Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
La versión 4 de las Pautas de tratamiento del cáncer gástrico japonés se completó en mayo
de 2014, incorporando nueva evidencia que incluye las entregadas como un boletín rápido
en el sitio web de la Asociación de cáncer gástrico de Japón después de la publicación de la
versión anterior. Sigue siendo en gran medida conforme al estilo del libro de texto, pero se
agregó una nueva sección que consta de preguntas y respuestas clínicas (Q & A) para
abordar algunos problemas clínicos importantes para los cuales no hay pruebas sólidas
disponibles.
Para compilar esta versión, el comité de directrices nominó a varios grupos de trabajo, cada
uno asignado a realizar contribuciones relevantes a problemas no resueltos sobre los
siguientes temas: (1) cirugía y linfadenectomía para cáncer de unión, (2) vía clínica, (3)
seguimiento después cirugía curativa, (4) tratamiento del cáncer metastásico técnicamente
resecable, (5) cálculo del riesgo para la intervención quirúrgica y (6) tratamiento del cáncer
del remanente gástrico. De estos, se alcanzaron consensos tentativos sobre los tres primeros
temas que se incluyeron como nuevas secciones en el texto, mientras que se consideró
necesaria una discusión adicional para los dos últimos temas.
Los principales puntos de revisión en la versión actual se enumeran a continuación:
Disección submucosa endoscópica según los criterios expandidos [consulte " Tumores
indicados para resección endoscópica como tratamiento de investigación (indicación
ampliada) "].
Cirugía laparoscópica para cáncer avanzado y aquellos en necesidad de gastrectomía total.
Resección tumoral local.
Quimioterapia neoadyuvante
Quimioterapia adyuvante con agentes distintos de S-1.
Quimiorradioterapia neoadyuvante
Chemoradioterapia adyuvante
Cirugía
Tipos y definiciones de cirugía gástrica
Cirugía curativa
Gastrectomía estándar
La gastrectomía estándar es el principal procedimiento quirúrgico realizado con intención
curativa. Implica la resección de al menos dos tercios del estómago con una disección de
los ganglios linfáticos D2.
Gastrectomía no estándar
En la gastrectomía no estándar, la extensión de la resección gástrica y / o linfadenectomía
se altera de acuerdo con las etapas del tumor.
Cirugía modificada La extensión de la resección gástrica y / o linfadenectomía se reduce
(D1, D1 +, etc.) en comparación con la cirugía estándar.
Cirugía extendida (1) Gastrectomía con resección combinada de órganos adyacentes
implicados. (2) Gastrectomía con linfadenectomía extendida que excede D2.
Cirugía no curativa
Cirugía paliativa
En un paciente con cáncer gástrico avanzado / metastásico pueden aparecer síntomas
graves, como hemorragia u obstrucción. La cirugía para aliviar los síntomas se puede
considerar una opción, y la gastrectomía paliativa o gastroyeyunostomía se selecciona
dependiendo de la resecabilidad del tumor primario y / o los riesgos quirúrgicos. La
gastroyeyunostomía con división del estómago ha demostrado tener una función superior
en comparación con la gastroyeyunostomía simple [ 2 ].
Cirugía de reducción
El papel de la gastrectomía no está claro en pacientes con cáncer gástrico metastásico en
ausencia de síntomas urgentes, como hemorragia u obstrucción. La cirugía de reducción
tiene como objetivo prolongar la supervivencia o retrasar la aparición de los síntomas al
reducir el volumen del tumor.
( Comentarios adicionales en esta edición en inglés ) No se encontraron pruebas en apoyo
de la cirugía de reducción en un ensayo controlado aleatorio cooperativo internacional
(REGATTA, JCOG0705 / KGCA01 [ 3 ]).
Selección de gastrectomía
El procedimiento quirúrgico estándar para tumores con ganglios clínicamente positivos (cN
+) o T2-T4a es gastrectomía total o distal. La gastrectomía distal se selecciona cuando se
puede obtener un margen de resección proximal satisfactorio (ver arriba). La invasión
pancreática por tumor que requiere una pancreaticosplenectomía requiere una gastrectomía
total independientemente de la ubicación del tumor. La gastrectomía total con
esplenectomía se debe considerar para los tumores que se encuentran a lo largo de la
curvatura mayor y albergan la metástasis para no. Nódulos linfáticos 4sb, incluso si el
tumor primario se puede extirpar mediante gastrectomía distal. Para el adenocarcinoma
localizado en el lado proximal de la unión esofagogástrica, se debe considerar la
esofagectomía y la gastrectomía proximal con reconstrucción del tubo gástrico, de forma
similar a la cirugía para el cáncer de esófago.
Para los tumores cT1cN0, se pueden considerar los siguientes tipos de resección gástrica
según la ubicación del tumor.
Gastrectomía conservadora del píloro (PPG): para tumores en la porción media del
estómago con el borde distal del tumor al menos 4 cm proximal al píloro.
Gastrectomía proximal: para tumores proximales donde se puede preservar más de la
mitad del estómago distal.
La gastrectomía segmentaria y la resección local bajo navegación centinela todavía se
consideran tratamientos de investigación.
No. Los 110 ganglios linfáticos (ganglios paraesofágicos torácicos inferiores) del cáncer
gástrico que invaden el esófago son los que están unidos a la parte inferior del esófago y
que se extirpa para obtener un margen de resección suficiente.
Linfadenectomía D1
Una linfadenectomía D1 está indicada para los tumores T1a que no cumplen los criterios de
EMR / ESD, y para los tumores cT1bN0 que son histológicamente de tipo diferenciado y
de 1,5 cm o menos de diámetro.
Linfadenectomía D1 +
Una linfadenectomía D1 + está indicada para tumores cT1N0 distintos a los anteriores.
Linfadenectomía D2
Una linfadenectomía D2 está indicada para tumores T2-T4 potencialmente curables, así
como tumores cT1N +. El papel de la esplenectomía para la resección completa de los
nódulos 10 y 11 ha sido durante mucho tiempo un tema de controversia, y se esperan los
resultados finales de un ensayo aleatorizado (JCOG 0110). Mientras tanto, se debe
considerar el aclaramiento completo de los nódulos 10 por esplenectomía para los tumores
T2-T4 potencialmente curables que invaden la curvatura mayor de la parte superior del
estómago.
