator therapy in advanced congestive heart failure secondary to dilated (ischemic or idiopathic) cardiomyopathy. Por exemplo. que tem como etiologia a EI. Chiang HT. J A M Coll Cardiol 1990. Levine e Gaash (18) concluíram que os vasodilatadores são mais efetivos na IM associada à dilatação do VE. Scognamiglio R. American Heart Association. Ferrieri P.a diminuição do “preload” participa de um melhor fechamento da VM com redução do orifício regurgitante e II. Uma pequena avaliação com isosorbida e nifedipina por 14 dias em pacientes com IM demonstrou uma queda da fração regurgitante. Sonnenblick EH: Mechanism of reduction of mitral regurgitation with vasodilator therapy. A escolha da terapêutica. Price JM. and Kawasaki Disease of the Council on Cardiovascular Disease in the Young.term nifedipine unloading therapy in asymptomatic patients with chronic severe aortic regurgitation. Assim. 24: 10461053. uma redução do volume diastólico e sistólico do VE e uma supressão do sistema renina –angiotensina. Peter G. o débito aumentou e houve uma diminuição do volume ventricular esquerdo e resistência vascular sistêmica . avaliada pela ecocardiografia. Schon HR: Hemodynamic and morphologic changes after long-term angiotensin converting enzyme inhibition in patients with chronic valvular regurgitation. 2:206-211. IV. Drogas vasoconstrictoras pioram a regurgitação e a congestão pulmonar.Endocarditis. Rahimtoola SH:Arterial dilators in mitral regurgitation: effects on rest and exercise hemodynamics and long-term clinical followup. . Gabbay S. 93:1262-1277. Greenberg BH. DeMaria AN. Starling MR: Role of echocardiography in the timing of surgical intervention for chronic mitral and aortic regurgitation. se nifedipina ou inibidores da enzima de conversão ( IECA). Goldberg S: Acute aortic regurgitation: pathophysiology and management. Ockene IS. J Am Coll Cardiol 1996. Cardiovasc Clin 1986. 10. Frater RW. Committee on Rheumatic Fever. ed. 17. O balão intra-aórtico está contra-indicado.43:773777. Dajani AS. encontramos apenas uma primeira bulha apagada e um discreto sopro diastólico. Gaasch WH: Vasoactive drugs in chronic regurgitation lesions of the mitral and aortic valves. O uso de vasodilatadores pode piorar a hipotensão. a terapia com IECA deve ser individualizada. a saber: I. Yoran C. depende da presença de comorbidades. O enalapril alcança uma redução mais significativa da regressão da massa do VE. Nielsen SL: Pre and afterload reduction in chronic mitral regurgitation: a double. American Medical Association. Dalla Volta S: Long. Kelbaek H. 14. como a doença arterial coronariana (DAC). JAMA 1995. A partir desses dados. Lejemtel TH: Improvement in forward cardiac output without a change in ejection fraction during nitroglycerin therapy in patients with functional mitral regurgitation. 96:1758-1764.Pediatrics 1995. Referências 1.: The Practice of Clinical Echocardiography. Shulman S:Treatment of acute streptococcal pharyngitis and prevention of rheumatic fever :a statement for health professionals. Benson DW Jr. Vismara LA. . Am J Cardiol 1979. 16. Ela é apropriada para pacientes com IM significativa e dilatação de VE e menos apropriada em pacientes com IM moderada por envolvimento de folhetos .Editorial Laranjeiras stress de parede do VE. Ponchia A. No entanto. 4. 15. do momento cirúrgico (10). 78:297-303. A conclusão é que ambos esquemas reduzem o stress de parede do VE. 8. 327-354. Taubert K. 16: 424-429. A conduta clínica na IA aguda geralmente é ineficaz. A dificuldade se deve ao fato de que aqueles sinais periféricos da IA estão ausentes.16:281-288. 