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04/02/2018 La detección de cáncer de pulmón - Dia
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La detección de cáncer de pulmón
autores: Mark E Deffebach, MD , Linda Humphrey, MD

Editores de la sección: Joann G Elmore, MD, MPH , David E Midthun, MD
Editor Adjunto: Judith A Melin, MA, MD, FACP
Todos los temas se actualizan a medida que nueva evidencia disponible y nuestra proceso de revisión por pares Esta completo. revisión de la literatura corriente
a través de: Feb 2018 | En este tema se actualizó por última vez: 09 Nov, 2017.
INTRODUCCIÓN - La prevención, en lugar de proyección, es la estrategia más eficaz para reducir la carga del cáncer de pulmón en el largo plazo. La mayoría de cáncer de pulmón se atribuye al consumo de tabaco,
incluyendo el cáncer de pulmón en los no fumadores en los que una proporción significativa de cáncer se atribuye a la exposición al humo ambiental [ 1 ]. La promoción del abandono del hábito de fumar es esencial, ya que
el consumo de cigarrillos se cree que es causal en el 85 a 90 por ciento de todos los cánceres de pulmón [ 2 ]. El progreso en dejar de fumar se refleja ahora en la disminución de las tasas de cáncer de pulmón y la
mortalidad en hombres en los Estados Unidos. Sin embargo, la tasa de fumadores en los Estados Unidos sigue siendo alta, en el 15 por ciento en 2015 [ 3 ], Y está aumentando en muchas partes del mundo. Además, un
alto porcentaje de cáncer de pulmón se produce en los ex fumadores, ya que el riesgo de cáncer de pulmón no disminuye durante muchos años siguientes para dejar de fumar [ 4-7 ]. El cribado del cáncer de pulmón será
revisado aquí. Principios generales de la detección, los factores de riesgo asociados con el desarrollo del cáncer de pulmón, y las técnicas para dejar de fumar se analizan por separado. (Ver "Enfoque basado en la
evidencia para la prevención" y "Visión general de la gestión de dejar de fumar en adultos" y "El consumo de cigarrillos y otros posibles factores de riesgo para el cáncer de pulmón" .) Epidemiología - El cáncer de pulmón es
la causa principal de muerte por cáncer entre hombres y mujeres [ 8 ]. Algunos [ 9,10 ] pero no todos [ 11 ] Los estudios sugieren que, para cualquier nivel de fumar, las mujeres tienen un mayor riesgo de desarrollar cáncer
que los hombres. A nivel mundial, se estima que hay 1,6 millones de muertes por cáncer de pulmón al año [ 12 ]. La Sociedad Americana del Cáncer estima más de 234.000 nuevos casos de cáncer de pulmón
diagnosticados cada año y más de 154.000 muertes asociadas al cáncer de pulmón en los Estados Unidos [ 13 ].
El resultado clínico para el cáncer de pulmón de células no pequeñas se relaciona directamente con el escenario en el momento del diagnóstico, que van desde más del 60 por ciento de supervivencia de cinco años para la enfermedad en estadio I a
menos del 5 por ciento para la enfermedad en estadio IV ( tabla 1 y Figura 1 ) [ 14 ]. Además, dentro de los cánceres de pulmón temprano (etapa I), existe una relación entre el tamaño del tumor y la supervivencia [ 15,16 ]. Los datos disponibles son más
limitadas para los pacientes con cáncer de pulmón de células pequeñas, pero también son compatibles con un mejor resultado cuando la enfermedad se diagnostica en una etapa temprana. Sin embargo, el 75 por ciento de los pacientes con cáncer de
pulmón presente con síntomas debido a la enfermedad local o metastásico avanzado que no es susceptible de curar [ 17 ]. A pesar de los avances en la terapia, las tasas de supervivencia de cinco años en promedio aproximadamente el 18 por ciento de
todas las personas con cáncer de pulmón [ 13 ].
Los beneficios potenciales de SCREENING - Muchas características de cáncer de pulmón sugieren que la detección debe ser eficaz: alta morbilidad y mortalidad, prevalencia significativa (de 0,5 a 2,2 por ciento),
factores de riesgo identificados lo que permite la detección de individuos de alto riesgo, una fase preclínica largo para algunos tipos dirigidos de cáncer de pulmón, y la evidencia de que la terapia es más eficaz en
la enfermedad en estadio temprano [ 18,19 ].
El potencial del cribado para detectar cáncer en etapas tempranas puede tanto aumentar la tasa de curación global y permitir la resección quirúrgica más limitado para lograr la curación. Sin embargo, el cribado puede no lograr estos
objetivos a menos que se lleva a cabo en el contexto de un programa multidisciplinario para asegurar que la detección se realiza correctamente y los resultados correctamente interpretado, y seguido, y que la enfermedad, cuando se
detecta, se gestiona adecuadamente. El éxito de la detección del cáncer de pulmón puede ser evaluada utilizando diferentes medidas de resultado, incluyendo las tasas de cáncer de detección, fase en la detección, la supervivencia,
la mortalidad específica de la enfermedad y la mortalidad general. Para una enfermedad letal tal como cáncer de pulmón, que requiere procedimientos invasivos para la detección y el tratamiento, los resultados más importantes para
evaluar son la mortalidad global de la enfermedad específica y. (Ver 'Nacional de pulmón Screening Trial' a continuación y Otros ensayos '' abajo.)
Además de la posibilidad de la reducción de la mortalidad debido a la detección temprana de la enfermedad, varios estudios encontraron que la participación en un ensayo controlado aleatorio de detección del cáncer de
pulmón con tomografía computarizada de baja dosis (DCT local) de exploración se asoció con un impacto favorable en las tasas de abandono del tabaco. Sin embargo, los resultados son variados en cuanto a si las tasas de
abandono favorables se asociaron con ser invitado a participar en un ensayo, que se proyectarán en lugar de estar en el grupo de control, o tener resultados más o menos favorables del cribado [ 20-24 ].
Los daños potenciales de la detección - Mientras que la detección del cáncer de pulmón tiene los beneficios potenciales de la disminución de la morbilidad y la mortalidad por cáncer de pulmón, sino que también tiene efectos perjudiciales
potenciales, que incluyen:
● Consecuencias de la evaluación de hallazgos anormales - Detección de anomalías que requieren una evaluación adicional, la mayoría de los cuales son nódulos benignos, pueden implicar la biopsia con aguja y / o
cirugía, con la morbilidad y la mortalidad asociadas [ 25,26 ]. En el Nacional de Detección de pulmón Trial (NLST), a lo largo
53.000 personas de alto riesgo fueron asignados al azar a la exploración DCT local o en el pecho de cribado radiografía [ 27 ]. Entre los resultados anormales (24,2 por ciento de exploraciones LDCT y 6,9 por ciento de las
radiografías), 96 por ciento eran falsos positivos (es decir, no dio lugar a un diagnóstico de cáncer de pulmón) y 11 por ciento de los resultados positivos llevó a un estudio invasivo. estudios más positivos se resuelven
con las imágenes y han demostrado ser los exámenes falsos positivos.
La implementación de la detección del cáncer de pulmón LDCT en la Administración de Salud de Veteranos también proporcionó información sobre la posible necesidad de pruebas de seguimiento [ 28 ].
Entre los 2106 pacientes que se sometieron a la detección del cáncer de pulmón, 1184 (56 por ciento) tenían nódulos pulmonares que tenían que ser rastreado (la mayoría de los nódulos fueron <5 mm). Un
total de 73 pacientes (3,5 por ciento de todas las personas filtrada) tenía hallazgos sospechosos para su posible cáncer de pulmón y fue sometido a evaluación adicional de diagnóstico, con 31 pacientes
(1,5 por ciento de todas las personas filtrada) con diagnóstico de cáncer de pulmón. Aproximadamente el 40 por ciento de los pacientes seleccionados tenían hallazgos incidentales tales como el enfisema o
calcificaciones coronarias. A pesar de los hallazgos incidentales pueden no requerir pruebas de seguimiento, que pueden causar preocupación paciente y pueden requerir un clínico a aconsejar al paciente
y determinar si está indicado realizar pruebas adicionales. Hallazgos dentro del Departamento de EE.UU. bien organizada de Asuntos de Veteranos de programa, que incluye a los pacientes de mayor edad,
los fumadores de cribado,
● exposición a la radiación - radiación de imágenes en serie en un programa de cribado puede añadir de forma independiente con el riesgo de desarrollar cánceres, incluyendo el cáncer de pulmón [ 29 ]. Desde el
cribado se produce normalmente en varias rondas y estudios positivos requiere una evaluación adicional, la radiación acumulativa
https://www.uptodate.com/contents/screening-for-lung-cancer/print?search=Screening%20lung%20cancer&source=search_result&selectedTitle=1~49&usage_typ
dosis es también importante. (Ver , Sección "riesgos de imágenes relacionadas con la radiación" en la 'dosis eficaz' .)
En el análisis secundario de un programa de cribado LDCT de alto riesgo asintomáticos fumadores 50 años de edad o más que fueron seleccionados al menos anualmente [ 30 ], La dosis acumulativa media estimada de
radiación efectiva después de 10 años de cribado fue 13.0 milisieverts (mSv) para mujeres y 9,3 mSv para los hombres [ 31 ]. Se estima que por cada 108 cánceres de pulmón detectados mediante cribado, un importante
tipo de cáncer podría ser inducido por la radiación. Para LDCT, la dosis de radiación efectiva estimada es de 1,4 mSv en comparación con dosis medias efectivas de radiación de 7 a 8 mSv para una sola dosis estándar
CT pecho de diagnóstico y 0,1 mSv para una radiografía de tórax (posterior-anterior [PA] y lateral) [ 32 ]. (Ver , Sección "riesgos de formación de imágenes relacionados con la radiación-" en la 'dosis de radiación para los
exámenes y procedimientos de formación de imágenes comunes' .)
● angustia del paciente - El seguimiento prolongado de los nódulos, a menudo dura varios años, puede provocar ansiedad relacionada con el temor de tener cáncer de pulmón. Pocos ensayos han evaluado angustia del
paciente con la detección LDCT. Una revisión sistemática de 2014 cinco ensayos aleatorios y un estudio de cohorte encontró que el cribado LDCT puede estar asociado con malestar psicológico a corto plazo, pero no
afectó la angustia, preocupación, o la calidad relacionada con la salud de la vida [ 33 ]. resultados Falsepositive se asociaron con aumentos a corto plazo en peligro. Un estudio posterior evaluó la calidad relacionada
con la salud de la vida y la ansiedad en 2800 pacientes que eran un subgrupo de participantes en el NLST [ 34 ]. En comparación con los pacientes que tenían pantallas negativos, el estudio no encontró diferencias en
los resultados en uno y seis meses en los que tienen pantallas de falsos positivos o pantallas con hallazgos incidentales significativas.
● Sobrediagnóstico - Algunos tipos de cáncer identificados en la selección, si nunca se encontró, no tendría la morbilidad o la mortalidad afectada durante la vida del paciente [ 35 ]. La identificación de estos cánceres se