( Comentarios adicionales en esta edición en inglés ) El ensayo aleatorizado (JCOG 0110)
concluyó y reveló la no inferioridad de la preservación del bazo en términos de
supervivencia global. La esplenectomía no debe realizarse a menos que el tumor primario
T2-T4 invada directamente el bazo o se encuentre en la curvatura mayor de la parte
superior del estómago [ 4 ].
Linfadenectomía D2 +
Cáncer de unión
En la Clasificación Japonesa de Carcinoma Gástrico, el cáncer de unión se ha definido
como cáncer (adenocarcinoma o carcinoma escamoso) con su centro localizado a 2 cm de
la unión esofagogástrica. No hay consenso sobre el tipo de resección y el grado de
linfadenectomía que podría ser un estándar de atención para esta categoría. En 2012-2013,
la Asociación japonesa de cáncer gástrico y la Sociedad japonesa de esófago unieron
fuerzas para realizar una vigilancia nacional de cáncer de unión de ≤4 cm de diámetro, y se
obtuvieron datos retrospectivos de 3177 pacientes operados entre 2001 y 2010 en 273
instituciones. Un algoritmo que muestra el estándar tentativo en la extensión de la
linfadenectomía basada en la ubicación del tumor, la histología y las categorías T se
construyó sobre la base de esta vigilancia (Fig. 6) . ) El límite anatómico entre los números
19 y 20 y entre los números 110, 111 y 112 no se puede definir claramente. Por lo tanto, los
ganglios mediastinales inferiores y los ganglios hiatales se trataron cada uno como una
estación de ganglios linfáticos en el análisis actual. La disección del n. ° 3b puede omitirse
cuando se realiza una gastrectomía proximal. Un estudio prospectivo de fase II por la
misma fuerza conjunta para investigar más a fondo esta cuestión está en curso.
Fig. 6
Bursectomía
Para los tumores que penetran en la serosa de la pared gástrica posterior, se puede realizar
una bursectomía (extirpación de la superficie peritoneal interna de la bolsa omentalis) con
el objetivo de eliminar los depósitos de tumores microscópicos en el saco menor. No hay
evidencia de que la bursectomía reduzca la recurrencia peritoneal o local, y debe evitarse en
tumores T1 / T2 para evitar lesiones en el páncreas y / o los vasos sanguíneos adyacentes.
Recientemente, un ensayo controlado aleatorizado a pequeña escala sugirió un beneficio de
supervivencia para la bursectomía en tumores T3 / T4a [ 7 ]. Posteriormente se lanzó un
ensayo aleatorio multiinstitucional a gran escala para abordar este problema (JCOG 1001) y
se ha completado la acumulación.
Cirugía laparoscópica
La cirugía laparoscópica se puede considerar una opción en la práctica clínica general para
tratar el cáncer cStage I que está indicado para la gastrectomía distal. En la versión 2014 de
las directrices de la Sociedad Japonesa de Cirugía Endoscópica, la gastrectomía distal por
abordaje laparoscópico se ha recomendado para el cáncer cStage I (recomendación nominal
B). Estas decisiones reflejan el hecho de que la seguridad del abordaje laparoscópico se
demostró en un estudio prospectivo de fase II (JCOG0703) que involucró solo cirujanos
certificados con suficiente experiencia [ 9] y esa superioridad en términos de resultado a
corto plazo se ha informado a través de ensayos aleatorizados a pequeña escala y
metanálisis. Sin embargo, los cirujanos tendrán que ser conscientes de que existe un
problema de curva de aprendizaje, y la indicación de este enfoque debe decidirse
discretamente en cada institución en función de la experiencia de los miembros del personal
que participan en este tipo de cirugía. Los datos sobre el resultado a largo plazo aún no
están disponibles, y se esperan los resultados de los estudios pivotales de fase III realizados
en Japón (JCOG0912 [ 10 ]) y Corea (KLASS01 [ 11 ]). En cuanto al cáncer más avanzado,
actualmente no hay evidencia que recomiende un abordaje laparoscópico dado que los
ensayos aleatorios para observar la seguridad y los resultados a largo plazo están
actualmente en curso (JLSSG0901, KLASS02).
Con respecto a la gastrectomía total con este enfoque, no se informó ningún ensayo
prospectivo. Por lo tanto, la gastrectomía total laparoscópica ha sido clasificada por las
directrices de la Sociedad Japonesa de Cirugía Endoscópica (2014) como recomendación
C1 (puede considerarse para un paciente que necesita una gastrectomía total, pero
actualmente no hay evidencia científica que respalde el procedimiento). . Aquellos que
consideran desafiar el procedimiento deben planear hacerlo con la precaución suficiente ya
que las complicaciones postoperatorias fueron significativamente más frecuentes en el
primer año de su introducción.
Cuando se realiza gastrectomía por abordaje laparoscópico, se debe obtener el
consentimiento informado de todos los pacientes después de proporcionar suficiente
información, incluida la falta de datos sobre las consecuencias a largo plazo.
Gastrectomía total
En esofagoyeyunostomía de Roux-en-Y.
Interposición yeyunal
Método doble del tracto
Gastrectomía distal
Billroth I gastroduodenostomía.
Gastroyeyunostomía Billroth II.
Gastoyeyunostomía Roux-en-Y.
Interposición yeyunal
Gastro-gastrostomía.
Gastrectomía proximal
Esofagogastrostomía.
Interposición yeyunal
Método doble del tracto
Ir:
Resección endoscópica
Algoritmo que muestra el tratamiento del cáncer gástrico temprano de acuerdo con los hallazgos
histopatológicos de las muestras resecadas por ESD.
Principios de indicación
La resección endoscópica se considera para los tumores que tienen una posibilidad muy
baja de metástasis a los ganglios linfáticos y son adecuados para la resección en bloque.
Desde la compilación de la primera versión de esta guía, se han proporcionado dos
conjuntos independientes de indicaciones para la resección endoscópica: una indicación
absoluta para EMR / ESD estándar y una indicación expandida para ESD que debe
considerarse como un tratamiento de investigación. La evidencia con respecto a la
curabilidad de esta última técnica sigue siendo insuficiente, y el procedimiento debe
ofrecerse con precaución.
