LEMBAR PERSETUJUAN

(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama (Inisial) : .....................................................................................
No Register : .....................................................................................
Ruangan : .....................................................................................
Alamat Rumah : ....................................................................................

Menyatakan “ Bersedia/Tidak bersedia “ menjadi responden dan mengisi

kuesioner dalam penelitian yang berjudul “Pengaruh Discharge Planning
Terhadap Kepuasan Pasien Di Ruang Pasien Di RSUD Bangil”, oleh mahasiswa
Program Profesi Ners STIKes Widya Cipta Husada Kepanjen - Malang.

Ket :
Coret salah satu Bersedia/Tidak Bersedia

Bangil, ............................. 2018

Yang Menyatakan

(.......................................)
 KISI-KISI KUESIONER
KEPUASAN PASIEN TERHADAP PENDIDIKAN KESEHATAN

NO ASPEK KEPUASAN MATERI PENDIDIKAN KESEHATAN

1 Reliability/ Keandalan Nomor : 1, 2, 3, 4, 5, 6

2. Responsiveness/ Nomor : 7, 8, 9, 10, 11, 12

Ketanggapan

3. Assurance/ Jaminan Nomor : 13, 14, 15, 16, 17, 18

4. Emphaty/ kepedulian Nomor : 19, 20, 21, 22, 23, 24

5. Tangibles/ bukti Nomor : 25, 26, 27, 28

langsung
 KUESIONER A
DATA KARAKTERISTIK PASIEN DI RUANG KRISAN
RSU DAERAH KOTA BANGIL

Petunjuk Pengisian:
· Berikan tanda cek ( x ) pada kolom yang telah disediakan sesuai dengan
keadaan saudara sebenarnya dan harapan saudara.
· Isilah titik-titik sesuai dengan kondisi saudara.

1. Umur : .................
tahun
2. Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan
3. Pendidikan terakhir : SD SMP
SMA PT

4. Pekerjaan : ........................

5. Saat ini berapa lama sudah dirawat : ......................... hari

6. Diagnosa penyakit : .........................
(diisi oleh Peneliti)

7. Penanggung biaya berobat : Bayar sendiri

Dibayar Pemerintah
 KUESIONER
ANGKET KEPUASAN PASIEN TERHADAP PENDIDIKAN KESEHATAN

Berikan tanda cek (Ö ) pada kolom yang telah disediakan sesuai dengan persepsi
Bapak/Ibu/Saudara .
JAWABAN
STP TP P SP
Sangat tidak puas Tidak Puas Puas Sangat Puas

NO PERTANYAAN JAWABAN
STP TP P SP
A. Dimensi Reliability/ Keandalan
1 Perawat menjelaskan tentang makanan
yang boleh saya makan ?
2 Perawat menjelaskan tentang makanan
yang tidak boleh saya makan ?
3 Perawat menjelaskan tentang aktifitas yang
boleh saya lakukan ?
4 Perawat menjelaskan tentang aktifitas yang
tidak boleh saya lakukan ?
5 Perawat menjelaskan penyakit dan tanda-
gejala penyakit yang saya derita.
6 Perawat menjelaskan tentang tujuan
pemberian obat.
B. Dimensi Responsiveness/ Ketanggapan
7 Perawat segera menjelaskan jika saya
bertanya tentang makanan yang boleh
saya makan.
8 Perawat segera menjelaskan jika saya
bertanya tentang makanan yang tidak
boleh saya makan.
 JAWABAN
NO PERTANYAAN STP TP P SP
9 Perawat segera menjelaskan jika saya
bertanya tentang aktifitas yang boleh saya
kerjakan ?
10 Perawat segera menjelaskan jika saya
bertanya tentang aktifitas yang tidak boleh
saya kerjakan ?
11 Perawat segera menjelaskan jika saya
bertanya tentang penyakit dan tanda-
gejala dari penyakit yang saya derita.
12 Perawat segera menjelaskan jika saya
bertanya tentang pengaruh obat yang
diberikan kepada saya.

C. Dimensi Assurance/ Jaminan

13 Penjelasan perawat tentang makanan yang
boleh saya makan cukup jelas saya terima.
14 Penjelasan perawat tentang makanan yang
tidak boleh saya makan cukup jelas saya
terima.
15 Saya merasa yakin akan penjelasan perawat
tentang aktifitas yang boleh saya kerjakan
di rumah sakit.
16 Saya merasa yakin akan penjelasan perawat
tentang aktifitas yang tidak boleh saya
kerjakan di rumah sakit.
17 Perawat memahami betul tentang penyakit
dan tanda-gejala dari penyakit yang saya
derita.
 JAWABAN
NO PERTANYAAN STP TP P SP
18 Perawat berkemampuan baik dalam
menjelaskan tujuan pemberian obat.

D Dimensi Emphaty/ kepedulian

19 Perawat menunjukkan sikap penuh
perhatian saat menjelaskan makanan yang
boleh saya makan.
20 Perawat menunjukkan sikap penuh
perhatian saat menjelaskan makanan yang
tidak boleh saya makan.
21 Perawat bersikap ramah saat menjelaskan
tentang aktifitas yang boleh saya lakukan.
22 Perawat bersikap ramah saat menjelaskan
tentang aktifitas yang tidak boleh saya
lakukan.
23 Cara perawat menjelaskan penyakit dan
tanda – gejala penyakit yang saya derita
menarik perhatian saya.
24 Perawat menjelaskan dengan pelan dan
jelas tentang tujuan minum obat.
E Dimensi Tangibles/ bukti langsung
25 Perawat berpenampilan rapi saat
memberikan penjelasan mengenai
penyakit saya dan tindakan perawatan
kepada saya.
26 Perawat berpenampilan bersih saat
memberikan penjelasan mengenai
penyakit saya dan tindakan perawatan
kepada saya.
 JAWABAN
NO PERTANYAAN STP TP P SP
27 Saya merasa nyaman saat perawat
menjelaskan penyakit saya dan tindakan
perawatan kepada saya.
28 Perawat merapikan lingkungan saya
sebelum memberikan penjelasan tentang
penyakit saya dan tindakan perawatan
kepada saya