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de recomendaciones
sobre vacunas
Comisión de Vacunas 2008
Carátula
Helena Ribero F
Fotos de carátula
Daniel Stetcher
Ricardo Teijeiro (foto niños)
Diseño y Diagramación:
Helena Ribero F.
Elvira Ausique L.
Impresión:
CyS Offset en Abril 2009
Impreso en Argentina
Printed in Argentina
Prólogo
Estimados colegas:
Introducción y generalidades................................................ 5
Vacuna BCG........................................................................ 11
Vacuna Antipoliomielítica..................................................... 21
Vacuna Triple bacteriana y triple bacteriana acelular............... 27
Vacuna Doble bacteriana (difteria-tétanos)............................. 43
Vacuna Anti Haemophilus influenzae tipo b............................ 51
Vacuna Triple viral: sarampión-rubéola-parotiditis.................... 59
Vacuna Antihepatitis A......................................................... 73
Vacuna Antihepatitis B......................................................... 81
Vacuna Antineumocócica conjugada heptavalente................... 93
Vacuna Antineumocócica de polisacáridos.............................. 99
Vacuna Antimeningocócicas.................................................. 105
Vacuna contra la gripe.......................................................... 115
Vacuna contra la varicela...................................................... 125
Vacuna contra el herpes zoster.............................................. 131
Vacuna contra el rotavirus..................................................... 139
Para la prevención de la infección por virus
del papiloma humano......................................................... 147
Estrategias para la vacunación del paciente adulto.................. 153
5
Introducción
y generalidades
Introducción
La presente publicación tiene como objetivo actualizar y ampliar las re-
comendaciones sobre vacunas, que la Sociedad Argentina de Infectolo-
gía emitió en el año 2000.
Además de actualizar las vacunas que ya fueron publicadas en ese docu-
mento, se incorporan algunos términos y definiciones para los miembros
del equipo de salud que no están familiarizados con los mismos. Tam-
bién se amplían las recomendaciones a nuevas vacunas aprobadas por
las autoridades regulatorias de la Argentina y que ya están disponibles
en nuestro medio, como así también a otras vacunas que aún no están
comercializadas en el país, pero que ya han sido aprobadas y se están
administrando en otros países. Dentro de estos grupos se encuentran las
vacunas de rotavirus, la vacuna contra virus del papiloma humano y la
vacuna contra herpes zoster.
Para elaborar esta actualización, los miembros de la Comisión de Vacu-
nas, junto con miembros de la SADI invitados a participar, redactaron
los distintos capítulos que comprenden esta publicación. Asimismo, se
llevó a cabo una jornada de actualización en noviembre de 2007, con
el objetivo de ampliar la discusión e incluir la opinión de otros colegas
y expertos en vacunas que participaron en la misma, a fin de enriquecer
este documento.
Generalidades
Los términos vacunación y vacuna son originadas del inglés y provienen
del término vaccine, que a su vez se origina en el virus vacunal utilizado
por Edward Jenner para inmunizar a personas susceptibles contra la
viruela, hecho que en su momento se desconocía, pero que fue el origen
del desarrollo de las vacunas como se conocen actualmente.
El término inmunización comprende el proceso de inducción o provisión
de inmunidad artificial a un individuo sano susceptible, mediante la
administración de un producto inmunobiológico. Estos productos son
“agentes inmunizantes utilizados para inmunización activa o pasiva”.
La inmunización activa o vacunación es la “inducción y producción de
respuestas inmunitarias específicas protectoras (anticuerpos y/o inmuni-
dad mediada por células)”.
En cuanto a la inmunización pasiva, este término comprende la “admi-
nistración de anticuerpos a un individuo susceptible con el objeto de
brindar protección inmediata, pero temporaria”.
Otros términos de frecuente utilización son:
Primovacunación: Serie de dosis de una misma vacuna que se ad-
ministra a una persona susceptible para conferir inmunidad frente
a una enfermedad.
Refuerzo: Reexposición al mismo antígeno (Ag) al cabo de un tiem-
po, la cual induce una respuesta inmune secundaria más intensa y
duradera que la primaria, con un período de latencia más corto.
Revacunación: Administración de un inmunógeno o vacuna que ha-
bía sido administrado previamente y falló en la respuesta inmune
primaria.
Transportador (carrier): Proteína a la que se pueden unir haptenos
o antígenos no inmunógenos de pequeño tamaño y conferirles, así,
aumento de la capacidad de inducir inmunidad.
Vacunas conjugadas: Son vacunas que, unidas a una proteína trans-
portadora, permiten, especialmente en menores de 2 años, una res-
puesta T-dependiente que no se produce con las vacunas no conju-
gadas (p. ej., neumocócica conjugada, meningocócica C, ACW135Y
conjugada; Haemophilus influenzae tipo b).
Vacuna recombinante: Obtenida de antígeno proteico insertado
(recombinación genética) en un microorganismo o en un cultivo
celular de un fragmento bacteriano apropiado, que contiene gen/
segmento de ADN que codifica el antígeno.
Vacuna reasortante: Es obtenida mediante técnicas de biología mo-
lecular al recombinar cepas distintas de microorganismos de la mis-
ma o diferente especie animal para producir una nueva cepa que
reúna las características que más interesen a cada una de ellas.
Vacuna monocomponente: Contiene un solo antígeno de un micro-
organismo.
Vacuna multicomponente: Contiene varios antígenos de un microor-
ganismo.
Vacuna monovalente: Está preparada con un solo serotipo o serogru-
po de un microorganismo.
Vacuna polivalente: Elaborada con varios serotipos o serogrupos de
un microorganismo.
Toxoide o anatoxina: Toxina bacteriana modificada, que ha perdido
patogenicidad y conserva inmunogenicidad.
Vacuna de vectores: Utiliza vectores vivos no patógenos que expre-
san, por recombinación genética, los genes que codifican antígenos
proteicos de otros microorganismos.
Vacuna peptídica: Es elaborada a partir de la síntesis exclusiva de
péptidos lineales considerados esenciales para provocar la respues-
ta inmune.
Vacunas combinadas: Vacunas que contienen Ags de diferentes
agentes infecciosos o diferentes serotipos o serogrupos de un mis-
mo agente.
Vacunación simultánea: Distintas vacunas aplicadas en diferentes
partes del cuerpo en una misma oportunidad.
Adyuvante: Agentes que, incorporados a las vacunas, incrementan
la inmunogenicidad de los antígenos vaccinales. Permiten la obten-
ción de títulos más elevados de anticuerpos con una cantidad me-
nor de antígeno y un número más reducido de dosis. Son útiles para
vacunas no replicativas (no a gérmenes vivos). Actúan a través de
la formación de depósitos de antígeno en el lugar de aplicación de
la vacuna, liberan Ag en forma lenta, aumentan el reclutamiento de
células presentadoras de Ag y estimulan la síntesis y secreción de
factores estimulantes de la respuesta inmune como citoquinas. Los
adyuvantes más conocidos y antiguos son aquellos que contienen
sales de aluminio en forma de hidróxido o fosfato. En los últimos
años, se han desarrollado nuevos adyuvantes, como aquellos que
incluyen emulsiones de aceite y agua como el MF59, o los deriva-
8
Y todas:
5. Las muertes que se piensen puedan estar relacionadas con la inmu-
nización.
6. Las situaciones durante la inmunización que puedan haber motiva-
do o generado un efecto adverso (p. ej., error durante la aplicación,
tales como utilización de solventes y agujas no apropiados, vías de
aplicación equivocadas, la aplicación de sobredosis).
Lecturas recomendadas
Arduino RC, Martin T, Bonvehí P et al. Safety of inactivated subunit influenza vaccine (ISIVV) MF59 adjuvant
emulsion. 36th ICAAC, New Orleans, September 15 – 18, 1996. Abstract H109.
10
Dupont J, Altclas J, Lepetic A, et. al. A controlled clinical trial comparing the safety and immunogenicity of a
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nitarios Dirección de Epidemiología. Departamento de Inmunizaciones. Ministerio de Salud y Acción Social.
Edición 2003/2004: 63-65. http://www.msptucuman.gov.ar/docs/normas_nacionales_vacunacion.pdf.
Stetler HC, Mullen JR, Brennan JP, Livengood JR, Orenstein WA, Hinman AR. Monitoring system for adverse
events following immunization. Vaccine 1987; 5:169-74.
11
BCG
VA C UN A
Dr. Vicente Luppino
Introducción
La identificación en 1882 de Mycobacterium tuberculosis como agente
etiológico de la tuberculosis abrió nuevas vías en la prevención y el con-
trol de esta enfermedad. Albert Calmette y su ayudante Camille Guérin
observaron que una cepa virulenta de bacilo tuberculoso bovino perdía
su virulencia, tras cultivos sucesivos. Con ella elaboraron una vacuna
que se experimentó en animales y pronto se aplicó a niños.
Actualmente, la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda la
vacunación con BCG a los recién nacidos en los países donde el riesgo
anual de infección tuberculosa es alto. Al mismo tiempo, no se impulsan
las revacunaciones y la máxima prioridad de los programas de control
son la detección y el tratamiento efectivo de los casos.
La tuberculosis (TBC) es considerada una patología reemergente: según
la OMS, un tercio de la población mundial está infectada, 8 millones
de casos nuevos ocurren cada año y 2 millones de personas mueren
anualmente, casi todas en los países más pobres. La TBC se asocia con
la pandemia del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), que
ha propiciado mayor circulación del bacilo en áreas donde coexisten
(grandes centros urbanos, pobreza, hacinamiento, etc.).
Agente inmunizante
Es una vacuna liofilizada de bacilos vivos, no patógenos, procedentes
de una cepa de Mycobacterium bovis, atenuada por Calmette y Guérin.
Tiene capacidad para desarrollar una respuesta inmunológica frente a
Mycobacterium tuberculosis.
12
Composición
Se compone de 0,01 mg de bacilos (200.000-1.000.000), y se elabora
de acuerdo con las recomendaciones de la OMS.
Existen diferentes tipos de subcepas de vacunas BCG (Tabla 1), que
toman el nombre del laboratorio o del lugar donde han sido cultivadas:
Inmunidad y eficacia
Los estudios iniciales sugerían que era una vacuna eficaz, lo que favo-
reció su aplicación progresiva, pero la eficacia de esta vieja vacuna ha
sido fuente de numerosas discusiones y controversias. La confianza en la
BCG se vio seriamente dañada por el accidente ocurrido en Lübeck (Ale-
mania) en 1930. Se administró BCG oral a 249 niños y 67 murieron de
TB aguda. Una comisión dedujo que se había producido contaminación
por bacilo tuberculoso, y algunos implicados fueron a la cárcel.
Estudios posteriores avalaron su eficacia, y en 1948 se había vacunado en
todo el mundo 5 millones de personas. Entre 1950 y 1960, el Fondo de
las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) vacunó a 130 millones de
personas en el Tercer Mundo. Actualmente, se sigue aplicando en numero-
sos países, en el contexto de los programas ampliados de vacunaciones.
El efecto protector de la BCG es muy variable, según los diversos estu-
dios (desde 56% al 80%). En ello influye la variabilidad de las propias
vacunas, elaboradas con cepas distintas, así como la dosis aplicada, la
interferencia de micobacterias no tuberculosas y las distintas metodo-
logías seguidas.
13
Indicaciones
Se deberá aplicar a todos los neonatos antes del egreso de la materni-
dad. En los recién nacidos a término con cualquier peso y en el niño
pretérmino con 2 kg de peso o más. Por falta de evidencia favorable, se
ha eliminado su aplicación al ingreso escolar (desde febrero 2007 en
Argentina). Luego de la administración se observa una pápula con enro-
jecimiento a la primera semana. A los 15-20 días aparece un nódulo que
se puede ulcerar y puede persistir durante 2-3 meses, dejando una cica-
triz deprimida y despigmentada, muy característica, que permitirá iden-
tificar al vacunado. La cicatriz no se relaciona con la inmunogenicidad,
por lo que la ausencia de la misma no es indicación de revacunación. La
cicatriz es la expresión de una respuesta idiosincrática a la vacuna.
Revacunación
No se requiere otra dosis luego de la administrada al nacer. Desde el año
1995 la OMS no recomienda como necesaria otra dosis de BCG, fuera
de la que se indica al nacimiento. La segunda dosis de vacuna BCG no
incrementa la eficacia, pero sí los eventos adversos.
Desde el punto de vista epidemiológico, en el grupo de 5 a 15 años de edad
se observan bajas tasas de enfermedad y también de formas graves de TBC.
La OMS desalienta la aplicación de la vacuna más allá del año de edad, ya
que está probado que las dosis repetidas de BCG no confieren protección
adicional contra la tuberculosis. También hay datos que indican que la va-
cuna administrada después del primer año de vida es menos efectiva.
La Unión Internacional contra la Tuberculosis y la Enfermedad Pulmonar
(UNION) condujo una revisión de la bibliografía para evaluar la relación
entre la edad en que se recibe la primera dosis de BCG y la efectividad
de la vacuna en prevenir la enfermedad grave. La protección fue mayor
cuando se recibe en el primer año de vida.
15
Efectos adversos
Se pueden presentar linfadenitis, ulceraciones, formación de absesos,
adenopatías locales de gran tamaño, con o sin fistulización, formaciones
lupoides (1-10%). Ninguna de estas complicaciones requiere tratamien-
to medicamentoso, local, generalizado o quirúrgico.
Osteomielitis (0,1-30/100.000) y diseminaciones sistémicas (0,08-0,1/
100.000). Las complicaciones graves se presentan habitualmente en in-
munodeprimidos, en pacientes con SIDA u otro inmunocompromiso grave.
Los casos de BCG diseminada en pacientes que padecen inmunocompro-
miso grave deben tratarse con tuberculostáticos: con excepción de la pirazi-
namida, porque el bacilo BCG es resistente natural. El tratamiento debe ser
prolongado, dependiendo del grado y la profundidad del inmunocompromi-
so. El pronóstico dependerá de la evolución de la enfermedad de base.
Contraindicaciones
1. Está contraindicada en enfermos con cáncer y con leucemia, en
determinadas enfermedades crónicas.
2. Personas con inmunodepresión, congénita o adquirida. Tratamiento
con inmunodepresores: corticoidesa,b, etc.
a El déficit parcial o total de interferón puede ser causa de BCGitis disemina-
da, debido a la incapacidad del sistema inmune de estos niños para controlar
las infecciones por micobacterias.
b Los niños con SIDA no deben recibir BCG. En el caso de hijos de madres que
viven con el virus de la inmunodeficiencia humana (HIV), se debe lograr tener
el diagnóstico del niño lo antes posible, con dos determinaciones de HIV por
técnica de reacción en cadena de la polimerasa (PCR). Si éstas son negati-
vas, se vacunará al recién nacido. La OMS (1995) define que el paciente que
vive con HIV con la inmunidad celular intacta puede vacunarse, siempre que
el riesgo (exposición) así lo requiera.
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Presentación y conservación
Se presenta en frascos; ampollas de 10, 20 y 50 dosis, que se reconsti-
tuyen con solución salina normal al 0,9% o agua destilada en las canti-
dades recomendadas por el fabricante. Si se conserva entre 2º C y 8º C
protegida de la luz, su caducidad alcanza un año. Debe remarcarse que
con la luz en pocos minutos su viabilidad se reduce al 99%. El frasco
17
Es de esperar que las investigaciones en curso den paso a una nueva va-
cuna cuya eficacia permita relegar a la BCG a la historia de las vacunas,
mientras tanto, nuestros programas de prevención y control de la TBC
deberán continuar con la estrategia de “curar realizando diagnóstico
temprano y garantizando el cumplimiento del tratamiento”.
Apéndice
Lecturas recomendadas
Alexandroff AB, Jackson AM, O’Donnell MA, James K. BCG immunotherapy of bladder cancer: 20 years on.
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nation campaign of newborns in Barcelona, Spain. Tuber Lung Dis 1993;74(2):100-5.
Barreto ML, Pereira, SM, Ferreira AA. BCG Vaccine: efficacy and indications for vaccination and revaccina-
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19
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analysis. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2007;73(2):86-93.
21
Antipoliomielítica
VA C UN A
Dr. Pablo Bonvehí
Introducción
Las infecciones por poliovirus se presentan exclusivamente en seres hu-
manos. La última epidemia de esta enfermedad registrada en los Esta-
dos Unidos (EE.UU.) fue durante el año 1979, y ocurrió en personas no
inmunizadas.
