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20-03-2018

Logros de Aprendizaje
 Relacionar las diferencias
anatomorfológicas del RN con
respecto al RNPT, de acuerdo a las
semanas de gestación.

 Comprender la alteración
Neumología Pediátrica fisiopatológica de las
enfermedades respiratorias más
- SÍNDROME DIFICULTAD RESPIRATORIA (SDR) comunes del prematuro, tales como
SDR y DBP.
- DISPLASIA BRONCOPULMONAR
 Relacionar las Medidas
Terapéuticas aplicadas al RN,
respecto de las secuelas anatómicas
y funcionales.
Klgo. David Cortés Coronado
KINESIOLOGÍA

Contenidos Introducción
 Introducción El paso de la vida intrauterina a la extrauterina implica una serie de cambios
fisiológicos.
 Clasificación del RN
 Condicionantes de Prematurez y bajo peso de nacimiento
 RNPT: Problemas asociados a la prematurez
 Desarrollo Pulmonar
 Crecimiento Post natal (anatomorfológicas)
 Tendencia a la Insuficiencia Respiratoria Lo cual requiere una adaptación (neonatal) de todos los órganos y sistemas:
 Puesta en marcha del mecanismo de homeostasis que en el útero eran
 Patologías respiratorias comunes del prematuro asumidos por la madre (Termorregulación, respiración, metabolismo).
 SDR/Enfermedad de Membrana Hialina (EMH)  Readecuación respiratoria y circulatoria indispensable desde el nacimiento
para sobrevivir en el ambiente extrauterino (circulación fetal,
 Displasia Broncopulmonar (DBP) hemodinámia).
 Adecuación ambiental (ruido, gravedad, luz).

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Introducción Clasificación Recién nacido


En Chile se registran anualmente 250.000 nacidos vivos, de  RNT (Recién nacido de
ellos un 1.5% corresponden a menores de 32 semanas término): Aquellos nacidos con
(prematuro extremo) de edad gestacional.
≥ a 38 SRG y < de 42 SEG

 RNPR (Recién nacido


prétermino): Aquellos nacidos
con ≤ 37 SEG.

Si bien en las ultimas décadas los índices de sobrevida para


los prematuros han mejorado significativamente, la morbilidad  RNPT (Recién nacido
a largo plazo continúa. postérmino): Aquellos nacidos
con 42 SEG.
Chile, Minsal 2001. 1er Boletín de Situación del Prematuro menor de 1500 gr en Chile, Comisión nacional del seguimiento del prematuro. Santiago, Chile. Manual de Pediatría, PUC . Recién Nacido, Concepto, Riesgo Y Clasificación Dr. Javier Cifuentes R. Dr. Patricio Ventura-Juncá T.

Condicionantes de la Prematurez y RNPT Problemas Asociados a la


Bajo Peso de Nacimiento Prematurez
1. Generales:
Factores socioeconómicos y biológicos que se asocian  Termorregulación
con parto prematuro y bajo peso de nacimiento:  Hiperbilirrubinemia
 Anemia del prematuro
• Clase social baja
 Alteración de la coagulación
• Analfabetismo o escolaridad insuficiente
• Madre soltera
• Largas jornadas de trabajo con esfuerzo físico 2. Desequilibrios metabólicos
• Viajes largos sin confort 3. Alteraciones Neurológicas, de la Audición y Visión
• Escaleras para llegar al hogar  Retinopatía del prematuro
• Edad materna < 18 ó > 40  Hipoacusia
• Talla baja (< 150 cm)
• Fumadora en la gestación
• Drogadicción 4. Alteraciones Cardiovasculares
• Falta de Control Prenatal 5. Alteración Gastro-intestinales y nutricionales
6. Patologías respiratorias
Manual de Pediatría, PUC . Prematuridad y Bajo Peso De Nacimiento, Dr. Patricio Ventura-Juncá T.
Manual de Pediatría, PUC . Tabla 1.3 , Recién Nacido, Concepto, Riesgo Y Clasificación Dr. Javier Cifuentes R. Dr. Patricio Ventura-Juncá T.