Resección curativa
La resección se determina como curativa cuando se cumplen todas las condiciones
siguientes: resección en bloque, tamaño del tumor ≤2 cm, tipo histológicamente
diferenciado, pT1a, margen horizontal negativo (HM0), margen vertical negativo (VM0) y
ausencia de infiltración linfovascular ( ly (-), v (-)).
Como la evidencia es aún insuficiente para tumores de tipo diferenciado acompañados con
algunas áreas de histología de tipo indiferenciada, las siguientes resecciones se consideran
no curativas por el momento, y se debe recomendar la adición de tratamientos quirúrgicos.
Resección no curativa
La resección que no satisface ninguno de los criterios anteriores se considera no curativa.
Cuando estos casos provienen de la categoría (b) o (d) de la " resección curativa para
tumores de indicación expandida ", el tamaño de la lesión residual de la mucosa debe
volver a evaluarse mediante endoscopia. Si la suma de las longitudes de las lesiones
resecadas y residuales supera los 3 cm, se indica la cirugía. Cuando el margen horizontal
positivo o el margen de resección por partes involucra la parte de la invasión de la
submucosa en la categoría (d), se indica la cirugía.
Ir:
Quimioterapia
Aunque los avances recientes en la quimioterapia han logrado una regresión tumoral
considerable en muchos casos de cáncer gástrico irresecable / recurrente, estas respuestas
en última instancia no han llevado a una curación completa. El tiempo medio de
supervivencia alcanzado en los ensayos clínicos para la enfermedad en esta etapa sigue
siendo de 6-13 meses. El objetivo actual de la quimioterapia es, por lo tanto, retrasar la
manifestación de los síntomas relacionados con la enfermedad y / o prolongar la
supervivencia. El beneficio de supervivencia de la quimioterapia se ha demostrado en
ensayos controlados aleatorios que comparan la quimioterapia con la mejor atención de
apoyo en pacientes con cáncer gástrico irresecable con estado funcional (PS) de 0-
2. Aunque es muy raro, algunos pacientes con enfermedad avanzada incluso sobreviven
más de 5 años con quimioterapia sola. Así,
Principios de indicación
La quimioterapia está indicada para pacientes con enfermedad irresecable o recurrente, o
después de resección R2 no curativa, cuyo estado general y funciones orgánicas principales
se conservan: para ser específicos, pacientes con PS 0-2, con enfermedad T4b irresecable,
enfermedad ganglionar extensa, metástasis hepáticas, diseminación peritoneal u otra
enfermedad M1.
Los regímenes en esta categoría incluyen los siguientes: (1) aquellos que resultaron
ser superiores o no inferiores al tratamiento estándar en un ensayo de fase III, pero
no obtuvieron suficiente apoyo de los miembros del comité para ser incluidos en la
categoría 1; (2) aquellos con suficientes datos de eficacia y seguridad obtenidos en
un ensayo de fase II y el consenso alcanzado entre los miembros del comité.
Dado que un régimen que contiene trastuzumab se convirtió en el tratamiento estándar para
el cáncer gástrico HER2-positivo, se recomienda encarecidamente la prueba de HER2 en
todos los pacientes que se someterán a quimioterapia para el cáncer gástrico metastásico o
no resecable.
IHC3 + o FISH pacientes positivos fueron elegibles para el ensayo ToGA [ 17 ]. En los
análisis de subgrupos del ensayo, el beneficio de supervivencia fue más claro cuando se
seleccionaron las cohortes IHC3 + o FISH positivas / IHC2 +. Por lo tanto, se
recomendarán regímenes que contengan trastuzumab en pacientes con estado IHC3 + o
FISH positivo / IHC2 +. Después de los resultados del ensayo ToGA, se recomendará una
combinación de trastuzumab, cisplatino y capecitabina o 5FU infusional para la práctica
clínica (categoría de recomendación 1). Se realizó un ensayo de fase II para explorar el
trastuzumab combinado con S-1 + cisplatino trisemanal con resultados prometedores. Sin
embargo, esta combinación permanecerá en la categoría 2 en este momento debido al
pequeño volumen de datos de eficacia y seguridad.
Indicación
La indicación de quimioterapia debe decidirse después de tomar en consideración los
siguientes criterios de elegibilidad.
Metodología
1. Antes del tratamiento, se debe controlar la PS, el peso corporal, los síntomas
clínicos y los datos de laboratorio (incluido el examen del virus de la hepatitis), y se
deben realizar estudios de imágenes como la tomografía computarizada (TC) para
obtener mediciones iniciales de las lesiones.
2. La respuesta al tratamiento debe evaluarse mediante exámenes que pueden incluir
TC, endoscopia y radiografía de contraste, seguidas de una comparación con los
datos de referencia. La contracción del tumor debe evaluarse mediante los criterios
de respuesta de la Clasificación Japonesa de Carcinoma Gástrico o los Criterios de
Evaluación de Respuesta en Tumores Sólidos (RECIST) para decidir si continuar o
no con el tratamiento.
3. Cuando la continuación del tratamiento se considere oncológicamente factible, la
dosis del medicamento y el programa de administración deben reconsiderarse
teniendo en cuenta los eventos adversos observados en el ciclo de tratamiento
anterior. También se debe prestar atención a los eventos adversos acumulativos,
como las manifestaciones de la piel, la alteración del gusto y la neurotoxicidad.
4. La quimioterapia para las personas expuestas o infectadas al virus de la hepatitis B
debe examinarse, controlarse y tratarse consultando el "Capítulo 6.3. Reactivación
del VHB" de la Guía de la Sociedad Japonesa de Hepatología para el Manejo de la
Infección del Virus de la Hepatitis B para prevenir la reactivación.
Indicaciones
Los pacientes elegibles para el ensayo ACTS-GC fueron aquellos con un tumor de estadio
patológico II, IIIA o IIIB, excluidos los clasificados como estadio II debido al estado pT1 /
pN2 · pN3, según lo definido en la 13ª edición anterior de la Clasificación japonesa de
Carcinoma gástrico (2ª edición en inglés), que se había sometido a una gastrectomía R0 con
linfadenectomía ≥D2. La elegibilidad para la quimioterapia adyuvante postoperatoria
seguirá siendo la misma en la versión actual de las pautas de tratamiento.
