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INSTITUTO FLORENCE DE ENSINO SUPERIOR

ODONTOLOGIA

ALANA SANDRA AZEVEDO ROBSON


CARLA JULIANA NEVES LIMA
CAROLINA AIRES PRASERES NUNES
FLAUBERT PEREIRA COSTA
FRANCISCO RAELISON DE SOUSA CRUZ
JOÃO MARCOS OLIVEIRA ARANHA COSTA
HELENILDE CASTRO GOMES LINDOSO
MARCOS LIMA COSTA
MÔNICA KELLY DE ARAÚJO BARROS

APICIFICAÇÃO

SÃO LUÍS
2017
ALANA SANDRA DE AZEVEDO ROBSON
CARLA JULIANA NEVES LIMA
CAROLINA NUNES AIRES PRASERES
FLAUBERT PEREIRA COSTA
FRANCISCO RAELISON DE SOUSA CRUZ
JOÃO MARCOS OLIVEIRA ARANHA COSTA
HELENILDE CASTRO GOMES LINDOSO
MARCOS LIMA COSTA
MÔNICA KELLY ARAÚJO BARROS

APICIFICAÇÃO

Trabalho solicitado pela disciplina de endodontia clínica


para obtenção parcial de nota referente à segunda
unidade. (2017.2)