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Desarrollo Pulmonar ETAPAS DEL DESARROLLO


 El desarrollo alveolar es un fenómeno principalmente
Postnatal y las posibles injurias que afecten al feto o
RN, afectaran este complejo proceso.

 Los RNPT (prematuros)con frecuencia son sometidos a


terapias como Ventilación mecánica y Oxigenoterapia,
pero estas mismas terapias, junto a posibles infecciones
respiratorias, pueden conducir a daño pulmonar.

Desarrollo Pulmonar Dr. Fernando Iñiguez, Dr. Ignacio Sánchez, Http://www.neumología-pediatrica.cl

Desarrollo Pulmonar Dr. Fernando Iñiguez, Dr. Ignacio Sánchez, Http://www.neumología-pediatrica.cl

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Crecimiento Post Natal

 Al nacer existen 20 a 50 millones de alvéolos y a los


8 años de edad esta cifra se eleva a más de 300
millones.
 Al nacer, el área de intercambio gaseoso es de 2,8
m2, a los 8 años de 32 m2 y en el adulto de 75 m2.
Desarrollo Pulmonar Dr. Fernando Iñiguez, Dr. Ignacio Sánchez, Http://www.neumología-pediatrica.cl

En Pediatría existe la tendencia a la


Insuficiencia Respiratoria … Vía aérea inferior en niños

 Predisposición a la Obstrucción de VA Alta


 Anatomía  Nariz, lengua, epiglotis, laringe.
 Ojo respirador nasal hasta los 3 meses. - Proporción
de Cartílago
 Predisposición a la Obstrucción Bronquial
 Hiperreactividad bronquial.
 Poco cartílago.
 Mayor proporción de glándulas mucosas. + Proporción - Colágeno y
de glándulas elastina
 Mayor Resistencia mucosas
 Menor Diámetro.
DIFERENCIAS
 Flujo Turbulento.
 Probabilidad de Ruptura Alveolar
 Pobre elastina y colágeno.
 Falta de Ventilación Colateral
Grosor de
 Inadecuados Volúmenes Pulmonares + Proporción pared de VA
de musculo
 Inestabilidad del Tórax + Mala Mecánica. liso 30 % de la
VA (15)
 Importante Reflejo de Hering-Breuer.
 Predisposición a la Fatiga
 Diafragma > % Fibras Rápidas Tipo II y < Fibras Lentas (Resistencia) Tipo I.

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Contextualizando
 Bronquiolo terminal
 Acino :
 Bronquiolo respiratorio
 Conductos alveolares
 Sacos alveolares
 Alveolos pulmonares

 Lobulillo pulmonar (conjunto de acinos)


Enfermedades Respiratorias más frecuentes en el Prematuro

Síndrome de dificultad respiratoria


Morfología celular (SDR)
 Neumocito tipo I  Cuadro respiratorio agudo que afecta casi
 Neumocito tipo II exclusivamente a los recién nacidos pretérmino
 Macrófagos (RNP). La inmadurez del pulmón del pretérmino no
es solamente bioquímica, déficit de surfactante
 Capilares
pulmonar, sino también morfológica y funcional, ya
 Tejido intersticial que el desarrollo pulmonar aún no se ha
completado en estos niños inmaduros.

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Epidemiología SDR
 La incidencia y la gravedad aumentan al disminuir la edad
gestacional, presentándose sobre todo en menores de 32 semanas,  Conocida también como
siendo del 50% entre las 26 y 28 semanas. EMH (Enfermedad de
 La incidencia es mayor en las membranas
 Varones hialinas).
 Nacidos por cesárea
 Segundos gemelos.
 También se puede presentar en niños de mayor edad gestacional  INSUFICIENTE CANTIDAD
nacidos de madres diabéticas con mal control metabólico y en los DE SURFACTANTE
que han sufrido asfixia perinatal, otros problemas intraparto o PULMONAR
durante el periodo postnatal inmediato.