conoce como "sobrediagnóstico". Sobrediagnóstico podría esperar que tenga un mayor impacto en los programas de cribado donde los sujetos están en mayor riesgo de otras enfermedades concomitantes potencialmente
peligrosas para la vida, como es el caso de los fumadores [ 36 ]. El riesgo para los estudios invasivos innecesarios y terapia para "demasiado diagnosticado" cáncer de pulmón podría ser mayor en esta población. Los
estudios de observación de detección del cáncer de pulmón con DCT local han estimado la magnitud del exceso de diagnóstico debería oscilar entre 13 y 27 por ciento [ 37,38 ].
Aunque los ensayos aleatorios demuestran que el cribado con la exploración LDCT puede reducir el cáncer de pulmón y la mortalidad por cualquier causa, algunos cánceres detectados mediante cribado todavía puede
representar sobrediagnóstico y conducen a un tratamiento innecesariamente agresivo. Después de 6,5 años de seguimiento en el NLST, había 119 más cánceres de pulmón identificados en el grupo de LDCT en comparación
con el grupo de la radiografía de tórax (1.060 frente a 941) [ 27 ]. Un estudio ha utilizado los datos del NLST para estimar un límite superior de sobrediagnóstico [ 39 ], Pero este modelo ha sido criticado por no tener en cuenta el
plomo o el tiempo de longitud sesgo [ 40,41 ]. Sólo a largo plazo de seguimiento puede proporcionar una estimación verdadera de sobrediagnóstico.
modalidades de cribado
No se recomienda el cribado del cáncer de pulmón en la radiografía de tórax y / o citología de esputo - Radiografía de tórax / citología de esputo. Ha habido por lo menos siete ensayos controlados clínicos a gran
escala (seis aleatorizado, uno no aleatorios) del cribado radiografía de tórax para el cáncer de pulmón [ 42-57 ]. Estos estudios comenzaron ya en 1960, y un análisis de seguimiento de 20 años ha sido publicado
por un ensayo aleatorio [ 53,58,59 ]. Ninguno de los ensayos aleatorios han demostrado un beneficio en la mortalidad para el cribado radiografía de tórax; sin embargo, sólo la próstata, pulmón, colorrectal y de
ovario (PLCO) de prueba de detección de cáncer en comparación cribado con ningún cribado [ 60 ].
El ensayo PLCO es un ensayo aleatorio grande (n = 154.942) evaluar el impacto de los individuos de detección de 55 años a través de 74 para varios tipos de cáncer, incluyendo cáncer de pulmón [ 61 ]. El cribado del cáncer
de pulmón consistía en una sola radiografía de tórax postero-anterior (PA) realizado al inicio del estudio y anualmente durante tres años, mientras que el grupo control recibió la atención habitual. Este estudio difiere de los
ensayos de cribado radiografía de tórax anteriores en varios aspectos importantes: la cohorte incluye a hombres y mujeres en igual número, los participantes no son específicamente de alto riesgo (fumadores el 51,6 por
ciento actual o anterior), y la prevalencia de los resultados del examen están incluidos en el estudio y análisis , lo que permite una verdadera comparación de la detección sin cribado. En la selección inicial, 5991 (8,9 por
ciento) de todas las radiografías de tórax fueron anormales, que van desde el 11 por ciento de los fumadores actuales a 8 por ciento en neversmokers [ 62 ]. Después de un máximo de tres rondas de cribado anual (los no
fumadores no participaron en la tercera ronda de cribado), se siguieron los participantes a través de 13 años, con una adherencia proyección de 86,6 por ciento al inicio del estudio y del 79 al 84 por ciento durante los años 1 a
través de 3 [ 63 ]. Después de 13 años de seguimiento, no hubo diferencia significativa en las tasas de incidencia de cáncer de pulmón entre la proyección y los grupos de atención habitual (20.1 y 19.2 por 10.000 personyears,
riesgo relativo [RR] 1,05; IC del 95% 0,98 a 1,12), y no hay diferencia en las tasas de mortalidad por cáncer de pulmón (RR 0,99, IC del 95% 0,87 a 1,22) o etapa de la enfermedad. la incidencia de cáncer de pulmón fue
mayor en aquellos con exposición fumar antes o corriente que en no fumadores, pero no hubo diferencia en la incidencia o mortalidad entre los fumadores que se encontraban en los grupos de detección o de control (RR 0,94;
IC del 95%: 0,18 a 1,10 después de seis años y RR 0,99; IC del 95%: 0,87 a 1,22 después de 13 años de seguimiento). Sólo aproximadamente el 20 por ciento de los cánceres en el grupo de cribado se detectaron por
cribado. Por lo tanto, el cribado anual con radiografía de tórax, en comparación con la atención habitual, no redujo la mortalidad por cáncer de pulmón.
El brazo de cáncer de pulmón de la PLCO fue diseñado para ser completado en 2015. Sin embargo, la junta de supervisión pensado que los resultados serían poco probable que cambie con el tiempo de seguimiento y que los
hallazgos actuales tenían importancia para la salud pública debido a la reciente informe de la Estudio nacional de pulmón screening (NLST) que comparó la tomografía computarizada de baja dosis (DCT local) el cribado con el
cribado radiografía de tórax en una población de alto riesgo. Los datos del estudio PLCO fueron analizadas por un subgrupo de pacientes que satisfagan los criterios para la NLST. (Ver 'Nacional de pulmón Screening Trial' .
Abajo) Bajas dosis de TC de tórax - Debido a la falta de un beneficio en la mortalidad desde el pecho de cribado radiografía [ 64-70 ], Refinamientos de técnicas de exploración CT condujo a la evaluación de una dosis baja de la
tomografía computarizada helicoidal (LDCT) para la detección del cáncer de pulmón [ 71 ]. Los nuevos escáneres de TC multidetector generan imágenes de alta resolución con un número significativamente menor exposición a la
radiación de la TC torácica de diagnóstico. LDCT refiere a un estudio sin contraste obtenido con un escáner de TC multidetector durante una sola inspiratoria máxima apnea con un tiempo de exploración de menos de 25
segundos. De alta resolución (intervalo de 1,0 a 2,5 mm) Las imágenes se reconstruyeron utilizando un tejido blando o algoritmo de sección delgada. La dosis de radiación efectiva estimada debido a LDCT se describe en otro
lugar. (Ver 'Los daños potenciales del cribado' más arriba). Una revisión sistemática de 2012 los riesgos y beneficios del cribado con DCT local escanear identificado el NLST como el único ensayo que demuestra un beneficio en
la mortalidad, con otros ensayos ya sea demasiado pequeño, aún preliminares, o con defectos de diseño del estudio excluyen la interpretación significativa [ 72 ]. Del mismo modo, una revisión sistemática 2013 también encontró
NLST para proporcionar la mejor calidad de los datos disponibles en relación con el cribado [ 73 ].
Varios estudios de observación de la exploración LDCT se han publicado y demostrar que el cribado con DCT local puede identificar las primeras etapas del cáncer de pulmón asintomático. Los estudios de
observación más grandes incluyen el Programa de Acción Temprana del Cáncer de Pulmón (ELCAP) [ 74,75 ], El ELCAP Internacional (I-ELCAP) [ 76 ], El estudio de Mayo Clinic CT [ 77-80 ], Y la observación continua
de fumar (COSMOS) estudio [ 30 ]. Sin embargo, los resultados de los ensayos aleatorios son más pertinente a las decisiones acerca de la prueba.
Estudio Nacional de Exámenes de pulmón - El NLST fue un ensayo aleatorio que compara el cribado anual en los escaneos DCT local con radiografía de tórax durante tres años en 53,454 personas de alto riesgo en 33
centros médicos de Estados Unidos [ 27,81-83 ]. Los participantes fueron hombres y mujeres de 55 a 74 años de edad con antecedentes de al menos 30 paquetes-años de fumar, e incluidos los fumadores actuales y los que
habían dejado de fumar dentro de los 15 años de la inscripción. El NLST demostró que el cribado LDCT reduce la mortalidad en una población de alto riesgo (según la edad y los antecedentes de tabaquismo), en
comparación con el cribado mediante radiografía (y por inferencia a partir de los datos del ensayo PLCO, en comparación con la atención habitual). Para los que se someten al menos una pantalla, el número necesario a la
pantalla con DCT local para evitar una muerte por cáncer de pulmón fue de 320.
El ensayo se interrumpió temprano después de un análisis intermedio se encontró un beneficio estadísticamente significativo para la exploración LDCT [ 27 ]. Con una mediana de seguimiento de 6,5 años, hubo 645 casos de
cáncer de pulmón por cada 100.000 personas-año (1060 cánceres) en el grupo LDCT, y 572 casos por 100.000 personas-año (941 cánceres) en el grupo de la radiografía de tórax, lo que resulta en una relación de tasa de
incidencia de 1,13 (IC del 95% 01/03 a 01/23). Por 100.000 personas-año, hubo 247 muertes por cáncer de pulmón en el grupo CT y 309 en el grupo de la radiografía, produciendo una reducción de la mortalidad relativa de 20
por ciento (IC 3,8-26,7) y una reducción absoluta de las muertes por cáncer de pulmón 62 por 100.000 años-persona. Es importante destacar que también había un 6,7 por ciento (CI 1,2-13,6) reducción relativa de todas las
causas de mortalidad en el grupo LDCT y una reducción absoluta de 74 muertes por cada 100.000 personas.
Los resultados positivos se definieron como un nódulo calcificado ≥4 mm de exploración LDCT o cualquier nódulo calcificado en la radiografía. Más de las tres rondas de cribado, 24.2 de exploraciones LDCT y 6,9
por ciento de las radiografías fueron anormales. La tasa acumulada de resultados falsos positivos fue alto: 96,4 y 94,5 por ciento para el cribado LDCT y la radiografía, respectivamente. El seguimiento de los
resultados de falsos positivos fue a discreción de la institución, el 90,4 y el 92,7 por ciento de las pantallas de falsos positivos dado lugar a al menos un procedimiento de diagnóstico, la mayoría de imágenes, pero
incluyendo la cirugía en 297 pacientes que tenían escanear LDCT y 121 que tenían radiografía de cribado [ 83 ]. La tasa de eventos adversos relacionados con complicaciones del trabajo de diagnóstico fue baja:
entre los participantes con un hallazgo positivo, al menos una complicación ocurrió en 1,4 por ciento del grupo LDCT y 1,6 por ciento del grupo radiografía ( Tabla 2 ).
La tasa de detección de cáncer de pulmón no disminuyó entre los años de selección, lo que sugiere que la detección en curso sería necesario. Un análisis retrospectivo de cohorte de este estudio examinó el efecto de
extender el intervalo de cribado para aquellos con un estudio negativo inicial [ 84 ]. En este estudio, los participantes con un LDCT cribado inicial negativa (19.066 de 26.231) tuvieron una menor incidencia global de
cáncer de pulmón y la mortalidad por cáncer de pulmón que lo hicieron todos los participantes. El rendimiento de diagnóstico de cáncer de pulmón en el siguiente estudio anual de cribado LDCT para estos pacientes se
comparó inferior con todos los participantes (0,34 frente a 1,0 por ciento, respectivamente). Extrapolando a partir de esto, los autores concluyeron que el cribado a los participantes una LDCT negativa inicial a un año