SÃO LUÍS
2017
Há situações em que o processo natural de maturação da raiz de dentes
permanentes fica comprometido, como nos casos de traumatismos dentários,
processos infecciosos e cariosos, o que pode levar à necrose pulpar e paralisar a
formação radicular, nestes casos a possibilidade de tratamento endodôntico fica
inviável já que a presença do ápice aberto dificulta a manutenção do material
obturador no canal com extravasamento para os tecidos periapicais. A paralisação
da formação radicular pode ser resultante de um trauma dental, por exemplo, ou
mesmo uma lesão cariosa, que venha a atingir esta estrutura (bainha epitelial de
hertwig e a polpa dental) que é responsável pelas induções celulares para formação
de tecidos mineralizados que complementam a formação da raiz. E, esta situação
poderá levar a necrose da polpa dental, cessando a formação radicular pela
deposição de dentina, principal função desta. A formação da raiz é interrompida
nesta situação e o canal radicular permanece amplo. O ápice radicular continua
aberto com a raiz incompleta, sendo necessária a terapia endodôntica indutora-
formadora para a tentativa de permanência do elemento dentário na cavidade oral.
Considera-se um dente permanente com rizogênese incompleta, aquele
cujo ápice radicular, histologicamente, não apresenta dentina apical revestida por
cemento e radiograficamente, quando o extremo apical da raiz não atinge o estágio
dez de Nolla (quando há a formação e fechamento do ápice radicular). O tratamento
endodôntico em dentes com rizogênese incompleta (sem a completa formação do
ápice radicular) torna-se difícil pelas suas particularidades anatômicas, pois, este é
amplo, e o forame apical tem um diâmetro exagerado (FERREIRA et al., 2002;
RESENDE; ROCHA 2003; SOARES; LIMONGI, 2006; SEIBEL; TOLEDO et al.,
2010; FOUAD, 2011; VALE; SILVA, 2011).
A solução proposta, clinicamente, para a eficácia da endodontia em
dentes nesta situação, se encontra numa técnica denominada de apicificação. Esta
consiste na indução da formação completa da raiz e fechamento do forame apical,
pela deposição de tecido duro mineralizado, em dentes com necrose pulpar. Este
novo tecido não é propriamente um tecido dental característico, mas é composto por
osteocemento, osteodentina ou osso; ou ainda pela combinação destes três tecidos,
variando. Este processo envolve a criação de um ambiente adequado, através do
esvaziamento do canal radicular, para a remoção de resíduos e bactérias com o uso
de soluções irrigantes e instrumentação endodôntica somente para a remoção do
conteúdo orgânico do canal radicular. Imediatamente a isto, procede-se a trocas
sucessivas de medicação intracanal. O material utilizado deve estimular a formação
de uma área calcificada, complementando a formação radicular. Esta
complementação oportunizará, posteriormente, uma correta obturação do canal
radicular, sendo esta, a etapa final do tratamento endodôntico e a meta a ser
atingida. A importância em atingir a completa formação radicular consiste no fato de
que esta proporcionará melhor compactação do material obturador no final do
tratamento endodôntico e, posteriormente, durante o período de cicatrização
(RESENDE; ROCHA, 2003; MARCHESAN et al., 2008. A apicificação é um
procedimento de indução do fechamento apical, no qual é introduzido um material
biocompatível no terço apical do canal com o intuito de induzir formação de tecido
mineralizado, ou seja, criar uma barreira e induzir o fechamento do forame apical,
evitando assim o extravasamento de guta percha da obturação para os tecidos
periapicais e osso. O procedimento requer o preparo químico-mecânico do canal,
seguido pela inserção de uma medicação intracanal, para estimular a formação de
uma barreira apical mineralizada, que pode demorar alguns meses.
. O sucesso da apicificação está relacionado ao diagnóstico preciso, ao
conhecimento dos processos biológicos e, principalmente, dos materiais utilizados,
com o objetivo de promover a deposição de tecido mineral no ápice dental. A
indicação de apicificação é para pacientes jovens, com incompleta formação
radicular e com dente possível de ser restaurado.
Antes do tratamento do dente imaturo ser iniciado, os testes são
essenciais para a identificação do diagnóstico correto. Uma causa comum de lesão
pulpar é o traumatismo, mas a lesão pode também resultar de cáries e exposição
mecânica. A primeira etapa para se conseguir um bom diagnóstico é o exame
subjetivo que consiste na história clínica do paciente (pode ter ocorrido uma lesão
traumática que pode ou não ter envolvimento de fratura coronária), analisar os
sintomas (dente assintomático que já é uma indicação para apicificação ou se o
dente está sintomático, e se tiver dor, avaliar a intensidade e duração, se é
espontânea, ou provocada, isto já é uma indicação para apicigênese). A segunda
etapa é o exame clínico que consiste no exame visual dos tecidos moles (presença
