DISTRIBUCION GRATUITA - PROHIBIDA SU VENTA

FORMULARIO FORMULARIO DE AFILIACIÓN Nº CONTRATO

SEGURO POTESTATIVO
1065
Procede de R.E.
PLAN PROTECCIÓN TOTAL ESSALUD VIDA
PLAN PROTECCIÓN VITAL SI NO
PLAN EMERGENCIAS ACCIDENTALES
Marque con un aspa (x)

DATOS DEL AFILIADO TITULAR Marque con un aspa (x)

Titular con Representante Legal o Apoderado

Apellido Paterno Apellido Materno

Nombres Fecha nacimiento Día Mes Año

Documento Identidad Nº
Nº Estado Civil Sexo F M

Dirección

Nº/ Dpto/ Int Urbanización

Distrito Provincia

Departamento Nacionalidad Teléfono

Correo electrónico Teléfono celular

DATOS DE LOS DERECHOHABIENTES - D.H Doc Identidad Sexo

Descripción Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Tipo Número Fecha nacimiento F M

1.- Cónyuge o concubina

2.- Hijo(a)

3.- Hijo(a)

4.- Hijo(a)

5.- Hijo(a)
SEGURO VIGENTE A PARTIR DEL 1º DE ENERO 2005

Plan Protección Total: sólo cónyuge mujer o varón incapacitado

Dirección

Nº/ Dpto/ Int Urbanización Teléfono

Distrito Provincia Departamento

Sólo para el caso en que la dirección del o los derechohabientes sea distinta a la del Titular del Seguro

Para hijo mayor de edad incapacitado Para hijo mayor de edad incapacitado

Nº Certificado Incapacidad Nº Certificado Incapacidad

DECLARACIÓN JURADA DE SALUD ( La presente declaración debe ser llenada y respondida por el titular solicitante)

INDICAR TITULAR O
1. - YO Y MIS DERECHOHABIENTES POR ASEGURAR HAN PADECIDO O PADECEN DE LAS SIGUIENTES DOLENCIAS DERECHOHABIENTE
T 1 2 3 4 5
Sistema nervioso, aneurisma, desmayos, epilepsia, parálisis u otras enfermedades del cerebro
Cáncer, tumores, desorden glandular, quistes, anemia, hemofilia. SI NO
Transtornos cardiacos o circulatorios, dolores de pecho, presión arterial alta, fiebre reumática. SI NO
Afección pulmonar, asma, bronquitis, tuberculosis, dificultades en la respiración. SI NO
Enfermedades a los ojos, nariz, oídos, anomalías de visión. SI NO
Enfermedad de los huesos, articulaciones, músculos, espalda, artritis, reumatismo, gota, amputación o deformación de algun miembro. SI NO
Enfermedad crónica en los riñones, del sistema urinario, próstata, diabetes, azúcar o albumina en la orina. SI NO
Afecciones estomacales, del recto, colon, úlceras, hígado, vesícula, páncreas. SI NO
Enfermedades a la piel, sífilis, alergias, psoriasis. SI NO
Enfermedades de las mamas, ovarios, trompas, utero u órganos femeninos. SI NO
Alguna enfermedad congénita o de nacimiento u otra dolencia no indicada anteriormente. Adicción a drogas o alcoholismo. SI NO
Ha sido informado de tener o ha sido tratado del Síndrome de Inmuno Deficiencia Adquirida (SIDA) o complejo relacionado con SIDA. SI NO
Se encuentra en proceso de gestación el titular, cónyuge o concubina por asegurar. SI NO

EN CASO DE SER LA RESPUESTA AFIRMATIVA INDICAR ENFERMEDAD,OPERACIÓN O TRATAMIENTO ( especificar)

CONDICION DE DAÑO MARQUE : TRATAMIENTO - CURADO PARCIAL - CURADO TOTAL - SIN TRATAMIENTO - PENDIENTE DE CIRUGIA
INDICAR TITULAR O
2.- USTED O SUS DERECHOHABIENTES POR ASEGURAR HAN REQUERIDO O SE LES HA REALIZADO: DERECHOHABIENTE
T 1 2 3 4 5
Intervención o tratamiento quirúrgico
Pruebas especiales o exámenes médicos SI NO
Haber sido hospitalizado o internado en una clínica u hospital.( en los últimos dos años). SI NO
Tomar algún medicamento regularmente. SI NO

