Limpieza ineficaz de las vías aéreas R/C acúmulo de secreciones

bronquiales

INTERVENCIONES

- Monitoree nivel de conciencia en Escala de Glasgow)

-Vigile, reflejos de tos y capacidad deglutiva
-Ausculte ambos campos pulmonares en busca de ruidos sobre agregados
-Mantenga vía aérea permeable
-Monitoreo respiratorio
-Mantenga cabecera de 30° o posición semifowler si no esta contraindicado
-Mantenga alineación corporal.
-Administre medicamento según indicación médica
- Realice vibroterapia respiratoria antes de cada nebulización
- Realice nebulización según prescipcion.
-Mantenga el equipo de aspiración disponible en la unidad del paciente
-Aspire secreciones a demanda
-Mantenga vías aéreas artificiales (Traquestonia) permeables.
-Monitoree patrón respiratorio, saturación de oxígeno y estado acido-base
-Mantenga Vigilancia continua
-Registre en las anotaciones de enfermería
 .DISMINUCION DE LA CAPACIDAD ADAPTATIVA INTRACRANEAL
R/C FALLA EN LOS MECANISMOS REGULADORES DE LA PIC:
masa tumoral / edema cerebral / obstrucción del flujo de LCR.
ANALIZEN CON QUE RELACIONADO VA O SEGÚN LO QUE TIENE
SU PACIENTE
INTERVENCIONES
- Monitoree Escala de Glasgow ,nivel de conciencia
- Monitoree Reacción, tamaño pupilar, corneal, pares craneales.
Patrón respiratorio función motora y
sensitiva,
- Monitoree y mantenga funciones vitales: P/A, PAM, FC, FR, T°,
normo estables
- Monitoree saturación de oxigeno
- Mantenga PAM entre 90 a 100 mmHg.
- Mantenga cabecera a 30° grados
- Cambie de posición al paciente cada 2 horas,
- Identifique signos de hipertensión intracraneano (nauseas, vómitos,
cefaleas).y comunique
inmediatamente a medico tratante o a emergencia.
- Evite maniobras de valsalva. : Toser, hacer esfuerzo, presión
abdominal ,pujos, etc.
- Tome muestra de sangre para AGA y electrolitos y comunique
resultados a médico tratante
- Mantenga al pacte, con vía EV o CVC permeable
- Administre: anticonvulsivante indicados,
- Administre ablandadores fecales si procede
- Administre y valore efectos de tratamiento Anti edematoso:
Hipertónicas (Manitol), corticoides.
- Realice Balance hídrico estricto manteniendo en 0 y/o positivo 200
cc-
- Observe constantemente al paciente y solicite evaluación sí presenta
cambios neurológicos.
-Registre en la s anotaciones de enfermería

DETERIORO DE LA COMUNICACIÓN VERBAL R/C ………..

 INTERVENCIONES

- Monitoree nivel de conciencia y reacción pupilar con escala de

Glasgow mañana tarde y noche)
- Monitoree :signos vitales,
- Solicite la ayuda de la familia en la comprensión del lenguaje del
paciente, si procede.
- Permita que el paciente escuche el lenguaje hablado con
frecuencia, si es preciso.
- Disponga de guías y recordatorios verbales.
- De ordenes simple cada vez que sea necesario
- Escuche activamente e identifique signos de ansiedad
- Utilice palabras simples y frases cortas.
- Utilice afiches con dibujos, abecedario o aplique un sistema de
lenguaje no verbal.
- Anime al paciente a que repita las palabras.
- Coordine evaluación y terapia de lenguaje
- Cree un ambiente tranquilo
- Observe/Vigile constantemente al paciente
- Respete las diferencias culturales y religiosas, demuestre
comprensión y paciencia
RIESGO DE CAÍDA F/R ESTADO CONFUSIONAL/DIFICULTADES
VISUALES

INTERVENCIONES

- Identifique el déficit cognItivo o físico del paciente.

- Identifique las características del ambiente que puedan
aumentar las posibilidades de
caídas (piso, barandas, escalinatas)
- Controle los movimientos, el equilibrio y cansancio en la
ambulación.
- Anime y enseñe el uso de un dispositivo de ayuda para la
deambulación.
- Coloque los objetos al alcance del paciente para que no realice
esfuerzo al levantarse
- Brinde seguridad física :elevar las barandas-
- Vigile constantemente al paciente
- Registre en las anotaciones de enfermería algún incidente
Ansiedad R/C cambios en: el estado de salud/ cambios en la
función del rol/ NUEVA IIQx-------