6. Moriguchi JD. uma queda no volume ventricular e um aumento do débito 58 cardíaco (16). et al :Vasodilator therapy in chronic asymptomatic aortic regurgitation: enalapril versus hydralazine therapy. 9. como de 75%. Derval J. O fechamento precoce da VM. 41: 493-497. Child JS. Apenas no grupo enalapril foi alcançado uma inibição significativa do sistema reninaangiotensina quando comparado com o grupo hidralazina. Braunwald E. em dois estudos com nitroglicerina em pacientes portadores de miocardiopatia dilatada e IM. Circulation 1961. Philadelphia: WB Saunders. Murphy E. O trabalho sugere que a terapia com enalapril é favorável na influência da história natural da IA crônica (9). pois se trata de uma situação aguda. à função sistólica prejudicada e à presença de sintomas. O tratamento clínico pode levar a uma mortalidade proibitiva. Miller RR. Esses resultados conflitantes podem ser explicados pelas diferentes etiologias da IM. Salel AF. Aldershvile J. Levine HJ. Também foi realizado um grande estudo com nifedipina e digoxina em 143 pacientes assintomáticos. Circulation 1982. 67: 259-263.M.blind randomized placebo-controlled trial of the acute and 2 weeks efect of nifedipine or isosorbide dinitrate treatment on left ventricular function and the severity of mitral regurgitation. Yellin EL. o volume regurgitante diminuiu. a IM da febre reumática apresenta um orifício fixo e assim não se presta a tratamento farmacológico. portadores de IA crônica e grave. Existem pelo menos dois mecanismos. 24:633. Management of patients with atrial fibrillation: a Statement for Healthcare Professionals From the Subcomittee on Electrocardiography and Electrophysiology. A terapia farmacológica não demonstrou prevenir ou atrasar o momento cirúrgico e não é uma alternativa à conduta cirúrgica.J Am Coll Cardiol 1994. Dajani A. melhora do débito e queda do volume ventricular (17). Não existe benefício em pacientes assintomáticos e com moderada disfunção contrátil. que favorece a evolução da IM.Cardiology 1991. Dajani AS et al: Antibiotic treatment of adults with infective endocarditis due to streptococci. Lin SL. a terapia com captopril resulta em melhora no exercício físico. AW. 2. et al: Circulation 1997. Weiner BH: Relation of left size to pulmonary capilary wedge pressure in severe mitral regurgitation. Nessas situações. Hamilton MA.Skagen K. et al. O efeito agudo da IECA é pouco conhecido: os vários resultados de estudos clínicos são discrepantes. O bservations on the hemodynamic functions of the left atrium in man. Walden J. 274: 1706-1713: Copyright 1995. O tórax é quieto. J Hypertens Suppl 1994. Can J Cardiol 1986. deduz-se que a terapia de redução do “afterload” é apropriada em pacientes com IA crônica e grave para prevenir o aumento da progressão do tamanho e da massa do VE e adiar o início dos sintomas ou a disfunção do VE. the American Heart Association. Br J Clin Pharmacol 1996. ao contrário da IM por doença isquêmica ou cardiomiopatia dilatada. 12: S95-104. Prystowsky EN. a CC deve ser prontamente indicada. enterococci. 13. Fasoli G. com queda do volume ventricular e pressão diastólica final. Donovan CL. Não existem evidências convincentes de que o tratamento “profilático” em assintomáticos deva ser realizado. Frahm CJ:Studies on Starling’s law of the heart. Adapted from Wilson WR. 38:564-567.. Os nitratos reduzem o volume diastólico final sem alterar a fração regurgitante. INSUFICIÊNCIA MITRAL (IM) Terapia vasodilatadora Há um interesse sustentado no sentido da vasodilatação periférica. Becher RM. and HACEK microorganisms. 12. sem alterar a fração de ejeção (14-15). De Mots H. 18. O débito cardíaco aumenta. ou da tolerância do paciente. In Otto CM. a situação é muitas vezes de difícil diagnóstico. Kardmer.