La última epidemia en la Argentina se produjo en 1983 y el último caso
de poliomielitis, en 1984.
El continente americano en 1994, tres años después del último caso de
poliomielitis por virus salvaje, fue declarado libre de la circulación de
poliovirus salvaje. Las Américas fueron el primer continente en alcanzar
esta meta.
Hay países (Afganistán, Nigeria, etc.) donde aún existen casos de po-
liomielitis.
Habitualmente, el 90%-95% de las infecciones son asintomáticas o
cursan con síntomas inespecíficos. Entre 0,1%-2% de los individuos
susceptibles infectados padecen de parálisis fláccida.
Agente inmunizante
Existen dos tipos de vacunas antipoliomielíticas: la oral (Sabin) y la
parenteral (Salk).
La vacuna Sabin contiene poliovirus 1, 2 y 3, que son virus vivos atenua-
dos a través del desarrollo en cultivos de células de riñón de mono o de
células diploides humanas.
La vacuna Salk incluye los tres serotipos, pero desarrollados en células
diploides humanas o Vero inactivadas con formalina.
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Inmunidad y eficacia
Ambas vacunas son altamente inmunogénicas. A diferencia de la Salk,
la Sabin induce inmunidad intestinal, por lo que algunas personas en
contacto con los vacunados resultan inmunizadas debido a la excreción
viral por materia fecal. La eficacia de esta vacuna oscila entre 95%-
98%. La seroconversión de la vacuna Salk con títulos de anticuerpos
protectores es superior al 98%. La inmunidad es duradera y no requiere
revacunación en caso de tener esquema completo. La combinación o la
coadministración con otras vacunas como DTP, DPAT, HIB o hepatitis B
no alteran la respuesta inmune.
a. Vacuna Sabin:
Lactantes y niños como parte del esquema habitual de vacunación
a partir de los 2 meses de vida. La serie primaria se administra a los
2, 4 y 6 meses de edad, y los refuerzos a lo 18 meses y al ingreso
escolar (5-6 años).
b. Vacuna Salk:
Pacientes inmunocomprometidos.
Contactos de pacientes inmunocomprometidos.
Adultos no inmunizados.
Convivientes con adultos no inmunizados.
Paciente internado.
Puede utilizarse para continuar esquema de vacunación luego de
dosis inicial o iniciales con vacuna Sabin (esquema secuencial) o
en forma individual en cualquier niño en todo el esquema de vacu-
nación antipoliomielítica.
Revacunación
Niños: Se debe realizar al ingreso escolar (segundo refuerzo).
Adultos en situación de riesgo: Incluye aquellos viajeros a zonas
con endemia o epidemias habituales (p. ej.: África y sur de Asia)
y personal de laboratorio que manipule habitualmente el virus. Se
seguirá el esquema indicado en “Dosis y vías de administración”.
Efectos adversos
Vacuna Sabin
En menos del 1% de los vacunados puede observarse fiebre, diarrea,
cefalea y mialgias. Raramente puede presentarse parálisis en los va-
cunados o en los contactos. Es más frecuente luego de la primera do-
sis (1/1,4 millones a 1/3,4 millones), que en dosis posteriores (1/5,9
millones de vacunados) y en adultos no inmunizados y huéspedes
inmunocomprometidos.
Vacuna Salk
Dolor en el sitio de la aplicación. Raramente pueden presentarse re-
acciones anafilácticas en casos de alergia mayor a alguno de sus
componentes.
En el caso de las vacunas combinadas, se deberá tener en cuenta los
efectos adversos de los otros componentes.
24
Contraindicaciones
a. Vacuna Sabin:
Embarazo.
Inmunodeficiencia.
Vómito, diarrea moderada a grave (la diarrea leve no contraindica
la vacunación).
Reacción anafiláctica a alguno de los componentes de la vacuna
(neomicina, polimixina B y estreptomicina).
Convalecencia inmediata de intervenciones quirúrgicas (orofarín-
geas y digestivas).
Pacientes internados en unidades de cuidados intensivos neonatales.
b. Vacuna Salk:
Reacción alérgica grave luego de una dosis anterior o a alguno de
los componentes de la vacuna (neomicina, estreptomicina y/o po-
limixina).
En el caso de las vacunas combinadas, se deberá tener en cuenta
las contraindicaciones de los otros componentes.
Situaciones especiales
Los convivientes de huéspedes inmunocomprometidos deben recibir va-
cuna Salk. Si se administró la vacuna Sabin, se debe evitar el contacto
entre el vacunado y los sujetos inmunodeficientes durante por lo menos
4 a 6 semanas luego de la administración de esta vacuna.
Presentación, conservación
Vacuna parenteral: Imovax polioMR (Sanofi Pasteur) en ampollas de 0,5
ml. Vacuna inactivada antipoliomielítica preparada a partir de los tipos
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Esquemas alternativos
En los últimos años, debido a la ausencia de circulación de poliovirus
salvaje, algunos organismos como el Comité Asesor de Prácticas de In-
munización de los EE.UU. (ACIP, por su sigla en inglés), la Academia
Americana de Pediaría (AAP, por su sigla en inglés) y el Comité de Ase-
soramiento Canadiense para vacunación, recomendaron rotar la vacu-
nación oral por la parenteral con vacuna Salk inactivada. El objetivo de
estos esquemas, tanto el secuencial (2 primeras dosis de Salk y luego
Sabin) como el completo con Salk, es evitar los casos de parálisis aso-
ciados a la vacuna atenuada.
La Organización Mundial de la Salud recomienda que un país o región
deben presentar los siguientes requisitos para cambiar la estrategia:
1. Ausencia de casos de polio salvaje.
2. Cobertura mayor del 90% de las primeras tres dosis de Sabin.
3. Asumir los mayores costos.
Lecturas recomendadas
Comisión Directiva SADI. Subcomisión de Vacunas. Recomendaciones de Vacunas. Infectología & Microbio-
logía Clínica. 2000;12(S1):1-36.
Manual farmacoterapéutico. Edición argentina. http://www.alfabeta.net/mf.xtp.
“Poliomyelitis: Epidemiology and prevention of vaccine-preventable diseases. 10th. edition The Pink Book.
CDC 2007:101-114”.
Normas Nacionales de Vacunación. Ministerio de Salud Secretaría de Programas Sanitarios. Subsecretaría
de Programas de Prevención y Promoción. Dirección Nacional de Programas Sanitarios. Dirección de Epi-
demiología. Departamento de Inmunizaciones. Edición 2003/2004:63-65. http://www.msptucuman.gov.ar/
docs/normas_nacionales_vacunacion.pdf.
27
Triple bacteriana y
VA C UN A
triple bacteriana
acelular
Dra. Elizabeth Bogdanowicz
Introducción
Tétanos
La erradicación del tétanos neonatal fue uno de los objetivos de la Asam-
blea Mundial de la Salud para 1995 y es, actualmente, una meta cer-
cana a cumplirse en el continente americano, aunque aún existe un 1%
de municipios americanos en donde se han registrado casos desde 1989
a la fecha.
En el mundo se notifican anualmente un millón de muertes por tétanos;
la mayoría de ellas ocurre en los países en desarrollo.
Tos convulsa
Se estima que ocurren 355.000 muertes anuales por tos convulsa en
las Américas. Debido a la similitud del cuadro de tos convulsa con el de
otras infecciones respiratorias, se estima un subregistro muy significati-
vo de esta entidad. Por este motivo, se considera que los casos notifica-
dos representan sólo el 10% del número real de sucesos ocurridos.
Existen casos subclínicos hasta en un 50% de individuos con antece-
dentes de vacunación o enfermedad natural previa. Esta población sería
28
Agentes inmunizantes
Es una asociación de toxoides diftérico y tetánico purificados, a partir
de los cultivos de Clostridium tetanii y Corynebacterium diphteriae ad-
sorbidos en hidróxido o fosfato de aluminio y una suspensión de cultivos
de microorganismos en fase I de Bordetella pertussis inactivado por for-
malina o por calor.
Las toxinas de difteria y de tétanos se tratan con formaldehído para ser
convertidas en toxoides.
La potencia de las mismas, medida en límite de floculación (LF), está
reglamentada para la preparación de la vacuna triple bacteriana (DTP),
de acuerdo con las normas establecidas por la Organización Mundial de
la Salud (OMS).
Las vacunas para adultos deben tener menor concentración de toxoide
diftérico para evitar reacciones adversas.
La vacuna DTP contiene:
a. Toxoide diftérico: Entre 10 y 30 LF/dosis y debe demostrar una po-
tencia de 30 UI/dosis (método OMS) o 2 UIA/ml de suero (método
National Institutes of Health, NIH).
b. Toxoide tetánico: Entre 5 y 30 LF/dosis y debe demostrar una potencia
de 60 UI/dosis (método OMS) o 2 UIA/ml de suero (método NIH).
c. Bordetella pertussis: Elaborada según criterios de la OMS de 1979, a
partir de una suspensión inactivada de células de Bordetella pertus-
sis completas. Con potencia de 4 UI (la misma se establece en ani-
males de experimentación, como el ratón), debe contener hasta 16
unidades opacimétricas de gérmenes muertos por dosis individual.
29
Quíntuple celular y acelular DTP/Pa + Hib + IPV Difteria, pertussis, tétanos, enfermedad invasiva por Hib, polio
Quíntuple celular y acelular DTP/Pa + Hib + HBV Difteria, pertussis, tétanos, enfermedad invasiva por Hib,
hepatitis B
Séxtuple celular y acelular DTP/Pa + Hib + IPV Difteria, pertussis, tétanos, enfermedad invasiva por Hib,
+ HBV polio, hepatitis B
30
Inmunidad y eficacia
En la tos convulsa o tos ferina, la inmunidad que sigue a la enfermedad
es duradera, a excepción de algunos pocos casos en adultos que pueden
padecer una segunda crisis. La inmunidad por vacunación es más breve
y se agota en 3-5 años.
Se registró una eficacia clínica del 70%-90% en los primeros tres años
luego del esquema básico (4 dosis).
La inmunogenicidad de las vacunas acelulares es similar o mayor que
las de células enteras.
Se considera que la toxina de pertussis es el componente fundamental
para la inducción de inmunidad y que los otros constituyentes de las
vacunas acelulares podrían aumentar el efecto protector de la vacuna.
Cabe destacar que los títulos de anticuerpos no necesariamente se co-
rrelacionan con la protección contra la enfermedad o la infección, lo que
hace difícil determinar cuál es la combinación óptima de los distintos
constituyentes de las vacunas acelulares.
Se ha documentado una disminución de la inmunidad en el 50% de
los casos en los 5 años posteriores a la vacunación, lo que explicaría la
presencia de infecciones subclínicas, reconocidas serológicamente en
pacientes previamente inmunizados, y la posibilidad de aparición de
casos en individuos de mayor edad.
Tanto en la difteria como en el tétanos, la inmunidad depende solamente
de la presencia en la sangre y en los líquidos intersticiales de un anticuer-
31
Revacunación
Una dosis de refuerzo está indicada a los 6 años (o ingreso escolar) para to-
dos los niños que han sido regularmente vacunados en la primera infancia.
Transcurridos 10 años, se aplica una dosis de refuerzo de dT (doble
adultos) y luego una dosis cada 10 años durante toda la vida.
A partir de los 7 años se contraindica el uso de DTP por el componente
pertussis.
Las vacunas acelulares ocupan aquí un lugar muy importante. Resulta
racional indicar refuerzos en individuos mayores de 7 años con DTPa
reemplazando la recomendación de aplicar dT cada 10 años.
Efectos adversos
Existe una relación directa de efectos colaterales con la mayor edad del
niño y el número de dosis administradas.
Locales:
Tumefacción y dolor.
Raramente abscesos estériles o quistes (6-10/1 millón de dosis).
33
Contraindicaciones
Cuando alguna de las siguientes complicaciones se presenta en niños
menores de 7 años la vacuna anticoqueluchosa no debe aplicarse nue-
vamente; estas contraindicaciones son las mismas para la DTP y DTPa
en caso de:
Reacción anafiláctica inmediata (dentro de los 3 días posvacunación).
Encefalopatía no atribuible a otra causa dentro de los 7 días de la
vacunación, definida como enfermedad neurológica aguda grave,
que puede manifestarse por crisis comiciales prolongadas, altera-
ciones graves de la conciencia o signos neurológicos focales. Los
estudios indican que estos acontecimientos asociados con DTP son
evidentes dentro de las 72 horas de la vacunación, sin embargo, por
lo general se justifica considerar esta enfermedad como ocurrida
dentro de los 7 días de la vacuna dT o DTPa, dTPa como posible
contraindicación para nuevas dosis de vacuna contra la tos ferina.
Enfermedad neurológica progresiva, incluido el síndrome de West,
epilepsia no controlada, encefalopatía progresiva: se debe diferir
la vacunación con DTPa hasta que se clarifique y estabilice el
estado neurológico.
Reacción de hipersensibilidad frente a los toxoides tetánico o dif-
térico. Si se desarrolla una reacción anafiláctica frente al toxoide
35
Precauciones:
Se debe evaluar la continuación del esquema DTP o dar DTPa en niños
que han presentado:
Fiebre >40,5º C dentro de las 48 horas posvacunación y sin otra
causa identificada.
Colapso o síndrome de hipotonía-hiporrespuesta, dentro de las 48
horas posvacunación.
Llanto persistente >3 horas dentro de las 48 horas de administrada
la vacuna.
Convulsión febril o afebril dentro de los 3 días de la vacunación.
Enfermedad aguda moderada o severa, con o sin fiebre.
Falsas contraindicaciones:
Temperatura <40,5º C, malestar o leve mareo posterior a una dosis
previa de vacuna DTP/DTPa.
Historia familiar de convulsiones (a los niños con historia personal o fa-
miliar de convulsiones es recomendable administrarles un antipirético
en el momento de la vacunación y cada 4-6 horas durante las primeras
24 horas, para reducir la posibilidad de fiebre posvacunación).
Historia familiar de síndrome de muerte súbita del lactante.
Historia familiar de un evento adverso posterior a la administración
de DTP o DTPa.
36
Situaciones especiales
Huéspedes inmunocomprometidos:
El niño infectado con HIV, asintomático y sintomático, debe cumplir con
el esquema de vacunación DTP, haya o no padecido difteria o tétanos.
Embarazadas:
En esta población se recomienda el uso de vacuna doble adulto (dT).
Esta vacuna se puede indicar a partir del primer contacto de la embara-
zada con el equipo de salud, independientemente de la edad gestacional
del embarazo en curso, ya que no se han evidenciado efectos teratogéni-
cos con la vacuna. Las embarazadas que demuestren un esquema com-
pleto de vacunación, con menos de 10 años de aplicación del mismo, no
necesitan ser vacunadas nuevamente en el curso de la gestación.
En áreas donde el tétanos neonatal tiene alta endemicidad, se requiere
cumplir el esquema de vacunación en todas las mujeres en edad fértil
con dos dosis de vacuna doble adulto (dT), seguidas de una dosis de
refuerzo a los 6-12 meses de la segunda dosis. En estas áreas, la vacu-
nación previa con DTP no elimina la necesidad de vacunar con dos dosis
de vacuna doble adulto (dT) durante la primera gestación, como medida
dirigida a la prevención del tétanos neonatal.
37
Inmunoprofilaxis
Las gammaglobulinas no tendrían impacto en la calidad de la respuesta
vacunal después de la inmunización por vacunas preparadas a partir de
microorganismos muertos o toxinas.
Conservación y presentación
Estas vacunas deben conservarse entre 2-8º C, en la parte central de la
heladera, la que debe tener un sistema de control de temperatura de
máxima seguridad. No deben congelarse, aún por cortos períodos, por-
que precipita el adyuvante, con pérdida de potencia de la vacuna. Con-
serva la potencia durante 18-36 meses, dato indicado por el fabricante.
El frasco multidosis, una vez abierto, si es conservado a la temperatura
mencionada, se podrá utilizar por el término de 4 semanas. En el Tabla
3 se presentan las vacunas disponibles.