sería, como máximo, dar lugar a un menor número de 28 muertes por cáncer de pulmón en el grupo de cribado anual (disminución de la mortalidad de 212,1 [186,8 a
240.0] por cada 100.000 personas-año a 185,8 [95% CI 162,3-211,9]). Debido detección más frecuentes podría causar daño, los autores del estudio concluyeron que en los sujetos con un estudio de cribado inicial
negativa, aumentando el intervalo de cribado de un año podría estar justificada. Se observaron menos casos de cáncer en etapa IV en el grupo LDCT que el grupo de la radiografía de tórax con la segunda y tercera
rondas de cribado, lo que sugiere que el diagnóstico de los cánceres anteriormente etapa reducen la aparición de cánceres de pulmón de etapa posterior. Los cánceres de pulmón detectado mediante cribado eran en
su mayoría en estadio I o II (70 por ciento de CT detectado y 56,7 por ciento de radiografía detectada), a excepción de pequeños cánceres de células que representan menos del 10 por ciento de los cánceres
detectados. Pecho LDCT identificó una preponderancia de los adenocarcinomas. resultados más detallado de la primera ronda de selección (T0) en el NLST muestran que el cáncer de la etapa I se detectó en 158
participantes en el grupo LDCT y 70 participantes en el grupo radiografía; etapa IIB a IV cánceres se encontraron en 120 frente a 112 participantes [ 83 ]. Por lo tanto, la diferencia en la detección de cáncer entre los
grupos fue en el aumento de la identificación de los cánceres en etapa temprana con la exploración LDCT en la primera pantalla. Basado en datos recogidos durante tres años siguientes las rondas de cribado, la
sensibilidad y especificidad fueron, respectivamente, 93,8 y 73,4 por ciento para LDCT y 73,5 y 91,3 por ciento para radiografía. Detalles adicionales acerca de la detección rondas 2 y 3 (T1 y T2) y cánceres de pulmón
incidente indican que 27,9 y 16,8 por ciento de las exploraciones LDCT T1 y T2, respectivamente, fueron positivos [ 85 ]. El valor predictivo positivo para el cáncer fue de 2,4 y 5,2 por ciento en T1 y T2, respectivamente.
El mayor valor predictivo en T2 fue probablemente relacionado con la clasificación de un nódulo que había sido estable durante tres proyecciones como "negativo". Consistente con los resultados de T0, cánceres de
pulmón detectados por exploración LDCT tenían más probabilidades de ser la etapa 1A (en T1, 47,5 por ciento de los cánceres identificados por LDCT en comparación con 23,5 por ciento de los identificados por
radiografía). Generalización de estos hallazgos puede ser afectada por los siguientes factores: los participantes del ensayo tenían un nivel de educación superior y eran más jóvenes que los consumidores de tabaco
identificados en los datos del censo de Estados Unidos, una baja tasa de complicaciones de los procedimientos de seguimiento pueden reflejar la experiencia en los centros académicos participantes , 86 ]. Desde el
grupo de control en el NLST había cribado con radiografía de tórax en lugar de la atención habitual, los resultados del estudio PLCO, en la que los participantes fueron asignados al azar a la atención habitual o la
radiografía del pecho anual, son pertinentes [ 87 ]. Los resultados del estudio PLCO fueron analizadas para determinar el subconjunto de pacientes que cumplen los criterios para participar en el NLST. No hubo
diferencia significativa en la mortalidad a los seis años de seguimiento para el subgrupo de alto riesgo PLCO que le fue asignado el cribado radiografía de tórax o la atención habitual (RR 0,94; IC del 95%: 0,81 a 1,10).
Otros ensayos - Varios ensayos aleatorios de detección LDCT en Europa difieren en estrategias de contratación y número de rondas de cribado, aunque todos incluyen sólo los grandes fumadores actuales o pasados, y todos
los grupos de control no tenía cribado (en contraste con el NLST, donde el grupo de control tenía el pecho cribado radiografía) [ 88 ]. El único ensayo individual de tamaño lo suficientemente grande como para mostrar, posiblemente,
una reducción de la mortalidad es el juicio de Nelson. Sin embargo, se espera que el análisis de los datos agrupados de los ensayos.
● El ensayo NELSON, un ensayo aleatorizado de cáncer de pulmón basado en LDCT incluyendo 15.822 fumadores actuales o anteriores en la proyección LDCT Holanda y Bélgica comparación en el aumento de
los intervalos de cribado (1, 2, y 2,5 años) sin cribado [ 89-91 ]. El estudio fue diseñado para detectar una disminución del 25 por ciento en la mortalidad por cáncer de pulmón a los 10 años, así como los efectos
de análisis en materia de calidad de vida, dejar de fumar, y la rentabilidad estimada. A diferencia de otros estudios de detección, a cinco años del cáncer de pulmón, un grupo de muy alto riesgo de desarrollar
un nuevo cáncer de pulmón, fueron elegibles para la inscripción. Este fue el primer ensayo aleatorizado a gran escala para comparar el cribado LDCT sin cribado. La información está disponible en el
Nederlands Registro de Ensayos .
En un análisis preespecificado, después de una mediana de 8,16 años de seguimiento, había 196 cánceres detectados mediante cribado en 187 (3 por ciento) de los 7155 participantes proyectará [ 90 ]. La proporción de los
cánceres de etapa i detectados por LDCT fue del 66 por ciento. Entre los pacientes que se seleccionaron con LDCT, 34 pacientes fueron diagnosticados con 35 cánceres de pulmón de intervalo. cánceres de intervalo
tenían más probabilidades de ser etapa más avanzada, más probabilidades de ser carcinoma de células pequeñas, y menos propensos a ser adenocarcinoma. Extendiendo el intervalo entre exámenes de detección redujo
el beneficio potencial de la detección, con una mayor proporción de nuevos casos de cáncer de pulmón detectado en una fase avanzada (IIIB / IV) cuando el cribado se llevó a cabo en 2,5 frente a 1,0 años (17,3 frente a
6,8 por ciento) [ 91 ].
Se detectaron nódulos sólidos Nuevos en cada ronda de cribado LDCT en 5 a 7 por ciento de los participantes, con 6 por ciento de estos nódulos ser diagnosticado como cáncer de pulmón [ 92 ]. volumen
3
Nódulo tenía un alto poder discriminatorio, con una frecuencia de cáncer de 0,5 por ciento entre los nódulos menores de 27 mm,
3 3 3
3,1 por ciento entre los que tienen un volumen de 27 mm a 206 mm, y 17 por ciento entre los más grandes que 206 mm. Un punto de corte volumen de 27 mm o 3mayor tuvo una sensibilidad superior a 95
por ciento para la detección de cáncer de pulmón.
● El juicio DANTE, un ensayo aleatorio en Italia que incluyó a 2472 hombres fumadores de 60 años a 74 años, fue diseñado para evaluar la mortalidad específica por cáncer de pulmón en 10 años, la comparación de
cinco años de investigación anual por LDCT espiral de corte único escanear o seguimiento clínico anual -arriba; el grupo de control recibió un examen de la línea de base con la radiografía de tórax y citología de
esputo [ 93 ]. El seguimiento a un promedio de 8,35 años a partir de la inscripción y tras la finalización de las pantallas iniciales y anuales ha informado [ 94 ]. El cáncer de pulmón se encontró en el 8,2 por ciento de los
pacientes que recibieron el cribado DCT local y en un 6 por ciento de los controles. Aunque hubo más casos de cáncer en estadio I detectados en el grupo de cribado (3,7 frente a 1,3 por ciento), el número de casos
de cáncer de pulmón avanzado y la mortalidad del cáncer de pulmón eran los mismos (543 frente a 544 por 100.000 años-persona) para ambos grupos. Los autores advierten que debido al tamaño pequeño ensayo,
es poco probable que sea de suficiente potencia para detectar una diferencia de mortalidad.
● La danesa aleatorizado cáncer de pulmón CT Screening Trial (DLCST) es otro ensayo aleatorio de 4104 fumadores (al menos 20 paquetes-años) de 50 años a 70 años [ 95 ]. Los datos de referencia se han
encontrado una prevalencia de cáncer de pulmón de 0,83 por ciento (17 casos en 2052 participantes). Empleando el algoritmo del estudio del Programa Internacional de Acción Temprana del Cáncer de Pulmón
(I-ELCAP) para el seguimiento de los resultados iniciales anormales en la exploración LDCT, 9 de los 17 casos fueron estadio I. Después de cinco rondas de cribado anual, hubo un aumento en el número de la
etapa I a IIb no pequeñas de cáncer de pulmón de células en el grupo de cribado en comparación con el grupo no tamizado, sin diferencia en la etapa alta cáncer de pulmón [ 96 ]. Resultados a largo plazo de la
DLCST se han reportado, con resultados informados hasta cinco años a partir de la última ronda de cribado LDCT. No hubo diferencia en el cáncer de pulmón-específico o la mortalidad general [ 97 ]. En
comparación con el NLST, hay varias diferencias que pueden explicar la falta de beneficio observado. En general, la población DLCST tenían un riesgo menor de cáncer de pulmón, y se ha demostrado que el
beneficio de la revisión es menor en poblaciones de bajo riesgo. La definición de un estudio anormal en DLCST redujo la tasa de falsos positivos, pero puede haber dado lugar a cánceres más avanzados en el
momento de la detección. Por último, DLCST fue suficiente para detectar reducciones en la mortalidad [ 97 ].
● El multicéntrico italiano Detección de pulmón estudio (leve) en comparación cribado anual o bianual LDCT sin proyección en 4099 los fumadores (> 20 paquetes-año, actuales o dejar de fumar dentro de los 10 años de
edad) 49 años o más [ 98 ]. No encontró ninguna diferencia en la mortalidad por cáncer de pulmón entre los grupos [ 73 ]. Sin embargo, el ensayo se considera que es de baja calidad y con alto riesgo de sesgo debido a
la aleatorización inadecuada, la adición del grupo de control más tarde en el ensayo, y en general menor riesgo de cáncer de pulmón entre los participantes en comparación con otros ensayos.
● El estudio alemán de detección del cáncer de pulmón Intervención (LUSI) comparó escanear LDCT anual durante cuatro años con ninguna intervención en 4052 pacientes de 50 a 69 años de edad con antecedentes de
tabaquismo intenso (definida como ≥ 25 años de fumar al menos 15 cigarrillos al día o ≥ 30 años de fumar al menos 10 cigarrillos al día) [ 99 ]. Los resultados de los tres primeros años de seguimiento encontraron que en la
primera ronda de selección, el 22 por ciento de los pacientes fueron retirados del mercado para ser evaluado para hallazgos sospechosos. La mayoría de los pacientes recibieron de recuerdo de imagen repetida en tres a
seis meses, un 1,6 por ciento de todos los participantes recibieron una biopsia, y había una tasa de detección del 1,1 por ciento para el cáncer. En la segunda a cuarta rondas de cribado, el índice de repetición disminuyó a
3 a 4 por ciento, y la tasa de detección para el cáncer fue de aproximadamente 0,5 por ciento para cada ronda.
● El cribado del cáncer de pulmón Reino Unido (UKLS) ensayo piloto evaluó la efectividad de un modelo de predicción de riesgo, las estrategias para el seguimiento, y la relación coste-eficacia de cáncer de pulmón