de fístula e tumefação) e duros (restaurações, fratura dentária ou cáries) e avaliação
da coloração dental; teste de percussão (para verificação de sensibilidade
periapical), teste de palpação, testes térmicos (gelado ou quente, para verificar
presença ou ausência de dor) e o exame radiográfico. Este último exame é muito
importante, porque normalmente uma área radiolúcida circunda o ápice aberto em
desenvolvimento de um dente imaturo com polpa sadia. Algumas vezes, é difícil
diferenciar essa área radiolúcida de uma área radiolúcida patológica resultante de
necrose pulpar. Comparações com a região periapical do dente contralateral são
úteis, especialmente em associações com os resultados de outros testes
diagnósticos.
O hidróxido de cálcio tem sido o material de escolha para a apicificação e
seu uso se tornou padrão, pois é um material de baixo custo, de fácil manuseio e
tem demonstrado grande sucesso tornando-se uma boa alternativa aos
procedimentos cirúrgicos. Este material exerce um papel de extrema importância na
terapia do complexo dentinopulpar e periodonto apical, em virtude de suas
propriedades peculiares, como ação antibacteriana, alcalinidade (ph 12,8) e
capacidade de formar tecido mineralizado. Para que ocorra a apicificação, no interior
dos canais radiculares, o meio deve estar alcalino, sendo que o hidróxido de cálcio
apresenta PH elevado.
O hidróxido de cálcio tem sido indicado para apicificação, pois o seu ph
alcalino e sua presença física dentro do canal apresentam um potente efeito
antibacteriano, inibindo a atividade osteoclástica e prevenindo a entrada de exsudato
e tecido de granulação. Esta situação propicia a formação de tecido mineralizado
junto ao ápice radicular (Cvek, 1974). Segundo Felippe (2005), pastas de hidróxido
de cálcio têm sido usadas para obter a desinfecção do canal e a indução da
formação de uma barreira de tecido calcificado na região apical de dentes que se
apresentam despolpados e com rizogênese incompleta. O uso do hidróxido de cálcio
foi primeiro introduzido por Kaiser em 1964 e popularizado por Frank em 1966 que
propôs misturar este material com PMCC para induzir a formação de uma barreira
de tecido calcificado no ápice. O hidróxido de cálcio pode ser associado a várias
outras substâncias, com a finalidade de potencializar suas propriedades, e com os
mais variados veículos: viscosos ou não. Ao longo de muitos anos diversas
associações foram testadas, no entanto sem evidências de que um produto seja
mais vantajoso que outro (Andreasen, 1984; Leonardo et al, 1993).
Segundo Felippe, 2005; Soares, 2008 dentes com rizogênse incompleta e
necrose pulpar necessitam por um período de tempo do emprego de uma
medicação intracanal para que ocorra a deposição de tecido duro na região apical,
motivo desta discussão.
Cvek (1974) salienta que a técnica designada “apicificação com hidróxido
de cálcio” apresenta, em tratamento prolongado, um índice de sucesso de 96%,
devido suas propriedades bactericidas, de indução da mineralização e
compatibilidade biológica sendo corroborada por Rafter (2005), que em um estudo
de revisão, concluiu que apicificação com hidróxido de cálcio é a técnica mais
empregada para o tratamento de dentes com ápices imaturos, e que o índice de
sucesso é alto.
Não existe um consenso entre os autores sobre qual é o melhor intervalo
de tempo para fazer a troca do CaOH, para induzir o fechamento apical e a
normalidade dos tecidos periapicais (Sheehy, 1997). Alguns autores sugerem que a
troca seja feita inicialmente em um mês e subsequentemente a cada intervalo de
três meses (Mackie, 1998), já outros acreditam que uma única aplicação da pasta de
hidróxido de cálcio é suficiente para a formação da barreira (Chawla, 1986). Outra
indicação é a de fazer a troca somente se o hidróxido de cálcio do terço apical do
canal radicular for reabsorvido (Yates, 1988; Foreman, 1990). Em seus estudos,
Finucane & Kinirons (1999) e Kinirons et al. (2001), reportam que o índice de
formação da barreira foi diretamente proporcional à freqüência de renovação da
pasta. No entanto, estes resultados diferem dos encontrados por Felippe M.C.S.,
2005, que avaliou a influência da renovação da pasta de hidróxido de cálcio em
apicificação de dentes de cães com formação radicular incompleta e canais
contaminados previamente e concluiu que a recolocação da pasta de hidróxido de
cálcio não foi necessária para ocorrer a apicificação, no entanto, ela reduziu
significativamente a intensidade do processo inflamatório. A renovação mensal da
pasta reduziu significativamente a ocorrência da apicificação. Já, Chosack et al.
(1997) compararam o efeito de uma simples aplicação da pasta de hidróxido de
cálcio com aplicações mensais ou renovações em três meses e reportou que a
quantia de tecido calcificado formado foi similar nos três grupos.
Embora existam divergências entre alguns autores quanto a fatores como
intervalos de trocas, tempo médio para ocorrer a apicificação, é sabido que o
