Bagian Keperawatan Medikal Bedah

Program Profesi Ners

STIKes Panakkukang Makassar

LAPORAN PENDAHULUAN NON HEMORAGIK STROKE (NHS)

OLEH :
ARHAM, S.Kep
17. 04. 055

CI LAHAN CI INSTITUSI

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PANAKKUKANG
MAKASSAR
T.A 2017/2018

1
 BAB I

LAPORAN PENDAHULUAN STROKE NON HEMORAGIK

A. DEFINISI

Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang

diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak (Smeltzer C.
Suzanne, 2012). Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah gangguan
neurologik mendadak yang terjadi akibat pembatasan atau terhentinya aliran
darah melalui system suplai arteri otak (Sylvia A Price, 2009)

Stroke non hemoragik adalah sindroma klinis yang awalnya timbul

mendadak, progresi cepat berupa deficit neurologis fokal atau global yang
berlangsung 24 jam atau lebih atau langsung menimbul kematian yang
disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak non straumatik (Arif
Mansjoer, 2010)

Stroke non hemoragik merupakan proses terjadinya iskemia akibat

emboli dan trombosis serebral biasanya terjadi setelah lama beristirahat, baru
bangun tidur atau di pagi hari dan tidak terjadi perdarahan. Namun terjadi

2
 iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema
sekunder. (Arif Muttaqin, 2008).

B. KLASIFIKASI

Secara non hemoragik, stroke dapat dibagi berdasarkan manifestasi klinik dan
proses patologik (kausal):

1. Berdasarkan manifestasi klinis

a. Serangan Iskemik Sepintas/Transient Ischemic Attack (TIA)

Gejala neurologik yang timbul akibat gangguan peredaran darah di otak akan
menghilang dalam waktu 24 jam.

b. Defisit Neurologik Iskemik Sepintas/Reversible Ischemic Neurological

Deficit (RIND)

Gejala neurologik yang timbul akan menghilang dalam waktu lebih lama dari
24 jam, tapi tidak lebih dari seminggu.

c. Stroke Progresif (Progressive Stroke/Stroke In Evaluation)

Gejala neurologik makin lama makin berat.

d. Stroke komplet (Completed Stroke/Permanent Stroke)

Kelainan neurologik sudah menetap, dan tidak berkembang lagi.

2. Berdasarkan kausal

a. Stroke Trombotik

Stroke trombotik terjadi karena adanya penggumpalan pada pembuluh

darah di otak. Trombotik dapat terjadi pada pembuluh darah yang besar dan
pembuluh darah yang kecil. Pada pembuluh darah besar trombotik terjadi
akibat aterosklerosis yang diikuti oleh terbentuknya gumpalan darah yang
cepat. Selain itu, trombotik juga diakibatkan oleh tingginya kadar kolesterol

3
 jahat atau Low Density Lipoprotein(LDL). Sedangkan pada pembuluh darah
kecil, trombotik terjadi karena aliran darah ke pembuluh darah arteri kecil
terhalang. Ini terkait dengan hipertensi dan merupakan indikator penyakit
aterosklerosis.

b. Stroke Emboli/Non Trombotik

Stroke emboli terjadi karena adanya gumpalan dari jantung atau lapisan
lemak yang lepas. Sehingga, terjadi penyumbatan pembuluh darah yang
mengakibatkan darah tidak bisa mengaliri oksigen dan nutrisi ke otak.

C. ETIOLOGI

Pada tingkatan makroskopik, stroke non hemoragik paling sering

disebabkan oleh emboli ektrakranial atau trombosis intrakranial. Selain itu,
stroke non hemoragik juga dapat diakibatkan oleh penurunan aliran serebral.
Pada tingkatan seluler, setiap proses yang mengganggu aliran darah menuju
otak menyebabkan timbulnya kaskade iskemik yang berujung pada terjadinya
kematian neuron dan infark serebri.

1. Emboli

a. Embolus yang dilepaskan oleh arteria karotis atau vertebralis, dapat berasal
dari “plaque athersclerotique” yang berulserasi atau dari trombus yang
melekat pada intima arteri akibat trauma tumpul pada daerah leher.

b. Embolisasi kardiogenik dapat terjadi pada:

1) Penyakit jantung dengan “shunt” yang menghubungkan bagian kanan dan

bagian kiri atrium atau ventrikel.

2) Penyakit jantung rheumatoid akut atau menahun yang meninggalkan

gangguan pada katup mitralis.

3) Fibrilasi atrium

4) Infarksio kordis akut

4
5) Embolus yang berasal dari vena pulmonalis

6) Kadang-kadang pada kardiomiopati, fibrosis endrokardial, jantung

miksomatosus sistemik

c. Embolisasi akibat gangguan sistemik dapat terjadi sebagai:

1) Embolia septik, misalnya dari abses paru atau bronkiektasis

2) Metastasis neoplasma yang sudah tiba di paru.

3) Embolisasi lemak dan udara atau gas N (seperti penyakit “caisson”).

Emboli dapat berasal dari jantung, arteri ekstrakranial, ataupun

dari right-sided circulation (emboli paradoksikal). Penyebab terjadinya emboli
kardiogenik adalah trombi valvular seperti pada mitral stenosis, endokarditis,
katup buatan), trombi mural (seperti infark miokard, atrial fibrilasi,
kardiomiopati, gagal jantung kongestif) dan atrial miksoma. Sebanyak 2-3
persen stroke emboli diakibatkan oleh infark miokard dan 85 persen di
antaranya terjadi pada bulan pertama setelah terjadinya infark miokard.

2. Thrombosis

Stroke trombotik dapat dibagi menjadi stroke pada pembuluh darah

besar (termasuk sistem arteri karotis) dan pembuluh darah kecil (termasuk
sirkulus Willisi dan sirkulus posterior). Tempat terjadinya trombosis yang
paling sering adalah titik percabangan arteri serebral utamanya pada daerah
distribusi dari arteri karotis interna. Adanya stenosis arteri dapat menyebabkan
terjadinya turbulensi aliran darah (sehingga meningkatkan resiko pembentukan
trombus aterosklerosis (ulserasi plak), dan perlengketan platelet.

Penyebab lain terjadinya trombosis adalah polisetemia, anemia sickle

sel, defisiensi protein C, displasia fibromuskular dari arteri serebral, dan
vasokonstriksi yang berkepanjangan akibat gangguan migren. Setiap proses
yang menyebabkan diseksi arteri serebral juga dapat menyebabkan terjadinya
stroke trombotik (contohnya trauma, diseksi aorta thorasik, arteritis).

5
D. ANATOMI PEMBULUH DARAH OTAK

Otak terdiri dari sel-sel otak yang disebut neuron, sel-sel penunjang
yang dikenal sebagai sel glia, cairan serebrospinal, dan pembuluh darah.
Semua orang memiliki jumlah neuron yang sama sekitar 100 miliar, tetapi
koneksi di antara berbagi neuron berbeda-beda. Pada orang dewasa, otak
membentuk hanya sekitar 2% (sekitar 1,4 kg) dari berat tubuh total, tetapi
mengkonsumsi sekitar 20% oksigen dan 50% glukosa yang ada di dalam darah
arterial.

Otak harus menerima lebih kurang satu liter darah per menit, yaitu
sekitar 15% dari darah total yang dipompa oleh jantung saat istirahat agar
berfungsi normal. Otak mendapat darah dari arteri. Yang pertama adalah arteri
karotis interna yang terdiri dari arteri karotis (kanan dan kiri), yang
menyalurkan darah ke bagian depan otak disebut sebagai sirkulasi arteri
serebrum anterior. Yang kedua adalah vertebrobasiler, yang memasok darah ke
bagian belakang otak disebut sebagai sirkulasi arteri serebrum posterior.
Selanjutnya sirkulasi arteri serebrum anterior bertemu dengan sirkulasi arteri
serebrum posterior membentuk suatu sirkulus willisi.

