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A ESTRUTURA DAS SESSÕES DE TERAPIA COGNITIVA

A Terapia Cognitiva segue um modelo seu estado (o que mudou: aumentou ou


diretivo, isto é, as sessões são previamente diminuiu, e o que permaneceu da mesma
estruturadas, de modo que o terapeuta forma em relação ao problema), desde a
segue um roteiro durante os atendimentos. triagem ou do psicodiagnóstico até a
Este roteiro é composto dos seguintes consulta de hoje.
elementos básicos: rapport, ponte com a É relevante investigar neste
sessão anterior, revisão das tarefas de casa momento as expectativas que o cliente tem
da sessão anterior, atualização, em relação ao processo terapêutico, para
estabelecimento de uma agenda para a saber se o que ele espera da terapia é
sessão, abordagem dos tópicos da agenda: possível de ser alcançado. Lembre-o que a
verificação de humor, educação do cliente terapia é focal e que serão tratados os
sobre o modelo cognitivo, educação do motivos apresentados para a consulta. Isto
cliente sobre o seu transtorno, uso de evita criar expectativas irrealistas no
técnicas e estratégias cognitivo- cliente.
comportamentais, enquadramento,
indicação de novas tarefas de casa, resumo Estabelecimento de uma agenda
da sessão e feedback. De acordo com as para a sessão:
características de cada sessão, alguns Através da agenda, o terapeuta
elementos são omitidos. define, juntamente com o cliente, um
roteiro para a sessão terapêutica, do tipo:
A PRIMEIRA SESSÃO: Você já me falou sobre o que lhe trouxe à
Fazem parte da primeira sessão os terapia (atualização do estado do cliente),
seguintes elementos: rapport, atualização agora eu preciso saber como você está se
do estado do cliente, estabelecimento de sentindo hoje (verificação do humor),
uma agenda para a sessão, abordagem dos Eu preciso informar-lhe sobre como
tópicos da agenda: verificação de humor, funciona a terapia cognitiva (educação
educação do cliente sobre o modelo do cliente sobre o modelo cognitivo) e
cognitivo, enquadramento, indicação das detalhes sobre o atendimento
tarefas de casa, resumo da sessão e (enquadramento). Eu vou lhe passar
feedback. algumas tarefas para você fazer em casa
(tarefa de casa), e, no final, eu vou
Rapport: relembrar o que falamos (resumo) e vou
Tem como objetivo quebrar o gelo querer saber o que você achou da terapia
no início da relação, pois visa a criação de (feedback).
um clima favorável para o desenvolvimento Inclusão de itens
da entrevista, através de um tema amistoso complementares da agenda. Se o
que interesse ao entrevistado. terapeuta, ao tomar contato com o caso
É através do rapport que serão através do prontuário do cliente (na
criadas as condições para a construção do entrevista de triagem e/ou no processo
vínculo terapeuta e cliente. psicodiagnóstico) e/ou se durante a
Portanto, evite começar a sessão atualização o cliente relatou alguma coisa
indo diretamente ao assunto. que precise de um maior esclarecimento, o
terapeuta pode incluir mais este item na
Atualização do estado do cliente: agenda para ser investigado durante a
Revisar o problema apresentado sessão.
como motivo da consulta (queixa para a Tem alguma coisa que você
terapia). Está no prontuário do cliente, mas gostaria de acrescentar à nossa agenda de
é importante o próprio terapeuta ouvir hoje? Em função da resposta do cliente, o
diretamente do cliente o que o trouxe à terapeuta deve incluir na agenda o assunto
terapia. Deve-se fazer uma atualização do proposto. Porém, se o terapeuta não tem
condição de responder nesta sessão, ele furioso, irritado, etc.) e ansiedade (ansioso,
anota a pergunta e se prontifica a incluí-la nervoso, preocupado, temeroso, assustado,
na agenda da próxima sessão. tenso, etc.). Outros estados afetivos
Em seguida, o terapeuta passa a relatados pelo cliente também podem ser
cumprir os itens incluídos na agenda avaliados, tipo: sinto-me envergonhado,
(abordagem dos itens da agenda). embaraçado, humilhado, decepcionado,
frustrado, invejoso, ciumento, culpado,
Verificação do humor: ferido, desconfiado, inseguro, medroso,
A avaliação do humor do cliente vulnerável, etc.
deve ser feito em todas as sessões. Além do Pode-se utilizar uma medida
relato subjetivo (Como você está se simplificada que varia de 0 a 100. Pergunta-
sentindo hoje?), deve-se monitorar de se ao cliente: De 0 a 100, o quanto você se
forma objetiva o estado afetivo do cliente, sente triste agora? E repete-se a pergunta
seja através de inventários padronizados para raiva e ansiedade: De 0 a 100, o quanto
e/ou de escalas. você se sente raivoso(a) agora? E De 0 a
O mais utilizado é o Inventário de 100, o quanto você se sente ansioso(a)
Depressão de Beck (BDI), mas costuma-se agora?
utilizar também o inventário de ansiedade e Outra maneira de avaliar o humor é
o de desamparo de Beck. Nos casos de através de escalas categóricas: nada ou
depressão, deve-se fazer, pelo menos, três muito pouco (até 20%), um pouco (21 a
testagens com o BDI ao longo da terapia (na 40%), moderadamente (41 a 60%), muito
segunda sessão, no meio e no fim do ou bastante (61 a 80%) e intensamente (80
processo terapêutico). a 100%). Apresente uma folha com as
Outra forma de avaliação é através seguintes questões e peça para que o cliente
de escalas que avaliam a intensidade dos assinale um x na coluna que representa
estados afetivos de tristeza (triste, pra como ele se sente em relação a cada um dos
baixo, infeliz, aborrecido, chateado, afetos avaliados (tristeza, raiva, ansiedade
magoado, etc.), raiva (com raiva, com ódio, ou outro afeto relevante):

