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HUMANO Y
LA ACCIDENTALIDAD
CARLOS SALAS OLLÉ
PROFESOR ASOCIADO DEL DEPARTAMENTO DE ORGANIZACIÓN
DE EMPRESAS DE LA UPC
carles.salas@upc.edu
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bajadores se encuentran al final se propaga una enfermedad. errores activos, mientras que otros
de una serie de acontecimientos Esto es, como el resultado de una se deben a factores latentes, que
interrelacionados entre variables combinación de factores, algunos pueden existir en el sistema desde
que van desde el ámbito social al inmediatos y otros latentes, que mucho tiempo antes del inciden-
técnico, y de la persona al sistema. coinciden en espacio y tiempo. Se te. Los errores activos son aquellos
basa en que el error humano es la que son identificados inmediata-
Las cadenas de efectos sociales y
clave para que ocurran acciden- mente y que se asocian con las ta-
técnicos se encuadran en mode-
tes, que los errores son espera- reas de los operadores de primera
los que explican la ocurrencia del
bles, y que deben ser vistos como línea, mientras que los errores la-
accidente, y estos modelos de es-
tudio se clasifican en secuenciales consecuencias y no como causas, tentes son aquellos cuyos efectos
y estructurales [2]. Los modelos pues tienen su origen en factores negativos están durmiendo en el
secuenciales tratan de describir la existentes en el sistema [3]. sistema, y que sólo se hacen evi-
interacción hombre-máquina que, dentes cuando se combinan con
Se conoce como modelo del “Que-
considerando componentes situa- otros factores y/o superan las ba-
so Suizo” (fig. 2), ya que los siste-
cionales y de factor humano, con- rreras de seguridad del sistema.
mas de producción suponen un
ducen a los accidentes a través de Estos errores están alejados de las
riesgo para personas y bienes, por
una cadena temporal de eventos; tareas de primera línea, y pueden
lo que se necesitan muchas capas
mientras que los modelos estruc- relacionarse con la responsabi-
defensivas interpuestas entre los
turales, más utilizados, identifican
riesgos y el accidente. Idealmen- lidad de personas diferentes al
los factores implicados a través
te, cada capa debería estar intacta accidentado. Un incidente se pro-
del análisis, tratando de identifi-
pero, en realidad, es como una lá- duce habitualmente, cuando una
car los factores ambientales y de
mina de queso suizo con multitud combinación de ambos tipos de
tarea que actúan como factores
de agujeros, en el que los huecos errores permite la alineación de
explicativos, sin presuponer una
están continuamente abriéndose, la trayectoria del accidente y atra-
secuencia temporal.
cerrándose y cambiando de posi- viesa las diferentes capas y defen-
ción. Algunos agujeros se deben a sas del sistema.
MODELOS QUE EXPLICAN CÓMO
SE PRODUCEN LOS ACCIDENTES
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Otros modelos identifican, en la Este modelo, enfatiza como el
secuencia encadenada de proce- modo de entender y actuar sobre
sos hacia los accidentes, factores la seguridad de la empresa, los
proximales que tienen en dicha directivos y los mandos, afecta al
secuencia un papel directo y cer- grado de seguridad del compor-
tamiento organizacional de los
cano a los mismos y factores dis-
trabajadores. Por eso, las variables
tales, que tienen un papel más le-
principales del modelo son el cli-
jano e indirecto. Las variables más
ma de seguridad de la empresa,
próximas al accidente tienden a
la respuesta de los superiores y
estar más estrechamente relacio- la respuesta de los compañeros,
nadas con este que las distales. que afectan a la conducta de se-
guridad del trabajador. Un punto
El modelo causal psicosocial de
esencial de este modelo es la de-
los accidentes laborales (fig. 3),
finición de riesgo real y su doble
explica los accidentes integrando
fuente, y la distinción entre riesgo
lo expuesto, pues responde a un real y riesgo basal.
planteamiento integrador de los
factores organizacionales y de na- El nivel de riesgo real está condi-
cionado por el grado de seguri-
turaleza psicosocial [4].
dad de la conducta organizacio-
nal, y, además, está determinado
por el riesgo basal, que caracteri-
za al tipo de actividad de un modo
específico dadas las condiciones,
fruto del estado de la tecnología
y las decisiones estratégicas de la
dirección.
Fig. 2. Modelo sistémico del “Queso Suizo”. Reason 1990
Se establece una cadena de re-
ERRORES HUMANOS Y FALLOS DEL SISTEMA laciones de signo positivo, y una
TÉCNICA
respuesta más segura de los supe-
INAPROPIADA
FALLO DE riores induce una respuesta más
SUPERVISIÓN
segura de los compañeros y está a
su vez otra más segura del traba-
PELIGRO
jador. Esta cadena de relaciones
entre las respuestas de seguridad
afecta finalmente al riesgo real, ya
que a más seguridad en las distin-
tas respuestas menor será el ries-
go real.
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CLIMA DE
SEGURIDAD
+ -
+
+
+
RESPUESTA RESPUESTA CONDUCTA RIESGO
ACCIDENTABILIDAD
SUPERIORES COMPAÑEROS SEGURIDAD REAL
+ + - +
+
RIESGO
BASAL
E3 E4 E7 E6 E1