Askep

Selasa, 08 Februari 2011

FORMAT PENGKAJIAN RUANG PERAWATAN ANAK

I. Biodata
A. Identitas Klien
1. Nama/Nama panggilan : V
2. Tempat tgl lahir/usia : Umur 7 Tahun 3 bulan
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. A g a m a : Islam
5. Pendidikan : Belum Sekolah
6. Alamat : Jeneponto
7. Tgl masuk : 6-6-2003
8. Tgl pengkajian : 9-6-2003
9. Diagnosa medik : Trauma Capitis
10. Rencana terapi : Drefanase

B. Identitas Orang tua

1. Ayah
a. N a m a : Hamid
b. U s i a : 38 Tahun
c. Pendidikan : SD
d. Pekerjaan/sumber penghasilan : Petani
e. A g a m a : Islam
f. Alamat : Jeneponto
2. Ibu
a. N a m a : Husnaeni
b. U s i a : 35 Tahun
c. Pendidikan : SD
d. Pekerjaan/Sumber penghasilan: Tidak ada
e. Agama : Islam
f. Alamat : Jeneponto

C. Identitas Saudara Kandung

No N A M A U S I A HUBUNGAN STATUS KESEHATAN
1.
2.
3.

Asri

Arman
Vina 11 Tahun

8 Tahun
5 Tahun Saudara Kandung
SDA
SDA Sehat

Sehat
Penderita

II. Keluhan Utama/Alasan Masuk Rumah Sakit

Kesadaran Menurun

III. Riwayat Kesehatan

A. Riwayat Kesehatan Sekarang :
Keadaan ini dialami sejak tanggal 6-6-2003 jam 13.30 penderita terjatuh ditabrak sepeda motor pada
saat menyebrang jalan dan kepala terbentur batu. Muntah negative penderita tidak sadarkan diri sampai
saat pengkajian. Sebelumnya penderita sempat dirawat di RS. Jeneponto.
B. Riwayat Kesehatan Lalu (khusus untuk anak usia 0 – 5 tahun)
1. Prenatal care
a. Pemeriksaan kehamilan : 3 Kali kali
b. Keluhan selama hamil : Tidak ada
c. Riwayat :
d. Kenaikan BB selama hamil : 5 Kg
e. Imunisasi TT : 2 kali
f. Golongan darah ibu: Tidak tahu Golongan darah ayah: Tidak tahu
2. Natal
a, Tempat melahirkan : Di Rumah
b. Lama dan jenis persalinan : spontan
c. Penolong persalinan : dukun
d. Cara untuk memudahkan persalinan : Tidak ada
e. Komplikasi waktu lahir : Tidak ada
3. Post natal
a. Kondisi bayi : Tidak ditimbang
b. Apakah anak mengalami penyakit: Tidak ada bayi sehat
c. Problem menyusui: Tidak ada menyusui sampai 9 Tahun
(Untuk semua Usia)
¤ Penyakit yang pernah dialami : Batuk dan ,demam
¤ Kecelakaan yang dialami : ditabrak motor
¤ Pernah makan obat–obatan ,zat/subtansi kimia : Tidak pernah
¤ Komsumsi obat-obatan bebas: Ada, Bodrex
¤ Perkembangan anak dibanding saudara-saudaranya : sama dengan saudaranya yang lain
C. Riwayat Kesehatan Keluarga
¤ Penyakit anggota keluarga : anggota keluarga tidak ada yang menderita penyakit keturunan seperti
hipertensi, jantung, strock, anemia, Dm, kanker dan gangguan emosional, Tbc,
¤ Genogram

IV. Riwayat Immunisasi

NO Jenis immunisasi Waktu pemberian Reaksi setelah pemberian
1. BCG 1 kali Panas
2. DPT (I,II,III) 3 kali Panas
3. Polio (I,II,III,IV) 4 kali Tidak ada
4. Campak 1 kali Panas
5. Hepatitis Tidak pernah