Ada dua hemisfer di otak yang memiliki masing-masing fungsi. Fungsi-

fungsi dari otak adalah otak merupakan pusat gerakan atau motorik, sebagai
pusat sensibilitas, sebagai area broca atau pusat bicara motorik, sebagai area
wernicke atau pusat bicara sensoris, sebagai area visuosensoris, dan otak kecil
yang berfungsi sebagai pusat koordinasi serta batang otak yang merupakan
tempat jalan serabutserabut saraf ke target organ

6
Gambar. Sel gilia pada otak

Gambar. Pembuluh darah di otak

7
 Gambar. Bagian otak dan fungsi otak

Jika terjadi kerusakan gangguan otak maka akan mengakibatkan

kelumpuhan pada anggota gerak, gangguan bicara, serta gangguan dalam
pengaturan nafas dan tekanan darah. Gejala di atas biasanya terjadi karena
adanya serangan stroke.

E. PATOFISIOLOGI

Infark ischemic cerebri sangat erat hubungannya dengan

aterosklerosis dan arteriosklerosis. Aterosklerosis dapat menimbulkan
bermacam-macam manifestasi klinis dengan cara:

1. Menyempitkan lumen pembuluh darah dan mengakibatkan insufisiensi

aliran darah.

2. Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadinya thrombus dan

perdarahan aterm.

3. Dapat terbentuk thrombus yang kemudian terlepas sebagai emboli.

4. Menyebabkan aneurisma yaitu lemahnya dinding pembuluh darah atau

menjadi lebih tipis sehingga dapat dengan mudah robek.

8
Faktor yang mempengaruhi aliran darah ke otak:

1. Keadaan pembuluh darah.

2. Keadan darah : viskositas darah meningkat, hematokrit meningkat, aliran

darah ke otak menjadi lebih lambat, anemia berat, oksigenasi ke otak
menjadi menurun.

3. Tekanan darah sistemik memegang peranan perfusi otak. Otoregulasi otak

yaitu kemampuan intrinsik pembuluh darah otak untuk mengatur agar
pembuluh darah otak tetap konstan walaupun ada perubahan tekanan perfusi
otak.

4. Kelainan jantung menyebabkan menurunnya curah jantung dan karena

lepasnya embolus sehingga menimbulkan iskhemia otak. Suplai darah ke
otak dapat berubah pada gangguan fokal (thrombus, emboli, perdarahan
dan spasme vaskuler) atau oleh karena gangguan umum (Hypoksia karena
gangguan paru dan jantung). Arterosklerosissering/cenderung sebagai
faktor penting terhadap otak. Thrombus dapat berasal dari flak
arterosklerotik atau darah dapat beku pada area yang stenosis, dimana
aliran darah akan lambat atau terjadi turbulensi. Oklusi pada pembuluh
darah serebral oleh embolus menyebabkan oedema dan nekrosis diikuti thro
mbosis dan hypertensi pembuluh darah. Perdarahan intraserebral yang
sangat luas akan menyebabkan kematian dibandingkan dari keseluruhan
penyakit cerebrovaskuler. Anoksia serebral dapat reversibel untuk jangka
waktu 4-6 menit. Perubahan irreversible dapat anoksia lebih dari 10 menit.
Anoksia serebral dapat terjadi oleh karena gangguan yang bervariasi, salah
satunya cardiac arrest.

9
10
PATHWAY

11
F. MANIFESTASI KLINIS

Tanda dan gejala dari stroke adalah (Baughman, C Diane.dkk,2010):

1. Kehilangan motorik

Disfungsi motorik paling umum adalah hemiplegia (paralisis pada salah satu
sisi) dan hemiparesis (kelemahan salah satu sisi) dan disfagia

2. Kehilangan komunikasi

Disfungsi bahasa dan komunikasi adalah disatria (kesulitan berbicara)

atau afasia (kehilangan berbicara).

3. Gangguan persepsi

Meliputi disfungsi persepsi visual humanus, heminapsia atau kehilangan

penglihatan perifer dan diplopia, gangguan hubungan visual, spesial dan
kehilangan sensori.

4. Kerusakan fungsi kognitif parestesia (terjadi pada sisi yang berlawanan).

5. Disfungsi kandung kemih meliputi: inkontinensiaurinarius transier,

inkontinensia urinarius peristen atau retensi urin (mungkin simtomatik dari
kerusakan otak bilateral), Inkontinensia urinarius dan defekasiyang
berlanjut (dapat mencerminkan kerusakan neurologi ekstensif).

Tanda dan gejala yang muncul sangat tergantung dengan daerah otak yang
terkena:

1. Penngaruh terhadap status mental: tidak sadar, konfus, lupa tubuh sebelah

2. Pengaruh secara fisik: paralise, disfagia, gangguan sentuhan dan sensasi,

gangguan penglihatan

3. Pengaruh terhadap komunikasi, bicara tidak jelas, kehilangan bahasa.

12
 Dilihat dari bagian hemisfer yang terkena tanda dan gejala dapat berupa:

Hemisfer kiri Hemisfer kanan

· Mengalami hemiparese kanan · Hemiparese sebelah kiri tubuh

·Perilaku lambat dan hati-hati · Penilaian buruk

· Kelainan lapan pandang kanan ·Mempunyai kerentanan terhadap

sisi kontralateral sehingga
· Disfagia global
memungkinkan terjatuh ke sisi yang
· Afasia berlawanan tersebut

· Mudah frustasi

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Angiografi serebral

Menentukan penyebab stroke scr spesifik seperti perdarahan atau

obstruksi arteri.

2. Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT).

Untuk mendeteksi luas dan daerah abnormal dari otak, yang juga
mendeteksi, melokalisasi, dan mengukur stroke (sebelum nampak oleh
pemindaian CT).

3. CT scan

Penindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi

hematoma, adanya jaringan otak yang infark atau iskemia dan posisinya
secara pasti.

13
 4. MRI (Magnetic Imaging Resonance)

Menggunakan gelombang megnetik untuk menentukan posisi dan bsar

terjadinya perdarahan otak. Hasil yang didapatkan area yang mengalami lesi
dan infark akibat dari hemoragik.

5. EEG

Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan

dampak dari jaringan yang infark sehingga menurunya impuls listrik dalam
jaringan otak.

6. Pemeriksaan laboratorium

a. Lumbal pungsi: pemeriksaan likuor merah biasanya dijumpai pada

perdarahan yang masif, sedangkan pendarahan yang kecil biasanya warna
likuor masih normal (xantokhrom) sewaktu hari-hari pertama.
b. Pemeriksaan darah rutin (glukosa, elektrolit, ureum, kreatinin)
c. Pemeriksaan kimia darah: pada strok akut dapat terjadi hiperglikemia.
d. gula darah dapat mencapai 250 mg di dalam serum dan kemudian
berangsur-rangsur turun kembali
e. Pemeriksaan darah lengkap: untuk mencari kelainan pada darah itu sendiri.

H. KOMPLIKASI

Setelah mengalami stroke pasien mungkin akan mengalmi komplikasi,

komplikasi ini dapat dikelompokan berdasarkan:

1. Berhubungan dengan immobilisasi è infeksi pernafasan, nyeri pada daerah

tertekan, konstipasi dan thromboflebitis.
2. Berhubungan dengan paralisisè nyeri pada daerah punggung, dislokasi
sendi, deformitas dan terjatuh
3. Berhubungan dengan kerusakan otak è epilepsi dan sakit kepala.
4. Hidrocephalus

14
 Individu yang menderita stroke berat pada bagian otak yang mengontrol
respon pernapasan atau kardiovaskuler dapat meninggal.

