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ENSINO CLINICO

EM SAÚDE MENTAL

autora
PAULA ISABELLA MARUJO NUNES DA FONSECA

1ª edição
SESES
rio de janeiro  2018
Conselho editorial  roberto paes e gisele lima

Autora do original  paula isabella marujo nunes da fonseca

Projeto editorial  roberto paes

Coordenação de produção  gisele lima, paula r. de a. machado e aline karina


rabello

Projeto gráfico  paulo vitor bastos

Diagramação  bfs media

Revisão linguística  bfs media

Revisão de conteúdo  elaine aparecida soi

Imagem de capa  who is danny  |  shutterstock.com

Todos os direitos reservados. Nenhuma parte desta obra pode ser reproduzida ou transmitida
por quaisquer meios (eletrônico ou mecânico, incluindo fotocópia e gravação) ou arquivada em
qualquer sistema ou banco de dados sem permissão escrita da Editora. Copyright seses, 2018.

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (cip)

F67e Fonseca, Paula Isabella Marujo Nunes de


Ensino clínico em saúde mental / Paula Isabella Marujo Nunes de Fonseca.
Rio de Janeiro : SESES, 2018.
160 p: il.

isbn: 978-85-5548-537-4.

1. Saúde Mental. 2. Enfermagem psiquiátrica. 3. Psiquiatria.


4. Enfermagem. 5. Psiquiatria na literatura. I. SESES. II. Estácio.
cdd 616.89

Diretoria de Ensino — Fábrica de Conhecimento


Rua do Bispo, 83, bloco F, Campus João Uchôa
Rio Comprido — Rio de Janeiro — rj — cep 20261-063
Sumário
Prefácio 7

1. A história da loucura, o desenvolvimento da


política de saúde mental e o papel do enfermeiro
neste contexto 9
A perspectiva histórica da loucura 10
No mundo 10
No Brasil 17

A reforma psiquiátrica brasileira 20


A crítica ao modelo hospitalocêntrico – 1978 a 1989 21
O nascimento da rede de serviços substitutivos ao hospital
psiquiátrico – década de 1990 23
A reforma no século XXI 24

A política de saúde mental 25

O papel atual do enfermeiro na saúde mental 30


A influência de Hildegard Peplau na construção do papel
do enfermeiro 30
As transformações do papel do enfermeiro até os dias atuais 31

2. Saúde mental, a família e a loucura e


o cuidado do enfermeiro 39
Conceito e determinantes de saúde mental 41
Conceito 41
Determinantes de saúde mental 43

“E a família, como fica?”: a relação dos familiares com o portador


de transtorno mental e o serviço psiquiátrico 44
A família 44
A relação do(s) familiar(es) com o portador de transtorno psiquiátrico 45
A relação do(s) familiar(es) com o serviço e os enfermeiros de
saúde mental 47
Prevenção em Saúde Mental e as intervenções de enfermagem 52

Processo de cuidados de enfermagem em saúde mental 54

3. Transtornos mentais: classificação e


a assistência de enfermagem 63
Semiologia psiquiátrica – anamnese realizada pelo enfermeiro 64

Transtornos do humor e a assistência do enfermeiro 76


Transtorno afetivo bipolar 77
Episódio depressivo ou depressão 80

Transtornos de ansiedade e a assistência do enfermeiro 83


Transtorno de ansiedade generalizada 83
Transtorno do pânico 84
Agorafobia 84
Transtorno obsessivo compulsivo (TOC) 85
Intervenções de enfermagem 86

Transtornos psicóticos, a esquizofrenia e a assistência do enfermeiro 88


Esquizofrenia 88

4. Transtornos mentais: classificação e


a assistência de enfermagem (cont.) 95
Transtornos de personalidade e a assistência do enfermeiro (a) 97
Transtorno de personalidade paranoide 98
Transtorno de personalidade esquizoide 98
Transtorno de personalidade antissocial 99
Transtorno de personalidade borderline 99
Transtorno de personalidade histriônica 100
Transtorno de personalidade anancástica ou obsessivo-compulsivo 100
Tratamento 100
Intervenções de enfermagem 101

Transtornos dismórficos (síndromes comportamentais associadas


a perturbações fisiológicas e fatores físicos, com foco nos transtornos
alimentares) e a assistência do enfermeiro 102
Anorexia nervosa 103
Bulimia nervosa 105
Tratamento 106
Intervenções de enfermagem 106

Dependência química, as comorbidades psiquiátricas e a assistência


do enfermeiro 107
Síndrome de dependência 109
Transtornos mentais e comportamentais causados pelo uso de
substâncias psicoativas (SPA) 110

5. Crise, emergência psiquiátrica e


psicofarmacologia 125
Crise 127
Fases da crise 128
Intervenção na crise e a assistência de enfermagem 128

Emergência psiquiátrica (EP) 129


Heteroagressividade, violência e situações de emergência
psiquiátrica 131
Contenção física 132
Intervenções de enfermagem 135

Psicofarmacologia 136
Um pouco de história 136
3.2 Aspectos gerais dos psicofármacos 137
Farmacocinética e farmacodinâmica 138
Ansiolíticos e Hipnóticos 140
Antidepressivos 143
Estabilizadores do humor 147
Antipsicóticos (Neurolépticos) 151

Intervenções de Enfermagem Gerais 154


Prefácio

Prezados(as) alunos(as),

Este livro foi confeccionado para você. Isso mesmo, você é o motivo central
para que este material tenha sido produzido.
Ao pensar em nosso aluno, pensamos quase que simultaneamente sobre o que
é preciso para ajudá-lo em sua caminhada para o conhecimento. Afinal de contas,
fazemos parte deste momento, na estrada de sua história.
Dessa maneira, é refletindo sobre como podemos auxiliá-lo a abrir e explorar os
melhores caminhos do conhecimento, que pensamos na realização deste material
com cuidado e qualidade, utilizando uma linguagem leve, acessível, ou seja, fácil
de ser entendida sempre respeitando os limites acadêmicos.
Além da leitura, você encontrará dicas de vídeos, endereços com sugestões
de artigos científicos relevantes sobre o conteúdo ao qual você está tendo acesso,
caixas informativas com detalhamentos, explicações e exemplos de aplicabilidade
dos assuntos estudados, que têm por objetivo complementar e dinamizar o con-
teúdo disponibilizado.
É com todo este aporte teórico e visual, portanto, que você irá começar a
percorrer a trajetória teórica da disciplina de Saúde Mental. Assim, traçamos uma
rota do conhecimento que se inicia com um pouco da história da psiquiatria, de
modo que você compreenda a origem de tudo isso, como foi que começou a ser
criada a história da loucura no mundo e aqui no Brasil.
Cheia de caminhos com curvas, subidas e descidas, é assim essa rota, que vai
fazer você chegar ao capítulo 2 para saber sobre o que é a Saúde Mental, como
são as relações dos familiares com o universo que envolve o transtorno mental
de seu parente e os serviços de psiquiatria e ainda, o que faz o enfermeiro nas
intervenções em Saúde Mental.
No capítulo 3 você pegará a próxima curva à direita e irá entrar em outra rota
de conhecimento que é a dos transtornos mentais que se estende até o capítulo 4.
A reta final é o capítulo 5 em que você terá de respirar fundo e seguir a
com convicção de que ao conhecer a psicofarmacologia dos medicamentos mais
utilizados em psiquiatria e o que é crise e emergência psiquiátrica, você certamente
chegará a tão desejada linha de chegada, que nada mais é do que a finalização com
grande sucesso desta disciplina.

Bons estudos!

7
1
A história da loucura,
o desenvolvimento
da política de saúde
mental e o papel do
enfermeiro neste
contexto
A história da loucura, o desenvolvimento
da política de saúde mental e o papel do
enfermeiro neste contexto
Neste capítulo você estudará sobre como se iniciou a psiquiatria. Faz toda a
diferença no compreender de um tema ou assunto, saber como ele começou, quais
foram as motivações históricas e necessidades reais que levaram à criação do que se
transformou no contexto atual.
Conhecer a história da psiquiatria, e logo em seguida entender como ela foi
se desenvolvendo pelos países do mundo, o ajudará a compreender como as peças
do que parece ser um grande quebra-cabeças foram se juntando para se formar o
movimento mais importante da história da psiquiatria nacional, que foi a reforma
psiquiátrica brasileira.
Ao entrar em contato com os caminhos que levaram à Reforma e ainda
os caminhos que ela possibilitou e possibilita até os dias atuais, você já estará
inserido nesta rota do conhecimento, que o levará ao fim deste capítulo, em que
irá descobrir qual a importância e o papel do enfermeiro na saúde mental.
Portanto, boa viagem!

OBJETIVOS
•  Explorar a história da loucura no mundo e no Brasil;
•  Explicar a Reforma Psiquiátrica Brasileira;
•  Informar sobre a atual Política de Saúde Mental e as formas de cuidado oferecidas na área;
•  Descobrir qual o papel atual do enfermeiro na Saúde Mental.

A perspectiva histórica da loucura

No mundo

Será que você consegue imaginar, olhando para os serviços de psiquiatria hoje
– e tudo bem se você não conhece muitos – como foi que tudo isso surgiu?

capítulo 1 • 10
Pois bem, houve um longo caminho de lutas e conquistas de direitos desde
quando nasceu a Psiquiatria. E, como toda boa história, vale parar um pouco para
saber como tudo começou. Vamos lá?
Vamos viajar no tempo para a época da Renascença, tempo em que a
segregação dos loucos se dava pelo seu banimento dos muros das cidades europeias
e o seu confinamento errante, já que eram condenados a andar de cidade em
cidade ou eram colocados em navios que, na inquietude do mar, vagavam sem
destino, chegando, ocasionalmente, a algum porto. Os que chegavam alguns eram
acolhidos e mantidos presos, pois literalmente não tinham chão. Ou estavam com
água em sua volta ou eram mantidos com grades.
Agora, imagine que você irá retornar à época clássica, com ruas mal iluminadas,
pessoas andando com roupas antigas; um tempo em que os bons costumes, a
honra familiar e a ressignificação da pobreza para desordem moral caracterizando-
se como obstáculo a uma nova ordem social, eram iminentes.
Neste contexto, o hospício ainda não era o hospício que você conhece atualmen-
te, e também não tinha este nome. Leprosos, ladrões, prostitutas, vagabundos, loucos
e todos mais que representassem uma
©© WIKIMEDIA.ORG

ameaça à lei e à ordem social eram re-


colhidos e levados para as Santas Casas
de Misericórdia e os hospitais gerais
que tinham uma função de “hospeda-
ria” (AMARANTE, 2009).
Esta “hospedagem” era na verda-
de um enclausuramento, que neste
período, não dispunha de serviços
médicos e não realizava medicaliza-
ção daqueles que eram recolhidos.
Dessa maneira, isso significava que a
loucura era colocada no mesmo pata-
mar das outras categorias marginais.
E o Grande Enclausuramento signi-
ficava um antídoto contra a pobreza
(MACHADO apud AMARANTE,
2009).
Figura 1.1  –  A Extração da pedra da loucura,
óleo sobre madeira, 48 x 35 cm.

capítulo 1 • 11
Produzida entre 1475 e 1480, a tela intitulada como A Extração da pedra da
loucura do pintor holandês Hieronymus Bosch, ficou reconhecida mundialmente
como importante fonte de análise da loucura. Atualmente, se encontra no Museu
do Prado, em Madrid.
Na tela, Bosch visou representar a loucura e a credulidade humanas ao delinear
uma espécie de cirurgia, comum na Idade Média. Acreditava-se que os loucos
tinham essa pedra e era preciso que ela fosse retirada para obter a cura.
A imagem foi usada para criticar aqueles que acreditavam ter a posse do saber,
mas que na verdade, eram mais ignorantes que aqueles que tinham a intenção
de curar a sua loucura. A representação da freira com um livro na cabeça pode
ser uma alusão à superstição e à ignorância, pelas quais o clero era fortemente
acusado. O tema da pintura, somada ao seu formato circular, poderia remeter
de alguma maneira a um espelho que reflete o mundo à imagem da sua própria
estupidez, ao desejar superá-la desta maneira.
A legenda que aparece escrita no quadro diz Meestersnyt die Keyeras, myne
name is lubbert das, que traduzido significa “Mestre, extrai-me a pedra, meu nome
é Lubber Das.” Esta última era uma personagem satírica da literatura holandesa
que representava a estupidez (MATIAS, 2015).
Portanto, na época da Idade Clássica a loucura era apreendida como
desorganização familiar, desordem e perigo para o estado ondeo internamento se
baseava em praticar a “proteção” e guarda no hospital geral, que não significava uma
instituição médica, mas sim, um local onde se buscava estabelecer a ordem social
de exclusão/filantropia/ assistência para os abandonados que eram desafortunados
material e divinalmente.
Diferente do que aconteceu no século XVIII, que se destacou pela confluência
entre conhecimento, percepção e dedução, o que permitiu adicionar ao
internamento características terapêuticas e médicas. Num movimento progressivo,
lá pela segunda metade do século XVIII, a “desrazão” vai perdendo o espaço e a
alienação vai representando um critério de distinção do louco frente à ordem social.
Nesse contexto, o louco passa a ser propriedade do Estado, o louco não era dono
do seu pensamento e de sua cidadania, nem tão pouco de seu comportamento.
Assim, a institucionalização da loucura pela classe médica e a ordenação do
hospital por estes profissionais foi inaugurada pelo fato de o louco ser identificado
como aquele que representava risco e perigo à ordem social. Daí, conforme afirma
Barros (apud AMARANTE, 2009), ter sido formulada pela medicina a noção
de periculosidade social conectada ao conceito de doença mental, possibilitando

capítulo 1 • 12
uma espécie de acoplamento entre punição e tratamento, o que levou ambos a
significarem praticamente a mesma coisa. Tornam-se então pilares constitutivos
das práticas manicomiais: a relação tutelar com o louco e o delineamento de
territórios de segregação, ausência da verdade e morte.
Esta transformação do hospital de hospedaria/hotel/hospedagem numa
instituição medicalizante, por meio da ação que sistematizava e dominava por
meio da disciplina, da organização e da incidência cada vez maior dos profissionais
médicos foi descrita por Foucault, em seu livro chamado O nascimento da clínica
(FOULCAULT, 1977).
É a partir do ano de 1973 que o símbolo do médico clínico tem sua expressão
destaca na figura de Pinel, que por sua vez estabelecia que a doença era um
problema de ordem moral e assim, iniciou a partir disso, um tratamento com base
na adjetivação de sinais e sintomas daqueles que tratava. Pinel compreende que o
isolamento é fundamental para observar e descrever os sintomas dos clientes.
Assim, a medicina mental buscava atentar para os sinais e sintomas, de modo
a agrupá-los de acordo com sua ordem natural, conforme fossem aparecendo com
as manifestações da doença e não se importava em identificar a origem da doença
no corpo.
Considerado como um passo histórico para a medicalização do hospital, ao
transformá-lo em instituição médica e não mais social e filantrópica, levando à
apropriação da loucura pelo discurso e prática dos médicos, está a obra de Pinel.
Esta se estruturou sobre uma tecnologia de saber e intervenção sobre a loucura
e o hospital onde se constituiu a primeira nosografia (tratado com descrição ou
explicação das doenças), a imposição de uma relação terapêutica e a organização
do espaço asilar.
Quando Pinel assume a direção de uma instituição pública de beneficência,
fica marcada a primeira reforma da instituição hospitalar, pois coloca em prática
a obra por ele pensada, e desta forma, funda a psiquiatria e o hospital psiquiátrico
(AMARANTE, 2009).

A psiquiatria reformada

Com Pinel apontando contradições entre a prática psiquiátrica entre as


instituições de enclausuramento e o projeto terapêutico-assistencial originário da
medicina mental, o período após a Segunda Guerra se torna propício para uma

capítulo 1 • 13
reforma psiquiátrica contemporânea, dando espaço para críticas e reformulações
da instituição asilar. Procurou-se questionar a natureza e o papel:
•  Da instituição asilar;
•  Do saber psiquiátrico.

Você poderá realizar adiante um breve passeio por estas reformas.


Birman& Costa (1994) elencam as psiquiatrias reformadas da seguinte forma:

•  Psicoterapia institucional e as comunidades terapêuticas


Iniciada em 1946 por T. H. Main, é consagrada em termo e delimitada por
seu mais importante autor e operador prático, Maxwell Jones, na Inglaterra em
1959. As comunidades terapêuticas procuraram desarticular a estrutura hospitalar
considerada segregadora e cronificadora, entendendo que a realização de reuniões
diárias e assembleias gerais tinham como objetivo dar conta das atividades, que
poderiam ser desde participar da administração do hospital à gestão da terapêutica,
o que promoveria a dinamização da instituição e da vida das pessoas.
Jones afirma que uma característica marcante na organização de uma
comunidade terapêutica é a reunião diária da comunidade, que é compreendida
como uma reunião de todos, pacientes e equipe (JONES apud AMARANTE,
2009).
Ainda que dispusesse de estratégias de tratamentos diferentes da proposta da
psiquiatria original, a experiência inglesa não conseguiu resolver a raiz do problema
da exclusão, sendo reduzida praticamente ao espaço asilar.

•  A psiquiatria de setor e psiquiatria preventiva


Desencadeada na França, no pós-guerra, a psiquiatria de setor foi incorporada
a partir dos anos 1960 como política oficial, e tinha o hospital psiquiátrico se
resumindo a um papel coadjuvante ao tratamento. A psiquiatria de setor entendia
a internação somente como uma etapa, apontando como o principal momento,
o tratamento para a comunidade. Desta forma, a direção do tratamento a ser
priorizada era justamente a possibilidade de assistência terapêutica ao cliente em
sua própria comunidade.
Embora tenha investido em um tipo mais alternativo de tratamento aos doentes
mentais, a prática da psiquiatria de setor não alcançou os resultados esperados, por
conta da resistência oposta por grupos de intelectuais somada a resistência dos
setores conservadores contra uma possível invasão dos doentes mentais nas ruas e
pelo expressivo custo para implantar os serviços de prevenção e ‘pós cura’.

capítulo 1 • 14
Já a psiquiatria preventiva nasce nos Estados Unidos de modo mais definitivo,
intuindo representar uma terceira revolução psiquiátrica, pois utilizava-se da
estratégia até então “inédita”, de intervir nas causas ou no surgimento das
doenças mentais, ansiando não somente a prevenção destas, mas principalmente a
promoção da saúde mental. Em virtude disso, a psiquiatria preventiva representa
um delineamento de um novo território para a psiquiatria cuja terapêutica das
doenças mentais dá espaço para novos objetos que se contrapõem com aqueles
instituídos pelo modelo psiquiátrico clássico.

“Um novo objeto – a saúde mental;


Um novo objetivo – a prevenção da doença mental;
Um novo sujeito de tratamento – a coletividade;
Um novo agente profissional – as equipes comunitárias;
Um novo espaço de tratamento – a comunidade;
Uma nova concepção de personalidade – a unidade biopsicossocial.”
COSTA, 1989, p.24 apud AMARANTE, 2009

Os programas de prevenção acarretaram aumento significativo da demanda am-


bulatorial e extra-hospitalar, fazendo ingressar novos contingentes de clientes para
os tratamentos mentais enquanto que os clientes naturais dos hospitais psiquiátricos
permaneceram internados, já que o modelo asilar é retroalimentado pelo modelo
preventivista. Esta dinâmica gera massificação das medidas preventivas, comunitárias
e pedagógicas em saúde mental sem produzir uma resposta terapêutica adequada.
Este processo acaba por representar uma metamorfose do dispositivo de con-
trole e disciplinamento social, que se estende desde o confinamento dos loucos
até a moderna “promoção da sanidade mental”, como conhecemos atualmente
(AMARANTE, 2009).

•  A antipsiquiatria e as experiências surgidas a partir de Franco Basaglia


Nasce na Inglaterra, na década de 1960, e representa a primeira crítica radical ao
saber médico-psiquiátrico, procurando romper, no âmbito teórico, com o modelo
assistencial corrente. Buscava destituir de modo definitivo o valor do saber médico
no que tange à explicação/compreensão e ao tratamento das doenças mentais.
A Antipsiquiatria procura fazer conversar a razão e a loucura, ao enxergar
a loucura entre os homens e não dentro deles. Expressa crítica a nosografia que
prevê o ser neurótico, denunciando a cronificação da instituição asilar e a pressão

capítulo 1 • 15
quase imposta do mercado sofrida pelo sujeito para se submeter a um tratamen-
to psiquiátrico.
Por isso, seu método terapêutico não prevê medicalização química ou
tratamento físico, mas sim, valoriza a análise do “discurso”, da viagem ou do
delírio do louco, que não deve ser bloqueado, anulado. O louco, portanto, é
acompanhado pelo grupo que se utiliza de métodos de investigação, não repressão
da crise, psicodramatização ou recursos de regressão.
Para Amarante (1995, p. 45) a:

[...] tradição da Antipsiquiatria traz contribuições relevantes para a transformação


prático-teórica do conceito de desinstitucionalização como desconstrução; no mesmo
sentido em que está sendo desenvolvido, ao mesmo tempo, por Franco Basaglia, a
partir da experiência de Gorizia. (AMARANTE, 2009 p. 45)

Quanto às experiências do psiquiatra italiano Franco Basaglia, na Itália,


Barros (1994 apud AMARANTE, 2009) afirma que houve um confronto com
os princípios utilizados no hospital psiquiátrico, o modelo estabelecido pela
comunidade terapêutica inglesa e a política de setor francesa, ainda que tenha
conservado destas o princípio de democratização das relações entre aqueles
representantes institucionais e a noção de territorialidade.
Logo, a tradição iniciada por Basaglia e continuada pelo movimento da
psiquiatria democrática italiana, afirma o manicômio como metáfora da exclusão
e a urgência de revisão das relações a partir das quais o saber médico no campo
da psiquiatria. Dessa forma, pode se caracterizar por um movimento político, ao
trazer à centralidade, a organização das relações econômicas e sociais, atribuindo
aos movimentos sociais um lugar sede, com atores sociais concretos no embate
com o cenário institucional que perpetuavam ou questionavam.
É na década de 1960, no manicômio de Gorizia, que a prática crítica à
psiquiatria tradicional tem início, a partir de um trabalho de humanização do
hospital começado por Franco Basaglia (AMARANTE, 2009). Por consequência,
agora estava em jogo um projeto de desinstitucionalização, de desmontagem
e desconstrução de saberes/práticas/discursos comprometidos com um tipo
de redução da loucura à doença e não somente a desospitalização (extinção de
organizações hospitalares/manicomiais).
Mais à frente, na década de 1970, Basaglia chega a Trieste, onde inicia um
processo de desmontagem do aparato manicomial, seguido da construção de
novos espaços e novas maneiras de lidar com a doença mental e a loucura. Em

capítulo 1 • 16
virtude disso, são construídos “sete centros de saúde mental, um para cada área
da cidade, cada qual abrangendo de 20 a 40 mil habitantes, funcionando 24h
por dia, sete dias por semana.” (AMARANTE, 2009, p.49). Grupos-apartamento
que são residências onde moram usuários, vezes acompanhados por técnicos e/ou
operadores voluntários ou a sós, também são abertos e prestam cuidados em mais
de trinta locais diferentes a diversas pessoas.
Assim, a experiência de Trieste demonstrou a possibilidade de se constituir
um “circuito” de atenção, que oferecia e produzia, simultaneamente, cuidados e
formas outras, novas de sociabilidade e de subjetividade para os que precisavam de
assistência psiquiátrica.
Em resumo, a partir da segunda metade do século XX, impulsionada
principalmente por Franco Basaglia, inicia-se uma radical crítica e transformação
do saber, do tratamento e das instituições psiquiátricas. Esse movimento inicia-
se na Itália, mas tem repercussões em todo o mundo e muito particularmente
no Brasil.

No Brasil

Período colonial e republicano

Não diferente do que acontecia na Europa, até o século XVIII, os denominados


loucos, ou seja, os que viviam à margem nas ruas eram levados às prisões ou
confinados nos fundos das casas em aposentos-prisões, e logo em seguida, eram
enviados à Europa. Outra semelhança que você poderá observar é que no Brasil, a
questão das diferenças sociais e econômicas, assim como lá fora, também era vista
como um fator excludente, que poderia levar ao confinamento.
Para atender a estratégia de um projeto social, os hospitais representavam um
espaço para doentes e sem abrigo, desvalidos, surgindo assim as Santas Casas de
Misericórdia. Aqui no Brasil, ao passo que estas foram surgindo, recolhendo os
doentes mentais sem que qualquer tratamento fosse oferecido, a psiquiatria ia se
institucionalizando, se utilizando de castigos físicos como maneira de contenção
de comportamentos ditos “inapropriados”.
Por conta do aumento vertiginoso das queixas de maus-tratos após a criação
da Sociedade de Medicina do Rio de Janeiro, e por solicitação de médicos-
higienistas, fora construído o Hospício Pedro II, autorizado pelo Decreto no
82/1841 expedido por Dom Pedro II. (CARVALHO, 2012)

capítulo 1 • 17
Inaugurado em 1852, o Hospício Pedro II surgiu como a primeira instituição
psiquiátrica brasileira, concebido com o conceito moderno, seguiu o modelo fran-
cês e serviu de modelo para os demais que viriam a ser construídos. Localizava-se
na Praia Vermelha, estando subordinado à Santa Casa de Misericórdia, e conta-
va com freiras, auxiliadas por funcionários leigos designados como “enfermeiros”
para prestarem assistência aos doentes mentais.
Ainda no ano de 1852, foi criado o Asilo Provisório do Largo dos Curros,
localizado em São Paulo, que funcionou até a inauguração do Hospital do Juquery,
cuja capacidade de pacientes atendidos extrapolou, num período de quase 10
anos, pouco mais de 50% da capacidade total. (CUNHA, 1988)
Seguido da experiência de Rio de Janeiro e São Paulo, foram criados outros
hospitais psiquiátricos públicos em todo país: Salvador (1874), Porto Alegre
(1884), Fortaleza (1886), Maceió (1891), Cruz do Peixe (1893); Manaus (1894),
São Paulo (1895/1945), Barbacena (1903). (CARVALHO, 2012)
O Hospício Pedro II, por questões políticas entre o Clero e o Estado, que
se tornara agora uma República, passa em 1890, da Santa Casa para o governo
republicano e com isso passa a se chamar Hospital Nacional de Alienados.
Essa mudança gera uma grande crise que faz as freiras saírem da administração
do hospital e também da ala masculina, que fica a encargo dos “enfermeiros” e
médicos que passam a dominar hierarquicamente os setores em que trabalhavam.
Com vistas a diminuir os impactos da falta de pessoas para trabalhar, o governo
cria a Escola Profissional de Enfermeiros e Enfermeiras, nos moldes da escola
francesa Salpetrière.

Século XX

Você consegue recapitular o quanto de mudanças aconteceu no século XX? Se


você se lembra do início da internet, desde quando ela era discada, e de quando o
telefone celular era um objeto para poucos, você está no caminho certo.
Entretanto, estes fatos representam uma porcentagem pequena do tanto que
ocorreu. Mesmo sem grandes aprofundamentos é possível elencar: duas guerras,
inúmeras mudanças sociais amplamente influenciadas pelos diversos avanços
tecnológicos que aconteceram, que vão desde a corrida espacial, o surgimento da
televisão, ampliação da disponibilidade do telefone, a ditadura, o movimento do
feminismo, o surgimento de novas mídias, das redes sociais. Acontecimentos que
revolucionaram e continuam revolucionando praticamente a vida de todo o mundo.

capítulo 1 • 18
Toda essa movimentação não foi diferente na área da psiquiatria que tem
alguns marcos importantes neste século, nos quais se pode citar: a insulinoterapia,
a eletroconvulsoterapia (ECT), a psicocirurgia, os medicamentos psicotrópicos
e a fundação das comunidades terapêuticas, que aconteceram logo na primeira
metade do século XX.
Em território nacional, nesta época, por meio de decretos, a psiquiatria
foi sendo regulamentada de modo que institucionalizava a loucura e dividia os
espaços entre “loucos delinquentes” e “loucos”.
A seguir, vamos acompanhar uma linha do tempo que destaca os principais
acontecimentos ocorridos na psiquiatria brasileira até a chegada da Reforma
Psiquiátrica que será discutida mais a frente.

1901 − Hospital do Juquery, em São Paulo, aumenta a população institucionalizada em


mais de 3.000%, em quase 30 anos, confirmando a única via de tratamento
psiquiátrico.

1921 − Cria-se o Manicômio Judiciário do Rio de Janeiro recomendado a internos


“perigosos” e “incuráveis”.

1950 − Surgem novos serviços de atendimento ao paciente psiquiátrico, como leitos em:
ambulatórios, hospitais gerais e emergências.

1954 − Surge a primeira Unidade de Internação Psiquiátrica em Hospital Geral (UIPHG),


na Bahia.

1955 − Começa a funcionar o primeiro serviço de emergência psiquiátrica, chamado de


Pronto-Socorro Psiquiátrico do Instituto de Psiquiatria do Centro Psiquiátrico.

1964 − Golpe Militar que trouxe a medicina preventiva e a psiquiatria de massa. No ano
seguinte, ao serem unificados os Institutos de Aposentadoria e Pensão (IAP)
aumentou-se os leitos psiquiátricos na rede privada, que foi financiado pelo Instituto de
Previdência Social (INPS).

1970 − Marcado pelas denúncias dos profissionais de saúde mental contra a “indústria
da loucura”.

1978 e 1979 − Ocorre 3 importantes eventos que fortalecem a voz dos profissionais de
saúde mental na luta contra as barbáries cometidas nas instituições psiquiátricas. Foram
eles: o Congresso de Psiquiatria de Camboriú (SC), o Primeiro Encontro Nacional de
Trabalhadores em Saúde Mental e o Terceiro Congresso Mineiro de Psiquiatria.

Figura 1.2  –  Linha do tempo da psiquiatria no século XX no Brasil. Carvalho, 2012.


Adaptado.

capítulo 1 • 19
A reforma psiquiátrica brasileira

A reforma psiquiátrica no Brasil data de um período recente, marcado por uma


época de fragilidade política pós golpe militar, em que o governo, por ocasião das
eleições, perdeu força e legitimidade. Isso representou uma espécie de brecha que
abriu espaço para que os mais diferentes segmentos dos trabalhadores brasileiros
se organizassem em defesa de maiores direitos, buscando uma redemocratização.
Neste período, a exemplo desta corrida democrática, eclodiu o “movimento
sanitário”, nos anos 1970, que era favorável à mudança dos modelos de atenção
e gestão nas práticas de saúde, ao defender a saúde coletiva, a equidade na
oferta dos serviços, e o protagonismo de trabalhadores e usuários dos serviços de
saúde nos processos de gestão e produção de tecnologias de cuidado. (BRASIL,
2005)
Não foi diferente com o movimento da reforma psiquiátrica brasileira, que foi
sendo organizado para mudar o paradigma de tratamento violento e amplamente
desumano praticado nas instituições psiquiátricas da época, o que chamou
atenção de autoridades internacionais ligadas ao movimento da Antipsiquiatria e
da psiquiatria democrática italiana.
De uma maneira global, a reforma psiquiátrica começou a ser gerada nos
diversos encontros de trabalhadores de saúde mental que se realizaram, destacando-
se as cidades da Região Sudeste, foi fortalecendo seus pilares nas Conferências
Nacionais de Saúde Mental, nos anos de 1987, 1992 e 2001.

Compreendida como um conjunto de transformações de práticas, saberes, valores


culturais e sociais, é no cotidiano da vida das instituições, dos serviços e das relações
interpessoais que o processo da reforma psiquiátrica avança, marcado por impasses,
tensões, conflitos e desafios.
Brasil (2005 p. 6)

Ao passo que foi avançando no tempo, mais atores se envolveram neste processo
sociopolítico complexo, tais quais: instituições e forças de diferentes origens que
incidem em territórios diversos; os governos federal, estadual e municipal; as
universidades; o mercado dos serviços de saúde; os conselhos profissionais; as
associações de pessoas com transtornos mentais e de seus familiares; os movimentos
sociais; e os territórios do imaginário social e da opinião pública.

capítulo 1 • 20
A reforma passou desde seu nascimento por períodos distintos, marcados por
diferentes características, ao passo que a luta por mudanças e novos direitos se
desenrolava social e politicamente.

A crítica ao modelo hospitalocêntrico – 1978 a 1989

Num primeiro1 momento, delimitado de 1978 a 1989, majoritariamente se


criticou o modelo hospitalocêntrico e violento praticado na assistência psiquiátrica.
Com início entre os anos de 1978 e 1980, o movimento da reforma contou com
diferentes atores e instituições públicas, privadas e acadêmicas. Dentre os quais, se
destacou como sujeito político fundamental nesta empreitada, o Movimento dos
Trabalhadores em Saúde Mental (MTSM) formado por integrantes do movimento
sanitário, associações de familiares, sindicalistas, membros de associações de
profissionais e pessoas com longo histórico de internações psiquiátricas.
Assim, o MTSM se configurou como o primeiro em saúde com participação
popular, não sendo identificado como uma entidade da saúde, mas sim um
movimento que buscava a luta popular no campo da saúde mental. Cabe destaque
a este ator, pois é a partir dele que se consolida o pensamento crítico ao saber
psiquiátrico e pelo qual emergem originalmente as propostas de reformulação da
assistência psiquiátrica. (AMARANTE, 2009)
Pelo advento da cogestão – em que o governo abria espaço para a atuação do
Estado nas instituições públicas – os trabalhadores decidem ocupar ambientes
estratégicos nos setores críticos da saúde mental. E a partir de 1985, parte
considerável dos postos de chefia de programas estaduais e municipais de saúde
mental estavam sob condução de fundadores e ativistas do MTSM.
No ano de 1987, acontece o II Congresso Nacional do MTSM (Bauru, SP),
que registra caráter inovador, pois reuniu lideranças municipais, técnicos, usuários
e familiares para participarem um opinião favorável à luta antimanicomial
(AMARANTE, 2009). Esta abertura à participação popular inaugurou uma
tendência em uma série de eventos em saúde mental acontecidos entre 1988
e 1990.
Ainda no ano de 1987, a busca por mudanças no modelo assistencial de
saúde mental vence mais uma etapa, pois surge o primeiro CAPS (Centro de
Atenção Psicossocial) no Brasil, na cidade de São Paulo, que passou a exercer forte
influência na criação e nas mudanças de muitos serviços pelo país.

1  Divisão temporal meramente didática.

capítulo 1 • 21
Em 1988, seguindo a tendência da participação popular e de profissionais
na construção dos serviços de saúde, cria-se junto com a Constituição, o Sistema
Único de Saúde (SUS), que ao passo que segmentava o governo em 3 esferas
(gestão federal, estadual e municipal) as articulava sob o poder de controle social,
exercido por meio dos “Conselhos Comunitários de Saúde”.
No ano de 1989, a notícia sobre a intervenção e fechamento da Casa de Saúde
Anchieta, hospital psiquiátrico privado reconhecido pelos maus-tratos e óbitos de
pacientes, realizado pela Secretaria Municipal de Saúde de Santos (SP), repercute
nacionalmente, o que denuncia inequivocamente a urgência da construção de
uma rede de cuidados em saúde mental, que fosse substitutiva em relação ao
hospital psiquiátrico.
©© WIKIMEDIA.ORG

Figura 1.3  –  Foto do Hospital Colônia da Barbacena, inaugurado em 1903, local de maus-
tratos e condições subumanas.