V. Riwayat Tumbuh Kembang

A. Pertumbuhan Fisik
1. Berat badan : Tidak tahu
2. Tinggi badan : Tidak tahu
3. Waktu tumbuh gigi : Lupa, bulan, Tanggal gigi: Belum
B. Perkembangan Tiap tahap
Usia anak saat
1. Berguling : Ibu klien mengatakan lupa
2. Duduk: Ibu klien mengatakan lupa
3. Merangkap: Ibu klien mengatakan lupa
4. Berdiri Ibu klien mengatakan lupa
5. berjalan 1 Tahun
6. Senyum kepada orang lain pertama kali : Ibu klien mengatakan lupa
7. bicara pertama kali: Ibu klien mengatakan lupa
8. Berpakaian tanpa bantuan: Ibu klien mengatakan lupa
VI. Riwayat Nutrisi
A. Pemberian ASI
1. Pertama kali disusui: Bayi sejak lahir
2. Cara pemberian : Setiap kali menangis.
3. Lama pemberian: Sampai bayi tidak mau
4. Asi diberikan : sampai umur 18 bulan
B. Pemberian susu formula:
Ibu klien mengatakan bahwa klien pada masa bayinya tidak pernah diberikan susu formula alasanya
mahal harganya

C. Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini

Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian

1. 0 – 4 Bulan
2. 4 – 12 Bulan
3. Saat ini ASI + Bubur kuah ikan
ASI + Nasi lembek + Kuah ikah + Sayur
Terpasang infus
3 bulan
2 bulan
Sampai sekarang

VII. Riwayat Psikososial

¤ Apakah anak tinggal di : rumah sendiri
¤ Lingkungan berada di : desa
¤ Apakah rumah dekat : sekolah , ada tempat bermain, tidak punya kamar tidur sendiri
¤ Apakah ada tangga yang bisa berbahaya : ada ,Apakah anak punya ruang bermain: Tidak ada
¤ Hubungan antar anggota keluarga ; harmonis
¤ Pengasuh anak : Orang tua , ibu dan ayah kandung
VIII. Riwayat Spiritual
¤ Support sistem dalam keluarga : Tidak ada
¤ Kegiatan keagamaan :Orang tua klien jarang beribadah
IX. Reaksi Hospitalisasi
A. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
- Mengapa ibu membawa anaknya ke RS : Untuk mendapatkan pertolongan & Perawatan sebab ibu tidak
tahu apa yang harus dilakukan di rumah.
- Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak : Ya
- Bagaimana perasaan orang tua saat ini : orang tua berharap agar anaknya dapat sembuh kembali orang
tua selalu disamping anaknya, ayah dan ibu bergantian menjaga, juga ada sanak saudara yang ikut
manjaga.

B. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap

Tidak dikaji karena klien tidak sadar

X. Aktivitas sehari-hari
A. Nutrisi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Selera makan
2. Menu makan
3. Frekuensi makan
4. Makanan pantangan
5. Pembatasan pola makan
6. Cara makan
7. Ritual saat makan Baik
Nasi + Ikan + Sayur
3 Kali sehari
Tidak ada
Tidak ada
Pakai tangan
Tidak ada Klien belum makan karena belum sadar.

B. Cairan
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jenis minuman
2. Frekuensi minum
3. Kebutuhan cairan
4. Car pemenuhan Air putih, Teh, Susu
5 sapai 7 kali

C. Eliminasi (BAB&BAK)
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Tempat pembuangan
2. Frekuensi (waktu)
3. Konsistensi
4. Kesulitan
5. Obat pencahar Sembarangan
BAB 1 Kali perhari
Padat
Tidak ada
Tidak pernah Klien belum pernah BAB terpasang kateter tetap

D. Istirahat tidur
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jam tidur
- Siang
- Malam
2. Pola tidur
3. Kebiasaan sebelum tidur
4. Kesulitan tidur
13.00 – 14.00
21.00 - 06.00
Tidak terganggu
Nonton TV
Tidak ada Klien belum sadarkan diri

E. Olah Raga
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Program olah raga
2. Jenis dan frekuensi
3. Kondisi setelah olah raga Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

F. Personal Hygiene
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Mandi
- Cara
- Frekuensi
- Alat mandi
2. Cuci rambut
- Frekuensi
- Cara
3. Gunting kuku
- Frekuensi
- Cara
4. Gosok gigi
- Frekuensi
- Cara
Memakai sabun
2 Kali sehari
Sabun & handuk

