Você está na página 1de 53

Insuficiência Renal

Aguda
Dr. Rodrigo Moreira
Classificação

n  Pré-renal

n  Renal

n  Pós-renal
IRA- PRÉ-RENAL
n  Mais comum é Pré-renal (55%)

n  Mais comum da Renal é a Necrose Tubular


Aguda

n  Mais comum de NTA é pré-renal (isquemia)

n  Oliguria < 400ml/dia


Pré-renal
n  Causa mais comum

n  Compensação

1) hipovolemia
2) incapacidade de compensação da autoregulação renal
3) baixo débito cardíaco
4) diminuição da resistência vascular sistêmica
5) hiperviscosidade

n  síndrome hepatorrenal


IRA - PRÉ-RENAL
Renal (Intrínseca)

1) Renovascular
- Arterial

2) Glomerular ou microvasculatura
- glomerulonefrite e vasculite
- microangiopatia-trombótica: síndrome
hemolítico-urêmica, PTT, CIVD,
HAS acelerada
Renal (Intrínseca)
3) Necrose Tubular Aguda (NTA)
- isquemia – pré-renal → renal
- toxinas (endógenas e exógenas)

4) Nefrite intersticial
- alérgica, infecciosa, infiltrativa, neoplásica

5) Obstrução tubular

6) Rejeição de transplante renal


Fisiopatologia da NTA
1) fase inicial (dias a horas)

2) fase de manutenção (1 a 2 semanas)

3) fase de recuperação
Isquemia
I
N
Autoregulação Ativação de I
(reflexo miogênico) Prostaglandinas
baroreceptores C
I
A
ativação neurohumoral : L
angiotensina II, noradrenalina e vasopressina

Disfunção endotelial MA
Obstrução tubular Oligoanúria NU
Refluxo do filtrado Uremia TEN
ÇÃO

RE
Regeneração da célula CU
epitelial tubular Poliúria PE
RA
ÇÃO
Fase de manutenção - NTA
Toxinas
Exógenas

n  Radiocontrastes, ciclosporina, tacrolimus –


vasoconstricção

n  Aminoglicosídeos, aciclovir, cisplatina (7 a 10 dias após)


– toxicidade tubular

n  Anfotericina B – vasoconstricção e toxicidade tubular


Nefropatia por Contraste

n  Aguda em 24 a 48h, recupera em 3 a 5 dias


n  Dose, doença pré-existente

n  Menos com contraste não-iônico e menor


osmalaridade
n  Profilaxia: solução bicarbonatada e
acetilcisteína?? Hidratação Vigorosa
Toxinas
Endógenas

n  Cálcio (Mieloma Múltiplo) - vasoconstricção

n  Ácido úrico, mioglobina, hemoglobina e


paraproteinemias – toxicidade tubular e
obstrução tubular
IRA - PÓS-RENAL
Manifestações Clínicas
Pré-renal
n  Evidência de depleção de volume
n  Insuficiência cardíaca
n  Vasodilatação
n  Síndrome de hiperviscosidade

Renal Intrínseca
n  Trombose arterial- História de FA
n  Ateroembolismo- manipulação de aorta, anticoagulação. Presença de livedo,
placa retinianas, dedo azul
n  Trombose renal – síndrome nefrótica, embolia pulmonar, dor em flanco
n  Hipertensão maligna – edema de papila
n  História de contraste, lise tumoral

Pós-renal
n  Bexiga palpável, dor em flanco
Ateroembolismo
n  Após procedimentos de cateterização de aorta
n  Após anticoagulação

n  Insuficiência renal tardia – reação corpo


estranho
n  Livedo reticular, dedo azul
Urinálise
n  Cilindros
. Hialinos na pré-renal
. Hemáticos nas glomerulonefrites e vasculites
. Leucocitários na Nefrite Intersticial Aguda
. Graxos se síndrome nefrótica
. Largos na IRC
n  Eosinofilúria – nefrite intersticial e ateroembolismo
n  Proteinúria > 1g/dia – glomerulonefrite ou paraproteinemia
n  Hemoglobinúria ou mioglobinúria (positivo para sangue e
ausência de hematúria na micorscopia)
n  Cristais de oxalato – intoxicação por etilenoglicol
Índices Renais