O quanto nada ou um pouco moderadamente muito ou intensamente


você se muito (21 a 40%) (41 a 60%) bastante (80 a 100%)
sente...? pouco (61 a 80%)
(até 20%)
Triste
Raivoso(a)
Ansioso(a)
(Outro afeto
relevante)

É necessário que o terapeuta faça esta nossas emoções e determinam os nosso


avaliação através da escala de 0 a 100 ou da comportamentos.
escala categórica em todas as sessões, Na primeira sessão, o terapeuta faz
mesmo que utilize o BDI. Esta informação é uma pequena exposição do modelo,
importante para acompanhar utilizando um exemplo do cliente. Eu
sistematicamente a evolução do caso. gostaria que você me contasse uma
situação recente em que você se sentiu
Educação do cliente sobre o modelo particularmente desconfortável (ou triste,
cognitivo: aborrecido, ansioso, etc.)? Nesta fala do
Ao longo do processo terapêutico, o cliente, o terapeuta procura identificar os
terapeuta vai ensinando paulatinamente ao seguintes itens: a situação (ex: Foi na
cliente como funciona o modelo cognitivo: escola, durante a aula de estatística, o
são os nossos pensamentos que provocam professor perguntou qual resposta eu dei

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ao exercício e a minha resposta estava comportamento(s) do cliente (Eu
errada), o(s) pensamento(s) (Eu sou abaixei a cabeça e não consegui mais
incompetente, isso é difícil demais para a acompanhar a aula). Veja o organograma
minha cabeça, eu não tenho capacidade abaixo:
para o estudo), os afetos (Fiquei nervosa e
triste comigo mesma) e o(s)

PENSAMENTO EMOÇÃO
Eu sou incompetente, Nervosismo e tristeza.
SITUAÇÃO Isto é muito difícil para
Resposta errada mim,
na aula de Não tenho capacidade COMPORTAMENTO
estatística. para o estudo. Abaixar a cabeça e não
acompanhar mais a aula.