selección usando una sola pantalla LDCT frente a no cribado en un alto riesgo (riesgo ≥5% durante cinco años) población de 4055 pacientes con edades comprendidas entre 50 y 75 años [ 100 ]. Los criterios de selección
se basan en el Liverpool pulmón ProjectV2 (LLP) modelo de riesgo que incluye la duración de fumar (cigarrillo, pipa, cigarro), enfermedad pulmonar actual o anterior,
V2historia de cáncer de pulmón, antecedentes familiares de
cáncer de pulmón a la edad <60 años, y la exposición ocupacional al amianto. De 1994 participantes seleccionados con LDCT, 48 por ciento tenía al menos uno más CT en base a los hallazgos iniciales, ya sea en 3 o 12
meses. En general, 2,1 por ciento (42 pacientes) fueron diagnosticados con cáncer de pulmón, 34 en el cribado inicial, y 8 en el seguimiento de un año. La mayoría de cánceres (86 por ciento) eran en estadio I o II [ 100 ].
Sintetizando la evidencia disponible
Resumen - En resumen, los ensayos controlados aleatorios y estudios de cohortes de detección con radiografía de tórax o la tomografía computarizada de baja dosis (DCT local) controlado demostrar:
● el cribado radiografía de tórax no reduce la mortalidad por cáncer de pulmón, aunque hay datos limitados en las mujeres.
● detección LDCT es significativamente más sensible que la radiografía de tórax para identificar, cánceres de pulmón asintomáticos pequeños.
● La radiografía de tórax y la detección LDCT tienen altas tasas de resultados "falsos positivos" (no cancerosas) que conducen a la prueba adicional de que por lo general incluye de formación de imágenes en serie, pero
pueden incluir procedimientos invasivos. Los hallazgos incidentales más comunes son el enfisema y calcificaciones arteriales coronarias.
El Nacional de Detección de pulmón Trial (NLST), un gran ensayo aleatorizado de cribado LDCT en individuos de alto riesgo, demostró un beneficio en la mortalidad del cáncer de pulmón de 20 por ciento, con todas
las causas de mortalidad reducida en un 6,7 por ciento [ 27 ]. Para el participante NLST "típico", el cribado evitaría 3,9 muertes más de seis años por cada 1.000 personas, lo que equivale a cribado de 256 personas al
año durante tres años para prevenir la muerte por cáncer de pulmón uno más de seis años [ 101 ]. En un modelo, que estima que 8,6 millones de personas en los Estados Unidos habrían cumplido los criterios para la
selección de NLST (basado en datos de 2010) y suponiendo que la aplicación de detección completo, el cribado potencialmente podría evitar 12.000 muertes por cáncer de pulmón por año en los Estados Unidos [ 102 ].
Sin embargo, otro estudio sugiere que los pacientes elegibles de detección en los Estados Unidos eran mayores y tienen más comorbilidades, en comparación con los participantes del NLST [ 103 ]. Los riesgos y
beneficios de la detección pueden ser diferentes en la población de pacientes elegibles para el cribado en comparación con el juicio NLST.
● La participación en un ensayo de cribado del cáncer de pulmón se asoció con un impacto favorable en las tasas de cesación de fumar [ 20-24 ].
● La cuestión de la relación coste-eficacia es un problema importante debido a los altos costos asociados con la detección y, en especial, el seguimiento de las muchas pruebas de falsos positivos identificados con la
detección LDCT en este ensayo. Adicionalmente, relativamente baja tasa de complicaciones de procedimiento en el juicio NLST pueden no ser reproducibles en otros entornos, y por lo tanto los daños pueden ser
mayores de lo reportado. (Ver 'Rentabilidad' abajo.)
Limitaciones de la evidencia disponible - Aún quedan preguntas sobre la frecuencia de detección óptima y la duración, los objetivos apropiados de población, la definición de criterios para un hallazgo "positiva", y la
identificación de protocolos de seguimiento de diagnóstico que minimicen las evaluaciones de resultados falsos positivos [ 104-106 ].
● La edad avanzada - La mejor evidencia respecto a la detección viene del NLST, pero sólo el 25 por ciento de los participantes en el NLST eran 65 años y ninguno mayores de 75 años [ 107 ]. Un análisis
secundario de los resultados del NLST encontró que en comparación con los pacientes <65 años, esos 65 años eran más propensos a tener pantallas de falsos positivos, pero mayor prevalencia y valor
predictivo positivo para el cáncer (4,9 frente a 3,0 por ciento) [ 108 ].
● Los parámetros radiológicos - criterios utilizados para definir un resultado "anormal" afecta el riesgo de cáncer y las características de funcionamiento de un programa de cribado. El NLST identificó un no
calcificada nódulo> 4 mm como una anormalidad con una alta tasa de falsos positivos del screening [ 27 ]. Los estudios han sugerido que la tasa de falsos positivos se podría reducir con diferentes
criterios radiológicos, pero no está claro cómo definir los parámetros óptimos para el cribado.
Una interpretación retrospectiva de datos del Programa Internacional Temprana del Cáncer de Pulmón Acción (I-ELCAP) cohorte de estudio y NLST sugirió que la fijación de un umbral más conservador (por
ejemplo,> 6 mm) disminuiría la tasa de falsos positivos (lo que resulta en un menor número de procedimientos innecesarios o estudios de seguimiento) con un impacto mínimo en la detección de cáncer [ 109110 ].
Otro estudio retrospectivo aplica la presentación de informes y datos del sistema de pulmón Imaging (Lung-RADS) criterios del Colegio Americano de Radiología a los datos del NLST [ 111 ]. El estudio encontró una
disminución en la tasa de falsos positivos, sino también una disminución concomitante de la sensibilidad de la detección. En comparación con el NLST, los criterios de pulmón-RADS tienen un umbral más
conservadora para una pantalla de línea de base positiva (> 6 mm) y requieren el crecimiento de nódulos preexistentes.
Es posible que una gama de tamaños nódulos debe ser considerado "anormal", determinado por los riesgos específicos de un individuo para el cáncer [ 112 ]. Una herramienta de predicción ha sido
desarrollado y validado para estimar la probabilidad de que un nódulo es maligno basado en características del paciente y el nódulo en el estudio de cribado Pan-canadiense [ 113 ]. La investigación de un
nódulo pulmonar solitario se discute en mayor detalle por separado. (Ver "Evaluación de diagnóstico del nódulo pulmonar incidental" .)
● modelos de predicción de riesgo - Los ensayos han seleccionado los participantes que se consideran en alto riesgo de cáncer de pulmón sobre la base de los antecedentes de tabaquismo. Sin embargo, los beneficios de
la detección podrían mejorarse si fuera posible identificar con mayor precisión una población de alto riesgo. se han propuesto modelos de predicción de riesgo que incorporan factores además de fumar para identificar
mejor a los grupos de alto riesgo [ 114-120 ]. Se necesitan estudios prospectivos, sin embargo, para determinar si una población se puede identificar fácilmente utilizando modelos de riesgo en el que el cribado tendría un
beneficio mayor que el beneficio del cáncer de pulmón-mortalidad del 20 por ciento identificado en el NLST. Además, la forma de aplicar y poner en funcionamiento una pantalla individual basado en el riesgo sigue
siendo un reto importante.
Hay pruebas que sugieren que la orientación de cribado a individuos de alto riesgo podría resultar en mayores beneficios con menores riesgos. En un estudio retrospectivo usando los participantes del NLST, se
utilizó un modelo de predicción de riesgo para dividir a los participantes en cinco quintiles [ 121 ]. El estudio encontró que el 88 por ciento de las muertes por cáncer de pulmón de pantalla-impedido ocurrió entre
los participantes en los tres quintiles de mayor riesgo, y sólo el 1 por ciento de las muertes evitadas se produjo en el quintil más bajo de riesgo. Un modelo derivado de los datos de la próstata, pulmón, colorrectal
y de ovario (PLCO) Cáncer incorpora la edad, la educación, el índice de masa corporal (IMC), antecedentes familiares, antecedentes de enfermedad pulmonar crónica y tabaquismo, y tuvo un buen desempeño
con validación externa [ 119122 ]. Un estudio de la aplicación de este modelo a las cohortes PLCO y del NLST sugiere que los fumadores de edad 66 a 80 años se beneficiarían más de la detección de ésos son
mayores de 55 a 64 años, y que los no fumadores no se beneficiarían de cribado [ 123 ].
En un estudio posterior, un modelo de riesgo individual empírica que incorpora la historia de tabaquismo, antecedentes familiares, la presencia de enfermedad pulmonar, el sexo, la educación, la raza, y el IMC fue validado
en las cohortes PLCO y del NLST y en la población general de Estados Unidos, y en comparación con los Estados Unidos recomendaciones Preventive Services Task Force (USPSTF) y los Centros de Servicios de
Medicare y Medicaid (CMS) para el cribado [ 114 ]. El modelo de evaluación del riesgo individual mejoró tanto la eficacia y la eficiencia de la detección; si se escrutaron el mismo número de fumadores nunca, una pantalla
individual basado en el riesgo podría evitar el 20 por ciento más de muertes en comparación con la aplicación de los criterios del USPSTF. Asimismo, se reduciría el número necesario a la pantalla para evitar una muerte
(NNS) en un 17 por ciento. Con este enfoque, hay individuos USPSTF no elegibles con suficiente riesgo de cáncer de pulmón que se beneficiarían de la detección, en sustitución de 36 por ciento de USPSTF-elegibles, los
individuos de bajo riesgo que tienen pocas probabilidades de beneficiarse de la detección. Esta estrategia también se traduce en el aumento del número de afroamericanos y las mujeres recomendada para el cribado.
Como último ejemplo, el Proyecto de pulmón Liverpool (LLP) modelo de riesgo incorpora duración del tabaquismo, antecedentes de neumonía, antecedentes de cáncer, antecedentes familiares de cáncer de pulmón y la exposición al
amianto en una puntuación de riesgo [ 115 ]. El modelo fue validado en tres poblaciones independientes y se encontró que tienen una mejor discriminación que fumar antecedentes personales o familiares solo en la identificación de pacientes
de alto riesgo.
Coste-efectividad - Las decisiones relativas a la ejecución de un programa de cribado de cáncer de pulmón se deben, en parte, se basan en un análisis de coste-efectividad de un programa de cribado. Con base en el
juicio NLST, el costo de los exámenes por vida salvada es desconocido, pero es probable que sea alta, dado el alto (aproximadamente el 95 por ciento) tasa de falsos positivos que lleva a la necesidad de estudios
adicionales, la necesidad de una evaluación en curso, y la relativa bajo número absoluto de muertes evitadas (73 por 100.000 personas-año) [ 27 ].
Se necesitan estudios de modelado para determinar la rentabilidad real. En un análisis, basado en un modelo diseñado antes de la finalización del NLST, sugiere que la detección LDCT podría disminuir la