2 kali seminggu
Diguyur

1 kali seminggu
Pakai potongan kuku

2 kali perhari
Memakai odol
Dilap
2 kali sehari
Sabun & handuk

Belum pernah

Belum pernah
Belum pernah

G. Aktifitas/Mobilitas Fisik
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Kegiatan sehari-hari
2. Pengaturan jadwal harian
3. Penggunaan alat Bantu aktifitas
4. Kesulitan pergerakan tubuh Bermain
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

H. Rekreasi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Perasaan saat sekolah
2. Waktu luang
3. Perasaan setelah rekreasi
4. Waktu senggang klg
5. Kegiatan hari libur Belum sekolah
Nonton Tv, Bermain
Senang
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

XI. Pemeriksaan Fisik

A. Keadaan umum klien
Lemah
B. Tanda-tanda vital
= S u h u : 38, 9
= N a d i : 120 X Permenit
= Respirasi : 42 X Permenit
= Tekanan darah : 100/60 MmHg
C. Antropometri
= Tinggi Badan : 87 Cm
= Berat Badan : Belum diukur
= Lingkar lengan atas : 18 Cm
= Lingkar kepala : 42 Cm
= Lingkar dada : 47 Cm
= Lingkar perut : 45 Cm
= Skin fold : Tidak dilakukan
D. Sistem pernapasan
= Hidung : simetris kiri dan kanan, tiadk ada secret, pasase udara kiri dan kanan sama
= Leher : tidak tampak adanya pembesaran kelenjar , tidak teraba kelenjar tiroid
= Dada:
Inspeksi
¤ Bentuk dada: barrel chest simetris kiri dan kanan
¤ Perbandingan ukuran : 1 banding 1
¤ Gerakan dada : simetris kiri dan kanan
¤ Suara napas : Stridor
= Apakah ada Clubbing finger : tidak ada
E. Sistem Cardio Vaskuler
= Conjunctiva tidak anemis, bibir pucat, cyanosis tidak ada , arteri carotis : kuat
Tekanan vena jugularis : teraba
= Ukuran jantung : Normal, Ictus cordis teraba pada interkostal 5 midclavicula kiri
= Suara jantung : S1 dan S2 kesan normal,bising aorta, murmur , gallop tidak terdengar

