LA TERAPIA SOSTITUTIVA RENALE IN AREA CRITICA

Corso di Aggiornamento per Personale Infermieristico

Torino, 21 Ottobre 2011
Aula Magna dell’Ospedale CTO

Dipartimento di Area Medica, SCDO di Nefrologia e Dialisi

La gestione dell’exit-site

Giorgio GIULIANO
ASO S.Croce e Carle Cuneo - SC Nefrologia e Dialisi
Direttore Medico: Dr. A. Pacitti
 Un po’ di storia (1 di 2)
Esempi tratti da protocolli emodialisi Aso S. Croce e Carle -Cuneo

1999
- Le manovre sul CVC ( rinnovo della medicazione, apertura e chiusura del catetere etc.) devono
essere effettuate solo da personale esperto della DIALISI ( EVIDENCE / OPINION )
- L’ostio cutaneo del catetere deve essere esaminato ad ogni dialisi, per verificare segni di
eventuale infezione.
- La medicazione deve essere cambiata ad ogni dialisi. Sono raccomandate garze sterili medicate,
non occlusive, e pomata di iodio-povidone ( EVIDENCE / OPINION )
- Rimuovere medicazione: premere leggermente la cute sovrastante il catetere (per i tunnellizzati
Tesio e Permacath) per evidenziare ev. fuoriuscita pus dall’ ostio.
- Pulire accuratamente cute circostante e ostio cutaneo con H2O2 rimuovendo le incrostazioni.
- Segnalare al medico eventuali arrossamenti o problemi.
- Fare medicazione con BETADINE POMATA sull’ostio.
- Rimettere cerottino medicato.
 Un po’ di storia (2 di 2)
Esempi tratti da protocolli emodialisi Aso S. Croce e Carle -Cuneo

2006
- La medicazione viene rifatta ogni volta che sia sporca, il cerotto staccato, o vi siano i segni di
infezione dell’ostio ( arrossamento, secrezione), E COMUNQUE OGNI 48-72 ORE (CDC
ATLANTA)
• ….
• Ispezionare il sito di inserzione per rilevare segni locali di infezione (eritema, edema, presenza
di siero), se presenti avvisare il medico.
• Asportare i residui di colla del cerotto con fisiologica o olio di vaselina sterile.
• Asportare eventuali essudati con acqua ossigenata.
• Detergere la zona con soluzione fisiologica e garze sterili tamponando.
• Disinfettare con garze sterili imbevute di Clorexidina 0, 5 % con movimento centrifugo dal punto
di inserimento del catetere nella cute e attendere che la soluzione antisettica sia perfettamente
asciutta.
• …
• Applicare la nuova medicazione prestando attenzione che i margini della stessa siano ben adesi
alla cute.
 EBM - EBN

Evidence Based Medicine – Nursing

“La EBM costituisce un approccio alla pratica clinica dove le

decisioni cliniche risultano dall'integrazione tra l'esperienza del
medico e l'utilizzo coscienzioso, esplicito e giudizioso delle
migliori evidenze scientifiche disponibili, mediate dalle
preferenze del paziente".

Sackett et al. Evidence based medicine: what it is and what it isn't BMJ 1996; 312 : 71
 Esempi cura exit-site
Frequenza cambio
Struttura Medicazione Disinfezione
medicazione
Medicazione trasparente
oppure
medicazione adesiva Ad ogni seduta dialitica
Clorexidina 0,5 % in
Emodialisi sterile in TNT con soluzione alcolica 70%
(generalmente
tampone assorbente. trisettimanale)

Lavaggio con fisiologica,

clorexidina 0,5% in Solo se sporca, max 3
Terapia Int. 1 (MU) Medicazione trasparente
soluzione alcolica 70%, giorni di permanenza
lavaggio con fisiologica

Clorexidina 0,5% in Solo se sporca, fino a 7

Terapia Int. 2 (RI) Medicazione trasparente
soluzione alcolica 70% giorni di permanenza

Clorexidina 2% in
Terapia Int. 3 (CCH) Medicazione trasparente
soluzione alcolica 70%
Quotidiana
 Key words

•“hemodialysis”
•“central venous catheter”
•“exit site”
•“exit site infections”
•“drainage from the exit site”
•“critical care”
•“intensive care”
 Qual è la fonte principale delle infezioni da cat. intravascolare?

Via intraluminale

Via extraluminale

Safdar M, Maki DG. The pathogenesis of catheter-related bloodstream infection with

noncuffed short-term central venous catheters. Intensive Care Med (2004) 30:62–67
Mermel A. Qual è la fonte principale delle infezioni da catetere intravascolare? CID 2011:1
 Utilità della medicazione

Lo scopo della cura dell’exit site è di mantenere asciutta

e pulita la pelle nel punto di inserimento e prevenire il più
possibile la colonizzazione da parte di microrganismi.
I microrganismi della flora cutanea giocano un ruolo nella
patogenesi della colonizzazione del catetere venoso
centrale. E 'quindi chiaro che la medicazione del sito di
inserimento può potenzialmente influenzare l'incidenza di
CRS (catheter related sepsis) (Gillies et al., 2003).