A difícil missão de equilibrar uma oferta de serviços limitada e uma demanda reprimida abre espaço para se tentar novas formas de resolução de tanta desigualdade. uso apropriado da tecnologia de informação. O cliente não deve ser manipulado. O gerenciamento operacional das filas consiste em racionalizar os métodos de trabalho. O principal objetivo do gerenciamento operacional das filas de espera é reduzir o congestionamento através de técnicas tais como: aproveitamento dos horários ociosos. deslocamento de funcionários em horários de pique. revisão de todos os processos. aleatório. Regime de chegada: volume de requisições do serviço Desistência: decisão de não entrar na fila Configuração: arranjo da fila Repúdio: decisão de sair da fila Regime de serviço: disponibilidade e duração do serviço e da capacidade do sistema. e ser atendido imediatamente e com qualidade são os pressupostos de maior peso na sua satisfação. atendendo prontamente à demanda espontânea e antecipando a demanda programada. Concomitantemente ao entendimento das questões operacionais. O principal fator na espera é o tempo que o cliente percebe que passou na fila. Entretanto. O serviço público evidentemente não pode nem deve andar na contramão de todo esse processo. a instituição pública que valorizar e se preocupar com esses aspectos estará dando um passo à frente e se diferenciando no mercado. a instituição deve buscar conhecer as expectativas e as necessidades dos clientes nas filas. e as estratégias administrativas podem exercer maior controle sobre um ou outro dependendo das especificidades de cada instituição: 2. ansiosas e aborrecidas. entendendo que representam investimentos de baixo custo. 4. Os pressupostos do gerenciamento das percepções das filas de espera são claros. porque filas causam ansiedade. Quando o serviço recebido for maior que o serviço esperado. Uma linha de espera. 5. Sem dúvida. etc). criação de uma triagem efetiva e muitas outras. com resultados muito convenientes quando comparados com os pesados investimentos do gerenciamento operacional tradicional. Estudando as percepções de clientes em filas de espera. irritação e incertezas quanto ao atendimento a ser prestado. treinamento da equipe de suporte. David Maister formulou os princípios sobre o tempo de espera. o cliente deve ser respeitado e esclarecido quanto ao provável tempo de espera. Essa prática permite que se atue na melhoria da satisfação do consumidor quando inclusive as ações clássicas para a redução do congestionamento nas filas já tiverem sido esgotadas e mesmo assim persistir a insatisfação do cliente. certamente teremos um cliente satisfeito. Samuel Cogan Lúcia Pimenta* Rio de Janeiro . Os sistemas de fila podem ser divididos em elementos. minimizando. desconsiderado nem humilhado nas filas. 3. Segundo a observação do filósofo William James. Disciplina da fila: regras que determinam a ordem em que os clientes serão atendidos (ordem de chegada.RJ Ninguém gosta de ficar na espera. resumidos abaixo: 1. prioridade para determinadas categorias. programando a oferta. A preocupação com filas de espera é uma tendência mundial nas grandes empresas prestadoras de serviços. Hoje em dia.Editorial Laranjeiras Gestão em saúde Gerenciamento das Filas de Espera “A pior coisa do mundo é esperar”. Samuel Cogan trouxe subsídios para que as organizações nacionais passem também a valorizar esse fato. 7. até porque conviver com grandes filas de espera faz parte do seu cotidiano. “O tempo é um dos bens mais valiosos do ser humano’’. “o tédio resulta de se estar atento à própria passagem do tempo”. 6. conhecida pelos pesquisadores operacionais como fila ocorre sempre que o número dos que chegam a uma instalação excede a capacidade do sistema de atendê-los de imediato. A espera representa um pesado fardo no cotidiano do usuário dos serviços. Ao contrário. Com base nessa observação. além de deixá-las tensas. que variam de acordo com a organização. redução e conhecimento dos gargalos. então. os custos em espera dos clientes e das instalações ociosas. População-cliente: de onde se originam as demandas por serviço * Chefe da Divisão de Procedimentos Clínicos do INC 59 . a espera por um processo de serviço é um fenômeno quase universal: praticamente toda organização enfrenta o problema de filas de espera em algum momento de sua operação. a competitividade global exige a redução desse ônus que consome parte do tempo de vida das pessoas. aumento da velocidade dos serviços.