Isso de fato aconteceu ainda neste ano (1989), ao serem implantados os


Núcleos de Atenção Psicossocial (NAPS) que funcionam 24 horas, cooperativas,
associações e residências para egressos de hospitais psiquiátricos. A experiência
do município de Santos se torna um ponto de destaque no processo de Reforma
Psiquiátrica brasileira. E, a partir da criação dos primeiros CAPS e NAPS, o governo
na figura do Ministério da Saúde, regulamenta a implantação e o financiamento

capítulo 1 • 22
de serviços de mesma natureza, de modo que estes se tornem modelo em todo
território nacional.
Produtivo também no aspecto legal e normativo, o ano de 1989 ainda contou
com a entrada no Congresso Nacional do Projeto de Lei do deputado Paulo
Delgado (PT/MG), que propunha a regulamentação dos direitos da pessoa com
transtornos mentais e a extinção progressiva dos manicômios no país.
Portanto, até aqui a reforma psiquiátrica tinha como objetivos.
Questionar o modelo assistencial até então vigente, e propor estratégias para a
transformação do paradigma para a psiquiatria:
•  Reverter o hospitalocentrismo;
•  Implantar rede extra-hospitalar e de atenção multiprofissional;
•  Proibir e construção de novos hospitais psiquiátricos ou a ampliação dos
existentes, fazendo a desativação progressiva dos leitos existentes;
•  Inserir leitos e unidades psiquiátricas em hospitais gerais;
•  Integrar a saúde mental a outros programas de saúde, movimentos sociais
e instituições.

O nascimento da rede de serviços substitutivos ao hospital psiquiátrico – década


de 1990

Em 1990, o Brasil torna-se signatário da Declaração de Caracas a qual propõe


a reestruturação da assistência psiquiátrica.
O ano de 1992 fica marcado pelos movimentos sociais, inspirados pelo Projeto
de Lei Paulo Delgado, que aprovou em alguns estados brasileiros as primeiras
leis que preveem a gradativa implantação dos serviços substitutivos à assistência
psiquiátrica hospitalar, que dispunham de ações como: implantação de CAPS,
notificação quando houvesse internação do tipo involuntária, utilização de leitos em
hospitais gerais, e a demarcação dos direitos das pessoas com transtornos mentais.
Soma-se aos acontecimentos anteriormente mencionados a realização da
II Conferência Nacional de Saúde Mental, ainda nos anos 1990. A ideia da
reestruturação da assistência em psiquiatria vai se concretizando aos poucos e
novas leis passam a entrar em vigor no país, sendo as primeiras normas federais
regulamentando a implantação de serviços de atenção diária, fundadas nas
experiências dos primeiros CAPS, NAPS e Hospitais-dia. Nascem também
as primeiras normas para fiscalização e classificação dos hospitais psiquiátricos
(BRASIL, 2005), explicitando uma organização maior em termos operacionais da
nova rede de saúde mental.

capítulo 1 • 23
Ressalta-se que mesmo sendo observados com bons olhos pelo Ministério
da Saúde, que tinham como aliado o MTSM assumindo formalmente suas
proposições enquanto estratégia política, os CAPS e NAPS neste período, não
dispõem de uma linha específica de financiamento próprio, o que parecia ir
contra o objetivo final da reforma. Neste mesmo ritmo, estavam as normas para
fiscalização e classificação dos hospitais psiquiátricos que poderiam, mas não
previam mecanismos organizados para a redução de leitos.
Com isso, fica claro o posicionamento ainda com fortes traços da psiquiatria
clássica do Ministério da Saúde para a Saúde Mental, já que aproximadamente 93%
dos recursos (BERLINK, 2008) ainda eram destinados aos hospitais psiquiátricos.

A reforma no século XXI

A virada do século é marcada logo em seu início pela criação dos Serviços
Residenciais Terapêuticos (SRT) no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS)
auxiliando os serviços substitutivos criados. Normatiza-se o serviço pela Portaria
no 106/GM/MS, de 11 de fevereiro de 2000. (BRASIL, 2000)
Após longos 12 anos de tramitação no Congresso Nacional, a Lei Paulo
Delgado é sancionada no país no ano de 2001, sob o registro de Lei Federal no
10.216 que redireciona a assistência em saúde mental e privilegia o tratamento em
serviços comunitários, dispondo sobre a proteção e os direitos das pessoas com
transtornos mentais.
Ainda que imponha novo fôlego e ritmo para o processo de Reforma
Psiquiátrica no Brasil, a lei não dispõe de mecanismos explícitos para a diminuição
dos manicômios. Porém, é sob a égide da lei 10.216 e da III Conferência Nacional
de Saúde Mental, que a política de saúde mental do governo federal, alinhada com
as diretrizes da reforma psiquiátrica, passa a ter maior visibilidade e sustentação.
Com o ganho obtido por meio da lei Paulo Delgado e a III Conferência, o
Ministério da Saúde toma um posicionamento mais bem definido em relação à
Reforma e estabelece linhas específicas de financiamento aos serviços abertos e
substitutivos ao hospital psiquiátrico. Dessa forma, amplia-se de modo relevante
e vasto, a rede de atenção diária à saúde mental; o que significa conseguir alcançar
regiões reconhecidamente muito tradicionais no quesito hospitalar, no qual a
assistência comunitária em saúde mental era praticamente inexistente.
No ano de 2003, é promulgada a Lei no 10.708 que estabelece o Programa
“De Volta para Casa” e as portarias no 2077/GM e 2078/GM, de 31 de outubro
de 2003, regulamentam como o aderir. Este programa está voltado para o processo

capítulo 1 • 24
de desinstitucionalização de pessoas longamente internadas. Recebe atenção ainda
a questão do álcool e outras drogas, que ganham uma política incorporando a
estratégia de redução de danos.
Portanto, você pode observar que o período de 1990 a 2003 se concentra
um grande volume de acontecimentos políticos, sociais e normativos que podem
resumir em pontos estratégicos a Reforma Psiquiátrica Brasileira.

A política de saúde mental

Você percebeu o quanto foi feito da década de 1980 para cá no campo da


saúde mental, mais ou menos?
Então você pode relembrar que os princípios do movimento iniciado na
década de 1980 acabaram se tornando uma política de estado, já que todas as
normativas federais e leis estaduais aprovadas nesta área acabaram por traduzir o
avanço político iniciado por uma verdadeira mobilização social que ultrapassou o
campo da saúde, chegando a contar com o suporte da sociedade.
Mais à frente, na década de 2000, à exemplo da mudança de mentalidade e
atitude do governo, é editada a Portaria no 251/GM,em 31 de janeiro de 2002,
que estabelece diretrizes e normas para a assistência hospitalar em psiquiatria,
reclassifica os hospitais psiquiátricos, define e estrutura a porta de entrada para
as internações psiquiátricas na rede do SUS. Ela dispõe no artigo 2o que a
classificação para os hospitais psiquiátricos integrantes da rede do SUS será apurada
pelos indicadores de qualidade aferidos pelo Programa Nacional de Avaliação do
Sistema Hospitalar/Psiquiatria (PNASH). (BRASIL, 2002)
Diante disso, aqui você pode observar que agora há fiscalização que estabelece
critérios mínimos para realização da assistência hospitalar psiquiátrica, e isso
antes não acontecia, o que permitia a estas instituições operarem superlotadas na
esmagadora maioria das vezes, oferecendo um tratamento desumano, violento e
indigno para as pessoas com transtornos mentais.
Ainda nesta época, é aprovado o financiamento e regulação tripartite, ou seja,
tais responsabilidades deixam de ser centralizadas no governo federal e se dividem
pelas esferas federal, estadual e municipal, o que possibilita uma ampliação
importante da rede de atenção psicossocial (Raps), que passa a integrar o conjunto
das redes indispensáveis na constituição das regiões de saúde, a partir da publicação
do Decreto Presidencial no 7508/2011.

capítulo 1 • 25
Desta forma, de conquista em conquista, foi sendo mais bem delineada a polí-
tica de saúde mental que tem como base até os dias atuais, a Lei no 10.216/2001,
que garante os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona
o modelo assistencial em saúde mental.
Destaca-se na Lei Paulo Delgado que:
•  Pessoas com transtornos mentais têm direito a ter acesso ao tratamento de
saúde que melhor se adapte às suas necessidades;
•  Devem ser tratadas com humanidade e respeito;
•  Por meio do tratamento, devem se reinserir na família, no trabalho e
na comunidade;
•  Deverão ser protegidas contra qualquer forma de abuso e exploração, tendo
garantia de sigilo nas informações prestadas a respeito de sua doença e com direito
à presença médica, em qualquer tempo, para esclarecer a necessidade ou não de
uma possível hospitalização involuntária;
•  Podem ter livre acesso aos meios de comunicação disponíveis e devem receber
o maior número de informações a respeito de sua doença e de seu tratamento.

A referida lei ressalta também no artigo 3o sobre a responsabilidade do Estado


no desenvolvimento da política de saúde mental, seja na assistência, seja na pro-
moção de ações de saúde aos portadores de transtornos mentais, prevendo a parti-
cipação da sociedade e da família. E, no artigo 6o, considera os seguintes tipos de
internação (BRASIL, 2001):

I – INTERNAÇÃO VOLUNTÁRIA acontece com o consentimento do usuário.

acontece sem o consentimento do usuário


II – INTERNAÇÃO INVOLUNTÁRIA e a pedido de terceiro.

III – INTERNAÇÃO COMPULSÓRIA acontece por determinação da Justiça.

CONEXÃO
Quer saber mais sobre a criação e reflexões a respeito da lei 10.216?
Acesse o vídeo: documentário – saúde mental e dignidade humana, disponível em:
<https://www.youtube.com/watch?v=ult9epwpvey>. Acesso em: out. 2017.

capítulo 1 • 26
Você pode estar se perguntando, mas como a Política Nacional de Saúde
Mental é operacionalizada? Ela funciona por meio dos chamados equipamentos
substitutivos ao modelo manicomial que, nos dias atuais, estão mais diversificados
em termos de área de atuação. E o que isso quer dizer? Significa que não são
somente dispositivos de saúde mental que vão promover ou mesmo realizar o
tratamento da pessoa com transtorno mental. A seguir você verá que, oficialmente,
as políticas públicas contemplam dispositivos em outras áreas de especialidade além
psiquiatria, como por exemplo, a saúde pública, como potente para a pulverização
da atenção prestada em saúde mental.
Outras áreas e meios que não são da saúde funcionam comprovadamente
como importantes fontes de auxílio ou mesmo de tratamento aos acometimentos
psiquiátricos, como: a arte, a aproximação com animais (geralmente cães e gatos)
utilizada amplamente pela psiquiatra alagoana Nise da Silveira2 com seus clientes;
e ainda a produção de vida em ambientes conectados ao território do cliente,
podendo ser um parque, uma praia, uma praça, a casa de um amigo próximo etc.
Fique atento ao conceito de território em Saúde Mental!

Território: lugar de referência e de cuidado, promotor de vida, que tem a missão de


garantir o exercício da cidadania e a inclusão social de usuários e de familiares.
(CGSMAD, 2015)

Agora convido você a conhecer os equipamentos substitutivos ao modelo


manicomial. São eles:

•  Centros de Atenção Psicossocial (CAPS)


Criados pela Portaria no 224 de 29 de janeiro de 1992, os CAPS visam
proporcionar atendimentos individuais, em grupos e oficinas terapêuticas,
atendimentos familiares, atividades comunitárias, culturais, expressivas,
esportivas, de alfabetização e geração de renda, assembleias de familiares, grupos
de convivência, entre outras atividades que promovam integração e interação
social (BRASIL, 2004; ONOCKO-CAMPOS, 2006;SCHNEIDER, 2009).
A Portaria no 3.088, de 23 de dezembro de 2011, republicada em 21 de maio
de 2013 sobre os Centros de Atenção Psicossocial os organiza nas modalidades de:

2  Saiba mais sobre o trabalho desenvolvido por Nise da Silveira assistindo ao filme “Nise - O coração da loucura”.

capítulo 1 • 27
– Atende pessoas de todas as faixas etá-
rias que apresentam prioritariamente intenso
sofrimento psíquico decorrente de transtor- Indicado para municípios
CAPS I

nos mentais graves e persistentes, incluindo ou regiões de saúde com


aqueles relacionados ao uso de substâncias população acima de 15 mil
psicoativas, e outras situações clínicas que habitantes;
impossibilitem estabelecer laços sociais e rea-
lizar projetos de vida

Indicado para municípios


CAPS II

ou regiões de saúde com


– Atende a mesma população do CAPS I
população acima de 70 mil
habitantes.

– Atende a mesma população do CAPS I;


Indicado para municípios ou
CAPS III

– Funciona 24h, incluindo feriados e finais de


regiões de saúde com po-
semana, ofertando retaguarda clínica e aco-
pulação acima de 150 mil
lhimento noturno a outros serviços de saúde
habitantes.
mental, inclusive CAPS AD.

– Atende pessoas de todas as faixas etárias Indicado para municípios


CAPS AD

que apresentam intenso sofrimento psíquico ou regiões de saúde com


decorrente do uso de crack, álcool e outras população acima de 70 mil
drogas habitantes

– Atende a mesma população do CAPS AD;


CAPS AD III

Proporciona serviços de atenção contínua, Indicado para municípios ou


com funcionamento vinte e quatro horas, in- regiões com população aci-
cluindo feriados e finais de semana, ofertando ma de 150 mil habitantes.
retaguarda clínica e acolhimento noturno.

– Atende crianças e adolescentes que apresen-


tam prioritariamente intenso sofrimento psíqui-
co decorrente de transtornos mentais graves Indicado para municípios ou
CAPS i

e persistentes, incluindo aqueles relacionados regiões com população aci-


ao uso de substâncias psicoativas, e outras si- ma de 70 mil habitantes.
tuações clínicas que impossibilitem estabelecer
laços sociais e realizar projetos de vida.

Tabela 1.1  –  Disponível em: <http://portalsaude.saude.gov.br/>. Acesso em: out. 2017.


Adaptado.

capítulo 1 • 28
•  Unidade de Acolhimento (UA)
Funciona 24 horas nos 7 dias da semana e é um ponto de atenção em
ambiente residencial com acolhimento, definido exclusivamente pelo Centro de
Atenção Psicossocial de referência da pessoa com necessidade decorrente do uso
de crack, álcool e outras drogas, de ambos os sexos que apresentem acentuada
vulnerabilidade social e/ou familiar que demandem acompanhamento terapêutico
e protetivo de caráter transitório (permanência máxima de 6 meses) e de cuidados
contínuos de saúde.
As Unidades de Acolhimento estão organizadas nas modalidades: Unidade
de acolhimento Adulto, destinados a maiores de 18 anos, podendo variar de 10
a 15 vagas e Unidade de Acolhimento Infantojuvenil, destinadas a adolescentes e
jovens (de 12 até 18 anos completos) com disponibilidade de 10 vagas.

•  Serviços Residenciais Terapêuticos (SRT)


São casas localizadas no espaço urbano, constituídas para responder às
necessidades de moradia de pessoas portadoras de transtornos mentais graves,
institucionalizadas ou não. Varia o número de usuários que nela reside, já que
pode ir de uma pessoa até um pequeno grupo de 8, no máximo. Seus moradores
contam com suporte profissional (seja o CAPS de referência, seja uma equipe da
atenção básica, sejam outros profissionais) sensível às demandas e necessidades de
cada um. A inserção em um SRT é o início de longo processo de reabilitação que
deverá buscar a progressiva inclusão social do morador.
Também considerados como equipamentos são: Leitos de Saúde Mental em
Hospital Geral; Centros de Convivência (Cecos); Enfermarias de Saúde Mental
em hospitais gerais; Oficinas de geração de renda; Consultórios na Rua3.
Adiciona-se ainda os serviços dos Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF)
e as Estratégias de Saúde da Família (ESF), pertencentes à atenção básica/saúde
pública que realizam atendimento em saúde mental ao funcionarem como porta
de entrada também para as demandas psíquicas. Nesses locais, as intervenções
são concebidas na realidade do dia a dia do território, com as singularidades dos
clientes e de suas comunidades.

3  Ficou curioso para saber como funcionam os Consultórios na Rua? Dê uma olhada no vídeo “Consultório na Rua
– A rua não é um mundo fora do nosso mundo”. Disponível em: <https://www.youtube.com/watch?v=ek9iWTv3hig>.
Acesso em: out. 2017.

capítulo 1 • 29
O papel atual do enfermeiro na saúde mental

“É provável que o processo de enfermagem seja educativo e terapêutico quando a


enfermeira e o paciente podem vir a conhecer e respeitar um ao outro, como pessoas
que são semelhantes, e no entanto, diferentes, como pessoas que participam em
comum da resolução de problemas”. (PEPLAU, 1991, p. 9)

A influência de Hildegard Peplau na construção do papel do enfermeiro

Ícone da enfermagem contemporânea e importante teórica de enfermagem na


área da psiquiatria, a enfermeira Hildegard Peplau contribuiu amplamente para a
enfermagem, sobretudo a enfermagem psiquiátrica, ao criar a teoria das relações
interpessoais, abrindo o caminho para um cuidado humanizado que em vez de
“para”, deveria ser realizado “com” o cliente portador de distúrbios mentais.
Esta relevante figura colaborou diretamente para a construção do papel do
enfermeiro psiquiátrico com trabalhos publicados em diversos anos (1952, 1962),
sendo que no ano de 1978, Peplau descreveu as ações que compõem o papel
do enfermeiro que atua na assistência psiquiátrica. Considerou, para isso, que
as intervenções de enfermagem na saúde mental e na psiquiatria abrangem um
domínio extenso, não se restringindo aos serviços psiquiátricos, mas também o
lar, a escola, e aqueles serviços que demandam assistência ao ser humano. Por isso,
da pré-concepção ao cuidado após a morte, as relações interpessoais desenvolvidas
entre cliente, familiares e profissionais da saúde devem ser consideradas. Deste
modo, as metas com o processo interpessoal, em todos os serviços de atendimento
em saúde mental e psiquiatria, segundo Peplau deviam ser:

Educar o cliente e a família sobre a promoção,


manutenção e recuperação de comportamen-
to que contribua para o seu funcionamento
integrado.

Contribuir para melhorar as habilidades de


enfrentamento de desafios em saúde mental,
sem desconsiderar outras dimensões da
pessoa, pois o cliente deve ser visto como
uma pessoa, família ou comunidade, com
direitos e deveres relacionados a sua saúde.

Figura 1.4  –  Peplau, 1978. Adaptado.

capítulo 1 • 30
As transformações do papel do enfermeiro até os dias atuais

Ao longo da história da humanidade a enfermagem teve uma prática


historicamente estruturada constituída por diferentes maneiras de cuidar que
foram sendo determinadas pelas relações sociais de cada momento histórico.
A assistência de enfermagem à pessoa portadora de transtorno mental já foi
caracterizada pela punição, vigilância e repressão, muitas vezes sendo realizada por
sujeitos desprovidos de qualquer formação na área. Assim, aquele mentalmente
doente, não recebia tratamento digno, sendo tratado, quase sempre com truculência
e violência. Sem motivações e estímulos, todas as potencialidades desses doentes
eram reduzidas até se tornarem incapazes de retornar a viver em sociedade.
A reforma psiquiátrica que você teve a oportunidade de estudar ao longo deste
capítulo trouxe muitas mudanças no paradigma da saúde mental, não somente
no cenário internacional, mas também em nosso país. Dessa maneira, ao serem
implementados nos serviços de psiquiatria os aspectos que envolvem as diretrizes
desinstitucionalizantes e desospitalizantes nos equipamentos substitutivos do
modelo manicomial ou não, iniciou-se lentamente uma mudança no papel
do enfermeiro.
Logo, o enfermeiro que era preparado para executar e orientar ações técnicas
claras e definidas, se viu frente ao novo modelo proposto pela Reforma Psiquiátrica
que exigia (e continua exigindo) deste profissional, iniciativa, criatividade e o
estabelecimento de vínculos afetivos e sociais.
Tais mudanças no papel dos enfermeiros que atuam na psiquiatria vão
apresentando características diversas ao se consolidarem por meio de lutas e
posicionamentos estratégicos. Assim, estas transformações acontecem em maior
ou menor grau dependendo do modelo de atenção ao qual o enfermeiro atuante
no serviço de psiquiatria está ligado, do impacto que a Reforma Psiquiátrica
gerou e continua gerando sobre esses serviços, e dos dispositivos utilizados para o
acolhimento e acompanhamento dos usuários.
Neste contexto, é preciso salientar que estudos (OLIVEIRA, 2003;
MONTEIRO, 2006) denunciam que o trabalho do enfermeiro em psiquiatria
ainda é muito burocratizado, em que grande parte do tempo é destinada a
atividades administrativo-burocráticas, separação de medicações psicotrópicas,
sobrando pouco espaço-tempo para se desenvolver atividades como a “comunicação
terapêutica, o relacionamento interpessoal e o atendimento individual”. (SOARES,
2011, p. 113)

capítulo 1 • 31
Você deve estar se perguntando, mas afinal quais são as funções que compõem
o papel do enfermeiro?
Pois bem, ao reunir diversos estudos que tratavam sobre este assunto, Stefanelli
& Fukuda (2008, p. 34) indicaram as funções primordiais a serem desenvolvidas
na enfermagem em saúde mental e psiquiátrica que são
•  Criar e manter ambiente terapêutico;
•  Atuar como figura significativa sobre a saúde mental;
•  Gerenciar o cuidado;
•  Realizar a terapia do cotidiano (estabelecendo relações interpessoais);
•  Atuar em equipe interdisciplinar;
•  Participar e criar ações comunitárias para a saúde mental;
•  Participar da elaboração de políticas de saúde mental.

Diante do exposto, as competências clínicas em enfermagem em saúde mental e


psiquiatria, seja em unidades básicas de saúde, centros de saúde, ambulatórios gerais e
de saúde mental, Centros de Atenção Psicossocial (CAPS), emergências psiquiátricas,
unidade psiquiátrica em hospital geral, hospital-dia, hospital psiquiátrico, residências
terapêuticas, oficinas abrigadas, entre outros, compreendem:

CONHECIMENTO DE
PRECEITOS ÉTICO-LEGAIS
EDUCAÇÃO PARA
SOBRE A ASSISTÊNCIA
A SAÚDE
AO PORTADOR DE
TRANSTORNOS MENTAIS

DOMÍNIO DO
DEFESA DOS
CONHECIMENTO
DIREITOS
SOBRE GERÊNCIA E A
E DEVERES DO
ASSISTÊNCIA DO
CLIENTE E DE SUA
CUIDADO DE
FAMÍLIA
ENFERMAGEM

Figura 1.5  –  Stefanelli & Fukuda, 2008, p. 35. Adaptado.

Vamos supor que após conhecer estas dimensões, você se pergunte o seguinte:
“Se o foco do meu cuidado precisa estar no cliente, e preciso estabelecer com ele uma
relação interpessoal, o que preciso dispor para isso?”

capítulo 1 • 32
Townsend (2011) pode lhe ajudar na resposta, pois a autora, a partir das pes-
quisas de alguns teóricos e estudiosos sobre o assunto, indicou algumas condições
que considera essenciais para o desenvolvimento de uma relação terapêutica que
estão dispostos a seguir.

SINTONIA OU HARMONIA E AUTENCIDADE


Deve ser conquistada não podendo ser presumida.
A confiabilidade é demonstrada por intervenções de
enfermagem que transmitem aos clientes um sentimento
CONFIANÇA (BASE de calor humano e carinho. Algumas intervenções de
enfermagem que promovem confiança são: cumprir as
DE UMA RELAÇÃO promessas feitas; frequentar como cliente as atividades
TERAPÊUPETICA) às quais ele tem dificuldade de comparecer sozinho;
considerar na medida do possível, as preferências,
solicitações e opiniões do cliente em decisões
relacionadas a seu cuidado

É acreditar na dignidade e valor de um sujeito, mesmo que


seu comportamento seja inaceitável.
Grande parte dos clientes psiquiátricos tem pouquíssimo
respeito próprio, devido ao fato de terem sido rejeitados
por outras pessoas em outros momentos de vida por
conta de seu comportamento. Reconhecer que eles es-
tão sendo aceitos e respeitados como sujeitos singulares
pode servir para aflorar sentimentos de valor pessoal e
RESPEITO respeito a si próprio. Portanto, ao chamar o cliente pelo
nome, passar algum tempo com ele, dar tempo suficien-
te para responder suas perguntas e preocupações, levar
em consideração suas ideias, preferências e opiniões ao
planejar o cuidado, e tentar compreender a motivação por
trás do comportamento do cliente mesmo parecendo ina-
ceitável, se configuram ações que transmitem uma atitude
de respeito por parte da enfermeira para o cliente.

EMPATIA (UMA DAS Ao se colocar no lugar do outro o enfermeiro pode per-


CARACTERÍSTICAS ceber e compreender com maior precisão o significado e
a relevância dos pensamentos e sentimentos do cliente.
MAIS IMPORTANTES A percepção empática quando realizada pela enfermeira
DE UMA RELAÇÃO ajuda o cliente a identificar seus próprios sentimentos o
TERAPÊUTICA) que contribui para seu processo de autoconhecimento.

Tabela 1.2  –  Townsend, 2008, p. 77-78. Adaptado.

capítulo 1 • 33
ATIVIDADES
Aqui você pode começar a exercitar o que aprendeu neste capítulo. Vamos lá?

01. Quais os tipos de internação que são propostos na Lei 10.216 de 6 de abril de 2001,
também conhecida como Lei Paulo Delgado?

02. Indique as principais diretrizes da Reforma Psiquiátrica brasileira.

03. “O cuidado em psiquiatria está centrado nos equipamentos substitutivos ao modelo


manicomial”. Faça uma reflexão sobre esta afirmativa com base no conceito de território
em saúde mental, indicando qual(is) ação(ões) você enquanto enfermeiro pode realizar
neste contexto.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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capítulo 1 • 37
capítulo 1 • 38
2
Saúde mental, a
família e a loucura
e o cuidado do
enfermeiro
Saúde mental, a família e a loucura e o
cuidado do enfermeiro

Você avançou mais no caminho do conhecimento ao chegar até aqui, muito


bem. Mas tenha calma, beba uma água, pois o percurso ainda guarda muitas curvas
e informações importantes que certamente farão você chegar ao seu objetivo final,
que é encerrar a disciplina mais preparado para lidar com o portador de transtorno
mental em qualquer área de conhecimento da enfermagem.
Para isso, o estudo deste capítulo é fundamental, haja vista que nele você saberá
qual é conceito atual de saúde mental e quais são os determinantes estabelecidos
mundialmente para o sujeito ser considerado saudável mentalmente.
Além disso, você fará uma reflexão sobre a importância da família no
tratamento e cuidado da pessoa com transtorno mental, percebendo que após a
reforma psiquiátrica, esse núcleo ficou muito mais próximo, se constituindo parte,
muitas vezes fundamental, do tratamento e da reinserção social do parente com
transtorno mental.
Uma placa muito importante no decurso de sua viagem aparecerá ao fim
deste capítulo, e ela indicará como se dá o processo de cuidado realizado pelo
enfermeiro, norteando mais precisamente para você alcançar sua linha de chegada.
Boa aven(lei)tura!

OBJETIVOS
•  Conhecer o conceito e os determinantes de Saúde Mental;
•  Saber sobre a relação da família com o parente portador de transtorno mental e o
serviço psiquiátrico;
•  Identificar as ações do enfermeiro nos três níveis de prevenção em saúde mental;
•  Compreender como é traçado o processo de cuidado do enfermeiro na área.

capítulo 2 • 40
Conceito e determinantes de saúde mental

Conceito

Para a Organização Pan-Americana da Saúde/Organização Mundial da Saúde


(OPAS/OMS) (s.d), o conceito de saúde mental é “Estado de bem-estar no qual o
indivíduo é capaz de usar suas próprias habilidades, recuperar-se do estresse rotineiro,
ser produtivo e contribuir com a sua comunidade”. Em 2016, a organização
acrescentou em “um ambiente que respeite e proteja os direitos básicos civis,
políticos, socioeconômicos e culturais é fundamental para a promoção da saúde
mental”, pois sem a segurança e a liberdade asseguradas por esses direitos, torna-se
muito difícil manter um elevado nível de saúde mental (OPAS/OMS, 2016).
Dessa maneira, a OMS compreende que a saúde mental e o bem-estar são peças
fundamentais para as pessoas, coletiva e individualmente, pensarem, se emocionarem,
interagirem uns com os outros, ganharem e aproveitarem a vida. Nesse contexto, a
promoção, proteção e restauração da saúde mental podem ser consideradas como
preocupação vital dos sujeitos, comunidades e sociedades habitantes deste planeta.
Por afirmar que a promoção da saúde mental envolve ações que permitam às pessoas
adotar e manter estilos de vida saudáveis, a Organização Mundial de Saúde destaca:

A SAÚDE MENTAL É MAIS


DO QUE A AUSÊNCIA DE
TRANSTORNOS MENTAIS.
A SAÚDE MENTAL A SAÚDE MENTAL
É UMA PARTE É DETERMINADA POR
INTEGRANTE DA SAÚDE UMA SÉRIE DE FATORES
OU SEJA, NÃO HÁ SOCIOECONÔMICOS,
SAÚDE SEM ESTRATÉGIAS E BIOLÓGICOS E
SAÚDE MENTAL. INTERVENÇÕES AMBIENTAIS.
CUSTO-EFETIVAS DE SAÚDE
PÚBLICA E INTERSETORIAIS
EXISTEM PARA PROMOVER,
PROTEGER E RESTAURAR
A SAÚDE MENTAL.

Figura 2.1  –  OPAS/OMS, 2016. Adaptado.

capítulo 2 • 41
Townsend (2011) explora a saúde mental sob a perspectiva de dois teóricos,
Maslow (1970) e Jahoda (1958).
O primeiro, Maslow (1970), identifica a hierarquia das necessidades
simbolizadas em uma pirâmide, que tem no topo a “Realização Pessoal” que
é atingida, segundo o autor, quando se atinge o mais alto potencial pessoal.
Também pode ser compreendida a realização pessoal com o “ser psicologicamente
sadio, integralmente humano, muito evoluído e plenamente maduro”. E, para ser
“sadio” ou “realizado” Maslow cita as seguintes características como:

1) Percepção adequada 12) Criatividade


da realidade
3) Capacidade de manifestar
espontaneidade
2) Capacidade de se aceitar, 8) Frequentes
aceitar aos outros e a experiências
natureza humana máximas,
validando a
11) Uma estrutura de dignidade,
4) Capacidade de 13) Um certo grau de não caráter democrático e riqueza e beleza
se concentrar na conformismo um forte sentido ético da vida
resolução de
problemas
6) Independência,
9) Identificação
autonomia e 10) Capacidade de
com a estabelecer relações
resistência à
5) Necessidade de humanidade interpessoais
enculturação
distanciamento e desejo de satisfatórias
privacidade
7) Uma intensidade de reação
emocional

Figura 2.2  –  Maslow (apud TOWNSEND, 2011). Adaptado.

E para Jahoda (1958 apud TOWNSEND, 2011 p. 15) representam um


reflexo da saúde mental os seguintes indicadores:
•  Atitude positiva quanto a si mesmo;
•  Crescimento, desenvolvimento e capacidade de conseguir a realização
pessoal;
•  Integração (manutenção do equilíbrio entre os processos vitais);
•  Autonomia (desempenho individual independente e autodirigido);
•  Percepção da realidade (percepção do ambiente sem distorções, com
capacidade de empatia, sensibilidade social, respeito e preocupação com o desejo
dos outros);
•  Domínio do ambiente (indicador de que o sujeito conseguiu um papel
satisfatório no grupo social ou ambiente).

capítulo 2 • 42
Determinantes de saúde mental

Devemos entender que as circunstancias em que vivemos são os determinantes


sociais da nossa saúde, fazendo parte os fatores sociais, psicológicos e biológicos
que determinam o nível de saúde mental de uma pessoa. Por exemplo: as pressões
socioeconômicas contínuas são reconhecidas como riscos para a saúde mental de
indivíduos e comunidades. A evidência mais clara está associada aos indicadores
de pobreza, incluindo baixos níveis de escolaridade.

ATENÇÃO
É importante que você lembre que diversos fatores podem colocar em risco a saúde
mental dos indivíduos, entre eles: rápidas mudanças sociais, condições de trabalho
estressantes, discriminação de gênero, exclusão social, estilo de vida não saudável, violência
e violação dos direitos humanos, como informa a OMS (2016).

Sobre o estilo de vida é relevante que seja ressaltado que as demandas


midiáticas consumistas sobre o corpo (incluindo um conceito fechado de beleza),
o modo de viver e a alimentação, se não bem equilibrados pelo sujeito, acabam por
torná-lo escravo do que a sociedade vende como “bonito”, “popular”, “melhor” e
“saudável”. Desta forma, muitos acabam, ao não conseguirem atingir os padrões
editados, sobretudo pelos meios de comunicação, adoecidos mentalmente.
Isso se comprova pelo alarmante número de casos de depressão, por exemplo.
Globalmente, estima-se que 350 milhões de pessoas de todas as idades sofrem com
esse transtorno (OMS, 2017).
Depressão é a principal causa de incapacidade em todo o mundo e contribui
de forma muito importante para a carga global de doenças. Mais mulheres são afe-
tadas pela depressão que os homens. Ao piorar, a depressão pode levar ao suicídio.
Portanto, assim como você pôde ver, os fatores psicológicos e também os de
personalidade específicos tornam as pessoas vulneráveis aos transtornos mentais.
Não se pode esquecer também das causas biológicas, incluindo fatores genéticos,
que contribuem para desequilíbrios químicos no cérebro, levando ao aparecimen-
to dos transtornos.

capítulo 2 • 43
“E a família, como fica?”: a relação dos familiares com o portador de
transtorno mental e o serviço psiquiátrico

A família

As famílias, por representarem sistemas sociais, têm grande variação de


características estruturais, o que significa que a forma abstrata de instituição
cede lugar aos “imponderáveis da vida real”, isto é, às mais variadas combinações
concretas daqueles elementos e papéis descritos abstratamente (PRADO,1986).
Entretanto, ainda que diante das mais variadas conformações que a famí-
lia possa tomar, alguns são os elementos que caracterizam um grupo familiar
(PRADO,1986):
•  Espaço de apoio à sobrevivência e proteção integral dos filhos e
demais membros;
•  Espaço dos extremos da vida: do nascimento à morte, vivência das emoções
e dos afetos extremos;
•  Espaço de conflito e de negociação, em que os sujeitos aprendem a viver
saudavelmente em sociedade;
•  Espaço de educação informal e apoio à educação formal, podendo haver
ou não absorção de valores éticos e humanitários e aprofundamento de laços
de solidariedade;
•  Espaço de disponibilização de aportes afetivos e materiais necessários ao
desenvolvimento e bem-estar de seus componentes.
©© FREEIMAGES.COM

Figura 2.3  –  Família.

capítulo 2 • 44
Sob a óptica das perspectivas, a família pode ser compreendida como:

ANTROPOLÓGICA
SOCIOLÓGICA
(agregado que partilha um
(especificam os papéis
universo de símbolos e
sociais e os preceitos
valores, códigos e normas,
para o comportamento
relacionados aos processos
dos indivíduos
de socialização)
PSICOLÓGICA
(considerada uma
BIOLÓGICA unidade emocional em
(pai, mãe e filhos) que o funcionamento
de uma afeta o
conjunto da família

Figura 2.4 – Chapadeiro (2011). Adaptado.