mortalidad por cáncer de pulmón a los 10 años en un 18 a 25 por ciento, a un costo que oscila entre USD $ 126.000 y $ 269.000 por año de vida ajustado por calidad (AVAC ) [ 124 ]. Además, el modelo encontró
que un programa para dejar de fumar fue más rentable que el cribado LDCT solo o cribado LDCT combinado con dejar de fumar. Otro modelo, hecho después de la finalización del NLST, el cribado LDCT
estimado costaría $ 81.000 por AVAC [ 125 ]. El modelo indicó que las estimaciones varían ampliamente dependiendo de los subgrupos, con la detección LDCT siendo más rentable en las mujeres y en grupos
con un mayor riesgo de cáncer de pulmón.
Las recomendaciones de los grupos de expertos - Muchos expertos de Estados Unidos grupos de cribado han incorporado los resultados del NLST en sus recomendaciones ( Tabla 3 ):
● Asociación Americana de Cirugía Torácica - La Asociación Americana de Cirugía Torácica (AATS) también dio a conocer en 2012 directrices que recomiendan el cribado LDCT para personas de alto riesgo
que cumplan con los criterios [NLST 126 ]. Las directrices AATs ampliar la edad para el cribado, la detección de asesorar a individuos de alto riesgo a partir de los 55 años a 79 años, y asesorar a la detección
de iniciar a los 50 años para las personas con un riesgo acumulado del 5 por ciento o más en los próximos cinco años.
● American College of Chest Physicians / American Society of Clinical Oncology / Sociedad Americana del Cáncer - Directrices incorporan criterios de alto riesgo desde el NLST se emitieron desde el
American College of Chest Physicians (ACP), la Sociedad Americana de Oncología Clínica (ASCO) [ 72127 ], Y la Sociedad Americana del Cáncer (ACS) en 2013 [ 128 ]. Estas directrices ( Tabla 3 ) Asesorar a
la información al paciente sobre los riesgos y beneficios de la detección; la creación de un registro para recopilar datos sobre las pruebas de seguimiento, el hábito de fumar, exposición a la radiación, y la
experiencia de los pacientes; el desarrollo de métricas de calidad para la interpretación CT, similar al control de calidad de la mamografía; y también hacen hincapié en la importancia de dejar de fumar.
● Canadian Task Force sobre la asistencia sanitaria preventiva - El canadiense Grupo de Trabajo sobre la asistencia sanitaria preventiva recomienda cribado adultos asintomáticos de edad de 55 a 74 años con al
menos una historia de tabaquismo 30 paquetes-años que fuman o dejar de fumar <hace 15 años con DCT local cada año durante tres años consecutivos [ 129 ].
● National Comprehensive Cancer Network - La National Comprehensive Cancer Network (NCCN) recomiendan discusión de cribado con LDCT anual de selección de exploración para los de alto riesgo; que
recomiendan el examen de rutina para los moderados o de bajo riesgo las personas [ 130 ]. Alto riesgo se define como la edad 55 a 74 años con una historia ≥30 paquete de años de fumar y, si no fumar ya,
dejar de fumar dentro de los 15 años, o la edad ≥ 50 años con una historia de 20 años paquete de fumar con uno adicional factor de riesgo (que no sea la exposición al humo de segunda mano). A pesar de
las directrices en cuenta que la duración de la revisión es incierta, aconsejan un mínimo de tres exploraciones y sugieren LDCT anual hasta que los pacientes ya no son elegibles para el tratamiento
definitivo. Las directrices hacen hincapié en que la detección del cáncer de pulmón se debe hacer en el contexto de un programa multidisciplinario (que puede incluir radiología, medicina pulmonar,
medicina interna, oncología torácica, y / o cirugía torácica) para gestionar las pruebas de aguas abajo.
● EE.UU. Preventive Services Task Force - Una revisión sistemática 2013 para la USPSTF [ 73 ] Sirve como base para directrices revisadas para la USPSTF [ 131132 ]. La USPSTF recomienda exploración
LDCT anual para adultos de alto riesgo de 55 a 80 años de edad (historia fumar 30 paquetes-año y fumador actual o haber dejado de fumar en los últimos 15 años), la cesación de la detección una vez que
el individuo no ha fumado durante 15 años o tiene una esperanza de vida limitada [ 131 ].
Al igual que en las directrices de los Estados Unidos, un grupo multidisciplinario de expertos de Francia, lo que representa el intergrupo para la oncología torácica y oncología francófono (los franceses Intergrupo
[IFCT] y el Groupe d'Oncologie de Langue Française [GOLF]), aconseja el cribado de una población objetivo ( edad 55 a 74 años que tienen una historia de tabaquismo 30 paquetes-año) con la exploración
LDCT, tras informar a las personas sobre los riesgos y beneficios del cribado [ 133 ]. El Programa Cancer Care Ontario (COOP) publicó unas directrices en 2013 la orientación del mismo grupo de pacientes, sino
que sugiere el cribado bienal después de dos años consecutivos de la exploración negativa [ 134 ].
Asesoramiento para el cribado - Cualquier programa de detección del cáncer de pulmón requiere algo más que la capacidad LDCT [ 135136 ]. Screening sólo debe realizarse cuando el médico y el paciente se
comprometen a llevar a cabo investigaciones de seguimiento, incluyendo imágenes en serie y posible biopsia pulmonar quirúrgica, y donde hay experiencia en la radiografía de tórax y pulmón cáncer de gestión [ 137138
]. El Instituto Nacional del Cáncer ha desarrollado una Guía para pacientes y médicos para revisar los datos de la NLST para facilitar la comunicación acerca de los beneficios y los daños de cribado [ 139 ].
Los proveedores deben tener experiencia en los principios de la detección y la gestión de pequeños nódulos pulmonares. Si estos componentes están en su lugar y las personas en situación de riesgo (en su mayoría a
través de fumar y la exposición ocupacional) están altamente motivadas a un cribado para el cáncer de pulmón, los siguientes puntos deben ser discutidos con el paciente antes de comenzar el cribado. Algunos han
defendido el consentimiento informado formal, incluyendo estos puntos:
● Dejar de fumar es una intervención más probada y de gran alcance para la prevención de la muerte y complicaciones de cáncer de pulmón y otras enfermedades que el cribado. (Ver "El consumo de cigarrillos y
otros posibles factores de riesgo para el cáncer de pulmón" .)
● la detección del cáncer de pulmón requiere un compromiso continuo; cánceres se detectan en los estudios iniciales y anuales, y un único estudio de base es insuficiente.
● El más probable resultado "positivo" de la detección es la detección de nódulos benignos que requieren más evaluación, y esta evaluación puede requerir estudios invasivos, posiblemente incluso cirugía.
Para los pacientes que optan por someterse a las pruebas después de recibir orientación apropiada, ya la espera de los resultados de los análisis de coste-efectividad y los ensayos aleatorios en curso, que sugieren una evaluación
anual con una dosis baja de TC helicoidal sólo para aquellos que cumplen con todos los siguientes criterios:
● Se encuentran en buen estado de salud.
● Tienen un mayor riesgo de cáncer de pulmón (similar al riesgo del grupo participante en el estudio NLST). criterios de alto riesgo para la participación en el NLST eran los 55 años a 74 años, una historia de al menos
30 paquetes al año fumadores y, si un fumador anterior, después de haber dejado de fumar en los últimos 15 años.
● Tener acceso a los centros cuyos radiológicos, patológicos, quirúrgicos, y otras capacidades de tratamiento en el manejo de las lesiones pulmonares indeterminados son equivalentes a los del ensayo
NLST.
● Comprender la necesidad de una evaluación posterior de los hallazgos anormales.
● Son capaces de administrar el costo de los exámenes anuales. El papel de la cobertura del seguro en el cribado no se ha determinado tras los resultados del NLST, y seguro no puede cubrir el costo de los
exámenes. A partir de febrero de 2015, Medicare cubrirá una dosis baja de TC helicoidal para pacientes asintomáticos de edad de 55 a 77 años con antecedentes de fumar al menos 30 paquetes-año y, de ser
un ex fumador, después de haber dejado de fumar en los últimos 15 años [ 140 ]. Los pedidos de selección también deben cumplir criterios de orientación específicos como se indica por el CMS. Para los ex
fumadores, el cribado anual debe continuar hasta que hayan transcurrido 15 años desde la fecha de dejar de fumar.
DIRECCIONES FUTURAS - Otras modalidades y técnicas siendo investigados para el cribado de cáncer de pulmón incluyen la tomografía por emisión de positrones (PET), biomarcadores, y la evaluación de los patrones de
crecimiento tumoral:
● La tomografía por emisión de positrones - Al menos dos estudios evaluaron dosis bajas de tomografía computarizada anual (LDCT) seguido de PET con fluorodeoxiglucosa (FDG) para la evaluación de
pacientes con lesiones no calcificadas ≥7 mm de diámetro, cada una con resultados similares [ 141142 ]. En un estudio, FDG-PET diagnostica correctamente 19 de 25 nódulos indeterminados [ 141 ]. La
sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo de la FDG-PET para el diagnóstico de tumores malignos fueron 69, 91, 90, y 71 por ciento, respectivamente. Cuando un
negativo FDG-PET fue seguida tres meses más tarde con una CT de repetición, el valor predictivo negativo fue del 100 por ciento. Si estos resultados son validados por estudios futuros, el simple
algoritmo empleado podría tener implicaciones importantes para la incorporación de la PET en los programas de cribado a gran escala. (Ver "Tomografía por emisión de positrones torácica" y "Tomográfica
y de emisión de positrones tomografía computarizada de nódulos pulmonares" .)
● tecnologías Nonradiographic - tecnologías Nonradiographic, incluyendo la identificación de biomarcadores tumorales moleculares y basados en proteínas, también pueden contribuir a la detección precoz de
cáncer de pulmón. La detección y el tratamiento de los tumores de pulmón pequeños (antes de la visualización radiográfica) pueden producir resultados superiores, aunque la posibilidad de plomo-tiempo y otros
tipos de sesgos que influyen en la evaluación de estas tecnologías es grande. beneficios de resultado deben ser investigados a fondo antes de su uso generalizado [ 143 ].
Estas técnicas también pueden ayudar a identificar a las personas con un riesgo significativamente mayor de cáncer de pulmón en los que se incrementa la probabilidad de que los estudios radiográficos detectarían el cáncer de pulmón en etapa
temprana.
muestras biológicas potenciales para el análisis de biomarcadores incluyen epitelio de las vías respiratorias (incluyendo mucosa bucal), esputo, aliento exhalado, y la sangre [ 144 ]. El Screening Trial Nacional de pulmón
(NLST) ha establecido un repositorio de muestras biológicas de sangre, esputo, y muestras de orina en serie recogido de más de
10.000 participantes del NLST para la investigación futura.
Tecnologías bajo investigación incluyen:
• La inmunotinción o análisis molecular de esputo para marcadores tumorales. Como ejemplos, el promotor p16 INK4a hipermetilación y mutaciones de p53 se ha demostrado que se producen en los