F. Sistem Pencernaan
= Sklera : tidak ikterus, bibir : kering dan pecah-pecah
= Mulut : Stomatitis tidak ada
=Gaster : kembung
= Abdomen : Hati dan lien tidak teraba adanya pembesaran, gerakan peristaltik normal
=Anus : tidak lecet, haemoroid tidak ada
G. Sistem indra
1. Mata
- Kelopak mata oedem, bulu mata dan alis merata
- Visus (gunakan Snellen chard) tidak dilakukan
- Lapang pandang tidak dilakukan
2. Hidung
- Penciuman tidak dikaji, klien tidak sadar
- Sekret yang menghalangi penciuman tidak ada
3. Telinga
- Keadaan daun telinga simetris kiri dan kanan, kanal auditoris : bersih, serumen tidak ada
- Fungsi pendengaran : tidak dikaji, klien tidak sadar
H. Sistem saraf
1. Fungsi cerebral
a. Status mental : Oreintasi, daya ingat, perhatian & perhitungan, Bahasa tidak dikaji
b. Kesadaran : Eyes 1, Motorik 3 , Verbal 1, dengan GCS = 5
2. Fungsi cranial
a. N I ( olfactorius ) = tidak dilakukan
b. N II ( optikus ) = tidak dilakukan
c. N III, IV, VI : Gerakan bola mata tidak ada reaksi, pupil : isokor sebelah kiri, anisokor sebelah kanan
d. N V : Sensorik tidak ada reaksi , Motorik tidak ada reaksi
e. N VII : Sensorik tidak ada reaksi, otonom tidak ada reaksi, motorik tidak ada reaksi
f. N VIII ( akustikus ) : Pendengaran tidak ada reaksi, keseimbangan tidak dikaji
g. N IX ( glossofaringeus ) : tidak dilakukan
h. N X ( phagus ) : Gerakan uvula tidak dilakukan, rangsang muntah/menelan tidak ada
i. N XI ( assesoris ): Sternocledomastoideus tidak ada reaksi, trapesius tidak ada reaksi
j. N XII ( hypoglosus ) : Gerakan lidah tidak ada reaksi
3. Fungsi motorik : Massa otot normal, tonus otot : klien tidak mampu mengkontraksikan ototnya,
kekuatan otot lemah tidak mampu menahan tahanan
4. Fungsi sensorik : Suhu, nyeri, getaran, posisi, diskriminasi tidak ada reaksi
5. Fungsi cerebellum : Koordinasi, keseimbangan tidak dikaji
6. Refleks : Bisep +, trisep + , patella +, babinski +
7. Iritasi meningen : Kaku kuduk, laseque sign, Brudzinki I /II tidak dikaji
I. Sistem Muskulo Skeletal
1. Kepala : Bentuk kepala normocephal, gerakan kaku
2. Vertebrae : Scoliosis, Lordosis ,kyposis ,gerakan, ROM ,Fungsi gerak tidak dikaji
3. Pelvis : Gaya jalan, gerakan, ROM, Trendelberg test, Ortolani/Barlow tidak dikaji karena klien dalam
keadaan koma
4. Lutut : Bengkak tidak ada , gerakan kaku , Mc Murray test tidak dilakukan , Ballotement test tidak
dilakukan
5. Kaki : bengkak, gerakan, kemampuan jalan, dan tanda tarikan tidak ada
6. Tangan : bengkak tidak ada, gerakan ROM tidak dapat dilakukan
J. Sistem Integumen
= Rambut : Warna hitam, tidak mudah dicabut
= Kulit : Warna sawomatang , temperatur panas, kelembaban kurang, bulu kulit ada, erupsi tidak ada, tai
lalat tidak ada
= Kuku : Warna merah muda , permukaan kuku rata , tidak mudah patah, kebersihan kurang
K. Sistem Endokrin
= Kelenjar thyroid : tidak ada pembesaran
= Ekskresi urine terpasang kateter jumlah urine 1200 cc / 24 jam
= Suhu tubuh yang tidak seimbang
= Riwayat bekas air seni dikelilingi semut tidak ada
L. Sistem Perkemihan
= Oedema palpebra ada, moon face tidak ada, oedema anasarka tidak ada
= Keadaan kandung kemih
Nocturia, dysuria, kencing batu tidak ada
M. Sistem Reproduksi
1. Wanita
- Payu dara : Putting simetris kiri dan kanan, aerola mammae terbentuk
- Labia mayora & minora bersih, secret tidak ada, tidak berbau
N. Sistem Imun
= Alergi (cuaca tidak ada, debu tidak ada, bulu binatang tidak ada, zat kimia tidak ada)
= Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca : flu +
XI. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan
- 6 tahun keatas
1. Perkembangan kognitif tidak dilakukan klien dsalam keadaan koma
2. Perkembangan Psikoseksual tidak dilakukan
3. Perkembangan Psikososial tidak dilakukan
XII. Test Diagnostik
= Laboratorium

= Foto Rotgen

= CT Scan

= MRI, USG, EEG, ECG dll

XIII. Terapi saat ini (ditulis dengan rinci)

Diposting oleh Study Medis di 18.50

Kirimkan Ini lewat EmailBlogThis!Berbagi ke TwitterBerbagi ke FacebookBagikan ke Pinterest

1 komentar:

1.

vinareblog14 April 2011 19.50

TERIMA KASIH ATAS FORMATNYA... SANGAT MEMBANTU SAYA DALAM MENYUSUN TUGAS.

Balas

Posting LamaBeranda
Langganan: Posting Komentar (Atom)

Pengikut

Arsip Blog

 ▼ 2011 (3)

o ▼ Februari (3)

 FORMAT PENGKAJIAN RUANG PERAWATAN ANAK

 INTERVENSI KEPERAWATAN YANG BERSIFAT PENDIDIKAN K...

 PEDOMAN PEMBERIAN MAKANAN YANG SEHAT PADA BAYI - ...

Mengenai Saya

Study Medis

Mamuju, Indonesia

Tenang dan mengalir

Lihat profil lengkapku

Tema PT Keren Sekali. Diberdayakan oleh Blogger.