40
Continúa Tabla 3
NOMBRE COMERCIAL LABORATORIO COMPOSICIÓN PRESENTACIÓN
Infanrix Hexa GlaxoSmithKline Toxoide diftérico ≥30 UI, Frasco ampolla con o sin Bioset®,
toxoide tetánico ≥40 UI, toxoide con una monodosis liofilizada
pertussis (TP) 25 mg, hema- de la vacuna Hib acompañada
glutinina filamentosa (FHA) de una jeringa prellenada con
25 mg, pertactina (PER) una monodosis de la suspensión
(proteína de membrana inyectable
externa - 69 kDa) 8 mg,
antígeno de superficie del virus
de la hepatitis B (HBsAg) 10
mg, poliovirus inactivado (IPV)
tipo I 40 UD, tipo II 8 UD, tipo
III 32 UD
Pentaxim Sanofi Pasteur Anatoxina diftérica mínimo Polvo en frasco de vidrio + 0,5 ml
30 UI*, anatoxina tetánica de suspensión en jeringa prellena-
mínimo 40 UI*, antígenos de da de vidrio (envases x 1 y x 20)
Bordetella pertussis: anatoxina
25 mg**, hemaglutinina
filamentosa 25 mg**,
virus de poliomielitis tipo 1
inactivado 40 UD***, virus de
poliomielitis tipo 2 inactivado
8 UD***, virus de poliomielitis
tipo 3 inactivado 32 UD***,
polisacárido de Haemophilus
influenzae tipo b conjugado
con la proteína tetánica
10 mg**.
Lecturas recomendadas
Active and Passive Immunization. American Academy of Pediatrics. Committee on Infectious Diseases. Red
Book. 26th ed. Elk Grove Village, IL: AAP 2006:1-66.
America Academy of Pediatrics Commitee on Infectious Diseases. Prevention of Pertussis Among Adoles-
cents: recommendations for Tetanus Toxoid, Reduced Diphtheria Toxoid and Acellular Pertussis (Tdap) Va-
ccine. Pediatrics 2006;117(3)965-978.
Carvajal A, Caro-Patón T, Martín de Diego I, Martín Arias LH, Alvarez Requejo A, Lobato A. Vacuna DTP y
síndrome de muerte súbita del lactante. Un Metaanálisis. Med Clin (Barc) 1996;106:649-652.
Center for Disease Control and Prevention. Outbreaks of pertussis associated with hospitals-Kentucky,
Pennsylvania, And Oregon, 2003. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2005;54(3):67-71.
42
Center for Disease Control and Prevention. Pertussis- United States, 2001-2003. MMWR 2005;54(50):
1283-1286.
Center for Disease Control and Prevention. Recommendation of the Advisory Committee on Immunization
Practice(ACIP): General Recommendation on Immunization. MMWR 2006;55(RR-15):1-56.
Red Book, report of the committee on Infectious Diseases, 27 ed. 698-721.
Center for Disease Control and Prevention. Recommendation of the Advisory Committee on Immunization
Practice (ACIP): General Recommendation on Immunization. MMWR 2006;55(RR-15):1-56. Book, report of
the committee on infectious Diseases, 27 ed. 698-721.
Ministerio de Salud de la Nación. Capítulo III. Normas para las enfermedades de notificación obligatoria.
Manual de normas y procedimientos de vigilancia y control de enfermedades de notificación obligatoria.
VIII.4. Coqueluche.
Ministerio de Salud de la Nación. Dirección de Epidemiología. Datos Epidemiológicos Nacionales 2007.
OPS/OMS. División de Vacunas e Inmunizaciones. Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI). Módulo III:
Cadena de frío. Curso de Gerencia del Programa de Vacunas. Buenos Aires, marzo 2003.
Soldberg LK. DTP vaccination, visit to child health center and sudden infant death syndrome (SIDS): Eva-
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Ward JI, Cherry JD, Chang SJ, Partridge S, Keitel W, Edwards K, Lee M, Treanor J, Greenberg DP, Barenkamp S,
Bernstein DI, Edelman R; APERT Study Group. Bordetella pertussis infections in vaccinated and unvaccina-
ted adolescents and adults, as assessed in a national prospective randomized Acellular Pertussis Vaccine
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Wendelboe AM, Njamkepo E, Bourillon A, Floret DD, Gaudelus J, Gerber M, Grimprel E, Greenberg D, Halperin
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Bordetella pertussis to young infants. Pediatr Infect Dis J 2007;26:293-299.
43
Doble bacteriana
VA C UN A
(difteria-tétanos)
Introducción
Tétanos
El tétanos es una enfermedad producida por Clostridium tetanii, un ba-
cilo grampositivo esporulado anaeróbico. El mismo se encuentra en los
suelos y en el tracto intestinal de animales y humanos. Se transmite por
contaminación de heridas (aparentes e inaparentes). Su distribución es
universal. Clostridium tetanii es un productor de exotoxinas que interfie-
ren con la producción de neurotransmisores y producen el cuadro clínico
del tétanos. El mismo se presenta luego de un período de incubación de
entre 3 y 21 días, y se caracteriza por convulsiones generalizadas, por
espasmos musculares, trismus, opistótonos y rigidez abdominal asocia-
da a hipertermia, sudoración, taquicardia e hipertensión. El cuadro tiene
entre 3 y 4 semanas de duración. Existen formas localizadas. El tétanos
neonatal se presenta en recién nacidos de madres no inmunizadas. Ocu-
rre habitualmente a través de infecciones del cordón umbilical, sobre
todo si éste ha sido cortado con material no estéril.
El tratamiento consiste en la limpieza de las heridas, remoción del ma-
terial necrótico y el uso de inmunoglobulina antitetánica intramuscular
(3.000 a 6.000 unidades).
El tétanos puede complicarse con laringospasmo, fracturas, hiperten-
sión, infecciones nosocomiales, tromboembolismo de pulmón y neu-
monía aspirativa. La letalidad es del 11%, y se duplica en el caso de
pacientes no inmunizados.
Difteria
Es una enfermedad producida por Corynebacterium diphteriae, un bacilo
44
Agente inmunizante
La vacuna doble bacteriana consiste en una combinación de toxoides difté-
rico y tetánico inactivados con formaldehído y adsorbidos con aluminio.
45
Inmunogenicidad y eficacia
Luego de una serie primaria completa (ver esquema de vacunación) casi
todos los pacientes alcanzan el nivel protectivo de antitoxina (0,1 UI/ml
para difteria y 0,01 UI/ml para tétanos). La eficacia es del 97% para
difteria y del 100% para tétanos. El nivel de antitoxina disminuye con
el tiempo, por lo que se recomiendan dosis de refuerzo cada 10 años.
En algunos pacientes, el nivel de antitoxina tetánica disminuye antes de
los 10 años, por lo que se recomienda, en caso de heridas sucias con
esquema completo previo, administrar una dosis de refuerzo si pasaron
más de 5 años de la última dosis (ver manejo de heridas).
Indicaciones
1. Como esquema regular en reemplazo de la DTP en niños con contra-
indicación de pertussis o en niños que tuvieran coqueluche confirma-
da por cultivo hayan o no padecido difteria o tétanos (utilizar DT).
2. Para iniciar o completar esquema a partir de los 7 años (utilizar dT).
3. La vacuna doble bacteriana debe reemplazar a la vacuna antitetánica.
Esquema de vacunación
Los niños menores de 7 años con contraindicación para DTP deben reci-
bir 5 dosis de DT (2, 4, 6, 18 meses y a los 6 años con el ingreso esco-
lar). Si la cuarta dosis se aplica entre los 4 y 6 años, no se administrará
la del ingreso escolar.
Si el niño tuviera más de 12 meses al momento de la primera dosis, se
administrarán 3 dosis con un intervalo de 4 a 8 semanas, seguidas de
una cuarta dosis 6 meses más tarde.
Una vez completado el esquema primario, se continuará con refuerzos
de dT cada 10 años.
1. En mayores de 7 años que no hayan sido vacunados con DTP o DT
deberá administrarse dT en 3 dosis (0, 4-8 semanas y 6-12 meses),
continuando luego con refuerzo cada 10 años.
2. Las embarazadas que no registren vacunación completa dentro de
los últimos 10 años recibirán un esquema completo con dT, comen-
zando a partir del segundo trimestre. Si el esquema de vacunación
fue incompleto o el tiempo transcurrido es mayor de 10 años, reci-
birán una dosis de refuerzo. No se vacunará a la embarazada que
acredite esquema completo de vacunación y el lapso transcurrido
desde la última dosis sea inferior de 10 años.
Todas las personas con esquema completo recibirán una dosis de refuer-
zo con dT cada 10 años.
Efectos adversos
La vacuna doble bacteriana puede presentar los siguientes efectos
adversos:
1. Reacciones locales: Edema e induración en el lugar de la adminis-
tración.
2. Fiebre y síntomas sistémicos infrecuentes.
3. Reacciones locales exageradas tipo Arthus: Dolor y edema del brazo
que comienza entre la 2-8 horas de la administración. Se observan en
adultos que suelen tener niveles altos de antitoxinas. Estos pacientes
no deben recibir dosis de refuerzo con frecuencia menor de 10 años.
47
Contraindicaciones
No se debe utilizar en las siguientes situaciones:
1. Alergia grave a la vacuna o a alguno de sus componentes.
2. Enfermedad aguda moderada o grave (puede vacunarse una vez
superado este episodio). Las enfermedades leves (p. ej., resfrío) no
son contraindicación.
Manejo de heridas
En el caso de heridas y para prevenir la presentación del tétanos deberá
valorarse cuidadosamente el tipo de herida y la inmunización previa del
accidentado, a fin de definir la conducta a adoptar con el paciente.
Se consideran heridas de alto riesgo de contaminación por C. tetanii a
aquellas contaminadas con suciedad, heces, tierra y/o saliva, que con-
tengan tejidos desvitalizados, etcétera.
48
Conservación y presentación
Debe conservarse entre 2-8° C. No debe congelarse, ya que de esa ma-
nera se reduce la potencia del componente tetánico. Conserva la poten-
cia por 18-36 meses. El frasco multidosis, una vez abierto, puede ser
utilizado por 4 semanas, si se conserva a la temperatura indicada.
En la Tabla 2 se presentan las vacunas dobles, triple con componente per-
tussis acelular y gammaglobulina antitetáncia disponibles en Argentina.
Tabla 2. Vacunas doble y Triple acelular (dTPa) y Gammaglobulina antitetánica disponibles en Argentina
TRIPLE ACELULAR (DTPA)
Nombre comercial Laboratorio Composición Presentación
Bustrix GlaxoSmithKline Tox. Tetánico: 20 UI Jeringa prellenada 1 ml.
Tox. Ditérico: 2 UI
Tox. Pertussis 8 g
GAMAGLOBULINA ANTITETÁNICA
Nombre comercial Laboratorio Composición Presentación
Gammatet-T 250 Gador Gamaglobulina antitetánica 250 UI Dos ampollas con sus
Toxoide tetánico 75 UI respectivas jeringas y
agujas
Gammatet-T 500 Gador Gamaglobulina antitetánica 500 UI
Toxoide tetánico 75 UI
Tetabulin S/D Baxter Inmuno Gamaglobulina antitetánica 250 ó 500 UI Jeringa prellenada com GAT
Toxoide tetánico 40 UI y ampolla con T. tetánico
con jeringa y aguja
50
Lecturas recomendadas
Tetanus. Epidemiology and prevention of vaccine-preventable diseases. Department of Health and Human
Services.
CDC.10th Edition, February 2007:71-80.
Boletín epidemiológico periódico Dirección de Epidemiología. Ministerio de Salud y Acción Social. Num. 13,
Año 3,septiembre 2004.
Centers for Disease Control and Prevention. Recommended Adult Immunization Schedule—United States,
October 2006–September 2007. MMWR 2006;55:Q1-Q4.
Diphteria. Epidemiology and prevention of vaccine-preventable diseases. Department of Health and Human
Services. CDC.10th Edition, February 2007:59-70.
Kretsinger K, Broder KR, Cortese MM, Joyce MP, Ortega-Sanchez I, Lee GM, Tiwari T, Cohn AC, Slade BA,
Iskander JK, Mijalski CM, Brown KH, Murphy TV; Centers for Disease Control and Prevention; Advisory Com-
mittee on Immunization Practices; Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. Preventing
tetanus, diphtheria, and pertussis among adults: Use of tetanus toxoid, reduced diphtheria toxoid and
acellular pertussis vaccine. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP)
and Recommendation of ACIP, supported by the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee
(HICPAC), for use of Tdap among health-care personnel. MMWR Recomm Rep. 2006;55(RR-17):1-37.
Manual farmacoterapéutico. Edición argentina. http://www.alfabeta.net/mf.xtp.
Tétanos. Normas Nacionales de Vacunación. Ministerio de Salud. Secretaría de Programas Sanitarios.
Subsecretaría de Programas de Prevención y Promoción. Dirección Nacional de Programas Sanitarios Di-
rección de Epidemiología. Departamento de Inmunizaciones. Ministerio de Salud y Acción Social. Edición
2003/2004: 119-122. www.msal.gov.ar/htm/site/pdf/normas-vacunacion.pdf.
Vacuna doble bacteriana. Normas Nacionales de Vacunación. Ministerio de Salud. Secretaría de Programas
Sanitarios. Subsecretaría de Programas de Prevención y Promoción. Dirección Nacional de Programas Sa-
nitarios Dirección de Epidemiología. Departamento de Inmunizaciones. Ministerio de Salud y Acción Social.
Edición 2003/2004:63-65. www.msal.gov.ar/htm/site/pdf/normas-vacunacion.pdf.
51
Anti Haemophilus
VA C UN A
influenzae tipo b
Introducción
En numerosos países en los que no se ha establecido la estrategia de vacu-
nación universal, Haemophilus influenzae tipo b (Hib) es la principal causa
de enfermedades bacterianas invasoras en los niños menores de tres años.
La meningitis corresponde aproximadamente al 50% de las enfermedades
invasoras causadas por Hib. Aun con el mejor de los tratamientos, 5%-6%
de los niños que contraen meningitis causada por este microorganismo fa-
llecen, y 25%-35% de los supervivientes queda con secuelas neurológicas,
la más común de las cuales es la pérdida de capacidad auditiva. El costo
elevado de la hospitalización y la alta incidencia de secuelas hacen que la
prevención de las enfermedades provocadas por Hib mediante la vacuna-
ción generalizada, administrada con otras vacunas pediátricas sistemáticas,
resulte sumamente eficaz en función del costo-efectividad.
Agente inmunizante
Se ha utilizado un purificado de la cápsula del Hib polirribosil-ribotol-fos-
fato (PRP), que es un polisacárido que estimula inicialmente la respuesta
de linfocitos B y que genera anticuerpos que resultaban insuficientes en
menores de 18 meses y que permanecían durante un tiempo limitado.
Por este motivo, el PRP fue conjugado con distintos tipos de proteínas
que cumplen la función de estimular los linfocitos T-dependientes, de tal
manera que se consigue una respuesta de anticuerpos en niños menores
de 18 meses, pues el sistema T madura más rápida y efectivamente que el
B, y la respuesta obtenida es más duradera en el tiempo. Asimismo, frente
a las revacunaciones se consigue un aumento de anticuerpos que sigue
una tasa de incremento geométrica y no aritmética.
52
Inmunidad y eficacia
El desarrollo de vacunas útiles contra Hib se basa en el reconocimiento
de que la cápsula formada principalmente por PRP es uno de los prin-
cipales factores de virulencia de la bacteria y los anticuerpos anti-PRP
tienen gran efecto protector.
Las vacunas eficaces están constituidas por un purificado del PRP unido
a proteínas con capacidad de estimular los linfocitos T, condición nece-
saria para ser útil en niños menores de 18 meses de vida, como se dijo.
Este proceso se conoce con el nombre de conjugación. Fue recién en
1980 cuando estuvieron disponibles vacunas conjugadas contra Hib que
pudieron ser utilizadas a partir del segundo mes de vida.
Existen cuatro vacunas contra Hib que difieren en el tamaño y contenido
de PRP, en la proteína con la que se conjuga el mismo y en el proceso
químico de unión entre ambas (ver Tabla 1).
Revacunación
En relación con la indicación de revacunar con vacuna anti-Hib en el
curso del segundo año de vida, es interesante señalar la existencia de
programas en diferentes países, como Chile y el Reino Unido, que han
implementado el uso de esquemas con 3 dosis, en niños menores de
55
Efectos adversos
En realidad, los intentos por determinar la frecuencia de posibles efec-
tos adversos poco frecuentes en los niños que reciben la vacuna conju-
gada contra Hib, se ven obstaculizados porque se administra junto con la
vacuna DTP, que es más reactogénica. Y, además, porque se administra
durante el período de edad en que ocurre la mayor incidencia del sín-
drome de muerte infantil súbita (SMIS) y de presentación de problemas
neurológicos. El SMIS alcanza su incidencia máxima entre los 3 y los 5
meses de edad, y se registra con una frecuencia aproximada de 2/1.000
nacidos vivos, por lo tanto, hay una elevada probabilidad que el SMIS
ocurra, a veces, después de la vacunación y que por lo tanto se notifique
el caso a las autoridades encargadas del control de la vacuna como
relacionado con ella. Se requieren más estudios para evaluar estas aso-
ciaciones, aunque se reconoce que las vacunas conjugadas contra Hib
son particularmente seguras y bien toleradas.