Ademais, a família é a primeira célula social da qual fazemos parte e se


constitui o alicerce mais sólido da ordem social, representando desta forma, a base
do sistema social, sendo uma instituição criada por homens para responder às
demandas sociais e também controlar a conduta de seus membros.

A relação do(s) familiar(es) com o portador de transtorno psiquiátrico

Imagine o quanto delicado é saber que seu parente possui um transtorno


mental. Você já parou para pensar nisso? Ou ainda, você possui um familiar com
acometimento psiquiátrico? Os distúrbios psiquiátricos não são incomuns na
população, pelo contrário, qualquer um pode passar por isso.
Certamente essa não é uma notícia fácil e pode causar abalo na estrutura
familiar, seja num primeiro ou em algum momento após o diagnóstico. Muitos
familiares não estão preparados para enfrentar os problemas e não sabem como agir,
por conseguinte, ao encararem as dificuldades, tentando explicar o aparecimento
da doença, essas pessoas acabam por mergulhar em um caldeirão de dúvidas e
conflitos (MELMAN, 2001).

capítulo 2 • 45
Normalmente, essa é uma situação drástica, assim mobilizam-se sentimen-
tos de lealdade e compromisso, unindo mais os familiares em torno de seus la-
ços sanguíneos.
Mas nem sempre funciona dessa maneira, e alguns familiares acabam por
se afastar, principalmente da vida social, após anos e anos de repetidos fracassos
sociais, dificuldades de comunicação e interação e internações psiquiátricas
recorrentes de seu familiar.
Logo, essas situações geram frustrações, desespero e são um convite para
um avanço lento e contínuo, na maioria das vezes, para o isolamento da vida
comunitária e de suas próprias vidas, uma vez que o que passam a viver fica muito
aquém das suas possibilidades existenciais (MELMAN, 2001).
A imprevisibilidade no comportamento do portador de transtorno mental
enfraquece as expectativas sociais e gera incertezas e dificuldades no grupo familiar
e na sociedade. Isso porque, ter um membro da família com doença psiquiátrica
mobiliza a rotina diária de atividades, já que geralmente não há a colaboração da
pessoa mentalmente doente no cotidiano familiar e isso desgasta e sobrecarrega
outros membros que nem sempre estão preparados ou dispostos a isso.
Ests isolamento frequentemente é motivado pelo estigma que, ainda nos dias
de hoje, se mostra muito presente na sociedade, como afirma Carvalho (2012,
p.266):
“Observamos que quando um membro da família adoece mentalmente
(independente do diagnóstico médico), toda ela sobre com o estigma, com a
sobrecarga do papel do cuidador (destinado historicamente às mulheres do núcleo
familiar), com o impacto socioeconômico do tratamento (custo de medicamentos,
interrupção no processo de trabalho do portador e, talvez, do membro que assume
o papel de cuidador) e com a maneira de lidar com o diagnóstico e o prognóstico
de uma doença crônica” (CARVALHO, 2012 p. 266).
Mesmo frente ao fato de que o poder grupal tem a função de proteger seus
integrantes das forças ameaçadoras, uma doença mental afronta este poder, o
que gera tensão, estimulando sentimentos como, impotência e vitimização,
alimentando assim, amarguras (MELMAN, 2001).
É importante ressaltar que ainda que se formulem teorias de como o familiar
receberá a notícia do diagnóstico do transtorno psiquiátrico de seu parente, cada
pessoa é diferente, assim como as famílias. Portanto, do início do processo, ou

capítulo 2 • 46
seja, do primeiro contato até quando se mantiver uma relação interpessoal com
os familiares daquele que é adoecido mentalmente, é preciso fazer o exercício de
ouvir e respeitar o tempo dessas pessoas, suas singularidades, seu grau de instrução,
suas crenças etc.

A relação do(s) familiar(es) com o serviço e os enfermeiros de saúde mental

Com o serviço psiquiátrico

São diversas e concretas as evidências que demonstram a eficácia das inter-


venções familiares para colaborar na melhora do quadro clínico, atenuar recaídas
e diminuir as reincidentes internações naqueles clientes com transtorno mental
severo. O suporte familiar satisfatório influencia diretamente no bom funciona-
mento social dos clientes psiquiátricos, embora se saiba que este vínculo possa ser
permeado de problemas e obstáculos traduzidos por encargos físicos, econômicos,
sociais e emocionais quando se trata de cuidar com pessoas com transtornos men-
tais severos, cotidianamente (MELMAN, 2001).
Ainda que diante das dificuldades que surgem diariamente, a relação “clientes
psiquiátricos e familiares” tomou outros rumos após a reforma psiquiátrica. Isso
porque antes, os hospitais psiquiátricos não consideravam os familiares como
um pilar do tratamento do cliente. Diferente disso, a partir da reforma, a família
foi trazida para o atendimento, e sua transição promoveu implicações relevantes
para os familiares, para o cliente e os profissionais de saúde. Dessa forma, a
desinstitucionalização é essencialmente realizada quando a família também está
incluída na assistência.
Estes últimos, por sua vez, se viram desafiados com a proposta da inclusão da
família na continuidade do tratamento, bem como, quando foram inseridos na
demanda de cuidados (CARVALHO, 2012).
É consenso que a família é configurada como a primeira rede social de uma
pessoa e é primordial para a manutenção do cliente com doença mental fora do
hospital psiquiátrico, possibilitando assistência ampliada em saúde mental, ao se
levar em conta os recursos que oferece e a atuação na comunidade.

capítulo 2 • 47
REFLEXÃO
Até aqui você percebeu que a família tem ao menos dois grandes papéis? Você saberia
dizer quais são eles? Reflita um pouco... o primeiro é que a família representa um suporte, seja
social, emocional, econômico, moral etc. Para o parente com transtorno psiquiátrico.
Aí está um dos papéis. Mas e o outro?
O segundo é que a família também tem que ser tratada, orientada, medicada quando
necessário for, e isso significa participar dos atendimentos oferecidos no serviço junto aos
profissionais de saúde mental, em atividades em grupo ou individuais.
Lembre que este movimento representa também o que a reforma psiquiátrica propõe
na desinstitucionalização!

Cientes de que cada família tem sua dinâmica, é preciso estar atento ao tipo de
ambiente em que o cliente vive, pois ambientes familiares excessivamente críticos
e estressantes são desfavoráveis para o tratamento. Por exemplo: um adulto jovem
de 22 anos, que faz uso rotineiro de drogas (drogadicto) como cocaína e maconha,
reside em uma casa de 3 cômodos, junto com o pai que é dependente de álcool
e usa de violência com a mãe, e mais 6 irmãos de idades que variam de 3 a 21
anos. A casa não tem sistema sanitário. Você consegue imaginar como é ter que
conviver neste ambiente com os familiares diariamente? Diante de sua reflexão,
como você pensa que deve ser para este rapaz se recuperar do vício? O ambiente
familiar o ajuda?
Existem ainda famílias, que por serem superprotetoras e ora demasiadamente
envolvidas, intensificam de forma exagerada os conflitos e dificultam os acordos,
sendo também prejudiciais ao tratamento.
Além disso, há aquelas famílias que chegam ao serviço psiquiátrico já
desacreditadas após terem passado por diversas tentativas fracassadas de
estabilização de seu parente. Por isso, encontram-se desiludidas e com expectativas
pessimistas em relação à melhora do quadro, desacreditadas na transformação de
uma realidade que se mantém insatisfatória por períodos longos.
Com isso, o resgate da esperança destes sujeitos é uma forma de respeito e
incentivo, fundamentais no desenvolvimento do cuidado.
Uma estratégia para isso é se aproximar do universo desses familiares
pacientemente e de maneira sensível, procurando os sentidos embutidos em suas
histórias. Ao atentar para a subjetividade dos familiares abre-se um caminho para
conhecê-los mais abrangente e globalmente, o que permite o desenvolvimento de

capítulo 2 • 48
modalidades de cuidado mais aderentes às suas necessidades. Ou seja, considerar
e conhecer como um sujeito constrói sua visão de mundo pode estimular o
estabelecimento de um diálogo entre a observação científica e as interpretações
das experiências de vida (MELMAN, 2001).
Isso quer dizer que por mais que você saiba o caminho correto científico da
condução deste ou daquele cliente, se não respeitar as subjetividades dele e de seus
familiares, pode colocar todo o vínculo e até o tratamento a perder.
Sendo assim, os pensamentos de dois autores, indicam posicionamentos e vi-
sões, que são quase dicas, as quais podem ser valiosas para a pessoa-enfermeiro,
principalmente quando se trata da atuação em saúde mental, e são eles: Rubem
Alves, que afirma que é preciso fazermos o exercício e o curso da “escutatória”,
pois ouvir, às vezes (ou talvez, na maioria delas), é mais importante do que falar; e
Saint-Exupery que nos lembra que “o essencial é invisível aos olhos”.
Dessa forma, os serviços que se utilizam de encontros individualizados com
os familiares, de modo que possam se sentir mais confortáveis em falar de suas
questões, e/ou podem propor atividades em grupos, têm se mostrado um valioso
instrumento para dinamizar, enriquecer e humanizar o cuidado, e vem se revelando
como tecnologia efetiva e eficiente para expandir o potencial terapêutico.

Com o enfermeiro

A enfermagem é uma das categorias profissionais que mais tem contato com
o cliente e esta afirmação não funciona diferente na saúde mental. É o enfermeiro
que habitualmente orienta a família sobre normas e rotinas do serviço psiquiátrico.
Ao realizar a entrevista admissional no serviço psiquiátrico é importante que
o enfermeiro pergunte, com o objetivo de apontar relações fortalecidas ou pontos
de conflito, sobre os vínculos:
•  Com a família;
•  Com amigos;
•  No ambiente de trabalho;
•  Em outras atividades sociais destacadas pelo cliente.

Ao conhecer a família, o enfermeiro deve avaliar pontos fortes e fracos da mesma


assim como os recursos, ainda que sejam emocionais, para lidar com a situação que
se instalou. Estando mais próximo, o enfermeiro então, pode compreender me-
lhor e identificar mais especificamente o diagnóstico de enfermagem relacionado

capítulo 2 • 49
ao processo de desgaste da família. Sobre tais diagnósticos, existe uma gama variada
disposta em NANDA 2009-2011, e você pode visualizar alguns deles a seguir.

Manutenção do lar prejudicada


Risco de tensão do papel do cuidador
Tensão do papel do cuidador
Risco de paternidade ou maternidade prejudicada
Disposição para paternidade ou maternidade melhorada
Paternidade ou maternidade prejudicada
Processos familiares disfuncionais
Disposição para processos familiares melhorados
Conflito no desempenho do papel mãe/pai
Processos familiares interrompidos

Tabela 2.1  –  Carvalho, 2012.

O enfermeiro lança mão de diferentes formas de intervenção. O estímulo


às trocas de experiências em grupos é uma delas e pode se dar em um grupo
interdisciplinar, em que os membros da equipe do serviço também estejam
presentes. Essa ferramenta além de estimular a empatia (exercício de se colocar
no lugar do outro), estimular a gradativa construção de confiança que possibilita
a expressão da singularidade de cada um e possibilitar que o outro saiba que não
está sozinho no mundo, pressupõe uma disponibilidade para acolher o sofrimento
e a angústia alheia, ao mostrar que muito do que é vivido por aquele que fala pode
ser semelhante à narrativa daquele que, por ora, ouve.
No embalo das diretrizes da Reforma, o trabalho deste profissional voltou-
se mais à observação do sujeito e menos para os sintomas, enfatizando as possi-
bilidades de conviver com as limitações e expandir as potencialidades, tanto na
família como na comunidade. Este olhar que abrange as dimensões constituintes
do sujeito é realizado na ClínicaAmpliada(clínicadosujeito), que é um modo de
operar a assistência, em que adoençanuncaocupatodoolugardosujeito; o cuidado,
portanto, fica centradonavidadocliente. Esse que é um ser biológico, social, sub-
jetivo e histórico e, dessa maneira, suas demandas mudam no tempo, posto que
seus valores e desejos são (re)construídos socialmente. Tomando isso em conta, as
necessidades de cuidado ao familiar em convivência com a pessoa em sofrimento
psíquico devem revelar ao enfermeiro dados da avaliação de riscos, e não apenas
epidemiológicos, mas sociais e subjetivos também (SILVA, 2011).

capítulo 2 • 50
Neste contexto, o enfermeiro tem a possibilidade e o potencial de construir as
estratégias de cuidado a partir da observação das necessidades e da capacidade de
cada pessoa, identificadas individualmente ou em grupo.
Com efeito, o cuidado clínico de enfermagem deve permear a politização
dos sujeitos, na qual os atores buscam a produção de autonomia por meio da
realização de práticas que envolvem dignidade, criatividade, acolhimento,
interdisciplinaridade, escuta e compartilhamento de saberes.
Portanto, são amplas as possibilidades de intervenções existentes a partir dos
diagnósticos de enfermagem feitos no atendimento a famílias de pessoas com
transtorno mental, listado a seguir conforme (CARVALHO, 2012 p. 269):
O enfermeiro pode:
•  Investigar os fatores contribuintes, como o estigma social associado à doença
e seus encargos financeiros;
•  Ao orientar um familiar sobre a necessidade de adesão ao tratamento, fazer
uso da empatia e das técnicas de comunicação terapêutica;
•  Avaliar o déficit de conhecimento do familiar disposto a prestar apoio ao
portador de transtorno mental;
•  Incluir os familiares nas sessões de educação em saúde, como também
encaminhar os familiares a grupos de autoajuda;
•  Investigar a compreensão dos familiares sobre a doença;
•  Proporcionar empatia ao cuidador, permitindo o compartilhamento de seus
sentimentos e frustrações;
•  Ao realizar uma visita domiciliar, avaliar os fatores contribuintes para a
manutenção prejudicada do lar, como a incapacidade para a realização de tarefas
domésticas ou a insuficiência de recursos financeiros;
•  Identificar os sistemas de apoio dos familiares, seus pontos fortes e fracos,
não somente no sentido cognitivo, mas pela óptica das emoções por eles vividas.

Embora sejam sugeridas intervenções, o enfermeiro tem a total capacidade


de avaliar a situação e atuar de forma individual ou em grupo interdisciplinar,
colocando em prática a intervenção que entende ser a mais compatível com as
questões observadas e dialogadas com os sujeitos que irá assistir.
Dessa maneira, o cuidado em saúde mental realizado pelo enfermeiro não é e
não deve ser engessado, devendo sempre levar em consideração a voz do cliente,
do familiar e a certeza de que a saúde mental é produzida por uma gama de possi-
bilidades desde artísticas à geográficas que devem, sempre que possível, colaborar
como relevantes elementos no processo do cuidado.

capítulo 2 • 51
Prevenção em Saúde Mental e as intervenções de enfermagem

O conceito dos níveis de prevenção em saúde iniciaram por Leavell &Clarkna


década de 1970. A divisão feita em três níveis de prevenção tinha base na saúde
pública. Já após a Carta de Otawa (década de 1980), a promoção da saúde tornou-
se objeto de políticas públicas em várias partes do mundo. No entanto, até hoje
tem diferença de objeto em relação à prevenção da doença, ou seja, enquanto a
promoção da saúde procura orientar um público livre de doenças de modo que
seja evitado seu adoecimento; a prevenção de enfermidades tem como objetivo a
redução do risco de se adquirir uma doença específica por reduzir a probabilidade
de que uma doença ou desordem venha a afetar um indivíduo.
A seguir você pode compreender melhor as diferenças dos níveis de prevenção:

PREVENÇÃO PRIMÁRIA PREVENÇÃO SECUNDÁRIA PREVENÇÃO TERCIÁRIA


Ação tomada Ação realizada para Ação implementada para
para remover causas e detectar um problema de reduzir em um indivíduo
fatores de risco de um saúde em estágio inicial, ou população os prejuízos
problema de saúde individual muitas vezes em estágio funcionais consequentes
ou populacional antes do subclínico, no indivíduo ou na de um problema agudo
desenvolvimento de uma população, facilitando o ou crônico, incluindo
condição clínica. diagnóstico definitivo, reabilitação.
Inclui promoção da saúde o tratamento e reduzindo
e proteção específica ou prevenindo sua
disseminação e os
efeitos de longo prazo.

Figura 2.5  –  Brasil (2013). Adaptado.

As ações de enfermagem em saúde mental também podem ser divididas de


acordo com o nível de prevenção, conforme divide Stefanelli (2008), enunciada
com adaptações e ajustes que foram julgados necessários.

•  Atividades do enfermeiro na: prevenção primária


Aqui o objetivo é de contribuir para tornar pessoas, famílias e comunidades
mais capazes de enfrentar as situações conflitantes ou estressantes, o que significa
diminuir sua suscetibilidade aos transtornos mentais.
Podem ser realizadas ações de identificação e avaliação de grupos vulneráveis a
agravos de saúde mental como adolescentes, filhos de pais dependentes do álcool,
pais jovens, idosos, mães solteiras etc.; fatores de riscos; potencial para enfrenta-
mento de situações estressantes; atividades em ações comunitárias e políticas de
saúde mental.

capítulo 2 • 52
Incluem-se atividades de orientação e educação sobre:
•  Melhores condições de vida;
•  Desenvolvimento sexual;
•  Princípios de saúde mental;
•  Direitos e deveres em relação a si mesmo e aos outros;
•  Promoção e manutenção da saúde mental;
•  Prevenção de transtornos mentais em hospital geral;
•  Crescimento e desenvolvimento normais.

Exemplos de atuação na prática: grupos de conscientização sobre escolha de


gênero nas escolas; participação nos sistemas sociais de apoio como nas ONG’s.

•  Atividades do enfermeiro na: prevenção secundária


Neste nível de prevenção, o enfermeiro objetiva detectar precocemente e dar
assistência imediata à pessoa com transtorno mental ou em situação de crise. As
seguintes ações podem ser realizadas:
•  Desenvolvimento de terapia fundamentada nas relações interpessoais
enfermeiro-cliente;
•  Criação de atendimento pós-alta para o cliente e família nos serviços de
saúde mental;
•  Planejamento e avaliação de unidades psiquiátricas em hospital geral, e a
seguinte avaliação de seu funcionamento;
•  Gerência e avaliação de serviços de enfermagem de saúde mental;
•  Criação de serviço de interconsulta de enfermagem em saúde mental
e psiquiátrica;
•  Criação e manutenção do ambiente terapêutico nos diversos serviços de
saúde mental;
•  Atuação na comunidade e em organizações relacionadas à saúde mental;
•  Intervenção em crise.

Atividades que o enfermeiro deve ter participação neste nível de prevenção


podem ser exemplificadas como: formação de grupos de familiares de pessoas com
transtorno mental e pessoas da comunidade; formação de grupos de autoajuda
para os transtornos mais incidentes observados no serviço e/ou na comunidade a
qual atua.

capítulo 2 • 53
Palestras, orientação do cuidado em domicílio, encaminhamento de partici-
pantes dos grupos, estímulo à criação de associações de familiares e amigos com
transtornos mentais para engrossar a rede de solidariedade e apoio também são
atividades que podem ser realizadas pelo enfermeiro neste nível de prevenção.

•  Atividades do enfermeiro na: prevenção terciária e reabilitação social


O foco está voltado para os mecanismos de enfrentamento de prejuízos
em decorrência de transtornos mentais e a reabilitação do cliente, por meio de
ações como:
•  Promoção e reabilitação social do cliente;
•  Encaminhamento para serviços existentes na comunidade como oficinas
abrigadas , grupos de autoajuda, residências terapêuticas, hospital-dia;
•  Organização e participação em programas e organizações que ajudem na
reinserção social do cliente;
•  Esclarecimento da população sobre os recursos existentes na comunidade,
sua utilização e a conscientização de seus direitos e deveres.

Outras atividades como: educação continuada em serviço, gerência dos


serviços de enfermagem em saúde mental e psiquiátrica, supervisão do pessoal
de enfermagem, pesquisas em enfermagem em saúde mental e psiquiátrica
e participação em políticas públicas são indicadas para serem realizadas pelo
enfermeiro especialista e saúde mental e psiquiatria, preferencialmente.

Processo de cuidados de enfermagem em saúde mental

Para que você possa realizar o cuidado em saúde mental, é necessário além
de observar o cliente, levando em consideração que ele é um ser biológico, social,
subjetivo e histórico, é preciso organizar suas ações e registrá-las, tanto para fins
de comprovação legal das atividades exercidas, quanto para orientar outros pro-
fissionais no cuidado que está sendo realizado, para dar continuidade de outros
enfermeiros da equipe, para orientar a equipe de enfermagem na assistência ao
cuidado, entre outros.
Com isso, o enfermeiro precisa de uma organização no modo como desenvolve
seus registros e para isso deve adotar um processo de enfermagem.
Sobre isso, você já deve conhecer a Sistematização da Assistência de Enfermagem
(SAE) expedida pelo Conselho Federal de Enfermagem (COFEN) pela Resolução

capítulo 2 • 54
no 358/2009. No entanto, a literatura especializada em Enfermagem Psiquiátrica
sugere a utilização processo de enfermagem delineado pela American Nurses
Association (ANA) (1994). Ambas têm semelhanças, no entanto, há alguns itens
diferentes. Dessa maneira, vamos ver uma comparação entre o que é proposto por
cada uma?

SISTEMATIZAÇÃO DA
AMERICAN NURSES ASSOCIATION
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM – – ANA (1994)
SAE (2009)
PROCESSO DE ENFERMAGEM PROCESSO DE ENFERMAGEM

1ª Etapa: investigação (anamnese + Padrão I – Avaliação


exame físico) Coleta de dados de saúde do cliente

Padrão II – Diagnóstico
2ª Etapa: diagnósticos de enfermagem Análise dos dados da avaliação para
determinar o diagnóstico

Padrão III – Identificação dos resultados


3ª Etapa: identificação dos resultados Avaliação dos resultados esperados
individualizados para o cliente

Padrão IV – Planejamento
4ª Etapa: implementação da assis-
Elaboração de plano de cuidados que
tência de enfermagem (prescrição de
prescreve intervenções para atingir os
enfermagem)
resultados esperados

Padrão V – Implementação
5ª Etapa: avaliação da assistência em
Implementação das intervenções identifi-
enfermagem
cadas no plano de cuidados

Padrão VI – Análise final


– Analise o progresso do cliente em atingir
os resultados esperados

Tabela 2.2  –  SAE e ANA - um comparativo." Townsend (2011).

Embora a nomenclatura tenha diferenças, se compararmos as etapas, você


perceberá a semelhança entre elas, ou seja, mesmo objetivos a serem atingidos ao
menos até a 4a etapa (SAE) e Padrão IV (ANA). Neles a nomenclatura é diferente,
mas a ação final que é a prescrição de enfermagem ou prescrição das intervenções

capítulo 2 • 55
de enfermagem é a mesma. O que é possível inferir é que a SAE comprime na
4a etapa dois padrões da ANA, o IV e o V. Desse modo, a 5a etapa e o Padrão
VI avaliam/analisam o progresso do cliente ao indicarem o registro dos resulta-
dos atingidos.
O importante aqui é você saber que há semelhanças entre o que você já apren-
deu na SAE e o que a ANA propõe, sendo assim ao saber utilizar a SAE sabe-se
também utilizar a ANA.
Agora que você sabe que os processos de enfermagem são semelhantes,
conheceremos melhor aquele proposto pela ANA, que está presente na literatura
de enfermagem psiquiátrica. Para isso, serão utilizados Townsend (2011) e
Stefanelli (2008) com as adaptações e os acréscimos que se julgaram necessários.

•  O processo de enfermagem
Composto por seis etapas que utilizam a abordagem de problemas. O
processo de enfermagem é contínuo, portanto não estático e deve acompanhar as
modificações das respostas físicas ou comportamentais do cliente.
Em relação aos padrões, eles representam as atividades profissionais de
enfermagem que são evidenciadas no processo de enfermagem pelos enfermeiros.

•  Padrão I – Avaliação
A entrevista de avaliação possibilita à enfermagem psiquiátrica fazer
julgamentos clínicos válidos e planejar intervenções aderentes ao problema
apresentados pelo portador de transtorno mental. Na entrevista, deve ser observado
o comportamento do cliente e deve ser utilizada comunicação adequada ao grau
sociocultural seu e de sua família, que contemple as dimensões:

BIOPSICOSOCIAL ESPIRITUAL

CULTURAL INTELECTUAL

Os dados que devem constar na entrevista são: história e evolução do estado


emocional e mental do cliente (histórico de enfermagem), considerando também

capítulo 2 • 56
sua saúde física. O enfermeiro deve levar em consideração dados da família e ainda
acrescentar algum elemento ou fato que considere relevante.

COMENTÁRIO
Nesta etapa você pode começar uma espécie de banco de dados do cliente captando
informações: da entrevista, de observações do cliente em seu ambiente, da consulta realizada
por outros membros da equipe, do prontuário e/ou da realização de um exame físico, deve
identificar informações sobre o sono, a higiene, alimentação, hidratação, as ideias expressas,
atividades e intercorrências. Após algumas destas informações reunidas, você poderá
registrá-las diariamente no prontuário.

•  Padrão II – Diagnóstico
O diagnóstico de enfermagem é fundamental para a seleção e a provisão das
intervenções de enfermagem. Aqui, portanto, são analisados os dados colhidos
durante a avaliação que devem estar em ordem de prioridade. Os diagnósticos
devem ter base em sistemas de classificação conhecidos como o NANDA (North
American Nursing Diagnosis Association), a ®CIPE (Classificação Internacional
para a Prática de Enfermagem), o que não significa estar somente engessado a
estas ideias, uma vez que são bem-vindos novos olhares e construções atuais dos
diagnósticos, ainda mais quando se trata de saúde mental, em que há muito mais
sutilezas e subjetividades envolvidas na maioria das vezes, do que questões físicas.

As ações de enfermagem neste momento são:


•  Identificar, listar e priorizar os problemas;
•  Elaborar os diagnósticos de enfermagem;
•  Priorizar os diagnósticos;
•  Registrar em impresso adequado;

•  Padrão III – Identificação dos resultados (Objetivos)


Os resultados esperados são derivados a partir do diagnóstico e podem ser
identificados segundo a Classificação dos Resultados Esperados (NOC), desde que
sejam delineados da forma mais realista possível, de acordo com a capacidade atual
e em potencial do cliente, levando-se em consideração o contexto da assistência.

capítulo 2 • 57
Devem ser estabelecidos a curto, médio e longo prazos, refletindo a evolução
do conhecimento em relação a saúde mental.
As ações de enfermagem neste momento são:
•  Priorizar os problemas;
•  Elaborar os resultados esperados a partir dos problemas identificados;
•  Registrar os resultados esperados no prontuário do cliente.

•  Padrão IV – Planejamento (Intervenções)


O planejamento das intervenções deve ser seguro, individualizado, apropriado
e com base em evidências. Para cada diagnóstico são selecionadas as intervenções
mais apropriadas, que são elaboradas com o cliente, familiares e membros da
equipe interdisciplinar, quando possível.
Sobre isso, o aspecto interdisciplinar não deve ser ignorado, mas no
planejamento de enfermagem são especificadas as ações do papel do enfermeiro. O
trabalho dos outros membros da equipe é deveras considerado e a discussão com
estes é a melhor forma de contribuição para o sucesso da assistência de enfermagem
integrada à interdisciplinaridade, que oferece por meio de cada profissional, seu
olhar voltado para o cuidado do cliente.
As ações de enfermagem neste momento são
•  Planejar intervenções individualizadas;
•  Envolver a família do cliente e dos demais membros da equipe;
•  Registrar as intervenções em impressos próprios.

•  Padrão V – Implementação
Ao implementar o plano de cuidados, deve ser usada ampla variedade de in-
tervenções que visam prevenir doenças mentais e físicas, a fim de promover, man-
ter e restaurar a saúde mental e física do cliente.
Deve-se atentar para aspectos como a coordenação do cuidado (orientação da
equipe quanto a prescrição do cuidado); as interações terapêuticas (ter como meta
a independência e a interdependência saudável do cliente e da família em suas
vidas cotidianas); ambiente terapêutico (utiliza o ambiente físico, as estruturas
social e cultural e demais recursos disponíveis com os familiares e outros profissio-
nais, quando possível); intervenções biopsicossociológicas; e orientação ao cliente
(o enfermeiro identifica as necessidades de educação do cliente e orienta-o sobre

capítulo 2 • 58
princípios básicos da saúde física e mental, sobre enfrentamento, habilidades so-
ciais, saúde e transtorno mental).
As ações de enfermagem neste momento são
•  Implementar intervenções adequadas e atuais;
•  Respeitar os aspectos éticos e legais na implementação do cuidado.

•  Padrão VI – Análise Final


Neste momento o enfermeiro irá medir o êxito das intervenções em atingir os
resultados esperados, sendo a resposta do cliente ao tratamento documentada, o
que irá validar o processo de enfermagem na prestação do cuidado. A revisão dos
diagnósticos é efetuada e documentada, assegurando a continuidade do cuidado.
Ressalta-se que as pessoas importantes para o cliente devem ser englobadas
na avaliação, para se verificar o nível e a satisfação do cliente e da família com
o cuidado.
Conhecer os padrões do cuidado de enfermagem em saúde mental e
psiquiátrica orienta o desempenho do enfermeiro na prática cotidiana no trabalho
a ser desenvolvido nos serviços de saúde mental. Destaca-se que cada instituição
irá dispor de uma rotina em que o trabalho de enfermagem será adaptado de
diferentes maneiras. No entanto, ainda que estas diferenças de rotina existam, é
preciso reforçar que a essência do processo de enfermagem não deve e não pode
ser perdida.
Essa profissão permite flexibilização de condutas terapêuticas e maneiras di-
versas de intervir, o que não descaracteriza de modo algum o trabalho que é de-
senvolvido. Havendo um propósito, ou seja, um resultado esperado, construído a
partir do diagnóstico de enfermagem identificado, as intervenções de enfermagem
deverão seguir os princípios éticos que poderão incluir ou não, o que está disposto
nas classificações padronizadas.
Em saúde mental o que vale é (re)produzir a vida, ajudando-a a se reinserir
de volta num trilho (ou em novos trilhos) que em algum momento dela se
desvinculou. E, o enfermeiro em saúde mental tem a nobre e importante
participação nesta recuperação ao exercer sua prática dentro das diretrizes éticas,
profissionais, com respeito e dignidade, de maneira competente e séria. Portanto,
que este argumento signifique usar sua criatividade, leveza, sensibilidade e amor
em seu trabalho fazendo-o crescer e evoluir.

capítulo 2 • 59
ATIVIDADE
01. A partir do estudo de caso disposto a seguir, formule um plano de cuidados indicando três
diagnósticos de enfermagem, três intervenções de enfermagem e três resultados esperados.
M. T. P., 38 anos, sexo feminino, estudou até a 4a série, nunca trabalhou, católica não
praticante. Foi adotada com 1 ano de idade e não possui informações de familiares biológi-
cos. Sem histórico pregresso de crises convulsivas e traumatismos importantes. Considerada
tímida e um tanto isolada no colegial, no entanto, refere amizades e por vezes era agressiva
na escola. Apresentou dificuldades de aprendizagem, chegando a permanecer cinco anos na
mesma série. Iniciou comportamento isolado após o falecimento de uma das irmãs. Aos 17
anos saiu de casa para morar com o companheiro com o qual teve um filho. Informa parto difí-
cil, inquieto. Apresentava intensas dificuldades de cuidar do filho. Família refere primeira crise
seguida de internação psiquiátrica aos 20 anos. Apresentava um quadro de insônia, discurso
pobre e desconexo, confusão, desorientação, fugas (saindo de casa sem retornar), alucinações
visuais, comportamento bizarro e pueril, heteroagressiva, não conseguia fazer atividade algu-
ma. Depois desse internamento, passou por vários outros. Ao iniciar o tratamento no CAPS
em 2003, quando tinha 26 anos, apresentou um quadro clínico que persistiu nas admissões
subsequentes no mesmo serviço, cursando com insônia, embotamento afetivo, discurso pobre,
repetitivo e desconexo, delírio persecutório, alucinações visuais e auditivas, agressividade com
a mãe adotiva e com os transeuntes na rua, comportamentos inadequados, sem iniciativa para
realizar quaisquer atividades em casa, sem consciência de sua morbidade e com dificuldades
em seguir o projeto terapêutico proposto pela equipe interdisciplinar. M. T. P negou etilismo,
tabagismo, hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus e outras doenças clínicas. Mediante
a obtenção dos dados e pelo acompanhamento de M. T. P. no serviço substitutivo percebeu-se:
descuido da aparência pessoal, vestimentas sujas, cabelos despenteados, odor de suor, discur-
so pobre, comportamento pueril, afeto embotado e falta de consciência sobre sua doença, não
adesão ao tratamento medicamentoso.(Com adaptações, MESQUITA, 2015)

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TOWNSEND, Mary. Enfermagem psiquiátrica: conceitos de cuidados. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 2011.

capítulo 2 • 62
3
Transtornos
mentais:
classificação e
a assistência de
enfermagem
Transtornos mentais: classificação e a
assistência de enfermagem

Após saber sobre o papel do enfermeiro na saúde mental e psiquiatria, agora


você irá pegar a próxima curva à direita e irá entrar em outra rota de conhecimento
que é a dos transtornos mentais.
Atenção, essa rota não é curta, tanto que ela continuará no próximo capítulo.
Mas essa direção você só verá mais à frente.
Neste caminho você passará pela anamnese realizada pelo enfermeiro, andará
pelos principais transtornos do humor, atravessará alguns transtornos de ansiedade
e despontará nos transtornos psicóticos elementares.
Surpreso? Você ainda não viu nada! Mas não desista porque o meio do caminho
se aproxima e você ainda aprenderá muita coisa!
Até breve!

OBJETIVOS
•  Adquirir conhecimentos sobre a semiologia psiquiátrica (anamnese realizada pelo
enfermeiro;
•  Conhecer os principais transtornos do humor e a assistência de enfermagem;
•  Descrever as características de alguns transtornos de ansiedade e a assistência de
enfermagem;
•  Descobrir os transtornos psicóticos mais recorrentes e a assistência de enfermagem.

O texto deste capítulo teve como base Stefanelli (2008), Delgalarrondo (2008), Carvalho (2012), Kaplan & Sadock
(2007), CID-10 (1998), DSM-IV (2003), NANDA (2015) e outras fontes que subsidiaram tais produções, tendo sofrido
adaptações conforme julgou-se necessário.

Semiologia psiquiátrica – anamnese realizada pelo enfermeiro

A anamnese que o enfermeiro realiza no cliente em saúde mental e psiquiatria


além da parte física, conta também com o exame psíquico ou exame do estado
mental ou a súmula psicopatológica. Esse exame, para ser realizado, depende da
capacidade de observação do enfermeiro e também de uma postura que envolve
respeito e empatia com o cliente.

capítulo 3 • 64
Dessa forma, todos os enfermeiros, independentemente do contexto de sua
prática, devem estar aptos a realizar o exame do estado mental, incorporando os
dados identificados no plano de assistência de enfermagem, já que sua realização é
imprescindível para que seja traçado o diagnóstico de enfermagem e seja elaborado
um plano de assistência individualizado.
O enfermeiro deve registrar o exame do estado mental em sua evolução de
enfermagem, ou em algum impresso específico, este último pode variar de serviço
para serviço.
Desta forma, o que é importante saber sobre a construção do exame psíquico?