mais tempo o cidadão admite esperar. A espera inexplicada é mais longa do que espera explicada. A espera solitária parece mais longa do que a espera em grupo. 2. 9. Resolver filas de esperas permanece um grande desafio gerencial. Quanto mais valioso o serviço. Wright L. A espera injusta é mais longa do que espera eqüitativa. em função da própria sistemática burocrática da tomada de decisão. entretanto minimizar a duração percebida da espera é obrigação de cada um de nós. 5. A espera incômoda é mais longa do que a espera confortável. nos deparamos com uma demanda que sistematicamente excede a oferta. Isso produz um impacto negativo na qualidade do serviço público. Maister DH.Editorial Laranjeiras 1. Referências bibliográficas: 1. Cogan S. Lexington Books/ DC. finita. Ed. Gerenciando as percepções nas filas de espera: para aumentar o nível de satisfação dos clientes. 4. Lovelock C. 10. Além disso. A ansiedade faz a espera mais longa. A espera parece mais longa para usuários recentes ou ocasionais do que para os freqüentes. agravada ainda mais pela tímida política de referência e contra-referência que nos persegue no dia-a-dia. tão característica das repartições públicas. 7. 6. Qualitymark Ed. Heath 1986 3. A espera no pré-processo parece mais longa do que a espera no processo propriamente dito. lembrando-nos sempre que as pessoas que esperam atendimento não são objetos. 1998 2. O tempo desocupado parece maior do que o tempo ocupado. A espera incerta é mais longa do que a espera previsível. 3. 8. O Serviço Público ainda é uma área caracterizada por longas esperas. A maioria dos procedimentos públicos acarreta esperas que não são razoáveis. Serviços: marketing e gestão. The Psychology of Waiting Lines em the Service Encounter . Saraiva 2001 60 . São cidadãos que necessitam e desejam ter todos os seus direitos assegurados.

a noção da necessidade da sucessão de um fenômeno quando antes se verifica um outro fenômeno. Prefácio à 2ª Edição.pensamento. 2.. e a conseqüência direta disso na solução da questão causa-efeito. Meguerian abordar a questão do conflito entre o valor da experiência sistematizada. Abstract Medicine and Philosophy This article focuses on the relationship between Medicine and Philosophy. 4. e o valor do discernimento originário da milenar atividade humana. Embora muitos povos antigos. ainda tão natural que sobre ela quase nunca refletimos.. que ecoa até hoje no pensamento filosófico. The article analyses the origins of the words “cure” and “ponder”. para nós.Editorial Laranjeiras Ponto de vista Medicina e Filosofia Marcio Arnaldo da Silva Gomes* Rio de Janeiro . Palavras-chave: 1. curiosamente também berço da Filosofia. particularmente os conceitos de causalidade e tempo. dada a radical e revolucionária mudança de pontos de vista que propõe para observar a natureza e o homem. History of Medicine. dada a enormidade de informações a passar aos alunos em tempo insuficiente. É claro que sempre se poderá questionar se é possível ensinar-se alguém a pensar e se o ensino da Filosofia poderia cumprir tal função. E mais: ao se falar em . Aborda a coincidência histórica do surgimento da Medicina e da Filosofia entre os gregos da região da Jônia. em seu artigo. do Editorial Laranjeiras traz uma instigante provocação de Berdj Meguerian. Procurando compreender e não refutar... Essa relação entre causa e efeito. A medicina egípcia e outras medicinas tradicionais da mesma época. que atravessou toda a discussão filosófica até alcançar o equacionamento dado por Kant em sua Crítica da Razão Pura. A começar pelo próprio começo.. Remete à origens etimológicas das palavras “curar” e “pensar”. 2. Os seguidores de Hipócrates introduziram a noção explícita da relação causa-efeito. sob a influência cultural da Jônia. como os avançados egípcios. está na base da medicina grega e também daquela forma particular de pensamento que os gregos legaram ao Ocidente. stressing the important role both Medicine and Philosophy have played in the history of Western civilization. Afirma ele que nossas Faculdades de Medicina. História. responsável-técnico pelo Arquivo Médico. 