Las vacunas conjugadas no aumentan la frecuencia de reacciones atribuibles
al componente DTP cuando se administran como vacunas combinadas.
Contraindicaciones
Las contraindicaciones absolutas son escasas y se limitan a condiciones
de hipersensibilidad a algún componente de la vacuna.
Las temporales son las mismas que se siguen frente a otras vacunas
y se relacionan especialmente con el padecimiento de enfermedades
agudas relevantes.
56
Huéspedes inmunocomprometidos
Es una vacuna importante a considerar en huéspedes inmuncomprome-
tidos, tales como esplecnectomizados y pacientes que viven con HIV y
presentan un recuento superior a 200 CD4/ml. Está disponible a través
del Programa Nacional de Vacunación en la presentación monovalente.
Inmunoprofilaxis
El uso sistemático de vacunas conjugadas contra Hib produjo virtual-
mente la eliminación de las infecciones graves causadas por este mi-
croorganismo.
El uso sistemático de esta vacuna no fue seguido por la presentación o
el aumento de las infecciones causadas por otros serotipos o por Hib no
capsulado.
Por otra parte, las vacunas contra Hib producen el efecto de inmunidad
colectiva por reducir la portación faríngea y, en consecuencia, el riesgo
de transmisión por la exposición de los individuos no inmunizados.
Conservación
Estas vacunas deben conservarse entre 2-8º C, en la parte central de la
heladera, la que debe tener un sistema de control de temperatura de
máxima seguridad.
No deben congelarse, aun por cortos períodos, porque precipita el adyu-
vante con pérdida de potencia de la vacuna. Conserva la potencia duran-
te 18-36 meses, dato indicado por el fabricante.
El frasco multidosis, una vez abierto, conservado a la temperatura men-
cionada, se podrá utilizar por el término de 4 semanas.
57
Lecturas recomendadas
Active and Passive Immunization American Academy of Pediatrics. Committee on Infectious Diseases. Red
Book 26 th ed. Elk Grove Village IL: AAP, 2006:1-66.
Haemophilus influenzae infections. American Academy of Pediatrics. Committee on Infectious Diseases.
Red Book. 25 th ed. Elk Grove Village, IL: AAP, 2000:262- 271
CDC. Haemophilus b conjugate vaccines for prevention of Haemophilus influenzae type b disease among
infants and children two months of age and older. Recommendations of the Advisory Committee on Immu-
nization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep 1991;40(RR-1):1-7.
CDC. Progress toward eliminating of Haemophilus influenzae type b disease among infants and children.
United States, 1987-1997. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1998;47:993-998.
Decker MD, Edwards KM, Bradley R, Palmer P. Comparative trial in infants of four conjugate Haemophilus
influenzae type b vaccines. J Pediatr 1992;120:184-189.
Decker MD, Edwards KM. Haemophilus influenzae type b vaccines: History, choice and comparisons. Pediatr
Infect Dis J 1998;17:S113-116.
Murphy TV, Pastor P, Medley F. Osterholm MT, Granoff DM. Decreased Haemophilus colonization in children
vaccinated with Haemophilus influenzae type b conjugate vaccine. J Pediatr 1993;122:517-523.
Orenstein WA, Hadler S, Wharton M. Trends in vaccine-preventable diseases. Semin Pediatr Infect Dis
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Peltola H, Aavitsland P, Hansen KG, et al. Perspective: A five-country analysis of the impact of four diffe-
rent Haemophilus influenzae type b conjugates and vaccinations strategies in Scandinavia. J Infect Dis
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Ward JI, Zangwill KM. Haemophilus influenzae vaccines. En: Plotkin SA, Orenstein WA. Vaccines. 3rd ed.
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59
VA C UN A
rubéola-parotiditis
Introducción
La vacuna triple viral protege contra tres enfermedades: sarampión, pa-
peras y rubéola. Esta vacuna también es conocida como MMR, deno-
minación que responde a las iniciales, en inglés, de las enfermedades
contra las que protege (measles, mumps y rubella).
El uso de una vacuna de este tipo permite la oportunidad de aplicar tres
vacunas simultáneas como prevención de tres enfermedades diferentes.
La infraestructura montada para el control del sarampión, facilita la in-
corporación de esta vacuna a los calendarios oficiales: esto permitirá, de
mantenerse altas coberturas, un gran avance en el control de paperas y,
fundamentalmente, del síndrome de rubéola congénita (SRC).
Su aplicación en la Argentina, fuera de calendario oficial, data de fines
de la década de 1970. Desde 1997 fue incorporada al calendario nacio-
nal de vacunación obligatoria, en reemplazo de la vacuna antisarampio-
nosa, en 2 dosis: al año de edad y al ingreso escolar.
A partir de abril de 2003, se indica una dosis a todos los niños y niñas
de 11 años que no hayan recibido previamente al menos dos dosis (o
una de triple viral y una de doble viral). Al mismo tiempo, se indica la
vacunación con doble viral (antisarampionosa más antirrubeólica) de las
mujeres en el posparto inmediato (en la maternidad o al aplicar la BCG
al recién nacido).
Agente inmunizante
Es una suspensión liofilizada de una combinación de cepas de virus
vivos atenuados de sarampión y parotiditis (cultivadas en embrión de
pollo) y rubéola (cultivada en células diploides humanas).
60
Composición y características
Cada dosis debe contener, como mínimo:
1.000 DICC 50* ó 1.000 UFP,** para virus sarampión, cepa Schwartz.
1.000 DICC 50* ó 1.000 UFP,** para virus rubéola, cepa RA 27/3.
5.000 DICC 50* ó 5.000 UFP,** para virus parotiditis.
La dosis de vacunas reconstituida es de 0,5 ml.
* DICC/50 = Dosis infectante en cultivo celular/50%.
** UFP = Unidades formadoras de placas.
Inmunidad y eficacia
Está determinada por el constituyente específico.
El 99% de las personas que reciben dos dosis, desarrollan inmunidad
contra estas tres enfermedades.
No hay edad máxima para el uso de esta vacuna ni de sus componentes
por separado.
La respuesta inmune en niños pretérmino extremos es satisfactoria.
La eficacia de la vacuna contra las enfermedades depende de la cepa y de la
concentración de virus que contiene la vacuna (primera y segunda dosis).
Sarampión: 95% y 100% (primera y segunda dosis, respectivamente).
Rubéola: 98%-100%.
Parotiditis: 90%-98%.
Efectos adversos
Los riesgos de la vacuna son mínimos y muy inferiores a los que el niño
no vacunado puede presentar ante la exposción a cualquiera de estos
virus. Los efectos adversos se clasifican en:
Locales:
Durante el transcurso de las 24-48 horas posteriores a la va-
cunación, en el 5% de los vacunados se presenta dolor, indu-
ración, enrojecimiento y calor en el sitio de la aplicación.
Sistémicos:
Entre los días 5 y el 12 posvacunación, puede haber malestar
general, rinitis, cefalea, tos, fiebre (rara vez de 39,5° C), que
persisten dos a tres días en un 5-10% de los vacunados.
El 15% de los vacunados puede presentar exantemas leves.
La parotiditis unilateral o bilateral puede presentarse después
de doce días y dura menos de cuatro días. Es más frecuente
en los vacunados con las cepas L-Zagreb y Urabe.
La púrpura trombocitopénica es infrecuente: 1-4/100.000
dosis aplicadas.
63
Contraindicaciones
1. Absolutas:
Inmunodeficientes graves.
Fiebre mayor de 38,5º C.
Antecedentes de reacciones anafilácticas a la neomicina o a dosis
previa de MMR.
Enfermedades del sistema nervioso cenetral (SNC) o convulsiones
sin tratamiento.
Tuberculosis sin tratamiento.
2. Transitorias:
Embarazadas: Por el riesgo teórico debido al producto; ya que no
hay casos demostrados. En mujeres fértiles por vacunar, debe re-
comendarse evitar el embarazo durante un mes. De todas maneras,
de haberse producido la vacunación en forma inadvertida durante el
embarazo temprano, no existe razón para la interrupción del mismo.
La vacunación de niños cuya madre u otro contacto domiciliario
está embarazada, no significa ningún riesgo. La mayoría de los va-
cunados excretan pequeñas cantidades de virus por faringe, inter-
mitentemente, entre una y cuatro semanas después de la vacuna-
ción, pero no se ha comprobado el contagio.
Los afectados por enfermedades agudas. Una vez mejorados, deben
vacunarse.
Las personas que hubieran recibido previamente sangre, o deriva-
dos, o inmunoglobulinas deben manejarse como el resto de las va-
cunas a virus vivos: para evitar que los anticuerpos neutralicen el
virus vacunal, deben ser inmunizados 2 semanas antes o 3 meses
después de esas prácticas, como mínimo.
65
Transfusión de sangre:
GR lavados: Ninguna.
GR concentrados: 3 meses.
Sangre entera: 6 meses.
Plasma o derivados plaquetario: 7 meses.
Reemplazo o tratamiento con Ig: 8 meses.
(300 mg-400 mg de Ig/kg).
Tratamiento PTI con Ig: 8 meses.
(300 mg-400 mg de gkg).
Tratamiento con Ig (Kawasaki): 11 meses.
(1600 mg-2000 mg de Ig/kg).
Inmunoprofilaxis
a. Sarampión: La gammaglobulina polivalente se administra para pre-
venir o modificar el sarampión en una persona susceptible dentro
de los 6 días posexposición. La dosis recomendada es 0,25 ml/kg,
administrada por vía intramuscular; en el niño inmunocomprometi-
do, la dosis es 0,5 ml/kg (máximo 15 ml).
Está indicada en “convivientes” susceptibles de un paciente con sa-
rampión, particularmente en los menores de 6 meses, inmunocom-
prometidos y embarazadas, por el alto riesgo de complicaciones.
En aquellos niños que hayan recibido gammaglobulina polivalente
posexposición y deben ser vacunados, se respetará el intervalo de 5
meses si la dosis fue de 0,25 ml/kg, o de 6 meses si la dosis fue de
0,5 ml/kg.
Los pacientes que regularmente reciben gammaglobulina endove-
nosa en dosis de 100-400 mg/kg están protegidos, si la exposición
69
Conservación y presentación
Debe conservarse entre 2º-8º C, en la parte central de la heladera, que
debe tener un sistema de control de temperatura de máxima seguridad.
No debe congelarse.
Existen formulaciones resistentes (Proquad SRPV) a la congelación
(freezer -15º C), lo que hace más segura la cadena de frío y puede evitar,
de esta forma, la falla primaria de vacunación.
Permanece viable durante 2 años desde la fecha de expedición del la-
boratorio productor: entre 22-25º C permanece en estado satisfactorio
durante 1 mes, y entre 35-37º C, durante una semana.
El frasco multidosis, una vez iniciado su uso, se debe desechar después
de una jornada de trabajo (6-8 horas), durante la cual debió estar refri-
gerado a la temperatura mencionada.
Las vacunas disponibles en la Argentina son las que se señalan en la
Tabla 1.
Lecturas recomendadas
American Academy of Pediatrics. Simultaneos administration of multiple vaccines. Red Book. Report of the
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73
Antihepatitis A
VA C UN A
Dra. Silvia E. González Ayala
Introducción
El virus de la hepatitis A (HAV) causa infección aguda subclínica o clí-
nica, con frecuencia variable según la edad. La forma más grave de
presentación es la hepatitis fulminante que se produce en el 0,01% de
los niños y en el 3% de los >50 años.
El promedio de días de actividad perdidos por padecer hepatitis A (HA)
ha sido estimado en 27 y, aproximadamente, el 10% de los casos re-
quiere hospitalización.
La prevalencia de anticuerpos IgG anti-HAV en la población varía según
la edad, el nivel socioeconómico y la región.
En estudios seroepidemiológicos realizados en distintas áreas de nuestro país
en menores de 10 años, la prevalencia varió entre 25% y 80%. Ello permi-
tiría categorizar al país como de endemicidad intermedia, lo cual impolica,
en algunas áreas -con las mejoras socioambientales- el desplazamiento de la
susceptibilidad a niños mayores, adolescentes y adultos jóvenes. Estos datos,
más la presentación de una epidemia nacional en el período 2003-2005,
condujeron a la introducción de la vacuna al calendario nacional con una
dosis única a partir de mayo de 2005 (Resolución Ministerial 653/2005).
La vacunación con estrategia universal es costo/efectiva. Deberá desa-
rrollarse la vigilancia epidemiológica molecular de los virus circulantes
para identificar los cambios producidos con esta estrategia.
Agente inmunizante
Las vacunas disponibles, excepto una, están elaboradas con el virus
(cepas HM 175, CR326 y GBM) obtenido en cultivo celular (MRC-5) e
inactivado con formalina y adsorbido a hidróxido de aluminio.
74
La otra vacuna está preparada con virus (cepa RG-SB), obtenido en cul-
tivo celular (MRC-5) e inactivado y unido a una estructura lipoproteica
derivada del virus influenza (virosoma).
Solamente en China se encuentra en uso una vacuna viva atenuada.
Inmunidad y eficacia
A los quince días después de la administración de la primera dosis, el
88%-93% de las personas desarrollan títulos de anticuerpos protectores
(>20 UI/ml) y al mes, más del 98%. Se desconoce la duración de la in-
munidad conferida por una dosis; ha sido estudiada hasta tres años. La
inmunogenicidad es del 100% posadministración de la segunda dosis. Se
recomienda aplicar la segunda dosis (refuerzo) para obtener una protec-
ción prolongada (estimada por modelos matemáticos de hasta 25 años).
El esquema puede ser completado con un producto diferente al inicial. La intercambiabilidad ha sido
estudiada para todas las vacunas.
Revacunación
No está recomendada una vez completada la serie de dos dosis.
76
Efectos adversos
Se pueden presentar efectos adversos leves y de duración breve hasta en
el 25% de los vacunados.
Los efectos adversos locales (dolor, tumefacción, rubicundez en el sitio
de la inyección) se producen hasta en el 21% de los niños y el 56% de
los adultos vacunados.
Las manifestaciones sistémicas son: fiebre (es la más frecuente,
0,6/100.000 dosis aplicadas), dolor abdominal, náuseas, vómitos y ma-
reos (1-10%) que se resuelven espontáneamente en 1-3 días.
Son infrecuentes las alteraciones funcionales hepáticas (aumento de
enzimas [TGP y TGO], de la bilirrubina) así como también la eosinofilia
y la proteinuria.
Contraindicaciones
No se recomienda rutinariamente antes del primer año de vida. En si-
tuaciones puntuales, puede ser utilizada con la administración de un
refuerzo después del año. Se contraindica en las personas con antece-
dentes de hipersensibilidad a alguno de los componentes de la vacuna
(sales de alumninio, fenoxietanol) o antecedentes de reacción alérgica
grave después de la administración de la primera dosis.
Conservación y presentación
La forma de presentación de todas las vacunas disponibles en nuestro
medio es con jeringa prellenada.
Se conservan a temperatura de heladera familiar, 2-8o C, que es la que
corresponde a la cadena de frío habitual para las vacunas.
77
Lecturas recomendadas
Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), Fiore AE, Wasley A, Bell BP. Prevention of hepatitis
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Antihepatitis B
VA C UN A
Dra. Gabriela Vidal
Introducción
La vacunación contra la HB es la estrategia más efectiva para prevenir
la infección por este virus y sus consecuencias, tales como la cirrosis, el
cáncer hepatocelular, la insuficiencia hepática y la muerte. La hepatitis B
es considerada una enfermedad de transmisión sexual (ETS), por lo tanto,
esta vacuna ha sido la primera vacuna contra una ETS y contra el cáncer.
Agente inmunizante
La vacuna contiene el antígeno de superficie (HBsAg) purificado del virus
de la hepatitis B, obtenido por ingeniería genética utilizando la técnica de
ADN recombinante, adsorbido en hidróxido de aluminio como adyuvante.