Não há nenhum tipo de


padronização no modo
como as funções psíquicas
são organizadas e Não é necessário se
Deve ser apresentado preocupar em definir
como um roteiro. No agrupadas
precisamente os sinais e
início, a descrição geral sintomas, nem explicar como
e em seguida, eles são reconhecidos
as funções psíquicas. na prática.

Agora que você sabe um pouco mais do exame psíquico, vamos conhecer quais
são as funções psíquicas, suas definições e alterações que podem ser avaliadas.

1. Descrição geral (aparência, comportamento e atitude diante


o entrevistador);
É no momento inicial que devem ser observadas a aparência, o comportamento
e a atitude diante do examinador. Descreve-se o estado geral de saúde e nutrição, a
postura, a idade (ou idade aparente), a marcha, o olhar, a expressão facial, se as pu-
pilas estão dilatadas ou constritas, o vestuário e o que chamar atenção neste quesito
(podem ser incluídos acessórios e maquiagem), corte de cabelo, presença de pier-
cings e/ou tatuagens, higiene e o que mais chamar atenção num primeiro momento
do examinador. Tais fatores ajudam na compreensão dos aspectos culturais e da per-
sonalidade dos clientes. Estes, por sua vez, não podem ser julgados pelo enfermeiro,
independentemente de seus parâmetros de valores e suas atitudes pessoais.

capítulo 3 • 65
Ressalta-se que alguns clientes poderão adotar, neste momento, uma postura
colaborativa ou mesmo poderão ignorar de modo intencional, as perguntas que
serão realizadas. Assim, o examinador deverá estar preparado emocionalmente
para este tipo de reação.

2. Psicomotricidade
A psicomotricidade reflete as comorbidades neurológicas e os efeitos colaterais
de psicotrópicos. Inclui o comportamento e a atividade motora, envolvendo a
velocidade e intensidade da mobilidade geral, os impulsos, as motivações, as von-
tades, os desejos e os instintos expressos pela atividade motora e o comportamento
de um sujeito.
Quando desordenada, pode causar;
•  Lentificação psicomotora que é o retardamento do pensamento e dos mo-
vimentos (hipoatividade);
•  Agitação psicomotora que representa a excessiva hiperatividade que fre-
quentemente é improdutiva, e é em resposta a uma tensão interna;
•  Estereotipia, que são repetições automáticas e uniformes de um determina-
do ato motor de ação física ou da fala;
•  A presença de sinais característicos de catatonia (anomalias motoras) como
o estupor catatônico (lentificação motora, imobilidade); flexibilidade cérea (ma-
nutenção de posturas impostas por outros), obediência automática, resistência
passiva e ativa, negativismo (resistência imotivada);
•  Rigidez catatônica é a manutenção de uma postura rígida, contrária a todos
os esforços para a movimentação;
•  Cataplexia é a perda temporária do tono muscular somada a uma fraqueza
que pode ser iniciada por uma variedade de estados emocionais;
•  Compulsão é o impulso incontrolável para realizar um ato repetitivamente
(tricotilomania: compulsão por arrancar os cabelos; cleptomania: é a compulsão
por furtar);
•  Catalepsia é uma acentuação exagerada do tônus postural, com redução da
mobilidade passiva dos seguimentos corporais e com hipertonia muscular;
•  Conversão, surgimento de sintomas físicos (paralisias, cegueira, anestesias,
parestesias etc;);
•  Dentre outros.

capítulo 3 • 66
3. Nível de consciência
É identificada como estado de lucidez que promove a integração da pessoa
ao meio ambiente. Quando preservada, a pessoa está lúcida, vigil ou consciente.
Quanto às perturbações, a consciência pode estar alterada qualitativa e/
ou quantitativamente.
Sobre as alterações qualitativas, que podem se dar mesmo sem ocorrência das
alterações quantitativas, temos;
•  Despersonalização que é o senso subjetivo de ser irreal, estranho ou mesmo
não familiar consigo mesmo;
•  Desrealização que é o senso subjetivo de que o ambiente é estranho ou ir-
real, sendo um sentimento de realidade alterada.

No que diz respeito às alterações quantitativas, essas podem estar aumentadas


ou diminuídas, como você verá, a seguir:
•  Hipervigilância ou hipervigília, que é o estado de intensa clareza da cons-
ciência, acompanhado do aumento da capacidade de apreensão de impressões pela
percepção;
•  Sonolência ou letargia, que é quando o sujeito se encontra dormindo, mas
desperta com estímulos;
•  Obnubilação é o estado de diminuição da clareza da atividade psíquica, em
que se necessita ser intensamente estimulado, com impulsos auditivos e táteis,
para se responder a comandos simples;
•  Estupor ou torpor é quando o sujeito não desperta se não for estimulado
de maneira intensa e dolorosa, e quando cessam os estímulos, volta ao estado de
inconsciência apresentando resposta com sons incompreensíveis e/ou com aber-
tura ocular;
•  Coma é um grau profundo de inconsciência, no qual a pessoa não demons-
tra conhecimento de si e do meio externo, não respondendo aos estímulos advin-
dos do ambiente; Assim, permanece de olhos fechados como num sono profundo
e apresenta somente respostas de reatividade;
•  Estado confusional agudo ou Delirium é quando o sujeito apresenta diver-
sos graus de rebaixamento do nível da consciência que vai de leve a moderado,
apresentando uma reação desnorteada, aguda, que pode ser flutuante, intranquila,
desorientada, associada a alucinações e ao medo, com diminuição da concentra-
ção, desorganização do pensamento, desorientação espaço-temporal, sonolência,
aumento ou redução da psicomotricidade, tendo como origem orgânica, oscilan-
do ao longo do dia.

capítulo 3 • 67
4. Orientação
A capacidade de se orientar é classificada em orientação autopsíquica e halop-
síquica. A orientação autopsíquica é a orientação que a pessoa tem em relação a si
mesma. Ela revela se a pessoa sabe quem é ao identificar seu próprio nome, idade,
data de nascimento, profissão, estado civil etc.
A orientação halopsíquica é a orientação em relação ao mundo, ou seja,
quanto ao espaço (orientação espacial) e quanto ao tempo (orientação temporal).
Como você pode verificar alterações na orientação?
Observe o senhor L. abaixo. Na entrevista realizada no ambulatório do serviço
de saúde mental e psiquiatria, ele diz a enfermeira: “Meu nome é L., tenho 26
anos, nasci em 25 de abril de 2011 e neste momento acho que estou no aparta-
mento da minha irmã que fica na Rússia”.
©© FREEIMAGES.COM

Figura 3.1  –  A desorientação auto e halopsíquica no cliente.

Pode parecer difícil ou surreal isso acontecer, mas acredite, não é. Portanto,
neste momento o enfermeiro deverá escrever na evolução de seu exame psíquico:
“Sr. L. apresenta desorientação auto e halopsíquica (espacial e temporal)”.

capítulo 3 • 68
5. Linguagem
Representa o principal instrumento de comunicação dos seres humanos, sen-
do avaliada em quantidade, velocidade, volume e qualidade. Algumas das altera-
ções que podem aparecer na fala (ou linguagem) são:
•  Pobreza da fala, que é a restrição na qualidade da linguagem, respostas
monossilábicas;
•  Logorreia que é o aumento da velocidade da fala;
•  Bradilalia que é a diminuição da velocidade da fala;
•  Disartria é a incapacidade de articular corretamente as palavras devido a
alterações neurológicas referentes ao aparelho fonador, portanto a fala é pastosa,
arrastada, parecendo “embriagada”, sendo de difícil compreensão;
•  Dislalia, distúrbio que acomete a fala, troca as palavras por outras similares
na pronúncia, fala erroneamente as palavras, trocando as letras;
•  Diafemia, conhecida como gagueira ou gaguez, é a mais comum desordem
de fluência da fala;
•  Mutismo, que é a ausência de respostas verbal (palavras) e oral (qualquer
emissão de som) por parte do cliente;
•  Ecolalia é a repetição da última ou das últimas palavras que o entrevistador
ou outra pessoa presente no ambiente falou ou dirigiu ao cliente; Por exemplo:
Ao perguntar “Conseguiu descansar a noite?”, o cliente fala: “Noite, noite, noite”;
•  Jargonofasia forma de afasia, caracterizada por rapidez excessiva na fala, tor-
nam a linguagem incompreensível (salada de palavras).

6. Pensamento (curso, forma e conteúdo)


O pensamento é um fluxo de ideias, símbolos e associações que têm objetivo.
É constituído por curso, processo ou forma e conteúdo.
O curso do pensamento é o mesmo que o fluxo do pensamento, que pode se
apresentar normal, lentificado ou acelerado. Quando alterado pode apresentar:
•  Aceleração do pensamento (taquipsiquia);
•  Lentificação do pensamento (bradipsiquia);
•  Fuga de ideias1 é quando uma ideia se segue a outra de forma extremamente
rápida, produzindo uma mudança constante de uma ideia para outra, havendo
um progressivo afastamento da ideia diretriz ou principal; A fuga de ideias é uma
alteração geralmente associada a quadros maníacos;

1  Enquanto Delgalarrondo (2008) considera a fuga de ideias uma alteração da forma do pensamento, Carvalho
(2012) classifica a fuga de ideias como perturbação do curso do pensamento;

capítulo 3 • 69
•  Interceptação ou bloqueio: há interrupção brusca do que vinha falando
e o cliente pode retomar o assunto como se não tivesse interrompido (comum
na esquizofrenia).

O processo ou a forma do pensamento é a estrutura básica com que as ideias


se apresentam, de maneira lógica e organizada no pensamento. Quando alterados,
podem causar:
•  “Salada de palavras” (jargonofasia) que é uma mistura incoerente de pala-
vras e frases que demonstram uma extrema desorganização do pensamento;
•  Desacarrilamento, que é o desvio súbito ou gradual no curso do pensamen-
to, sem bloqueios. Por exemplo, vamos tomar o Sr L. como sujeito da fala a seguir.
A enfermeira pergunta: “Sr, L. qual é a atividade que o senhor mais gosta de fa-
zer?”. E o Sr L. responde: “Eu gosto de cantar mas minha irmã vai chegar em casa
daqui a pouco e o verde da sala me lembra salada. Quando acordo vejo o pássaro e
a neve e está quente aqui hoje”. Perceba a nítida mudança das ideias que se dá de
modo contínuo e sem interrupções, como acontece na fuga de ideias;
•  Verbigeração, que é a repetição sem sentido de palavras e frases específicas.
•  Prolixidade que é a descrição repetitiva de ideias, com introdução de pala-
vras ou frases supérfluas (não consegue separar o essencial do acessório);
•  Neologismo que é a criação de novas palavras.

O conteúdo do pensamento é aquilo que preenche a estrutura do processo de


pensar. Nesse sentido, o conteúdo corresponde ao tema do pensamento. Quando
o conteúdo do pensamento é alterado pode causar:
•  Pobreza do conteúdo, que é quando o pensamento oferece poucas informa-
ções, com caráter vago e repetições vazias;
•  Roubo de pensamento, que é o delírio de que os próprios pensamentos
sejam removidos da mente por outras pessoas ou forças;
•  Obsessão;
•  Coprolalia, que é a verbalização compulsiva de palavras vulgares e obscenas;
•  Fobia, que é o temor persistente, irracional, exagerado e, invariavelmente,
patológico, de algum tipo de estímulo ou situação específica;
•  Delírio é uma falsa crença, com base em inferência incorreta sobre a realida-
de externa, não é compartilhado por pessoas da mesma cultura e tem alta significa-
ção individual, podendo haver situações em que se passa a viver fora da realidade.

capítulo 3 • 70
•  Uma distinção faz-se importante:
– Delirium: rebaixamento da consciência (delirium tremens; delirium febril);
– Delírio: alteração do pensamento (alteração do juízo).

As ideias delirantes (delírio) podem ser agrupadas em tema típico:


•  Expansão do eu
– Delírio de grandeza, que traduz uma concepção exagerada da própria im-
portância, poder ou identidade.
– De controle, que é a falsa impressão de que a própria vontade, pensamentos
ou sentimentos estão sendo controlados por forças externas.
– Místico ou religioso, que é a crença de que a pessoa é favorecida por um ser
superior ou de que é um instrumento desse ser.

•  Retração do eu
– Paranoide ou persecutório (perseguição)
– Autorreferência

•  Negação do eu
– Hipocondríaco, que é quando a pessoa tem a certeza de que está gravemente
doente ou sofre de um mal incurável.
– De autoacusação, em que a pessoa se sente responsável por atos que geram
remorso ou culpa.
– De tendência ao suicídio.

6. Percepção
É compreendido como um processo de reação a estímulos nos órgãos do sen-
tido e pode também ser denominado de sensopercepção. Apresenta alterações
quantitativas e qualitativas.
As perturbações quantitativas são relacionadas ao aumento na intensidade e
duração das percepções, chamado de hiperestasia; e a diminuição da sensibilidade
aos estímulos, denominado de hipoestasia.
As alterações qualitativas envolvem majoritariamente:
•  A ilusão que é a percepção deformada de um objeto presente e real, geral-
mente é visual.

capítulo 3 • 71
•  A alucinação é uma percepção sensorial falsa, que não está associada a estí-
mulos externos reais (não tem objeto). Apresenta diversos tipos alguns dos quais
apresentados a diante:
– Auditiva, que é a falsa percepção de sons, em geral, vozes que podem ser
ameaçadoras e que insultam. Corresponde ao tipo mais comum.
– Visual, que é a falsa percepção envolvendo a visão, consistindo em imagens,
com ou sem forma.
– Tátil, que é a falsa percepção de toque ou sensação na superfície da pele.
– Gustativa e olfativa.
– Cenestésicas (corpórea, sensibilidade visceral).
– Cinestésicas (movimento).
– Pseudoalucinação é uma atividade intensa da imaginação, a imagem adquire
o aspecto de percepção real.

7. Humor
O humor é uma emoção abrangente e
©© FREEIMAGES.COM/

constante que dá cor a percepção que a pessoa


tem do mundo, é subjetivamente experimenta-
da e relatada pelo sujeito.
Quando alterado, o humor pode ser:
•  Eutímico que é a faixa normal;
•  Disfórico que é o estado de ânimo
desagradável;
•  Lábil, que são oscilações súbitas e imoti-
vadas de um estado para o outro;
•  Eufórico, que é o estado de alegria
intensa, exagerada e desproporcional às
circunstâncias;
•  Deprimido que é o sentimento patológi-
co de tristeza;
•  Anedonia que é a perda total ou parcial do interesse e afastamento de todas
as atividades regulares e prazerosas.

capítulo 3 • 72
8. Afeto
Pode ser entendido como componente emocional de uma ideia. Usa-se tam-
bém o termo afeto para designar, de modo inespecífico, qualquer estado de hu-
mor, sentimento ou emoção.
O afeto pode estar:
•  Adequado, em que o tom emocional está em harmonia com a ideia e o
pensamento que o acompanha;
•  Lábil representado por mudanças bruscas e rápidas no tom emocional, sem
relação com estímulos externos;
•  Embotado que é quando há uma severa redução no sentimento externado
com a redução do tônus e da modulação.

9. Atenção
Pode ser compreendida como a direção da consciência em que se destaca a
vigilância (consciência sem foco, difusa, com atenção em tudo ao redor) e a tena-
cidade (capacidade de se concentrar num foco). O cliente não pode ter essas duas
funções concomitantemente exaltadas.
Observa-se assim:
•  Euprossexia – atenção normal;
•  Normovigilância – vigilância normal.

Suas alterações apresentam-se como:


•  Hipoprosexia em que se verifica perda básica da capacidade de concentra-
ção, com fatigabilidade aumentada, dificultando a percepção dos estímulos am-
bientais e a compreensão;
•  Aprossexia representa a total abolição da capacidade de atenção, por mais
intensos e diversos que sejam os estímulos;
•  Hiperprossexia que significa um estado de atenção exacerbada;
•  Hipotenacidade a atenção se afasta com demasiada rapidez.

10. Memória
A memória é uma função psíquica extremamente complexa que registra, ar-
mazena e recupera a informação. A memória pode ser imediata, que reproduz ou
recorda o que aconteceu em segundos ou minutos; recente (anterógrada), que

capítulo 3 • 73
recorda eventos recentes; remota (retrógrada), que recorda eventos de um passado
distante; de evocação, que é a capacidade de recuperar e atualizar os dados fixados;
e a de fixação, que capta os novos fatos.
A memória pode sofrer alterações quantitativas e qualitativas. As quantitati-
vas são:
•  Amnésia que é a incapacidade de recordar fatos acontecidos;
•  Hipermnésia que é um grau ampliado de recuperação e atualização dos fatos.

Já algumas alterações qualitativas são:


•  Confabulação que é a invenção consciente de respostas falsas, nas quais se
crê, que preenchem vazios, sem a intenção de enganar alguém.
•  Déjà-vu que é a ilusão de reconhecimento visual de uma situação que pode
ser considerada como repetição de uma lembrança anterior.

11. Inteligência
É a função psíquica complexa que determina a resolução de problemas.
Considera-se como alteração da inteligência, o retardo mental, que apresen-
ta gradações.

GRAU DE RETARDO IDADE MENTAL


MENTAL CORRESPONDENTE
Leve Criança de 9 a 12 anos

Moderado Escolar de 6 a 9 anos

Grave Criança de 3 a 6 anos

Profundo Criança menor de 3 anos

Tabela 3.1  –  Grau de retardo mental e idade mental correspondente. Stefanelli (2008).
Adaptado.

12. Julgamento
É a capacidade de avaliar uma situação de modo correto e apropriado con-
forme o contexto envolvido e a idade do sujeito. Pode ser divido em crítico, que
é a capacidade para discernir e escolher entre diferentes opções em determinada

capítulo 3 • 74
situação; e prejudicado, que é a redução na capacidade de compreender correta-
mente uma situação e agir adequadamente.

13. Insight
É o grau de conscientização e compreensão de que se está doente. Alguns
clientes podem negar a doença, outros ter uma ligeira consciência. Portanto, é
preciso informar se o insight está ou não preservado, considerando seus níveis.

COMENTÁRIO
Para saber sobre como está o insight da pessoa, pode-se perguntar sobre como está
sua situação atual.

14. Vontade
É ela quem determinará a passagem da intenção para a ação, e este processo
envolve intenção, deliberação, pragmatismo e execução.
Enquanto o pragmatismo é a capacidade de o sujeito transformar suas ideias
e vontades em comportamentos e ações práticas, determinando a execução ou
interrupção da atividade pela pessoa, o apragmatismo é a incapacidade de realizar
condutas volitivas simples, como a higiene pessoal e atividades cotidianas.
A vontade (bulia) possui alterações quantitativas que são:
•  Abulia, que é a falta de vontade, abolição da energia, do estado de vigor, da
iniciativa e motivação da pessoa;
•  Hiperbulia, que é o aumento da energia, do vigor, da iniciativa e motivação
da pessoa;
•  Hipobulia que é a redução da quantidade da energia, do estado de vigor, da
iniciativa e motivação da pessoa.

15. Consciência do eu
Pode ser compreendida como a consciência de estar vivo, existindo fisicamen-
te. Essa consciência pode ser entendida por meio de atributos como o da identi-
dade que é a consciência de ser o mesmo na sucessão do tempo, entendendo que
apesar da mudança de alguns aspectos da personalidade “sou eu mesmo sempre”.

capítulo 3 • 75
COMENTÁRIO
Para saber se a consciência do eu está preservada, pergunte como seu cliente se sente
em relação a si próprio.

16. Impulsividade
Os impulsos são necessidades inatas para determinado tipo de comportamento,
mas quando excessivos podem escapar ao controle. Representa uma medição do peri-
go potencial a si mesmo e a outros, podendo ser avaliado por informações da história
recente do cliente e por seu comportamento percebido no momento da entrevista.

Transtornos do humor e a assistência do enfermeiro

As pessoas que possuem transtorno do humor exibem características extremas


do humor que variam de manifestações e comportamento deprimido (em todos
os graus de depressão) às manifestações de comportamento agitado, eufórico e
agressivo em diferentes nuances.
A respeito das manifestações do comportamento deprimido, estas ocorrem
geralmente em pessoas com episódio depressivo (F.32) ou com depressão do
transtorno bipolar (F.31) por conta da tristeza profunda, incapacidade de se
sentir feliz ou ter prazer, cansaço etc.
As manifestações que decorrem do comportamento agitado, eufórico ou
agressivo são geralmente apresentadas por clientes que apresentam episódio ma-
níaco (F.30) em vários níveis.

REFLEXÃO
Você reparou algo diferente no texto apresentado? Observe com atenção.
Ao lado dos diagnósticos, episódio maníaco, episódio depressivo e transtorno bipolar,
apareceu uma letra e um número. Você sabe o que isso representa?
Representa a classificação estatística internacional de doenças e problemas relacionados
à saúde, na prática, conhecida como CID-10. Ela fornece códigos relativos à classificação de
todas as doenças conhecidas e de uma grande variedade de sinais, sintomas, aspectos anor-
mais, queixas, circunstâncias sociais e causas externas para ferimentos ou doenças e é publi-

capítulo 3 • 76
cada pela Organização Mundial de Saúde (OMS). A parte de saúde mental é representada no
“capítulo V Transtornos Mentais e Comportamentais (F00-F99)” representados pela letra fF
Outra ferramenta que auxilia na identificação dos transtornos psiquiátricos é o DSM-5
(Manual Estatístico e Diagnóstico de Transtornos Mentais) que está em sua 5a versão.
Portanto, enquanto o CID-10 trata da classificação de todas as doenças, o DSM se
direciona somente para os diagnósticos em saúde mental. Ambos são válidos nos serviços
de saúde mental e psiquiatria.

A seguir você conhecerá alguns transtornos de humor que são transtorno afe-
tivo bipolar (F31) e episódio depressivo (F32).

Transtorno afetivo bipolar

O transtorno afetivo bipolar (TAB) é caracterizado pela presença de episódios


depressivos, episódios maníacos e períodos de normalidade. Nestes episódios
pode haver mania, hipomania, depressão, sendo comum ocorrerem sintomas
depressivos em um episódio de mania.
Os episódios de mania são caracterizados por autoestima inflada ou
grandiosidade; redução da necessidade do sono, pressão de fala, fuga de ideias,
distraibilidade, aumento da atividade psicomotora, envolvimento excessivo de
atividades prazerosas. No episódio maníaco, o portador de transtorno bipolar
possui aparência que pode ser de exuberante à bizarra. O cliente pode optar
por usar roupas extravagantes (no formato ou combinação), curtas, acessórios,
maquiagens exageradas (batom borrado, muita maquiagem nos olhos, geralmente
chamativas e borradas). Dispõe de um olhar fixo, por vezes, intimidante.
Apresentam-se inquietos ou com agitação psicomotora (têm dificuldades de
ficarem parados). Seu humor fica exaltado, eufórico, lábil e até irritadiço, o que
pode gerar uma atitude hostil. O tom de voz é alto e o curso é rápido, ficando
complicado de assimilar o que está sendo dito, o que pode levar a fuga de ideias e
delírios que estarão alinhados ao humor. O sono fica diminuído devido ao aumento
de energia, desinibição social o pode levar a um comportamento heteroagressivo.
Já nos episódios depressivos, o cliente inverte o humor e fica calado, sua
energia fica baixa o que o leva a não querer fazer atividades comuns como tomar
banho, por exemplo. A fala fica retraída assim como a postura corporal. As ideações
suicidas podem aparecer nesta parte do ciclo do humor.

capítulo 3 • 77
MULTIMÍDIA
Quer entender melhor como funcionam esses sinais e sintomas na vida de um portador
do transtorno bipolar? Então pegue uma pipoca e assista aos filmes: O lado bom da vida e
Sentimentos que curam.

Geralmente, entre os episódios de depressão e mania, ocorre um momento de


eutimia (humor normal, tranquilo) que pode revelar prejuízos em diferentes áreas
da vida, como profissional, social e pessoal.
Em relação à epidemiologia, o transtorno bipolar pode ter seu início da infân-
cia aos 50 anos, com uma média de acometimento aos 30 anos de idade.
Por isso, este transtorno ocupa o sexto lugar de causas de incapacitação no
mundo, e cerca de 15% dos casos não tratados se encaminham para o suicídio.
As comorbidades físicas e mentais, o risco de suicídio, o prejuízo sociocupacional
e a baixa aderência ao tratamento levam ao aumento da carga global da doença e
ainda dos custos a ela relacionados. Assim, esse transtorno está associado a altas
taxas de recorrência e recaída.
©© PATHDOC | SHUTTERSTOCK.COM

MANIA SEVERA

HIPOMANIA

NORMAL

DEPRESSÃO MÉDIA

DEPRESSÃO SEVERA

Figura 3.2  –  Sujeito com transtorno bipolar.

ATENÇÃO
Transtorno ciclotímico se caracteriza pela alternância entre períodos hipomaníacos e de-
pressivos ao longo de pelo menos dois anos em adultos e um ano em crianças.

capítulo 3 • 78
Tratamento

São utilizados estabilizadores do humor (lítio e anticonvulsivantes), antip-


sicóticos atípicos e típicos, antidepressivos, eletroconvulsoterapia2, ansiolíti-
cos e terapias complementares como a cognitivo-comportamental, psicossociais
e interpessoais.

Intervenções de enfermagem

Uma prerrogativa para qualquer intervenção de enfermagem em qualquer área


de atuação, principalmente em saúde mental e psiquiatria, é o estabelecimento de
limites como medida terapêutica básica para aumentar o autocontrole do cliente.
Estes limites devem ser respeitados não só pelo cliente como também pela equipe
de enfermagem, e não deve ser visto como uma atitude punitiva.
A seguir, alguns diagnósticos e intervenções de enfermagem para clientes
com TAB:

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM


Déficit no autocuidado para banho Supervisionar e, se necessário, auxiliar o
relacionado ao prejuízo de atenção e à cliente na realização, adequação e escolha
inquietação das atividades de autocuidado
Incentivar autocontrole do cliente
Risco de suicídio relacionado à culpa, Manter o cliente próximo do posto de
à vergonha em consequência das alte- enfermagem para visualização contínua
rações de comportamento presentes Avaliar a ideação suicida quanto aos
no episódio maníaco fatores de risco, planos e possibilidade de
execução
Privação de sono relacionado à ativi-
dade diurna inadequada, à estimula-
ção ambiental por tempo prolongado, Estimular períodos de repouso e higiene
caracterizado por agitação, alucina- do sono com medidas relaxantes
ções, ansiedade, incapacidade de
concentração e irritabilidade

Figura 3.3  –  Diagnósticos e intervenções de enfermagem no transtorno afetivo bipolar.

capítulo 3 • 79
Temos como ações de enfermagem também:
•  Registrar todas as manifestações relatadas ou observadas que indiquem a
ideia de suicídio.
•  Estar atento a mudanças de comportamento do cliente, que pode apre-
sentar além das oscilações de humor pertinentes ao transtorno, manifestações de
ciclagem (mudança de um estado depressivo para o maníaco e vice-versa) rápida.
•  Orientar o cliente, cuidadores e familiares para os períodos de eutimia em
que deve se dar continuidade ao tratamento, prevenindo recaídas e/ou internações.
•  Estabelecer plano de orientação à família ou ao cuidador sempre que for
possível em parceria com eles.

Episódio depressivo ou depressão

Alterações e sintomas da depressão estão centrados na função psíquica da afe-


tividade, mais estreitamente do humor. Pode haver redução da energia e atividade
pela perda da capacidade de sentir prazer, que vem acompanhado de queixas ou uma
aparência que denota tristeza profunda. Quando perguntada sobre o que sente, a
pessoa tem dificuldades ou mesmo não consegue traduzir o que vivencia.
O episódio depressivo ou depressão é caracterizado por um ou mais casos sem
história de episódios maníacos ou hipomaníacos em qualquer época da vida, deve
ter duração de pelo menos duas semanas e não deve estar relacionado ao uso de
substâncias psicoativas. De acordo com o CID-10 (1998), dois ou mais dos sinto-
mas a seguir devem estar presentes: humor depressivo, tristeza profunda; inibição
ou ausência da capacidade de sentir alegria ou prazer (anedonia); redução da ener-
gia e fatigabilidade aumentada (hipoatividade, apragmatismo, fadiga).
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Figura 3.4  –  Episódio Depressivo ou Depressão.

capítulo 3 • 80
Diante disso, o enfermeiro deve observar expressão facial que sugere tristeza
profunda; com ou sem choro; rima bucal voltada para baixo; olhar fixo (geral-
mente para o horizonte ou voltado para baixo); emagrecimento; isolamento social
e quietude (retraimento); descuido com a aparência e higiene pessoal, principal-
mente cabelo e roupas; lentidão psicomotora; fala lenta, em baixo tom de voz, e,
sua maioria monossilábica e monótona; padrão de sono afetado; vontade frequen-
temente comprometida; conteúdo do pensamento formado de ideias de nulidade,
desesperança, culpa, vazio, muitas vezes de morte ou suicidas.
O episódio depressivo pode ser leve, moderado ou grave, acompanhados ou
não de sintomas psicóticos.
Sobre a etiologia, atualmente a depressão é compreendida como a interação de
fatores ambientais em sujeitos que tenham predisposição genética.
Sabe-se que os episódios depressivos acontecem, geralmente, após perdas
significativas de pessoas próximas queridas, do emprego, do status social, de
moradia, de familiares, e também por conta de eventos adversos precoces, como o
abuso físico e/ou sexual e baixo suporte social.
A respeito da epidemiologia, a Organização Mundial de Saúde (OMS) indicou
que a depressão é a principal causa de incapacidade em todo o mundo e contribui
de forma impactante para a carga global de doenças. Em um de seus relatórios, a
OMS informa que até 2020 a depressão será a maior causa de doenças, perdendo
somente para as doenças cardíacas. Globalmente, estima-se que 350 milhões de
pessoas de todas as idades sofrem com esse transtorno, sendo que mais mulheres
são afetadas pela depressão do que homens.
Uma grande barreira ao atendimento eficaz é a avaliação imprecisa. Em
países de todos os níveis de renda, pessoas com depressão frequentemente não são
diagnosticadas corretamente.

Tratamento

É feito com antidepressivos que podem estar associados a outros medicamentos.


Caso não estejam produzindo o resultado desejado, o cliente é reavaliado e pode
ser introduzido no tratamento antipsicóticos estabilizadores do humor (lítio como
potencializador) ou eletroconvulsoterapia (ECT).

capítulo 3 • 81
MULTIMÍDIA
Quer saber mais sobre a ECT? Leia o artigo: ANTUNES, Paula Barros et al. Eletrocon-
vulsoterapia na depressão maior: aspectos atuais. Rev. Bras. Psiquiatr., São Paulo, v. 31,
supl. 1, p. S26-S33, May 2009 . Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?scrip-
t=sci_arttext&pid=S1516-44462009000500005&lng=en&nrm=iso>. <http://dx.doi.org/
10.1590/S1516-44462009000500005>. Acesso em: 18 ago. 2017.

Terapias complementares como as psicoterapias, a terapia ocupacional, a


psicoeducacional, a de enfermagem e a terapia cognitivo comportamental (TCC)
associadas à farmacoterapia também têm sido utilizadas.

Intervenções de Enfermagem

A assistência de enfermagem ao cliente com depressão deve estar centrada na


proteção da vida da pessoa, já que a ideação suicida é frequente.

INTERVENÇÕES DE
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM ENFERMAGEM
Déficit no autocuidado para alimentação
relacionado ao cansaço e/ou desconforto Estimular e, se necessário, auxiliar o
e/ou diminuição da motivação, caracteriza- cliente na realização das atividades de
da pela incapacidade de ingestão suficien- autocuidado.
te de alimentos.
Desesperança relacionada à incapacida- Oferecer apoio, sem uso de expres-
de para atingir as metas valorizadas na sões clichês.
vida e/ou incapacidade de participar das Transmitir empatia para verbalização
atividades desejadas, caraterizada por de dúvidas e medos.
alterações no padrão de sono, diminuição Auxiliar o cliente a identificar razões
do apetite. para viver.
Risco de violência direcionada a si mesmo Manter o cliente o mais próximo pos-
relacionada à história de múltiplas tentati- sível do posto de enfermagem para
vas de suicídio, à ideação suicida, aos indí- visualização contínua e, se possível,
cios comportamentais e/ou verbais, à pre- acomodá-lo em enfermaria com mais
sença de um plano de autoaniquilamento. de um cliente.
Monitorar o responsável sobre a admi-
Manutenção do lar prejudicada relacionada
nistração de medicamentos.
à depressão.
Avaliar recursos comunitários.

Figura 3.5  –  Diagnósticos e intervenções de enfermagem na depressão. Carvalho (2012).

capítulo 3 • 82
Temos como ações de enfermagem também:
•  Oferecer apoio se mantendo ao lado do cliente, mesmo que ele não diga
nada, pois seu tempo e silêncio devem ser respeitados;
•  Utilizar frases curtas e objetivas de modo que sejam facilmente compreendidas
pelo cliente ao se explicar algo ou valorizar seus progressos;
•  Mantê-lo ocupado em atividades de acordo com suas condições e
preferências;
•  Oferecer experiências que propiciem o desenvolvimento de sua autonomia.

Transtornos de ansiedade e a assistência do enfermeiro

A ansiedade é comumente experimentada pelos seres humanos. Desta forma,


ela é básica na condição humana e oferece um alerta muito importante à capacidade
de sobrevivência e de autopreservação.
No entanto, a partir do momento em que a ansiedade deixa de ser uma
espécie de mola impulsionadora do desenvolvimento pessoal, passa a ser objeto
de perturbações frente às crescentes e estressantes exigências da sociedade atual.
Assim, Peplau (apud STEFANELLI, 2008) indica quatro níveis de ansiedade
que vão do leve (associado à tensão da vida cotidiana), moderado (preocupações
imediatas), intenso (focalizar em um detalhe e não pensar em outras coisas), e o
pânico (associado com a perplexidade, temor, terror; os detalhes parecem fora
de proporção).
Portanto, para a ansiedade ser considerada patológica, deve-se avaliar a
intensidade, a duração, a frequência e o prejuízo gerado na vida da pessoa.
Neste contexto, você estudará a seguir, alguns transtornos de ansiedade, que
são: transtorno de ansiedade generalizada (TAG) (F41.1), transtorno do pânico
(F41), agorafobia (F40), e transtorno obsessivo compulsivo (TOC) (F42).

Transtorno de ansiedade generalizada

A ansiedade generalizada caracteriza-se por ansiedade persistente, de nível in-


tenso, incontrolável e desproporcional ao estímulo recebido, levando à preocupa-
ção crônica, não realista e claramente excessiva em relação aos eventos e problemas
do cotidiano. A preocupação excessiva com o cotidiano, desse modo, é a caracte-
rística central e invade diversos aspectos da vida da pessoa, como saúde, finanças,
filhos, trabalhos, relações sociais, entre outros.

capítulo 3 • 83
O portador desse transtorno apresenta intensa ansiedade, com interferência
em diferentes aspectos da vida, tremores, dispneia, palpitações, queixas abdomi-
nais, sudorese excessiva e humor irritadiço. Sintomas como insônia, dificuldade
para relaxar, angústia, irritabilidade aumentada e dificuldade de concentração,
além de sintomas físicos como taquicardia, tontura, cefaleia, tremores, dor muscu-
lar, epigastralgia, boca seca, parestesia, sudorese, lipotímia etc. Apresenta etiologia
multifatorial, influenciada amplamente por fatores biopsicossociais.

