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PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE

As infecções do trato respiratório adquiridas na comunidade estão associadas com altas


morbidade e mortalidade, sendo um dos grandes problemas de saúde pública no mundo todo.
Apesar dos avanços no tratamento e da prevenção pelas vacinas, principalmente a vacina para
influenza e a vacina conjugada para pneumococo, a pneumonia adquirida na comunidade (PAC)
permanece como importante causa de hospitalização e morte. Estima-se que de 2 a 15/1.000
pessoas adquiram pneumonia a cada ano, e cerca de 20 a 40% necessitem ser hospitalizadas,
sendo que, no Brasil, 5 a 30% destas requerem tratamento em unidades de terapia intensiva (UTI).
Pneumonias são doenças inflamatórias agudas de causa infecciosa que acometem os espaços
aéreos e são causadas por vírus, bactérias ou fungos. A PAC se refere à doença adquirida fora do
ambiente hospitalar ou de unidades especiais de atenção à saúde ou, ainda, que se manifesta em
até 48 h da admissão à unidade assistencial. O diagnóstico baseia-se na presença de sintomas de
doença aguda do trato respiratório inferior (tosse e um ou mais dos seguintes sintomas:
expectoração, falta de ar e dor torácica), achados focais no exame físico do tórax e manifestações
sistêmicas (confusão, cefaleia, sudorese, calafrios, mialgias e temperatura superior a 37,8°C), os
quais são corroborados pela presença de uma opacidade pulmonar nova detectada por radiografia
do tórax.
 Quadro clínico
O quadro clínico da pneumonia bacteriana pode ser altamente variável, dependendo da idade do
paciente e do período da doença em que este procura assistência médica, do uso prévio de
antibióticos, da existência de imunodeficiência e de fatores de risco para a disseminação da
bactéria (p. ex., asplenia, neutropenia e hipogamaglobulinemia). A apresentação pode ser leve ou
rapidamente fatal. O microrganismo mais frequente das pneumonias comunitárias é o
pneumococo.
O início clássico da pneumonia bacteriana é súbito e caracterizado pelo aparecimento de tosse,
calafrios, febre alta (até 40°C), mialgias, taquipneia, respiração superficial, taquicardia, fraqueza
e, com frequência, calafrios. Inicialmente, a tosse pode ser pouco produtiva, com escarro escasso
mucopurulento ou estrias de sangue; mais tarde (depois de 48 a 72 h), o escarro pode se tornar
espesso, purulento ou com coloração ferruginosa. Dor pleurítica é evidência clínica específica de
que a pneumonia é provavelmente bacteriana e, na vigência da maioria dos achados anteriores,
provavelmente pneumocócica ou estafilocócica. O paciente com pneumonia bacteriana pode estar
desidratado e hipotenso. Em geral, queixa-se de anorexia, náuseas e vômito. No idoso, nem
sempre há sinais de comprometimento pulmonar e febre, e alteração do estado mental pode ser
sinal precoce da infecção. Se o paciente não for tratado, a doença, comprometendo um único lobo,
pode progredir para o comprometimento multilobar.
No exame físico, o paciente agudamente enfermo apresenta taquipneia, podendo-se observar o
uso dos músculos acessórios para a respiração (intercostal, abdominal e esternocleidomastóideo)
e até mesmo o batimento das asas do nariz. Se a dor pleurítica for intensa, verifica-se a paralisação
reflexa do tórax ipsolateral. Ocorrem febre e taquicardia, e embora o paciente possa apresentar
hipotensão, não é comum ocorrer choque séptico, exceto nos estágios mais avançados da infecção.
A ausculta do tórax revela estertores úmidos no pulmão afetado. Quando ocorre consolidação, os
frêmitos vocal e tátil estão aumentados; todavia, se houver derrame pleural concomitante, os sons
respiratórios e o frêmito podem estar diminuídos ou ausentes. Em certas ocasiões, pode-se ouvir
atrito pleural áspero localizado. Podem-se observar outros achados não relacionados diretamente
com pneumonia, como: íleo paralítico com dor abdominal e icterícia leve (devido à hepatite
reativa ou à hemorragia intra-alveolar).