I. PENATALAKSANAAN

Tujuan intervensi adalah berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan

melakukan tindakan sebagai berikut:

1. Mempertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan pengisapan

lendiryang sering, oksigenasi, kalau perlu lakukan trakeostomi,
membantu pernafasan.
2. Mengendalikan tekanan darah berdasarkan kondisi pasien, termasuk
untuk usaha memperbaiki hipotensi dan hipertensi.
3. Berusaha menentukan dan memperbaiki aritmia jantung.
4. Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan secepat
mungkin pasien harus dirubah posisi tiap 2 jam dan dilakukan latihan-
latihan gerak pasif.
5. Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK. Dengan meninggikan
kepala 15-30 menghindari flexi dan rotasi kepala yang berlebihan,

J. Pengobatan Konservatif

1. Vasodilator meningkatkan aliran darah serebral (ADS) secara percobaan,

tetapi maknanya: pada tubuh manusia belum dapat dibuktikan.
2. Dapat diberikan histamin, aminophilin, asetazolamid, papaverin intra
arterial.
3. Anti agregasi thrombosis seperti aspirin digunakan untuk menghambat
reaksi pelepasan agregasi thrombosis yang terjadi sesudah ulserasi
alteroma.
4. Anti koagulan dapat diresepkan untuk mencegah terjadinya/
memberatnya trombosis atau emboli di tempat lain di sistem
kardiovaskuler.

15
K. Pengobatan Pembedahan

Tujuan utama adalah memperbaiki aliran darah serebral :

1. Endosterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis, yaitu dengan

membuka arteri karotis di leher.
2. Revaskularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan
manfaatnya paling dirasakan oleh pasien TIA.
3. Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke aku.
4. Ugasi arteri karotis komunis di leher khususnya pada aneurisma

L. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan Perfusi jaringan serebral berhubungan dengan aliran

darah ke otak terhambat
2. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi
ke otak
3. Defisit perawatan diri: makan, mandi, berpakaian, toileting berhubungan
kerusakan neurovaskuler
4. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler
5. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi fisik
6. Resiko Aspirasi berhubungan dengan penurunan kesadaran
7. Resiko injuri berhubungan dengan penurunan kesadaran tidak efektif
Pola nafas berhubungan dengan penurunan kesadaran.

5.

16
 INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi

1. Ketidakefektifan Perfusi jaringan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Monitorang neurologis

serebral b.d aliran darah ke otak
terhambat.
Selama 6x8 jam diharapkan suplai aliran
darah keotak lancar dengan kriteria
hasil:
 Nyeri kepala / vertigo berkurang
sampai de-ngan hilang
 Berfungsinya saraf dengan baik
 Tanda-tanda vital stabil
1. Monitor ukuran, kesimetrisan, reaksi dan bentuk
pupil
2. Monitor tingkat kesadaran klien
3. Monitir tanda-tanda vital
4. Monitor keluhan nyeri kepala, mual, muntah
5. Monitor respon klien terhadap pengobatan
6. Hindari aktivitas jika TIK meningkat
7. Observasi kondisi fisik klien

Terapi oksigen

1. Bersihkan jalan nafas dari secret

2. Pertahankan jalan nafas tetap efektif
3. Berikan oksigen sesuai intruksi
4. Monitor aliran oksigen, kanul oksigen dan sistem
humidifier
5. Beri penjelasan kepada klien tentang pentingnya
pemberian oksigen
6. Observasi tanda-tanda hipo-ventilasi
7. Monitor respon klien terhadap pemberian oksigen
8. Anjurkan klien untuk tetap memakai oksigen selama

17

2 Kerusakan komunikasi verbal b.d
penurunan sirkulasi ke otak
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 6x8 jam, diharapkan klien
mampu untuk berkomunikasi lagi
dengan kriteria hasil:
 Dapat menjawab pertanyaan yang
diajukan perawat
 Dapat mengerti dan memahami
pesan-pesan melalui gambar
 Papat mengekspresikan perasaannya
secara verbal maupun nonverbal
aktifitas dan tidur
1. Libatkan keluarga untuk membantu memahami /
memahamkan informasi dari / ke klien
2. Dengarkan setiap ucapan klien dengan penuh
perhatian
3. Gunakan kata-kata sederhana dan pendek dalam
komunikasi dengan klien
4. Dorong klien untuk mengulang kata-kata
5. Berikan arahan / perintah yang sederhana setiap
interaksi dengan klien
6. Programkan speech-language teraphy
7. Lakukan speech-language teraphy setiap interaksi
dengan klien
18
3 Defisit perawatan diri;
mandi,berpakaian, makan,
4 Hambatan mobilitas fisik b.d
kerusakan neurovas-kuler
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 6x8 jam, diharapkan kebutuhan
mandiri klien terpenuhi, dengan kriteria
hasil:
 Klien dapat makan dengan bantuan
orang lain / mandiri
 Klien dapat mandi de-ngan bantuan
orang lain
 Klien dapat memakai pakaian
dengan bantuan orang lain / mandiri
 Klien dapat toileting dengan
bantuan alat
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 6x8 jam, diharapkan klien dapat
melakukan pergerakan fisik dengan
kriteria hasil :
 Tidak terjadi kontraktur otot dan
footdrop
 Pasien berpartisipasi dalam
program latihan
 Pasien mencapai keseimbangan saat
duduk
 Pasien mampu menggunakan sisi
tubuh yang tidak sakit untuk
1. Kaji kamampuan klien untuk perawatan diri
2. Pantau kebutuhan klien untuk alat-alat bantu dalam
makan, mandi, berpakaian dan toileting
3. Berikan bantuan pada klien hingga klien
sepenuhnya bisa mandiri
4. Berikan dukungan pada klien untuk menunjukkan
aktivitas normal sesuai kemampuannya
5. Libatkan keluarga dalam pemenuhan
kebutuhanperawatan diri klien
1. Ajarkan klien untuk latihan rentang gerak aktif
pada sisi ekstrimitas yang sehat
2. Ajarkan rentang gerak pasif pada sisi ekstrimitas
yang parese / plegi dalam toleransi nyeri
3. Topang ekstrimitas dengan bantal untuk mencegah
atau mangurangi bengkak
4. Ajarkan ambulasi sesuai dengan tahapan dan
kemampuan klien
5. Motivasi klien untuk melakukan latihan sendi
seperti yang disarankan
6. Libatkan keluarga untuk membantu klien latihan
sendi
19

5 Resiko kerusakan integritas kulit
b.d immobilisasi fisik
kompensasi hilangnya fungsi pada
sisi yang parese/plegi
Setelah dilakukan tindakan perawatan
selama 6x8 jam , diharapkan pasien
mampu mengetahui dan mengontrol
resiko dengan kriteria hasil :
 Klien mampu menge-nali tanda dan
gejala adanya resiko luka tekan
 Klien mampu berpartisi-pasi dalam
pencegahan resiko luka tekan
(masase sederhana, alih ba-ring,
manajemen nutrisi, manajemen
tekanan).
1. Beri penjelasan pada klien tentang: resiko adanya
luka tekan, tanda dan gejala luka tekan, tindakan
pencegahan agar tidak terjadi luka tekan)
2. Berikan masase sederhana
- Ciptakan lingkungan yang nyaman
- Gunakan lotion, minyak atau bedak untuk pelicin
- Lakukan masase secara teratur
- Anjurkan klien untuk rileks selama masase
- Jangan masase pada area kemerahan utk
menghindari kerusakan kapiler
- Evaluasi respon klien terhadap masase
3. Lakukan alih baring
- Ubah posisi klien setiap 30 menit- 2 jam
- Pertahankan tempat tidur sedatar mungkin untuk
mengurangi kekuatan geseran
- Batasi posisi semi fowler hanya 30 menit
20
 - Observasi area yang tertekan (telinga, mata kaki,
sakrum, skrotum, siku, ischium, skapula)