Sin embargo, en la 14ª edición de la Clasificación japonesa de carcinoma gástrico (3ª
edición en inglés) cuyo esquema de estadificación es el mismo que la 7ª edición de UICC /
TNM, el estadio IIA incluye el estado pT3 (SS) / N0, que se clasificó como etapa IB en la
13ª edición y, por lo tanto, no fue elegible para el ACTS-GC. En otras palabras, los criterios
de elegibilidad se mantendrán sin excluir esta población, así como la población pT1 / pN2 ·
pN3 de la etapa II / III.
Además, lo que se ha escrito en " La quimioterapia como práctica general " se aplica
también a la quimioterapia en el entorno adyuvante, excepto que la respuesta al tratamiento
no puede evaluarse mediante modalidades de imágenes hasta la recurrencia de la
enfermedad.
Calendario de administración
S-1 debe iniciarse dentro de las 6 semanas posteriores a la cirugía, después de una
recuperación suficiente de la intervención quirúrgica. Se repite un ciclo de 6 semanas que
consiste en 4 semanas de administración oral diaria de S-1 a una dosis de 80 mg /
m 2 seguido de 2 semanas de descanso durante los 12 meses posteriores a la cirugía (8
ciclos). Dado que los pacientes postoperatorios son generalmente más vulnerables a los
eventos adversos hematológicos y no hematológicos, se debe considerar la reducción de
dosis y la modificación del programa apropiadas, incluido un cambio a un programa de 2
semanas de administración seguido de 1 semana de descanso.
Ir:
Cuidados paliativos
Los cuidados paliativos son un enfoque que mejora la calidad de vida de los pacientes y sus
familias frente a los problemas asociados con enfermedades que amenazan la vida a través
de la prevención y alivio del sufrimiento mediante identificación temprana y evaluación y
tratamiento impecables del dolor y otros problemas físicos. psicosocial y espiritual
(Definición de Cuidados Paliativos de la OMS, 2002). La importancia de los cuidados
paliativos aumenta gradualmente a medida que progresa el cáncer. El conocimiento y la
técnica para sobrellevar el dolor, para comunicarse y para controlar los síntomas son
necesarios. Los métodos para lograr estos objetivos incluyen la radioterapia y la
psicoterapia además de la medicación. Varios estudios clínicos están en curso con especial
énfasis en el control del dolor.
Ir:
El seguimiento debe continuar por no más de 5 años después de lo cual los pacientes deben
ser referidos a médicos generales regionales o deben ser alentados a someterse a exámenes
de vigilancia provistos como parte de los programas de atención médica en sus distritos o
en sus lugares de trabajo. En ese aspecto, se necesita la colaboración entre varios niveles de
instalaciones médicas para brindar atención integral a los sobrevivientes de cáncer
gástrico. En última instancia, sigue existiendo la necesidad de verificar científicamente la
relevancia pronóstica de los programas de seguimiento postoperatorio.
Ir:
Apéndice: preguntas clínicas
CQ1 . ¿Debe evitarse la cirugía en pacientes con cáncer gástrico cuando se ha detectado
metástasis en los ganglios linfáticos paraaórticos?
Respuesta Se podría proponer un abordaje multidisciplinario que incluya la cirugía con
disección de ganglios linfáticos paraaórticos cuando las metástasis de los ganglios linfáticos
paraaórticos se limiten a la región Nº 16 a2-b1, siempre que no haya otros factores no
curativos.
Las metástasis paraaórticas del cáncer gástrico se clasifican como M1, y la cirugía con
intención curativa no está indicada de acuerdo con el algoritmo de tratamiento de las
directrices actuales (consulte " Algoritmo de los tratamientos estándar que deben
recomendarse en la práctica clínica ").
La disección de ganglios linfáticos paraaórticos sistémicos (PAND) se intentó en Japón
como estudios clínicos hasta que se negó su beneficio de supervivencia en un ensayo
aleatorizado en el que solo los pacientes sin linfadenopatía en la región paraaórtica eran
elegibles [ 5 ]. Sin embargo, numerosos datos retrospectivos de pacientes que se sometieron
a PAND están disponibles en Japón y casi invariablemente indican que (1) las metástasis a
los ganglios paraaórticos se confirman patológicamente en un cierto porcentaje de estos
pacientes y (2) se logró la curación en aproximadamente 10 -20% de los pacientes que
albergaban metástasis en los ganglios paraaórticos. Un resultado similar se informó
recientemente de un país occidental [ 36]] Por lo tanto, no es posible negar totalmente el
beneficio de supervivencia de PAND cuando la linfadenopatía restringida a la región No.
16 a2-b1 se encuentra en los estudios de imagen preoperatorios.
Como tratamiento multidisciplinario para esta población, se exploró una estrategia de
tratamiento de dos ciclos de quimioterapia neoadyuvante con S-1 + cisplatino seguido de
PAND en un ensayo de fase II. Los pacientes con enfermedad ganglionar voluminosa con o
sin linfadenopatía restringida a la región Nº 16 a2-b1 fueron elegibles, y la metástasis
peritoneal, así como el estado CY1 tuvieron que descartarse mediante laparoscopia de
estadificación antes del registro. Dado que se informó una tasa de supervivencia a 5 años
del 53% en este ensayo [ 37 ], esta estrategia de tratamiento podría recomendarse para
instituciones con suficiente experiencia en PAND. Por otro lado, existen argumentos de que
la quimioterapia puede lograr una tasa de supervivencia a 5 años de alrededor del 10%
cuando la metástasis ganglionar paraaórtica es el único factor que hace que los pacientes
sean incurables [ 38]., 39 ]. Sin embargo, se sabe que estos estudios retrospectivos incluyen
a pacientes que finalmente se sometieron a cirugía después de responder a la quimioterapia
y pueden reflejar al menos parcialmente el beneficio del enfoque multidisciplinario.
CQ2 . ¿Cómo debe tratarse el cáncer gástrico con metástasis hepáticas?
Respuesta Se podría proponer un enfoque multidisciplinario que incluya cirugía con
intención curativa cuando la cantidad de nódulos metastásicos sea pequeña, siempre que no
haya otros factores no curativos.
Las metástasis hepáticas del cáncer gástrico se clasifican como M1, y la cirugía con
intención curativa no está indicada según el algoritmo de tratamiento de las directrices
actuales (consulte " Algoritmo de los tratamientos estándar que deben recomendarse en la
práctica clínica ").