Theaker C. Infection control issues in central venous catheter care.

Intensive and critical care nursing 2005; 21, 99-109
 Revisioni
Insertion site dressing

Al momento vi è una vasta gamma di medicazioni

disponibili e si deve considerare che le medicazioni hanno
altri scopi, come ad esempio garantire il catetere sia
stabilmente fissato. La sicurezza del fissaggio può magari
essere assicurata, ma a costo di una più alta incidenza di
infezioni.

Theaker C. Infection control issues in central venous catheter care.

Intensive and critical care nursing 2005; 21, 99-109
 Revisioni
Post insertion management

Nel decidere la frequenza con cui una medicazione deve

essere cambiata, deve essere raggiunto un equilibrio.
Da un lato vi è la chiara necessità di ridurre al minimo le
manovre sul CVC, in modo da evitare la colonizzazione.
Dall'altro lato si ripete la medicazione e disinfezione per
assicurare un livello basso della colonizzazione.

Theaker C. Infection control issues in central venous catheter care.

Intensive and critical care nursing 2005; 21, 99-109
 Linee guida:
raccomandazioni
Valutare quotidianamente con la palpazione il sito di
inserzione del catetere, osservando direttamente il
sito se si sta usando una medicazione trasparente.
Se il paziente non ha segni clinici di infezione, le garze
e le medicazioni non trasparenti non devono essere
rimosse. Se il paziente ha segni di una possibile
CRBSI, la medicazione non trasparente deve essere
rimossa e il sito ispezionato visivamente.
Categoria II

O'Grady N et al. Summary of Recommendations: Guidelines for the Prevention

of Intravascular Catheter-related Infections. CID 2011; 52: 1087-99
 Linee guida

Mantenere una tecnica asettica per l'inserimento e la

cura dei cateteri intravascolari.
Categoria IB

LAVAGGIO DELLE MANI !!!

O'Grady N et al. Summary of Recommendations: Guidelines for the Prevention of

Intravascular Catheter-related Infections. CID 2011; 52: 1087-99
 Linee guida
Medicazione exit site

1. Utilizzare a scelta garze sterili o medicazioni trasparenti sterili e

semipermeabili per coprire il sito di inserzione del catetere. Categoria IA
2. Se il paziente è diaforetico o se il sito è sanguinante o con stillicidio,
utilizzare una garza fino a quando questo è stato risolto. Categoria II
3. Sostituire la medicazione se si inumidisce, si stacca o se è visibilmente
sporca. Categoria IB
4. Non utilizzare pomate o creme antibiotiche sui siti di inserimento, ad
eccezione dei cateteri per dialisi, a causa della loro potenziale capacità di
promuovere infezioni fungine e resistenza agli antimicrobici. Categoria IB

O'Grady N et al. Summary of Recommendations: Guidelines for the Prevention of

Intravascular Catheter-related Infections. CID 2011; 52: 1087-99
 Linee guida
5. Non immergere il catetere o l’exit-site in acqua. La doccia dovrebbe
essere concessa se si possono prendere precauzioni per ridurre la
probabilità di introduzione di organismi nel catetere (ad esempio, con una
copertura impermeabile durante la doccia). Categoria IB
6. Sostituire le medicazioni utilizzate sugli exit site dei CVC a breve
termine ogni 2 giorni (per la medicazione con garza). Categoria II
7. Sostituire le medicazioni utilizzate sugli exit site dei CVC a breve
termine almeno ogni 7 giorni (per le medicazioni trasparenti), eccetto
nei pazienti pediatrici in cui il rischio di dislocare il catetere può
superare il beneficio di cambiare la medicazione. Categoria IB

O'Grady N et al. Summary of Recommendations: Guidelines for the Prevention of

Intravascular Catheter-related Infections. CID 2011; 52: 1087-99
 Linee guida
8. Sostituire le medicazioni trasparenti utilizzate nei CVC
tunnellizzati o impiantati non più di una volta a settimana (a meno
che la medicazione sia sporca), fino a che al punto di inserimento è
“guarito”. Categoria II

9. Nessuna raccomandazione può essere fatta circa la necessità di

qualsiasi medicazione su un exit site ben guarito in CVC a lungo
termine tunnelizzato e cuffiato. Questione irrisolta

10. Garantire che la cura dell’exit site sia compatibile con il

materiale del catetere. Categoria IB

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Intravascular Catheter-related Infections. CID 2011; 52: 1087-99
Materiale CVC
 Linee guida
12. Utilizzare una “chlorhexidine-impregnated sponge dressing” per CVC a breve
termine, in pazienti di età superiore ai 2 mesi, se il tasso di CLABSI (Central Line-
Associated Bloodstream Infection) non è in calo malgrado il rispetto di misure di
prevenzione di base, compresa l'istruzione e la formazione, l'uso appropriato di
clorexidina per l'antisepsi della pelle . Categoria 1B