3.). Crítica da Razão Pura. pointing to their common origin among the ancient Greeks from Jonia. entretanto. Entretanto parece ser muito provável que entre a Medicina e a Filosofia haja relações que vão muito além do encontro casual. obediente a condutas e regras de cujos fundamentos são afastados pelo corre-corre da “vida” e pela conseqüente falta de estudo tranqüilo. Immanuel Kant. pois o perigo reside não em ser refutado. que é a medicina.. jamais alcançaram esse ponto de sofisticação . Os médicos da escola de Cós trouxeram para a medicina – e talvez mesmo para a ciência como um todo – a noção de lei. Causalidade Key words: 1. e que se chama Filosofia.. 4. Vamos a ele. classificação e procedimentos de conduta frente a doenças. que têm transformado os doentes em doenças e o médico num prático. a inovação grega introduzida por Hipócrates na escola médica da ilha de Cós. o que poderia ser alcançado se nelas houvesse a cadeira de Filosofia. It discusses the innovations introduced by Hippocratic medicine. A seção Ponto de Vista do volume I. deixam de ensiná-los a pensar. filosófica ! Tão complexa é essa aparentemente corriqueira questão. tenham desenvolvido sofisticados sistemas de identificação. embora cada vez mais soterradas pelo tecnicismo irrefletido e a massificação. objetivada e inflexível das atualmente denominadas Diretrizes Médicas ou Protocolos ou Guidelines. Filosofia Médica. cuja preparação exigiu dele uma vida inteira de meditação: somente após os sessenta anos viu publicada sua obra máxima. 3. tinha particularidades totalmente inovadoras. nº 1. Tão importantes * Médico psiquiatra. especially the concept of causality and time.RJ Resumo O artigo propõe uma reflexão acerca dos pontos de contato entre a Medicina e a Filosofia.. XLIII. advertindo quanto ao importante papel desempenhado tanto pela Medicina quanto pela Filosofia na civilização ocidental. integrante da Coordenação de Planejamento do INCL. mas em não ser compreendido”. 61 eram essas particularidades. de meditação. apesar de seu já mencionado desenvolvimento. Indica inovações introduzidas pela medicina hipocrática em relação a outras medicinas antigas. History. História da Medicina. que ainda hoje subsistem. Medical. Causality “(. vemos. de . Philosophy.

Livro VI) Sugestões de leituras Frias. Veterinária. Leitor de Hipócrates. Gomes. podemos perguntar. de vida e de morte. ponderar. deixar em suspenso. deve-se deixar esclarecido que não se preconiza aqui a transformação de cada médico ou profissional de saúde em filósofo ou cientista. Iniciação à História da Filosofia – Dos pré-socráticos a Wittgenstein. Marcio Arnaldo da Silva. A Formação do Homem Grego. no sentido aqui compreendido. pensilis significa suspenso. Mecânica. Ivan Miranda. talvez a Medicina tenha de novo o que aprender com a Filosofia. O Nó Górdio. por sua vez. dezembro de 2001. não urgência de atitudes precipitadas. 2001. Sim. perguntar “Por quê?”. scores. a partir das advertências feitas por Meguerian ?) atitudes ou qualidades exigidas daqueles médicos. Estas eram (serão ainda. Marcondes. Tempo para reflexão. De novo aparece aqui a noção de tempo. de transcurso. pensar. Labirintos. A Medicina como paidéia. e na Filosofia. Resumindo: cuidar. guias. Rio de Janeiro: Jorge Zahar Editor. disponibilidade e inteligência. 2000.” (Das Epidemias. Danilo. nos dizem os dicionários. Medicina. A audição primeiro das queixas e em seguida de como se organizaram no tempo os males verificados obriga o médico da escola de Cós a uma atitude investigativa. vigia. o advérbio latino cur (quor) indica pergunta. guarda. PAIDÉIA. ponderação. em latim. muitos dos quais pretensamente científicos. a memória. pendurado. perguntar podem ter-se originado da mesma atitude humana. Platão. é igual a pesar. e do seu fundamento. Jaeger. Mas a palavra portuguesa cuidar vem do latim cogitare. Mais uma conquista da medicina grega da escola de Cós: a história do surgimento dos sintomas no paciente sendo