Las metástasis hepáticas del cáncer gástrico a menudo se consideran irresecables, ya que es
probable que se encuentren como nódulos múltiples distribuidos en ambos lóbulos
hepáticos y es probable que se acompañen con lesiones metastásicas fuera del hígado. No
se ha realizado ningún ensayo prospectivo que explore el beneficio de la hepatectomía, y
solo los análisis retrospectivos de cohortes pequeñas recopilados durante varias décadas,
principalmente como estudios de una sola institución [ 40 - 42].] están disponibles. Sin
embargo, se han informado tasas de supervivencia a 5 años que van del 10 al 40% de estos
estudios, y no se puede negar la posibilidad de que la hepatectomía produzca supervivencia
a largo plazo en pacientes altamente seleccionados. La metástasis solitaria o un pequeño
número de nódulos metastásicos se ha destacado como un factor pronóstico favorable en la
mayoría de los estudios [ 43].] Dados los recientes avances en estudios de imágenes, y el
hecho de que el diagnóstico de metástasis solitarias podría ser poco confiable en casos más
antiguos, se puede considerar la hepatectomía para pacientes con un pequeño número de
nódulos metastásicos y no restringidos a un tumor solitario, siempre que no haya otro factor
no curativo. Dado que no hubo acuerdo sobre si las metástasis sincrónicas son mejores que
las metástasis metacrónicas, la cirugía también podría considerarse para las recidivas en el
hígado si cumplen las condiciones mencionadas anteriormente. Sin embargo, la mayoría de
los pacientes eventualmente sufren recurrencias, y la quimioterapia perioperatoria podría
recomendarse para la población que no había sido tratada con quimioterapia adyuvante
antes de la detección de metástasis hepáticas. Sin embargo, la evidencia sobre qué régimen
de quimioterapia puede recomendarse en este entorno particular
CQ3 . ¿Cómo debe tratarse el cáncer gástrico con citología peritoneal positiva
(CY1)? ¿Podría haber alguna propuesta terapéutica para los pacientes que se sometieron a
gastrectomía y luego se descubrió que habían sido CY1 (en algunas instituciones, los
resultados del examen citológico están disponibles solo después de la cirugía en caso de
que la muestra se haya obtenido en la cirugía)?
Respuesta El tratamiento multidisciplinario que incluye la gastrectomía estándar puede ser
propuesto para pacientes sin otros factores no curativos. Si el estado de CY1 se reveló
después de la cirugía, el tratamiento posoperatorio con S-1 puede recomendarse como el
estándar tentativo.
En Japón, las muestras de lavado peritoneal usualmente se recolectan durante la cirugía
para el examen citológico para detectar células cancerosas libres. Las células cancerosas
libres en la cavidad peritoneal (CY1) se clasifican como M1, y la cirugía con intención
curativa no está indicada según el algoritmo de tratamiento de las directrices actuales
(consulte " Algoritmo de los tratamientos estándar que deben recomendarse en la práctica
clínica "). Sin embargo, los pacientes con estado CY1 a menudo se tratan con gastrectomía
estándar en ausencia de otros factores no curativos. El resultado de estos pacientes había
sido pésimo al principio, con una mediana de supervivencia de aproximadamente 12 meses
y una tasa de supervivencia a 5 años del 7,8%, pero tales datos a menudo incluían pacientes
que fueron tratados con cirugía sola [ 44 ].
Más recientemente, se realizó un estudio prospectivo de fase II en el que el cáncer
técnicamente resecable con CY1 como único factor no curativo (pacientes con depósitos
peritoneales mínimos y resecables incluidos) se trató con gastrectomía estándar seguida de
monoterapia con S-1 hasta la progresión de la enfermedad. La mediana de tiempo de
supervivencia libre de recidiva y total en este estudio fue de 376 y 705 días, y las tasas de
supervivencia libre de recidiva y global a los 5 años fueron del 21 y 26%, respectivamente
[ 45 ]. Además, un estudio retrospectivo de una sola institución de 120 pacientes con CY1
que se sometieron a cirugía seguida de monoterapia con S-1 reveló una tasa de
supervivencia a 5 años del 26,6% [ 46], que era compatible con el resultado de la
prueba. Estos resultados son mucho mejores que los resultados obtenidos antes de que S-1
esté disponible y son equivalentes a los de una serie de cánceres de tipo linitis plastica
resecados curativamente, que a menudo recurren como enfermedad peritoneal
[ 47 ]. Además, se considera que los pacientes con CY1 son elegibles para JCOG0501, un
ensayo de fase III para explorar la quimioterapia neoadyuvante con cisplatino S-1 + para el
cáncer gástrico tipo escirroso en el que el brazo de tratamiento estándar consiste en
gastrectomía estándar seguida de S-1.
Estos hechos indican que los pacientes con CY1 podrían estar indicados para la estrategia
que consiste en gastrectomía estándar y quimioterapia perioperatoria. Además, la
monoterapia con S-1 podría recomendarse para pacientes cuyo estado de CY1 se informó
después de la gastrectomía. Por otro lado, si la información sobre el estado de CY estaba
disponible antes de la cirugía, podría tomarse una estrategia de quimioterapia primero, por
la cual solo los pacientes cuyo estado citológico resultara negativo podrían estar indicados
para cirugía [ 48 , 49 ]. Sin embargo, los detalles de la estrategia óptima de tratamiento
multidisciplinario en este contexto, incluido el régimen quimioterapéutico que se utilizará y
el número de ciclos que se administrarán, aún no se han dilucidado en futuros ensayos
clínicos.
CQ4 . ¿Qué régimen de quimioterapia se recomienda cuando la recurrencia se detectó
durante o dentro de los 6 meses posteriores a la finalización de la quimioterapia adyuvante
posoperatoria con S-1?
Respuesta Aunque no hay evidencia para recomendar ningún régimen en particular, la
mayoría de los médicos evitaría la monoterapia con S-1 para la quimioterapia de segunda
línea.
La quimioterapia adyuvante posoperatoria con S-1 se ha establecido como un estándar de
atención para el cáncer gástrico p-Etapa II / III mediante el ensayo ACTS-GC. Sin
embargo, el tratamiento para los pacientes que tenían enfermedad recurrente después del
tratamiento adyuvante aún no se ha dilucidado.