Fisiopatología: Perdida Función


Componentes Surfactante Pulmonar Tensoactiva
 Colapso alveolar
 Perdida CRF
 Alteración relación V/Q
(Atelectasias)
 Disminución
distensibilidad/compliance
pulmonar
 Esfuerzo respiratorio

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Cuadro Clínico
Diagnóstico
➢ Dificultad respiratoria progresiva de aparición precoz. (desde el
nacimiento o primeras 6 horas):
Mediante Rx de Tórax que muestra
▪ Quejido respiratorio.
un aumento de la densidad en
▪ Aleteo nasal. ambos campos pulmonares, con la
▪ Retracción. características de Vidrio
▪ Polipnea esmerilado y las vías aéreas
contrastan con la mayor densidad
▪ Requerimientos de la FiO2 en rápido aumento.
de los campos pulmonares,
▪ Murmullo Pulmonar disminuido. produciendo la imagen del
▪ Diámetro AP del tórax disminuido. Broncograma aéreo.
▪ Respiración paradojal.
➢ Edema
➢ Diuresis disminuida

Herrerea O, Fielbaum O.Enfermedades respiratorias infantiles. Segunda edición. Capítulo 14. pág 136-141

Tratamiento Prevención
Medidas generales: Ambiente  Evitar parto prematuro
termo neutral en incubadora o
cuna radiante- Hidratación  Administración de
controlada . corticoides a la madre
al menos 12 horas
Medidas específicas: antes del parto
 Oxigenoterapia monitorizada  Uso indicado entre las
(Mantener la pO2 entre 50 y 60 24 y 34 semanas de
mmHg) embarazo y entre 24
 Presión de distensión continua hrs y una semana antes
(CPAP) del parto
 Surfactante exógeno

Herrerea O, Fielbaum O.Enfermedades respiratorias infantiles. Segunda edición. Capítulo 14. pág 136-141 Herrerea O, Fielbaum O.Enfermedades respiratorias infantiles. Segunda edición. Capítulo 14. pág 136-141

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Displasia Broncopulmonar Displasia Broncopulmonar


 La displasia
broncopulmonar (DBP) es Definición:
una enfermedad pulmonar
crónica que se produce  “Es una enfermedad pulmonar
como consecuencia de crónica caracterizada por
múltiples factores que dependencia de oxigeno por un
intervienen en la vía aérea periodo mayor a 28 días, que se
inmadura del recién nacido produce como consecuencia de la
prematuro, provocando una exposición del pulmón inmaduro
disminución del del prematuro a noxas ambientales
crecimiento pulmonar, (oxigeno, infecciones, barotrauma,
dando lugar a una volutrauma)”
limitación en la función Guía Clínica DBP del Prematuro 2009, Minsal.
respiratoria de grado
variable.

Incidencia Chile DBP Clásica VS Nueva DBP


 En Chile en el periodo comprendido entre los años 2000 y 2004 nacieron  La DBP clásica se caracteriza por compromiso marcado de la
9716 niños < 32 semanas y/o < de 1500 g (0.99% de los RN vivos en el morfología pulmonar, con fibrosis alveolar, atelectasias y áreas
período). hiperinsufladas. La vía aérea pequeña presenta disminución de su
 La sobrevida global aumentó de 70 % a 76 % durante este periodo, calibre, metaplasia escamosa, hipertrofia muscular, edema y fibrosis.
Además se observa remodelación de las arterias pulmonares y
especialmente en el tramo entre los 750 a 999gramos, en el cual aumentó disminución de la alveolarización.
de 58% a 70%. En el periodo descrito la incidencia global de DBP en
Chile fue 33% en < 32 semanas fluctuando entre 67 % a las 23 semanas y
8 % a las 31 semanas.  La “nueva DBP” se caracteriza por un daño pulmonar más homogéneo,
con escasos cambios fibroproliferativos en parénquima y daño leve
 Durante este periodo aumentó la DBP desde un 29% a 33%. Un 9 % de de la vía aérea con engrosamiento muscular.
los niños displásicos falleció antes del alta de Neonatología. El 15 % de
estos pacientes fallecen durante el primer año de vida, siendo la principal
 Las características fundamentales son una reducción general en la
causa de muerte las infecciones respiratorias agudas (IRA), en comparación cantidad de alvéolos, los que además son de mayor tamaño asociado
con los prematuros no displásicos que presentan 1% de mortalidad por IRA a un menor número y dismorfia arterial.