Inmunidad y eficacia
La eficacia de la vacuna para prevenir la infección es mayor del 95% en
niños y en adolescentes sanos, y más del 90% en adultos jóvenes sanos
menores de 40 años. Se requieren 3 dosis de vacuna para inducir una
respuesta de anticuerpos protectores adecuados (anti-HBs ≥10 mUI/
ml). En los mayores de 40 años, la inmunogenicidad cae por debajo
del 90%, y llega entre el 65%-75% alrededor de los 60 años. Los in-
munocomprometidos (incluyendo los infectados con el virus del HIV) y
los pacientes con enfermedades crónicas (insuficiencia renal crónica,
enfermedad hepática crónica) tienen menor tasa de seroconversión (en-
tre el 50%-70%). Otras causas del huésped que se asocian con menor
respuesta a la vacuna son factores genéticos, tabaquismo, aplicación en
el glúteo y obesidad.
82
Indicaciones
La vacuna contra la HB está recomendada para todos los individuos
comprendidos en los siguientes grupos de riesgo:
Recién nacidos: Se aplica en Argentina por Resolución 940/2000
del Ministerio de Salud desde el 1 de noviembre de 2000.
Preadolescentes (11 años) no inmunizados previamente, dentro del
programa de salud escolar, resolución desde mayo 2003.
Adolescentes (deben ser considerados un grupo de riesgo y, por lo
tanto, de prioridad para la inmunización).
Trabajadores de la salud: Desde 1992 rige la Ley Nacional 24.151,
que establece la obligatoriedad de la vacuna.
Todos los adultos con riesgo de infección para HB.
Hombres que tienen sexo con hombres.
Heterosexuales con múltiples parejas sexuales (más de una pareja
en los últimos 6 meses) o antecedentes de una ETS.
Contactos sexuales y convivientes con portadores del virus de la HB
o con personas con infección aguda.
Adictos a drogas endovenosas.
Prisioneros o personal de cárceles.
Personal y pacientes de instituciones para discapacitados menta-
les, menores y drogadictos.
Viajeros a regiones con alta endemicidad.
Pacientes con enfermedad hepática crónica de otra causa que la
hepatitis B.
Pacientes en diálisis y pacientes con insuficiencia renal crónica,
antes del inicio de la diálisis.
83
Recién nacido:
La primera dosis (vacuna monovalente) debe aplicarse dentro de las
12 horas de vida. En los niños mayores de 2.000 g al nacimiento, la
segunda dosis se aplicará a los 2 meses de vida y la tercera a los 6
meses de vida. Los recién nacidos pretérmino, con menos de 2.000 g,
deben recibir la vacuna también dentro de las 12 horas de vida, pero
se aplicarán tres dosis más, a los 2, 4 y 6 meses de vida.
Tabla 1.
GRUPO VACUNAS (NOMBRE COMERCIAL/LABORATORIO/DOSIS)
Engerix B® BioVac H-B-VAX PRO® Hepativax® AGB Uniject® Vacuna Supervax®
(Glaxo HB® (Merck Shamp (Sanofi- (P. Cassará) antihepatitis B (P. Cassará)#
SmithKline) (CAIF) & Dohme) Pasteur) AGB
(Scott-Cassará)
Dosis Dosis Dosis Dosis Dosis Dosis Dosis
µg/ml µg/ml µg/ml µg/ml µg/ml µg/ml µg/ml
RN, lactan- 10*/0,5 10**/0,5 5***/0,5 10*/0,5 10/0,5 10/0,5 No ha sido
tes, niños y evaluado el uso
adoles- pediátrico de esta
centes vacuna.
En adolescentes
está indicada la
dosis del adulto§
Adultos 20/1 20/1 10/1 20/1 20/1 20/1 20/1§
* Para Engerix B y Hapativax esta dosis se recomienda para los ≤15 años. La dosis para los mayores de
15 años es la dosis del adulto (20 µg/ml).
** Para BioVac HB esta dosis es para los menores de 10 años. La dosis para los mayores de 10 años es
la del adulto (20 µg/ml).
*** H-B-VAX PRO. Esta dosis está indicada hasta los 19 años (3 dosis). En los adolescentes entre 11-15
años se recomiendan sólo 2 dosis de 10 µg de esta vacuna (al inicio y a los 4-6 meses posteriores). Si la
segunda dosis la recibe después de los 15 años, debe cambiarse al esquema de 3 dosis.
Existe una presentación para adultos prediálisis o en diálisis de 40 µg/ml.
Para AGB y vacuna antihepatitis B AGB, se recomienda esta dosis para los menores de 11 años,
entre 11-19 años, 10 o 20 µg/ml, y para los mayores de 19 años, la dosis del adulto.
# Más detalles con relación a esta vacuna se consideran bajo el título “Comentarios y perspectivas futuras”.
§ Recomendada en adolescentes y adultos jóvenes. No hace ninguna consideración en relación con la
edad de los adolescentes ni el uso en inmunocomprometidos. El esquema de vacunación comprende 2
dosis separadas por un mes.
85
Revacunación
Con los datos disponibles, la revacunación de rutina en personas inmu-
nocompetentes no está indicada.
En los pacientes hemodializados, se recomienda la administración de
una dosis de refuerzo cuando el título de anticuerpos, en el control
anual, desciende por debajo de los niveles protectores.
Efectos adversos
La vacuna contra HB es una vacuna segura.
Los efectos adversos comunicados con mayor frecuencia son el dolor en
el sitio de inyección (3%-29%) y la fiebre mayor a 37,7° C (1%-6%).
Sin embargo, estos efectos adversos no fueron más frecuentes (en es-
tudios con placebo como control) que los que presentaron aquellos que
recibieron placebo. Estas reacciones locales son generalmente leves y
transitorias, y duran menos de 24 horas.
Los cuadros de alergia y anafilaxia son excepcionales. A través de la vigi-
lancia continua de eventos adversos asociados a la vacuna, la incidencia
de anafilaxia en niños y adolescentes que recibieron la vacuna se estima
en 1 caso en 1.100.000 dosis distribuidas.
No hay evidencia de que la incidencia del síndrome de Guillain-Barré
sea mayor en aquellos que recibieron la vacuna, en comparación con
la población general. Tampoco hay evidencia de que la vacuna pueda
causar artritis reumatoidea, enfermedad desmielinizante del sistema
nervioso central y alopecía. Se ha descartado la asociación entre la va-
87
Contraindicaciones
No existen contraindicaciones, con excepción de aquellos que presenta-
ron una reacción alérgica grave a una dosis previa o a cualquier compo-
nente de la vacuna.
Puede ser administrada a las embarazadas, ya que la vacuna contiene
partículas no infectantes de HBsAg.
Conservación y presentación
a. La vacuna contra HB debe conservarse a una temperatura entre
2-8º C. No debe congelarse. Las presentaciones y marcas comer-
ciales son las siguientes:
Engerix-B Pediátrico® (GlaxoSmithKline): Se presenta en fras-
co ampolla monodosis de 0,5 ml o en jeringa prellenada esté-
ril monodosis de 0,5 ml, que contiene 10 µg de antígeno de
superficie de HB.
90
Adyuvantes
Con el fin de mejorar la inmunogenicidad de la vacuna antihepatitis B,
se han evaluado algunos adyuvantes combinados con esta vacuna.
La vacuna Supervax®, recientemente lanzada en Argentina, contiene
dos adyuvantes, el aluminio y el RC-529 de origen sintético, desa-
rrollado y fabricado por Corixa Corp. (Seattle, EE.UU.), que permiten
lograr seroconversión contra la HB con sólo 2 dosis separadas por
un mes.
El RC-529 contiene un monosacárido análogo del disacárido hexacilado
de monofosforil lípido A (MPL®). Este último es un adyuvante purificado
de una cepa de Salmonella minnesota y ha sido utilizado como adyuvan-
te en diferentes vacunas, incluida una contra HB. El MPL® y el RC-529
tienen estructuras químicas y propiedades biológicas semejantes. Am-
bos aumentan la respuesta inmune humoral y mediada por células. El
RCA-529 parece ser menos pirogénico que MPL® en conejos.
Probablemente, la combinación con estos u otros adyuvantes permita
mejorar la respuesta imunogénica, en especial, en inmunocomprometi-
dos, con menor número de dosis y en menor tiempo.
Lecturas recomendadas
Dupont J, Altclas J, Lepetic A, et al. A controlled clinical trial comparing the safety and immunogenicity
of a new adjuvanted hepatitis B vaccine with a standard hepatitis B vaccine. Vaccine 2006;24(49-50):
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2005;54(RR-16):1-31.
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(CDC). A comprehensive immunization strategy to eliminate transmission of hepatitis B virus infection in
the United States: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). Part II:
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de Programas Sanitarios. Subsecretaría de Programas de Prevención y Promoción. Dirección Nacional de
Programas Sanitarios. Dirección de Epidemiología. Departamento de Inmunizaciones. Edición 2003:41-47.
93
Antineumocócica
VA C UN A
conjugada heptavalente
Introducción
Las infecciones neumocócicas son frecuentes en pediatría. Se estima
que la tasa de infección en niños entre 6-12 meses de edad se ubica
en los 250 casos/100.000 niños. La neumonía, la bacteriemia y la me-
ningitis, dentro de las graves, y la otitis media, entre las leves, son las
predominantes. Se han identificado 91 tipos diferentes de polisacáridos
capsulares que permiten clasificarlos en 91 serotipos específicos nume-
rados del 1 al 91. Más de 70 estudios publicados en pediatría sobre este
tipo de infecciones establecieron que 10 serotipos son los que producen
las infecciones con mayor frecuencia (62% del total). La morbimorta-
lidad asociada a estas infecciones es alta. Desde el año 2000 se ha
autorizado en numerosos países, incluyendo a la Argentina, una vacuna
conjugada heptavalente para la prevención de este tipo de infecciones.
Agente inmunizante
Contiene antígenos polisacáridos purificados de Streptococcus pneumo-
niae de los serotipos: 4, 9V, 14, 18C, 19F, 23F y 6B, que se encuentran
conjugados en forma individual con la proteína diftérica CRM 197. Éstos
representan entre el 60%-70% de los serotipos que infectan a los niños
de nuestro país.
Inmunidad y eficacia
La vacuna es altamente inmunogénica para los serotipos que contiene.
La dosis de refuerzo determina que el título geométrico de anticuerpos
sea significativamente alto.
94
Efectos adversos
Es una vacuna segura, que presenta escasos efectos adversos que se
limitan a reacciones locales, como: dolor, calor, tumefacción y enroje-
cimiento en el sitio de aplicación (2%-6%). Estos efectos disminuyen
conforme se aplican las diferentes dosis. Los signos sistémicos se limi-
tan a la fiebre. Entre un 20%-25% de los niños puede presentarla. Ésta
aumentará en las dosis sucesivas. No se han notificado efectos adversos
graves asociados a la administración de esta vacuna.
Contraindicaciones
No presentan contraindicaciones, salvo en casos de antecedentes de
hipersensibilidad a algún componente de la vacuna.
Conservación, presentación
Debe conservarse entre 2-8° C. No debe congelarse.
El nombre comercial es Prevenar®, de Laboratorios Wyeth.
Se presenta en un frasco ampolla de 0,5 ml como monodosis en jeringa
prellenada descartable, con una gasa embebida en alcohol.
Lecturas recomendadas
Angel CS, Ruzek M, Hostetter MK. Degradation of C3 by Streptococcus pneumoniae. J Infect Dis
1994;170(3):600-608.
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de additional serotype antibody protection in children who have been primed with two doses of heptavalent
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99
Antineumocócica
VA C UN A
de polisacáridos
Introducción
Streptococcus pneumoniae fue descripto simultáneamente por Pasteur,
en Francia, y Sternberg, en Estados Unidos, en 1881. En 1890, se ini-
ciaron las primeras investigaciones para la obtención de una vacuna.
Fue recién en la década de 1920 en la que se comprendió la impor-
tancia del polisacárido capsular en la patogenia de la enfermedad neu-
mocócica, pero, sin embargo, no fue sino hasta 1977 que se desarrolló
la primera vacuna polivalente de 14 serotipos y, en 1983, la vacuna de
23 serotipos, actualmente disponible.
Las infecciones neumocócicas representan un importante problema de
salud pública en todo el mundo. En EE.UU. son la causa de 6 millones
de episodios de otitis media, 135.000 casos de neumonía, 60.000 de
bacteriemia y 3.300 de meningitis, cada año, con una mortalidad que
afecta entre 60.000 a 80.000 personas en el mismo período, tanto en
EE.UU. como en Europa. Las infecciones suelen ocurrir habitualmente
durante la época invernal y afectan con más frecuencia a los extremos
de la vida (<2 años y >65 años).
Agente inmunizante
El polisacárido capsular, que es fundamental para la virulencia del
microorganismo, ha permitido clasificar a S. pneumoniae en distintos
serotipos que tienen la propiedad de ser antigénicos. Actualmente se
conocen 91 serotipos; la vacuna polivalente incluye 23 serotipos que
representan el 85%-90% de los serotipos responsables de infecciones
graves: 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F,
18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F, 33F.
100
Inmunidad y eficacia
En adultos sanos se ha demostrado una excelente respuesta con ele-
vación de los anticuerpos circulantes de dos o más títulos medidos por
radioinmunoensayo (RIA). Los títulos protectores persisten por 4-6 años
en la mayoría de los sujetos (80%) aunque se presentan variaciones,
según los distintos serotipos. En niños normales, la respuesta inmuno-
lógica varía con la edad y también frente a determinados serotipos. Los
lactantes y niños menores de 2 años responden muy pobremente a la
vacuna; esto limita su utilidad, ya que el 80% de las infecciones neu-
mocócicas graves ocurre en niños menores de 2 años.
Los pacientes sometidos a trasplante renal o hemodiálisis crónica tienen
menor respuesta a la vacuna, al igual que otros huéspedes inmunocom-
prometidos y pacientes que viven con HIV.
La vacuna 23 valente ha demostrado ser efectiva en los siguientes es-
cenarios:
a. Previene las infecciones invasivas por S. pneumoniae:
Global: 56%-81%.
En inmunocompetentes ≥65 años: 75%.
En grupos de riesgo (diabetes mellitus, enfermedad coronaria,
enfermedad pulmonar obstructiva crónica, insuficiencia car-
díaca congestiva, asplenia anatómica): 65%-84%.
Tasa de neumonía bacteriémica: disminuye 50%-70%.
b. Diferentes estudios caso-control han mostrado que la efectividad
de la vacunación antineumocócica se expresa en los siguientes
parámetros (en los individuos hospitalizados por neumonía de la
comunidad [NAC]):
Disminución en la hospitalización por NAC (29-74%).
Menor incidencia de NAC por S. pneumoniae ( (OR): 0,55;
95% IC: 0,34-0,88).
Disminución en la hospitalización por neumonía neumocócica
(36%).
Disminución en la hospitalización por enfermedad invasiva
por neumococo (52%).
Menor riesgo de bacteriemia (OR: 0,46, 95% IC: 0,22-0,98).
Resolución más rápida de los síntomas por NAC.
101
Revacunación
La revacunación está recomendada sólo en dos grupos de pacientes:
a. Personas con 65 años o más: 1 dosis (y en un intervalo ≥5 años, si
la primera dosis fue administrada antes de los 65 años).
b. Personas de 2-64 años: 1 dosis (y en un intervalo ≥5 años).
Asplenia anatómica o funcional.
Insuficiencia renal crónica.
Sindrome nefrótico.
Inmunodeprimidos.
Efectos adversos
Las reacciones locales en general son leves (30%-50%). La fiebre se
presenta raramente. Está descripta la reacción de Arthus (local) ante
la revacunación. En pacientes que recibieron previamente la vacuna y
tienen altos títulos de anticuerpos, así como aquellos individuos inmu-
nocompetentes sin enfermedades crónicas (cardíacas, pulmonares, dia-
betes o cirrosis), los efectos adversos asociados a la revacunación han
sido más frecuentes.
Contraindicaciones
Antecedentes de reacción alérgica grave con la vacunación previa. En el
embarazo debe evitarse, aunque no existe experiencia sobre potenciales
efectos teratogénicos en esta población. Debe restringirse a situaciones
de alto riesgo de infección neumocócica severa y siempre luego del pri-
mer trimestre de embarazo.
Presentación y conservación
Jeringa prellenada monodosisde 0,5 ml, conservante: fenol. Debe man-
tenerse en frío (2-8º C).