13. Nessuna raccomandazione è fatta per altri tipi di medicazioni con clorexidina.
questione irrisolta

O'Grady N et al. Summary of Recommendations: Guidelines for the Prevention of

Intravascular Catheter-related Infections. CID 2011; 52: 1087-99
 Linee guida

14. Monitorare l’exit site visivamente quando si cambia la medicazione o

con la palpazione attraverso una medicazione intatta in maniera
regolare, a seconda della situazione clinica del singolo del paziente. Se i
pazienti hanno infiltrati nel punto di inserimento, febbre senza fonte
certa, o altre manifestazioni che suggeriscono infezione locale o sepsi,
la medicazione deve essere rimossa per permettere un esame
approfondito del sito. Categoria IB
15. Incoraggiare i pazienti a segnalare eventuali cambiamenti nell’exit
site o qualsiasi nuovo disagio con la medicazione. Categoria II

O'Grady N et al. Summary of Recommendations: Guidelines for the Prevention of

Intravascular Catheter-related Infections. CID 2011; 52: 1087-99
 Linee Guida
Igiene del paziente
Utilizzare un lavaggio con clorexidina 2%, per la pulizia quotidiana della pelle,
può ridurre CRBSI. Categoria II

Dispositivi di fissaggio del catetere

Utilizzare un dispositivo di fissaggio senza punti di sutura per ridurre il rischio
di infezione per i cateteri intravascolari. categoria II

Pomate antibiotiche-antisettiche
Utilizzare pomate a base di iodio povidone, o a base di bacitracina / gramicidina
/ polimixina B sull’exit site del catetere per emodialisi, dopo l'inserimento del
catetere e alla fine di ogni sessione di dialisi, solo se questa pomata non
interagisce con il materiale del catetere, in base alle raccomandazioni del
produttore. Categoria IB

O'Grady N et al. Summary of Recommendations: Guidelines for the Prevention of

Intravascular Catheter-related Infections. CID 2011; 52: 1087-99
 Bibliografia in merito alle pomate
antibiotiche- antisettiche
• National Kidney Foundation. III. NKF-K/DOQI Clinical Practice Guidelines for
Vascular Access: update 2000. Am J Kidney Dis 2001;37:S137–81.
•Maki DG, Band JD. A comparative study of polyantibiotic and iodophorointments
in prevention of vascular catheter-related infection. Am J Med 1981; 70:739–44.
•Fukunaga A, Naritaka H, Fukaya R, Tabuse M, Nakamura T. Povidoneiodine
ointment and gauze dressings associated with reduced catheterrelated
infection in seriously ill neurosurgical patients. Infect Control
Hosp Epidemiol 2004; 25:696–8.
•Johnson DW, MacGinley R, Kay TD, et al. A randomized controlled
trial of topical exit site mupirocin application in patients with tunnelled,
cuffed haemodialysis catheters. Nephrol Dial Transplant 2002;
17:1802–7.
•Fong IW. Prevention of haemodialysis and peritoneal dialysis catheter
related infection by topical povidone-iodine. Postgrad Med J 1993;
69(Suppl 3):S15–7.
•Levin A, Mason AJ, Jindal KK, Fong IW, Goldstein MB. Prevention of
hemodialysis subclavian vein catheter infections by topical povidoneiodine.
Kidney Int 1991; 40:934–8.

O'Grady N et al. Summary of Recommendations: Guidelines for the Prevention of

Intravascular Catheter-related Infections. CID 2011; 52: 1087-99
 Pomate antibiotiche- antisettiche

…
Tuttavia, con tutte le strategie preventive oltre
all’adeguata cura del catetere bene, ci sono pochi dati a
lungo termine sullo sviluppo della resistenza
antimicrobica, e sono necessari studi futuri. Fino a
quando tali dati non saranno disponibili, è improbabile
che l'uso di tali “locks” e “ointments” riceverà
l'approvazione ufficiale da parte della FDA.

National Kidney Foundation KDOQI GUIDELINES Clinical Practice Guidelines and

Clinical Practice Recommendations 2006 Updates; Vascular Access
 Rapporto Pz-infermieri

Assicurare adeguati livelli di personale infermieristico

nelle ICU (Intensive Care Unit).
Studi osservazionali suggeriscono che nelle terapie
intensive, dove gli infermieri gestiscono pazienti con
CVC, una numerosa equipe infermieristica, oppure un
elevato rapporto pazienti-infermiere, è associato con
aumento CRBSI. Categoria IB

O'Grady N et al. Summary of Recommendations: Guidelines for the Prevention of

Intravascular Catheter-related Infections. CID 2011; 52: 1087-99
 La collaborazione
nelle Unità di Terapia
Intensiva

Chi medica l’exit site?

Quale protocollo si segue?

 Grazie per
l’attenzione