La tasa de respuesta del tratamiento con S-1 + cisplatino es baja (5%) para los pacientes
que tuvieron recidiva dentro de los 6 meses desde la finalización de la terapia adyuvante S-
1 en comparación con la tasa de respuesta para las recurrencias después de 6 meses desde la
finalización ( 37.5%) [ 50] Este resultado, que se encuentra en un análisis retrospectivo
multiinstitucional, sugiere que los cánceres que reaparecen durante la quimioterapia
adyuvante o poco después de completarse son resistentes al medicamento utilizado en esa
quimioterapia. Por otro lado, un análisis retrospectivo de los pacientes registrados para el
estudio ACTS-GC reveló que los pacientes que recibieron S-1 entre otros medicamentos en
tratamientos de línea de rescate sobrevivieron más tiempo después de la recurrencia que
aquellos que no recibieron S-1, independientemente de la intervalo de tiempo entre la
quimioterapia adyuvante y la recurrencia. Sin embargo,
En el tratamiento del cáncer colorrectal durante la era de la quimioterapia adyuvante con
5FU solo, los fármacos utilizados en el tratamiento de línea de rescate dependieron del
intervalo de tiempo entre la finalización de la quimioterapia adyuvante y la recurrencia. Se
han desarrollado nuevos regímenes como terapia de primera línea para los pacientes que
tuvieron recidiva más de 6 meses después de la finalización del tratamiento adyuvante y
como segunda línea para los que tuvieron recurrencia durante o dentro de los 6 meses de la
terapia adyuvante.
La misma regla se aplicó para el cáncer gástrico, y los pacientes con recidiva tardía después
del tratamiento adyuvante se consideraron elegibles para los ensayos clínicos que exploran
un tratamiento de primera línea, mientras que aquellos con recidivas tempranas se
registraron en ensayos clínicos para el tratamiento de segunda línea.
Por lo tanto, los pacientes con recurrencias durante o poco después de la finalización del
tratamiento adyuvante se consideran objetivos de los tratamientos de segunda línea, y
generalmente se evita la monoterapia con S-1 para esta población. Sin embargo,
actualmente no hay evidencia para recomendar ningún régimen específico para esta
configuración.
CQ5 . ¿Qué régimen quimioterapéutico se recomienda para pacientes que sufren
obstrucción intestinal o ascitis masiva debido a metástasis peritoneales graves?
Respuesta La indicación de quimioterapia en sí misma debe decidirse discretamente,
teniendo en cuenta el estado general del paciente. Los fármacos con perfiles de toxicidad
leve como el 5-fluorouracilo y el paclitaxel en infusión pueden considerarse candidatos.
El estándar de cuidado no se ha establecido para esta población ya que los pacientes no han
sido elegibles para la mayoría de los ensayos clínicos para el cáncer gástrico avanzado /
metastásico. La mayoría de los pacientes en esta población padece un estado general
deficiente y no tolerará la combinación S-1 + cisplatino. El beneficio para administrar la
quimioterapia se debe sopesar cuidadosamente contra el riesgo, y la mejor atención de
apoyo se debe considerar como una alternativa.
El estudio JCOG0106 fue uno de los pocos en los que solo los pacientes con metástasis
peritoneales detectados por estudios de imágenes como CT y enema de bario fueron
elegibles. En este ensayo, la terapia secuencial combinando metotrexato + 5FU, que se
había considerado prometedora en este contexto, se exploró con la administración
intravenosa continua de 5FU (5 FUci) como control, pero no mostró un beneficio de
supervivencia, mientras que se descubrió que 5FU infusional menos tóxico [ 51] Además,
5FUci permitió la ingesta de alimentos por vía oral en el 41% (7/27) de los pacientes que
no habían podido comer en el momento de la entrada al ensayo. Por lo tanto, 5FUci será la
primera opción actual para los pacientes con obstrucción intestinal debido a metástasis
peritoneales, pero su efecto sobre la ascitis masiva sigue siendo difícil de alcanzar. Por otro
lado, otro ensayo doméstico de fase III (ISO-5FU10) ha demostrado la no inferioridad de la
combinación 5FU + leucovorina (LV) contra S-1 [ 52 ]. Por lo tanto, 5FU + LV, que se
puede administrar en la clínica para pacientes ambulatorios, es otra opción para pacientes
con un estado general relativamente bueno.
En un ensayo de fase II que exploró la administración semanal de paclitaxel en pacientes
con cáncer gástrico con ascitis, se observó una mejoría en el volumen de ascitis evaluada
mediante una medición de cinco puntos mediante la imagen de TC en el 39% (25/64) de los
pacientes [ 53 ] . En un ensayo aleatorizado de fase II que comparó el tratamiento de
segunda línea por administración semanal de paclitaxel con el mejor 5FU disponible
(5FUci o MTX + 5FU, que no se utilizó en el tratamiento de primera línea) en pacientes
con metástasis peritoneales, un beneficio en progresión se comprobó la supervivencia libre,
pero no se detectaron diferencias en la supervivencia global. Sin embargo, el paclitaxel se
asoció con un perfil de toxicidad más favorable [ 54] Estos resultados indican que el
paclitaxel semanal se puede considerar para los pacientes con enfermedad peritoneal severa
tanto en la primera como en la segunda línea. Además, un ensayo de fase II del régimen
FLTAX, que es una combinación de paclitaxel con 5FU + LV, ha demostrado que esta
combinación reduce la ascitis en el 44% de los pacientes [ 55 ]. Se espera más evidencia a
través de una comparación aleatorizada de la combinación con un tratamiento de agente
único.
CQ6 ¿Qué régimen quimioterapéutico se recomienda para pacientes de edad avanzada con
cáncer gástrico irresecable / avanzado?
La respuesta S-1 + cisplatino podría recomendarse para pacientes en forma, pero se debe
tener sumo cuidado ya que los pacientes de edad avanzada generalmente son vulnerables a
los eventos adversos. La monoterapia S-1 podría seleccionarse para pacientes más frágiles.
