Valoración

del Dominio Percepción cognición.

Temas: Cabeza, Cara, Órganos de los sen;dos, oro
faringe.

Jennifer Gordon Botero.

Enfermera - USC.
Docente Enfermería – USC.
MSc Admón. en Salud - Univalle.
MSc Educación Superior - USC.
Estudiante Medicina - USC.

 1. OJOS.
•  Las regiones orbitarias se estudian
como regiones profundas de la cara; y
se consideran los globos oculares y sus
anexos (cejas, pestañas y parpados) (1)
(2).

•  El senJdo de la visión nos relaciona de

manera viso-espacial y estéJca con el
medio ambiente; además interviene
como un senJdo facilitador de la
ejecución de diferentes tareas de la
vida coJdiana.
Estructuras Anexas y conceptos generales.

•  DISTANCIA INTERORBITARIA: aumento patológico se denomina

“hipertelorismo”. Comúnmente se acompaña de estrabismo divergente;
alteración que le añade a los ojos la apariencia “de mirar cada uno hacia
un lado disJnto” (3).

•  REGIONES PERIORBITARIA Y SUPERCILIAR: Son las zonas ubicadas en el

perímetro cercano de los globos oculares, habitualmente son decoloradas,
así como la nariz y fosas nasales. En algunos síndromes pueden presentar
manifestaciones seborreicas (que se exJende hacia nariz y orejas).
 ESTRUCTURAS ANEXAS.
PARPADOS: Están ubicados sobre los globos oculares, se dividen en:
parpados superiores e inferiores, su estructura es de Jpo muscular y
están revesJdos por piel.

 PARPADOS.
•  Gran distensibilidad è Acumular grandes canJdades de: sangre
extravasada (hematoma palpebral), gas (enfisema palpebral) o líquido y
serosidad (edema palpebral).

•  Edema palpebral è evidencia è inspección simple.

–  Severo: monta el parpado inferior, borra los pliegues cutáneos, puede
ser unilateral o bilateral.
–  Asociado a diferentes factores: procesos expansivos intraorbitarios
(tumores), infecciones locales (absceso, orzuelo, blefariJs, infecciones
conjunJvales, infecciones del aparato lagrimal, infecciones del globo
ocular o la cavidad orbitaria y sus senos venosos, infección de los
senos paranasales) o alteraciones sistémicas (hipertensión arterial
maligna avanzada, hipoproteinemia, retención de líquidos,
hipernatremia, reacciones alérgicas generalizadas, mononucleosis
infecciosa); entre otras.
 PARPADOS.

Parpado caído o ptosis palpebral:

puede asociarse a causas congénitas o
alteraciones del par craneal facial (VII)
o lesiones supra-nucleares del nervio
trigémino (3).

Anomalías del parpadeo:

•  é la frecuencia del parpadeo en alteraciones como: espina irritaJva
ocular, “Jcs”.
•  ê hiperJroidismo (signo de Stellwag), enfermedad de Parkinson,
Parkinsonismos postencefalíJcos, uso de drogas psicoacJvas, alteraciones
mentales; entre otras (3).
 ESTRUCTURAS ANEXAS.
•  BORDE LIBRE O CILIAR / CONJUNTIVAS Y PESTAÑAS: En esta región
se encuentran:
–  las pestañas con sus folículos ,
–  en el borde ciliar: las glándulas de Zeiss, de Meibomio y Moll;
–  además de gran vascularización

Algunas afecciones de los bordes de los
parpados son: la blefariJs, otras infecciones
localizadas asociadas a déficit de higiene,
parásitos, también reacciones alérgicas
cosméJcas, traumas y/o enrojecimiento y
edema asociado a hipovitaminosis del grupo
A y complejo B (3).
Estructuras del ojo.
 GLOBO OCULAR.
•  Es el órgano más importante del aparato visual, es una estructura esferoide
ubicada dentro de la cavidad de la órbita, donde se sosJene gracias a la
intervención de dos fuerzas.