4 Berikan manajemen nutrisi

- Kolaborasi dengan ahli gizi

- Monitor intake nutrisi

- Tingkatkan masukan protein dan karbohidrat untuk

memelihara ke-seimbangan nitrogen positif

5 Berikan manajemen tekanan

- Monitor kulit adanya kemerahan dan pecah-pecah

- Beri pelembab pada kulit yang kering dan pecah-

pecah

- Jaga sprei dalam keadaan bersih dan kering

- Monitor aktivitas dan mobilitas klien

- Beri bedak atau kamper spritus pada area yang

tertekan

21
6 Resiko Aspirasi berhubungan
dengan penurunan tingkat
kesadaran
7 Resiko Injuri berhubungan
dengan penurunan tingkat
kesadaran
Setelah dilakukan tindakan perawatan,
selama 6x8 jam diharapkan tidak terjadi
aspirasi pada pasien dengan kriteria
hasil :
 Dapat bernafas dengan
mudah,frekuensi pernafasan normal
 Mampu menelan,mengunyah tanpa
terjadi aspirasi
Setelah dilakukan tindakan perawatan,
selama 6x8 jam diharapkan tidak terjadi
trauma pada pasien dengan kriteria
hasil:
 Bebas dari cedera
 Mampu menjelaskan factor resiko
dari lingkungan dan cara untuk
mencegah cedera
 Menggunakan fasilitas kesehatan
yang ada
Aspiration Control Management :
1. Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk
dankemampuan menelan
2. Pelihara jalan nafas
3. Lakukan saction bila diperlukan
4. Haluskan makanan yang akan diberikan
5. Haluskan obat sebelum pemberian
Risk Control Injury
1. Menyediakan lingkungan yang aman bagi pasien
2. Memberikan informasi mengenai cara mencegah
cedera
3. Memberikan penerangan yang cukup
4. Menganjurkan keluarga untuk selalu menemani
pasien
22
8 ketidak efektif Pola nafas
berhubungan dengan penurunan
kesadaran
Setelah dilakukan tindakan Respiratori Status Management
perawatan,selama 6x8 jam diharapkan
pola nafas pasien efektif dengan kriteria - Pertahankan jalan nafas yang paten
hasil : - Observasi tanda-tanda hipoventilasi
 Menujukkan jalan nafas paten ( - Berikan terapi O2
tidak merasa tercekik, irama nafas
normal, frekuensi nafas - Dengarkan adanya kelainan suara tambahan
normal,tidak ada suara nafas
tambahan. - Monitor vital sign
 Tanda-tanda vital dalam batas
normal
23
 Bagian Keperawatan Medikal Bedah
Program Profesi Ners
STIKes Panakkukang Makassar

Asuhan Keperawatan (ASKEP) Pada “Tn.R” Di Ruangan Brain Center Bed 12

Dengan Gangguan Non Hemoragik Stroke (NHS)

OLEH :
ARHAM, S.Kep
17. 04. 055

CI LAHAN CI INSTITUSI

(Ns.Hasriadi L, SKM.,S.kep.,M.Kes) (Ns.Muh Yusuf Tahir, S.Kep., M.Kes.,M.Kep)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PANAKKUKANG
MAKASSAR
T.A 2017/2018

24
 ASUHAN KEPERAWATAN

Nama mahasiswa yang mengkaji : Arham, S.Kep

Ruangan : Brain Center Tanggal masuk : 13/04/2018
Kamar : BED 11 Tanggal pengkajian : 24/04/2018
No. RM : 839963 Waktu pengkajian : 09.30 wita
A. IDENTITAS
1. KLIEN
Nama : Tn.’’R’’
Tempat/tanggal lahir (umur) : 18-04-1968
Jenis kelamin : Laki-laki
Status perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Warga negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : Indonesia
Pendidikan : S1
Pekerjaan : PNS (Guru SD)
Alamat : Borong-borong mekar inda/Kec.bonto
2. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny.’’R’’
Umur : 39 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Hubungan dengan klien : Istri
Alamat : Borong-borong mekar inda/Kec.bonto
B. DATA MEDIK
1. Dikirim oleh : RS Awal Bross Makassar
2. Diagnosa Medik : Hemiplegia placcid sinestra Ecausa Non
Hemoragik Stroke
3. Diagnosa saat dikaji : Non Hemoragik Stroke
C. STATUS KESEHATAN SAAT INI
1. Keluhan utama : susah tidur

25
 2. Alasan Masuk RS : Saat klien duduk merokok tiba-tiba
klien terjatuh dan tidak bisa menggerakkan tangan seblah kiri, Pada
tanggal 13 Aplir 2018 Tn “R” masuk ke UGD RS Awal Bros dengan
keluhan, lemah badan seblah kiri di sertai bicara pelo terjadi secara tiba-
tiba ,parese N.VII sinistra sentral,setelah di lakukan pengkajian lebih
lanjut klien juga memiliki riwayat hipertensi dan kolesterol 200mg/dl
dan perna di di rawat dengan penyakit stoke 4 tahun yang lalu
kemudian setelah di rawat di RS awal bross selama 4 hari karena tidak
ada perkembangan secara membaik maka di rujuk lah ke rumah sakit
RSWS untuk mendapatkan merawatan yang lebih lengka.
3. Riwayat Keluhan Sekarang : klien mengatakan sulit tidur serta
cemas.
4. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya,
a. Sendiri: klien memposisikan mika-miki
b. Oleh orang lain: Selalu di elus-elus tangan dan kaki dan di pijit-pijit
sampai klien tertidur.
D. KEADAAN UMUM
1. Keadaan sakit : Klien terlihat berbaring di tempat tidur
2. Penggunaan alat medik : tidak ada
3. TANDA-TANDA VITAL
a. Kesadaran
Kualitatif : GCS 15
Kuantitatif : M: 6, V: 5, E: 4
Kesimpulan : Compos Mentis.
b. Tanda-tanda vital
Tekanan Darah : 180/90 mmHg.
Suhu : 36oc.
Nadi : 90x/menit.
Pernapasan frekuensi : 24x/menit.
Irama : Teratur.
Jenis : Pernapasan dada.

26
 c. Antropometri
Tingi Badan : 172 cm.
Berat Badan : 64,8 Kg.
Indeks Masa Tubuh : 19 kg/m2
E. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
1. Penyakit Yang Pernah Dialami.
a. Kanak-kanak : Tidak pernah
b. Kecelakaan : Tidak pernah
c. Pernah dirawat : Pernah di rawat 4 tahun yang lalu dengan
penyakit stroke+hipertensi
d. Operasi : Tidak pernah
e. Alergi : Tidak ada alergi terhadap makanan atau obat-
obatan.
2. Imunisasi : klien mengatakan di imunisasi.
3. Kebiasaan : Ada
Riwayat Merokok : Perokok Aktif
Riwayat Minum Alkohol : -
F. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Genokram :

66

49
60 58 57 55 54 52 49 45 43 39 36

5 3

27
 Ket :

Laki-laki : Kawin : Pasien :

Perempuan: Serumah : Meninggal : X

Komentar:
Generasi I :
a. Ayah dan ibu dari aklien meninggal karena faktor yang
tidak diketahui,.
b. Ayah dari istri klien sudah meninggal karena faktor yang
tidak diketahui.
Generasi II : Klien adalah anak bungsu dari delapan bersaudara Klien
tinggal bersama dengan istri dank e dua anaknya
Generasi III : klien menpunyai tiga orang anak tapi anak pertama klien
sudah meninggal sekarang klien hanya menpunai dua orang
anak yang tertua berusia 5 tahun dan yang paling kecil
berusia 3 bulan.

G. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

1. Kajian Persepsi Kesehatan-Pemeliharaan Kesehatan
 Riwayat penyakit yang pernah di alami : klien pernah di rawat di
rumasakit 4 tahun yang lalu dengan penyakit stroke dan hipertensi
 Riwayat Kesehatan Sekarang : klien mengatakan nyeri pada baian kepala
sekali-kali dan susah tertidur pada malam hari klien juga tidak bisa
mengerakkan tangan dan kakinya seblah kiri.
a. Data subjektif
1) Keadaan sebelum sakit: klien mengatakan pola kesahatannya
baik sebelum masuk Rumah Sakit klien
b. Keadaan sejak sakit: klien mengeluh nyeri pada kepala sesekali dan
sulit untuk tidur
c. Data objektif
1) Kebersihan Rambut : Rambut nampak bersih.

28
 2) Kebersihan Kulit : Kulit klien bersih.
3) Hygiene Rongga Mulut: Rongga mulut Nampak bersih.
2. Kajian Nutrisi Metabolik
a. Data Subyektif
1) Keadaan sebelum sakit : Klien mengatakan makan 3 x
sehari porsi dihabiskan 1 piring : nasi dan lauk pauk.
2) Keadaan sejak sakit : Klien mengatakan makan 3x sehari
dengan porsi yang disediakan RS dihabiskan dengan kue
dan bua
b. Data Obyektif
1) Observasi : Klie menghabiskan porsi makanan yang
disediakan RS
2) PEMERIKSAAN FISIK
a) Kepala
Inspeksi
Keadaan rambut : Rambut Nampak bersih
Konjungtiva : konjungtiva baik
Palpebra : Tidak ada edema palpebra
b). Sistem Gasroinstestinal
Inspeksi :
Mulut : Mukosa lembab
Rongga mulut : Rongga mulut klien bersi
Gigi palsu : Tidak ada terpasang gigi palsu
Mual : Tidak
Sclera : Sclera klien tidak ikterus
Kemampuan mengunyah : Tidaka ada masalah
Lidah : lidah klien kotor kekuningan
Palpasi :
Kelenjar getah bening : Tidak ada pembesaran kelenjar
getah bening.
Kelenjar tyroid : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid

29
 c). Sistem Respirasi
Inspksi:
a) Bentuk barrel chest
b) Terdapat otot bantu pernapasan
c) Tidak ada retraksi otot supraclavicula
d) Pernapasan 24 x/menit
e) Jalan Napas : Bersi tidak ada sumbatan
Palpasi:
a). Vocal Fremitus : Getaran seimbang antara kiri dan
kanan.
Perkusi:
a). Terdengar bunyi sonor seluruh lapang paru
b). Perkusi Dada : Sonor
Auskultasi:
a) Suara Napas : Tidak Terdengar suara napas vesicular.
b) Suara Ucapan :Tidak Terdengar suara Pectoriloquy yang
terdengar jauh dan kurang jelas.
c) Suara Tambahan : Tidak terdengar bunyi suara tambahan
d) Irama : Teratur
e) Kedalaman : Normal
f) Pola napas : Normal
g) Septum : Tidak ada
h) Bentuk dada : Skoliosis
i) Ekspansi Dada : Simetris
j) Auskultasi : Vesikuler
d). Sistem kardioveskuler
Inspeksi:
a) Ictus Kordis : Tidak tampak
b) Pasien tidak menggunakan alat pacu jantung
c) Sianosis : Tidak ada
d) Pucat : Tidak ada

30
 Palpasi:
a) Ictus Cordis (Apeks Jantung): Kekuatan kuat angkat
b) Thrill : Tidak adanya getaran (Negatif)
Perkusi:
a) Batas atas Jantung ICS 2-3
b) Batas kanan Jantung linea sternalis kanan
c) Batas kiri Jantung linea medioclavicularis kiri.
Auskultasi:
a) Terdengar bunyi jantung I pada fase systole dan Bunyi
jantung II pada fase diastole
b) Tidak bunyi Jantung III irama gallop
c) Nadi : 89 x/menit
d) Bruit Aorta Negatif
e) Bruit Arteri Renalis Negatif
f) Bruit Arteri Femoralis Negatif
g) JVP : < 2 cm H2O (Normal)
h) Capillary refill time : < 2 detik (memanjang), normalnya
<2 detik
i) Irama jantung : Reguler
j) Distensi vena junggularis : tidak
e). Sistem Neurosensori
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Pemeriksaan 12 Saraf Kranialis
a) Nervus I (Olfactorius) : Fungsi penciuman pasien baik.
b) Nervus II (Optikus) : Fungsi penglihatan pasien baik.
c) Nervus III – IV – VI (Oculomotorius, Troklearis dan
Abdusen) : Respon pupil baik diameter 2,5 mm/2,5 mm.
Tidak ada devisiasi bola mata. Klien mampu menoleh ke
kiri dan kekanan.
d) Nervus V (Trigeminus) : pasien dapat mengedipkanm
mata

31
 e) Nervus VII (Facialis) : tidak bisa tersenyum
f) Nervus VIII (Vestibulokoklearis) : klien bisa mendengar
dengan baik
g) Nervus IX (Glosopharingeal) dan Nervus X (Vagus) :
pasien bisa menelan.buah bubur yang di makannya
h) Nervus XI (Accesorius) : pasien dapat menoleh kiri dan
kanan
i) Nervus XII (Hypoglosus) : pasien dapat mengunya dan
bicara dengan baik
j) Kaku Kuduk Negatif
f). Abdomen
Inspeksi :
(a) Bentuk Perut normal
(b) Tidak Ada bayangan vena
(c) Tidak ada benjolan/Massa
(d) Tidak ada ascites
Auskultasi : Peristaltik usus kesan normal
Palpasi : ada nyeri tekan pada abdomen atas
Perkusi : Terdengar bunyi pekak pada abdomen kanan
atas
g). Hepar & Lien
Inspeksi : Bentuk perut normal, tdak ada penonjolan hepar
Palpasi : tidak ada masalah pada Hepar
Perkusi : Terdengar bunyi pekak
3. Kajian Pola Eliminasi
a. Data subyektif
1) Keadaan sebelum sakit : Keluarga klien mengatakan BAB
3x sehari, lunak, warna kuning, tidak ada darah, tidak nyeri
dan BAK 3 - 4x sehari warnanya kuning jernih.
2) Keadaan sejak sakit :
a) Klien mengatakan BAB 2x sehari

32
 b) BAK 3-4 x/hari (Urin Warrna kuning jernih)
b. Data obyektif
1) Observasi : Urine berwarna kuning pekat
2) Pemeriksaan fisik
3) Peristaltik usus : 16 x/menit.
4) Palpasi suprapubik : Tidak ada nyeri.
5) Vesika urinaria : Kosong.
4. Kajian Pola Aktivitas Dan Latihan
a. Data subyektif
1) Keadaan sebelum sakit : klien mengatakan beraktivitas
dengan baik setiap hari
2) Keadaan sejak sakit : klien mengatakan tidak bisa melakukan
aktivitas seperti biasa
b. Data obyektif
Aktivitas harian
Makan :0
Keterangan :
Mandi :2
0 : Mandiri
Berpakaian :2
Kerapian :2 1 : Bantuan dengan alat
BAB :2 2 : Bantuan orang
BAK :2
3 : Bantuan orang dan alat
Mobilisasi ditempat tidur : 2
4 : Bantuan penuh
Ambulasi :2
Anggota gerak cacat : Tidak ada
Tracheostomi : Tidak ada
Lengan dan Tungkai
a) Tidak ada atropi otot
b) Terjadi kekakuan sendi pada ekstremitas bawah
c) Uji kekuatan otot
5 0
5 0