Resumo do modelo: são os pensamentos da


pessoa em uma determinada situação que
desencadeiam as emoções que ela sente e as
reações que ela tem (seus
comportamentos). Enquadramento:
Nas próximas sessões, o modelo O enquadramento refere-se ao
será ampliado, com a inclusão da distinção contrato de trabalho de trabalho
entre os pensamentos da crença central (Eu estabelecido entre o terapeuta e o cliente e
sou incompetente) e dos pensamentos equivale à configuração do campo de
automáticos (Isso é difícil demais para a atuação do psicólogo, com o
minha cabeça, eu não tenho capacidade estabelecimento de parâmetros básicos. Ele
para o estudo), que sevem de base para a funciona como um elemento ordenador que
crença central. Este conjunto de propõe normas que regem qualquer tipo de
pensamentos forma o Esquema Cognitivo, tarefa entre duas pessoas, pois estabelece os
que será apresentado através do Mapa limites da identidade e das possibilidades
Cognitivo, que vamos aprender mais de ação.
adiante e do preenchimento do Diário de Estes referenciais possibilitam ao
Pensamentos Disfuncionais. psicólogo perceber aspectos latentes da
conduta do entrevistado, principalmente
Itens complementares da agenda: através das dificuldades do cliente de
Neste momento, deve-se abordar compreender e / ou respeitar o
com o cliente os itens acrescidos à agenda enquadramento e o contrato de trabalho.
pelo próprio terapeuta ou por solicitação do Isto é também associado às emoções que as
cliente. atitudes do entrevistado despertam no
Neste ponto, o terapeuta pede psicólogo.
informações, esclarecimentos, Neste contrato de trabalho, são
aprofundamento de alguns assuntos, definidos: especificações das sessões: o
exploração de assuntos não mencionados, horário (evitar atrasos), o tempo de duração
mas que estão relacionados ao problema do da sessão (50 minutos) e de todo o processo
cliente. terapêutico (inicialmente, está previsto pra
Deve o terapeuta atender às se encerrar no final do semestre letivo), o
solicitações do cliente, explicando o lugar (sala do SPA), faltas (depois de duas
processo, dirimindo as dúvidas, faltas sem justificativa o cliente é desligado
respondendo, dentro do possível, às da terapia), os honorários (geralmente é
questões apresentadas pelo cliente. cobrado R$ 5,00 por sessão, que o cliente
paga ao completar quatro sessões, isto é R$

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20,00, sendo que nos casos em que o cliente estou sentindo agora? (afeto e emoção); O
não tem condições a secretária Fátima faz a que eu fiz diante desta situação?
revisão deste valor, podendo dar um (comportamento: resposta adaptativa).
desconto ou tornar o atendimento gratuito), Monitorar os pensamentos é a ferramenta
os objetivos (qual é o foco do atendimento), chave para o desenvolvimento da Terapia
os papéis dos participantes (do terapeuta e Cognitiva.
do cliente) e as responsabilidades do Procurar estabelecer, em conjunto
profissional e do cliente (quanto ao com o cliente (ele deve concordar com a
respeito, liberdade, integridade e tarefa, pois, caso ele discorde da atividade,
dignidade) e o aspecto do sigilo (em termos esta deixa de atingir seu objetivo
de confiança, intimidade e colaborativo), aproximadamente quatro
confidencialidade) e encerramento e tarefas de casa por sessão.
devolução das informações ao final do As tarefas de casa devem ser
processo. registradas por escrito pelo cliente e
anotadas pelo terapeuta.
Tarefas de casa:
O terapeuta deve partilhar com o Resumo:
cliente a responsabilidade pela terapia e um O terapeuta faz uma breve síntese de
dos caminhos é a tarefa de casa. tudo o que ocorreu na sessão e reforça os
Alguns clientes têm resistência pontos importantes. Deve incluir também
quanto à palavra tarefa, pois se recordam de as tarefas de casa que o cliente concordou
experiências desagradáveis em relação às em realizar durante a semana.
tarefas escolares. Se isto for detectado, é Nas próximas sessões, o terapeuta
necessário incluir este item (dificuldade em pode compartilhar com o cliente a
relação à tarefa) na agenda da próxima responsabilidade pela realização do resumo
sessão. e até pedir que o cliente resuma, sozinho, a
São diversas as opções de atividades sessão.
para serem cumpridas como tarefa de casa:
monitorar os pensamentos, pensar amanhã Feedback:
como foi a sessão terapêutica de hoje, fazer É importante de ser realizado, pois
uma lista com assuntos a serem incluídos transmite a idéia de que o terapeuta se
na agenda da próxima sessão, biblioterapia incomoda com o que o cliente pensa, sendo
(leitura de textos sobre o problema esta uma oportunidade para que ele se
enfrentado pelo cliente, de livros sobre o expresse livremente. Para o terapeuta, é
modelo cognitivo, de livros leigos ou da uma chance de resolver quaisquer mal-
própria literatura que aborde o seu entendidos.
problema, etc.), fazer uma lista de De modo geral, o feedback deve
atividades prazerosas ou que o cliente revelar a opinião do cliente em relação aos
realiza com competência, fazer uma aspectos positivos e negativos da sessão e o
atividade física específica que lhe dê prazer seu grau de adesão ao processo (o quanto
(caminhar, passear, andar de bicicleta, ele se dedica, está empenhado e envolvido
nadar, pescar, dançar, etc.) e outros. na terapia).
No monitoramento dos Neste sentido, algumas questões
pensamentos, é importante que o cliente podem orientar o feedback: O que você
aprenda desde o início em dar atenção vivenciou hoje aqui que é importante para
especial aos seus pensamentos. Para isto, você se lembrar? Quanto você sentiu que
quando ele se sentir desconfortável ou com poderia confiar no seu terapeuta? Houve
alguma sensação desagradável, é preciso qualquer coisa que incomodou você
que ele identifique os elementos básicos do durante a terapia hoje? Quão propenso
modelo cognitivo, respondendo às você está a fazer as tarefas de casa?
perguntas: O que está acontecendo
comigo? (situação); Quais são os
pensamentos que vêm à minha cabeça
neste momento? (pensamento); O que eu DA SEGUNDA SESSÃO EM DIANTE:

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Fazem parte da segunda sessão os Estabelecer um roteiro com o cliente
seguintes elementos: rapport, ponte com a para a sessão. Hoje nossa sessão será
sessão anterior, revisão das tarefas de casa bastante variada. Vamos fazer a
da sessão anterior, atualização, verificação do seu humor, como na semana
estabelecimento de uma agenda para a passada. Vamos conversar sobre o modelo
sessão, abordagem dos tópicos da agenda: cognitivo, sobre o seu problema, uso de
verificação de humor, educação do cliente técnicas e estratégias cognitivo-
sobre o modelo cognitivo, educação do comportamentais, estabelecer as tarefas
cliente sobre o seu transtorno, indicação de de casa para a próxima semana e finalizar
novas tarefas de casa, resumo da sessão e com o resumo e o feedback desta sessão.
feedback. Inclusão de novos itens
complementares da agenda, que serão
Rapport: abordados antes da educação do cliente
O rapport deve ser breve e sobre o modelo cognitivo e sobre seu
continuar o processo de vinculação iniciado problema. Há algum assunto que você
na primeira sessão. gostaria de incluir na agenda? Eu (o
terapeuta) gostaria de que você me falasse
Ponte com a sessão anterior: um pouco sobre um assunto importante
No início da sessão, retomar com o (por exemplo: sua vida escolar, namoro,
cliente os principais pontos abordados na atividades de lazer, família, emprego, etc.).
sessão anterior. Sobre o que falamos na
sessão anterior? O que foi importante para Verificação do humor:
você? O que você aprendeu sobre si mesmo Fazer a avaliação do estado afetivo
na sessão passada? do cliente, utilizando as escalas de 0 a 100
ou as escalas categóricas.
No caso de depressão, incluir nesta
Revisão das tarefas de casa da sessão sessão a avaliação através do inventário de
anterior: Beck, o BDI.
Recorde com o cliente as tarefas de
casa passadas na sessão anterior, uma a Itens complementares da agenda:
uma. Questione o cliente: Que tarefa de Abordar com o cliente cada um dos
casa você fez? Houve alguma que você não temas incluídos na agenda pelo próprio
fez? Por quê? Como se sentiu ao realizar a terapeuta ou por solicitação do cliente.
tarefa? O que você pensou sobre a tarefa?
Como você acha que se saiu em relação às Educação do cliente sobre o modelo
tarefas? O que você aprendeu com as cognitivo:
tarefas de casa? Aprofundar o entendimento sobre o
Caso identifique alguma dificuldade modelo cognitivo.
em relação às tarefas da sessão anterior, o Nesta e nas próximas sessões, o
terapeuta pode incluir este item na agenda modelo será ampliado, com a inclusão da
desta sessão. distinção entre os pensamentos da crença
central (Ninguém me ama) e dos
pensamentos automáticos (Meus pais
Atualização do estado do cliente: gostam mais do meu irmão do que de mim,
O objetivo é obter uma compreensão eu não tenho amigos, eu não consigo
do sujeito que abranja o período entre esta arranjar namorado), que sevem de base
e a sessão anterior. Como foi a sua semana? para a crença central.
Houve algo que lhe incomodou durante a Ensinar o cliente a preencher o
semana? Como esteve o seu humor nos Diário de Pensamentos Disfuncionais, que
últimos dias comparando com outras consiste em uma ficha que o terapeuta
semanas? entrega ao cliente para que este preencha
com detalhes a respeito do seu problema,
Estabelecimento de uma agenda para informando a data e a hora em que ocorreu
a sessão: tal situação, o(s) pensamento(s)

