Plastrón apendicular

( Inflammatory appendix mass or Phlegmon )

Alvarado Santivañez Víctor

Residente de Cirugía 2do año
Hospital EsSalud Angamos - 2018
 Introducción
• El riesgo de padecer apendicitis aguda es del
8.6% y 6.7% para hombres y mujeres,
respectivamente, en los EE. UU.
• El 2% -6% de los pacientes el diagnóstico se
realiza cuando se descubre una masa
apendicular en las imágenes preoperatorias.
 Historia
• Un artículo a favor del enfoque conservador
inicial publicado en 1993 por Nitecki et al
• Metanálisis de 329 pac. tratados
conservadoramente.
• Encontrando menos necesidad de extender las
incisiones durante la cirugía.
• El tiempo quirúrgico fue significativamente
más corto que otros métodos de tratamiento
 Definición plastrón apendicular
• Una masa apendicular es el resultado de una
perforación apendicular amurallada y que
abarca desde el flemón hasta el absceso .
Dx. diferencial plastrón
• Un grupo de 52 pacientes (1,6%)
• Se sometieron a resección ileocecal o hemicolectomía
derecha

• Para una masa cecal de etiología incierta.

• El diagnóstico diverticulitis cecal en 26 (50%)

• Flemón apendicular o absceso en 21 pacientes (40%)
• Carcinoma cecal en 3 pacientes (6 % )
• Tuberculosis en 1 pacientes (2% )
• Esquistosomiasis en otro pacientes (2% )

• En total, 34 pacientes se sometieron a resección ileocecal,

• y 18 pacientes se sometieron a hemicolectomía derecha,
•Imagenes
Las características de CT :
La apendicitis aguda perforada se
definió,
Presencia de gas extraluminal,
apendicolito extraluminal y
defecto focal pared apendicular

Diagnosticar masa apendicular

fueron:
1. Perforación amurallada del
apéndice,
2. La unión de los asas intestinales
adyacentes a otras vísceras
NIÑOS
• Los niños que presentan masa
apendicular pueden experimentar
fracaso del tratamiento con
tratamiento conservador.
ADULTOS
• Por lo tanto, la evidencia débil
sugiere que la mayoría de los
pacientes adultos con flemón peri
apendicular pueden tratarse con
éxito
• Usando solo antibióticos.
 • TRATAMIENTO QUIRURGICO
• Niños (6 estudios retrospectivos)
• En conclusión, el tratamiento quirúrgico en los niños ofrece
complicaciones menores en hasta el 56% (fiebre y leucocitosis) de
los casos y un riesgo de complicaciones mayores en hasta el 19% de
los casos descritos como La presentación clínica en estos estudios
fue dolor, fiebre, vómitos y, para algunos pacientes, rebote y
protección.
• Adultos () (26 estudios retrospectivos)
• En conclusión, el tratamiento quirúrgico en adultos conlleva un
riesgo de complicaciones de hasta el 57% y complicaciones mayores
(peritonitis generalizada y sepsis grave ) en hasta el 19% de los
casos. En pacientes adultos, el riesgo de resección intestinal puede
ser del 5-25%
• Conclusiones
• Se recomienda que los pacientes con antecedentes que
superen las 72 horas y / o una masa palpable en el
cuadrante inferior derecho se sometan a una TC con
contraste intravenoso y por vía oral (en adultos)
• Por lo tanto, el drenaje inicial no se recomienda en
pacientes no sépticos y los abscesos más pequeños <5
cm. La literatura no ofrece evidencia
• Los pacientes con masa flemonosa sin absceso pueden
tratarse solo con tratamiento antibiótico. Los pacientes
deben evaluarse regularmente clínicamente, y si es
necesario radiológicamente, para detectar cualquier
deterioro
 Enfoque A – apendicectomia de intervalo 6 0 8
semanas despues

✓ NPO
✓ Líquidos por vía intravenosa
✓ Antibióticos
✓ Seis a 8 semanas despues La
apendicetomía de intervalo.

Objetivo
1. Prevenir la recurrencia de la
apendicitis aguda

2. Evitar el diagnóstico erróneo

de una patología alternativa
como malignidad.
 Enfoque B (Atb - hemicolectomia)
• Apendicectomía inmediata después de una resolución masiva inflamatoria con antibiótico

Hemicolectomía derecha para la masa apendicular tan pronto como los pacientes se presentan.