–  Primera fuerza: Esta Jene la tendencia una a dirigirlo hacia adelante (es decir; ejerce
presión del contenido orbitario retro bulbar, tracción de los músculos oblicuos mayor y
menor);
–  Segunda fuerza: Que lo direcciona hacia atrás, gracias a la tracción que ejercen los cuatro
músculos rectos, sobre el peso del párpado y sobre la aponeurosis orbitaria.

Estas fuerzas se equilibran y le impiden al globo ocular realizar movimientos

diferentes a los de rotar sobre un punto fijo (3).
 GLOBO OCULAR.
•  Situación (del globo ocular):
Normalmente la prominencia del
globo ocular por delante de la
base de la órbita oscila entre los
10 – 22 mm.
•  A l g u n a s a l t e r a c i o n e s s o n :
Exocalmos y enocalmos.

 1. INSPECCIÓN.
Se debe realizar de forma secuencial y ordenada, iniciando de las
estructuras anatómicas externas hasta las estructuras internas
del ojo.

Puede ser:
1.  Directa,
2.  Instrumentada.

 ASPECTOS A EVALUAR.
Parpados. Oclusión: Se pide al examinado que cierre los ojos y se
observa la unión de los bordes palpebrales. La oclusión
puede verse afectada por traumatismos, enfermedades
sistémicas (nefrosis, insuficiencia cardiaca, trastornos de la
glándula tiroidea).
Posición de los bordes: Observar bordes de cada párpado.
El ectropión y entropión son defectos de la posición de los
bordes.
Integridad: Observar la continuidad de la piel, identificar
presencia de lesiones como: heridas, laceraciones o
chalazión (Orzuelo).

Rima Palpebral: Es la distancia entre el borde superior e

inferior de los parpados y se valora con los ojos abiertos. La
ptosis palpebral (parpado caído) es una alteración; puede
ocasionarse por debilidad muscular o lesiones del tercer par
craneal (Motor ocular común).

 Técnica: Inspección.
Estructura: Parpados.
•  Oclusión: unión bordes.
•  Posición: ectropion, entropion.
•  Integridad: continuidad piel
•  Rima palpebral: distancia bordes
superior e inferior (ptosis
palpebral): debilidad muscular,

Lesión valora III par Oculomotor.

 ASPECTOS A EVALUAR.
Pestañas o Cilias. Implantación: Una inadecuada implantación de las
pestañas puede producir lesiones en la córnea (laceración).
Por procesos inflamatorios en el folículo piloso puede
ocasionarse orzuelo. La adhesión de las pestañas entre sí,
puede indicar un proceso infeccioso en los parpados.
Aparato Lacrimal: Está Permeabilidad: Se valora normalmente por la ausencia de
constituido por la glándula y sus lágrimas y presencia de humedad en las conjuntivas y en la
vías de excreción. La región de la córnea. Las lágrimas van al saco lacrimal a través de los
glándula puede ser vista cuando puntos lacrimales; cuando las lágrimas no llegan hasta el
se efectúa la técnica de eversión punto lacrimal se presenta la epífora (lagrimeo continuo por
del parpado. obstrucción de los canales lagrimales).
Integridad: Se busca inflamación o edema en el ángulo
interno del ojo, circunscribiendo los puntos lacrimales.

Conjuntiva: Se divide en dos Color: La conjuntiva bulbar es de color transparente; deja
porciones que son: conjuntiva ver la coloración de la esclerótica que es blanca. La
palpebral (se observa en la conjuntiva palpebral cubre el tejido musculo-cartilaginoso
eversión de los parpados) y por lo que adopta un aspecto rojizo. El enrojecimiento es un
conjuntiva bulbar u ocular (que signo característico de infecciones y/o patologías oculares.
recubre la esclerótica). Integridad: Puede ser afectada por la presencia de: cuerpos
extraños, infección, pterigión.
Humedad: La conjuntiva se lubrica por las secreciones que
excreta la glándula lacrimal. La deshidratación produce
sequedad.