fumadores crónicos antes de que haya evidencia clínica de neoplasia [ 145-149 ].
• Automatizado citometría de imagen de esputo [ 150 ].
• La fluorescencia broncoscopia [ 151152 ]. (Ver "Broncoscopia de fluorescencia" .)
• análisis del aliento exhalado de los compuestos orgánicos volátiles, que parecen ser más comunes en pacientes con cáncer de pulmón [ 153-155 ].
• Análisis genómico y proteómico de muestras broncoscópicas [ 156157 ].
• microarrays de proteínas de suero para la detección de marcadores moleculares [ 158 ].
● La evaluación de los patrones de crecimiento tumoral - la observación continua de fumar estudio (COSMOS) investigó si la estimación del volumen de tiempo de duplicación (VDT) o tasa de crecimiento de los tumores
detectados por las exploraciones LDCT podría ser utilizado para determinar qué tumores pueden representar cánceres indolentes y sobrediagnóstico así el potencial [ 159 ]. VDT se estimó sobre la base del cambio en el
tamaño del tumor con las exploraciones de serie; un tumor con un VDT <400 días se considera que es de crecimiento rápido, de 400 a 599 días como de crecimiento lento, y> 600 días como indolente. VDT
correlacionado con las tasas de mortalidad por cáncer de pulmón (9,2 por ciento por año durante rápido crecimiento y un 0,9 por ciento por año durante de crecimiento lento o cánceres indolentes). El diez por ciento de
los cánceres identificados en la cohorte COSMOS tenido un VDT de 600 días o más, y 25 por ciento tenía un VDT de 400 días o más y por lo tanto podrían representar sobrediagnóstico; estos tumores podrían
razonablemente ser manejados con una intervención menos agresiva.
ENLACES DE REFERENCIA DE LA SOCIEDAD - Enlaces a la sociedad y directrices patrocinadas por el gobierno de los países y regiones de todo el mundo se proporcionan por separado. (Ver "Sociedad de enlaces de
orientación: La detección de cáncer de pulmón" .)
INFORMACIÓN PARA PACIENTES - Dia ofrece dos tipos de materiales educativos para el paciente, "lo básico" y "Más allá de lo básico." Las piezas de la educación del paciente Basics están escritos en un
º º
lenguaje sencillo, en el nivel de lectura de 5 a 6 grado, y que responden a las cuatro o cinco preguntas clave que un paciente pueda tener sobre una condición dada. Estos artículos son los mejores para los
pacientes que desean una visión general y que prefieren, materiales cortos de fácil lectura. Más allá de que el paciente Fundamentos piezas de educación son más largos, más sofisticado y más detallada. Estos
º º
artículos están escritos en el nivel de lectura de 10 a 12 grados y son los mejores para los pacientes que quieren información en profundidad y se sienten cómodos con la jerga médica.
Estos son los artículos de educación del paciente que son relevantes para este tema. Le animamos a imprimir o correo electrónico estos temas a sus pacientes. (También puede localizar artículos de educación del paciente sobre una
variedad de temas mediante la búsqueda en "información del paciente" y la palabra clave (s) de interés.)
● Fundamentos tema (véase "La educación del paciente: la detección del cáncer de pulmón (Conceptos básicos)" )
● Más allá del tema Conceptos básicos (véase "La educación del paciente: la prevención del cáncer de pulmón y cribado (aparte de las básicas)" )
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
● El cáncer de pulmón es la causa principal de muerte relacionada con el cáncer. Prevención (promover el abandono del tabaco) es probable que tenga un impacto mucho mayor en la mortalidad por cáncer de pulmón que es el
cribado. Sin embargo, la detección del cáncer de pulmón con tomografía computarizada de baja dosis (DCT local) tiene el potencial de reducir significativamente la carga del cáncer de pulmón. (Ver 'Introducción' encima.)
● Los primeros ensayos de cribado radiografía de tórax en los hombres con alto riesgo de cáncer de pulmón no encontraron ningún beneficio en la mortalidad de la radiografía solo o radiografía más citología de esputo. Un gran ensayo
aleatorizado (próstata, pulmón, colorrectal y de ovario [PLCO] prueba de detección del cáncer) de una sola vista de la radiografía de tórax en los hombres y las mujeres no encontró ninguna disminución en la incidencia de cáncer de
pulmón o la mortalidad con la detección. (Ver 'La radiografía de tórax / citología de esputo'
encima.)
● LDCT refiere a un estudio sin contraste obtenido con un escáner de TC multidetector durante una sola inspiratoria máxima apnea con un tiempo de exploración de menos de 25 segundos. exposición dosis de
radiación es menos de un tercio de una dosis estándar de pecho de diagnóstico examen CT. (Ver 'Las dosis bajas de TC de tórax'
encima.)
● Un gran ensayo aleatorizado (Nacional de Detección de pulmón de prueba [NLST]) de cribado anual LDCT en pacientes con una historia de 30 pack de años de fumar, incluyendo aquellos que dejan de fumar en
los 15 años anteriores, demostró una disminución en el cáncer de pulmón y por todas las causas mortalidad. Estos resultados han llevado a las directrices revisadas de múltiples organizaciones profesionales. (Ver 'Nacional
de pulmón Screening Trial' arriba y Recomendaciones de los grupos de expertos ' encima.)
● Todos los pacientes que fuman deben ser aconsejados fuertemente para dejar de fumar, ya que esta es la intervención más eficaz para reducir el riesgo de cáncer de pulmón. Los pacientes que actualmente fuman
o tienen un historial de fumar debe ser informado de los riesgos y beneficios de la detección del cáncer de pulmón (ver
'Orientación para la selección' encima):
• Para los pacientes con buena salud que se cree que tienen un riesgo de cáncer de pulmón por lo menos tan grande como los del NLST y que tienen acceso a los centros con radiológicos, y la capacidad de
diagnóstico de tratamiento similares a los del NLST, y para quienes el costo de la detección no es un problema, sugerimos cribado anual con una dosis baja de TC helicoidal ( grado 2A ). criterios de alto riesgo
para la participación en el NLST eran los 55 años a 74 años, una historia de al menos 30 paquetes al año fumadores y, si un fumador anterior, después de haber dejado de fumar en los últimos 15 años. De
acuerdo con estudios de modelado posteriores a la NLST y con las recomendaciones del Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de Estados Unidos (USPSTF), también sugerimos el cribado de pacientes
de alto riesgo en buen estado de salud a los 80 años ( grado 2C ). Para los ex fumadores, el cribado anual debe continuar hasta que hayan transcurrido 15 años desde la fecha de dejar de fumar.
• Los daños potenciales asociados con DCT local incluyen imágenes de falsos positivos que requiere seguimiento, los hallazgos incidentales, exposición a la radiación, la ansiedad asociada con la detección y el
seguimiento y diagnóstico excesivo. (Ver 'Los daños potenciales del cribado' encima.)
• el cribado radiografía simple de tórax ha demostrado ser ineficaz para la detección del cáncer de pulmón. No se recomienda la detección del cáncer de pulmón con radiografía de tórax ( grado 1A ).
(Ver 'La radiografía de tórax / citología de esputo' encima.)
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Tema 7566 Versión 84.0
GRÁFICOS
sistema de estadificación TNM para el cáncer de pulmón (séptima edición)
tumor primario (T)
T1 Tumor ≤3 cm de diámetro, rodeado de pulmón o pleura visceral, sin invasión más proximal que lobar bronquio * T1a
Tumor ≤2 cm de diámetro T1b
Tumor> 2 cm pero ≤3 cm de diámetro
T2 Tumor> 3 cm pero ≤7 cm, o tumor con cualquiera de las siguientes características:
Involucra bronquio principal, ≥2 cm distal a carina invade pleura visceral
Asociado con atelectasia o neumonitis obstructiva que se extiende a la región hiliar pero que no compromete todo el pulmón
T2a Tumor> 3 cm pero ≤5 cm T2b
Tumor> 5 cm pero ≤7 cm
T3 Tumor> 7 cm o cualquiera de los siguientes:
Directamente invade cualquiera de los siguientes: de la pared torácica, el diafragma, el nervio frénico, pleura mediastínica, pericardio parietal, bronquio principal <2 cm de la carina (sin la participación de carina)
Atelectasia u obstructivas neumonitis de los nódulos tumorales separados toda
pulmonares en el mismo lóbulo
T4 Tumor de cualquier tamaño que invade el mediastino, corazón, grandes vasos, la tráquea, el nervio laríngeo recurrente, el esófago, el cuerpo vertebral, carina, o con nódulos tumorales separados en un lóbulo ipsilateral diferente
Ganglios linfáticos regionales (N)
N0 No hay ganglios regional metástasis en los ganglios
N1 Metástasis en ganglios linfáticos ipsilaterales peribronquiales y / o ipsilaterales hiliares y nodos intrapulmonares, incluyendo la participación por extensión directa
N2 Metástasis en ganglios linfáticos mediastínicos y / o subcarinal ipsilateral (s)
N3 Metástasis en mediastinal contralateral, hiliar contralateral, escaleno ipsilateral o contralateral, o nodo linfático supraclavicular (s)
metástasis distante (M)
M0 No hay metástasis a distancia
M1 Metástasis a distancia M1a
nódulo tumoral separado (s) en un lóbulo contralateral; tumor con nódulos pleurales o pleural maligno o derrame pericárdico M1b metástasis a distancia (en órganos extratorácicas)
grupos de estadio
etapa IA T1a-T1b N0 M0
etapa IB T2a N0 M0
etapa IIA T1a, T1b, T2a N1 M0
T2b N0 M0
etapa IIB T2b N1 M0
T3 N0 M0
etapa IIIA T1a, T1b, T2a, T2b N2 M0
T3 N1, N2 M0
T4 N0, N1 M0
etapa IIIB T4 N2 M0
cualquier T N3 M0
etapa IV cualquier T cualquier N M1A o M1b
* La infrecuente tumor de extensión superficial de cualquier tamaño con su componente invasivo limitado a la pared bronquial, que puede extenderse proximal al bronquio principal, también se clasifica como T1a.
Adaptado de: Goldstraw P, Crowley J, Chansky K, et al. El Proyecto de estadificación del cáncer de pulmón IASLC: propuestas para la revisión de los grupos de etapa TNM en la próxima (séptima) edición de la clasificación TNM de los tumores malignos. J Thorac Oncol 2007; 2:
706.
Gráfico 80099 Versión 6.0
La supervivencia global por TNM agrupación, el cáncer no microcítico de pulmón de células
La supervivencia global, expresado como el tiempo medio de supervivencia (MST) y la supervivencia de cinco años, el uso de la séptima edición del sistema de
estadificación TNM por (A) estadio clínico y (B) el estadio patológico. TNM: tumor, nodo, y la metástasis.
Reproducido con permiso de: Goldstraw P, Crowley J, Chansky K, et al. La estadificación del cáncer de pulmón IASLC Proyecto: propuestas para la revisión de los grupos de estadificación
TNM en la próxima (séptima) edición de la Clasificación TNM de los tumores malignos. J Thorac Oncol 2007; 2: 706. Copyright © 2007 Lippincott Williams & Wilkins.
La TC de baja dosis para la detección del cáncer de pulmón: seguimiento de los procedimientos de diagnóstico en el NLST
El cáncer de pulmón confirmó El cáncer de pulmón no confirmado
(649) (17053)
* Complicación complicación intermedio * Complicación complicación intermedio