* Pneumo 23 (Sanofi-Pasteur)
** Pneumovax (Merk Shamp & Dohme)
Lecturas recomendadas
Advisory Committee on Immunization Practices. Recommended Adult Immunization Schedule: United Sta-
tes, October 2007-September 2008. Ann Intern Med 2007;147(10):725-729.
Artz AS, Ershler WB, Longo DL. Pneumococcal vaccination and revaccination of older adults. Clin Microbiol
Rev 2003;16(2):308-138.
104
Antimeningocócicas
VA C UN A
Dra. María Beatriz Seoane
Introducción
Las infecciones por Neisseria meningitidis presentan una distribución
universal. Sin embargo, la incidencia de serogrupos resulta diferente,
según se trate de países en desarrollo o desarrollados.
N. meningitidis es de reservorio humano exclusivo. La portación nasofa-
ríngea oscila entre el 5%-15% en los períodos interepidémicos. En los
convivientes, la portación puede superar el 30%. Existen factores que
incrementan la portación (p. ej., tabaquismo, infecciones virales, etc.).
La transmisión es de persona a persona por vía respiratoria.
Esta bacteria puede producir una enfermedad grave, con compromiso
multisistémico (meningococcemia) con una letalidad que ronda el 15%.
Otra forma de presentación es la meningitis meningocócica, principal
causa de epidemia de meningitis en el mundo, con una tasa de mortali-
dad aproximada del 10%. Las secuelas frecuentemente registradas son
las relacionadas a trastornos auditivos y neurológicos, que afectan a más
del 10% de los sobrevivientes.
El meningococo es un diplococo gramnegativo, que se clasifica en 13
serogrupos. Las cepas pertenecientes a los serogrupos A, B, C, W135 e
Y son los más frecuentes de producir enfermedad sistémica. En nues-
tro país, en los últimos años, se notificaron entre 200 y 300 casos de
meningoencefalitis meningocócica por año. A partir del año 1995, se
observa una disminución de los casos de meningitis meningocócica por
serogrupo B, mientras que se incrementaron los casos notificados por
serogrupo C. A partir del año 2001, se modificó el patrón epidemiológico
reemergiendo el meningococo B y luego el C. Según datos del Instituto
Malbrán, se ha observado un incremento de los serogrupos Y y W135,
106
Agente Inmunizante
Actualmente existen vacunas con distintas combinaciones de cepas de
N. meningitidis.
Los primeros estudios fueron realizados con vacunas compuestas con
polisacáridos capsulares. El inconveniente que presentan estas vacunas
es que no son inmunogénicas en menores de 2 años.
En estos últimos años, se desarrollaron las vacunas conjugadas, que
tienen la ventaja de ser inmunogénicas en los menores de 2 años.
Las vacunas antimeningocócicas disponibles en nuestro país son:
Polisacáridos: A + C y B + C.
Conjugadas: Para el serogrupo C.
Vacunas polisacáridas
Vacuna AC
Está preparada con polisacáridos purificados de cepas de N. meningitidis
grupos A y C.
Presentación
Se presenta como monodosis o multidosis (10, 20, 50 dosis).
Conservación
Se conserva en un rango de temperatura entre 2-8º C. La congelación está
estrictamente contraindicada. La vacuna debe preservarse de la luz solar
intensa, calor o radiaciones. Luego de su reconstitución con el diluyente
acompañante, debe agitarse bien antes de su aplicación. Una vez reconsti-
tuídas deben mantenerse refrigeradas y descartarse al final de la jornada
Inmunogenicidad y eficacia
Los anticuerpos comienzan a elevarse a partir del día 5 de su aplicación
y persisten por un lapso de 3 años. La seroconversión es del 90%. El
polisacárido C es inmunogénico a partir de los 2 años de edad, mien-
tras que el A lo es a partir de los 3 meses de vida. Esta vacuna puede
utilizarse en este grupo etario en caso de epidemias. Los lactantes que
fueron vacunados en estas situaciones a los 3 meses de vida, tuvieron
muy buena respuesta de anticuerpos con una segunda dosis a los 7-12
meses de edad (2,09 µg/ml) y una tasa de seroconversión del 88%.
Indicaciones
En situaciones de brote epidémicos. Grupos de riesgo: militares, asplé-
nicos, déficit de complemento, viajeros a zonas endémicas o con brotes
epidémicos, trabajadores de laboratorios expuestos a N. meningitidis.
Revacunación
La revacunación estaría recomendada si persisten los riesgos de infec-
ción a los 3 años de la primera dosis, si ésta se administró antes de los
4 años de edad, y a los 5 años de la primera dosis, si se aplicó a los 4
años de edad o más.
Efectos adversos
Locales: eritema, dolor e induración en las primeras 24-48 horas. Ge-
nerales: fiebre en menos del 2%. Rara vez irritabilidad dentro de las
48-72 horas.
Contraindicaciones
Fiebre mayor a 38º C dentro de las últimas 24 horas. Hipersensibi-
lidad hacia alguno de sus componentes. En el embarazo se deberá
108
Vacuna BC
Es una vacuna desarrollada sobre la base de proteínas de membrana
externa de meningococo B, serotipo P1, subtipo 15, combinada con
polisacáridos capsulares de meningococo C. El polisacárido capsular de
N. meningitidis serogrupo B contiene ácido polisiálico, presente también
en los tejidos de humanos, por lo que es reconocido por el sistema inmu-
ne como antígeno propio y resulta pobremente inmunogénico, generando
dificultad en el desarrollo de vacunas a partir de estos componentes.
Presentación
Se presenta en frascos ampollas que contienen 1 y 5 dosis.
Conservación
Se conserva en un rango de temperatura entre 2-8º C. No debe con-
gelarse y se debe evitar la exposición a agentes físicos como la luz in-
tensa, calor o radiaciones. En caso de utilizar frasco multidosis, debe
desecharse si no se utilizó dentro de las 24 horas de perforado el tapón
de seguridad.
Inmunogenicidad y eficacia
La eficacia para el componente B en niños de 2-4 años es del 47%. No
109
Indicaciones
En caso de epidemia por serogrupo B. Se evaluará como opción en ma-
yores de 4 años con asplenia funcional o quirúrgica.
Revacunación
En caso de persistir las condiciones de epidemia, la revacunación no
está indicada antes de los 2 años.
Efectos adversos
Locales: el dolor en el sitio de aplicación es uno de los efectos adversos
más frecuentes. Tumefacción, eritema o nódulo, en un 14%. Pueden
observarse petequias cercanas al sitio de aplicación. Generales: Leves:
fiebre 2%, cefalea 1%, decaimiento 0,7%, vómitos 0,5%, diarreas,
exantema y más raramente dolor abdominal y prurito. Graves: síndrome
de colapso o shock con hipotonía/hiporrespuesta 0,06%, convulsiones,
encefalopatías. Síndrome purpúrico con o sin poliartritis 0,01%.
Contraindicaciones
Primarias: fiebre mayor de 38º C dentro de las últimas 24 horas. Hiper-
sensibilidad hacia alguno de sus componentes. Mal convulsivo, enfer-
medades purpúricas. En el embarazo, la inocuidad de la vacuna no está
establecida, por lo cual se deberá valorar el riesgo-beneficio, debido a
que la vacuna no está formalmente contraindicada. Secundarias (para la
aplicación de la segunda dosis de la vacuna): no deben recibir la vacuna
aquellos niños que dentro de las 72 horas de recibir la primera dosis
presentaron alguno de los siguientes síntomas: síndrome de colapso o
shock con hipotonía y/o hiporrespuesta, convulsiones, encefalopatías,
llanto o grito continuo, síndrome febril con temperatura axilar mayor de
40º C, síndrome purpúrico con o sin poliartritis.
Vacunas conjugadas
Estas vacunas surgen de la conjugación del polisacárido capsular del
meningococo a una proteína que actúa como transportadora, lo que las
convierte en inmunogénicas en menores de 2 años.
Estas vacunas también son efectivas para disminuir la colonización
nasofaríngea.
Vacuna C
Dos tipos de vacunas:
1. Polisacáridos meningocócicos del grupo C conjugados a la proteína
del toxoide tetánico (TT).
2. Oligosacáridos del meningococo del grupo C conjugados con
CRM 197.
Ninguna de las dos contiene timerosal.
Presentación
Vacuna conjugada al toxoide tetánico: jeringa prellenada. Vacuna conjugada
con CRM 197: frasco ampolla con liofilizado y frasco ampolla con solvente.
Esquema
En niños menores de 12 meses: en nuestro país se aprobó un esquema
primario de dos dosis, con un intervalo mínimo interdosis de 2 meses.
111
Conservación
Entre 2-8º C. No deben congelarse. Durante el almacenamiento se podrá
observar un depósito blanco y un sobrenadante transparente. Antes de
su administración, la vacuna deberá ser agitada para obtener una sus-
pensión homogénea y libre de partículas extrañas. La vacuna conjugada
con CRM 197, luego de reconstituida, debe ser usada inmediatamente.
Inmunogenicidad
Vacuna con polisacáridos conjugada con toxoide tetánico: luego de una
segunda dosis administrada a niños de 4 meses, el 100% desarrolló
anticuerpos séricos bactericidas con un título no menor de 1:16, y el
99,5% desarrolló anticuerpos séricos bactericidas con un título no me-
nor de 1:32. Al mes de la administración de una única dosis a niños de
entre 12 y 17 meses de edad, el 100% desarrolló anticuerpos séricos
bactericidas con un título no menor de 1:8, y más del 98% presentó un
título de, por lo menos, 1:16. Vacuna con oligosacáridos conjugada con
CRM 197: un mes después de la administración de la segunda y tercera
dosis el 98% desarrolló anticuerpos con un título de por lo menos 1:8.
Una única dosis induce memoria inmunológica.
Indicaciones
Pueden ser inmunizados todos los niños a partir de los 2 meses de
edad, adolescentes y adultos para la prevención de enfermedades in-
vasivas causadas por N. meningitidis serogrupo C. Esta vacuna puede
usarse en caso de brote epidémico por meningococo C (tasa incidencia
>0/100.000) por meningococo C. Algunos países la han incorporado al
calendario nacional (p. ej., Reino Unido, Australia).
Efectos adversos
Locales: Leves: eritema, dolor y tumefacción, que pueden tener una du-
112
Contraindicaciones
Como en todas las vacunas, fiebre en las últimas 24 horas. Antecedentes de
reacción alérgica severa a dosis previas o a alguno de sus componentes.
Presentación comercial
(Elea) Neisvac C®
Vacuna polisacárida antimeningocócica tipo C, conjugada con proteínas
del toxoide tetánico.
Presentación: Envase que contiene una jeringa prellenada.
Vacunas polisacáridas
(Sanofi Pasteur) Vacuna Antimeningococica A+C®
Vacuna polisacárida contra meningococo A/C.
113
(Elea) Va-Mengoc-BC®
Vacuna antimeningocócica BC.
Absorbida en gel de hidróxido de aluminio.
Presentación: Frascos ampolla que contienen 1 y 5 dosis.
Vacunas polisacáridas
(Sanofi Pasteur) Menomune®
Vacuna antimeningocócica polisacárido tetravalente (A, C, Y y W135).
Presentación:
Vial 1 dosis, con vial de 0,78 ml de diluyente (no contiene ningún
conservante).
Vial 1 dosis (5 por paquete) con vial de 0,78 ml del diluyente (5 por
paquete) (no contiene ningún conservante).
Vial 10 dosis, con vial de 6 ml de diluyente (contiene el conservante) para la
administración con la aguja y la jeringa (no se debe utilizar con inyector).
Lecturas recomendadas
CDC. Prevention and control of meningococcal disease. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2005;54(RR07);1-21.
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Vaccination, University of Antewerp, Belgium.
115
Contra la gripe
VA C UN A
Dr. Pablo Bonvehí
Introducción
Los virus de la influenza son ortomixovirus de tres tipos antigénicos (A, B y
C), que contienen en su superficie glicoproteínas denominadas hemagluti-
ninas y neuraminidasas que facilitan la replicación viral y, al mismo tiempo,
cambian periódicamente su secuencia de aminoácidos, lo que determina
las variaciones antigénicas que presenta el virus. Produce enfermedad fun-
damentalmente respiratoria, con mayor riesgo de hospitalización, complica-
ción y muerte en los grupos de alto riesgo. Entre las complicaciones más
frecuentes se encuentran: neumonitis, neumonía bacteriana sobreagregada
y descompensación de enfermedades crónicas cardiopulmonares.
Agente inmunizante
Es una vacuna a virus inactivados elaborada en huevos embrionados de
pollo e inactivados con formalina, que contiene tres cepas virales. Inclu-
ye 15 µg de cada uno de los tres antígenos, dos cepas de tipo A (H3N2,
H1N1), y una cepa de tipo B, que representan las de más probable
circulación en cada hemisferio en esa temporada.
La OMS actualiza anualmente la fórmula vacunal en base a análisis an-
tigénicos y genéticos que utilizan modelos matemáticos. Desde 1999 se
emite una recomendación específica para cada uno de los hemisferios.
Existen vacunas a virus completos o fragmentados, o de subunidades. Estas
últimas contienen hemaglutininas o neuraminidasas virales purificadas.
Inmunidad y eficacia
Produce como respuesta inmunogénica anticuerpos inhibidores de la he-
116
díaca, etc.
Patología crónica: renal, hepática, hematológica y meta-
bólica (diabetes).
Inmunosupresión producida por enfermedad de base,
como infección por HIV o por tratamiento quimioterápico
o corticoides, o cualquier otra causa que produzca déficit
de inmunidad
Trastornos neuromusculares que impidan el adecuado
manejo de secreciones respiratorias.
Niños y adolescentes en tratamiento crónico con ácido
acetilsalicílico.
Embarazadas que cursan segundo o tercer trimestre durante
época de influenza (a partir de marzo en el hemisferio sur).
Niños de 6-23 meses (hasta los 4 años en algunos países).
b. Grupos que pueden transmitir influenza a personas de alto riesgo:
Médicos, enfermeras y personas que atienden a enfermos de
los grupos enumerados en el punto anterior “a”.
Empleados de hogares de ancianos o instituciones de aten-
ción prolongada.
Convivientes con personas de alto riesgo.
Otros grupos de vacunación.
Viajeros, de acuerdo con la época del año y del destino.
118
IM: Intramuscular.
* No se deben administrar vacunas a virus enteros, ya que son más reactogénicas.
Se administrará por vía intramuscular en el deltoides. En niños pequeños, en la cara anterolateral del
muslo.
Revacunación
Debe administrarse anualmente, ya que la cepa viral cambia y el título
de anticuerpos cae rápidamente.
Efectos adversos
Existen dos tipos de reacciones:
a. Locales: Dolor y eritema y/o induración, en un 20% de los casos.
b. Sistémicas: Fiebre, mialgias, malestar general. Ocurre infrecuente-
mente (<1% en los adultos) y, especialmente, en personas que no han
estado en contacto con el virus previamente (niños). Comienzan entre
las 6-12 horas de aplicada la vacuna y persisten por 1 ó 2 días.
119
Contraindicaciones
Se encuentra contraindicada en personas con antecedentes de anafilaxia
al huevo o a algún componente de la vacuna. Los episodios febriles son
una contraindicación relativa, hasta que se supere el evento.
Conservación y presentación
Se debe mantener entre 2-8° C hasta su aplicación.
Los nombres registrados en la Argentina varían anualmente, para la tem-
porada 2009 los nombres para los cuales se ha solicitado autorización
a la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología
Médica (ANMAT) para su comercialización son: Agrippal S1 (Novartis),
Begrivac (Novartis), Fluarix (GlaxoSmithKline), Imovax (Aventis-Pasteur),
Influvac (Raffo), Istivac e Istivac Junior (Aventis-Pasteur), Mutagrip
(Aventis-Pasteur), Nilgrip (Instituto Biológico Argentino), Vaxigrip (Aven-
tis-Pasteur).En todos los casos, se presentan en jeringas prellenadas de
0,5 ml, a excepción de Istivac Junior, que en su formulación pediátrica
se presenta en jeringa prellenada de 0,25 ml.
Las cepas que se recomiendan para incluir en la vacuna varían anualmen-
te y se emiten separadamente para los hemisferios sur y norte. Las cepas
recomendadas para el hemisferio sur para la temporada 2009 son:
Cepas virus influenza tipo A:
A/ Brisbane/59/2007 (H1N1)-like virus.
A/Brisbane/10/2007 (H3N2)-like virus.
Virus influenza tipo B: B/Florida/4/2006-like virus.