4. CONJUNTIVA:
C. Palpebral: eversión
C. Bulbar: separar parpados
mirar arriba, abajo, lados.
Observar: Color, integridad
(C. ex, infeccion, ptrigion),
humedad (deshidratación).
Esclera: Es una túnica fibrosa, de Integridad: puede verse afectada por lesiones tipo heridas,
pigmentación blanquecina; puede traumas oculares.
adoptar pigmentación blanca Color: Puede varias de acuerdo con las características
azulada, café amarillenta (en étnicas, proceso de osteogénesis, infección,
personas de piel oscura); que no hiperbilirrubinemia.
debe ser confundida con la
pigmentación ictérica. En algunos casos la tonalidad azulosa es producto de ser
una capa traslucida y siendo adelgazada, permite ver la
pigmentación de las coroides y/o se asocia a la osteogénesis
imperfecta.

Observar, (linterna
reflejo de luz lateral):
integridad, color.
Córnea: Es una capa
transparente, lisa, ligeramente
más prominente que el resto del
globo ocular, tiene una forma
cónica, está desprovista de vasos,
hace parte de los medios de
refracción.
Se aplica la técnica de
iluminación utilizando linterna.
Integridad: Una de las alteraciones de la integridad son las
abrasiones, lesiones químicas, cuerpos extraños, lesiones
ocasionados por luz ultravioleta.
Transparencia: Puede verse afectada por lesiones como la
queratitis u opacidad general o parcial de la córnea.
Sensibilidad: Se valora mediante la prueba de reflejo
cornéano (se toca con la punta del algodón y la respuesta es
el cierre rápido de los parpados, se evalúa la respuesta en
ambos ojos) Esta prueba evalúa la parte de la rama sensitiva
del quinto par craneal – trigémino.
Integridad, transparencia,
sensibilidad, (reflejo corneano,
utilizar algodón) comparar ambos
ojos. Valora: rama sensitiva del V
par o trigémino.
Iris: Es un musculo circular,
pigmentado, contráctil situado
detrás de la córnea y delante del
cristalino; formado por fibras
musculares que rodean la pupila.
Se evalúa mediante la técnica de
iluminación.
Cristalino: Es el disco
transparente elástico y biconvexo
situado entre el iris y el cuerpo
vítreo. Si la córnea se encuentra
intacta se puede visualizar el
cristalino.
Integridad: Puede alterarse por heridas, trauma contuso,
prolapso. Las lesiones de iris pueden acompañarse de
hifema (sangrado).
Color: Puede presentar diferentes coloraciones (azul, verde,
café. Puede presentar puntos negros que corresponden a
cicatrices).
Transparencia: Usualmente es transparente, se evalúa a
través de la pupila. Cuando cambia su coloración de negro a
grisáceo indica presencia de cataratas.
Cámara Anterior: Espacio entre
la córnea y el iris. Se examina con
la técnica de iluminación oblicua
o lateral.
Pupilas: Son orificios localizados
en el centro del iris. Son redondas
y de igual tamaño, muestran
cambios visibles en su tamaño y
sufren cambio de acomodación
ante el estímulo de la luz.
Fuente: Adaptación de: Marenez & Lerma; 1990, Cerecedo; 2002, Cediel; 2012.
Transparencia: Cuando la cámara anterior es angosta la
iluminación lateral producirá una sombra característica en
forma semilunar en el lado interno del iris; característica
común del glaucoma o derrame.
Igualdad: Se puede alterar por la presencia de anisocoria.
Forma: Puede alterarse por problemas del sistema nervioso
central, iritis y defectos congénitos cambian la regularidad
del contorno que normalmente es redondo.
Reacción a la luz: La constricción de la pupila que recibe
directamente la iluminación; es el reflejo directo. La
constricción de la pupila contralateral es el reflejo
consensual.
Reacción a la acomodación: Se evalúa la contracción
pupilar para la visión de cerca y la dilatación para la visión
de lejos. Estas pruebas hacen parte de la valoración de la
función del tercer par craneal.
Tamaño: La miosis (contracción anormal permanente de la
pupila) y la midriasis (dilatación) modifican el tamaño de
la pupila.
Cámara anterior estrecha.
Pupila: MidriáJca y MioJca.

