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Artigo Original

Os efeitos da terapia manual sobre a dor e ADM na disfunção


temporomandibular– Estudo de Caso

The effects of manual therapy on the pain and range of motion caused by temporomandibular
disorder – Case study

Andréia Aparecida de Carvalho1,Anna Paula Guimarães Faria Souza2.

1
Acadêmica do 10º período do curso de Fisioterapia da FUPAC – Fundação Presidente Antônio Carlos –
Faculdade de Ubá. 2Orientadora – Docente do curso de Fisioterapia da Faculdade Presidente Antônio Carlos de
Ubá (FUPAC) / Fundação Presidente Antônio Carlos (FUPAC); Doutora em Bioquímica Agrícola pela
Universidade Federal de Viçosa (UFV).

Resumo:

Introdução: A disfunçãotemporomandibular (DTM), é uma das principais causas de dor orofacial. Acomete
grande parte da população tornando essencial o desenvolvimento de técnicas terapêuticas para o seu
tratamento.Objetivo:O objetivo deste estudo foi verificar o efeito da intervenção fisioterapêutica sobre a dor e
ADM bucal. Materiais e Métodos: A amostra foi composta por uma pacientede40anos, com diagnóstico de
DTM. Foramrealizadas 10 sessões de fisioterapia, 3 x por semana utilizandomanobras de massagem
facial,decoaptação mandibular e alongamentos cervicais.Resultados:Os resultados demonstraram uma melhora
dador de intensidade 8para zeroe melhora da ADMna abertura máxima da boca (27 mm), protusão (5 mm),
lateralidade D (6,5 mm) e lateralidade E (6,6 mm) da 1ª avaliação para a avaliação após a10ª sessão.
Considerações finais: A paciente portadora de DTM apresentou uma melhora da dor e ADM.

Palavras-chave: Fisioterapia; intervenção; disfunção temporomandibular.

Abstract:

Introduction: The temporomandibulardisorder (DTM), is one of the main causes of orofacial pain. It affects a
big number of people, making the development of therapeutic techniques really necessary for its treatment.
Objective: This study’s objective was verifying the effect of the physiotherapeutic intervention on oral pain and
ADM. Materials and Methods: The pattern was taken from a 40 year-old patient, with diagnosis for
temporomandibular disorder.For the physiotherapeutic treatment some facial massage, mandibular decoaptation
and cervical stretching were used. Results: There was areduction in pain from 8 (eight) to 0 (zero) through
visual analog scale and range of motion increase.Final considerations: The patient with temporomandibular
disorder showed an improvement of pain and range of motion.

Keywords: Physiotherapy; intervention; temporomandibular disorder.

Endereço para correspondência: Andréia Aparecida de Carvalho, Av. Senhor Drummond, 363 – Bairro Antônio
Gonçalves, Visconde do Rio Branco – MG; CEP: 36520-000, Tel: (32) 3551-2498. E-mai:
carvalhovrb@hotmail.com.br
1

Introdução

A articulação temporomandibular (ATM) é uma estrutura articular sinovial do tipo


gínglimo modificada. Ela está constantemente em atividade, realizando aproximadamente
2.000 movimentos ao dia, sendo a articulação mais usada do corpo humano e com maior
possibilidade de sofrer disfunções. Sua estabilidade dinâmica é composta pelos músculos
temporal, masseter, pterigóide medial e lateral e pelo grupo de músculos hióideos.1Sendo que
a mastigação, deglutição, fonação e a postura dependem muito da saúde e da estabilidade
desta articulação.2
AATM é caracterizada pela união da mandíbula com os ossos temporais em ambos
os lados realiza-se os movimentos de protusão, retrusão, lateralização da mandíbula, abertura
e fechamento de boca.3 Ela faz partedo sistema estomatognático, que é uma unidade funcional
do organismo agindo harmoniosamente na realização de diversas tarefas funcionais. Fazem
parte deste sistema os componentes esqueléticos (maxila e mandíbula), arcadas dentárias,
tecidos moles (glândulas salivares, suprimento nervoso e vascular) e os músculos como
esternocleidomastóideo, posteriores de pescoço e músculo trapézio, que tem como função
estabilizar e permitir o movimento mandibular.1,2,3
Entre as doenças que acometem esse sistema, encontramos a disfunção temporomandibular
(DTM),que engloba várias condições envolvendo desordens dos músculos
mastigadoresdaATM, alterações funcionaisesuas estruturas associadas, desde alterações
articulares, miofaciais até mesmo sensoriais.1,4,5,6Portanto, a DTM é um grupamento de
condições dolorosas orofaciais envolvendo fatores de predisposição, início e perpetuação dos
sintomas.7Sendo mais comuns em mulheres com idade entre 20 e 45 anos.8-10A relação entre
as mulheres e a DTM deve-se ás condições fisiológicas diferentes entre os sexos, dentre elas
estão: a presença de maior lassidão ligamentar, dificultando assim a estabilidade da ATM,
sendo também osfatores emocionais e ás condições hormonais associadas ao período
menstrual, que as tornam mais propensas a maior número de momentos que provocam tensões
físicas e psíquicas.11-13