INTERVENCIONES
-Evaluación Neurologica
-Se realiza escucha activa
--Se Mantiene empatía con el paciente.
-Se brinda apoyo emicional
-Se Comunica en forma asertiva, mostrando interés en el
paciente.
- Se Cree un ambiente que facilite la confianza.
-Valore la magnitud de angustia del paciente.
-Valore los signos y expresiones verbales de ansiedad.
-Identifique los cambios en el nivel de ansiedad.
-Utilice frases que animen a expresar pensamientos
sentimientos, temores del paciente.
-Explique de forma sencilla su situación actual, proporcionando
información objetiva respecto al tratamiento
- - Se brinda informaci’on sobre la posibilidad de nueva IQX
- Se coordina con el parroco del instituto para que brinde apoyo
espiritual
-De seguridad al paciente que se encuentra en un centro
especializado para el manejo de su enfermedad.
-Acompañe al paciente en sus momentos de ansiedad.
-Administre y valore efectos de ansiolíticos indicados.
-Ayude al paciente a realizar una descripción realista del suceso
que se avecina.
-Coordine con familiares para que acompañe al paciente en la
toma de decisionesl
- Reporte la evolucion de paciente en las anotaciónes de
enfermería (Historia Clinica.)
 RIESGO DE PERFUSIÓN TISULAR CEREBRAL INEFICAZ F/R INTERRUPCIÓN
DEL FLUJO ARTERIO-VENOSO

- Realice evaluación neurologica y valore función respiratorio, Pares

craneales, Respuesta pupilar, Respuesta motora, Respuesta sensitiva
- Reporte inmediatamente signos y síntomas de alarma como:cefalea,
nauseas, vomitos explosivos (HIC)
- Monitoree y mantenga signos vitales P/A, PAM, FC, FR, Tº, normoestables
- Mantenga presión arterial media 90 a 100 mmHg
- Mantenga cabecera elevada a 30 grad
- Administre anticonvulsivantes según prescripción médica.
- Administre analgésico indicado según prescripción medica
- Evite maniobras de Va lsalva
- Administre laxantes. c/ 12 ó 24 hora si no esta contraindicado
- Controle y valore glicemia según indicacion..
- Prepare a paciente para TAC si fuese necesario.
- Tenga exámenes pre – operatorios completos en H. C.(Exámenes de
laboratorio e Interconsultas )
- Mantenga preparado equipo de Entubación Traqueal
- Reporte la evolución del paciente en la anotación de enfermería (Historia
Clinica.)
DOLOR AGUDO RC………..

INTERVENCIONES

-Monitoreo Neurológico

-Monitorización de los signos vitales

-Administración de analgésicos
-Valorar efecto de analgésicos
- Monitoree el dolor con Escala de Evans de 1 al 1 0 durante la experiencia del dolor
- Valore características del dolor:Localización,tipo,duración,frecuencia,intensidad
- Valore factores causales del dolor: ruidos, luz intensa, movimientos, perfumes u otros olores,
etc
- Valore signos y síntomas de Hipertensión Intra craneana.( Nauseas, vómitos, edema de
papila)
- Identifique signos meníngeos. (Rigidez de nuca, cefalea, fotofobia) en cada turno
- Mantenga cabecera en 30
- Administre analgésico indicado
- Valore la eficacia del efecto terapéutico.
- Comunique al médico de turno si dolor no cede a tratamiento.
- Pregunte al paciente si el dolor ha disminuido.
- Disminuya o elimine los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor.
- Registre evolucion del dolor en anotaciones de enfermería.

Estreñimiento R/C actividad física insuficiente tratamiento farmacológico:

( anticonvulsivantes,)
INTERVENCIONES

- Vigile aparición de signos y síntomas de estreñimiento.(más de 3 días sin deposición)

- Vigile la aparición de signos y síntomas de impactación.(más de 3 días sin deposición ,
intranquilidad , falta de apetito ,distención abdominal,fiebre,etc.)
- Controle los ruidos hidroaeres e informe anormalidad a médico tratante.
- Informe al médico acerca del aumento / disminución de la frecuencia del peristaltismo,
- Identifique los factores que puedan ser causa del estreñimiento: medicamentos, reposo en
cama y dieta
- Evalué el perfil de la medicación para determinar efectos secundarios gastrointestinales
- Coordine con el servicio de nutrición para proporcionar alimentos ricos en fibras.
- Asegure una ingesta adecuada de líquidos siempre que no este contraindicado
- Administre ablandador de heces según prescripción médica(MANITOL 200 cc TIBIO VÍA
ORAL,lactulosa,dibrolax,ciruelax) Y VALORE SI HIZO EFECTO.Si no esta contraindicado
- Realice extracción fecal si procede
- Administre enema evacuante a baja presión según prescripción médica .y valore el
efecto.
- Realice las anotaciones de lo observado en la historia clinica

ANTES DE OPTAR POR ADMINISTRAR UN ENEMA TENEMOS Q AGOTAR TODAS LAS OPCIONES
INTERVENCIONES (NIC)

- Monitoreo Neurológico
- Manejo del estreñimiento/ Impactación de las
heces
- Manejo intestinal: líquidos/ nutrición
- Manejo de medicación según prescripción
- Manejo de impactación intestinal