•  Isocóricas: Igual tamaño.

•  Anisocóricas: Diferencia en
el tamaño de una pupila
respecto de la otra.
 2. PALPACIÓN.
•  PALPACIÓN OCULAR: Evalúa la sensibilidad.

El ojo normal es indoloro y de consistencia blanda. Este
método permite idenJficar cambios en el tono ocular,
dolor o presencia de masas.

Mediante la palpación se pueden detectar alteraciones
como: orzuelo, dacriocisJJs (inflamación del saco
lagrimal), masas, hipertrofia de la glándula lagrimal,
glaucoma y epifora (1) (2).
 2. PALPACIÓN.
PALPACIÓN OCULAR:
•  Paciente è mirar hacia abajo
•  Palpación del parpado superior con la yema del
dedo índice, movimientos circulares èen
búsqueda de dolor o masas.

TONO OCULAR: Ambos dedos índices, se coloca la

cara palmar de los dedos índices sobre el parpado
superior, uno en el lado medio; otro en el lado
externo.
Un dedo ejerce presión y el otro recibe la

sensación, esta presión se hace alternada (1) (2).
 2. PALPACIÓN.
•  SACO LAGRIMAL: Debe hacerse con las manos limpias, el
dedo debe colocarse exactamente sobre el saco lacrimal, se
debe comprimir de manera suave, en caso de presentar
secreción se deben describir las caracterísJcas (1) (2).
 3. TÉCNICAS
1.  Eversión del parpado superior: Consiste en llevar el borde del
parpado superior hacia arriba. Se observa: integridad y
caracterísJcas.

2.  Acomodación de las pupilas: Acomodación de las pupilas a la
visión de cerca y de lejos.
•  Dedo a nivel de la nasión a unos 20cms de distancia,
•  Paciente observa la punta del dedo y luego a la pared o fondo del
cuarto y viceversa.

3.  Técnica de la iluminación: Se emplea para valorar la córnea, iris,

cámara anterior, pupila y cristalino.
 TÉCNICA DE ILUMINACIÓN.
1.  Se solicita al examinado que mire al frente y a un punto fijo,
2.  se coloca la luz al frente y luego lateralmente para observar las
caracterísJcas de la córnea (transparente y abombada),
3.  la iluminación anterior se aprovecha para observar la integridad, color y
forma del iris.
4.  Luego iluminando lateralmente se observa la cámara anterior (esta
cámara es transparente cuando el ángulo formado entre la córnea y el iris
es amplio; si es angosto se observa una sombra de media luna en el lado
interno del iris).
5.  Se examinan las pupilas acercando la luz desde afuera del ojo y
dirigiéndola sobre la pupila; para observar la reacción de la pupila.
6.  Luego se evalúa el cristalino observando la coloración de la pupila. El
cristalino es transparente si la pupila es de color negro (1) (2).
 3. TÉCNICAS
•  Prueba de Paralelismo Ocular: Valora la posición y el
alineamiento de ambos ojos (Estrabismo) (1).
–  Iluminar con la linterna en la “nasión”,
–  El examinador observa el punto luminoso en el centro de la
pupila de cada ojo y determina desplazamientos en la pupila.
 3. TÉCNICAS
•  Examen de agudeza visual: El examen de agudeza visual mide
la capacidad visual cercana y lejana.