SÓLO PARA EX - ASEGURADOS PROCEDENTES DE REGÍMENES ESPECIALES MENORES DE 56 AÑOS - DECLARO QUE A LA FECHA ESTOY RECIBIENDO TRATAMIENTO POR :
INDICAR

USO ESSALUD SOLO PARA ASEGURADOS CONTINUADORES

Número Autogenerado Fecha de Inscripción Seguro de Procedencia Nº CONSTANCIA

Código del Promotor

Apellidos y Nombres del Promotor

FIRMA Y SELLO DEL PROMOTOR DE SEGUROS FIRMA DEL AFILIADO O REPRESENTANTE

La información que EL AFILIADO consigne en el presente documento tiene carácter de Declaración Jurada. De comprobarse la falsedad de ésta, EL AFILIADO deberá reembolsar el integro de las

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1.- Cónyuge o concubina

2.- Hijo(a)

3.- Hijo(a)

4.- Hijo(a)

5.- Hijo(a)
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Sólo para el caso en que la dirección del o los derechohabientes sea distinta a la del Titular del Seguro

Para hijo mayor de edad incapacitado Para hijo mayor de edad incapacitado

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INDICAR TITULAR O
1. - YO Y MIS DERECHOHABIENTES POR ASEGURAR HAN PADECIDO O PADECEN DE LAS SIGUIENTES DOLENCIAS DERECHOHABIENTE
T 1 2 3 4 5
Sistema nervioso, aneurisma, desmayos, epilepsia, parálisis u otras enfermedades del cerebro
Cáncer, tumores, desorden glandular, quistes, anemia, hemofilia. SI NO
Transtornos cardiacos o circulatorios, dolores de pecho, presión arterial alta, fiebre reumática. SI NO
Afección pulmonar, asma, bronquitis, tuberculosis, dificultades en la respiración. SI NO
Enfermedades a los ojos, nariz, oídos, anomalías de visión. SI NO
Enfermedad de los huesos, articulaciones, músculos, espalda, artritis, reumatismo, gota, amputación o deformación de algun miembro. SI NO
Enfermedad crónica en los riñones, del sistema urinario, próstata, diabetes, azúcar o albumina en la orina. SI NO
Afecciones estomacales, del recto, colon, úlceras, hígado, vesícula, páncreas. SI NO
Enfermedades a la piel, sífilis, alergias, psoriasis. SI NO
Enfermedades de las mamas, ovarios, trompas, utero u órganos femeninos. SI NO
Alguna enfermedad congénita o de nacimiento u otra dolencia no indicada anteriormente. Adicción a drogas o alcoholismo. SI NO
Ha sido informado de tener o ha sido tratado del Síndrome de Inmuno Deficiencia Adquirida (SIDA) o complejo relacionado con SIDA. SI NO
Se encuentra en proceso de gestación el titular, cónyuge o concubina por asegurar. SI NO

EN CASO DE SER LA RESPUESTA AFIRMATIVA INDICAR ENFERMEDAD,OPERACIÓN O TRATAMIENTO ( especificar)

CONDICION DE DAÑO MARQUE : TRATAMIENTO - CURADO PARCIAL - CURADO TOTAL - SIN TRATAMIENTO - PENDIENTE DE CIRUGIA
INDICAR TITULAR O
2.- USTED O SUS DERECHOHABIENTES POR ASEGURAR HAN REQUERIDO O SE LES HA REALIZADO: DERECHOHABIENTE
T 1 2 3 4 5
Intervención o tratamiento quirúrgico
Pruebas especiales o exámenes médicos SI NO
Haber sido hospitalizado o internado en una clínica u hospital.( en los últimos dos años). SI NO
Tomar algún medicamento regularmente. SI NO

SÓLO PARA EX - ASEGURADOS PROCEDENTES DE REGÍMENES ESPECIALES MENORES DE 56 AÑOS - DECLARO QUE A LA FECHA ESTOY RECIBIENDO TRATAMIENTO POR :
INDICAR