n  Fe Na = NaU x CreatP/ NaP x CreatU

n  Índice de Falência Renal = NaU/ CreatU x


CreatP
Diagnóstico Diferencial Pré-renal e Renal
Índice Pré-renal Renal
FeNa (%) <1 >1
Na U (mEq/L) <20 >40
CreatU/CreatP >40 <20
Razão uréia/creat >40 <20
Osmolaridade >500 <350
Densidade >1.020 ~1.010
Sedimento Urinário Hialinos Epiteliais/
Granulosos
Achados laboratoriais

n  Creat – 24-48h por contraste


n  7 dias p/ isquemia e ateroembolismo
n  14 dias para toxinas
n  Hiperpotassemia
n  Hiperuricemia
n  Hiperfosfatemia
n  Acidose – AG aumentado
(Normal – perdas GI e acidose tubular renal)
n  Eosinofilia
Métodos de imagem
n  para pós-renal

n  avaliar tamanho renal


. < 8.5cm – rim crônico
. perda da dissociação cortico-medular
Biópsia Renal
n  Descartar pré ou pós-renal
n  Descartar renal por causa isquêmica ou tóxica

n  Rins de tamanho normal

n  Renal que bx mudará conduta


Tratamento
1) Tratamento da causa base:
n  Pré-renal
. Reposição volêmica
n  Renal
. Restaurar hemodinâmica
. Eliminar nefrotoxinas
. Trombose – anticoagulação
. Corticóide – vasculites, glomerulonefrites, nefrite intersticial
. IECA – esclerodermia
. Transformar oligúrica em não oligúrica ?
n  Pós-renal
. Alívio da obstrução
Transformação em não-oligúrica
n  Em caso de hipervolemia
n  Não muda prognóstico

n  Facilita o manejo

n  Usar diuréticos de alça

n  Uso de dopamina em doses baixas – NÃO


2) Tratamento das Complicações:

n  Hipervolemia
n  Hiperpotassemia

n  Hiponatremia

n  Hiperfosfatemia

n  Acidose metabólica


Tratamento da Hipercalemia
n  Modalidades que realmente retiram o K:

. Diurético de alça
. Resinas de troca
. Hemodiálise
. Diálise Peritoneal
Alterações ECG - hiperK
n  5.5 a 6.5
- onda T apiculada (V3 e V4)
n  6.5 a 7.5
- aumento de P-R
- depressão de ST
- alargamento de QRS
n  7.5 a 8.5
- Achata e alarga P
- Bloqueios e ESV
n  > 8.5
- desaparece onda P – condução sinoventricular
- Arritmias como FV
Métodos dialíticos
n  Modalidades:
. Hemodiálise (HD)
. Diálise Peritoneal (DP)
. Terapias de substituição renal contínuas (CVVHD)

n  Indicações
. Hipervolemia refratária
. Acidose refratária
. Hipercalemia refratária
. Síndrome urêmica
- pericardite (dialisar sem heparina)
3) Prevenção:

n  Ajuste de doses pela fórmula de Cockcroft-Gault:

Cl creat = (140 – idade) x peso/ 72 x creat

n  Sexo feminino x 0.85


n  Uso de bicarbonato ou acetilcisteína para contraste -
Hidratação
n  Rabdomiólise – alcalinização
n  Lise tumoral – allopurinol e alcalinização
Insuficiência Renal
Crônica

Dr. Rodrigo O Moreira


Definição
n  Diminuição da massa renal com hipertrofia dos
néfrons sobreviventes → Hiperfiltração e
fibrose
n  Doença Renal Crônica (DRC) por mais de 3
meses
n  Etiologia principal: Diabetes seguido de
Hipertensão
Classificação
n  1 – dano renal com Cl ≥ 90 ml/min
n  2 - Cl entre 60 - 89 ml/min
n  3 - Cl entre 30 - 59 ml/min
n  4 - Cl entre 15 - 29 ml/min
n  5- Cl menor que 15 ml/min ou diálise

n  Estágios 3 e 4 - anemia e hiperfosfatemia


n  Neuropatia periférica – estágio 4 - indicação de
transplante
Manifestações Clínicas