Transtorno do pânico

É caracterizado pela ocorrência inesperada e espontânea de ataques de pânico.


Os ataques se dão com início abrupto, chegando ao ápice de 5 a 10 minutos, e
geralmente têm a duração de 5 a 30 minutos.
Os ataques vêm acompanhados de ansiedade intensa, taquipneia, palpitações,
sudorese, tremores, sensação de asfixia, aperto no peito, náuseas, tonturas, ondas
de calor ou calafrios, medo intenso (de morrer, enlouquecer ou perder o controle),
boca seca, parestesia nos membros e lábios e sensação de desfalecimento. Em crises
intensas, os portadores deste transtorno podem experimentar diversos níveis de
despersonalização, com sensação de perda de controle, e ainda, desrealização que
é a sensação de que o ambiente está estranho, não familiar. Pode ocorrer na crise,
medo de morrer, enlouquecer ou mesmo medo de ter um infarto.
Motivo este que leva grande parte dos que estão tendo um ataque de pânico ir
parar nas emergências de hospitais. Ao não ser identificado nenhum acometimen-
to físico, tais pessoas podem ser taxadas de histéricas ou descontroladas.
Em termos epidemiológicos, as mulheres são 2 a 3 vezes mais propensas ao
desenvolvimento do transtorno do que os homens. E o início desse transtorno
pode ocorrer em qualquer idade, mas em média, surge em torno dos 25 anos
(KAPLAN & SADOCK, 2007).
O curso geralmente é crônico e flutuante enquanto a frequência e a gravidade
variam amplamente, podendo eventos como perdas, serem associados com a rea-
gudização do quadro.

Agorafobia

É definida como o medo de espaços abertos, sendo caracterizada também


como medo de estar em locais públicos e de multidão ou de estar em locais nos

capítulo 3 • 84
quais seria difícil uma saída rápida ou um socorro imediato, em caso de uma
possível crise ou ataque de pânico. É apontada como uma complicação do ataque
de pânico.
Em termos epidemiológicos, a agorafobia se desenvolve em torno dos 30-40
anos, sendo mais frequente em mulheres.
Acarreta prejuízos na vida de seus portadores, pois estes não conseguem sair
de casa desacompanhados, ou irem ao trabalho, o que pode ainda ocasionar
conflitos familiares.

Transtorno obsessivo compulsivo (TOC)

Este transtorno é caracterizado por obsessões e/ou compulsões. Geradoras


de ansiedade, as obsessões, podem aparecer por pensamentos, impulsos ou
imagens recorrentes e persistentes que se impõem a pessoa de modo intrusivo,
repetitivo, estereotipado, gerando ansiedade intensa e sofrimento. A pessoa tenta
frequentemente ignorá-los ou eliminá-los sem sucesso, e reconhece que se trata
de seus próprios pensamentos que, no entanto, são adversos à sua vontade, e que
geralmente, vão contra seus valores, causando maior sofrimento e mal-estar intenso.
Já as compulsões são atos ou atitudes mentais repetitivas que o portador realiza
voluntariamente em resposta às obsessões. Quando executados levam à diminuição
da ansiedade, por exemplo: lavar as mãos repetidas vezes, fazer rituais de limpeza,
buscar simetria ou ordenação de objetos sempre no mesmo lugar, na mesma
sequência, da mesma forma, e verificações repetidas da execução de alguma ação
(como trancar a porta, por exemplo), entre diversos outros. A ansiedade aumenta
quando não se realiza o que a compulsão demanda.
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Figura 3.6  –  Exemplos de ações compulsivas.

capítulo 3 • 85
O impacto negativo na qualidade de vida do portador deste transtorno e de
seus familiares é subestimado, possivelmente por não ser considerado como um
transtorno grave.
O enfermeiro deve estar atento, portanto à aparência geral, pois pode haver
despreocupação com as vestimentas e a higiene; a inquietação demonstrada por
pernas que balançam ou dedos que tamborilam na mesa; fala rápida; curso do
pensamento acelerado; sentimento de vergonha e culpa; humor deprimido; pa-
drão do sono comprometido com aumento ou perda de apetite.
Sobre a epidemiologia deste transtorno, a prevalência é de aproximadamente
de 2 a 3% da população geral, podendo surgir na idade adulta (20 anos) ou
na infância e adolescência quando o prognóstico é considerado pior. O maior
predomínio é em homens (KAPLAN & SADOCK, 2007).
Enquanto os rituais compulsivos são sempre excessivos, irracionais, não
prazerosos e tendem a aliviar as obsessões, estas causam desconforto emocional,
que é o aspecto que as diferem dos delírios.

Intervenções de enfermagem

Em todas as situações de ansiedade, o recurso terapêutico elementar é ofere-


cer apoio.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM


Minimizar estímulos.
Ansiedade relacionada à ameaça real
Auxiliar o cliente a identificar situa-
ou percebida à integridade biológica,
ções ansiogênicas.
ao autoconceito caracterizado por ir-
Manter uma postura empática e
ritabilidade, a um sentimento de ina-
de tranquilidade.
dequação, à atenção prejudicada, ao
Administrar medidas físicas de relaxamen-
medo de consequências inespecíficas,
to, como banho morno, música etc.
à preocupação, à ruminação, ao au-
Ajudar o cliente a identificar sentimentos
mento da tensão.
antes de um ataque.
Isolamento social relacionado a recur-
Transmitir uma atitude de aceita-
sos pessoais inadequados, caracteri-
ção incondicional.
zado por ações sem sentido, por meio
Proporcionar reconhecimento positivo dos
de expressão de sentimentos de rejei-
esforços feitos pelo cliente.
ção, solidão.

capítulo 3 • 86
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM
Transmitir empatia.
Baixa autoestima crônica relacionada
Auxiliar na expressão de sentimentos e
a evento ou situação traumática, a ser
percepções, por meio de técnicas de co-
portador de transtornos de ansiedade,
municação terapêutica.
por meio de expressões de culpa e
Estar atento às verbalizações
vergonha.
autodepreciativas.
Padrão respiratório ineficaz relaciona- Ensinar a respiração abdominal para ser
do à ansiedade, caracterizado por al- imediatamente utilizada quando a ansieda-
terações na profundidade respiratória. de for detectada.
Oferecer atividades diárias que envolvam a
Interação social prejudicada relaciona- partilha e a cooperação.
da a desconforto em situações sociais. Estimular a participação em atividades
grupais.

Figura 3.7  –  Diagnósticos e intervenções de enfermagem nos transtornos de ansiedade.


Carvalho (2012)

Temos como ações de enfermagem para o transtorno de ansiedade generalizada:


•  Ensinar o cliente a identificar os sinais e sintomas do aumento da ansiedade
e maneiras de interromper sua evolução, como técnicas de relaxamento, respira-
ção, meditação, exercícios, caminhadas e/ou corridas, atividades manuais etc., de
acordo com o nível de ansiedade;
•  Encorajar a verbalização dos sentimentos, medos e percepções do cliente;
•  Saber ouvir, demonstrando empatia e compreensão quando o cliente verba-
lizar seus sentimentos desagradáveis, aceitando-o como pessoa e promovendo um
ambiente seguro e acolhedor;
•  Usar palavras simples e mensagens breves, ditas com calma e clareza;
•  Desencorajar tomadas de decisão quando o cliente estiver claramente em
altos níveis de ansiedade.

Temos como ações de enfermagem para o transtorno fóbico-ansiosos


(transtorno do pânico e agorafobia):
•  Incluir o cliente na tomada de decisões relacionadas à seleção de estratégias
de enfrentamento, de acordo com o nível de ansiedade; Por exemplo: o cliente
pode tentar eliminar o medo associado ao estímulo fóbico.

capítulo 3 • 87
Temos como ações de enfermagem para o transtorno obsessivo compulsivo
(TOC):
•  Dar reforço positivo a comportamentos não ritualísticos, ajudando o cliente
a aprender maneiras de interromper os pensamentos obsessivos e o comportamento
ritualístico por meio de relaxamento e exercícios;
•  Oferecer tempo suficiente para a execução de rituais no início do tratamen-
to e não fazer críticas ao comportamento da pessoa;
•  Encorajar o cliente a identificar e discutir conflitos evidentes na família e
identificar com o cliente e com membros da família como estes respondem e rea-
gem ao comportamento ritualístico;
•  Começar gradualmente a limitar o tempo que o cliente gasta na execução
do ritual à medida que o mesmo se envolva nas atividades do serviço.

Transtornos psicóticos, a esquizofrenia e a assistência do enfermeiro

As síndromes psicóticas são representadas por sintomas clássicos e caracterís-


ticos como alucinações e delírios, pensamento desorganizado e comportamento
explicitamente bizarro.
Como há uma desestruturação do pensamento, também podem ser
conhecidos como transtornos do pensamento que envolvem ainda, dificuldade
de comunicação, isolamento, introversão, desagregação da personalidade e perda
do contato com a realidade. Este último pode ser considerado como a dimensão
central da psicose, passando o cliente psicótico, portanto, a viver sem ser regido
pelo princípio da realidade.
Frente a isso, clientes psicóticos tem tipicamente o insight prejudicado, com
pouca ou nenhuma consciência quanto a sua condição clínica geral e quanto aos
sintomas da doença.

Esquizofrenia

A esquizofrenia é conceituada como uma doença da personalidade total, que


afeta a zona central do eu e que altera toda a estrutura vivencial. Pelo ponto de
vista cultural, o esquizofrênico apresenta o típico estereótipo do “louco”, repre-
sentado por um sujeito que produz estranheza e afastamento social devido a seu
desprezo com a realidade reconhecida. Assim, ao agir como alguém que rompeu
as amarras do contrato social, o esquizofrênico menospreza a razão.

capítulo 3 • 88
A forma principal de psicose, por conta da relevância clínica e frequência, é
a esquizofrenia.
A psicose esquizofrênica ocupa o 3o lugar entre as doenças mais incapacitantes
– orgânicas e mentais e desse modo, o custo da esquizofrenia é muito alto para a
sociedade e pessoas de diferentes culturas, uma vez que se sobrecarrega o doente,
sua família e a comunidade. Ademais, em geral a esquizofrenia se dá em torno dos
15 anos e raramente após os 50.
Por serem mais vulneráveis à morte por causa de acidentes e causas naturais do
que a população em geral, os portadores de esquizofrenia morrem mais, inclusive
pelo suicídio que é uma das principais causas de mortalidade neste transtorno.
Quanto à etiologia as causas da esquizofrenia não possuem esclarecimento,
não possuindo uma fundamentação biológica exata para explicar as manifestações
clínicas do transtorno. Sabe-se que os fatores estressantes, assim como os
psicossociais e orgânicos, devem ser considerados nos estudos sobre as causas
da esquizofrenia.
Quanto aos sintomas, as manifestações mais comumente encontradas podem ser
organizadas, em sintomas positivos e negativos, conforme mostra o quadro a seguir.

SINTOMAS POSITIVOS SINTOMAS NEGATIVOS


Pensamento Atividade
Desagregação; eco do pensamento ou sonori- Apragmatismo.
zação do pensamento; roubo do pensamento;
inserção do pensamento; delírios: de controle,
persecutórios, de ciúme, de influência, de refe-
rência, de grandeza, místico e de culpa.
Sensopercepção Vontade
Pseudoalucinações ou vozes alucinatórias; aluci- Abulia ou Hipobulia.
nações: visual, auditiva, tátil, gustativa e olfativa.
Afetividade
Comportamento bizarro
Falta de ressonância afetiva; embota-
expresso no modo de ser.
mento afetivo; apatia.
Pensamento
Respostas verbais e não verbais in-
coerentes ou diminuídas;
pobreza do pensamento expresso na
comunicação verbal e não verbal.

Tabela 3.2  –  Características dos sintomas positivos e negativos na Esquizofrenia. S tefanelli


(2008, p. 417 e 418). Adaptado.

capítulo 3 • 89
Considera-se ainda que a esquizofrenia reflete na vida social, pois pode cau-
sar isolamento social, ausência de objetivos, introspecção, não estabelecimento de
vínculos afetivos, manifestações de agressividade e de sexualidade inadequadas;
déficit no autocuidado e ausência de insight da doença e das situações vivenciadas.
São denominados sinais e sintomas prodrômicos manifestações
comportamentais que são comuns no histórico de pessoas com esquizofrenia, que
são retraimento social, as pessoas tornam-se quietas, introvertidas e com tendência
a se isolar e a manifestar excentricidade e desconfiança; histórico de poucos
amigos e dificuldades escolares, não estabelecendo no período da adolescência
relacionamentos afetivos com o sexo oposto; não conseguem participar de
esportes, atividades profissionais ou sociais, principalmente em equipe; interesse
por assuntos esotéricos, filosóficos ou de ficção, podendo manifestar de modo
isolado, ansiedade, obsessão, fobia e compulsão.
De acordo com o CID-10 (1998), são quatro as formas de esquizofrenia
mais comuns, que são: esquizofrenia paranoide (F20); esquizofrenia catatônica
(F20.2); esquizofrenia hebefrênica ou desorganizada (F20.1) e a esquizofrenia
indiferenciada ou simples (F20.3).

Esquizofrenia paranoide

É caracterizada por delírios pouco estáveis, que geralmente, vêm acompanhado


de alucinações, principalmente auditivas, entre outras alterações sensoperceptivas. É
conhecida como uma das formas mais comuns de esquizofrenia em termos mundiais.
Os tipos de delírios mais comuns são o de ciúme, o de referência, o persecu-
tório e o de grandeza, acompanhados de alucinações que geralmente são auditivas,
que têm caráter ameaçador à pessoa ou que dão ordens imperativas ao doente.
O curso pode ser episódico ou crônico.
O enfermeiro deve estar atento aos delírios, pois a pessoa nesta situação vive
de acordo com eles, dizendo se sentir perseguida por outras pessoas, julgando-se
superior aos demais e expressando ideias místicas, como por exemplo, diz que é
enviada de Deus e irá salvar o mundo, dentre outras coisas.

Esquizofrenia catatônica

Predominam-se os distúrbios psicomotores que podem ser alterados entre


polos opostos como hipercinesia (motilidade patologicamente excessivamente),

capítulo 3 • 90
hiperatividade, estupor catatônico, verbigeração, obediência automática, ecolalia,
estereotipia e negativismo. As manifestações clínicas ocorrem entre 25 e 30 anos.
O enfermeiro deve estar atento à movimentação da pessoa, já que aqui
ela permanece na mesma posição por um longo tempo e parece não perceber
o que está sendo solicitado, desta forma, não responde a estímulos de qualquer
espécie. No entanto, às vezes, de modo brusco, agita-se, podendo voltar a ficar
parada novamente.

Esquizofrenia hebefrênica ou desorganizada

O comportamento envolve hiperatividade desorganizada, incongruência


emocional com maneirismos e estereotipias. A pessoa manifesta comportamento
pueril, imprevisível, bizarro, apresentando desagregação e incoerência do
pensamento. Destacam-se os delírios e alucinações auditivas inconsistentes e
fragmentados, com raro contato com a realidade. Há presença forte de sintomas
negativos como hipobulia e embotamento afetivo. Em geral, ocorre antes dos
25 anos.
O enfermeiro deverá atentar para as alterações de comportamento, já
que esta forma de esquizofrenia é a mais exuberante em termos de alterações
comportamentais. Por exemplo, a pessoa pode se comportar como se fosse um
animal ou um objeto e este comportamento é expresso de forma extravagante
aparentemente sem lógica.

Esquizofrenia indiferenciada ou simples

Desenvolve-se progressivamente e os sintomas negativos, como embotamento


afetivo, abulia ou hipobulia e hipoatividade são percebidos; e é escassa a manifes-
tação de sintomas positivos, podendo aparecer excentricidades e o não atendimen-
to de exigências sociais.
O enfermeiro deve prestar atenção à expressão facial mais marcante que é a
que o portador da doença se mostra alheio à realidade. A pessoa se mantém isola-
da, parecendo não se importar com o que acontece ao seu redor, e volta sua aten-
ção, geralmente, para objetos ou animais, não mostrando motivação para nada,
querendo apenas ficar isolada.

capítulo 3 • 91
Tratamento

Os psicofármacos mais utilizados são os psicofármacos atípicos. No entanto,


as condutas complementares à terapia medicamentosa são tão importantes quanto
às medicações utilizadas, uma vez que é preciso integração de informações para
realizar o tratamento mais eficaz possível.
A integração dos profissionais para que sejam tratadas as dimensões
biológicas, psicológicas, sociais e culturais, bem como os familiares do portador
de esquizofrenia é muito importante.

Intervenções de enfermagem

Para o cliente, os sinais e sintomas se apresentam de forma global o que


acarreta problemas, pois ele se sente incompreendido e não entende o porquê
da reação das pessoas a seu redor, e como consequência, acaba se isolando mais
dentro de seu viver esquizofrênico.
Neste contexto, o enfermeiro deve anotar os dados observados no
comportamento do cliente, identificando os comportamentos a serem mantidos,
a serem modificados, destacando a atitude do cliente.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM


Estimular e, se necessário, auxiliar o
Déficit no autocuidado para banho/
cliente na realização das atividades de
higiene. Déficit no autocuidado para
autocuidado (banho, vestimentas e higiene
vestir-se, arrumar-se.
íntima).
Interação social prejudicada relacionada
Encorajar vínculos interpes-
à ausência de pessoas significativas
soais saudáveis.
e/ou distúrbio no autoconceito e/ou
Atentar ao presente e a realidade.
processos de pensamento perturbados
Valorizar esforços para mudanças de com-
caracterizados por comportamentos de
portamento, estimulando o fortalecimento
interação social malsucedido e/ou rela-
da autoestima.
to familiar de mudança na interação.
Reconhecer esforços feitos pelo cliente.
Atividade de recreação deficiente re- Explorar preocupações e medos sobre a
lacionada à falta de amigos e/ou falta participação em atividades.
de motivação. Ajudar o cliente que apresenta sentimen-
tos de raiva e pesar.

capítulo 3 • 92
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM
Participar inicialmente de atividades com
Risco de solidão relacionado à falta de o cliente.
energia e/ou isolamento social. Incentivar o suporte social, como a inser-
ção em grupos de autoajuda, de apoio.
Oferecer atividades diárias que envolvam
Interação social prejudicada relacio-
a partilha e a cooperação.
nada a desconforto em situações
Estimular a participação em atividades
sociais.
grupais.

Figura 3.8  –  Diagnósticos e intervenções de enfermagem nos transtornos psicóticos e


esquizofrenia. Carvalho (2008). Adaptado.

Temos como ações de enfermagem para os transtornos psicóticos:


•  Pesquisar junto com o cliente suas habilidades e propiciar atividades de seu
interesse para mantê-lo na realidade e socializá-lo;
•  Tentar mantê-lo centrado em assuntos ou atividades concretas, valendo-se
de acontecimentos diários como a visita recebida; Pintar, oferecer material para
escrever, folhear revista, entre outros para que ele possa se manter na realidade por
mais tempo;
•  Expressar assertivamente as solicitações para os cuidados pessoais, da apa-
rência, de higiene, com a alimentação, eliminações e participação nas atividades
diárias;
•  Incluir sempre a família no tratamento e no plano de cuidados, orientando
-a sobre as primeiras manifestações de alteração do comportamento ou os primei-
ros sinais prodrômicos, indicativos de recorrência ou recaída, para que se procure
assistência assim que possível.

ATIVIDADES
01. “C. de 27 anos chegou ao serviço aparentando descuido com a higiene corporal
(odor forte, cabelos seborreicos), com vestimentas sujas e rasgadas em algumas partes,
emagrecido, dizendo que havia saído de casa por ter recebido uma mensagem de um anjo,
que dizia que ele a partir daquele momento, era filho do Sílvio Santos (apresentador de
TV). C. informa que ao receber essa mensagem, passados uns dias, teve que sair de casa,
pois ouvia barulhos e sussurros de sequestradores, que estavam escondidos em sua casa.
Com medo de ser sequestrado, já que acreditava ser uma pessoa extremamente rica, C.

capítulo 3 • 93
abandonou sua casa e começou a viver nas ruas, fugindo dos supostos sequestradores, que
afirma sussurrarem ao seu ouvido que estão perto e que irão pegá-lo”. O quadro de C. sugere
esquizofrenia paranoide segundo o relatório de admissão no serviço psiquiátrico.
Diante de parte da evolução de enfermagem acima, faça o que se pede.
a) Identifique quais os sintomas de C. classificando-os em positivos ou negativos.
b) Identifique dois diagnósticos e intervenções de enfermagem para C. que farão parte do
plano de cuidados do enfermeiro do serviço.

02. Cite três ações de enfermagem no cuidado com clientes com transtorno afetivo bipolar.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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CID-10 – Critérios diagnósticos para pesquisa. Porto Alegre: Artes Médicas, 1998.
PEPLAU, Hildegard (1978). Psychiatric nursing: roles of psychiatric and nurses. In: STEFANELLI,
Maguida Costa; FUKUDA, Ilza Marlene Kuae; ARANTES, Evalda Cançado (ORG). Enfermagem
psiquiátrica em suas dimensões assistenciais. Barueri, SP: Manole, 2008.
SADOCK & KAPLAN. Compêndio de psiquiatria: ciências do comportamento e psiquiatria clínica. 9.
ed. Porto Alegre: Artes Médicas, 2007.
STEFANELLI, Maguida Costa; FUKUDA, Ilza Marlene Kuae; ARANTES, Evalda Cançado (ORG).
Enfermagem psiquiátrica em suas dimensões assistenciais. Barueri, SP: Manole, 2008.

capítulo 3 • 94
4
Transtornos
mentais:
classificação e
a assistência de
enfermagem (cont.)
Transtornos mentais: classificação e a
assistência de enfermagem (cont.)

Este capítulo é a continuação de nossa rota do conhecimento que começa


a apontar para a linha de chegada. Sim, você já passou da metade do caminho.
Neste percurso você poderá conhecer alguns dos Transtornos de Personalidade que
resultam muito da interação da vulnerabilidade herdada com fatores ambientais,
por exemplo, como traumas na infância.
Verá também os Transtornos Dismórficos, que são nomeados pelo CID-
10 como Síndromes Comportamentais Associadas a Perturbações Fisiológicas
e Fatores Físicos, em que o foco serão os Transtornos Alimentares, amplamente
influenciados pela maneira como a sociedade “vende” a imagem da beleza ideal.
E por fim, verá a questão da Dependência Química e a Comorbidades
Psiquiátricas associadas a ela.
Tudo isso virá acompanhado da assistência de enfermagem para que, além do
conceito destes transtornos, você compreenda o que, basicamente, pode fazer com
o cliente nestas situações.
Portanto, recupere seu fôlego, endireite a postura, arrume os óculos com as
lentes especiais da disposição e vamos que vamos!

OBJETIVOS
•  Caracterizar os principais transtornos de personalidade e a assistência de enfermagem.
•  Explanar sobre as síndromes comportamentais associadas a perturbações fisiológicas e
fatores físicos, com foco nos transtornos alimentarese a assistência de enfermagem;
•  Compreender como se dá a dependência química e quais são as comorbidades psiquiátri-
cas a ela associadas e a assistência de enfermagem;

O texto deste capítulo teve como base Stefanelli (2008), Delgalarrondo (2008), Carvalho (2012), CID-10 (1998),
DSM-IV (2003), NANDA (2015), NIC (2004), SUPERA (2016) e outras fontes que subsidiaram tais produções, tendo

sofrido adaptações conforme julgou-se necessário.

capítulo 4 • 96
Transtornos de personalidade e a assistência do enfermeiro (a)

Conhecida como um conjunto de características dos traços emocionais


e comportamentais da pessoa em condições normais do cotidiano ao longo de
sua vida, que nem sempre são estáveis e previsíveis, a personalidade pode sofrer
mudanças acentuadas.
Quando isso acontece nestes traços,
©© WWW.FREEIMAGES.COM

pode-se dizer que há um transtorno de


personalidade (TP) que é marcado por
modificações associadas à rigidez marcan-
te e ao não ajustamento à determinada
função ou ao sofrimento subjetivo.
Desta maneira, os atos de desajusta-
mento de comportamento, inabilidade
para acompanhar as normas da socie-
dade e para atender às próprias neces-
sidades são destaques dos transtornos
de personalidade.
O TP também pode ser conhecido
como sociopatia ou psicopatia, e é carac-
terizado quando a pessoa apresenta um
repertório limitado de respostas às situa-
ções comuns e estressantes, não demonstrando adaptação, ou seja, seus padrões
de comportamento estão desajustados, inflexíveis ou mesmo não adaptados, o que
leva a uma disfunção nos papéis sociais.
Tais manifestações de não adaptação social ocorrem na maioria das vezes no
relacionamento com outras pessoas, nas esferas cognitivas, afetiva, no controle ou
gerenciamento das situações sociais e impulsivas. Ressalta-se que em crianças e
adolescentes, transtorno semelhante é denominado transtorno de conduta.
Sobre a etiologia não há uma causa específica para os TP, sendo que a literatura
os atribuem a fatores biológicos, constitucionais, genéticos e socioculturais,
de modo que resultam da interação da vulnerabilidade herdada com fatores
ambientais, como por exemplo, trauma na infância.
Quanto à epidemiologia, há escassez de informações pela dificuldade universal
de definir limites do que é normal e do que é patológico. Pode-se afirmar que o
transtorno borderline é a forma mais comum em todas as culturas.

capítulo 4 • 97
Deve-se levar em consideração a existência de pelo menos três dentre os crité-
rios descritos para indicar o diagnóstico deste transtorno, como:
•  Propensão para enganar;
•  Fracasso em conformar-se com as normas legais;
•  Agressividade;
•  Impulsividade;
•  Irresponsabilidade que possa estar vinculada ao trabalho ou às finanças;
•  Ausência de remorso;
•  Desrespeito pela segurança própria ou alheia.

Dependendo dos traços, o transtorno de personalidade pode variar em


diferentes tipos, alguns deles você poderá conhecer a seguir.

Transtorno de personalidade paranoide

A pessoa apresenta padrão de desconfiança excessiva; dúvida; suspeita quanto


à lealdade de amigos e parceiros; sensibilidade exagerada à críticas; possuem
tendência à distorcer os fatos; tem tendência a se envolverem em disputas legais;
fanatismo; tem reações agressivas decorrentes das interpretações erradas de outras
pessoas; podem formar círculos sociais fechados ou cultos e propagarem o medo nos
outros. Eles tendem a interpretar as ações dos outros propositadamente maldosas,
ameaçadoras, prejudiciais ou com a finalidade de enganar ou se aproveitar da
situação; tem tendência persistente a guardar rancores; e se preocupam com
conspirações ainda que a situação seja considerada normal, e pode ser por esse
fato que questionam a lealdade dos demais sem justificativa aparente, o que gera
campo fértil para o ciúme patológico que podem apresentar.

Transtorno de personalidade esquizoide

É possível observar um padrão de distanciamento de relacionamentos e social,


há ausência de desejo ou prazer em fazer amizades ou em atividades sexuais,
havendo uma preferência por atividades solitárias, por isso há uma frequente
inexistência de confidentes ou amigos próximos e passividade em situações
adversas, havendo ainda indiferença com a opinião alheia e afeto frio. Em geral, o
transtorno se inicia na infância.

capítulo 4 • 98
Transtorno de personalidade antissocial

Tem como principal característica a impulsividade que incapacita o


planejamento do futuro, isso acontece por conta do desprezo às normas e
obrigações sociais. Pessoas com este transtorno apresentam ainda baixa tolerância
às frustrações, baixo limiar para agressividade, incapacidade para adiar prazeres,
irresponsabilidade. Mentem e agridem para atingir os objetivos, roubam e estão em
constante conflito com a sociedade. Buscam a satisfação imediata sem considerar
as consequências, manipulam, são indiferentes e insensíveis aos sentimentos
alheios, sendo incapazes de aprenderem com a experiência, especialmente, com
a punição. Racionalizam seus atos sempre culpando os demais e não possuem
empatia. Têm dificuldades para relacionamentos interpessoais, seja na relação
familiar ou profissional, que geralmente é superficial. Tais comportamentos
favorecem o envolvimento da pessoa que possui esse transtorno com criminosos,
em fraudes, e em atos antissociais.

Transtorno de personalidade borderline

Apresenta como características dependência de outras pessoas; esforço


para evitar abandono real ou imaginário; intolerância à solidão; busca intensa
de companhia; idealização e monopolização; sensação crônica de vazio e
solidão; medo de abandono; imprevisibilidade; falta de controle; tendência a
comportamento autodestrutivo; alterações do humor ora deprimido; ora irritável
e às vezes diz “não sentir nada”; impulsividade; raiva intensa e descontrolada diante
de mudanças naquilo que foi planejado e quando frustrado; relações interpessoais
instáveis com apego e distanciamento comuns. A intensa alteração da afetividade
gera a tendência a comportamento autodestrutivo, autoagressão, tentativa de
suicídio e uso de substâncias psicoativas. A pessoa está sujeita a ataques de fúria e
manifestações de comportamento teatral de curta duração. As comorbidades são
depressão, abuso de substâncias e transtornos alimentares.

MULTIMÍDIA
Muitas informações, não é mesmo? Quer entender melhor sobre este transtorno?
Acomode-se no sofá e assista ao filme Minha super ex-namorada que apresenta de uma
forma bem-humorada um pouco deste transtorno.

capítulo 4 • 99
Transtorno de personalidade histriônica

A pessoa tende a se colocar no centro das atenções, apresenta um padrão


de afetividade superficial, faz dramatizações, é egocêntrica, apresenta falta de
consideração com os outros, é sugestionável, tem necessidade de estimulação
e excitação, é promíscua ou tem aversão sexual, apresentando dificuldades em
alcançar intimidade nos relacionamentos. Apresenta comportamento suicida ou
hipocondríaco frequente, o que pode ratificar a tônica deste transtorno que é a
busca de atenção.

Transtorno de personalidade anancástica ou obsessivo-compulsivo

Padrão de perfeccionismo, teimosia, dúvidas, preocupação com pormenores,


detalhes, organização, regras, listas, rigidez excessiva, dedicação excessiva
às atividades, às amizades e ao trabalho e à produtividade são algumas das
características deste transtorno. Os portadores são escrupulosos, apresentam
estresse e dificuldades diante de novas situações que demandam flexibilidade,
são exageradamente críticos, relutam em delegar tarefas, possuem inflexibilidade
moral e ética e têm dificuldades de jogar objetivos fora mesmo que sejam sem
utilidade ou valor.

CONCEITO
Você pode estar se perguntando: qual é a diferença do transtorno de personalidade
obsessivo-compulsivo e o transtorno obsessivo-compulsivo (TOC)?
No TOC, há ansiedade vivida pela pessoa para se livrar dos pensamentos repetitivos e os
rituais, o que não acontece no transtorno de personalidade.

Tratamento

Para cada tipo de transtorno da personalidade e para cada alteração e/ou


dificuldade informada pelo cliente são utilizados antidepressivos, ansiolíticos e
antipsicóticos. É importante ressaltar que quando planejado junto com a família,
o abandono do tratamento tende a ser menor, já que o afastamento deste tem alta
incidência, pois o cliente na maioria das vezes não quer encarar seus problemas.

capítulo 4 • 100
Intervenções de enfermagem

É importante ressaltar que os problemas serão evidenciados pelo cliente, seus


familiares, pela observação do enfermeiro e equipe e do histórico realizado por
outros profissionais da saúde. Dessa forma, o planejamento da assistência será
iniciado pelos dados levantados e obtidos neste histórico e prosseguirá enquanto
o cliente for atendido.
Devem ser estabelecidas metas de curto, médio e longo prazos e as atividades
precisam ser elaboradas e avaliadas periodicamente.

DIAGNÓSTICOS DE INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM


ENFERMAGEM
Risco de violência direcio- Manter o cliente em observação para prevenir auto (a
nada a outros si mesmo) e heteroagressão (aos outros).
Ser autêntico diante das manifestações de compor-
tamento que chocam os outros clientes, familiares e
profissionais. Expressar com segurança, sem conota-
ção de julgamento e de modo claro ao cliente, o que
seu comportamento está provocando nos demais.
Processos familiares Planejar a assistência em consonância com as equi-
interrompidos pes envolvidas com o cliente, incluindo os familiares.
Analisar com o cliente os objetivos estabelecidos
para o futuro, verificando se estes condizem com a
realidade e orientar a família quanto a estes objetivos
e formas de apoiar o cliente estabelecendo limites.
Isolamento social Tentar criar vínculo, estimular a expressão de emo-
ções e sentimentos relacionados à rejeição, medo da
solidão e abandono.
Analisar as mudanças necessárias de acordo com a
real necessidade do cliente.
Processo de pensamento Oferecer apoio para incentivar o cliente a testar
perturbado novos padrões de comportamento; demonstrar reco-
nhecimento de seus esforços.
Envolver o cliente em medidas de reabilitação aten-
dendo suas preferências.

Figura 4.1  –  Diagnósticos e intervenções de enfermagem nos transtornos de personalidade.

capítulo 4 • 101
Transtornos dismórficos (síndromes comportamentais associadas a
perturbações fisiológicas e fatores físicos, com foco nos transtornos
alimentares) e a assistência do enfermeiro

As sensações de fome, sede e saciedade são as que basicamente conduzem a


fome. Elas são geradas, monitoradas e controladas pelo hipotálamo (saciedade) e
diversas estruturas límbicas e corticais.
Os transtornos alimentares estão diretamente conectados com o modo como
o sujeito vivencia seu corpo e (re)organiza sua imagem corporal durante a passa-
gem pela adolescência.
©© SPEEDKINGZ | SHUTTERSTOCK.COM

Alvo de preocupação
com o peso, a forma do cor-
po e a aparência, a popula-
ção feminina é a mais afetada
neste tipo de desordem que
começa a afetar a pessoa na
infância, ficando mais evi-
dente e perigosa, geralmente
na adolescência.
Os transtornos alimentares são bem mais frequentes em sociedades desenvol-
vidas em que há abundância da oferta de alimentos e ao mesmo tempo enfatizam
a magreza. Esta ênfase cultural, massificada no ocidente, acaba sendo responsável
pela incidência aumentada de transtornos alimentares nas pessoas.
Sobre isso é importante refletirmos que ao criticarmos alguns aspectos cul-
turais como o uso da burca no Oriente, por exemplo, não percebemos o quanto
repetimos também esta mesma lógica, simbolizada por uma espécie de burca na
cultura ocidental traduzida por regras e normas de beleza em que não se pode ser
gordo, tampouco ter celulites ou estrias, para nos sentimos aptos socialmente a nos
relacionarmos com outras pessoas ou para frequentarmos lugares como a praia.
Atualmente muito desse comportamento social-ocidental vem sendo critica-
do, sobretudo pelas mulheres que vêm colocando em xeque esta beleza idealizada
e muitas vezes impossível de ser atingida. Movimentos de valorização e respeito
ao corpo da mulher, seja no formato e tamanho que for, vêm cada vez mais se
fortalecendo e sendo apoiados e divulgados, paulatinamente, pela grande mídia.

capítulo 4 • 102
Neste contexto, você certamente já deve ter ouvido falar nos transtornos que
iremos tratar aqui, que são a anorexia nervosa e a bulimia nervosa. Só que agora
vamos conhecê-los mais profundamente.