propiciada de maneira sistemática pelo médico a partir da memória do paciente. São Paulo: Martins Fontes. cogitar. a uma posição prudente frente àquilo que aparece instantaneamente à sua percepção. Curar é cuidar. Trata-se tão somente de nos advertir sobre quão valiosa é a herança que carregamos e sobre o prejuízo civilizatório que a irreflexão e a distração para com ela tem provocado e pode continuar provocando se nos deixarmos docilmente transformar em meros imitadores de manuais. ou melhor. do cuidar e do meditar. e esta supõe causa. Antes que surja a refutação sem a devida compreensão. a atitude médica derivada da particularidade da situação real: a percepção do tempo e não sua substituição indiscriminada por um roldão de procedimentos irrefletidos. o curar. Naquela tradição médica. literatura e arte. de subsistência. jornal de metafísica. com ela. Tempo. que dizem respeito a nós como humanos e que são irrecusáveis para nós como médicos. E talvez tenha. Londrina: Editora da Universidade Estadual de Londrina. Pensar é para o Homem o passeio da alma. ainda uma vez. uma vez que para ouvir e compreender o ouvido é preciso serenidade. 1995: pp. de não-instantaneidade. as quais se estenderam a todos quantos se pretendiam amigos da sabedoria. Werner. motivo: interrogar. 62 . o pensar. a informação trazida pelo paciente é tão importante quanto a objetividade dos sinais verificados pelo profissional que dele cuida. Experimentos Mentais. pensar. ponderar. em latim. Por outro lado. abre a possibilidade de se falar em história. Rio de Janeiro: Editora O Nó Górdio. ouvi-lo e refletir sobre o que se ouviu. o sono o é para as entranhas. Curar. de extinção. a noção de permanência.Editorial Laranjeiras causa-efeito e em sucessão introduz-se necessariamente a noção de tempo e. 1001-1059. E por isso é preciso dar-lhe a palavra. Esses são temas que conhecemos bem. curae é cuidado. “O esforço físico é alimento para os membros e para os músculos. suspender: deixar em suspenso. alguma contribuição a dar ao conhecimento e à sabedoria: até pelo parentesco de suas finalidades máximas: na Medicina. que significa pensar. Pensare.

Conselho Editorial: O Conselho Editorial determinará se os trabalhos estão aptos à publicação e poderá sugerir ao autor a modificação do trabalho ou sua adequação às normas da EDITORIAL LARANJEIRAS.Editorial Laranjeiras REGRAS PARA PUBLICAÇÃO A Revista EDITORIAL LARANJEIRAS do Instituto Nacional de Cardiologia tem como objetivo divulgar o saber na área de Cardiologia baseandose na publicação de artigos originais. Local da publicação : Editora. As ilustraçoes podem utilizar cores. A responsabilidade pelas citações. ano.. Pedrosa. publicada no fascículo de janeiro do Index Médico de 1997. bem como o endereço para correspondência c) resumo de até 250 palavras. e identificadas por asteriscos. Livro: Sobrenome e iniciais do prenome dos autores. e os autores deverão ser citados no texto. Será permitida a reprodução em parte ou no todo . Contribuição ao estudo da etiopatogenia do distúrbio de condução e da eletrogênese na cardiopatia chagásica crônica. Título do livro. Procedimentos para publicação: Enviar os trabalhos para o Centro de Estudo do Instituto Nacional de Cardiologia. espanhol ou Ingles e terão como limite de extensão 20 páginas de texto para os artigos originais.240.Título do artigo.Local de publicação: Instituição onde foi defendida. Tratando-se de trabalhos de colaboração deverão ser citados até 6 autores. figuras.seguido do número indice. Título do periódico abreviado. Local da publicação:Editora. Artigo de Periódico:Sobrenome e iniciais do prenome dos autores.títulos e serviços a que se vinculam. As regras para publicação na EDITORIAL LARANJEIRAS estão fundamentadas nas recomendações do International Committeé of Medical Journals Editors. Em publicações em que as páginas são continuadas a cada volume pode-se omitir o n. Ex..Simões. seguindo a expressão et al. Volume com suplemento: Nesse caso após o n. que devem estar contidos nos “Descritores em Ciências da Sáude (DeCS) publicada pela Bireme d) introdução constando o objetivo do trabalho e) Casuística e Métodos constando a análise estatística utilizada f) resultados g) Comentários ou Discussão h) Conclusões i) título. Universidade Federal do Rio de Janeiro. à R. k) referências bibliográficas e l) legenda e ilustrações. de acordo com a legislação sobre direitos autorais. incluindo ilustrações. Am J Cardiol 1992 . gráficos) deverão ser numeradas em algarismos arábicos. In: Sobrenome e iniciais do prenome dos autores do livro. tabelas e anexos). Os trabalhos para publicação deverão ser enviados ao Conselho editorial da revista para apreciação e julgamento. das Laranjeiras. Cunha 1 relatou. N Engl Med l991: 324:424-8. opiniões e conceitos veiculados através dos trabalhos será de inteira responsabilidade dos autores. Efeitos de anticorpos IgG de pacientes chagásicos crônicos na eletrogênese e no sistema de condução do coração isolado de mamíferos. com margens de 2. Steinmam RC. Em caso de dúvidas entrar em contato com o Centro de Estudo pelo tel. de artigos publicados em EDITORIAL LARANJEIRAS. se houver.Todas as ilustrações devem constar em folhas separadas . Informações ou referências a trabalhos não publicados deverão ser apresentadas em notas de rodapé . porém com indicação da origem e nome dos autores.Rio de Janeiro: Faculdade de Medicina. tabelas. Rolnitzky LM . Tese de Doutorado. que recomendam observações como: Referências Bibliográficas: Somente os trabalhos consultados devem ser mencionados. As ilustrações (quadros. Os autores citados podem ser identificados apenas pelo número índice ou então pelo ultimo sobrenome. e no rodapé da primeira página sua formação profissional. na língua original em que foi escrito o artigo e descritores ou ‘palavras-chave’ que identificam o conteúdo do trabalho. Fleiss JL . não sendo permitido sua publicação em quaisquer outras revistas.de revisão e atualização além de relatos de casos especiais e documentados.CR.º da edição. de revisão e atualização (incluindo ilustrações. digitadas em espaço duplo. Capítulo de livro: Sobrenome e iniciais do prenome dos autores do capítulo.002.5 cm e páginas numeradas. e só serão aceitos se forem inéditos. afirmações. Os autores deverão enviar 2 cópias impressas em papel ofício.5. Rio de Janeiro – RJ.º do volume acrescentar (Suppl I). Os artigos poderão ser enviados em português. se houver. 63 . Correlations among time and frequency domain measures of heart period variability two weeks after acute myocardial infarction.Ex: Bigger JT. no rodapé. bem como um disquete na versão Word for Windows 6.0 A sequência dos artigos deverá ser a seguinte: a) título do trabalho em letra maiúscula b) nome completo dos autores. Uniform requirements for manuscripts submited to biomedica journal. ano : páginas específicas do capítulo. Todos os tipos de trabalho deverão apresentar o resumo em Ingles. seguindo as referências bibliográficas.N. Ano e mês abreviado: volume (n.1998. Ex: . sendo as tabelas e quadros com os títulos na parte superior de cada coluna e as abreviaturas. Kleiger RE & Rottman JN . resumo e descritores em ingles (abstract e Key words) j) agradecimentos . (0XX-21)2557-0894. ano. numeradas normalmente.º do fascículo e o mês. 69: 891-898. Cep 22. Os títulos de periódicos deverão ser abreviados de acordo com a List of Journals Indexed in Index Medicus.º do fascículo): número das páginas inicial e final. Título do livro: Subtítulo. na mesma página em que forem citadas no texto.6 Lista de Referências Bibliográficas: Deverão ser apresentadas ao final do trabalho e respeitando a ordem de citação do autor no texto.para os casos clínicos o limite é de 2 páginas. 374-12º andar .Título (Grau acadêmico do trabalho). Cunha 23 ou segundo varios autores 4. Referências Bibliográficas no texto: Deverão seguir a ordem de citação no texto e serem numeradas sequencialmente em algarismos arábicos. Tese ou dissertação: Sobrenome e iniciais do prenome do autor.

Editorial Laranjeiras 64 .

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