33
 d) Refleks fisiologi Positif
e) Clubbing Finger Negatif
Columna Vertebralis
Inspeksi:
a) Bentuk tulang verterbralis normal, tidak ada kelainan
bentuk
b) Tidak ada kemerahan daerah punggung dan bokong
5. Kajian Pola Tidur
a. Data subyekti:
1) Keadaan sebelum sakit : klien mengatakan pola tidur teratur,
malam hari 8 – 10 jam. Mudah untuk tertidur tanpa bantuan.
2) Keadaan sejak sakit : klien mengatakan tidur 6-7 jam
b. Data obyektif :
1) Observasi : Ekspresi wajah mengantuk, kelopak mata bagian
bawah tidak gelap
2) Terapi : Tidak ada.
6. Pola Persepsi Kognitif
a. Data subyektif
1) Keadaan sebelum sakit : Klien mengatakan klien tidak
pernah menggunakan alat bantu pendengaran dan
penglihatan.
2) Keadaan sejak sakit : Klien mengatakan klien tidak
menggunakan alat bantu penglihatan atau pendengaran.
b. Observasi : Mampu mengenali tempat, orang, dan memberikan
respon verbal dan non verbal.
7. Kajian Pola Persepsi Dan Konsep Diri
a. Data subyektif
1) Keadaan sebelum sakit: Klien mengatakan bahwa klien sangat
menyayangi keluarganya
2) Keadaan sejak sakit: klien mengatakan ikhlas menerima
penyakit yang saat ini diderita olaeh anakknya

34
 b. Data obyektif
1) Observasi
a) Kontak mata : Klien menatap teman bicara.
b) Rentang perhatian : Klien memperhatikan teman
bicara ketika berkomunikasi.
c) Postur tubuh : Terlentang
2) Pemeriksaan fisik
a) Pasien tidak memiliki kelainan bawaan
b) Bentuk abdomen klien asites
c) Tidak Ada lesi pada kulit
8. Kajian Pola Peran Dan Hubungan Dengan Sesama
a. Data subyektif
1) Keadaan sebelum sakit: sebagai kepala rumah tangga
2) Keadaan sejak sakit: berhung karena sakit jadi klien di bantu
oleh dalam beraktivitas
b. Data obyektif
Observasi :Klien ditemani oleh istri dan sanak saudara.
9. Kajian Mekanisme Koping Dan Toleransi Terhadap Stress
a. Data subyektif
1) Keadaan sebelum sakit : klien mengatakan tidak ada beban
pikiran dan santai
2) Keadaan sejak sakit : klien mengatakan banyak pikiran
b. Data obyektif
Observasi : Klien bergantung kepada istri dalam memenuhi
kebutuhan : Klien tidak dapat melakukan kegiatan sehari-hari
seperti biasa.
10. Kajian Pola Sistem Nilai Kepercayaan
a. Data subyektif
1) Keadaan sebelum sakit : Klien mengatakan rajin beribadah,
melaksanakan sholat dan mengaji

35
 2) Keadaan sejak sakit : klien mengatakan klien tidak bisa lagi
melakukan aktivitas sehari-harinya
b. Data obyektif : Klien tidak mampu melaksanakan ibada.

11. Risiko Jatuh (SKALA MORSE)

Faktor Risiko Skala Score

Standar Hasil

Riwayat Jatuh Yes 0 0

No 0
Diagnosis Sekunder Yes 0 0
No 0
Menggunakan alat-alat Furnitur 0 0
bantu Menyokong tongkat/alat 0
penopang/walker
Bed Rest 0
Obat Yes 20 20
No 0
Gaya berjalan Terganggu 20 10
Lemah 10
Normal 0
Kesadaran Lupa/Pelupa 15 0
Baik 0
SKOR 30

Keterangan/Kesimpulan: Klien Ad “F” Resiko jatuh Sedang

Risiko Tinggi ≥ 45

Risiko Sedang 25 – 44

Risiko rendah 0 – 24

36
 12. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium pathology klinik

Nama : Rajamuddin RM : 839963

JK : Laki-laki Tgl Registrasi : 13-04-2018
Diagnosa : Non Hemoragik Stroke Tgl Hasil : 22-04-2018
Hasil Nilai Rujukan Satuan
HEMATOLOGI
Koagulasi
Waktu bekuan 7.00 4-10 Menit
Wakktu pendarahan 3.00 1-7 Menit
PT 9.3 10-14 Detik
INR 0.85 -
APTT 26.3 22.0-30.0 Detik
KIMIA DARAH
Glukosa
GDS 108 140 mg/dl
Fungsi Ginjal
Ureum 28 10-50 mg/dl
Kreatinin 0.95 L(<1.3)P(<1.1) mg/dl
Fungsi Hati
SGOT 43 <38 U/L
SGPT 56 <41 U/L
IMUNOLOGI
Penanda hepatitis
HBsAg(ICT) Non reactive Non reactive
Anti HCV(ICT) Non reactive Non reactive
KIMIA DARAH
Eletrolit 141 136-145 mmol/l
Natrium 4.5 3.5-5.1 mmol/l
Klorida 103 97-111 mmol/l

37
 13. Terapi Medis
No. Nama obat Dosis Rute

1. Haloperidol 0,5 mg/12 jam Oral

2. Citicoline 500 mg/12 jam Oral
3. Clopidogrel 75 mg/24 jam Oral
4. Ranitidine 150 mg/12 jam Oral
5. Atorvastatin 20 mg/24 jam Oral
6. Aptor 100 mg/24 jam Oral
7. Alpasalom 1 mg Oral
8. Amplodipine 10 mg/24 jam Oral
9 dulkolax

14. ANALISA DATA

No Data focus Masalah

Ds :

a. Klien mengatakan nyeri pada kepalanya

1. b. Klien mengatakan biasa pusing

Do
a. Ekpresi wajah datar
b. Keadaan umum baik
c. Pengkajian skala nyeri :
P : ketika bergerak dan berfikir NYERI AKUT
Q :hilang timbul (nyeri tajam) (00132)
R :di kepala
S : Skala nyeri 3 (0-10)
T : tidak menentu
d. PTSN (Vital Sign)
TD : 150/80 mmHg
N : 84x/menit
S : 36°c
P : 20x/menit

Ds :
a. klien mengatakan tidak bisa melakukan aktivitas secara
HAMBATAN MOBILITAS
mandiri
b. klien mengatakan tidak bisa menggerakkan tangan dan FISIK (00085)
2. kaki kirinya

38
 Do:
a. klien Nampak di bantu dalam aktivitasnya
b. klien Nampak tidak bisa menggerakkan tangan dan kaki
kirinya
c. pengkajian kekuatan tonus otot :

5 0
5 0

DS:

a. klien mengatakan segala aktivitas pasien di bantu

b. klien mengataka klien hanya bisa terbaring, bangaun
dan duduk
3.
DO :
RESIKO JATUH
Faktor Resiko:
 Klien nampak sulit menggerakkan tangan dan kaki seblah (00155)
kiri.
 Klien Nampak gelisa
 Resiko Jatuh : Sedang (Skor 30) menurut skala morse
Kekuatan otot :
5 0
5 0

Diagnosa keperawatan

Diagnosis Keperawatan Tanggal ditemukan Tanggal teratasi

NANDA 2015 – 2017
1. Nyeri akut 24 Maret 2018, jam 08.40
Domain 12 : Kenyamanan
Kelas 1 : Kenyamanan fisik
Kode : 00132
2. Hambatan mobilitas fisik : tempat tidur 24 April 2018, jam 08.40
Domain 4 : Aktivitas/Istrahat
Kelas 2 : Aktivitas/Latihan
Kode : 00085
3. Resiko jatuh 24 April 2018,jam 08.50
Domain 11 : Keamanan/perlindungan
Kelas 2 : Cederah fisik
Kode : 00155