120
Lecturas recomendadas
Allison MA, Daley MF, Crane LA, et al. Influenza vaccine effectiveness in healthy 6- to 21-month-old children
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125
Contra la varicela
VA C UN A
Dr. Javier Casellas
Introducción
El virus varicela zoster es un virus ADN, perteneciente a la familia
Herpesviridae.
La manifestación primaria de la enfermedad por el virus varicela zoster es la
varicela. Ésta es una enfermedad relativamente benigna en la infancia. En el
huésped inmunocomprometido, antes de la aparición de los antivirales, exis-
tía una alta morbimortalidad como consecuencia de la diseminación visceral
del virus. Así mismo, en el adulto sano el virus de la varicela se disemina y
compromete órganos como pulmón, hígado y/o sistema nervioso central.
Agente inmunizante
Se utiliza el virus varicela zoster atenuado (cepa OKA).
Desde 1984, fue autorizada para niños de alto riesgo en algunos países
europeos y aplicada en niños sanos en Japón y Corea, desde 1989. En
1995 ha sido aprobada por la Administración de Alimentos y Fármacos
de los EE.UU. para su indicación universal en niños.
Desde 1997 está disponible en Argentina.
Inmunidad y eficacia
Los valores de anticuerpos IgG presentan una curva semejante a la que
se observa luego de padecer la enfermedad, aunque con títulos más
bajos, pero que resultan protectores.
Los niños tienen una seroconversión mayor del 95% y los adolescentes y
adultos, de 79%-100%, luego de la primera dosis, y de 99-100% luego
de la segunda dosis.
126
Revacunación
No se recomienda localmente.
Efectos adversos
Inusuales: Se ha observado dolor, enrojecimiento, tumefacción en
el sitio de aplicación de la vacuna (20% en los niños y 25%-30%
en los adultos).
Rash variceliforme en el 5% de los casos, con no más de 50 ve-
sículas. Su incidencia es mayor en los adultos y en los huéspedes
inmunocomprometidos.
Se puede observar fiebre en el 15% de los niños dentro de las 6
semanas posvacunación.
Contraindicaciones
Antecedentes de alergia a la neomicina, a la gelatina y a otros com-
ponentes de las vacunas.
No debe aplicarse durante el embarazo ni en huéspedes inmuno-
comprometidos, salvo en aquellos descriptos en el punto anterior
sobre “Indicaciones”.
128
Lecturas recomendadas
ACIP. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1996;45:1-36.
ACIP. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2007;56;1-40.
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131
VA C UN A
Dra. María Cecilia Dignani
Introducción
El virus varicela zoster (VZV) es un herpesvirus que causa dos síndromes
diferentes. La infección primaria conocida como “varicela” y la reacti-
vación de la infección latente, que resulta en un exantema localizado,
conocido como “herpes zoster”.
Herpes zoster se desarrolla en aproximadamente el 30% de las perso-
nas durante toda la vida, con una incidencia anual que oscila de 1,5-4
casos/1.000 personas. El riesgo de enfermedad aumenta con la edad a
partir de los 50 años, siendo 8-10 veces más probable que se desarrolle
herpes zoster en personas de 60 años o mayores, que en gente joven.
Uno o más episodios de herpes zoster se desarrollan en aproximadamen-
te la mitad de las personas de 85 años.
Las complicaciones del herpes zoster en personas inmunocompetentes
incluyen la neuralgia posherpética, la encefalitis, mielitis y la parálisis
de nervios craneanos y periféricos. La neuralgia posherpética (síndrome
doloroso persistente luego de la desaparición del rash) es quizá la com-
plicación más debilitante y difícil de combatir, que puede durar sema-
nas, meses o incluso años. Esta complicación puede ocurrir a cualquier
edad, pero es más frecuente en personas de 50 años o mayores, y alcan-
za una frecuencia mayor del 40% en personas de 60 años o mayores.
Agente inmunizante
La vacuna es una preparación liofilizada de la cepa Oka/Merck de virus
vivos atenuados del VZV. Una vez reconstituida, es una suspensión para
administración subcutánea. Cada dosis de 0,65 ml contiene un mínimo
de 19.400 unidades formadoras de placa de la cepa Oka/Merck de VZV.
132
Inmunidad y eficacia
La aprobación de esta vacuna se basó en un estudio aleatorizado, contro-
lado, que incluyó 38.546 personas. Luego de un seguimiento promedio
de 3,1 años (rango 1 día-4,9 años), se observó una disminución del
51% en la incidencia de herpes zoster en el grupo vacunado comparado
con el grupo placebo (5,4 vs. 11,1 casos por 1.000 personas/año). En
ninguno de los 957 casos confirmados por PCR de herpes zoster (315
en el grupo vacunado, 642 en el grupo placebo) se detecto el ADN del
virus de la vacuna.
La eficacia de la vacuna fue mayor en personas de 60-69 años (64%)
y declinó en personas de mayor edad (70-79 años, 41%; 80 años o
mayores, 18%).
Entre los individuos que desarrollaron herpes zoster a pesar de la vacu-
nación, el riesgo global de neuralgia posherpética fue significativamen-
te menor en un 39%. Sin embargo, la eficacia de la vacuna contra la
neuralgia posherpética alcanzó significancia estadística en relación con
el placebo solamente en personas de 70-79 años (55%). En personas
de 60-69 años, u 80 años o mayores, la vacuna fue menos eficaz en la
prevención de neuralgia posherpética (5% y 26%, respectivamente).
La vacunación también se asoció a una disminución significativa en la
duración global de la neuralgia y las molestias ocasionadas por el herpes
zoster (21 vs. 24 días).
La inmunogenicidad de la vacuna fue evaluada en un subgrupo de pa-
cientes del mismo estudio, que incluyó a 1.395 individuos. Los niveles
de anticuerpos contra VZV (media geométrica, GMT), medidos por gpELISA
6 semanas posvacunación, se incrementaron 1,7 veces (IC 95%: 16-
1,8) entre los vacunados, en comparación con los que recibieron placebo.
133
Indicación
Esta vacuna a virus atenuados está aprobada en Estados Unidos, Europa
y Australia para la prevención de herpes zoster en personas de 60 años
o mayores. En el mismo año, la ACIP (Comité de recomendaciones para
las prácticas de inmunización de los Estados Unidos) votó la misma
recomendación agregando que la indicación era independiente de que la
persona tenga o no historia de haber padecido herpes zoster.
No se considera necesario controlar si existen antecedentes de vari-
cela antes de indicar esta vacuna, ya que prácticamente la totalidad
de las personas de 60 años han tenido infección por el virus de vari-
cela zoster (VZV) ya sea con las manifestaciones clínicas habituales
o en formas subclínicas
Esta vacuna no se indica para el tratamiento del herpes zoster ni el de
la neuralgia posherpética, ni reemplaza a la vacuna contra varicela y no
está indicada en pediatría. Tampoco la vacuna contra varicela reemplaza
a la vacuna contra herpes zoster, por tener un título de virus atenuados
significativamente menor, insuficiente para desarrollar una respuesta in-
munológica celular adecuada contra VZV en adultos.
Revacunación
La duración de la protección de esta vacuna no ha sido determinada a
largo plazo y la necesidad de revacunación no ha sido definida.
Efectos adversos
La seguridad de la vacuna fue evaluada en un subestudio de monitoreo de
eventos adversos Este estudio incluyó 6.616 personas y examinó la inciden-
cia de reacciones adversas durante los primeros 42 días posvacunación.
Este subestudio mostró que la incidencia fue mayor en el grupo vacuna-
do que en el placebo (1,9% vs. 1,3%). La mayoría de los eventos adver-
sos relacionados con la vacuna fueron leves e incluían cefalea (1,4%) y
reacciones en el sitio de inyección, tales como eritema (33,7%), dolor/
flogosis (33,4%), edema (24,9%), hematoma (1,4%), prurito (6,6%) y
calor (1,5%). Los eventos adversos relacionados con la inyección ocu-
rrieron más frecuentemente entre los vacunados que en el grupo placebo
(48% vs. 17%).
Rash tipo zoster o varicela: Durante los 42 días posvacunación rash
tipo zoster no relacionado con la inyección fue reportado en 17
vacunados y 36 del grupo placebo. De las 41 muestras adecuadas
para test de PCR, el virus salvaje se detectó en 5 vacunados y 20
del grupo placebo. La cepa Oka/Merck de VZV no fue detectada en
ninguna de estas muestras. En otros estudios clínicos, la tasa de
rash tipo varicela y tipo zoster no relacionado con la inyección du-
rante los 42 días posvacunación también fue bajo. De 10 muestras
disponibles para test de PCR, la cepa Oka/Merck se identificó en 2
personas con rash tipo varicela, que se inició en día 8 y día 17.
135
Contraindicaciones
La vacuna está contraindicada en personas con historia de anafilaxia o
reacciones anafilactoides a la gelatina, neomicina o cualquier otro com-
ponente de la vacuna; personas con antecedentes de inmunodeficiencia
primaria o adquirida, incluyendo personas con leucemia, linfoma de cual-
quier tipo o cualquier neoplasia que afecte la medula ósea o el sistema
linfático; pacientes con SIDA o cualquier otra manifestación de infección
con HIV; y personas con tuberculosis no tratada. La contraindicación de
esta vacuna también se extiende a personas que reciben altas dosis de
corticosteroides y embarazadas o que puedan estarlo. El uso de la vacuna
a virus vivos atenuados en individuos inmunocomprometidos podría resul-
tar en rash extenso asociado a la vacuna o enfermedad diseminada.
Debido a que la vacunación puede que no dé protección al 100% de
los individuos, los receptores de la vacuna deben ser notificados de que
existe el riesgo teórico de transmitir el virus de la vacuna a los contactos
cercanos (p. ej., embarazadas, inmunocomprometidos), si los vacunados
desarrollan rash. En estos casos, el riesgo debe ser evaluado contra los
beneficios de la vacunación en cada situación individual.
Presentación y conservación
Presentación: Preparación liofilizada para reconstitución que con-
tiene un mínimo de 19.400 unidades formadoras de placas por
cada dosis de 0,65 ml. Se presenta en ampolla única de 0,65 ml
para inyección subcutánea o en cajas de 10 ampollas únicas.
Almacenamiento: Zostavax® se almacena en freezer a temperatura
promedio de -15° C o más frío hasta su reconstitución. Antes de ser
reconstituida, debe estar protegida de la luz. El diluyente debe ser
almacenado separadamente a temperatura ambiente (20-25° C) o
en heladera (2-8° C).
Reconstitución: La vacuna debe ser reconstituida inmediatamen-
te al sacarse del freezer. Deben usarse jeringas separadas para la
reconstitución y para la administración de la vacuna. No se debe
congelar las vacunas reconstituidas.
Usar solamente el diluyente suministrado con la vacuna. Extraer todo
el contenido del diluyente en una jeringa e inyectarlo todo dentro de
la ampolla de la vacuna liofilizada. Agitar suavemente para lograr una
mezcla adecuada. Una vez reconstituida, Zostavax® tiene un aspecto
semitransparente entre blanco y amarillo pálido. Extraer el contenido
completo en una jeringa e inyectarlo en forma subcutánea.
Zostavax®, Merck Shamp & Dohme, aún no está disponible en Argentina.
Lecturas recomendadas
Carroll I, Gaeta R, Mackey S. A vaccine to prevent herpes zoster. N Engl J Med 2005;353(13):1414-1415;
author reply 1414-1415.
Gilden DH. Varicella-zoster virus vaccine--grown-ups need it, too. N Engl J Med 2005;352(22):2344-2346.
Kessler KM. A vaccine to prevent herpes zoster. N Engl J Med 2005;353(13):1414-1415; author reply 1414-1415.
Kimberlin DW, Whitley RJ. Varicella-zoster vaccine for the prevention of herpes zoster. N Engl J Med
2007;356(13):1338-1343.
Leung AY, Chow HC, Kwok JS, et al. Safety of vaccinating sibling donors with live-attenuated varicella zoster
vaccine before hematopoietic stem cell transplantation. Bone Marrow Transplant 2007;39(11):661-665.
Macaladad N, Marcano T, Guzman M, et al. Safety and immunogenicity of a zoster vaccine in varicella-
zoster virus seronegative and low-seropositive healthy adults. Vaccine. 2007;25(11):2139-2144.
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Mitka M. FDA approves shingles vaccine: herpes zoster vaccine targets older adults. JAMA 2006;296(2):157-158.
Oxman MN, Levin MJ, Johnson GR, et al. A vaccine to prevent herpes zoster and postherpetic neuralgia in
older adults. N Engl J Med 2005;352(22):2271-2284.
Vignau SR. CDC Advisory panel votes to recommend ZOSTAVAX for vaccination of adults age 60 and older:
Merck; 2006.
139
Contra el rotavirus
VA C UN A
Dr. Ricardo W. Rüttimann
Introducción
La enfermedad diarreica es una de las principales causas de muerte,
hospitalización y visitas médicas en los niños de todo el mundo.
El rotavirus es el principal agente causal de las infecciones gastrointesti-
nales en los niños. Fue aislado por primera vez por Bishop y cols. de una
biopsia duodenal de un niño con vómitos y diarrea durante una epidemia
en el invierno australiano.
Morfología y clasificación
La microscopia electrónica convencional lo muestra con forma de “rueda
de carro” con 2 cápsulas, una interna y otra externa, y un núcleo central.
La proteína VP6 de la cápsula interna es el antígeno grupo específico más
importante y es la que detectan los equipos comerciales de laboratorio. Ella
permite una primera clasificación de los rotavirus en 7 grupos de la A-G. Los
grupos A, B y C están asociados a enfermedad en humanos; el resto sólo en
animales. Se han identificado luego de la infección diferentes anticuerpos
neutralizantes que responden a las glicoproteínas (G) VP7 y proteasas (P)
VP4, que se expresan en la cápsula externa del rotavirus. Sobre esta base
surge una segunda clasificación del grupo A en 14 serotipos o tipos G [P].
Los tipos G 1-6, 8-10 y 12 se han recuperado de infecciones en humanos.
Agente inmunizante
Las vacunas contra rotavirus surgen como una estrategia de primera lí-
nea para prevenir la enfermedad. La OMS ha apoyado decididamente
el desarrollo de inmunógenos desde principios de la década de 1980,
aun luego de la suspensión de la comercialización de la primera vacuna
desarrollada por el laboratorio Wyeth-Lederle en EE.UU. en 1999.
Dentro de las diferentes líneas de investigación que se han seguido para
el desarrollo de los candidatos de vacunas, dos son las que han tenido
éxito y aprobación de las autoridades regulatorias para su comercializa-
ción. Las vacunas que combinan genomas virales atenuados de animales
con proteínas de superficie de virus humano (reasortantes) para incluir
4 ó 5 serotipos diferentes, como es el caso de la vacuna Rotashield®
142
Inmunidad y eficacia
Durante el desarrollo Rotarix® en la fase 3, se documentó que 2 dosis de
la vacuna de rotavirus humana administrada por vía oral en los primeros 6
meses de vida fueron seguras y con una eficacia mayor del 85% para los
episodios de GE grave, que requirieron hospitalización en la población de
América Latina. Ruiz-Palacios y cols. realizaron un estudio clínico aleato-
rizado 1:1, cuyo control fue un placebo, que incluyó a más de 63.000 ni-
ños en 11 países de Latinoamérica y Finlandia. Se realizó una evaluación
de eventos adversos graves y de invaginación intestinal, se documentaron
en total 16 episodios de invaginación en el grupo placebo y 9 en el grupo
vacunal, determinando una diferencia de riesgo no significativa.
143
Indicaciones
Se indica a todos los niños de acuerdo con el esquema señalado en el
punto siguiente.
Revacunación
No se requiere.
Efectos adversos
Los efectos adversos denominados comunes observados en los estudios de
investigación de estas vacunas han sido irritabilidad, pérdida de apetito, dia-
rrea, vómito, dolor abdominal, regurgitación de alimentos, fiebre y fatiga.
Contraindicaciones
Hipersensibilidad a los componentes de la vacuna o malformación congéni-
ta del tubo digestivo, que pueda predisponer a la invaginación intestinal.
Se debe diferir la vacunación en caso de enfermedad febril, así como
ante presencia de diarrea o vómitos, hasta la resolución del cuadro.
Conservación y presentación
RotaTeq® se presenta en estuches que contienen 1 tubo dosificador mo-
nodosis (2 ml) con tapa a rosca. Cada tubo dosificador se presenta en su
sobre correspondiente.