Distúrbios eletrolíticos e de volume:


n  Hipervolemia
n  Hiponatremia

n  Hipercalemia

n  Acidose metabólica

n  Hiperfosfatemia

n  Hipocalcemia
Distúrbios Endócrinos e Metabólicos
n  Intolerância a carboidratos
n  Hipertrigliceridemia
n  Diminuição do HDL
n  Aumento da Lp (a)
n  Amenorréia
n  Infertilidade
n  Diminuição da libido
n  Hipotermia
n  Amiloidose β2
n  Osteodistrofia renal
Cardiovasculares e Pulmonares

n  Hipertensão
n  Hipertrofia ventricular
n  Aterosclerose acelerada
n  ICC e edema pulmonar
n  Pulmão urêmico
n  Pericardite
n  Calcificação vascular
Dermatológicas
n  Palidez
n  Equimoses

n  Hiperpigmentação

n  Prurido
Gastrointestinais
n  Hálito urêmico
n  Anorexia

n  Náuseas e vômitos

n  Úlcera péptica

n  Ascite idiopática

n  Peritonite

n  Divertículo – rim policístico


Hematológicas e Imunológicas
n  Anemia
n  Linfocitopenia

n  Diátese hemorrágica

n  Susceptibilidade à infecção

n  Hipocomplementemia

n  Esplenomegalia e hiperesplenismo


Tratamento de anormalidades
específicas
Osteodistrofia renal

n  Turnover ósseo aumentado: Osteíte fibrosa


cística
n  Turnover ósseo diminuído: Osteomalácia e
Doença do osso adinâmico
Fisiopatologia
n  Osteíte fibrosa cística – hiperparatireodismo
secundário
n  Osteomalácia – deficiência de vit. D ou
intoxicação pelo Al
n  Doença do osso adinâmico – supressão
excessiva do PTH pelo calcitriol
Um paciente com insuficiência renal crônica que
apresenta taxa de filtração glomerular de 40ml/
min é classificado como estágio:

(a) 2
(b) 3
(c) 4
(d) 5
a) amiloidose, nefropatia diabética, hipovolemia
b) nefroesclerose hipertensiva, obstrução ureteral, oclusão venosa
c) hipovolemia, obstrução ureteral, glomerulonefrite aguda

Dentre os índices urinários abaixo, indique aqueles


d) glomerulonefrite aguda, nefrite causada por drogas, amiloidose

que mais provavelmente sugerem disfunção pré


renal aguda:

A) Densidade urinária < 1010 ; eosinofilúria.


B) Relação uréia / creatinina > 40 ; FENa > 1%.
C) Osmolalidade urinária < 350 ; Na urinário >
10mEq/L.
D) Relação uréia / creatinina < 40 ; Osmolalidade
urinária < 350.
E) Na urinário < 10 mEq/L ; FENa < 1 %.
Um achado que pode auxiliar no diagnóstico de
insuficiência renal, do tipo pré-renal, é :

A) FENa >1% UNa < 20 mmol/L densidade <1.015


B) FENa <1%, UNa <20mmol/L, densidade >1.018
C) FENa <1%; UNa >20 mmol/L; densidade <1.015
D) FENa >1%; UNa > 20 mmol/L; densidade <1.015
Atleta de 25 anos, vítima de atropelamento com
lesão muscular grave e extensa em membros
inferiores. Com 24 horas de internação
hospitalar, os exames evidenciam: uréia - 180mg
%; creatinina - 16mg%; hematócrito - 40%;
Potássio - 6,0mEq/l; PA - 120x60mmHg;
Diurese 12 horas - 300ml. A etiologia provável
da insuficiência renal é:
A) sepse
B) choque
C) hipovolemia
D) rabdomiólise
Na azotemia a alteração que contribui para a
suspeita diagnóstica de uma etiologia renal é:

a) fração de excreção de sódio < 1%


b) sódio urinário > 20mEq/l
c) osmolalidade urinária > 500 mosm/Kg
d) relação sérica ureia/creatinina < 20:1