Aunque S-1 + cisplatino es el tratamiento estándar de primera línea para el cáncer gástrico
irresecable / recurrente en Japón, solo los pacientes hasta 74 años de edad fueron elegibles
para el ensayo SPIRITS que generó esta evidencia, y solo el 17% (50/298) de los pacientes
registrados para este ensayo eran en realidad 70 años de edad o más. En un análisis de
subconjuntos estratificado por edad, la relación de riesgo del tratamiento con cisplatino S-1
+ versus monoterapia con S-1 fue de 0,75 (IC del 95%: 0,61-0,92) para los pacientes
menores de 60 años ( n = 111) en comparación con 0,98 (95% CI 0.82-1.17) para aquellos
entre 60 y 69 y 0.95 (95% CI 0.71-1.27) para aquellos entre 70 y 74 [ 15] Por lo tanto, no
está claro el beneficio de agregar cisplatino para la población de edad avanzada. De hecho,
no hubo diferencia en la supervivencia entre los pacientes tratados con S-1 + cisplatino y
los tratados con monoterapia S-1 en un estudio retrospectivo de la población de edad
avanzada ≥70 años, a pesar del sesgo aparente de que aparentemente el más adecuado los
pacientes fueron seleccionados para recibir la terapia combinada [ 56 ]. Además, se informó
un resultado bastante favorable a través de la monoterapia con S-1 en una cohorte de
pacientes ≥75 años de edad en un ensayo prospectivo de fase II que se enfocó en pacientes
de edad avanzada [ 57 ].
En resumen, con respecto a la quimioterapia para el cáncer gástrico avanzado / metastásico,
es poco probable que la evidencia generada por la población general sea directamente
aplicable a pacientes de edad avanzada. Dicho esto, aún puede ser inadecuado estimar la
tolerabilidad de los pacientes de edad avanzada a la quimioterapia basada solo en la edad
cronológica sin tener en cuenta las principales funciones orgánicas, las comorbilidades y el
historial. Desafortunadamente, sin embargo, no se ha establecido un método para evaluar
exhaustivamente la vulnerabilidad de cada individuo anciano.
Se necesita más evidencia a través de ensayos clínicos para tomar decisiones en el
tratamiento de pacientes ancianos con cáncer gástrico. Hasta entonces, la administración de
S-1 + cisplatino a estos pacientes deberá decidirse paciente por paciente en función de la
experiencia de cada médico. Tal decisión deberá basarse en el estado general del paciente,
prestando especial atención a la función renal y cardíaca, siempre teniendo en cuenta que la
monoterapia con S-1 es bastante razonable como alternativa. Incluso después de que el
tratamiento haya comenzado, el paciente deberá ser monitoreado con la máxima atención,
prestando atención no solo a los eventos adversos graves sino también a la anorexia, la
estomatitis y la diarrea, que podrían ser particularmente debilitantes para los pacientes de
edad avanzada.
CQ7 . ¿Qué régimen de quimioterapia se recomienda como tratamiento de segunda línea
para el cáncer gástrico HER2-positivo?
Respuesta Los taxanos o irinotecán pueden recomendarse como en el caso del cáncer HER2
negativo. Sin embargo, en caso de que no se administre un régimen que contenga
trastuzumab como tratamiento de primera línea, podría seleccionarse una combinación de
paclitaxel semanal y trastuzumab.
Se recomienda un régimen que contenga trastuzumab para el tratamiento de primera línea
del cáncer gástrico HER2-positivo como resultado del ensayo ToGA [ 17 ]. No hay
evidencia para recomendar ningún régimen específico para la cohorte específica de
pacientes HER2-positivos que progresaron durante o después del régimen que contiene
trastuzumab. O los taxanos o irinotecán podrían seleccionarse como en el caso del
tratamiento de segunda línea para el cáncer gástrico HER2-negativo.
Por otro lado, se informó una tasa de respuesta prometedora del 37.0% (IC del 95% 23.2-
52.5) y la tasa de control de la enfermedad del 82.6% (IC del 95% 68.2-92.2) en un ensayo
de fase II que exploraba paclitaxel (administración semanal) + trastuzumab (Ensayo
JFMC45-1102) para 46 pacientes evaluables con cáncer gástrico HER2-positivo que fueron
pretratados con un régimen que no contenía trastuzumab [ 58] Sin embargo, los resultados
de este ensayo deberán interpretarse con cuidado por los siguientes motivos: (1) Los
pacientes registrados para este ensayo no eran una cohorte típica que recibe quimioterapia
de segunda línea después del tratamiento de primera línea con una combinación de
fluorouracilo y platino. agente en que 12 pacientes (26%) fueron pretratados solo con
quimioterapia adyuvante posoperatoria mientras que 5 pacientes (11%) ya habían sido
tratados con dos líneas de tratamiento; (2) aunque las pruebas de función cardíaca
posteriores al tratamiento revelaron que solo un paciente mostró una reducción> 10% en la
fracción de eyección del ventrículo izquierdo, otros datos de seguridad están actualmente
en análisis y no han sido publicados.
Actualmente no hay pruebas que respalden la eficacia o la seguridad para continuar con
trastuzumab en caso de que el paciente haya recibido tratamiento previo con un régimen
que contenga trastuzumab (trastuzumab más allá de la progresión).
.
D1 : disección de G1-G7.
D2 : disecciójfjn de G8-G12.
D3 : disección de G13-G16(mayor morbimortalidad).
Clasificación japonesa del carcinoma gástrico: 3ª
edición en inglés
Principios generales
Los hallazgos del cáncer gástrico se clasifican y registran usando las letras mayúsculas T, H, etc. El
grado de enfermedad para cada parámetro se expresa mediante números arábigos después de la
letra (p. Ej., T3 H1); donde se desconoce la extensión de la enfermedad, se usa X. Las
clasificaciones clínicas y patológicas se derivan de la información adquirida de diversas fuentes
clínicas, de imágenes y patológicas (enumeradas en la Tabla 1).) La clasificación clínica (c) se
obtiene al finalizar la evaluación previa al tratamiento antes de tomar una decisión con respecto a
la idoneidad de la cirugía. Esta clasificación es una guía esencial para la selección del tratamiento y
permite la evaluación de las opciones terapéuticas. La clasificación patológica (p) se basa en la
clasificación clínica complementada o modificada por evidencia adicional adquirida a partir del
examen patológico. Esto informa la toma de decisiones con respecto a la terapia adicional y
proporciona información pronóstica. En caso de duda sobre la categoría T, N o M, se debe utilizar
la categoría menos avanzada.
os hallazgos tumorales histológicos se registran en el siguiente orden: ubicación del tumor,
tipo macroscópico, tamaño, tipo histológico, profundidad de invasión, relación cáncer-
estroma, patrón de infiltración, invasión linfática, invasión venosa, metástasis ganglionares
y márgenes de resección. Por ejemplo: L, Less, Type 2, 50 × 20 mm, tub1> tub2, pT2, int,
INFb, ly1, v1, pN1 (2/13), pPM0, pDM0 (consulte el texto siguiente para obtener una
explicación de las abreviaturas) .
