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    SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

    RSU AISYIYAH

    No.SEP : 0159R0080118V006576
    Tgl.SEP : 2018-01-26 Peserta : PBI (APBN)
    No.Kartu : 0000591815428 ( MR. 153142 ) COB :
    Nama Peserta : NOOR AHSIN Jns.Rawat : R.Jalan
    Tgl.Lahir : 1972-12-31 Kelamin : Laki-Laki Kls.Rawat :-
    No.Telepon : 082329049714 Penjamin :
    Poli Tujuan : Hemodialisa
    Faskes Perujuk : Undaan
    Diagnosa Awal : N18.9 - Chronic renal failure, unspecified
    Catatan :
    Pasien/Keluarga Pasien
    *Saya menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan infomasi medis pasien jika diperlukan.
    SEP Bukan sebagai bukti penjaminan peserta. ________________
    Cetakan ke 1

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