Δ Δ
Procedimiento Muerte Procedimiento Muerte
¶ ¶
mayor mayor
Toracotomía, toracoscopia o 509 71 81 5 164 9 13 2
mediastinoscopia
La broncoscopia 76 2 5 4 227 2 9 4
La biopsia con aguja 33 0 7 1 66 0 6 0
ningún procedimiento 31 2 2 0 16596 1 dieciséis 5
CT: tomografía computarizada; NLST: Nacional de pulmón Screening Trial.
* Las principales complicaciones son la insuficiencia relacionada con el tratamiento respiratorio agudo, importante evento cardiovascular, muerte, complicaciones tromboembólicas, y anafilaxia. ¶ complicaciones intermedios incluyen la pérdida de sangre que requiere transfusión,
antibióticos de infección que requiere, dificultad respiratoria y dolor que requiere la consulta de especialidad dolor. Δ Muerte incluido si ocurrió dentro de los 60 días de un resultado de detección positiva. No se sabe si el procedimiento en sí fue la causa de la muerte.
Los datos de: cáncer de pulmón Nacional Screening Trial Research Team, Aberle DR, Adams AM, et al. la mortalidad del cáncer de pulmón se reduce con dosis bajas de tomografía computada de cribado. N Engl J Med 2011; 365: 395.
Directrices para la detección del cáncer de pulmón
Organización Recomendación Año
Academia Americana de Médicos de Familia Concluye que la evidencia es insuficiente para recomendar a favor o en contra del examen de tomografía computarizada de baja dosis en personas con alto riesgo de cáncer de pulmón basado en la 2013
edad y los antecedentes de tabaquismo.
Asociación Americana de Cirugía Recomienda el cribado anual tomografía computarizada de baja dosis para individuos de alto riesgo (edades 55 a 79 años con 30 paquetes-años de historia de tabaquismo y fumador actual o 2012
Torácica dejar de fumar dentro de los últimos 15 años) o 50 años de edad, con acumulado de riesgo> 5% en los próximos cinco años .
Sociedad Americana del Cáncer Recomienda el cribado anual tomografía computarizada de baja dosis para individuos de alto riesgo (edades 55 a 74 años con 30 paquetes-años de historia de tabaquismo y fumador actual o 2013
dejar de fumar dentro de los últimos 15 años). Informada toma de decisiones individuales antes de la prueba.
American College of Chest Physicians / American Recomienda el cribado anual tomografía computarizada de baja dosis para individuos de alto riesgo (edades 55 a 74 años con 30 paquetes-años de historia de tabaquismo y fumador actual o 2012
Society of Clinical Oncology dejar de fumar dentro de los últimos 15 años).
Canadian Task Force en el examen periódico Recomienda el cribado adultos asintomáticos entre 55 y 74 años con al menos una historia de tabaquismo de 30 paquete de años que fuman o dejar de fumar <hace 15 años con TC de 2016
de la Salud baja dosis cada año durante tres años consecutivos.
National Comprehensive Cancer Recomienda el cribado anual tomografía computarizada de baja dosis para individuos de alto riesgo (edades 55 a 74 años con historia de ≥30 packyear de fumar o si ya no fumar, dejar de fumar 2015
Network dentro de los 15 años o la edad ≥ 50 años con una historia de 20 packyear de fumar con un factor de riesgo adicional.
EE.UU. Preventive Services Task Force Recomienda el cribado anual tomografía computarizada de baja dosis para individuos de alto riesgo (edades 55 a 80 años de edad con una historia de 30 packyear de fumar y fumador 2013
actual o dejar de fumar dentro de los últimos 15 años). Descontinuar cuando la persona no ha fumado durante 15 años o si la esperanza de vida limitada.
CT: tomografía computarizada.
Revelaciones del contribuyente
Mark E Deffebach, MD nada que revelar Linda Humphrey, MD nada que revelar Joann G Elmore, MD, MPH nada que revelar David E Midthun, MD nada que revelar Judith A Melin, MA, MD, FACP nada
que revelar
revelaciones del contribuyente se revisan para detectar conflictos de intereses por parte del grupo editorial. Cuando se encuentran, estos son abordados por vetar a través de un proceso de revisión de varios niveles, y por
medio de requisitos de las referencias que se deben proporcionar para apoyar el contenido. Apropiadamente se requiere contenido referenciado de todos los autores y debe ajustarse a las normas Dia de pruebas.
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04/02/2018 La detección de cáncer de pulmón - Dia