ACTUALIZACIÓN EN DISPLASIA BRONCOPULMONAR; Neumol Pediátrica 2016, Dra. M. Ester Pizarro, Dra. M. Angélica Oyarzún

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Patogenia DBP

Actualización en Presentación y Patogénesis de la DBP, Aldo Bancalari M; Rev Chil Pediatr 2009; 80(3): 213-214

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Diagnóstico

Consecuencias DBP Prevención DBP


1. Complicaciones del periodo Neonatal: 1. Prevención de parto prematuro.
2. Uso de corticoide prenatal. (Recomendación A)
 Mortalidad neonatal
 Prolongación de la ventilación mecánica o uso de O2. 3. Uso de Surfactante precoz. (Recomendación A)
Hipertensión pulmonar

4. Aporte nutricional OPTIMO recomendado y volúmenes controlados
Hospitalizaciones prolongadas y rehospitalizaciones

(Recomendación D)
 Dificultad para subir de peso
5. Apoyo ventilatorio: Uso CPAP ( Recomendación A, evidencia Ia)
2. Complicaciones o secuelas a largo plazo:
6. Oxigenoterapia: Controlada (Recomendación B)
 Mortalidad tardía 7. Cierre precoz del Ductus farmacológico o quirúrgico (Recomendación C)
 Función cardiopulmonar anormal 8. Tratamiento precoz y oportuno de las infecciones sistémicas y pulmonares
Hiperreactividad de la vía aérea

(Recomendación B)
 Retardo de crecimiento
 Retardo del desarrollo sicomotor y alteraciones neurológicas 9. Uso de Vit A IM (Recomendación A)

Estos niños presentan además mayor riesgo de enfermedades respiratorias crónicas (asma, O2 domiciliario, traqueostomías),
durante las cirugías, hospitalizaciones por IRA y pobre desarrollo Intelectual. (Pediatr,101,5:856.1998)
Guía Clínica DBP del Prematuro 2009, Minsal
Guía Clínica DBP del Prematuro 2009, Minsal

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Tratamiento DBP Tratamiento DBP


 Kinesioterapia Respiratoria. (Grado de recomendación C
 Oxigenoterapia para saturación recomendada (Grado de recomendación B)
 Aporte nutricional 140-180 cal/Kg/día. (Grado de recomendación B)
). En pacientes hipersecretores o con atelectasias, en
 Restricción de fluidos. (Grado de recomendación B)
forma suave, manteniendo oxigenación adecuada
 Diuréticos. (Grado de recomendación A) durante el procedimiento para evitar aumentar la
 Teofilinas, se recomienda La cafeína. (Grado de recomendación B) hipertensión pulmonar.
 Broncodilatadores: Solo sí existe asociado un cuadro de hiperreactividad bronquial
con sintomatología de obstrucción. (Grado de recomendación B)
 Esteroides inhalados no se recomienda su uso en todos los pacientes uso según
 Fibrobroncoscopia, solo en RN con DBP en VM en quien
severidad. (Grado de recomendación A) falla la extubación. (Grado de recomendación B)

Guía Clínica DBP del Prematuro 2009, Minsal


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