hidróxido de cálcio é uma substância altamente eficiente e tem-se mostrado ao
longo dos anos ser efetivo em casos de tratamento de dentes com rizogênese
incompleta.
Zenkner et al. (2009), descrevem um caso de apicificação com o uso de
hidróxido de cálcio, e concluem que, este material também inibe a atividade
osteoclástica, prevenindo a entrada de exsudato dos tecidos periapicais e formação
de tecido de granulação na região próxima ao local onde se pretende a formação de
tecido mineralizado.
Também, Toledo et al. (2010) propuseram um estudo sobre o uso de
hidróxido de cálcio junto ao iodofórmio associados ou não na apicificação. Os
autores destacam que o hidróxido de cálcio é alcalino e o iodofórmio é ácido. Estas
duas condições de ph de cada material provocam na mistura dos mesmos,
alcalinidade e, posteriormente, o meio torna-se ácido. Assim, pode-se observar que
a apicificação do local ocorre muito mais pelas condições de assepsia e defesa da
região, do que pela osteoindução. E esta, ocorre tanto pelo uso de hidróxido de
cálcio como o iodofórmio, porém seu uso em conjunto ainda é muito polêmico.
A mudança de ph após tratamento endodôntico em dentes com
rizogênese incompleta indica que o hidróxido de cálcio atua ao redor das áreas de
reabsorção, impedindo a atividade de osteoclastos e estimulando o processo de
reparação dos tecidos, o elevado ph do hidróxido de cálcio ativa a enzima fosfatase
alcalina que estimula a liberação dos íons fosfato, a partir dos ésteres de fosfato do
organismo, que ao reagirem com os íons cálcio, se precipitam na forma de
hidroxiapatita, evidenciando assim o poder de indução de formação de tecido
mineralizado do hidróxido de cálcio.
Mundialmente utilizado e mais aceito, o hidróxido de cálcio tem
apresentado resultados satisfatórios na apicificação. No entanto é questionado a
respeito de sua eficácia frente á bactérias resistentes ao meio básico, além de ter a
possibilidade de ser inativada pela dentina e/ou hidroxiapatita.
Outros materiais vêm sendo utilizados para o processo de apicificação,
assim como o agregado trióxido mineral (MTA) em vários estudos clínicos. O plug
apical de MTA pode resultar em uma melhor barreira apical de tecido duro e
satisfatórias propriedades de selamento, garantindo com segurança o fechamento
do ápice, pois como já comprovado em outros estudos, o MTA apresenta excelente
biocompatibilidade, boa capacidade de selamento, capacidade de induzir formação
de células e formar efetiva barreira mineralizada.
.No estudo proposto por Carvalho et al. (2010), os autores afirmam que o
uso do MTA (trióxido de mineral agregado), material também utilizado com a mesma
finalidade do hidróxido de cálcio, cria uma barreira apical artificial e possibilita o
tratamento endodôntico em dentes com rizogênese incompleta. Devido a esta
condição, o mesmo pode ser considerado um material efetivo nestes casos. Entre as
propriedades do MTA pode-se destacar o PH alcalino semelhante ao hidróxido de
cálcio, conferindo propriedades antimicrobianas, a indução da formação do “plug”
apical (DE DEUS et al., 2007).
Marchesan et al., (2008) também sugerem a utilização do MTA para
apicificação em dentes com rizogênese incompleta. Segundo os autores, ele difere
do hidróxido de cálcio, pois funciona como barreira apical artificial, que mantêm sua
capacidade de induzir a formação apical. Assim, logo após a colocação, o canal
pode ser obturado definitivamente.
Oliveira, et al. (2011) avaliaram os resultados clínicos do “plug” de MTA
em comparação ao hidróxido de cálcio, utilizados como barreira apical em dentes
com rizogênese incompleta. Concluíram que o hidróxido de cálcio tem como
desvantagem a necessidade de visitas ao dentista durante até 20 meses. Sendo o
dente restaurado provisoriamente, ficando susceptível às infiltrações coronárias, o
tratamento torna-se mais caro e o paciente pode não frequentar às consultas,
podendo levar o caso a um insucesso. O ideal para a indução da apicificação em
dentes permanentes com rizogênese incompleta é o uso da técnica do “plug” de
MTA no forame apical, concluindo o caso em uma ou duas sessões do tratamento,
possibilitando a restauração dentária em pouco tempo. Tudo isto proporciona um
aumento da resistência a fraturas diferentemente do que alguns autores atribuem ao
hidróxido de cálcio. Estas vantagens do MTA em relação ao hidróxido de cálcio
justifica seu uso pelas propriedades satisfatórias de selamento, e melhor
consistência de barreira apical de tecido duro. Destaca-se, ainda, que o MTA
promove a vedação apical eficaz na dentina e cemento, facilita o reparo biológico e a
regeneração do ligamento periodontal. E, também, é bacteriostático e bactericida,
inibidor do crescimento de Enterococus faecalis e Cândida albicans, microrganismos
prevalentes nas falhas dos tratamentos de canais radiculares e presentes na doença
endodôntica refratária (BAUMGARTNER; KHEMALEELAKUL; XIA, 2003).