Rotarix® se presenta como una vacuna liofilizada en 1 frasco ampolla
con jeringa prellenada (1 ml) con el diluyente y dispositivo de transfe-
rencia para su reconstitución.
Lecturas recomendadas
Bern C, Martines J, de Zoysa I, Glass RI. The magnitude of the global problem of diarrhoeal disease: a ten
year update. Bull World Health Org 1992;70(6):705-714.
Bishop RF, Davidson GP, Holmes IH, Ruck BJ. Virus particles in epithelial cells of duodenal mucosa from
children with acute non-bacterial gastroenteritis. Lancet 1973;2(7841):1281-1283.
Bok K, Palacios G, Sijvarger K, Matson D, Gomez J. Emergence of G9 P[6] human rotaviruses in Argentina:
Phylogenetic relationships among G9 strains. J Clin Microbiol 2001;39(11): 4020-4025.
Chan PK, Tam JS, Nelson EA, et al. Rotavirus infection in Hong Kong: epidemiology and estimates of disease
burden. Epidemiol Infect 1998;120(3):321-325.
Gentsch JR, Woods PA, Ramachandran M, et al. Review of G and P typing results from a global collection of
rotavirus strains: implications for vaccine development. J Infect Dis 1996;174(Suppl 1):S30-S36.
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Manual farmacoterapéutico. Edición argentina. www.alfabeta.net.
Parashar UD, Hummelman EG, Bresee JS, Miller MA, Glass RI. Global illness and deaths caused by rotavirus
disease in children. Emerg Infect Dis 2003;9(5):565-572.
Ruiz-Palacios GM, Pérez-Schael I, Velázquez R, et al. Safety and Efficacy of an Attenuated Vaccine against
Severe Rotavirus Gastroenteritis. N Engl J Med 2006;354(1):11-22.
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WHO. Rotavirus vaccines. WHO position paper. Weekly Epidemiological Record N5 1999,74,33-40.
147
Para la prevención de
VA C UN A
la infección por virus
del papiloma humano
Dr. Ricardo W. Rüttimann
Introducción
El cáncer de cuello uterino (CCU) es una de las enfermedades que afecta
a más mujeres en el mundo. Se estima que, anualmente, se diagnostican
500.000 nuevos episodios, de los cuales el 80% ocurre en países en desarro-
llo, con una mortalidad cercana al 50%. De acuerdo con las estadísticas del
Ministerio de Salud, en la Argentina se reportan cerca de 5.000 episodios de
neoplasias cervicales invasoras y aproximadamente 1.700 muertes por año.
Las infecciones persistentes por los tipos oncogénicos de alto riesgo del
virus del papiloma humano (HPV) son las responsables del desarrollo
de las lesiones neoplásicas precursoras, como la Neoplasias Cervicales
Intraepiteliales (CIN) I, II y III. Se define infección persistente al aisla-
miento viral en el cérvix por más de 6-12 meses. Ciertos genotipos de
HPV, como el 16 y 18, tienen la particularidad de producir cambios en
la capa escamosa del epitelio cervical y generar lesiones neoplásicas al
tejido. Debido a los estudios de prevalencia epidemiológica a nivel mun-
dial, se ha establecido que los tipos de alto riesgo u oncogénicos más
frecuentes son el 16 y el 18. Ambos son responsables de más del 70%
de las lesiones neoplásicas en todo el mundo. En frecuencia, otros tipos
de alto riesgo son el 31, 33 y 45.
En un estudio de base poblacional realizado en la ciudad de Concordia,
en Argentina, se pudo documentar que la infección por HPV 16 fue la
más frecuente en más de 1.700 mujeres seleccionadas aleatoriamente.
La misma se asoció con la edad menor de 25 años, el número de parejas
sexuales y con otras infecciones vaginales. Este patrón de infección po-
dría deberse al desarrollo de inmunidad natural con la edad o a factores
epidémicos relacionados con diferentes conductas sexuales.
148
Agente inmunizante
Se han desarrollado nuevas vacunas para la prevención de la infección
por HPV, lo que implica la prevención primaria del CCU. Una de las
vacunas disponibles en la Argentina es Gardasil®, del laboratorio Merck
Shamp & Dohme. La misma se compone de 4 genotipos de HPV, dos de
alto riesgo, el 16 y 18, y dos de bajo riesgo, pero que son causantes de
verrugas genitales, los tipos 6 y 11.
La vacuna está compuesta por el sitio antigénico más importante del
virus, que es la proteína L1 de la cápside. Se produce en forma recom-
binante y se asocia a un adyuvante, que son las sales de aluminio. El es-
quema recomendado de 0,5 ml es 0, 2 y 6 meses por vía intramuscular.
Su indicación es en mujeres de 9-26 años para la prevención del CCU y
sus lesiones asociadas, producidas por los genotipos 16 y 18. También
presenta indicación para la prevención de verrugas genitales producidas
por los genotipos incluidos en la vacuna.
Otra vacuna aprobada para su comercialización en la Argentina es Cerva-
rix®, del laboratorio GlaxoSmithKline. Se compone de los dos genotipos
oncogénicos más frecuentes, el 16 y 18. Similar a la anterior, también
el componente vacunal es la proteína L1 de la cápside recombinada,
pero en este caso el adyuvante es una mezcla de sales de aluminio
más monofosforil lípido A, compuesto llamado AS04. Este adyuvante le
149
Inmunidad y eficacia
La eficacia vacunal de la vacuna de 4 genotipos se demostró en un es-
tudio aleatorizado, controlado con placebo, realizado en varias regiones
del mundo, que incluyó a más de 12.000 mujeres de 15-26 años, sin
evidencia de infección previa por HPV. La mitad recibió la vacuna y fue
seguida durante una media de 3 años para determinar la incidencia
de cada grupo en el desarrollo de neoplasias cervicales intraepiteliales
grado 2/3, adenocarcinoma in situ o cáncer cervical producidos por los
genotipos 16 y 18. En el análisis por protocolo, la eficacia vacunal fue
de 98% (IC 95% 86-100%) y en la intención de tratar, abarcando a to-
das las mujeres que recibieron al menos una dosis, independientemente
de su estado infeccioso prevacunal, fue del 44% (IC 95%: 26-58) En
relación con los eventos adversos, la vacuna demostró ser segura, con
una mayor reactogenicidad local en comparación con el placebo. Aún
queda por determinar la duración de la protección, considerando el nivel
de anticuerpos alcanzado por cada uno de los genotipos incluidos. Brin-
da protección cruzada contra la infección incidental para el genotipo 31,
no incluido en la vacuna.
Para la vacuna de dos genotipos (16 y 18) también se documentó su
eficacia en un estudio piloto de fase 2B y en un estudio más amplio de
fase 3. En el primero se administró la vacuna en forma IM con un esque-
ma de 0, 1 y 6 meses a cerca de 1.000 mujeres en 3 países americanos
(Brasil, Canadá y EE.UU.). Luego de 6,4 años de seguimiento, se documentó
una eficacia de 100% (IC 95%: 73,4-100) para la prevención de las neo-
plasias cervicales intraepiteliales asociadas a los tipos vacunales. También se
estableció protección cruzada contra la infección persistente a 6 meses de
otros genotipos no incluidos en la vacuna, como fueron el 45 y 31.
Indicaciones
Gardasil® está indicada en mujeres de 9-26 años de edad.
Cervarix® está indicada en mujeres de 10-45 años de edad.
150
Revacunación
No está establecida la necesidad de dosis de refuerzo.
Efectos adversos
Las reacciones adversas más frecuentemente observadas en los estudios
clínicos han sido cefalea, manifestaciones gastrointestinales, como náu-
seas, vómitos, diarrea y dolor abdominal, mialgias, artralgias, prurito,
erupción, urticaria, fiebre y reacción local en el sitio de aplicación, como
dolor, enrojecimiento y tumefacción.
No hay datos suficientes acerca de la seguridad de la administración de
estas vacunas durante el embarazo. Tampoco se cuenta con datos acerca
de su administración durante la lactancia.
Contraindicaciones
Hipersensibilidad conocida a los principios activos o luego de haber re-
cibido una dosis de la vacuna. En caso de enfermedad febril, se debe
posponer su aplicación hasta la resolución del cuadro.
151
Conservación y presentación
Ambas vacunas se deben conservar entre 2-8° C.
Gardasil®: Vial de vacuna monodosis (0,5 ml).
Cervarix®: Envase que contiene 1 jeringa prellenada (0,5 ml de suspen-
sión), con o sin aguja, o 1 frasco ampolla (0,5 ml de suspensión).
Lecturas recomendadas
Ferlay J, et al. Número estimado de Cáncer de Cuello Uterino en el mundo. Globocan 2002.
Future II Study Group. Quadrivalent vaccine against human papillomavirus to prevent high-grade cervical
lesions. N Engl J Med 2007;356(19):1915-1927.
Harper D, Franco E, Wheder CM, et al. Sustained efficacy up to 4·5 years of a bivalent L1 virus-like particle
vaccine against human papillomavirus types 16 and 18: Follow-up from a randomised control trial. Lancet
2006;367(9518):1247-1255.
Harper D, SGO 39th Annual Meeting on Women’s Cancer, Tampa, Florida, March 9-12, 2008
Manual farmacoterapéutico. Edición argentina. www.alfabeta.net.
Paavonen J, Jenkins D, Xavier-Bosh F, et al. Efficacy of a prophylactic adjuvanted bivalent L1 vlp vaccine
against infection with HPV types 16 and 18 in young women: an interim analysis of a phase 3 double-blind
randomised controlled trial. The Lancet on line 28 June 2007.
Subprograma de control del cáncer de cuello uterino Ministerio Salud Pública, Argentina. www.minsal.gov.arg.
153
Estrategias para
la vacunación
del paciente adulto
Dr. Daniel Stecher
El médico
Si bien la medicina preventiva ha incrementado su importancia en los últimos
años, la vacunación como forma de prevención no es un concepto muy arrai-
gado entre los médicos de adultos, como sí lo son, por ejemplo, la prevención
de la obesidad, el tabaquismo, etcétera. Por otra parte, la inmunización del
adulto no es un tema con un peso importante en la formación de pregrado.
Esto lleva a que el médico no tenga un conocimiento sobre inmunización
del mismo nivel que en otros aspectos de la medicina. Este desconoci-
miento lleva a dudar de la eficacia de la vacunación y a sobrestimar la
posibilidad de efectos adversos.
A modo de ejercicio, resulta interesante comparar a los clínicos con los pe-
diatras, cuando de conocimiento de vacunas se trata. Estos últimos tienen
como premisa fundamental la inmunización, a tal punto que uno de los
primeros datos que surgen en la anamnensis de un pediatra es la historia
de vacunación del paciente. En el caso de los clínicos, la vacunación no
suele tener un lugar de jerarquía en la evaluación del paciente.
Por otro lado, los médicos tienen un bajo cumplimiento del plan de
inmunización del personal de la salud, lo que, además de aumentar los
riesgos de transmisión de enfermedades prevenibles, resulta en un mal
ejemplo para sus propios pacientes.
El paciente
Los pacientes desconocen por lo general el concepto de vacunación del
adulto, debido a que no existe difusión del mismo. Esto determina que
no la requieran en forma activa, lo cual disminuye la demanda sobre
los médicos y el sistema. Al igual que los médicos, temen a los efectos
adversos. Finalmente, en el caso de que les sea indicada y la acepten,
suelen tener dificultades para acceder a misma, pues no siempre el
sistema la provee con facilidad.
El sistema de salud
El sistema de salud en la Argentina comprende al Estado, por un lado,
y a los subsectores de prepagas y obras sociales, por el otro. Al Estado
le cabe la formulación de políticas de salud y la supervisión de la apli-
155
cación de las mismas. Por otra parte, debe organizar los programas y las
campañas de vacunación, proveyendo de vacunas a los sectores de la po-
blación que carecen de otro tipo de cobertura. A fin de garantizar el éxito
de este esfuerzo, dichas campañas deben contar con la planificación, la
difusión y la asignación oportuna de los recursos adecuados.
Las prepagas y obras sociales son responsables de la salud de la po-
blación a su cargo, tanto en aspectos preventivos como terapéuticos.
Desde el punto de vista de la inmunización, significa organizar campa-
ñas de vacunación entre sus beneficiarios, con garantía de la provisión
y administración de las vacunas. Sin embargo, al poner el acento en
los aspectos económicos, su contribución a la vacunación del adulto es
bastante irregular. Algunas vacunas son entregadas sin cargo (por ejem-
plo, influenza), otras tienen descuentos similares a los medicamentos y
algunas no son reconocidas en lo absoluto.
Comparar la vacunación pediátrica y la del adulto es un buen ejemplo
de las dificultades del sistema. La vacunación pediátrica es obligatoria,
existen planes definidos y la provisión de la vacuna es gratuita. Por su
parte la vacunación del adulto se basa en recomendaciones, es optativa
y su cobertura es muy irregular.
El sistema es también responsable de la difusión del concepto de vacu-
nación. Volviendo a las comparaciones, el plan de vacunación infantil
puede consultarse por ejemplo, en los envases de leche. No existe se-
mejante difusión para la vacuna del adulto.
En el año 2007, la Organización Panamericana de la Salud ha estable-
cido la consigna de trabajo “de la vacunación del niño a la vacunación
de la familia”, que resalta la importancia de la vacunación del universal,
incluyendo al adulto.
Soluciones
Veamos algunas propuestas de soluciones para cada uno de los sectores
involucrados.
El médico
1. Jerarquizar el concepto de inmunización como prevención primaria
de la salud en la formación médica en el pregrado y el posgrado.
156
El paciente
1. Difundir el concepto de vacunación del adulto, haciendo hincapié
en sus beneficios y no sobredimensionando sus efectos adversos.
2. Facilitar su acceso a la vacunación.
El sistema
1. Implementar eficazmente un plan de vacunación del adulto de
carácter obligatorio y gratuito.
2. Asegurar la disponibilidad de la vacunas.
3. Garantizar su aplicación a toda la población.
4. Eliminar las barreras económicas y burocráticas que dificultan el
acceso a la vacunación.
Algunos ejemplos
Los siguientes son dos ejemplos de cómo puede hacerse más eficaz la
vacunación del adulto.
1. El Programa Nacional de Inmunización en EE.UU. (NIP, por su sigla
en inglés) ha propuesto un sistema para aumentar las tasas de vacu-
nación denominado AFIX (acrónimo de asesoramiento [Assesment],
devolución o retroalimentación [Feedback], incentivos [Incentives]
e intercambio [eXchanges]). El mismo consiste en la evaluación
de las historias clínicas recabando datos referidos a vacunación,
devolución de esta información, incentivación y reconocimiento a
quienes cumplan con la vacunación y promoción del intercambio de
información con otros profesionales. Utilizando esta metodología,
las tasas de vacunación se incrementaron en algunos Estados del
40% al 80%.
2. El Fondo Nacional de Recursos de la R.O. del Uruguay es un orga-
nismo encargado de financiar procedimientos de alta complejidad
(prótesis articulares, colocación de marcapasos, hemodiálisis, etc.).
Debido a que la mayoría de estos pacientes reunían criterios para
157
Conclusión
Para mejorar los niveles de inmunización de los pacientes adultos deben
implementarse, desde el sistema de salud, planes obligatorios y gratui-
tos de vacunación, con facilidad de acceso a la población, eliminándose
las barreras administrativas y económicas. Debe difundirse el concepto
de vacunación del adulto de la misma manera que se ha hecho con la
vacunación pediátrica. Sin embargo, para que estos planes tengan éxito,
resulta imprescindible que los médicos cumplan un rol activo en la va-
cunación de sus pacientes.
Lecturas recomendadas
Bagnulo H, Velázquez A, Dibarboure H. Programa de Vacunación de Grupos de Riesgo. Fondo Nacional de
Recursos. R.O. Del Uruguay. 2004. Rev Panam Infectología 2005;7(3):15-21.
Bello N, Tiraboschi J, Sierra M, et al. Características de la infección neumocócica en la población de un
hospital general. 11° Congreso Internacional de Medicina Interna del Hospital de Clínicas. Buenos Aires,
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Subsecretaría de Programas de Prevención y Promoción. Dirección de Nacional de Programas Sanitarios.
Dirección de Epidemiología. Departamento de Inmunizaciones. Edición 2003www.msal.gov.ar/htm/site/pdf/
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Vaccination: Cornerstone of influenza control. En: Wilschut J., McElhaney J y Palache A. eds. Influenza. 2nd
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