• La apendicectomía inmediata tiene la ventaja de ser segura, elimina el riesgo de recurrencia de

apendicitis y elimina la necesidad de volver a ingresar por apendicectomía de intervalo. [5]
• Sin embargo, tiene una alta tasa de complicaciones de alrededor del 36%, casi comparable a la de
la apendicitis perforada. [9]
• 1. Diseminación de la infección
• 2. Formación de fístulas intestinales. [2]
• 3. La masa apendicular inflamatoria se puede confundir con la cirugía por un tumor maligno,

• Es aconsejable no adoptar este método en nuestro entorno, ya que este grupo tiene
complicaciones significativas.
Algoritmos de tratamiento
Up Today
Enfoque c - completamente conservador sin apendicectomía de
intervalo
•
La apendicectomía de intervalo no es necesaria y puede omitirse con seguridad excepto en
pacientes con síntomas recurrentes.
• En pacientes mayores de 40 años de edad, se deben excluir otras causas patológicas de la masa de la
fosa ilíaca derecha mediante nuevas investigaciones como el enema de bario, la colonoscopia y la
tomografía computarizada. Se necesita un seguimiento cercano en esta categoría de pacientes. [18]

1. El riesgo de recurrencia de apendicitis aguda después de un manejo conservador exitoso es

bajo; entre 5% y 14%.
2. Segundo, Demostraron que cuando ocurre una recurrencia de la apendicitis esto sigue un curso
clínico más leve.
3. En tercer lugar, la recurrencia de la apendicitis después de un tratamiento conservador
generalmente se asocia con un curso clínico más leve susceptible de abordajes tanto operativos
como no quirúrgicos.
4. En cuarto lugar, no existe un método preciso para predecir pacientes con riesgo de recurrencia. El
grupo de manejo conservador también tuvo la estancia hospitalaria más corta incluso cuando se
incluyeron las recidivas.
la masa del apéndice en Irlanda.
En total, 70 cirujanos respondieron.

51 (73%) adopta un enfoque conservador

inicialmente.
48 (68%) apendicectomía de intervalo favorecida a las
seis semanas después de un período de manejo
conservador exitoso.
34 (49%) dieron riesgo de recurrencia como la razón
para realizar la apendicectomía de intervalo y
16 (22%) realizarían una apendicectomía de intervalo
para obtener un análisis histológico para analizar la
neoplasia cecal o apendicular.
44 (63%) optaron por un abordaje laparoscópico
• Quienes no serian
candidato para el
tratamiento
Conclusión : Después del manejo
conservador de la masa apendicular
la apendicetomía de intervalo no se
justifica en paciente asintomático
• Laparoscopia es mejor que la
cirugía abierta
 Que antibiótico usar
• No hay pautas específicas sobre la terapia con
antibióticos para el flemón de apéndice
• Recomendamos comenzar a los pacientes
antibióticos intravenosos de acuerdo con las
pautas locales para intraabdominal infección ,
sepsis e infección intravenosa continua
• Terapia hasta que el paciente mejore
significativamente tanto clínicamente
• y bioquímicamente, y sin fiebre por 24 h.
• El tratamiento
antibiótico
Es eficaz dentro de
12h idealmente
Dentro de las 6h.
• SEGUIMIENTO
 • Seguimiento
• Repita más imágenes es otra opción para
evaluar la respuesta a conservador
• Terapia. Resultados del cultivo de sangre y
resultados de cultivo de cualquier junto a la
pus drenada por vía percutánea debe guiar el
antibiótico en curso
• CONCLUSIONES
• Si es necesario, se prefiere el abordaje
laparoscópico para apendicectomía urgente.
• La imagen / endoscopia de intervalo debe
realizarse a las 4 a 6 semanas.
• Los médicos deben ser cautelosos y
sospechar una patología particularmente
neoplasia colorrectal en pacientes mayores de
40 años.
• Conclusiones
• Recomendamos colonoscopía fuera del hospital
para pacientes mayores de 40 años de edad,
después de un tratamiento exitoso no quirúrgico
• Los resultados del presente análisis deben
interpretarse con precaución. Las
recomendaciones y los hallazgos en su mayoría se
basaron en estudios retrospectivos pequeños con
considerable heterogeneidad
 Conclusión
• Llegaron a la conclusión de que el tratamiento
conservador sin apendicetomía de intervalo
era el tratamiento más apropiado para la
masa del apéndice y que la apendicetomía
inmediata solo debería utilizarse cuando falla
el tratamiento conservador inicial.
• El diagnóstico erróneo de tumor apendicular o
tumor colónico puede ser desastroso en
pacientes con masa apendicular,
• Las técnicas de imagen avanzadas no deben
aplicarse de forma rutinaria, aunque pueden
ser valiosas cuando el diagnóstico clínico es
incierto. El ultrasonido es particularmente
valioso en las mujeres
• Conclusiones
• Numerosos estudios han informado que la recurrencia
tras tratamiento conservador en los pacientes con
masa apendicular es baja y que, por tanto, la
necesidad de apendicetomía diferida no debe
generalizarse
• Los pacientes que eligen el tratamiento no quirúrgico
deben ser advertidos de una tasa de recurrencia que
suele ser del 15 al 25 por ciento, pero puede ser de
hasta el 38 por ciento
• Fin de la presentación..

Por vuestra atención..