CONEXÃO
Caso tenha curiosidade, seu conhecimento pode ser complementado pelo documen-
tário “Transtornos alimentares: um olhar mais atento (versão reduzida)”, disponível em:
<https://www.youtube.com/watch?v=_grsl1dy9-o>. Nada como ver o depoimento real das
pessoas que já passaram por isso, então aproveite esta oportunidade.

Assistir o documentário é também uma maneira de você saber como podem


aparecer, na prática, as características que serão reveladas a seguir.

Anorexia nervosa

Os transtornos alimentares não são considerados desordens contemporâneas,


visto que há relatos a este respeito desde a Idade Média quando era descrita uma
doença caracterizada pela perda de peso grave, decorrente de dietas autoimpostas.
Portanto, a anorexia não é recente, como pode parecer. Ela é caracterizada por
um transtorno alimentar em que há busca deliberada e inexorável da magreza, por
meio de intensa restrição alimentar, por comportamentos voltados ao controle de
peso como o excesso de atividades físicas, por exemplo, comportamentos chamados
purgativos que envolvem o uso de laxantes, diuréticos, enemas e vômitos autoin-
duzidos, e manutenção do peso corporal abaixo do mínimo adequado para a idade
e altura.
Assim, há uma distorção da imagem corporal, já que apesar de muito ema-
grecida, a pessoa percebe-se gorda, e sente que algumas partes do seu corpo como
abdome, coxas e glúteos estão volumosos. O pânico de engordar persiste como
uma ideia constante, mesmo o sujeito estando bem abaixo de seu peso normal.
Assim, muitos iniciam dietas que inicialmente parecem inocentes, mas que aca-
bam evoluindo para quadros anoréxicos graves.
Por conta deste comportamento, o sujeito sofre importantes desordens físicas
em que o estado de desnutrição é acompanhado de distúrbios endócrinos que
ocasionam amenorreia nas mulheres, além da persistente distorção na imagem
corporal e o desprezo pelo risco físico.

capítulo 4 • 103
São dois os tipos de anorexia:
•  Anorexia restritiva – o cliente atinge seu objetivo de perder peso limitando
a ingestão;
•  Anorexia purgativa – o cliente perde peso pela indução de vômitos ou uso
de laxantes e diuréticos.

A perda de peso fica em torno de 15% ou mais do peso corporal total e a redu-
ção extrema da ingestão alimentar pode chegar a um consumo de 500 a 700 caloria/
dia. Em alguns casos, o sujeito ingere menos que 200 calorias/dia ou mesmo não
come nada por vários dias. Este transtorno pode ocorrer entre 13 e 20 anos o que
não impede de acontecer em outro grupo etário, e é geralmente mais incidente em
mulheres, apresentando-se em 5 a 10% do total da população com o diagnóstico, na
população masculina. A anorexia nervosa apresenta altíssima taxa de mortalidade.
©© TATYANA DZEMILEVA | SHUTTERSTOCK.COM

Os principais sinais e sintomas são a hipotensão ortostática, perda de teci-


do subcutâneo, irregularidade menstrual, bradicardia, hipotermia, queda capilar,
aumento das glândulas salivares, cicatrizes no dorso das mãos (Sinal de Rusell),
corrosão do esmalte dentário, sendo estes três últimos secundários aos vômi-
tos autoinduzidos.
A perda de peso é vista como uma conquista e também como forma de au-
todisciplina e controle do corpo, enquanto que o ganho de peso é notado como
fracasso do autocontrole.
Os portadores quando estão muito abaixo do peso apresentam humor de-
primido, irritabilidade, retraimento social, diminuição do interesse pelo sexo
e insônia.

capítulo 4 • 104
©© PHOTOGRAPHEE.EU | SHUTTERSTOCK.COM Bulimia nervosa

É um transtorno ca-
racterizado por ingestão
excessiva de alimentos,
acompanhado de medi-
das purgativas. O termo
bulimia tem uma histó-
ria antiga. Derivada do
grupo bous (boi) e limus
(fome) designa um ape-
tite tão grande que seria
possível um homem co-
mer um boi, ou quase.
Portadores deste transtorno consomem grandes porções de alimento em cur-
tos períodos – episódios de binge, que podem chegar a dez ocorrências por dia.
Após um binge, os sujeitos provocam vômitos, fazem exercícios físicos extenuan-
tes, abusam de laxantes e diuréticos e fazem também jejuns para evitarem o ganho
de peso.
Nos episódios compulsivos (binge), os portadores optam por alimentos, ge-
ralmente altamente calóricos, fáceis de engolir e regurgitar, como pizzas, sorvetes,
bolos, chocolates, mousses, podendo consumir em um episódio entre 2.000 e
5.000 calorias.
Não raro, os alimentos nem chegam a ser mastigados.
Os episódios de binge se encerram por falta de alimento, cansaço, interrupção
social, necessidade de purgação ou sensação de mal-estar e dor abdominal.
A alcalose metabólica, secundária a vômitos ou ao abuso de diuréticos e la-
xantes é comum, e a hipopotassemia ocorrem em 5% das pessoas portadoras,
representando fator predisponente para arritmia cardíaca.
Pessoas com bulimia nervosa apresentam pensamentos e emoções desadaptativas
a respeito de seus hábitos alimentares e peso corporal. De maneira geral, apresentam
autoestima flutuante. Procuram sanar um problema emocional adotando estratégias
imperativas de emagrecer e em consequência, desenvolvem atitudes radicais, com
base na ideia de que a magreza é um dos caminhos mais curtos para serem felizes.
A grande maioria dos portadores desta desordem são mulheres, na proporção
de nove mulheres para um homem.

capítulo 4 • 105
Para o diagnóstico definitivo de bulimia, os seguintes critérios devem
ser observados:
•  Preocupação persistente com a alimentação e um desejo irresistível de
comer.
•  Tentativa de neutralizar os efeitos engordativos dos alimentos por meio de
vômitos autoinduzidos, abuso de purgativos, períodos alternados de inanição, uso
de drogas como anorexígenos.
•  Pavor mórbido de engordar.

Os sinais e sintomas clínicos mais comuns são a fadiga, diarreia, epigastralgia,


obstipação intestinal, desidratação, sudorese, sonolência, taquicardia, irregulari-
dade menstrual, desgaste do esmalte dentário, o sinal de Rusell e irritabilidade.

Tratamento

Aconselha-se a se estabelecer um programa em que participem, o cliente e


todos os membros da equipe interdisciplinar.
A prioridade é o restabelecimento do estado nutricional do cliente, visto que
as complicações podem levar à morte, como é o caso daquelas relacionadas ao
distúrbio eletrolítico e a desidratação.
O tratamento psicofarmacológico é a base de antidepressivos e é voltado para
os sintomas associados, como ansiedade e depressão.
Terapias de grupo também são amplamente utilizadas, incluindo a terapia
cognitivo-comportamental, psicopedagógica, psicodinâmica e a interpessoal.

Intervenções de enfermagem

Na fase da entrevista, o enfermeiro deve atentar para coleta das seguintes in-
formações junto ao cliente e a família: peso atual e desejado; menarca e padrão da
menstruação; padrões alimentares (restrições e jejuns, preferências e peculiarida-
des alimentares); frequência e extensão da hiperfagia e dos vômitos; uso abusivo de
laxantes, diuréticos, pílulas para emagrecer e outros; padrões de exercícios físicos;
e, distorções na imagem corporal.

capítulo 4 • 106
DIAGNÓSTICOS DE INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM
ENFERMAGEM
Avaliar regularmente o turgor e a integridade da
pele, umidade e cor das membranas da muco-
Nutrição desequilibrada: não
sa oral.
supre as necessidades corporais
Manter um registro rigoroso do controle hídrico.
relacionadas ao medo de ganhar
Após as refeições (que devem ser acompanha-
peso, evidenciada pelo não
das por algum membro da equipe), o cliente deve
atendimento das necessidades
permanecer, no mínimo 1 hora ao lado da equipe
requeridas pelo corpo.
de enfermagem, para evitar o vômito autoinduzi-
do e/ou prática de exercícios físicos rigorosos.
Distúrbio na imagem corporal
Auxiliar o cliente a desenvolver percepção
relacionado à supervalorização
realista da imagem corporal e da relação com
da aparência física e do medo
o alimento.
de ganhar peso, evidenciado na
Oferecer apoio, orientações e recursos como
verbalização de sentimentos so-
treinamento da assertividade, aumentando assim
bre visões alteradas do próprio
a sua confiança.
corpo.
Tentar criar vínculo, estimular a expressão de
emoções e sentimentos relacionados à rejeição,
Isolamento social medo da solidão e do abandono.
Analisar as mudanças necessárias de acordo
com a real necessidade do cliente.
Permitir que o cliente expresse sentimentos de
Baixa autoestima crônica rela- medo sobre o ganho de peso.
cionada à percepção de que os Transmitir comentários positivos e realistas sobre
outros estão sempre julgando. as conquistas e os esforços do cliente na adoção
de resolução de problemas.

Figura 4.2  –  Diagnósticos e intervenções de enfermagem nos transtornos alimentares.

Dependência química, as comorbidades psiquiátricas e a assistência


do enfermeiro

Desde os períodos remotos, como no Império Mesopotâmico, onze séculos an-


tes de Cristo, havia o consumo de substâncias extraídas de plantas que serviam como
fonte de nutrientes e de prazer. Foi a partir do século XI d.C. que surgiram críticas
ao uso do ópio, droga anestésica, por conta do uso inadequado e superdosado.
Desta forma, ao longo da história foram sendo descobertas e inventadas no-
vas drogas, que foram usadas em diferentes contextos (experimental, ritual ou

capítulo 4 • 107
recreacional). Esses contextos se mantêm até hoje e este uso pode não necessaria-
mente criar problemas de saúde para o sujeito. No entanto, é relevante salientar que
existem padrões individuais de consumo que variam em intensidade e quantidade.
Nesse contexto, os profissionais de saúde devem se pautar pelo respeito e pela
autonomia de decisão da pessoa usuária levando em consideração suas crenças e
sua cultura, sem abrir mão do destaque à promoção da saúde.
Ao se considerar e se compreender os fatores etiológicos, genéticos, pessoais,
familiares e dos mecanismos neuroquímicos que envolvem o uso das substâncias
psicoativas (SPA), assimilando como esta sensação altera química e plasticamente
as células do sistema nervoso central (SNC), permite-se uma visão mais clara dos
processos da doença e reabilitação, ampliando o espectro de conhecimento e atua-
ção da equipe interdisciplinar.
Nesta direção, a dopamina – potente neurotransmissor associado aos efeitos
da sensação de prazer em vias específicas do sistema de recompensa e de motivação
– é o principal mediador dos efeitos das SPA. Essas vias, anatomicamente associa-
das ao sistema límbico, se neuroadaptam de tal maneira quando expostas às dro-
gas, que na ausência delas, o usuário pode experimentar um desconforto intenso.
©© WWW.FREEIMAGES.COM

Este episódio é conhecido como fissura (craving) que é quando se expressa


um forte desejo pela substância, levando o usuário a consumir a droga novamente.
Em função dessa fissura, o usuário não somente volta a consumir, como também
dirige suas ações para encontrar a droga (em não raras vezes, esta busca é feita a
qualquer custo, que podem envolver roubos dentro e fora da residência, violência,
prostituição etc.), perdendo a capacidade aos poucos, de controlar a si mesmo no
início, término do consumo e nos níveis de uso.

capítulo 4 • 108
Geralmente, esse processo é acompanhado pela tolerância, que é quando a
mesma quantidade ou quantidades maiores da droga não produz(em) mais o mes-
mo efeito.

O usuário também pode experimentar a abstinência, ou seja, sofrer efeitos


físicos e psíquicos desagradáveis, de intensidade variável, que surgem quando há
uma redução ou ausência do consumo da(s) droga(s).
Diante disso, o usuário abandona ou reduz grande parte de suas atividades,
mesmo as que anteriormente eram interessantes, prazerosas ou divertidas.
O enfermeiro deve saber que a pessoa que faz uso de substâncias psicoativas
apresenta-se emagrecida, com as narinas avermelhadas ou lesadas, ou hematomas
nos braços decorrentes do uso de substâncias injetáveis e com a pele ressecada.
O usuário de álcool apresentará fala pastosa, hálito alcoólico, andar
desordenado, e outras alterações mais graves dependendo do nível de intoxicação
que podem ir desde a confusão mental ao coma e a óbito.
O cliente demonstra sarcasmo, ridiculariza as possas e dá demonstrações
inadequadas de afeto, tendo dificuldades de manter relacionamentos sociais
ou mesmo com familiares. Apresenta déficit no cuidado com a higiene, não se
alimenta direito e pode apresentar lesões em membros inferiores que muitas vezes
passam despercebidas por conta da redução da sensibilidade.
Demonstra grande preocupação com a droga e nega seus problemas, sendo
incapaz de admitir que precisa de tratamento. Está constantemente envolvido em
problemas sociais, legais e morais. Embora afirme que tem controle, demonstra
inabilidade para controlar o impulso de consumo da SPA.
Geralmente se vale da sedução e persuasão para conseguir a SPA, inclusive
com profissionais nos serviços de saúde mental.
Não assume a culpa de seus atos sempre os atribuindo a terceiros e tem ampla
dificuldade de aceitar orientações das pessoas quanto aos efeitos adversos da droga.
Desta forma, é muito sensível a críticas e racionaliza seus atos.

Síndrome de dependência

O quadro que se instala nesta situação envolve prejuízos físicos, psíquicos


e sociais decorrentes do uso crônico da SPA somados aos três ou mais critérios
informados a seguir, que deverão ocorrer conjunta e repetidamente por um ano.

capítulo 4 • 109
DIAGNÓSTICOS PARA DEPENDÊNCIA DE SUBSTÂNCIAS PSICOATIVAS
CONJUNTO DE
Conjunto de manifestações comportamentais, cognitivas e fisiológicas que se desenvol-
vem após repetido consumo de uma SPA, tipicamente associado ao

 Forte desejo de tomar a droga.


 Dificuldade de controlar o consumo.
 Utilização persistente apesar das consequências ruins.
 Maior prioridade dada ao uso da droga em detrimento de outras atividades e
obrigações.
 Aumento da tolerância da droga.
 Estado de abstinência física.

A síndrome de dependência pode estar relacionada: à substância psicoativa


específica (ex.: álcool, Diazepam, fumo); ao um conjunto de substâncias
farmacologicamente diferentes; à categoria de substâncias psicoativas (ex.:
substâncias opiáceas).
Então, como você viu a síndrome de dependência pode ser causada por qual-
quer uma das substâncias psicoativas (SPA). No entanto, cada uma delas irá causar
transtornos mentais e comportamentais característicos, que estão descritos logo
abaixo. Destaca-se que no CID 10, eles estão representados pelo F10 ao F19.

Transtornos mentais e comportamentais causados pelo uso de substâncias


psicoativas (SPA)

Transtornos mentais e comportamentais devido ao uso do álcool

Na chegada dos portugueses ao Brasil, no início da colonização, eles desco-


briram que um dos costumes indígenas era de produzir e beber uma bebida forte,
fermentada a partir da mandioca, denominada “cauim”. Essa mesma bebida era
utilizada em rituais e em festas, o que significava que apresentava pauta cultural
bem definida. Os índios usavam também o tabaco, que era desconhecido dos
portugueses e de outros europeus.
Os portugueses logo mais aprenderiam a fazer a cachaça, por conta do pro-
cesso de produção do açúcar, já que a partir da cana-de-açúcar, no processo de
fabricação do mosto (caldo em processo de fermentação), descobriram um melaço
que colocavam no cocho para animais e escravos, denominado de “cagaça”. Este,

capítulo 4 • 110
©© WWW.FREEIMAGES.COM
logo depois veio a ser a cachaça, destilada
em alambique de barro e, bem mais tarde,
de cobre.
Portanto, assim como cachaça é conhe-
cida de muito tempo, desde os primeiros
momentos em que se começava a fazer no
Brasil, é possível afirmar que o álcool faz
parte de nossa cultura, principalmente no
que diz respeito a comemorações festivas.
Por isso o álcool é a substância lícita que re-
presenta a principal droga de consumo em
nosso país.
Ao ser metabolizado no fígado, o álcool
pode causar lesões de diversos níveis e com
padrões reversíveis ou não, como a esteatose hepática e também a cirrose.
Outros órgãos que podem também ser atingidos pelo álcool são: o coração, o
pâncreas, os músculos, os vasos, e o sistema nervoso central e o periférico.

COMENTÁRIO
Por conta de diversas carências nutricionais, o dependente de álcool tem grandes chan-
ces de ser desnutrido, notadamente com deficiências de vitaminas do complexo B, como a
tiamina. Quanto ao sistema cardiovascular, seu uso está associado à insuficiência cardía-
ca congestiva.

ANSIEDADE DE
Quando o dependente reduz o con-
SÍNDROME DE ABSTINÊNCIA DO

NÍVEIS VARIÁVEIS
ÁLCOOL NÃO COMPLICADA

sumo ou a metabolização do álcool, ou


TAQUICARDIA
SÍNDROME DE ABSTINÊNCIA DO

quando para de consumi-lo, podem


ÁLCOOL COMPLICADA

surgir sintomas que irão se caracterizar ALTERAÇÕES DA


PRESSÃO ARTERIAL
como síndrome de abstinência de ál-
cool. Tais sintomas podem variar como: SUDORESE

AGITAÇÃO

ALTERAÇÕES DA
PRESSÃO ARTERIAL

capítulo 4 • 111
O agravamento da crise de abstinência pode causar o delirium tremens que
é um quadro grave que envolve perturbação da consciência, alucinações, medo
infundado, confusão mental, agitação ou inquietação, além de ideação paranoide.
Geralmente o delirium tremens tem duração de 3 a 5 dias, com bom desfecho
quando tratado; diferente de quando não tratado, visto que pode levar a óbito.
Podem ocorrer complicações neurológicas chamada de Wernicke e Korsakoff
em que ocorre lesão no diencéfalo, associada a vitamina B1 (tiamina), duas doen-
ças distintas que podem ocorrer ao mesmo tempo.
O cliente apresentará sintomas de encefalopatia de Wernicke como: nistagmo,
ataxia, sangramento nas porções inferiores do cérebro, incluindo o tálamo e o
hipotálamo, causando danos cerebrais envolvendo a visão, coordenação e equilí-
brio. Se esta doença de Wernicke for tratada com rapidez (reposição da tiamina) e
eficácia a síndrome de Korsakoff pode não se desenvolver.
Síndrome de Korsakoff é caracterizada pela perda da amnésia anterógrada e
retrógrada, ou seja, há a incapacidade de formar memórias novas ou mesmo em
acessar os registros mnêmicos antigos, respectivamente. Podem ainda se desenvol-
ver déficits cognitivos e de atenção de diferentes graus.

Tratamento

Deve ter base em conhecimentos relacionados aos processos de psicoterapia cog-


nitivo-comportamental e aos mecanismos fisiopatológicos. Utiliza-se o naltrexone
para reduzir a capacidade de o álcool produzir e estimular efeitos prazerosos no SNC
e tem sido indicado para cliente com sintomas intensos de fissura.
O acamprosato e topiramato são indicados para clientes com sintomas mais
intensos da síndrome da abstinência, assim como de fissura.

Transtornos mentais e comportamentais devido ao uso da cocaína

A cocaína é reconhecida como estimulante do sistema nervoso central e pode


provocar sintomas psíquicos, como: sensação de bem-estar, euforia, aceleração do pen-
samento, aumento do estado de vigília, autoconfiança elevada; bem como sintomas
físicos, como aumento da frequência cardíaca, da frequência respiratória e da tempe-
ratura corporal, tremor leve de extremidades, sudorese, tiques, midríase e espasmos
musculares (principalmente na língua e mandíbula).

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As desordens psiquiátricas podem
surgir na forma de ideação persecutó-
ria, agitação, ansiedade, irritabilidade,
heteroagressividade, confusão mental e
alucinações. Podendo provocar em ter-
mos físicos: infarto agudo do miocárdio,
dispneia, dor torácica, lesões no SNC
e convulsões.
Quanto aos padrões de consumo, a cocaína pode ser usada sob forma de pó,
aspirado pelo nariz, fumada como crack ou pasta-base, ou por via injetável. O
crack forma pedras como cristais, que são fumadas em uma espécie de cachimbo
e também pode ser injetado intravenosamente após a diluição, assim como o pó.
A cocaína está em grande parte das vezes associada com consumo do álcool,
e esta combinação tem um potencial bem mais agressivo sobre o coração.

Tratamento

A síndrome da dependência da cocaína não tem tratamento específico, no


entanto, o uso de antidepressivos inibidores da recaptação de serotonina, como a
paroxetina, a fluoxetina e a sertralina podem reduzir os sintomas da fissura.

Transtornos mentais e comportamentais devido ao uso de canabinoides

Foi com propósitos medicinais datados de 2700 a.C, que se registrou o uso da
maconha. Amplamente utilizada na Europa com esse propósito, durante os sécu-
los XVIII e XIX, ela foi introduzida no Brasil pelos escravos africanos e difundida
também entre os indígenas, sendo no início usada com propósitos medicinais e
recreativos. No final do primeiro quarto do século XX, distinguiam-se duas classes
de “vícios”: os “vícios elegantes”, que eram o da morfina, da heroína e da cocaína,
consumidos pelas elites (brancas, em sua maioria) e os “vícios deselegantes”, des-
tacando-se o alcoolismo e o maconhismo, próprios das camadas pobres, em geral,
formadas por negros e seus descendentes.
Atualmente, a maconha representa a substância ilícita mais utilizada em todo
mundo.
A Cannabis (Cannabis sativa) é uma planta de sexos separados. A planta fe-
minina contém mais princípios ativos. As flores e folhas secretam uma resina que

capítulo 4 • 113
contém mais de 400 compostos químicos, e aproximadamente 60 deles são princí-
pios ativos, chamados de canabinoides, entre eles o tetra-hidrocanabinol (THC),
que tem propriedades psicoativas.
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Seus principais efeitos são:


•  No sistema nervoso central (dependem da dose, experiência, expectativa,
ambiente) provocam: leve estado de euforia, relaxamento (redução da ansieda-
de), sensações agradáveis ligadas à música, ao paladar e ao sexo, o prolongamento
da percepção de tempo, risos imotivados; torna o usuário mais falante e sujeito
a delírios;
•  No resto do corpo provocam: olhos avermelhados, boca seca e taquicardia.

O quadro de dependência não é frequente, mas pode ocorrer associado


ao aparecimento de síndrome do pânico, especialmente quando o consumo
é interrompido.
A absorção da maconha ocorre de 90 a 95% na cavidade oral e 50% no pulmão;
desta maneira, os usuários têm maior risco para desenvolver câncer no pulmão,
orofaringe e bexiga. Seu consumo pode levar à reagudização de quadros psicóticos.
Ela pode ser fumada sob a forma de folhas secas preparadas para o fumo
(cigarro) ou ingerida pela utilização de sua resina (haxixe).
A maconha também apresenta potenciais efeitos terapêuticos, como: redução
do vômito e aumento do apetite em quimioterapia e tratamento da AIDS; alívio a
dorneuropática, podendo ser usada como adjunta no tratamento de pacientes com
AIDS, câncer e diabetes; efeito antiespástico em pacientes com esclerose múltipla;
uso no tratamento de glaucoma, por diminuir a pressão intraocular.

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Cigarro de maconha Haxixe.

Há a necessidade de mais estudos controlados para comprovar sua eficácia por


outras formas de administração diferente da fumada (a ser evitada pelos efeitos
lesivos desta via de administração).

Transtornos Mentais e Comportamentais devido ao uso de Opiáceos

A palavra opioide é usada para nos referirmos às substâncias produzidas pelo


nosso organismo (como as endorfinas, encefalinas e dinorinas) que agem se ligando
aos receptores opioides endógenos. Alguns autores usam o termo opioide também
para se referirem a substâncias totalmente sintéticas, fabricadas em laboratório e
que não são derivadas do ópio, como é o caso da meperidina, do propoxifeno e da
metadona, que são chamadas de opioides (isto é, semelhantes aos opiáceos).
Por este grupo envolver substâncias como a morfina e a dolantina que são
de uso clínico, há um alto potencial para desenvolvimento de dependência desse
tipo de substância. Clientes que são submetidos a procedimentos prolongados de
analgesia e profissionais da área de saúde representam os principais usuários.
A intoxicação aguda por opiáceos provoca humor normal tendendo ao eufóri-
co, sedação e miose (contração da pupila). Em situações de overdose, os sinais são
inconsciência, bradicardia, miose, convulsões, depressão respiratória e coma.
A utilização dos opiáceos é diversificada:
•  A morfina pode ser consumida por via oral, intravenosa, intramuscular e
intratecal;
•  A heroína pode ser fumada, e consumida por via intravenosa, intramuscular
e oral;
•  A buprenorfina pode ser utilizada por via sublingual, intratecal e subcutânea;
•  O fentanil pode ser consumido por via epidural e pelo emplastro transdér-
mico (adesivo).

capítulo 4 • 115
A síndrome de abstinência inicia quando a pessoa interrompe repentinamente
o uso dos opiáceos e pode ser muito intensa, com midríase (dilatação da pupila),
dores generalizadas,náuseas e vômitos, diarreia, câimbras musculares, cólicas intes-
tinais, lacrimejamento, corrimento nasal, sintomas que podem durar até 12 dias.

Tratamento

Os dependentes de opiáceos são tratados, geralmente, pela chamada terapia


de substituição. A desintoxicação pode incluir a buprenorfina ou a metadona,
opiáceos de ação prolongada e com baixo risco de abuso.

Transtornos mentais e comportamentais devido ao uso de alucinógenos

O pico do consumo de alucinógenos foram os anos 1960 e 1970. Tais drogas,


que ainda são encontradas nos dias atuais, provocam alucinações muito exuberan-
tes e delírios.
É possível classificar os alucinógenos, de acordo com a sua origem, em natu-
rais (como o tetra-hidrocanabinol e a mescalina), semissintéicos (como o LSD) e
sintéticos (como a MDMA ou ecstasy).
Efeitos psíquicos mais importantes: distorções perceptivas (cores e formas al-
teradas); sinestesia (fusão dos sentidos, ex.: “ver um som”, “ouvir uma cor”); perda
da discriminação de tempo e espaço (minutos parecem horas); alucinações visuais
e auditivas (“boa” ou “má” viagem); delírios; flashback (retorno de sensações expe-
rimentadas anteriormente, porém sem ter usado a droga) – atualmente englobado
dentro de um quadro denominado “distúrbio de percepção persistente”.
O ácido lisérgico (LSD) é conside-
rado a mais potente droga alucinógena e
pode ser encontrado em diferentes apre-
sentações como tabletes, cápsulas, líqui-
do ou colado no verso dos selos.

Forma de apresentação do LSD.

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Alucinações exuberantes.

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A MDMA (meilenodioxometan-
fetamina) é um derivado anfetamínico
sintético de efeitos mistos, estimulan-
tes e perturbadores, usado na forma de
comprimido, conhecido como ecstasy.
Tem vários nomes de rua: E, Adam,
Bala, Balinha etc.

Apresentação do Ecstasy (MDMA).

Os efeitos psíquicos que se destacam: causa ansiedade e percepções alteradas


(menos intensas que o LSD); afeta o pensamento, o humor e a memória; senti-
mentos de cordialidade e empatia; efeitos reforçadores e estimulantes (potencial);
redução do apetite.
Outros efeitos importantes: frequência cardíaca e pressão arterial aumentadas;
sudorese e boca seca; fadiga e espasmos musculares (devido ao efeito sobre os mo-
toneurônios da medula espinhal); descontrole da temperatura (geralmente ocorre
hipertermia em função do ambiente e da agitação motora); bruxismo (ranger de
dentes, sendo que alguns usuários referem quebra dos dentes).

capítulo 4 • 117
Tratamento

Não há tratamentos padronizados.

Transtornos mentais e comportamentais devido ao uso sedativos e hipnóti-


cos

Os benzodiazepínicos apresentam alta capacidade ansiolítica e de sedação, por


isso tem motivado a associação dessas substâncias a quadros de uso prejudicial,
excessivo, de dependência e, não raro, a tentativa de suicídio.
São indicados terapeuticamente, principalmente como tranquilizantes ou an-
siolíticos, ou seja, diminuem a ansiedade, ou como hipnóticos, visto que auxiliam
na indução do sono. São utilizados também para controlar estados convulsivos,
inclusive aqueles decorrentes da síndrome de abstinência ao álcool, bem como
promover o relaxamento muscular e a sedação pré-anestésica.
Essas drogas também prejudicam as funções psicomotoras, dificultando ativi-
dades que exijam atenção, como dirigir automóveis ou operar máquinas, aumen-
tando a probabilidade de acidentes.

ATENÇÃO
É preciso alertar os clientes para não usar essas substâncias juntamente com o álcool,
pois seus efeitos são potencializados, provocando risco de morte.

O uso regular de benzodiazepínicos e de outros sedativos produz sonolência,


vertigem e confusão mental; náusea, dor de cabeça, alteração da marcha; dificulda-
de de concentração e de memorização problemas de sono; ansiedade e depressão;
tolerância e dependência, após um período relativamente curto de uso; sintomas
significativos de abstinência, na sua retirada abrupta; overdose e morte, se usados
com álcool, opiáceos ou outras drogas depressoras.
Os benzodiazepínicos podem provocar defeitos nos lábios e no céu da boca
(como lábios leporinos),principalmente se usados pela mulher grávida no primei-
ro trimestreda gestação.
A Organização Mundial da Saúde recomenda a prescrição dos benzodia-
zepínicos por períodos entre duas e quatro semanas, no máximo, e apenas nos

capítulo 4 • 118
quadros de ansiedade ou insônia intensa, pois é comum haver tolerância a esses
medicamentos.
Embora a compra desse tipo de medicamento seja controlada (só pode ser
vendido com a retenção de um receituário especial, chamado de Notificação B,
que tem a cor azul), essas substâncias são usadas de forma indiscriminada.

Transtornos mentais e comportamentais devido ao uso de tabaco

Os produtos à base de tabaco levam mais de 4.000 substâncias químicas, sen-


do que uma dos acessos mais fáceis à nicotina é o cigarro. Logo após a adminis-
tração da nicotina, as glândulas adrenais são estimuladas e ocorre uma descarga
de adrenalina. E, no SNC a nicotina ativa o sistema de recompensa por meio do
aumento dos níveis de dopamina.

CURIOSIDADE
Cerca de 1 a 2 mg de nicotina são rapidamente conduzidas ao cérebro a cada
cigarro fumado.

Tais efeitos são produzidos tão rápido quanto duram, mas ainda sim, o fumante
sente-se estimulado a repetir o processo de fumar para que sejam mantidos os
efeitos de prazer.
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capítulo 4 • 119
Os sintomas relacionados à abstinência da substância são: déficits de atenção,
fissura, irritabilidade, alteração de sono, aumento de apetite. Apresenta altíssima
incidência de dependência.

Tratamento

Inclui estratégias de abstinência, medicações que diminuem a sensação de fis-


sura, participação em grupos de ajuda mútua, administração de gomas de mascar
ou adesivos de reposição de nicotina.

Transtornos mentais e comportamentais devido ao uso solventes voláteis

Inalantes são substâncias voláteis que ao serem vaporizadas são rapidamente


absorvidas pelos pulmões e chegam ao SNC produzindo efeitos depressores.
Os solventes, por terem a propriedade de se evaporar facilmente, são inalados
para obter alterações psíquicas, chamadas por alguns usuários de “barato”. Essas
substâncias fazem parte da composição de diversos produtos de uso doméstico ou
industrial, como produtos de limpeza que contêm nitritos (limpadores de cabeça
de videocassete, limpadores de couro, aromatizadores líquidos para carro), colas
(especialmente a cola de sapateiro), lança-perfume (cloreto de etila), combustíveis
(tíner, aguarrás, removedores em geral, gasolina, gás de isqueiro etc.), produtos de
beleza (spray para cabelo, acetona, removedor de esmalte, esmalte) e de papelaria
(corretor líquido –“branquinho”), entre outros.
Os inalantes podem ser mais atrativos para uso por terem início do efeito
rápido (por ser inalado, chega rapidamente ao pulmão e ao cérebro), as pessoas
relatam inicialmente uma sensação de bem-estar e cabeça leve, tem baixo custo,
facilidade de aquisição, menos problemas legais do que com outras substâncias e
há uma grande variedade desses produtos, o que facilita o seu abuso.
Por ser consumida geralmente por inalação, a Ketamina que tem efeitos
anestésicos e é utilizada em procedimentos veterinários, faz parte deste grupo. Seu
uso está associado à cena eletrônica em função do potencial sociabilizador.
Já o GHB que é conhecido como ecstasy líquido, visto que tem características
semelhantes às da MDMA, tem ação semelhante a de um neurotransmissor, pois
inicialmente supre a liberação de dopamina e depois aumenta sua liberação, assim
como de opioides endógenos.

capítulo 4 • 120
Os efeitos causados pelos inalantes estão dispostos no quadro a seguir:

Excitação: sintomas de euforia, excitação, tonturas, pertubações audi-


PRIMEIRA tivas e visuais.
FASE Efeitos indesejados: náuseas, espirros, tosse, salivação, fotofobia e
vermelhidão na face.

SEGUNDA Depressão inicial do SNC: confusão menta, desorientação, visão em-


FASE baçada. Podem surgir cefaleia e palidez.

TERCEIRA Depressão média do SNC: redução acentuada do estado de alerta,


FASE incoordenação ocular e motora, fala pastosa e perda dos reflexos

Depressão profunda do SNC: inconsciência, podendo ocorrer con-


QUARTA vulsões e mesmo morte súbita, por problemas cardíacos ou parada
FASE respiratória.

Tabela 4.1  –  Efeitos dos inalantes. SUPERA, Mód. 2 (2016).

Intervenções de enfermagem

É preciso observar de modo geral o comportamento do cliente que faz uso


de SPA.
São três as principais etapas que caracterizam a atuação do enfermeiro:
•  Identificação de casos – durante a consulta de enfermagem, identificar
problemas clínicos relacionados ao uso de álcool e outras drogas, por meio de
instrumentos de rastreamento como o CAGE, AUDIT, TWEAK, entre outros.
•  Segmento terapêutico – aconselhar sujeitos, promovendo reflexões e mu-
danças de comportamento; adotar intervenção motivacional, incentivando o
sujeito para mudanças de comportamento, com planejamento de ações para se
proteger das situações de risco; realizar promoção da saúde por meio de técnicas
educativas com o usuário e a família.
•  Manejo da abstinência – implementar protocolos de manejo medicamentos
junto com o psiquiatra; preparar o cliente e a família para o programa de tratamento
apropriado; fazer indicações para a educação mais intensiva, com terapia e grupos
de autoajuda.

capítulo 4 • 121
CONEXÃO
Quer saber mais sobre instrumentos de rastreamento do uso de álcool e outras drogas?
Visite o site: <http://inpad.org.br/lenad/sobre-o-lenad-ii/instrumentos/>

DIAGNÓSTICOS INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM


DE ENFERMAGEM
Risco de infecção
relacionado à desnu-
Observar e anotar a ingestão de alimentos e líquidos.
trição e a alterações
imunológicas
Processo de pensa- Ajudar o cliente a aceitar que o comportamento dele é conse-
mento perturbado quência do consumo de substâncias psicoativas, não admitindo
suas racionalizações nem a atribuição de culpa a outras pes-
soas.(mecanismos de defesa)
Enfrentamento Não demonstrar, de modo verbal ou não verbal, descrença na
ineficaz recuperação, principalmente quando houver recaída.
Processos familiares Listar com o cliente comportamentos substitutivos da procura e
disfuncionais do uso das substâncias psicoativas, como a realização de ativi-
dades voluntárias na comunidade, prática de atividades esporti-
vas junto a um familiar, práticas de lazer, artísticas, entre outras
que sejam da preferência do cliente.