Pasta de Hidróxido de Cálcio, Clorexidina Gel 2% e Óxido de Zinco:


A grande desvantagem, tanto na utilização da pasta de hidróxido de cálcio
como também do MTA, é o fato das paredes radiculares dos dentes tratados
permanecerem finas e fracas, sujeitas à fraturas (Bose, 2009). Uma outra opção de
medicação intracanal sem troca em forma de pasta é a proposta pelo serviço de
Trauma Dentário da FOP-UNICAMP, área de Endodontia.
A pasta preconizada é resultado da combinação de hidróxido de cálcio,
clorexidina 2% em gel e óxido de zinco na proporção de 2:1: 2. Ela permanece no
canal por longos períodos de tempo sem a necessidade de trocas. Elimina-se desse
modo o maior enfraquecimento cervical resultante das constantes trocas de
medicação.
A associação da clorexidina com o hidróxido de cálcio resulta em um
aumento da ação bactericida da pasta, já que o gel possui um amplo espectro
antibacteriano. Outra grande vantagem da clorexidina é seu efeito residual, ou seja,
essa substância permanece agindo sob as bactérias por um período de até 7 dias
(Dametto et al., 2002). É importante ressaltar que a associação da clorexidina com o
hidróxido de cálcio não altera o ph deste, mantendo assim a ação antimicrobiana
associada aos íons hidroxila (Basrani et al., 2004). De acordo com Gomes et al.,
2009, medicações que contém associação com clorexidina gel 2% foram capazes de
se difundir através da dentina, atingindo a superfície radicular externa.
O óxido de zinco é usado nessa pasta com o intuito de aumentar a
consistência da mesma e de promover a radiopacidade, facilitando assim a
comprovação do total preenchimento do canal. Essa substância é de constituição
inorgânica, quimicamente inerte, insolúvel no álcool e na água, é ligeiramente anti-
séptica e biocompatível.
Decorridos os 9 meses de tratamento, onde a pasta em questão se
encontra presente no canal, é provável que o hidróxido de cálcio tenha sido
totalmente reabsorvido, e que somente o óxido de zinco se encontre presente no
interior do canal. Essa substância proporcionaria, dessa maneira, um selamento
para prevenir a reinfecção do mesmo, proporcionando um meio ideal para que o
reparo dos tecidos periapicais e a formação da barreira mineralizada ocorram
(Soares et al., 2012).
TRATAMENTO
Com os sintomas agudos controlados, é feita a anestesia, isolamento,
assepsia do campo operatório, o acesso, limpeza, irrigação do canal radicular e
determinação do comprimento de trabalho e secagem do canal que posteriormente é
preenchido com hidróxido de cálcio. O curativo é inserido no canal com um porta
amálgama ou lentulo e condensado com um calcador grande. Inserir uma porção de
coltosol e selar o dente com cimento resistente (ionômero de vidro). O paciente é
chamado a cada três meses para uma radiografia e troca do curativo. Os
procedimentos são repetidos periodicamente até que o fechamento apical seja
verificado clinicamente pela sondagem com uma lima de calibre 30 a 35, introduzida
com leve pressão e por uma radiografia que mostre a presença de uma barreira
mineralizada, isto é conseguido no período médio de nove meses. Depois destes
procedimentos a obturação poder ser realizada. Muitos veículos têm sido discutidos
para misturar com o hidróxido de cálcio para a apicificação, como:
paramonoclorofenolcanforado, água destilada, glicerina, propilenoglicol, solução
anestésica, soro fisiológico, e muitos outros, mas os que apresentaram melhores
resultados foram a água destilada, soro fisiológico e solução anestésica.
Para a utilização do MTA como plug apical, os seguintes passos são
seguidos:
1-Anestesia isolamento e assepsia do campo operatório.
2 - obtenção do comprimento de trabalho.
3 - canal limpo mecanicamente e irrigado abundantemente.
4 - secagem do canal com pontas de papel
5 - hidróxido de cálcio é colocado como curativo intracanal por uma
semana para descontam inação do canal.
6 - após uma semana, o hidróxido de cálcio é removido e o canal irrigado
e seco.
7 - MTA mistura com água destilada é colocado com porta amálgama
pequeno.
8 - coloca-se uns 4 mm de MTA na porção apical , a mistura é adaptada
usando um condensador de tamanho proporcional a medida apical.
9 - uma radiografia é tirada para controle da posição do MTA.
10- um algodão úmido com água destilada é colocado na câmara pulpar e
o acesso é fechado com material temporário. (ex: IRM)
11 - após uma semana, o material temporário é removido e o MTA é
delicadamente testado.
12- o canal está pronto para ser obturado.
13- o paciente é chamado novamente após seis meses e um ano.
14- o sucesso é verificado com a ausência de sintomas clínicos e
ausência de lesão periapical.