39
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn.R Ruangan/Kamar : Brain center

No. RM : 839963 Bed : 11
No NANDA: Nursing Diagnosis 2015-2017 Nursing Outcomes Classification Nursing Interventions Classification
(NOC) (NIC)
1. 1 Outcomes :  Manajemen nyeri
Nyeri akut
. a. Tingkat Nyeri Aktivitas Keperawatan:
Ds : 1 b. Kontrol Nyeri 1. Observasi reaksi nonverbal dari
2. 1 c. Tingkat Ketidaknyamanan ketidaknyamanan.
c. Klien mengatakan nyeri pada kepalanya
d. Klien mengatakan biasa pusing Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x8 jam, 2. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
1 diharapkan nyeri berkurang dengan skala 3 (ringan) dengan termasuk lokasi, karakterisitik, durasi, frekuensi,
Do
e. Ekpresi wajah datar criteria hasil : kualitas dan faktor presipitasi.
f. Keadaan umum baik a. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi, dan 3. Ajarkan teknik non farmakologis : teknik
g. Pengkajian skala nyeri :
tanda nyeri) relaksasi napas dalam, distraksi, kompres
P : ketika bergerak dan berfikir
Q :hilang timbul (nyeri tajam) b. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu hangat.
R :di kepala menggunakan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi 4. Berikan informasi mengenai nyeri seperti
S : Skala nyeri 3 (0-10) nyeri, mencari bantuan) penyebab nyeri, berapa lama nyeri dirasakan
T : tidak menentu
h. PTSN (Vital Sign) c. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan 5. Berikan posisi.
TD : 150/80 mmHg manajemen nyeri.  Pemberian Analgesik
N : 84x/menit d. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang Aktivitas Keperawatan:
S : 36° P : 20x/m
1. Kolaborasi pemberian obat

40
 3. Outcome NOC NIC
Hambatan mobilitas fisik : Di Tempat Tidur
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x8 jam, pasien  Promosi mekanika tubuh
Ds :
1. memfasilitasi penggunaan postur dan
c. klien mengatakan tidak bisa melakukan akan menunjukkan mobilisasi dari 3 menjadi 4 (dari sedang
aktivitas secara mandiri pergerakan dalam aktivitas
menjadi ringan), yang di buktikan dengan kriteria hasil :
d. klien mengatakan tidak bisa menggerakkan
2. pengaturan posisi
tangan dan kaki kirinya 1. Penampilan posisi tubuh
2. Berpindah dengan mudah 3. bantuan perawatan-Diri : Berpindah :
Do: membantu individu untuk mengubah posisi
d. klien Nampak di bantu dalam aktivitasnya 3. Bergerak dengan mudah
e. klien Nampak tidak bisa menggerakkan tubuhnya
tangan dan kaki kirinya
f. pengkajian kekuatan tonus otot :

5 0
5 0
Risiko4.jatuh
4 0utcomes NOC: NIC :
1. Factor resiko kontrol  Pencegahan jatuh
Faktor Resiko:
 Klien nampak lemah. 2. Tidak terjadi cedera 1. Mengidentifikasi deficit kognitif atau fiik yang
 Klien nampak gelisa. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x8 jam resiko dapat meningkatkan potensi jatuh dalam
 Resiko Jatuh : Sedang (Skor 55) menurut
skala dumpy dumtty. jatuh dapat dapat diminimalisir dengan kriteria hasil : lingkungan tertentu
 Kekuatan otot : 1. Keseimbangan : kemampuan untuk mempertahankan 2. Mengidentifikasi perilaku dan factor yang
5 0
ekuilibrium mempengaruhi resiko jatuh
5 0 2. Gerakan terkoordinasi : kemampuan otot untuk bekerja 3. Mengidentifikasi karakteristik lingkungan yang
sama secara volunteer untuk melakukan gerakan yang dapat meningkatkan potensi untuk jatuh
bertujuan 4. Mengajarkan pasien untuk menggunakan sarana

41
3. Perilaku pencegahan jatuh : tindakan individu atau pemberi bantuan pemanggilan (misalnya bel atau cahaya
asuhan untuk meminimalkan factor resiko yang dapat panggilan) ketika penajaga tidak hadir
memicu jatuh dilingkungan individu
4. Kejadian jatuh : tidak ada kejadian jatuh
5. Pengetahuan : pemahaman kejadian jatuh
Gerakan terkoordinasi

42
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN I

Nama Pasien : Tn.R Ruangan/Kamar : Brain center

No. RM : 839963 Bed : 11
Diagnosis Hari / Jam Implementasi dan Hasil Evaluasi Nama Jelas &
Keperawatan Tanggal Paraf
Rabu, 21.00 1. Mengobservasi reaksi nonverbal dari Rabu, 25 April 2018 Jam 23.00 WITA
Nyeri Akut 25/04/2018 ketidaknyamanan. S : Orang tua klien mengatan masih terkadang meringis arham
Hasil: Wajah klien datar O : Skala nyeri 3 (ringan). Tanda – tanda vital : TD : TD :
06.00 2. Observasi TTV : 150/90 mmHg, nadi : 84, pernapasan : 20 x/menit,
0
Hasil : TD :150/90 N :98 P:20 S :36 c suhu : 36oC
3. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif A : pantau- status klien
21.05 termasuk lokasi, karakterisitik, durasi, frekuensi, P : lanjutkan intervensi
kualitas dan faktor presipitasi.  Management nyeri
Hasil : klien mengatakan masih nyeri pada kepala  Kalaboratif pemberian analgetic
dan pusing , nyeri yang dirasakan terasa tajam yang
datang hilang tibul dengan skala 3 (ringan).
4. Mengajarkan teknik non farmakologis : mesase
21.10 Hasil: Klien diajarkan mesase pada bagian punggung
5. Berikan posisi : miring kanan miring kiri,duduk
21.15 Hasil : pasien merasa nyaman
6. Penatalaksanaan pemberian obat analgetik

43
 07.00 Hasil : Ranitidine 150 mg/12jam Oral

Promosi mekanika tubuh Rabu, 25 April 2018 Jam 23.00 WITA

Hambatan 21.00 1. Memberikan posisi semi fowler S : Pasien tidak merasa pegal arham
mobilitas fisik : di 25/04/2018 Hasil : O : pasien dalam posisi duduk di tempat tidur
tempat tidur Pasien merasa nyaman A : Hambatan mobilitas fisik
21.10 2. Membantu mobilisasi pasien dengan menganjurkan P : Lanjutkan intrvensi
posisi duduk Perawatan tirah baring
Hasil : pasien merasa tidak pegal
21.20 1. Mengidentifikasi deficit kognitif atau fisik pasien yang Rabu, 25 April 2018 Jam 23.00 WITA
dapat meningkatkan potensi jatuh dalam lingkungan S : pasien mengatakan paham tentang arahan yang di arham
Risiko jatuh 25/04/2018 tertentu. berikan
Hasil: Memberikan arahan tentang tempat-tempat yang O : terpasang rel tempat tidur
memiliki resiko untuk jatuh, klien dan keluarga A : masalah belum teratasi
mengerti. P : lanjutkan intervensi
21.25 2. Mengunakan rel sisi panjang yang sesuai dan tinggi Pencegahan jatuh
untuk mencegah jatuh dari tempat tidur.
Hasil: Rel tempat tidur sudah terpasang.
21.28 3. Mendiskusikan bersama anggota keluarga tentang
faktor resiko yang berkontribusi terhadapat jatuh dan

44
bagaimana mereka dapat menurunkan resiko tersebut.
Hasil: Mendisikusikan kepada keluarga agar dapat
mendampingi pasien untuk memenuhi kebutuhan
sehari-harinya.