Figura 4.3  –  Diagnósticos e intervenções de enfermagem em clientes que fazem o uso de


substâncias psicoativas.

ATIVIDADES
01. cocaína e a maconha se apresentam em diferentes formas, quais são elas,
respectivamente?
a) Haxixe e Balinha
b) LSD e Loló
c) Crack e Ecstasy
d) Crack e Haxixe
e) Nenhuma das opções anteriores

capítulo 4 • 122
02. Indique V para verdadeiro e F para falso nas afirmativas a seguir e justifique os erros que
encontrar nas alternativas falsas:
( ) A fissura (cracking) é quando se expressa um desejo controlável pela substância,
levando o usuário a consumir a droga novamente. Em função dessa fissura, o usuário não
somente volta a consumir, como também dirige suas ações para encontrar a droga.
( ) A tolerância é quando baixas quantidades da droga não produzem mais o mes-
mo efeito.
( ) O usuário pode experimentar a abstinência, ou seja, sofrer efeitos físicos e psíquicos
desagradáveis, de intensidade variável, que surgem quando há uma redução ou ausência do
consumo da(s) droga(s).
( ) Os benzodiazepínicos são indicados para gestantes até o primeiro trimestre.

03. A tolerância e síndrome de abstinência são sinais que caracterizam uma dependência. O
que ocorre na tolerância e síndrome de abstinência?

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
CARVALHO, Marissol Bastos (ORG). Psiquiatria para enfermagem. São Paulo: Rideel, 2012.
DELGALARRONDO, Paulo. Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais. 2. ed. Porto
Alegre: Artmed, 2008.
DSM-IV-TR. Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais. 4. ed. Trad. Cláudia
Dornelles. Porto Alegre: Artmed, 2003.
HERDMAN, Heather T; KAMITSURU Shigemi. Diagnósticos de enfermagem da NANDA: definições
e classificação 2015-2017. [NANDA International]; organizadoras; tradução: Regina Machado Garcez;
revisão técnica: Alba Lucia Bottura Leite de Barros [et al.].– Porto Alegre : Artmed, 2015.
ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE. Classificação de Transtornos mentais e de
comportamento da CID-10 – Critérios diagnósticos para pesquisa. Porto Alegre: Artes Médicas,
1998.
PERNAMBUCO FILHO, P.; BOTELHO, A. Vícios sociais elegantes. Rio de Janeiro: Livraria Alves,
1924.
SADOCK & KAPLAN. Compêndio de psiquiatria: ciências do comportamento e psiquiatria clínica. 9.
ed. Porto Alegre: Artes Médicas, 2007.
STEFANELLI, Maguida Costa; FUKUDA, Ilza Marlene Kuae; ARANTES, Evalda Cançado (ORG).
Enfermagem psiquiátrica em suas dimensões assistenciais. Barueri, SP: Manole, 2008.

capítulo 4 • 123
SUPERA: Sistema para detecção do Uso abusivo e dependência de substâncias Psicoativas:
Encaminhamento, intervenção breve, Reinserção social e Acompanhamento. Efeitos de substâncias
psicoativas: módulo 2. – 10. ed. – Brasília: Secretaria Nacional de Políticas sobre Drogas, 2016.146 p.
Coordenação [da] 10. ed. Maria Lucia Oliveira de Souza Formigoni.
SUPERA: Sistema para detecção do Uso abusivo e dependência de substâncias Psicoativas:
Encaminhamento, intervenção breve, Reinserção social e Acompanhamento. O uso de substâncias
psicoativas no Brasil: módulo 1. – 10. ed. – Brasília: Secretaria Nacional de Políticas sobre Drogas,
2016.146 p. Coordenação [da] 10. ed. Maria Lucia Oliveira de Souza Formigoni.

capítulo 4 • 124
5
Crise, emergência
psiquiátrica e
psicofarmacologia
Crise, emergência psiquiátrica e
psicofarmacologia

Pode ficar orgulhoso porque você está na reta final! Você também tem a
sensação de ter passado bem rápido mesmo depois de todo esse caminho que
percorreu? Para aqueles que acharam que passou rápido, esse capítulo vai ser só
passeio até a linha de chegada. Nada de cansaço ou respiração ofegante. Já para
aqueles que pensaram que demorou chegar até aqui, a chegada vai ter um sabor
especial, já que todo o trajeto terá terminado (digamos que temporariamente).
Mas sem mais delongas, vamos ver o que lhe espera nesta reta final.
Neste percurso, você entenderá mais sobre o que é crise em psiquiatria e também
saberá mais sobre a emergência psiquiátrica. Ambos têm a ver com a contenção
mecânica, um dos meios terapêuticos utilizados em psiquiatria que muitas vezes
aprendemos a ter medo de antemão, pela visão violenta, que em grande parte das
vezes, vemos nos filmes. Aqui você verá que há toda uma técnica e um cuidado
envolvido nesta medida que nunca pode ser utilizada como medida punitiva.
Temos, para finalizar, a parte da psicofarmacologia e uma sugestão de leitura
que vai colocar você para refletir sobre a questão da medicalização do cuidado, que
digamos, representa aquela força maior que nos faz vencer os desafios!
Você verá que este capítulo é muito importante para a construção do saber
técnico, teórico, humano e ético do profissional que atua em saúde mental.
Então o que você está esperando? Iremos nos encontrar na chegada!

OBJETIVOS
•  Explicar o que é crise e seus níveis de intervenção;
•  Compreender o que é uma emergência psiquiátrica e como proceder nesta situação;
•  Adquirir conhecimentos sobre a psicofarmacologia.

O texto deste capítulo teve como base Stefanelli (2008), Delgalarrondo (2008), Carvalho (2012), Townsend (2011),
NANDA (2015) e outras fontes que subsidiaram tais produções, tendo sofrido adaptações conforme julgou-se
necessário.

capítulo 5 • 126
Crise

A crise pode ser caracterizada como estado de desequilíbrio emocional em


que há uma inabilidade para resolver um problema real ou percebido, que envolve
mudança, perda ou ameaça psicológica, biológica, cultural, espiritual, social.
Quando a pessoa se depara com uma situação de conflito para seu equilíbrio e
não se sente capaz de ignorar ou de resolver este problema com seus mecanismos
conhecidos de enfrentamento, surge uma crise, que representa um esforço maior
para a recuperação deste equilíbrio emocional.
Mas neste processo, a pessoa pode se desorganizar, o que aumenta sua
vulnerabilidade ou transforma sua vivência deste momento em oportunidade de
crescimento por meio do aprendizado de novas formas de enfrentamento.
A crise tem características principais que são:

Ocorre em
pessoas
saudáveis
Pode ser uma
Caráter
oportunidade
agudo
de crescimento

CRISE
A gravidade do evento
é definida pela pessoa Duração
que o experimenta e limitada
não por sua magnitude
Reação emocional
excessivamente
opressora

Figura 5.1  –  Stefanelli (2008). Adaptado.

As crises são de caráter pessoal, pois o que é estressante para uma pessoa pode
não ser para a outra. Isso pode levar outras pessoas a julgarem pejorativamente
o comportamento observado. A percepção da crise dependerá da extensão da
ameaça que ela representa para os valores objetivos da vida de quem a vivencia.
Alguns eventos na vida podem tornar a pessoa vulnerável à crise, como
perdas significativas, desemprego, dificuldade para lidar com os problemas
diários, separação conjugal, história de transtornos psiquiátricos ou situações mal
resolvidas, que geralmente estão associadas à redução da autoestima.

capítulo 5 • 127
Fases da crise

As fases da crise correspondem ao aumento da ansiedade quando os mecanismos


habituais de resposta falham, levando a pessoa a um estado de desorganização.

A pessoa experimenta o aumento da ansiedade, porque seus meca-


FASE 1 nismos de enfrentamento não estão sendo suficientes para resolver o
problema ou diminuí-la.
A ansiedade aumenta e começa o processo de desorganização do
FASE 2 funcionamento da pessoa.
A ansiedade se torna intensa e são acionados de modo automático
todos os recursos internos e externos para se obter o alívio desta sen-
FASE 3 sação. Caso isso não ocorra, a ansiedade torna-se intensa e a pessoa
busca alívios automáticos, como isolamento e fuga.
Em não havendo sucesso nas outras tentativas, a ansiedade se in-
tensifica, tornando-se esmagadora, o que provoca a desorganização
FASE 4 da personalidade, pânico, confusão, tentativa de suicídio e violência
contra outros.

Intervenção na crise e a assistência de enfermagem

Representa uma forma de terapia breve, com foco pontual no problema a ser
resolvido, estando centrada na solução imediata da crise. Espera-se como resultado
a esta ação, a recuperação da pessoa do evento crítico.
Os objetivos iniciais da intervenção na crise são a segurança e a redução da
ansiedade do cliente. Após isso, o objetivo é conseguir que o cliente se acalme e se
organize um pouco mais, ou seja, que ele retorne para o estágio de funcionamento
anterior à crise ou a um nível mais adequado, já que novas formas de enfrentamento
podem ser aprendidas na resolução deste evento.
Portanto, ao avaliar uma pessoa em crise, o enfermeiro deve observar as
manifestações de comportamento, a percepção do evento pelo cliente, o evento
desencadeante da crise, os recursos de enfrentamento, as competências e os
mecanismos de enfrentamento pregressos, somado aos sistemas de apoio.
Desta forma, a avaliação da pessoa e de seu problema atual é o foco da primei-
ra fase. É preciso ainda determinar quando o evento ocorreu; avaliar as condições
físicas e mentais; avaliar se o comportamento do cliente é um risco para si mesmo
ou para os outros, não se esquecendo da possibilidade de suicídio ou homicídio; e

capítulo 5 • 128
tomar decisão, em equipe, se possível sobre a intervenção e o local de atendimen-
to, sempre evitando a internação hospitalar.

DIAGNÓSTICOS DE INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM


ENFERMAGEM
Ansiedade, em elevado grau, Ouvir reflexivamente a pessoa, ajudando-a a
relacionada a uma ameaça real ou descrever e reconhecer seus sentimentos e
percebida como tal à integridade pensamentos sobre sua experiência atual, esti-
biológica ou ao conceito do eu, evi- mulando-a a ter uma compreensão intelectual
denciada por respostas fisiológicas e da crise.
afetivas de medo e pânico decorren-
tes da situação de crise, impedindo-o
de identificar suas necessidades.
Sentimento de impotência Caso o cliente comece a falar sobre fatos não
conectados com o momento atual, redirecionar
sua atenção para o evento, em clima de apoio e
confiança.
Enfrentamento ineficaz individual Ajudar o cliente a tornar-se consciente de seus
sentimentos atuais.
Risco de suicídio Estabelecer limites às manifestações de com-
portamentos agressivos e destrutivos.
Desesperança Explorar novos métodos de enfrentamento, de
acordo com a situação atual, o que geralmente,
estimula a pessoa a pensar em métodos origi-
nais que ela não havia tentado antes.
Interações sociais e familiares Identificar e encaminhar a pessoa e a família
prejudicadas para sistemas de apoio da comunidade.

Tabela 5.1  –  Diagnósticos de enfermagemIntervenções de enfermagemQuadro 1:


Diagnósticos e intervenções de enfermagem na crise. Stefanelli (2008) e Townsend (2011).
Adaptado.

Emergência psiquiátrica (EP)

É considerada emergência psiquiátrica qualquer situação na qual exista risco


significativo e iminente de morte ou de lesão grave provocada por sentimentos,
pensamentos ou ações que colocam em risco a integridade da própria pessoa,
de outras, do ambiente e da sociedade. Esse tipo de situação exige intervenção

capítulo 5 • 129
terapêutica imediata com a intenção de prevenir a conclusão danosa individual
e social.
As emergências psiquiátricas podem ocorrer em diversos cenários, que podem
ser hospitalares (pronto-socorro de hospitais gerais, hospitais psiquiátricos,
dispositivos de saúde mental) ou não (podendo ocorrer na rua, em casa etc.).
É relevante lembrar a diferença de urgência e emergência.

URGÊNCIA
Riscos menos
graves, mas
que exigem
intervenção em
curto prazo, dias
ou semanas.
EMERGÊNCIA
Está implicado o
risco iminente de
vida ou sofrimento
intenso, exigindo
tratamento médico
imediato.

Figura 5.2  –  Stefanelli (2008) e Resolução CFM no 1.451/1995. Adaptado.

Quando o assunto é emergência psiquiátrica, é preciso pensar na equipe e no


local em que ocorrerá este atendimento. É importante que haja uma equipe de
saúde e de segurança qualificadas e preparadas para o atendimento da pessoa nesta
situação. O espaço deve ser próprio, seguro, livre para a circulação dos membros
da equipe de atendimento, e deve dispor do equipamento necessário para a
assistência na situação da emergência psiquiátrica (EP) e do material adequado
para a contenção mecânica.

ATENÇÃO
É importante evitar objetos supérfluos que possam ser usados num momento de auto ou
heteroagressividade ou em outras pessoas presentes na sala de atendimento.

capítulo 5 • 130
Outro ponto a se destacar é que quando o funcionário estiver sozinho com o
cliente, a porta da sala deve permanecer aberta e as outras pessoas da equipe devem
ser avisadas. Essa situação não deve ser comum, uma vez que o atendimento a
situações de emergência psiquiátrica deve ser feito por equipe interdisciplinar
composta, no mínimo, por médico psiquiatra, enfermeiro psiquiátrico, auxiliar
de enfermagem e equipe de apoio ou de segurança, disponível para colaborar nas
situações em que a agressividade e agitação são muito intensas.

Heteroagressividade, violência e situações de emergência psiquiátrica

A agitação psicomotora é caracterizada por tensão, hiperatividade, inquietação,


manifestada por um estado psicomotor. A agressividade significa um estado
de violência, uma atitude dirigida a alguém ou a algo e é secundário ao estado
psíquico do cliente.
Destaca-se que a situação de emergência psiquiátrica não se resume apenas
aos transtornos mentais, mas podem ser motivadas também por violência, fatores
sociais, envelhecimento, entre outros.
Existem alguns sinais de agitação que são prévios a uma violência iminente
que são inquietação, bater portas ou destruir objetos, caminhar constante, dentes
cerrados, falar em alto tom de voz ameaçadora, tensão muscular, impaciência.
Algumas situações caracterizam a emergência psiquiátrica nos clientes,
independentemente da idade que possuam, que de modo geral estão relacionadas a:

ANSIEDADE AGUDA IDEIA E TENTATIVA


(PÂNICO) DE SUICÍDIO

ANOREXIA SITUAÇÃO
E BULIMIA DE CRISE

INTOXICAÇÃO AGUDA
E SÍNDROME DE
SURTOS PSICÓTICOS
ABSTINÊNCIA DO ÁLCOOL E
AGUDOS
OUTRAS SUBSTÂNCIAS
PSICOATIVAS INTOXICAÇÃO
AGITAÇÃO, E EFEITOS
AGRESSIVIDADE E ADVERSOS
RISCO DE VIOLÊNCIA GRAVES DE
AGUDA PSICOFÁRMACOS

Figura 5.3  –  Stefanelli (2008). Adaptado.

capítulo 5 • 131
Já as situações de emergência psiquiátricas mais comuns são:
•  Tentativa de suicídio – frequentes em transtorno bipolar, depressão (in-
cluindo depressão pós-parto), uso de substâncias psicoativas, transtornos orgâni-
cos (delirium), sensação de desesperança e desemparo com sentimentos de ambi-
valência entre a sobrevivência e a angústia insuportável;
•  Agitação e agressividade – frequentes em transtorno afetivo bipolar (fase
de mania), esquizofrenia catatônica e paranoide, depressão agitada ou ansiosa,
transtornos mentais orgânicos, uso de substâncias psicoativas, transtorno de
personalidade Borderline e antissocial, reação aguda ao estresse;
•  Ansiedade aguda – quando a pessoa chega ao ponto de ter um ataque
de pânico, que são quadros de início súbito, episódicos e intensos, associados
à sensação de pavor, morte iminente, que são acompanhados de desconforto
precordial, vertigem, parestesias, palpitações, tremores e sudorese;
•  Intoxicação alcoólica – caracterizada com marcha instável, fala pastosa,
labilidade emocional, diminuição da atenção, euforia, depressão, agressividades,
incapacidade de julgamento.

Contenção física

Representa uma forma de tratamento que deve ser utilizada em último caso,
podendo ser a única forma possível de abordagem, até que se estabeleçam outras
medidas a fim de evitar que o cliente coloque em risco sua integridade física ou de
qualquer outra pessoa ao seu redor.
A decisão de conter o cliente mecanicamente cabe ao médico e ao enfermeiro
em casos que envolvem agitação psicomotora intensa que traduzem risco para a pró-
pria pessoa ou para as demais, potencial de queda, resistência do cliente à sedação ou
outras situações que possam oferecer risco à integridade das pessoas ou do ambiente.
O enfermeiro pode decidir a respeito da contenção ou retirada dela, em cará-
ter emergencial (seguindo o protocolo da instituição), no entanto, deve providen-
ciar a avaliação e prescrição médica em até 30 minutos.
O Conselho Federal de Enfermagem tem a resolução COFEN no 427/2012
que normatiza os procedimentos da enfermagem no emprego de contenção
mecânica de pacientes e traz:
– Art. 2º A contenção mecânica de paciente será empregada quando for
o único meio disponível para prevenir dano imediato ou iminente ao pa-
ciente ou aos demais.

capítulo 5 • 132
– Art. 4º Todo paciente em contenção mecânica deve ser monitorado
atentamente pela equipe de enfermagem, para prevenir a ocorrência de
eventos adversos ou para identificá-los precocemente.
– § 1º Quando em contenção mecânica, há necessidade de monitoramento
clínico do nível de consciência, de dados vitais e de condições de pele e
circulação nos locais e membros contidos do paciente, verificados com
regularidade nunca superior a 1 (uma) hora.
– § 2º Maior rigor no monitoramento deve ser observado em pacientes
sob sedação, sonolentos ou com algum problema clínico, e em idosos,
crianças e adolescentes.
– Art. 3º É vedado aos profissionais da enfermagem o emprego de
contenção mecânica de pacientes com o propósito de disciplina, punição e
coerção, ou por conveniência da instituição ou da equipe de saúde.
– Art. 5º Todos os casos de contenção mecânica de pacientes, as razões
para o emprego e sua duração, a ocorrência de eventos adversos, assim
como os detalhes relativos ao monitoramento clínico, devem ser registrados
no prontuário do paciente. (RESOLUÇÃO COFEN no 427/2012)

Técnica da contenção física e as etapas para sua realização

A fim de realizar a contenção física de modo que o cliente não se machuque,


é preciso seguir uma técnica que deve ser realizada de forma adequada e com
segurança, respeitando o cliente, explicando o motivo pelo qual ele está sendo
contido, independente de suas condições.
Para isso são necessárias cinco pessoas da equipe de enfermagem, que pode
contar se houver na instituição, com o pessoal treinado da segurança.
Para ocorrer a contenção, é indicado ter um quarto individual com cama
baixa, coberta e lençol que deve se manter pronto para receber quem chegar; faixas
de contenção confeccionadas em tecido de algodão resistente, reforçadas com
costuras de modo a não provocarem garroteamento ou lesões no cliente. As faixas
para adulto devem ser de, minimamente, 12 a 14 cm de largura para contenção
feita no tórax e de 5 a 6 cm para fazer a contenção dos pulsos e tornozelos; lençol
ou cobertor para cobrir o cliente.

capítulo 5 • 133
As etapas para a contenção física dizem mais sobre o posicionamento e as
ações dos cinco elementos que devem estar rodeando o cliente. Portanto, temos:
•  Geralmente o enfermeiro se posiciona na frente do cliente, abordando-
-o na tentativa de acalmá-lo, chamando-o pelo nome e explicando o que está
acontecendo;
•  No momento que julgar melhor, o enfermeiro poderá dar um sinal aos
demais elementos para que segurem o cliente. Cada um imobilizará um membro
do cliente, evitando que ele consiga fazer o uso do movimento das pernas e braços,
o que dificulta a contenção física. O enfermeiro ajudará na contenção ao segurar
o cliente por trás, pelo tórax;
•  Manter o cliente vestido durante o procedimento;
•  Levar o cliente para o leito, contendo primeiramente o tórax prestando
atenção aos movimentos respiratórios, depois os pulsos e tornozelos, que nunca
podem ser contidos juntos e fixar as faixas de contenção na cama;
•  Observar se há sinais de garroteamento nos locais de contenção (caso sim,
deixar mais frouxa as amarras) e proteger o cliente com lençol ou cobertor;
•  Sempre que o cliente for contido, ao menos pulsos e pernas deverão ser
imobilizados para que sejam evitados acidentes. As pernas soltas podem fazer o
cliente tentar pular da cama.

É preciso tomar cuidados após a contenção física: explicando novamente ao


cliente o motivo da contenção, validando sua compreensão; o médico deverá avaliar
o cliente a cada 30 minutos; um integrante da equipe deve permanecer junto
ao cliente para lhe dar assistência integral de enfermagem durante o tempo que
permanecer contido, observando sua higiene, mudança de decúbito, eliminações
e deverá documentar em prontuários todas as avaliações; oferecer continuamente
apoio como medida terapêutica ao cliente, procurando interagir com o mesmo
para lhe dar ciência de sua situação. Não devem ser admitidas lesões provocadas
pela contenção física.

capítulo 5 • 134
Intervenções de enfermagem

DIAGNÓSTICOS INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM


DE ENFERMAGEM
Processo de
pensamento Providenciar atendimento imediato.
perturbado

Confusão aguda Dirigir-se ao cliente chamando-o pelo nome, e aos familia-


res ou acompanhantes informando-lhes quem você é, a sua
função e o que está sendo feito, mantendo o ambiente o mais
calmo possível.

Angústia espiritual Manter atitude positiva de aceitação e de não julgamento


em relação ao cliente e aos familiares, transmitindo-lhes
segurança.

Risco de violência
Colher os dados essenciais para o atendimento inicial do
direcionado a si
cliente por meio de breve histórico de enfermagem.
mesmo

Tentativa de Estabelecer limites às manifestações de comportamentos


suicídio agressivos e destrutivos.
Manter a segurança do cliente, com vigilância constante e dis-
creta para evitar automutilações e nova tentativa de suicídio.
Orientar e oferecer apoio aos familiares.
Orientar os profissionais da equipe de enfermagem quanto
aos seus sentimentos em relação ao cliente e quanto ao suicí-
dio, quando este ocorre.

Agitação e Avaliar sempre as contenções para verificar se não


agressividade há garroteamento.
Evoluir o cliente periodicamente (indica-se a cada 15 minutos)
Retirar as contenções quando o cliente apresentar remissão
das manifestações apresentadas. Procurar tomar esta decisão
junto à equipe de tratamento.

Ansiedade aguda Deixar o cliente expressar a seu modo seus sentimentos, sem
julgá-los, oferecendo apoio sincero e segurança.

Tabela 5.2  –  Diagnósticos e intervenções de enfermagem na emergência psiquiátrica.


Stefanelli (2008) e Townsend (2011). Adaptado.

capítulo 5 • 135
Psicofarmacologia

Um pouco de história

Historicamente, é possível estabelecer uma divisão de tempos, quando o


assunto são os psicofármacos, pois até perto de 1950, o tratamento do doente
mental limitava-se a algumas medidas físico-químicas, como a insulinoterapia
(que nos dias de hoje não é mais utilizada), a fisioterapia e a eletroconvulsoterapia.
Nessa época, o enfermeiro estava mais ocupado em conter e vigiar os clientes.
Já após os anos 1950, com as sucessivas pesquisas sobre novos fármacos, a
síntese da clorpromazina e suas indicações no tratamento do doente mental e
de pessoas com distúrbios emocionais mudou de modo radical os cenários dos
hospitais, pois os doentes que eram confinados em quartos fortes, podiam caminhar
mais livremente nas enfermarias. Dessa maneira, o advento dos psicofármacos
proporcionou a abreviação do tempo de internação e abriu a possibilidade destes
sujeitos voltarem à comunidade.
As oportunidades novas facultadas ao uso dos psicofármacos fizeram com que
muitas vezes eles fossem usados de modo inadequado, representando uma espécie
nova de “camisa de força”, ou mesmo uma nova contenção, mas só que química.
Com prós e contras vinculados a seu uso, é inegável que os psicofármacos
possibilitaram que o tratamento fosse realizado em hospital dia e ambulatórios,
proporcionando ao cliente o maior convívio com seu grupo social e familiar; os
medicamentos ainda deixam o cliente em melhores condições para que participem
da psicoterapia (seja individual ou em grupo), das atividades de lazer, com outros
profissionais, atividades educacionais, de trabalho etc.

COMENTÁRIO
Certamente toda a mudança não estará somente relacionada ao uso dos psicofármacos,
sendo extremamente importante o tratamento ser realizado em parceria com familiares, pes-
soas próximas, profissionais, parcerias sociais (com inserção em projetos na comunidade de
pertencimento do cliente, se possível). É importante também se utilizar de meios que auxi-
liam o cliente a expressar suas emoções e seus sentimentos, sejam individuais ou em grupo
(como aqueles ligados à cultura, como a arte, a música; esportes, convívio com animais, por
exemplo). Este conjunto de ações auxiliará na reintegração social da pessoa.

capítulo 5 • 136
Portanto, o enfermeiro que trabalhava em um hospital psiquiátrico ou mesmo
em hospital geral, teve que se atualizar, adquirindo mais conhecimento acerca dos
psicofármacos, de sua administração e de seus efeitos colaterais, para que fosse possí-
vel se prestar melhor assistência de enfermagem ao cliente com transtornos mentais.

LEITURA
Neste contexto, você precisa saber o quanto é importante a avaliação em equipe e quais
as ações que podem ser colocadas em prática com o cliente, de modo a evitar a medicaliza-
ção do cuidado. Portanto, sugerimos a leitura do artigo: ZANELLA, Michele et al. Medicaliza-
ção e saúde mental: Estratégias alternativas. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde
Mental, Porto , n. 15, p. 53-62, jun. 2016 . Disponível em <http://www.scielo.mec.pt/scielo.
php?script=sci_arttext&pid=S1647-21602016000100008&lng=pt&nrm=iso>. < http://
dx.doi.org/10.19131/rpesm.0132>. Acessos em: 25 set. 2017.

3.2 Aspectos gerais dos psicofármacos

São caracterizados como substâncias que alteram a atividade psíquica,


aliviando sintomas de transtornos psiquiátricos ou promovendo alterações no
pensamento e na percepção.
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capítulo 5 • 137
O tratamento com psicofarmacológicos envolve os seguintes passos:
•  Fase Inicial – fase em que se orienta o cliente e seus familiares sobre os efei-
tos e evolução esperados. Ainda que a resposta terapêutica demore alguns dias ou
semanas (a depender da medicação), os efeitos colaterais mais frequentes ocorrem
nos primeiros dias de uso da medicação ou nos aumentos de dose. A orientação
sobre esta situação contribui para uma melhor adesão à medicação.
•  Estabilização;
•  Manutenção.;
•  Retirada (desmame) – é realizada a retirada da medicação quando se avalia
essa possibilidade. Deve ser feita de modo gradual e os sintomas de retirada devem
ser acompanhados e avaliados pelo enfermeiro.

Farmacocinética e farmacodinâmica

O fato de atravessarem a barreira hematoencefálica para exercerem seus efeitos


é o que difere os psicofármacos das demais drogas.
Com relação à farmacocinética, a divisão é feita em quatro etapas:
1. Absorção – que é a passagem do fármaco do local de administração
para a corrente sanguínea;
2. Distribuição – que é a circulação do fármaco pelo organismo, feita
pelo fluxo sanguíneo e na forma livre e ligado à proteínas plasmáticas;
3. Biotransformação – que corresponde à inativação do fármaco e ocorre
mais especificamente no fígado;
4. Excreção – que é a eliminação do fármaco após sua biotransformação,
por vias como: a urina, as fezes, o suor e o leite materno.

Já a farmacodinâmica é a ação do fármaco no organismo em seu sítio de ação


(enzimas ou proteínas de membrana [receptores]) e efeitos colaterais.
No que diz respeito à ação sobre as enzimas, geralmente ocorrerá a inibição
desta pelo fármaco, assim como acontece nos antidepressivos, por exemplo, em
que a ação dos antidepressivos inibidores de monoaminaoxidade (MAO) meta-
boliza as catecolaminas cerebrais, de modo reversível ou irreversível. O fárma-
co, desse modo, irá se ligar ao sítio ativo da enzima, impedindo sua ação sob
o substrato. Quando apresenta ação reversível, sua atuação acaba com o tempo
de vida fisiológica; no entanto, se a ligação do fármaco à enzima se dá de modo

capítulo 5 • 138
irreversível, o organismo terá de sintetizar uma nova enzima, processo que pode
levar até 96 horas.
Destaca-se que os receptores de fármacos estão na membrana plasmática das
células-alvo e que no caso dos psicofármacos, majoritariamente eles estão na região
pós-sináptica do local de conexão entre os neurônios.
Assim, a afinidade do fármaco aos receptores pode promover 2 tipos
de respostas:
•  Antagonistas – representadas por fármacos que, ao se ligarem aos receptores,
bloqueiam a ação de substâncias endógenas, reduzindo ou inibindo a resposta
sobre o estímulo endógeno. Como a ação do haloperidol sobre os receptores
dopaminérgicos na região mesolímbica do SNC, diminuindo as respostas
estereotipadas da esquizofrenia, por exemplo;
•  Agonistas – representadas por fármacos que, ao se ligarem aos receptores,
evocam uma resposta semelhante a uma substância endógena. Como quando se
utiliza um antiparkinsoniano que irá se ligar aos receptores dopaminérgicos, como
já faria a dopamina na via nigroestriatal do SNC, por exemplo.

A ação farmacológica também está ligada à recaptação de neurotransmissores.


Alguns antidepressivos como a fluoxetina, por exemplo, agem inibindo a recaptação
de neurotransmissores, aumentando sua concentração na fenda e, como resultado,
aumentam sua atuação sobre os receptores pós-sinápticos.
É possível apontar diversos fatores que podem alterar a farmacocinética e a
farmacodinâmica dos psicofármacos.
São eles:

CARACTERÍSTICAS ESTADOS PADRÃO


INDIVIDUAIS PATOLÓGICOS DE USO
• Idade; • Disfunção cardíaca; • Dose;
• Sexo; • Disfunção hepática; • Ambiente em que o
• Peso; • Infecções. fármaco é usado;
• Composição corpórea; • Vias de administração;
• Alimentação; • Hora de administração;
• Fatores genéticos. • Uso de álcool ou tabaco;
• Interação medicamentosa;

Figura 5.4  –  Stefanelli (2008). Adaptado.

capítulo 5 • 139
Ansiolíticos e Hipnóticos

Conhecidos como drogas antiansiedade ou tranquilizantes, representando


a classe de psicofármacos mais prescrita, os ansiolíticos e hipnóticos modificam
os efeitos do estresse e as sensações de desconforto, tensão e disforia do estado
de ansiedade.
São conhecidos como calmantes que diminuem o estresse, reduzem as crises
de insônia e induzem ao sono em procedimentos hospitalares e pré-anestésicos,
pois têm efeitos hipnóticos que, em dosagens moderadas, não levam à depressão
do centro respiratório do SNC e são considerados fármacos úteis e seguros no
tratamento de diferentes transtornos.
Os benzodiazepínicos (BDZ) são medicações amplamente utilizadas, embora
haja o risco de dependência associado a seu uso prolongado. Apresentam rápido
início de ação, diferente dos antidepressivos, proporcionando alívio de sintomas
como a ansiedade e a insônia e aumentam a adesão ao tratamento antidepressivo.
São utilizados: como anticonvulsivantes, relaxantes musculares, para tratamento
da síndrome de abstinência do álcool e hipnóticos.
Seu poder de sedação está no fato de reduzirem a latência para conciliarem
o sono e diminuírem o número de vezes que o cliente desperta, ou seja, sua ação
no ciclo sono-vigília ocorre por diminuição do tempo do sono REM, no primeiro
estágio do sono, aumentando o número de ciclos REM no sono tardio.
Dessa forma, ao se utilizar o BDZ para o tratamento de distúrbios do sono,
ele aumentará o número total de horas de sono restaurador, com a diminuição de
pesadelos e terror noturno.

ATENÇÃO
Os BDZ têm alto risco de dependência, não devendo ser utilizados por períodos
prolongados (mais de 8 semanas), no entanto por conta da automedicação, observa-se o
aumento desta dependência.

Ressalta-se que após períodos maiores de uso, deve-se proceder a retirada


gradual (desmame) para amenizar os sintomas de ansiedade rebote.
O cliente deve evitar o consumo simultâneo com álcool, pois pode haver a
potencialização dos efeitos depressores sobre o SNC.

capítulo 5 • 140
Os BDZ podem apresentar, portanto, ação hipnótica e ansiolítica, conforme
poderemos ver no quadro a seguir.

NOME VIA DE
FÁRMACO COMERCIAL/FANTASIA ADMINISTRAÇÃO
Flurazepam Dalmadorm® Oral
Flunitrazepam Rohypinol® Oral, IV
Estazolam Noctal® Oral
Midazolam Dormonid®, Dormire® Oral
Sonebon®, Nitrazepol®,
Nitrazepam Oral
Sonotrat®

Tabela 5.3  –  Benzodiazepínicos com ação Hipnótica/Sedativa. Carvalho (2012) e Stefanelli


(2008).

O Zolpidem (Stilnox®, Lioram®) e o Zopiclone (Imovane®) são hipnóticos


não benzodiazepínicos com menos potencial de abuso. Além disso, eles têm início
rápido de ação e pouco efeito residual e têm sido bastante utilizados no tratamento
da insônia.

NOME VIA DE
FÁRMACO COMERCIAL/FANTASIA ADMINISTRAÇÃO
Psicosedin®, Limbritol®
Clordiazepóxido (associado ao antidepressivo Oral
Amitriptilina)
Diazepam Dienpax®, Valium®, Kiatrium®, Oral, IV, IM, retal.
Rivotril® (também utilizado
Clonazepam Oral, IV, IM, Sublingual.
como anticonvulsivante)
Bromazepam Lexotam®, Somalium® Oral
Frontal®, Altrox®, Apraz®,
Alprazolam Oral
Tranquinal®
Lorax®,Lorazefast®, Mesme-
Lorazepam Oral, IV, IM, Sublingual.
rim®, Lorium®, MaxPax®
Clorazepatodipotássico Tranxilene® Oral
Clobazam Urbanil® Oral

Tabela 5.4  –  Benzodiazepínicos com ação Ansiolítica. Carvalho (2012) e Stefanelli (2008).

capítulo 5 • 141
A Buspirona (Buspar®) é um ansiolítico não benzodiazepínico e seu potencial
de abuso também é menor do que os benzodiazepínicos.