TRATAMENTO
Pasta de hidróxido de cálcio, clorexidina gel 2% e óxido de zinco:
Abertura coronária e remoção do teto;
Leve instrumentação manual;
Pasta manipulada até adquirir consistência de „‟massa de vidraceiro‟‟.
Inserção da pasta no canal com auxílio de condensadores verticais „‟fine‟‟
ou „‟fine medium‟‟;
Proservação do caso é realizada a cada 3 meses através de radiografias,
sinais e sintomas;
Após constatação da formação da barreira apical, que acontece em torno
de 9 meses, faz-se a obturação do canal com guta-percha.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. CENTENARO, Wolnei Luíz Amado; PALMA, Luciana Zambillo; ANZILIERO,
Dineia Largo. Apicificação em dentes permanentes com rizogênese incompleta:
relato de caso e revisão de literatura. Rev. Perspectiva, Erchim, v.38, n.141,
p.109-119, mar, 2014.

2. GONÇALVES, Fernanda Cristina. Apicigênese e apicificação. 2005.52f.


Trabalho de conclusão de curso (monografia)-curso de odontologia, universidade
estadual de Campinas-UNICAMP, Piracicaba, São Paulo, 2005.

3. MORO, Evandro de Paula; KOZLOWZKI JUNIOR, Vitoldo Antônio; ALVES,


Fabiana Bucholdz Teixeira. Apexificação com hidróxido de cálcio ou agregado
trióxido mineral: revisão sistemática. Rev. Odontol. UNESP; 42(4): 310-316,
2013.

4. MARCHESAN, Melissa Andreia et al.Tratamento de dentes traumatizados com


rizogênese incompleta-apicificação.Rev. sul Bras. Odontol.,v.5,n.1,2008.

5. NIEDERMAIER, Katherynn Crespi; GUERISOLI, Danilo Mathias Zanello;


Apicificação com plug apical de MTA em dente traumatizado. Rev. Bras.
Odontol. Rio de Janeiro, v.70, n.2, p.213-5, jul/dez, 2013.

6. TOLEDO, Roseli, et al.Hidróxido de cálcio e iodofórmio no tratamento


endodôntico de dentes com rizogênese incompleta.Rev. Int. Journal Dent,
Recife, 9(1):28-37,jan/mar,2010.

7. ZENKNER, Clacir Londero; PAGLIARIN, Claudia Medianeira Londero;


BARLETTA, Fernando Branco. Apicificação de incisivos centrais superiores
usando hidróxido de cálcio: Relato de caso. Rev. Saúde Santa Maria, vol 35, n.1:
p.16-20, 2009.

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