USO ESSALUD SOLO PARA ASEGURADOS CONTINUADORES

Número Autogenerado Fecha de Inscripción Seguro de Procedencia Nº CONSTANCIA

Código del Promotor

Apellidos y Nombres del Promotor

FIRMA Y SELLO DEL PROMOTOR DE SEGUROS FIRMA DEL AFILIADO O REPRESENTANTE

La información que EL AFILIADO consigne en el presente documento tiene carácter de Declaración Jurada. De comprobarse la falsedad de ésta, EL AFILIADO deberá reembolsar el integro de las
prestaciones otorgadas a los beneficiarios del contrato de seguro,

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Descripción Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Tipo Número Fecha nacimiento F M

1.- Cónyuge o concubina

2.- Hijo(a)

3.- Hijo(a)

4.- Hijo(a)

5.- Hijo(a)
SEGURO VIGENTE A PARTIR DEL 1º DE ENERO 2005

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Cáncer, tumores, desorden glandular, quistes, anemia, hemofilia. SI NO
Transtornos cardiacos o circulatorios, dolores de pecho, presión arterial alta, fiebre reumática. SI NO
Afección pulmonar, asma, bronquitis, tuberculosis, dificultades en la respiración. SI NO
Enfermedades a los ojos, nariz, oídos, anomalías de visión. SI NO
Enfermedad de los huesos, articulaciones, músculos, espalda, artritis, reumatismo, gota, amputación o deformación de algun miembro. SI NO
Enfermedad crónica en los riñones, del sistema urinario, próstata, diabetes, azúcar o albumina en la orina. SI NO
Afecciones estomacales, del recto, colon, úlceras, hígado, vesícula, páncreas. SI NO
Enfermedades a la piel, sífilis, alergias, psoriasis. SI NO
Enfermedades de las mamas, ovarios, trompas, utero u órganos femeninos. SI NO
Alguna enfermedad congénita o de nacimiento u otra dolencia no indicada anteriormente. Adicción a drogas o alcoholismo. SI NO
Ha sido informado de tener o ha sido tratado del Síndrome de Inmuno Deficiencia Adquirida (SIDA) o complejo relacionado con SIDA. SI NO
Se encuentra en proceso de gestación el titular, cónyuge o concubina por asegurar. SI NO

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Intervención o tratamiento quirúrgico
Pruebas especiales o exámenes médicos SI NO
Haber sido hospitalizado o internado en una clínica u hospital.( en los últimos dos años). SI NO
Tomar algún medicamento regularmente. SI NO

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prestaciones otorgadas a los beneficiarios del contrato de seguro,

AFILIADO
Anexo 001

TABLA DE APORTES MENSUALES (Incluyen IGV)

PLAN PROTECCIÓN VITAL Rango edad Aporte

Aportes mensuales individuales (Para Titular y De 00 a 17 años S/. 40.00
derechohabientes) De 18 a 24 años S/. 49.00
De 25 a 34 años S/. 68.00
De 35 a 49 años S/. 86.00
De 50 a 64 años S/. 113.00
De 65 a más S/. 140.00

DEDUCIBLE AMBULATORIO,
Deducible ambulatorio de S/.10 por cada consulta ambulatoria o interconsulta. No están sujetas a
deducible la recita o cita de control, las atenciones en los servicios de emergencia, prestaciones de
maternidad y prestaciones preventivo promocionales. Este pago tampoco se realizará cuando se trate de
citas otorgadas a través del proceso de referencia y contrarreferencia y se haya realizado el pago del
deducible ambulatorio en el centro asistencial de origen.

DEDUCIBLE HOSPITALARIO
Ante la eventualidad de una hospitalización, inclusive la derivada de una emergencia, se cancelará el
equivalente a un día de hospitalización, más IGV, de acuerdo al nivel del hospital e independientemente del
número de días que dure esta hospitalización, hasta el alta de EL AFILIADO y/o derechohabiente. Este
cobro no se efectuará cuando se trate de prestaciones de maternidad, prestaciones en el servicio de
emergencia, así como, cuando haya una transferencia a otro centro asistencial, a través del proceso de
referencia y contrareferencia, y se haya realizado el pago del deducible hospitalario en el centro asistencial
de origen.