O quadro clínico e muitos dos aspectos laboratoriais e radiográficos rotineiros são indistinguíveis
em relação ao agente etiológico. Por conseguinte, é essencial obter dados microbiológicos
adequados quando se
pretende estabelecer o
correto diagnóstico
etiológico. Os vírus têm
ganhado destaque nos
últimos anos como agentes
etiológicos de pneumonias
graves, e alguns estudos os
incluem entre os mais frequentes agentes de PACs.
A decisão de local de tratamento de um paciente acometido por PAC exige do médico a análise
de uma série de parâmetros que podem minimizar o risco de complicação, visto que a pronta
investigação etiológica, o uso de antibioticoterapia adequada e medidas de suporte ventilatório,
nos casos graves, podem permitir desfecho mais favorável. No Brasil, o índice de
internaçãohospitalar para o tratamento de pneumonia ainda é muito elevado, refletindo o grave
problema social que enfrentamos. Entretanto, a análise objetiva de parâmetros que incluem idade,
sexo, comorbidades, alterações do exame físico, anormalidades laboratoriais e padrão do
infiltrado radiológico permite ao médico a classificação do paciente em grupos de risco e,
consequentemente, decidir com maior segurança a necessidade de internação hospitalar ou em
UTI.
O escore mais utilizado pela praticidade é o CURB-65, escore de gravidade para PAC com base
nas seguintes variáveis: C = confusão mental; U = dosagem de ureia acima de 50 mg/dℓ; R =
frequência respiratória ≥ 30 incursões porminuto; B = pressão arterial sistólica < 90 mmHg, ou
diastólica ≥ 60 mmHg; e65 = idade maior que 65 anos. Para cada critério preenchido, atribui-se
1 ponto, tendo-se, portanto, escore que varia de 0 a 5 pontos. Pacientes com escore de 0 ou 1
ponto (quando apenas a idade pontua) podem ser tratados em domicílio; os demais devem ser
internados.
As clássicas indicações para hospitalização do paciente com pneumonia são:
-Alterações graves nos dados vitais: pulso > 140/min, PA sistólica < 90 mmHg, frequência
respiratória > 30/min
-Alteração no estado mental
-Hipoxemia arterial: PaO2 < 60 mmHg à temperatura ambiente (a oximetria de pulso é um método
rápido e simples)
-Complicações supurativas relacionadas à pneumonia: empiema e infecção a distância
(endocardite, meningite)
-Alterações eletrolíticas, metabólicas ou hematológicas graves: hiponatremia (Na+ < 130 mEq/ℓ),
anemia (hematócrito < 30%), neutropenia (< 1.000neutrófilos/mm3), creatinina > 2,5 mg/dℓ
-Doenças associadas: doença pulmonar obstrutiva crônica, insuficiência cardíaca congestiva ou
diabetes descompensado.
Nos pacientes sem critérios clínicos de gravidade e que, portanto, poderão ser conduzidos em
regime ambulatorial, não há necessidade de exames complementares. Naqueles mais graves,
alguns exames deverão ser solicitados para se estabelecerem melhor as condições do paciente.
Entre os exames complementares usados para avaliar a gravidade da PAC destacam-se:
hemograma, glicemia, ureia e creatinina, eletrólitos, proteínas totais, tempo de tromboplastina
parcial ativado e gasometria arterial. Sempre que possível, deve-se realizar a oximetria de pulso
nos pacientes atendidos com pneumonia. Ela estima com segurança a oxigenação, servindo como
triagem para se indicar ou não a realização da gasometria arterial. Entre as provas inflamatórias,
a proteína C reativa (PC-R) e a procalcitonina são as que têm sido mais estudas em pacientes com
PAC.
 Diagnóstico
O diagnóstico das pneumonias comunitárias se baseia em sintomas de doença aguda do trato
respiratório inferior, tosse e um ou mais dos seguintes sintomas: expectoração, falta de ar e dor
torácica; achados focais no exame físico do tórax e manifestações sistêmicas (confusão mental,
cefaleia, sudorese, calafrios, mialgias e temperatura superior a 37,8°C), os quais são corroborados
por opacidade pulmonar nova, detectada por radiografia do tórax. Os pacientes com diagnóstico
de PAC devem ser avaliados quanto à gravidade da doença, o que orientará a decisão do local de
tratamento, a intensidade da investigação etiológica e a escolha do antibiótico. Fatores sociais e
econômicos devem ser considerados na decisão de internação ou tratamento ambulatorial.