Las dos dimensiones más grandes se deben registrar para cada lesión. Donde hay múltiples
lesiones, el tumor con la categoría T más avanzada (o la lesión más grande donde la etapa T
es idéntica) se clasifica.
Figura 1
Las tres porciones del estómago. U tercio superior, M tercio medio, L tercio
inferior, Eesófago, D duodeno
El EGJ se define como el límite entre los músculos esofágico y gástrico. Clínicamente, esto
se identifica por uno de los siguientes: (a) el extremo distal de los pequeños vasos de
empalizada longitudinal en el esófago inferior en la endoscopia; (b) el nivel horizontal del
ángulo de His mostrado por el examen de la comida de bario; (c) el extremo proximal de
los pliegues longitudinales de la curva mayor del estómago mostrada en el estudio de
endoscopia o de harina de bario; o (d) el nivel del cambio de calibre macroscópico del
esófago y el estómago resecados. Es importante tener en cuenta que la unión
squamocolumnar (SCJ) no siempre coincide con el EGJ.
Clínicamente, la ubicación del tumor a menudo se expresa como cardia, fundus, cuerpo,
incisura y antro.
Figura 2
1. a.
La lesión primaria en la gastrectomía previa: benigna (B), maligna (M) o desconocida (X).
2. segundo.
3. do.
Ubicación del tumor en el estómago remanente: sitio anastomótico (A), línea de sutura
gástrica (S), otro sitio gástrico (O) o estómago remanente total (T). Se registra la extensión
en el esófago (E), el duodeno (D) o el yeyuno (J).
Ejemplos: B-20-S, M-09-AJ.
Tipos macroscópicos
Clasificación básica
La morfología tumoral gruesa se clasifica como de tipo superficial o avanzado. El tipo superficial es
típico de los tumores T1 mientras que los tumores T2-4 generalmente se manifiestan como tipos
avanzados (Fig. 3 ). Visto desde la superficie de la mucosa, la apariencia del tumor grueso se
clasifica en seis tipos (Tabla 2 ). El tipo 0 se subdivide de acuerdo con la clasificación macroscópica
del cáncer gástrico temprano (sección 2.1.3.2 ). Aunque el tipo macroscópico se determina
independientemente de la profundidad de la invasión tumoral, la categoría T también debe
registrarse.
Fig. 3
Tabla 4
Clasificación histológica de los tumores gástricos
Tumor epitelial benigno Código ICD-
O
Adenoma 8140/0
Tipo común
Tipo especial
Adenocarcinoma hepatoide
Carcinoma misceláneo
Tumor no epitelial
Linfoma de células B
Linfoma de células T
Otros linfomas
Tumor metastásico
Pólipo hiperplástico
Páncreas heterotópico
Poliposis gastrointestinal
Otros
Profundidad de invasión tumoral (T)
La profundidad de la invasión tumoral se registra como la categoría T. También se registran los
caracteres convencionales que indican la profundidad de la invasión tumoral: M, SM, MP, SS, SE,
SI (ver a continuación). Los prefijos "c" y "p" se usan junto con la categoría T y no con los
caracteres M, SM, etc. (p. Ej., Un tumor de mucosidad diagnosticado patológicamente debe
registrarse como pT1a, no pM). La invasión tumoral en la muscularis mucosa se incluye en la
categoría M. El cáncer gástrico precoz forma parte de los tumores T1 independientemente de la
metástasis ganglionar.
TX
Profundidad del tumor desconocido
T0
No hay evidencia de tumor primario
T1
Tumor confinado a la mucosa (M) o submucosa (SM)
T1a
Tumor confinado a la mucosa (M)
T1b
Tumor confinado a la submucosa (SM) 1
T2
El tumor invade la muscularis propia (MP)
T3
Tumor invade la subserosa (SS)
T4
La invasión tumoral es contigua o está más allá de la serosa (SE) o el tumor invade
estructuras adyacentes (SI)
T4a
La invasión tumoral es contigua a la serosa o penetra en la serosa y está expuesta a la
cavidad peritoneal (EE) 2
T4b
El tumor invade las estructuras adyacentes (SI).
Volumen del estroma del cáncer, patrón infiltrativo e invasión capilar
Volumen del estroma del cáncer (se registrará para tumores T1b o más profundos)
Tipo medular (med): escaso estroma
Tipo escírico (sci): estroma abundante
Tipo intermedio (int): la cantidad de estroma es intermedia entre los dos tipos anteriores.
Patrón de infiltración tumoral (INF) en los tejidos circundantes (para registrar en T1b o tumores más
profundos, Fig. 5 )
Invasión capilar 4
2.1.6.3.1 invasión linfática (ly)
Metástasis ganglionar
Definición anatómica de los ganglios linfáticos y las regiones de los ganglios linfáticos
(figuras 6 , 7 )
Los ganglios linfáticos (LN) del estómago están definidos y se les asignan números de
estación, como se muestra en la Tabla 5 y las Figs. 7 , 8 , 9 . Las estaciones de ganglios
linfáticos 1-12 y 14v se definen como ganglios linfáticos gástricos regionales; la metástasis
a cualquier otro nodo se clasifica como M1. En los tumores que invaden el esófago, los
ganglios linfáticos 19, 20, 110 y 111 se incluyen como ganglios linfáticos regionales. Para
los carcinomas que surgen en el estómago remanente con una gastroyeyunostomía, los
ganglios linfáticos yeyunales adyacentes a la anastomosis se incluyen como ganglios
linfáticos regionales. Consulte las "Pautas de tratamiento del cáncer gástrico" [ 1 ] para
obtener una descripción detallada de los ganglios linfáticos que se van a disecar en la
resección gástrica con intención curativa.