Esta capacidad depende de:

•  El estado funcional de los conos reDnianos,
•  la intensidad de la luz,
•  la integridad de los medios de refracción del ojo,
•  la capacidad de las pupilas para contraerse y dilatarse,
•  la forma del globo ocular (1) (3).
 VALORACIÓN DE AGUDEZA VISUAL
•  Medición de agudeza visual de
lejos: Carta de Snellen
•  Ubicar a 6 metros de distancia.
•  Fijar el cartelón a la altura de los
ojos del examinado.
•  Examinar cada ojo
separadamente.
•  Iniciar lectura por las letras más
grandes, ir conJnuando hasta
las mas pequeñas.
 VALORACIÓN DE AGUDEZA VISUAL.
•  Las letras de cada línea se señalan
desordenadamente, idenJficándolas
(verificar no
•  El procedimiento se repite para
ambos ojos.
•  Cuando el paciente no puede
idenJficar las letras se le pide que se
acerque hasta idenJficarlas (“leerlas
desde cerca”).
•  Si el paciente nuevamente al interntar realizar el examen visual no
puede idenJficar las letras; pidale que cuente los dedos del examinador
y diga cuantos observa.
 VALORACIÓN DE AGUDEZAVISUAL
•  Interpretación del resultado: se hace como
una fracción.
–  Numerador: Es la distancia entre la persona y el
cartelón (carta de Snellen) = Es decir 20 pies
que equivale a 6 mts (en nuestro sistema de
medición.
–  Denominador: Es la distancia a la que el ojo
normal puede leer los Jpos de letra; p. ejemplo:
20/30 significa que la persona a 20 pies de
distancia (6mt) puede “leer la línea de letras”
que un ojo normal debería leer a 30 pies de
distancia (es decir a 9,14 mts).
•  La agudeza visual considerada como
normal es de 20/20 pies, es decir 6/6 mts.
 VALORACIÓN DEL APARATO AUDITIVO (OÍDO).
Las técnicas uJlizadas para la valoración de oído son:

1.  Inspección.
2.  Palpación.
3.  Otoscopia.
ANATOMÍA DEL
APARATO
AUDITIVO.
 VALORACIÓN DEL APARATO AUDITIVO.
1. INSPECCIÓN:
•  Se inicia con la inspección del pabellón auricular con el fin de
valorar: localización, integridad, simetría, tamaño.

•  Hallazgos: Se puede
encontrar: deformidades,
inflamación, traumas,
infecciones secreciones,
tofos (depositos de ácido
úrico en carelago).

 VALORACIÓN DEL APARATO AUDITIVO.

2. PALPACIÓN: Esta técnica sirve para valorar:

•  Consistencia: Generalmente es
semidura, por ser carJlaginosa, a
excepción del lóbulo que es de
consistencia blanda.
•  Sensibilidad: Debe ser indolora.
•  Movilidad: Es movible dada su
consistencia y también dependerá
de la implantación.
•  T e m p e r a t u r a : S i m u l a r a l a
corporal.
 VALORACIÓN DEL APARATO AUDITIVO.
3. OTOSCOPIA:
•  DEFINICIÓN: Inspección del meato
acúsJco y de la membrana Jmpánica.
•  En el meato acúsJco se puede detectar:
cerumen que impide visualizar la
membrana Jmpánica.
•  Cuerpos extraños o residuos.
•  Protrusión: Abombamiento de la
membrana Jmpánica por presencia de
liquido en oído medio.
 VALORACIÓN DEL APARATO
AUDITIVO.
PRUEBAS DE AUDICIÓN:
•  Prueba de la voz, Jc-tac del reloj, prueba del
roce de los dedos (“chasquido”).

PRECAUCIONES:
•  Explicar el procedimiento al paciente, realizarlo en un espacio
silencioso, el examinado puede estar de pie o sentado y debe
ocluirse el oído que no esta siendo examinado en ese
momento.
•  La distancia del oído a examinar puede oscilar entre 30 cm a
1mt del examinado.
 VALORACIÓN DEL APARATO AUDITIVO.