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automático(s), a(s) emoção(ões) DIÁRIO DE PENSAMENTOS
desencadeada(s) e a sua resposta(s) DISFUNCIONAIS:
comportamental(is), conforme o modelo Instrução: quando você perceber que o seu
abaixo: humor está piorando, pergunte a si mesmo
O que está passando pela minha cabeça
agora? E assim que possível, anote o
pensamento ou imagem na coluna
Pensamento Automático e complete o
quadro abaixo:

Data e Situação Pensamento Emoção Comportamento


hora automático
(PA)
Que evento real, fluxo Que Que emoção O que você fez?
de pensamentos, pensamento(s) você sentiu
sensações físicas, e/ou neste
devaneios ou imagem(ns) momento?
recordações levou à passou pela (tristeza,
emoção desagradável? sua cabeça? E raiva,
o quanto você ansiedade,
acreditou em etc.) e qual a
cada um no intensidade?
momento?
12/03/2008 Conversando ao celular Ele não está Triste: 80% Fingi que tinha
às 10:30 com o amigo César interessado no Rejeitada: que desligar
que eu digo. 90%
60%

A partir da semana seguinte, o terapeuta 6) Se _______ (nome do(a) amigo(a))


ensinará a responder a seus pensamentos estivesse na situação e tivesse esse
automáticos, através do questionamento da pensamento , o que eu diria a ele(a)? O
validade de tais pensamentos. O cliente será cliente também é ensinado a identificar
ensinado a enfrentar, através de respostas distorções cognitivas.
adaptativas, seus pensamentos Estas respostas adaptativas e o
disfuncionais. Pode-se utilizar de perguntas resultado de sua utilização, sendo que
do tipo: 1) Qual a evidência de que o ambas serão acrescentadas como colunas à
pensamento é verdadeiro? 2) Há uma direita do quadro do Diário de Pensamentos
explicação alternativa? 3) O que é o pior Automáticos, conforme modelo em anexo.
que poderia acontecer? Eu poderia superar O Mapa Mental deve ser utilizado
isso? Qual é o resultado mais realista? 4) para representar graficamente a
Qual é o efeito de eu acreditar no organização dos pensamentos na
pensamento automático? Qual poderia ser construção dos Esquemas Cognitivos, de
o efeito de eu mudar o meu pensamento? 5) acordo com o modelo:
O que eu deveria fazer em relação a isso?

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Situação: Comportamento:
Conversa entre Crença central: Permanecer calada
colegas de Eu sou inadequada durante a conversa
classe

PA 3: eu não sei
PA 1: Eu só
me expressar bem
falo besteira
verbalmente
PA 2: Eles acham
que sou tola

.
situação e tivesse esse pensamento , o
que eu diria a ele(a)?
Educação do cliente sobre o seu
problema:
Logo no início do tratamento, o
cliente é informado de que a terapia tem
uma função pedagógica destinada a ensiná-
lo a detectar e a reduzir os seus sintomas.
Neste sentido, é função do terapeuta
informar ao cliente sobre o seu problema,
ajudando-o a conhecer-se melhor.
Para isto, o terapeuta deve preparar
um material bibliográfico (folhetos
explicativos) sobre o problema do seu
paciente. Este texto, formulado com base na
literatura científica da área (CID-10, DSM
IV-R, entre outros) e escrito em linguagem
adequada ao nível de compreensão do
cliente, será entregue a ele para que este o
leia (como tarefa de casa) e o discuta nas
sessões.

Pode-se utilizar de perguntas do tipo: 1)


Qual a evidência de que o pensamento
é verdadeiro? 2) Há uma explicação
alternativa? 3) O que é o pior que
poderia acontecer? Eu poderia superar
isso? Qual é o resultado mais realista?
4) Qual é o efeito de eu acreditar no
pensamento automático? Qual poderia
ser o efeito de eu mudar o meu
pensamento? 5) O que eu deveria fazer
em relação a isso? 6) Se _______
(nome do(a) amigo(a)) estivesse na

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