Apesar da baixa positividade da hemocultura – aproximadamente 20% nos casos de pneumonia
por pneumococo ou enterobactérias e ainda menor quando a etiologia é H. influenzae, M.
catarrhalis ou anaeróbios –, recomenda-se a sua realização nos casos de internação. As amostras
devem ser coletadas antes do inicio da antibioticoterapia sem que esta seja retardada para este
fim. O teste para o pneumococo apresenta sensibilidade que varia de 50 a 80% (maior que
pesquisa do escarro e hemocultura) e especificidade de 90%. A utilização prévia de antibióticos
não altera os resultados.
O emprego de técnicas invasivas como a broncoscopia com lava broncoalveolar quantitativo
(superior a 104 unidades formadoras de colônias) deve ser considerado em caso de pneumonia
grave que justifique a internação do paciente em UTI, em caso de falta de resposta ao tratamento
empírico inicial e quando existir o risco de infecção por microrganismos não habituais ou com
fatores de resistência aumentados.
Raio x: além de ser essencial para o diagnóstico, auxilia na avaliação da gravidade, identifica o
comprometimento multilobar e pode sugerir etiologias alternativas, tais como abscesso e TB. A
radiografia de tórax pode indicar condições associadas, tais como obstrução brônquica ou derrame
pleural, e é também útil na monitorização da resposta ao tratamento. Recomendações:
• A radiografia de tórax deve ser realizada, em incidência póstero-anterior e em perfil, na
abordagem inicial de pacientes com suspeita de PAC.
• Pacientes com PAC de baixo risco, tratados ambulatorialmente, devem realizar apenas a
radiografia de tórax como exame subsidiário
• O padrão radiológico não pode ser usado para predizer o agente causal, ou mesmo separar
grupos de agentes
• A TC deve ser realizada quando houver dúvidas sobre a presença de infiltrado pneumônico,
para a detecção de complicações e na suspeita de neoplasia
• Derrames pleurais significativos (com 5 cm ou mais, identificado na projeção lateral em
ortostatismo a partir do sulco posterior) devem ser puncionados. A ultrassonografia é útil nos
derrames pequenos e suspeitos de loculação
• A radiografia de tórax deve ser repetida após seis semanas do início dos sintomas em fumantes
com mais de 50 anos e na persistência dos sintomas ou achados anormais no exame físico
• A persistência de achados radiológicos após seis semanas requer investigação adicional
 Tratamento
Antes de iniciar um tratamento antimicrobiano para infecção do trato respiratório, o médico deve
avaliar se está realmente diante de infecção bacteriana. Infecções virais, principalmente do trato
respiratório superior, são frequentemente tratadas com antibióticos, determinando custos
desnecessários, efeitos adversos e seleção de resistência.
A maior parte dos tratamentos de infecções bacterianas do trato respiratório tanto superior como
inferior são realizadas empiricamente. Assim, o tratamento antibiótico deve considerar os
microrganismos mais frequentemente relacionados aos sítios de infecção e a sensibilidade aos
antibióticos, as características farmacocinéticas, os efeitos adversos e principalmente os custos da
terapêutica a ser escolhida. Com o advento de novos antibióticos de uso oral com excelente ação
para diversas infecções adquiridas na comunidade, muitos pacientes podem ser tratados de
maneira eficaz no ambiente domiciliar. Entretanto, uma análise criteriosa deve considerar doenças
associadas (imunodeprimidos desenvolvem frequentemente complicações mais graves, como
bacteriemias e abscessos), a gravidade da infecção e a possibilidade de aderência ao tratamento.
Um regime terapêutico empírico deve considerar, para as pneumonias bacterianas comunitárias,
o importante papel dos microrganismos Streptococcus pneumoniae (agente mais frequente tanto
de pneumonias leves como graves, que requerem internação), Haemophilus influenzae e
Moraxella catarrhalis. Embora poucos estudos nacionais tenham determinado a etiologia das
pneumonias comunitárias, Mycoplasma pneumoniae e Chlamydia pneumoniae são importantes
microrganismos envolvidos em diversos países, principalmente em pneumonias no adulto jovem.