45
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN II

Nama Pasien : Tn.R Ruangan/Kamar : Brain center

No. RM : 839963 Bed : 11
Diagnosis Hari / Jam Implementasi dan Hasil Evaluasi Nama Jelas &
Keperawatan Tanggal Paraf
Kamis, 15.00  Mengobservasi reaksi nonverbal dari Kamis, 26 April 2018 Jam 19.00 WITA
Nyeri Akut 26/04/2018 ketidaknyamanan. S : Klien mengatan masih terkadang nyeri arham
Hasil: Wajah klien datar O : Skala nyeri 3 (ringan). Tanda – tanda vital : TD : TD :
18.00  Observasi TTV : 140/100 mmHg, nadi : 80, pernapasan : 18 x/menit,
0
Hasil : TD :140/100 N:80 P:18 S :36 c suhu : 36oC
15.00  Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif A : Tujuan tercapai
termasuk lokasi, karakterisitik, durasi, frekuensi, P : masalah teratasi
kualitas dan faktor presipitasi.  Management nyeri
Hasil : klien mengatakan masih nyeri pada  Kalaboratif pemberian analgetic
kepalanya nyeri yang dirasakan terasa tajam yang
datang hilang tibul dengan skala 3 (ringan).
15.10  Mengajarkan teknik non farmakologis : mesase
Hasil: Klien diajarkan mesase pada bagian punggung
15.15  Berikan posisi : miring kanan
Hasil : pasien merasa nyaman
19.00  Penatalaksanaan pemberian obat analgetik

46
 Hasil : Ranitidine 150 mg/12jam Oral

Promosi mekanika tubuh Kamis, 26 April 2018 Jam 19.00 WITA

Hambatan 16.00  Memberikan posisi semi fowler S : Pasien tidak merasa pegal arham
mobilitas fisik : di 26/04/2018 Hasil : O : pasien dalam posisi duduk di tempat tidur
tempat tidur Pasien merasa nyaman A : Hambatan mobilitas fisik
16.10  Membantu mobilisasi pasien dengan menganjurkan P : Lanjutkan intrvensi
posisi duduk Perawatan tirah baring
Hasil : pasien merasa tidak pegal
16.20  Mengidentifikasi deficit kognitif atau fisik pasien Kamis, 26 April 2018 Jam 19.00 WITA
yang dapat meningkatkan potensi jatuh dalam S : pasien mengatakan paham tentang arahan yang di arham
Risiko jatuh 26/04/2018 lingkungan tertentu. berikan
Hasil: Memberikan arahan tentang tempat-tempat O : terpasang rel tempat tidur
yang memiliki resiko untuk jatuh, klien dan A : masalah belum teratasi
keluarga mengerti. P : lanjutkan intervensi
16.25  Mengunakan rel sisi panjang yang sesuai dan tinggi Pencegahan jatuh
untuk mencegah jatuh dari tempat tidur.
Hasil: Rel tempat tidur sudah terpasang.
16.28  Mendiskusikan bersama anggota keluarga tentang
faktor resiko yang berkontribusi terhadapat jatuh
dan bagaimana mereka dapat menurunkan resiko

47
tersebut.
Hasil: Mendisikusikan kepada keluarga agar dapat
mendampingi pasien untuk memenuhi kebutuhan
sehari-harinya.

48
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN III

Nama Pasien : Tn.R Ruangan/Kamar : Brain center

No. RM : 839963 Bed : 11
Diagnosis Hari / Jam Implementasi dan Hasil Evaluasi Nama Jelas &
Keperawatan Tanggal Paraf
Jumat, 07.00  Mengobservasi reaksi nonverbal dari Jumat, 27 April 2018 Jam 13.00 WITA
Nyeri Akut 27/04/2018 ketidaknyamanan. S : Klien mengatan masih terkadang nyeri arham
Hasil: Wajah klien datar O : Skala nyeri 3 (ringan). Tanda – tanda vital : TD : TD :
07.05  Observasi TTV : 185/109 mmHg, nadi : 115, pernapasan : 18 x/menit,
0
Hasil : TD :185/109/ N:115 /P:18 /S :36,5 c suhu : 36,5oC
 Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif A : pantau kondisi pasien
termasuk lokasi, karakterisitik, durasi, frekuensi, P : masalah sebagian teratasi
kualitas dan faktor presipitasi.  Management nyeri
Hasil : klien mengatakan masih nyeri pada  Kalaboratif pemberian analgetic
07.10 kepalanya nyeri yang dirasakan terasa datang hilang
tibul dengan skala 2 (ringan).
 Teknik non farmakologis : mesase
07.15 Hasil: Klien diajarkan mesase pada bagian punggung
 Berikan posisi : miring kanan dan posisi duduk

49
 18.00 Hasil : pasien merasa nyaman
6. 6. Penatalaksanaan pemberian obat analgetik
07.00 Hasil : Ranitidine 150 mg/12jam Oral

Promosi mekanika tubuh Jumat, 27 April 2018 Jam 13.00 WITA

Hambatan 10.00 3. Memberikan posisi semi fowler S : Pasien tidak merasa pegal arham
mobilitas fisik : di 27/04/2018 Hasil : O : pasien dalam posisi duduk di tempat tidur
tempat tidur Pasien merasa nyaman A : Hambatan mobilitas fisik
10.10 4. Membantu mobilisasi pasien dengan menganjurkan P : Lanjutkan intrvensi
posisi duduk Perawatan tirah baring
Hasil : pasien merasa tidak pegal
10.20 7. Mengidentifikasi deficit kognitif atau fisik pasien yang Jumat, 27 April 2018 Jam 13.00 WITA
dapat meningkatkan potensi jatuh dalam lingkungan S : pasien mengatakan paham tentang arahan yang di arham
Risiko jatuh 27/04/2018 tertentu. berikan
Hasil: Memberikan arahan tentang tempat-tempat yang O : terpasang rel tempat tidur
memiliki resiko untuk jatuh, klien dan keluarga A : masalah belum teratasi
mengerti. P : lanjutkan intervensi
10.25 8. Mengunakan rel sisi panjang yang sesuai dan tinggi Pencegahan jatuh
untuk mencegah jatuh dari tempat tidur.
Hasil: Rel tempat tidur sudah terpasang.

50
10.28 9. Mendiskusikan bersama anggota keluarga tentang
faktor resiko yang berkontribusi terhadapat jatuh dan
bagaimana mereka dapat menurunkan resiko tersebut.
Hasil: Mendisikusikan kepada keluarga agar dapat
mendampingi pasien untuk memenuhi kebutuhan
sehari-harinya.

51
 DAFTAR PUSTAKA

Johnson, M., et all. 2002. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second

Edition. New Jersey: Upper Saddle River

Mansjoer, A dkk. 2009. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid Kedua. Jakarta: Media
Aesculapius FKUI

Mc Closkey, C.J., et all. 2012. Nursing Interventions Classification (NIC)

Second Edition. New Jersey: Upper Saddle River

Muttaqin, Arif. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem

Persarafan. Jakarta: Salemba Medika

NANDA, 2012, Diagnosis Keperawatan NANDA : Definisi dan Klasifikasi.

Price, A. Sylvia.2006 Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit edisi

4. Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006.

Jakarta: Prima Medika

Smeltzer, dkk. 2012. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner &
Suddarth Edisi 8 Vol 2. alih bahasa H. Y. Kuncara, Andry Hartono,
Monica Ester, Yasmin asih. Jakarta: EGC

52