Universidad Autonoma de Campeche

Faculltad de Ciencias Químico Biologicas

Químico Farmaceutico Biologo

Formato de recolección de información.

Favor de llenar la siguiente encuesta y de esta manera apoyarnos en nuestra
investigación para tener argumentos informativos y cualificados para saber si
la población presenta un riesgo al padecer diabetes y su tratamiento.
Apelamos a tu sentido de la responsabilidad a la hora de contestar las
preguntas.
Datos personales.
Nombre: __________________________________________________________
Sexo: Mujer ( ) Hombre ( ) Edad: ________ .
Ocupación: _________________________________. Glucosa : _________
Fuma:___________
Consume Alcohol: _____________

Marque con una X su respuesta a las siguientes preguntas.

1. Lugar donde se alimenta la mayor parte del tiempo.
Casa ( ) Calle ( ) Trabajo ( )
2. ¿Qué tipo de alimento consume con más frecuencia?
( ) frutas y verduras
( ) comida chatarra
( ) carne
( ) legumbres y leguminosas
( ) Derivados lácteos

3. ¿Alguna vez le han hecho un examen de glucosa o azúcar en la sangre?

( ) Si. ( ) No.

4. Si su respuesta anterior fue si ¿Cuándo fue la última vez que se hizo un

examen de azúcar en la sangre?
( ) Menos de 6 meses.
( ) Entre 6 y 11 meses.
( ) Entre 1 y 2 años.
( ) Más de 2 años.
 ( ) No sabe/ No está seguro(a).

5. Sabe si usted tiene diabetes:

Sí ( ) No ( ) No sé ( )

6. ¿Sabe de algún familiar o conocido que padezca Diabetes?

Sí ( ) No ( )
Parentesco: __________

7. A usted le han diagnosticado con alguno de estos padecimientos

( ) Obesidad
( ) Hipertensión Arterial
( ) Infarto Agudo al Miocardio
( ) Colesterol alto
Otras, mencione: _________________________________.

8. Enumere por orden de preferencia las actividades que realizaría para

disminuir el riesgo a padecer diabetes.
( ) Dejar de fumar.
( ) No tomar bebidas alcohólicas en exceso.
( ) Hacer ejercicio o actividad física regularmente.
( ) Evitar el estrés.
( ) Remedios caseros o herbolarios.
( ) Ninguno.

9. ¿Qué tipo de tratamiento usaría para controlar la diabetes?

( ) Remedios herbolarios (plantas).
( ) Medicamentos
( ) Dieta balanceada

10. ¿Usted consume algún remedio preparado en casa para el tratamiento de su

diabetes? (si su respuesta es no pasar a la pregunta 18)
( ) Si ( ) No

11. ¿A base de que tipo de ingrediente usted ha preparado su remedio en casa?

( ) Plantas ( ) Minerales ( ) De origen animal

12. De los siguientes remedios herbolarios ¿Cuál usa usted para controlar la
diabetes?
( ) Moringa.
( ) Hojas de mango.
( ) Nopal
( ) Manzanilla.
 ( ) Otro: ___________________________________________.

13. ¿En qué tipo de preparado consume el remedio herbolario?

( ) Infusiones
( ) Deshidratados
( ) Alimentos que contenga la planta medicinal
( ) En forma de jugo
Otras, mencione: _________________

14. ¿En qué parte del día consume usted dicho remedio herbolario?
( ) en ayunas
( ) después de cada comida
( ) en la tarde
( ) en la noche

15. ¿Con que frecuencia consume dicho remedio herbolario?

( ) una vez a la semana
( ) dos veces por semana
( ) tres veces a la semana
( ) una vez al mes
Otro: _________________

16. ¿Ha sentido alguna mejoría con el remedio herbolario?

( ) Si ( ) No

17. ¿Quién le recomendó el dicho remedio herbolario?

( ) Nadie
( ) Un familiar
( ) Un conocido
( ) El médico

18. ¿Estaría dispuesto a probar la medicina alternativa para controlar la

diabetes?
( ) Sí, puede ser efectivo.
( ) Sí, pero no por sí solo (a).
( ) No, no creo que sirva.
( ) No, no sé/ No estoy seguro (a).

Los resultados se tratarán de forma global y se mantendrá el anonimato en las

publicaciones que puedan derivarse de este cuestionario. Gracias por su
colaboración.