La detección de cáncer de pulmón

autores: Mark E Deffebach, MD , Linda Humphrey, MD

Editor Adjunto: Judith A Melin, MA, MD, FACP

todas las personas con cáncer de pulmón [ 13 ].

la enfermedad en estadio temprano [ 18,19 ].

potenciales, que incluyen:

los fumadores de cribado,

exámenes y procedimientos de formación de imágenes comunes' .)

Nederlands Registro de Ensayos .

6,8 por ciento) [ 91 ].

Sintetizando la evidencia disponible

mayores de lo reportado. (Ver 'Rentabilidad' abajo.)

siendo un reto importante.

mayores de 55 a 64 años, y que los no fumadores no se beneficiarían de cribado [ 123 ].

defendido el consentimiento informado formal, incluyendo estos puntos:

otros posibles factores de riesgo para el cáncer de pulmón" .)

● Se encuentran en buen estado de salud.

● Comprender la necesidad de una evaluación posterior de los hallazgos anormales.

10.000 participantes del NLST para la investigación futura.

Tecnologías bajo investigación incluyen:

fumadores crónicos antes de que haya evidencia clínica de neoplasia [ 145-149 ].

• Automatizado citometría de imagen de esputo [ 150 ].

• La fluorescencia broncoscopia [ 151152 ]. (Ver "Broncoscopia de fluorescencia" .)

• Análisis genómico y proteómico de muestras broncoscópicas [ 156157 ].

• microarrays de proteínas de suero para la detección de marcadores moleculares [ 158 ].

razonablemente ser manejados con una intervención menos agresiva.

orientación: La detección de cáncer de pulmón" .)

'Orientación para la selección' encima):

El uso de UpToDate está sujeta a la Suscripción y Acuerdo de licencia .

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