Mecanismos de ação

Os BDZ potencializam a ação do ácido - aminobutírico (GABA), principal


neurotransmissor inibitório do SNC. Os BDZ ligam-se a sítios de reconhecimento
próprios, associados ao receptor GABA-A, que é um receptor ionotrópico
(associado ao canal iônico). A ligação de um BDZ a seu sítio facilita a ligação
do GABA ao receptor GABA-A, hiperpolarizando a membrana e reduzindo a
atividade neuronal.
O Flumazenil é o principal antagonista BDZ, muito útil para reversão da
superdosagem por BDZ, associada ou não a outros fármacos.

Efeitos Adversos

Os efeitos adversos mais comuns nos BDZ são aqueles relacionados com a
sedação, a sonolência, redução da atenção, cansaço, amnésia anterógrada (redução
da lembrança de eventos ocorridos após a administração do medicamento)
e diminuição da coordenação psicomotora, que desaparecem e diminuem
rapidamente após os primeiros dias de tratamento.
Destaca-se que isolado ou em associação com o álcool, os BDZ prejudicam
os reflexos.
Após o uso prolongado, mais esporadicamente, pode ocorrer ganho de peso,
prejuízo da função sexual, erupções cutâneas, anomalias sanguíneas e irregulari-
dades menstruais.

Intervenções de enfermagem específicas

•  No que diz respeito ao período gestacional, o enfermeiro deve estar ciente


que o uso dos BDZ em gestantes no primeiro trimestre pode provocar lábio
leporino ou deformidades congênitas. Já no final da gestação ou durante o período
de aleitamento materno, os BDZ podem provocar sintomas de abstinência no
recém-nascido, dificuldade de sucção e hipotonia. Daí decorre a relevância de
saber se a mulher é não gestante ao se iniciar o tratamento;

capítulo 5 • 142
•  Quando utilizado por via intravenosa, a administração deve se dar de forma
lenta, por aproximadamente 1 minuto. Não misturar com solução salina ou dex-
trose porque pode haver precipitação do medicamento;
•  Orientar o cliente a não interromper bruscamente o tratamento seja por
iniciativa própria, seja por ter acabado a medicação, pois há casos que registraram
parestesias, ansiedade, insônia, tremores, dificuldades de concentração, em alguns
casos convulsões e pânico;
•  Se o cliente apresentar efeitos colaterais como sonolência e cansaço, amné-
sia, entre outros, esclarecer que estes, em geral, diminuem após os primeiros dias
de tratamento.

Antidepressivos

São utilizados no tratamento de quadros depressivos (unipolares, bipolares e


aqueles associados a quadros demências e à esquizofrenia), transtornos ansiosos
(como o transtorno do pânico, ansiedade generalizada, síndrome do estresse
pós-traumático e transtorno obsessivo compulsivo), incontinência urinária e
em síndromes que causam dor crônica, enxaqueca, nevralgias, além de bulimia
nervosa hiperatividade e transtorno de déficit de atenção.
Existe uma série de evidências que mostram as alterações químicas no
SNC do sujeito deprimido, principalmente quando se trata da redução de
neurotransmissores excitatórios, como a serotonina, a noradrenalina e, em menor
proporção, a dopamina.
Portanto, a utilização de fármacos reforça a teoria da carência de
neurotransmissores, pois alguns são agonistas e outros inibem a recaptação do
neurotransmissor, aumentado a possibilidade de ativação os receptores pós-
sinápticos, o que gera a melhora do quadro depressivo.
Quanto à farmacologia da depressão, os antidepressivos podem ser classifica-
dos de acordo coma a estrutura química ou as propriedades farmacológicas e são
divididos em:
•  Antidepressivos Tricíclicos (ADTs)
Considerados fármacos de primeira escolha em depressões graves e para clien-
tes hospitalizados. O local de ação dos ADTs é no sistema límbico, aumentan-
do a noradrenalina e a serotonina na fenda sináptica, e em menor proporção a
dopamina. Embora essa inibição aconteça já na primeira administração desses
fármacos, os efeitos clínicos vão acontecer somente 2 a 3 semanas após o início

capítulo 5 • 143
do tratamento. Essa demora na resposta terapêutica aos antidepressivos deve ser
informada ao cliente.
Os ADTs, em linhas gerais, são indicados para o tratamento de estados
depressivos de etiologia diversa, que são síndromes depressivas senis ou pré-senis,
depressão com esquizofrenia e distúrbios de personalidade, distimia, depressão
de natureza reativa, neurótica ou psicopática, transtornos obsessivos-compulsivos
(TOCs), fobias e ataques de pânico, estados dolorosos crônicos.
Os efeitos indesejáveis dos ADTs estão relacionados às suas ações autonômicas,
como vômitos, náuseas, boca seca, anorexia, visão turva, confusão, taquicardia,
constipação, disfunção sexual e retenção urinária.

NOME VIA DE
FÁRMACO COMERCIAL/FANTASIA ADMINISTRAÇÃO
Imipramina Tofranil® Oral
Clomipramina Anafranil® Oral, IM, IV
Amitriptilina Tryptanol®, Amitril® Oral
Nortriptilina Pamelor® Oral
Doxepina Sinequan® Oral

Tabela 5.5  –  Antidepressivos tricíclicos. Carvalho (2012).

As intervenções de enfermagem indicadas neste tipo de tratamento são:


•  Clientes e familiares deverão ser orientados no sentido de que o tratamento
é prolongado, e que os seus efeitos desejados surgem somente após algum tempo
que em geral vai de duas a três semanas do início do tratamento;
•  Ficar atento a possíveis tentativas de suicídio.

•  Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina (ISRSs) e antidepres-


sivos atípicos
Nos dias atuais, os ISRSs são eficazes no transtorno obsessivo-compulsi-
vo (TOC), na depressão, no transtorno do pânico, em episódios depressivos do
transtorno bipolar, na bulimia nervosa (fluoxetina em doses altas), na fobia social
(sertralina, fluoxetina, paroxetina), no estresse pós-traumático (sertralina), na an-
siedade generalizada (paroxetina).
Alguns ISRSs podem afetar o apetite. Os associados ao ganho de peso são a
paroxetina e o citalopram, enquanto que associados a perda de peso estão a fluo-
xetina e a sertralina.

capítulo 5 • 144
O mecanismo de ação dos ISRSs funciona inibindo a recaptação pré-sináptica
de serotonina, aumentando sua disponibilidade na fenda sináptica e seu contato
com receptores pós-sinápticos.
Destaca-se a demora de 2 a 4 semanas antes de se desenvolver o efeito terapêutico.
Os efeitos colaterais mais comuns são ansiedade, cefaleia, desconforto gástrico
(náuseas, dor epigástrica, constipação e vômitos), redução do apetite, inquietude,
tremores, nervosismo e disfunção sexual.

NOME VIA DE
FÁRMACO COMERCIAL/FANTASIA ADMINISTRAÇÃO
Prozac®, Daforin®, De-
prax®, Depress®, Eufor®,
Fluoxetina Oral
Fluoxetin®, Fluxene®,
Psiquial®,Verotina®
Zoloft®, Serenata®, Sero-
Sertralina Oral
nip®, Tolrest®
Aropax®, Cebrilin®, Ponde-
Paroxetina Oral
ra®, Roxetin®
Cipramil®, Alcytam®,
Citalopram Oral
Denyl®, Proximax®
Escitalopram Lexapro® Oral
Fluvoxamina Luvox® Oral

Tabela 5.6  –  Antidepressivos Inibidores da Recaptação de Serotonina (ISRS). Carvalho


(2012) e Stefanelli (2008).

MULTIMÍDIA
Atualmente muitas pessoas acabam fazendo o uso indiscriminado de antidepressivos
não somente pela automedicação, mas também pelo modo como os profissionais de saúde
mental atuam ao medicalizarem o enfrentamento dos problemas. Essa é uma questão a se
refletir, já que o uso da medicação também traz benefícios ao cliente. Portanto, quais são os
limites sobre este assunto? Para saber mais, se acomode no sofá e veja o filme Geração
Prozac (2001).

capítulo 5 • 145
Esses antidepressivos apresentam melhor perfil de tolerabilidade, com menos
efeitos colaterais e menor risco de toxicidade em casos de superdosagem.
Os antidepressivos atípicos são novos antidepressivos elaborados para tentar
solucionar os problemas encontrados com os tricíclicos, IMAOs e ISRSs.

FÁRMACO NOME COMERCIAL/FANTASIA


Bupropriona Wellbutrin®, Zyban®
Milnaciprano Ixel®
Mirtazapina Remeron®
Nefazodona Serzone®
Reboxetina Prolift®
Tianeptina Stablon®
Trazodona Donaren®
Venlafaxina Efexor®, Venlift®

Tabela 5.7  –  Antidepressivos atípicos. Carvalho (2012) e Stefanelli (2008).

As intervenções de enfermagem indicadas neste tipo de tratamento são:


•  Ministrar ISRS durante as refeições, pois podem provocar mal-estar gástrico;
•  Estar atento ao aparecimento de reações indicativas da síndrome
serotoninérgica (confusão mental, hipomania, agitação, diarreia, febre, alterações
na pressão arterial, náuseas, vômitos, incoordenações e tremores).

•  Inibidores da Monominoxidase (IMAOs)


Os IMAOs são usados normalmente como drogas de terceira linha para de-
pressão, por conta de exigir restrições alimentares. Tais fármacos são indicados
quando há quadros de depressão atípica, sendo também úteis no distúrbio do
pânico ou na depressão refratária.
Eles sofrem biotransformação hepática rápida por oxidação. O início da ação
se dá entre 7 e 10 dias, com doses adequadas em alguns clientes, mas pode também
levar de 4 a 8 semanas para atingir o efeito terapêutico pleno.
Efeitos colaterais dos IMAOs são hipotensão ortostática grave (com vertigens
e tonturas, principalmente ao levantar, podendo ocorrer quedas), taquicardia,
palpitação, nervosismo, excitação, diarreia e edemas nos pés e tornozelos.

capítulo 5 • 146
Uma questão importante que envolve a utilização dos IMAOs está na sua
interação com alimentos que contêm alto teor de tiramina (que é precursora da ti-
rosina, usada para a síntese de neurotransmissores). Essa associação de IMAO com
alimentos pode levar a um aumento vertiginoso de catecolaminas (noradrenalina,
adrenalina e dopamina no SNC e periférico). Resulta desta interação, uma crise
hipertensiva que pode ser tratada com nifedipina 10 mg mastigada e colocada sob
a língua, o que normaliza a pressão sanguínea entre 1 e 5 minutos.
As principais restrições dietéticas para o uso de IMAOs são queijos (exceto
o cremoso), queijo cottage e iogurte fresco; carnes fermentadas ou envelhecidas,
como salsicha e salame; vagem larga, como a chinesa; qualquer tipo de fígado;
extratos de carne e levedura; vinho tinto, conhaque, cerveja do tipo alemã; molho
de soja, pasta de camarão; figos, bananas, ananás (tipo de abacaxi), pera, abacate,
passas, ameixas enlatadas e framboesas.
As intervenções de enfermagem indicadas neste tipo de tratamento são:
•  Não se deve oferecer alimentos que contenham tiramina quando o cliente
recebe tratamento com drogas IMAO, porque a associação destes pode levar a
grave crise hipertensiva. O enfermeiro deve orientar o cliente e sua família sobre
as restrições alimentares;
•  O enfermeiro deve dispensar atenção especial aos clientes diabéticos por-
que, apesar de previamente controlados com insulina, podem apresentar hipogli-
cemia acentuada quando recebem o IMAO.

ATENÇÃO
Todos os antidepressivos potencializam os efeitos do álcool sobre o SNC, devendo os
clientes serem orientados quanto à restrição no uso de bebidas alcoólicas.

Estabilizadores do humor

Em 1949, quando um pesquisador australiano observou que, quando admi-


nistrado, o lítio acalmava os animais, pensou também que esta seria uma opção
para conseguir efeito calmante em clientes maníacos. Dessa maneira é que come-
çam a ser usados os estabilizadores do humor. Assim, descobriu-se a contribuição
do lítio para a estabilização do humor, embora até hoje não se saiba de modo

capítulo 5 • 147
totalmente claro, como funciona seu mecanismo de ação. São usados em emer-
gências ou na recorrência do transtorno afetivo bipolar.
O lítio (Carbolitium®) na forma de sais (carbonato de lítio, citrato de lítio e
cloreto de lítio) tornou-se o estabilizador do humor de uso padrão, e é eficaz em
cerca de 80% dos casos de mania aguda.
Embora tenha destaque na lista dos estabilizadores do humor, não é somente
o lítio que é utilizado nesta classe de fármacos. O quadro a seguir indica outros
estabilizadores do humor e suas indicações mais específicas.

NOME
FÁRMACO OBSERVAÇÃO
COMERCIAL/FANTASIA
Anticonvulsivante. Requer monito-
Carbamazepina Tegretol®
ramento da função hepática.
Anticonvulsivante. Requer monito-
ramento da função hepática.
Depakene®, Depakote®,
Valproato Especialmente útil no tratamento
Valpakine®
de clicladores rápidos e estados
mistos.
Medicação mais recente. Espe-
cialmente útil para tratamento de
Lamotrigina Lamictal®
clientes com predomínio de fases
depressivas.
Carece de mais estudos para ava-
Gabapentina Neurontin®, Progresse® liação e eficácia na manutenção
de clientes bipolares.
Carece de mais estudos para ava-
Topiramato Topamax® liação e eficácia na manutenção
de clientes bipolares.

Tabela 5.8  –  Estabilizadores do humor. Stefanelli (2008). Adaptado.

Mecanismo de ação

Após administrado por via oral, ele é completamente absorvido, tendo sua
concentração máxima atingida de 2 a 4 horas após a ingestão, com meia-vida de
24 a 48 horas. O lítio depende de proteínas transportadoras, o que lentifica sua
passagem pela barreira hematoencefálica. Um fato que o diferencia dos demais

capítulo 5 • 148
fármacos é que ele pode ser encontrado no sangue somente na forma livre, e sem-
pre é excretado pela via renal.

Efeitos colaterais

É fundamental o monitoramento quanto aos níveis séricos do lítio (litemia),


pois as doses consideradas eficazes são próximas das doses tóxicas. É importante
destacar que, ainda que utilizado em doses terapêuticas, por conta de suas múlti-
plas ações, este fármaco causa efeitos colaterais, como poliúria por diminuição da
produção de hormônio antidiurético (ADH), o que pode ser caracterizado como
diabetes insípido nefrogênico; hipotireoidismo (bócio), pois o lítio interfere com
a ação do hormônio estimulante da tireoide (TSH) e diminui a liberação de T3
e T4; anormalidades no eletroencefalograma (EEG) e eletrocardiograma (ECG);
aumento de leucócitos circulantes; náuseas; diarreia; fraqueza muscular; letargia,
tremor nas extremidades; escotomas transitórios dos campos visuais; alteração do
metabolismo; acne; manchas na pele e aumento de peso.
Por conta das reações adversas poderem surgir em doses muito próximas às
terapêuticas, é necessário vigilância contínua dos níveis plasmático do lítio, para
que esteja garantido o uso de uma dose efetiva e segura.

ATENÇÃO
O nível terapêutico do lítio varia individualmente, mas em geral, está entre 0,5 e 1,5 mEq/L
para as fases agudas, e entre 1,0 e 1,5 mEq/L na prevenção dos episódios. O aumento de
concentrações séricas para níveis além dos propostos como terapêuticos não melhora a
eficácia, causando mais efeitos colaterais.

A toxicidade do lítio fica a cargo dos altos níveis plasmáticos que podem
comprometer a vida do cliente caso não sejam detectados em tempo. A intoxicação
vai se estabelecendo gradualmente, e pode ocorrer devido ao acúmulo de lítio em
decorrência de alguma alteração no estado do cliente, tais como, dieta hipossódica,
variação da função renal ou ainda introdução sem aviso de diuréticos tiazídicos.
O cliente deve ser orientado quanto aos riscos e cuidados necessários para o
tratamento com o lítio, e em caso de intoxicação deve ser levado para atendimento
médico urgente.

capítulo 5 • 149
Ao considerarmos o nível plasmático, são estabelecidos três graus de intoxica-
ção conforme mostra o quadro a seguir.

NÍVEL
PLASMÁTICO DE SINAIS E SINTOMAS
LÍTIO
Sonolência, vômito, diarreias mais frequentes, debilidade mus-
cular, tremores intensos nas mãos e pernas, dor abdominal, se-
cura na boca, fraqueza generalizada, letargia, vertigem,disartria
1,5 a 2 mEq/L (distúrbio da articulação da fala) e ataxia (incoordenação, per-
da de controle muscular). Às vezes ocorre agitação enistagmo
(oscilações rítmicas, repetidas e involuntárias de um ou ambos
os olhos),
Visão turva, anorexia, vômitos, náuseas persistentes, fasciculações
2 a 2,5 mEq/L musculares, movimentos clônicos, crises convulsivas, psicose, sín-
cope, alterações no EEG, estupor e coma.
Os sintomas evoluem rapidamente causando oligúria, convul-
Acima de 2,5 mEq/L
sões generalizadas e morte.

Tabela 5.9  –  Níveis plasmáticos do lítio e os sinais e sintomas de intoxicação. Stefanelli


(2008). Adaptado.

Você pode estar se perguntando, então uma pessoa com intoxicação de lítio
pode ter este quadro revertido?
Sim. O tratamento da intoxicação vai se concentrar:
•  Na restauração do equilíbrio hidroeletrolítico;
•  Em medidas que visam à remoção do íon do organismo;
•  Na manutenção das funções vitais.

Deve-se infundir solução salina para acelerar a excreção, administrar diuréticos


e realizar diálise peritoneal.
A hemodiálise é um dos meios mais eficazes de remover o íon do organismo
e restabelecer o equilíbrio eletrolítico, sendo indicada quando a intoxicação é
moderada à grave.

capítulo 5 • 150
Intervenções de enfermagem específicas

•  A coleta de sangue para a litemia deve ser realizada de 10 a 14 horas após a


ingestão da última dose;
•  O enfermeiro deve acompanhar os resultados da litemia, pois a dose
terapêutica varia de acordo com o cliente (0,5 a 1,2 mEq/L), e é muito próxima
a dose tóxica;
•  Ministrar o lítio após as refeições para minimizar as queixas gastrintestinais,
como náuseas e irritação gástrica;
•  Em havendo tremores nas mãos, orientar o cliente sobre a redução destes
sintomas com o passar do tempo. O consumo excessivo de chá, café, refrigerante
e chocolate podem piorar o tremor;
•  Caso o cliente apresente poliúria, observar os resultados da dosagem do
lítio, pois poderá estar instalada a litemia;
•  O enfermeiro deverá informar o cliente sobre a importância da litemia
periódica e dos demais exames, de acordo com a periodicidade necessária, que
geralmente, é indicada pela instituição de acompanhamento.

Antipsicóticos (Neurolépticos)

Os antipsicóticos ou neurolépticos passaram a ser utilizados no início da década


de 1950 na psiquiatria, pela descoberta de Delay e Deniker. A clorpromazina,
além de produzir a sedação, diminuía a intensidade dos sintomas psicóticos.
Mais tarde, foram sendo introduzidos no mercado outros fármacos derivados das
clorpromazinas, fenotiazinas, butirofenonas (haloperidol) e, mais modernamente
outras substâncias que você verá a seguir.
Os antipsicóticos (neurolépticos) são usados no controle de delírios e
alucinações em clientes psicóticos. Estes fármacos são eficazes no controle da
agitação, e também são conhecidos como tranquilizantes maiores.
Os neurolépticos são utilizados em quadros de esquizofrenia, episódios de
mania, depressões psicóticas, estados mistos maníaco-depressivos, comportamen-
to de violência impulsiva, psicoses orgânicas, distúrbios de comportamento em
doença de Alzheimer e Parkinson.

capítulo 5 • 151
São classificados em:
•  Tradicionais ou típicos, também chamados de primeira geração - são efi-
cazes no combate de sintomas positivos (delírios e alucinações), mas apresentam
efeitos colaterais que potencialmente comprometem a adesão dos clientes. Seus
principais efeitos colaterais são extrapiramidais, tais como: tremores, rigidez mus-
cular, inquietação psicomotora e parkinsonismo. Para minimizar estes efeitos que
podem acontecer no início do tratamento, recomenda-se o uso concomitante de
anticolinérgicos, como o Biperideno (Akineton®);
•  Atípicos ou de segunda geração – são mais modernos, eficazes também nos
sintomas negativos (apatia e falta de motivação) e causam menos efeitos colaterais,
sendo a medicação eleita para a maioria dos clientes.

FÁRMACO NOME COMERCIAL/FANTASIA


Tradicionais de alta potência
Haloperidol Haldol®
Flufenazina Anatensol®
Pimozida Orap®
Tradicionais de média potência
Trifluoperazina Stelazine®
Tradicionais de baixa potência
Clorpromazina Amplictil®
Atípicos
Tioridazina* Melleril®
Sulpirida Equilid®
Clozapina Leponex®
Risperidona Risperal®
Olanzapina Zyprexa®
Quetiapina Seroquel®
Aripiprazol Abilify®
Ziprasidona Geodon®

Figura 5.5  –  Antipsicóticos (neurolépticos). *Stefanelli (2008) indica a Tioridazina


(Melleril®) como neuroléptico típico, enquanto Carvalho (2012) considera o mesmo fármaco
como neuroléptico atípico. Carvalho (2012) e Stefanelli (2008). Adaptado.

capítulo 5 • 152
Todos os antipsicóticos podem causar a síndrome neuroléptica maligna, que é
um quadro raríssimo (ocorre em 0,5 a 1% dos clientes) de toxicidade provocado
pelo antipsicótico, que ocorre de forma imprevisível e independente da dose. É
uma reação adversa que funciona como uma espécie de hipersensibilidade à droga.
Parece uma forma grave de parkinsonismo com catatonia, tremores e instabilida-
de no sistema autonômico (alterações na pressão arterial e frequência cardíaca).
Clinicamente, observa-se um grave distúrbio extrapiramidal acompanhado por
intensa hipertermia (de origem central), tremores, alteração do nível de consciên-
cia e convulsões. A mortalidade ocorre em 10% dos casos e o tratamento consiste
na administração de anticolinérgicos de ação central.

Mecanismo de ação

Todos os neurolépticos são antagonistas de receptores dopaminérgicos D2.


Sendo que, os antipsicóticos atípicos bloqueiam o receptor dopaminérgico (D4,
com a clozapina) e o receptor serotonérgico (5-HT2). Dessa forma, o efeito tera-
pêutico dos antipsicóticos são atribuídos ao bloqueio dos receptores da via meso-
límbica e mesocortical.

Efeitos colaterais

É possível observar que os antipsicóticos atípicos provocam sintomas motores.


Há também a síndrome extrapiramidal aguda que consiste em tremor e rigi-
dez – sintomas semelhantes ao Parkinson, com redução de movimentos, acinesia
ou bradicinesia (o cliente parece mover-se em câmera lenta, indiferente aos estí-
mulos); fraqueza muscular e máscara facial. Esse quadro é reversível com a inter-
rupção do tratamento. Ressalta-se que estes sintomas praticamente não aparecem
com os antipsicóticos atípicos.
Os antipsicóticos aumentam o apetite e determinam desta maneira, o ganho
de peso. Efeitos colaterais ligados ao sistema nervoso autônomo por bloqueio
colinérgico são: boca seca, constipação e perda de acomodação visual. Já os
provocados por bloqueio α-adrenérgico, são dificuldade de ejaculação, hipotensão
ortostática e impotência.
Em havendo administração prolongada, os antipsicóticos podem provocar
discinesia tardia (prejuízo de movimentos voluntários, movimentos involuntários,
repetitivos, estereotipados, da face – laterais de queixo, lábios – do tronco, e dos

capítulo 5 • 153
membros. De 15 a 20% dos clientes desenvolvem a síndrome, que é mais preva-
lente em clientes idosos.

Intervenções de enfermagem específicas

•  Considerar que o objetivo do tratamento não é colocar o cliente para dormir


o tempo todo. Portanto, o enfermeiro deverá tentar manter o cliente desperto,
ocupando-o a maior parte do tempo possível em atividades que sejam de seu
interesse.
•  Quando o cliente apresentar acatisia (inquietação motora contínua em
que a pessoa não fica sentada nem de pé, movimentando-se como se estivesse
marchando), orientar o cliente de que essa manifestação é um efeito esperado, e é
temporário, havendo medicação para combatê-la.

Intervenções de Enfermagem Gerais

Embora nos últimos anos tenha se observado uma evolução nos fármacos
utilizados nos tratamentos dos transtornos psiquiátricos, o que levou a uma
relevante diminuição de seus efeitos colaterais, não quer dizer que ainda hoje estes
efeitos não existam. Pelo contrário, tanto que a maioria dos fármacos psiquiátricos
causam efeitos colaterais parecidos que não podem ser ignorados.
Desta forma, o enfermeiro deve ficar atento no momento do histórico de
enfermagem sobre as condições físicas e o uso anterior (prescritos ou não) destes
medicamentos.
A seguir, você verá algumas das intervenções de enfermagem que podem ser
utilizadas para clientes que fazem uso de qualquer psicofármaco.
•  Dados fisiológicos básicos (pressão arterial, pulso, respiração, peso,
temperatura, deambulação e padrão de sono) do cliente devem ser aferidos e
registrados de acordo com a especificidade da droga e do protocolo do serviço em
que o tratamento é realizado;
•  As ações de cuidado de enfermagem ao cliente que faz uso de psicofármacos
exigem atenção à orientação e ao preparo do cliente e da família;
•  O controle de ingestão do medicamento deve ser monitorado porque mui-
tos clientes começam a rejeitá-lo. Dessa forma, é preciso observar se após colocar
o medicamento na boca, o cliente realmente o engoliu e não o reteve para jogar
fora em seguida;

capítulo 5 • 154
•  A maioria dos psicofármacos provocam uma gama de efeitos colaterais que
devem ser observados e registrados pelo enfermeiro, como:

EFEITOS COLATERAIS INTERVENÇÃO DE ENFERMAGEM


Esclarecer ao cliente que este sintoma deve re-
Visão turva gredir em algumas semanas e orientá-lo para não
dirigir enquanto durar este efeito.
Observar e registrar a ingestão, a eliminação de lí-
Retenção urinária
quidos e a presença de edema.
Verificar e registrar a pressão arterial do cliente, se
Hipotensão postural e tontura
possível em pé e deitado.
Disfunção sexual Informar que esta é uma disfunção temporária.
Oferecer água com frequência e orientá-lo a fazer
Boca seca bochecho e higiene oral algumas vezes ao longo
do dia.
Orientar a ingestão de alimentos ricos em fibra e
Diminuição do hábito intestinal
hidratação.

Tabela 5.10  –  Towsend (2011) e Stefanelli (2008).

ATIVIDADES
01. Indique três situações de emergência psiquiátrica que são mais comuns.

02. Use V para verdadeiro e F para falso:


( ) A contenção mecânica é a medida terapêutica utilizada em caso de agitação psicomotora,
sendo sempre a primeira opção a ser tomada no atendimento ao cliente psiquiátrico.
( ) Os BDZ não têm alto risco de dependência, podendo ser usados por longos períodos.
( ) Todos os antidepressivos potencializam os efeitos do álcool sobre o SNC.
( ) Antipsicóticos atípicos podem causar efeitos colaterais extrapiramidais que envolvem
sintomas como tremores, parkinsonismo e queda capilar temporária.

03. Indique três intervenções de enfermagem par clientes que fazem uso do Carbolitium®.

capítulo 5 • 155
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
CARVALHO, Marissol Bastos (ORG). Psiquiatria para enfermagem. São Paulo: Rideel, 2012.
DELGALARRONDO, Paulo. Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais. 2. ed. Porto
Alegre: Artmed, 2008.
DSM-IV-TR. Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais. 4. ed. Trad. Cláudia
Dornelles. Porto Alegre: Artmed, 2003.
HERDMAN, Heather T; KAMITSURU Shigemi. Diagnósticos de enfermagem da NANDA:
definições e classificação 2015-2017. [NANDA International]; organizadoras; tradução: Regina
Machado Garcez; revisão técnica: Alba Lucia Bottura Leite de Barros [et al.].– Porto Alegre : Artmed,
2015.
Organização Mundial DE Saúde. Classificação de Transtornos mentais e de comportamento da
CID-10 – Critérios diagnósticos para pesquisa. Porto Alegre: Artes Médicas, 1998.
SADOCK & KAPLAN. Compêndio de psiquiatria: ciências do comportamento e psiquiatria clínica. 9.
ed. Porto Alegre: Artes Médicas, 2007.
STEFANELLI, Maguida Costa; FUKUDA, Ilza Marlene Kuae; ARANTES, Evalda Cançado (ORG).
Enfermagem psiquiátrica em suas dimensões assistenciais. Barueri, SP: Manole, 2008.
TOWNSEND, Mary. Enfermagem psiquiátrica: conceitos de cuidados. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 2011.

GABARITO
Capítulo 1

01. Os tipos de internação propostos pela Lei Paulo Delgado são: internação voluntária
que acontece com o consentimento do usuário; internação involuntária que acontece sem
o consentimento do usuário e a pedido de terceiro; e, internação compulsória que acontece
por determinação da Justiça.

02. Desinstitucionalização que é representada pela desmontagem, desconstrução de sa-


beres/práticas/discursos comprometidos com um tipo de redução da loucura à doença e a
desospitalização que é a extinção de organizações hospitalares/manicomiais.

03. Ao levar em consideração o conceito de território, entendendo que este pode estar
representado pelos espaços de produção de vida de um sujeito, o cuidado de saúde
mental não deve estar centrado somente nos serviços de saúde mental, uma vez que

capítulo 5 • 156
experimentações em outras áreas, como a arte/cultura, por exemplo, e acesso a outros
lugares que possibilitam maior reinserção social do cliente representam potentes meios de
promoção e cuidado a sua saúde mental. Enquanto enfermeiro é possível: estar presente
com o cliente seja nas atividades dentro ou fora dos serviços psiquiátricos fortalecendo a
relação de confiança e respeito; atuar em equipe interdisciplinar pensando em grupo opções
de atividades e cuidados que podem ser oferecidos ao cliente, levando em consideração
suas preferências e desejos.

Capítulo 2

01. Plano de cuidados de enfermagem

DIAGNÓSTICO DE INTERVENÇÕES DE RESULTADOS


ENFERMAGEM ENFERMAGEM ESPERADOS*
Promover conforto por
Ausência
Risco meio de terapia por música; tran-
de comportamento
de comportamento quilizar; ouvir sempre as tristezas e
agressivo
agressivo emoções; mobilizar o corpo em
situação de crise.
Estimular a autoestima
Mediante a terapia de grupo; esti-
mular a participação em oficinas que
Autoestima
propõem o contato com a autoima- Autoestima
comprometida
gem; apoiar e elogiar a cliente com melhorada
a sua imagem corporal; reconhecer
os pequenos avanços de melhora de
comportamento.
Verificar padrão alimentar;
monitorar peso; diminuir o peso; expli-
car sobre o alimento; avisar ao serviço
Obesidade atual Peso diminuído
de nutrição; estimular regime
dietético.

capítulo 5 • 157
DIAGNÓSTICO DE INTERVENÇÕES DE RESULTADOS
ENFERMAGEM ENFERMAGEM ESPERADOS*
Reforçar atitude sobre o cuidado; me-
Autocuidado lhorar a higiene; auxiliar na escovação Padrão de higiene
comprometido dos dentes; estimular a cliente para melhorado
banhar-se.
Explicar à família sobre o pensamento
Alucinação em
Alucinação atual distorcido da cliente; vigiar o regime
nível diminuído
medicamentoso.
Identificar a percepção da cliente; pro-
Resposta à mover o bem-estar psicológico; avaliar
Comportamento
medicação a orientação; observar comportamento
em nível esperado
comprometida sempre; promover vigilância contínua
do regime medicamentoso.

Mesquita, 2015. Adaptado.

*Os resultados esperados também podem ser divididos em curto, médio e longo prazo.

Capítulo 3

01.
a) C. apresenta delírio místico, de grandeza e persecutório acompanhado de
alucinações auditivas, que representam sintomas positivos.
b) Diagnósticos de enfermagem: déficit no autocuidado para banho/higiene. Déficit no
autocuidado para vestir-se, arrumar-se; nutrição desequilibrada.
Intervenções de enfermagem: estimular e, se necessário, auxiliar o cliente na
realização das atividades de autocuidado (banho, vestimentas e higiene íntima).
Oferecer refeições pequenas e frequentes.

02. Registrar todas as manifestações relatadas ou observadas que possam indicar a ideia de
suicídio; estar atento a mudanças de comportamento do cliente, que pode apresentar além
das oscilações de humor pertinentes ao transtorno, manifestações de ciclagem (mudança
de um estado depressivo para o maníaco e vice versa) rápida. Orientar cliente, cuidadores
e familiares para os períodos de eutimia em que deve se dar continuidade ao tratamento,
prevenindo recaídas e/ou internações; estabelecer plano de orientação à família ou ao
cuidador sempre que for possível em parceria com eles.

capítulo 5 • 158
Capítulo 4

01. D

02. (F) Fissura (craving)/desejo incontrolável; (F) Altas quantidades; (V); (F) Os BZD não
são indicados para gestantes neste período.

03. Tolerância: necessidade de doses cada vez maiores para obter o efeito de quando
iniciou o uso. Síndrome de abstinência: sinais e sintomas que ocorrem ao cessar o uso de
substâncias que alteram o sistema nervoso central.

Capítulo 5

01. .As situações de emergência psiquiátrica mais comuns são: tentativa de suicídio, agitação
e agressividade, ansiedade aguda e intoxicação alcoólica.

02. A ordem fica: (F) Ainda que a situação do cliente psiquiátrico seja de agitação, deve
haver a tentativa de estabelecer um diálogo, de modo que o cliente consiga se acalmar. A
contenção mecânica sempre deve ser a última opção de medida terapêutica. (F) Os BDZ
têm alto risco de dependência. (V). (F) Queda capilar temporária não é um dos efeitos
extrapiramidais causados pelos antipsicóticos.

03. As intervenções de enfermagem para clientes que fazem uso do Carbolitium® são cole-
tara mostra de sangue para a litemia que deve ser realizada de 10 a 14 horas após a ingestão
da última dose. Acompanhar os resultados da litemia, pois a dose terapêutica varia de acordo
com o cliente (0,5 a 1,2 mEq/L) e é muito próxima a dose tóxica. Ministrar o lítio após as re-
feições para minimizar as queixas gastrintestinais, como náuseas e irritação gástrica. Orientar
o cliente que os tremores nas mãos passam com o tempo. Informar o cliente para evitar o
consumo excessivo de chá, café, refrigerante e chocolate, pois podem piorar o tremor. Caso
o cliente apresente poliúria, observar os resultados da dosagem do lítio, pois poderá estar
instalada a litemia. Informar o cliente sobre a importância da litemia periódica e dos demais
exames, de acordo com a periodicidade indicada pela instituição de acompanhamento.

capítulo 5 • 159
ANOTAÇÕES

capítulo 5 • 160