PRUEBAS CON EL DIAPASÓN:

•  Para determinar agudeza audiDva: se
uJlizan diapasones de diversos
t a m a ñ o s y c o n d i f e r e n t e s
intensidades de vibraciones.

•  Prueba de WEBER.
•  Prueba de RINNE.
 VALORACIÓN FÍSICA DE NARIZ Y SENOS
PARANASALES.
El exámen Jsico de nariz comprende:

•  Inspección
•  Palpación
•  Rinoscopia
 VALORACIÓN FÍSICA DE NARIZ.
NARIZ EXTERNA.
•  Forma: Achatada, alargada, respingada,
etc.
•  Tamaño: Proporcional a la cara.
•  Posición del tabique: Recto o desviado.
•  Simetría: Dividir con una línea
imaginaria en dos mitades.
•  CaracterísJcas de la piel: Manchas,
enrojecimiento, vascularizaciones,
cicatrices; etc.
 EXAMEN FÍSICO DE NARIZ.
•  Aleteo nasal: Movimiento de las alas de la
nariz.
•  Permeabilidad de las fosas Nasales:
Ocluyendo una fosa nasal, indicarle al
paciente que debe inhalar y exhalar.
•  Sensibilidad: Palpación de zonas dolorosas
o hipo-anestésicas.
•  Crepitación: Pérdida de estructura
(“chasquido”).
•  Masas: Se palpan cuando están presentes y se describen
(localización, forma, tamaño, si es dolorosa, móvil o fija.
 EXAMEN FÍSICO DE NARIZ.
FOSAS NASALES:

•  S e e x a m i n a n p o r i n s p e c c i ó n
uJlizando un espéculo nasal: tener
en cuenta:
•  Vesebulo nasal: Esta cubierto de
piel, conJene “pelos o vellosidades
nasales o vibrisas”.
•  Mucosa Nasal: Cubierta de mucosa de las vías respiratorias en
zona anterior hay piel y más arriba el epitelio olfatorio: Se debe
observar el color, la integridad y presencia de secreciones.
 EXAMEN FÍSICO DE NARIZ.
TABIQUE NASAL: Tener en cuenta:

•  Simetría: Si esta en línea media.
•  Varices: ocasionan epistaxis.
•  Secreciones: pueden ser acuosas
o purulentas
•  Pared lateral de las fosas nasales:
incluye: cornetes inferiores,
medio y superior (no es visible) y
sus respecJvos meatos.
 EXAMEN FÍSICO DE NARIZ.
INSPECCIÓN Y PALPACIÓN:
•  T r a n s i l u m i n a c i ó n : v a l o r a l a
p e r m e a b i l i d a d d e l o s s e n o s
paranasales.
•  Precaución: Estar en una habitación
oscura colocar la punta de la linterna
debajo de cada reborde superciliar y
observar el reflejo luminoso encima
de la ceja correspondiente
•  Introducir la linterna forrada en una
gasa en la boca del paciente observar
reflejo (“rojizo”) en cada maxilar.
 VALORACIÓN FÍSICA DE BOCA Y FARINGE

•  Determina la capacidad
d e l p a c i e n t e p a r a :
m a s J c a r , d e g l u J r , y
degustar.

Valorar:
•  Aspecto facial, forma de respiración, estado de maxilas, labios
dientes y encías, lengua, paladar, úvula, arcos palatoglosos y
palatofaringeos, tonsilas palaJnas, pared posterior de la faringe.
 BIBLIOGRAFÍA.
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Universidad del Valle.
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4.  Cediel, R. (2012) Semiología Médica. Celsus. 7 edición. ISBN: 978-958-9327-46-3
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7.  Heather H.T. (2013). DiagnósJcos Enfermeros – Definiciones y Clasificación 2012-2014.
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8.  Bulechek, G. M., Butcher, H. K., Dochterman, J.M., Wagner, C.M. (2014). Clasificación de
Intervenciones de Enfermería (NIC). Elsevier Masson. 6ta edición. ISBN:
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