A etiologia da DTM é dada como multifatorial, sendosuagênese e


permanênciacondicionadas à interação de fatores como trauma, hábitos parafuncionais,
alterações sistêmicas, componentes fisiopatológicos, sociais, culturais, discrepâncias oclusais
e hipermobilidade.4,5,14-16
2

A principal queixa da DTM quando se refere ao músculo é a dor, mas podeser


acompanhada de fadiga muscular, cefaléia tensional e limitação de abertura
mandibular.6,17,18,19 Estes geralmente são causados por hiperatividade muscular, tendo
portanto como principal causa a prática de hábitos parafuncionais, sendo agravados e
influenciados pelo estresse emocional.2
Sendo assim, os principais sinais e sintomas da DTM,além da dor na ATM, são ador
cervical, cansaço, estalos, dor durante a mastigação, zumbidoe dor de ouvido, dores nos
músculos da face e articulação, ruídos articulares, travamentos, desvios da trajetória
mandibular, dores na nuca e pescoço.1,2,4,20-23
Entre as terapêuticas existentes, a fisioterapia é uma área da saúde, que faz parte da
equipe multidisciplinar, visando restabelecer o movimento funcional da articulação.2Sendo
assim, destina-se ao alívio da dor musculoesquelética, reduzir a inflamação e restaurar a
função motora normal.5Tendo ação no tratamento reversível, com objetivo de devolver a
função da articulação comprometida. Para isso, será necessário uma avaliação precisa
focalizando-se nos sinais e sintomas apresentados na DTM.3Dentre as intervenções adotadas
pela fisioterapia estão os exercícios e técnicas de terapia manual.5
A DTM vem aumentando e por ser uma disfunção que causa principalmente dor na
ATM seguida de outros sinais e sintomas, a fisioterapia vem atuar e contribuir no alívio da
sintomatologia dolorosa e melhorar a funcionalidade da articulação através da utilização da
terapia manual.
O presente estudo torna-se relevante, sendo que seus resultados poderão ser
utilizados como apoio para a equipe de profissionais do serviço de saúde, pois a fisioterapia
vem desenvolvendo um papel importante no tratamento desta disfunção, com a proposta de
aliviar a dor e sintomas que envolvem a ATM.
Diante do exposto acima, o objetivo deste estudo é avaliar o efeito da fisioterapia sob
dor e amplitude de movimento de abertura de boca, protusão e lateralização em pacientes com
disfunção temporomandibular.

Metodologia

Tipo de estudo

Estudo experimental, do tipo estudo de caso.


3

Cenário do estudo

O estudo foi realizado na OtoclínicaLtda, na cidade de Visconde do Rio Branco-


MG, no período de Setembro a Outubro de 2015.

Características da amostra

A amostra foi composta por umapaciente, sexo feminino, cor parda,com idade
de40anos, casada, mãe de um filho, tem 1,59 m de altura, com peso igual a 78kg. Tem como
profissão Auxiliar de Serviço Básico de Educação e duas vezes por semana ela trabalha como
faxineira. Realiza caminhada duas vezes por semana, nas horas vagas gosta de assistir
televisão.Na avaliação fisioterapêutica a paciente relatou que vinha apresentando um histórico
de dor a mais ou meio um ano e meio sendo sua queixa principal a dor de cabeça e pressão
nos dentes ao dormir. Esses sintomas surgiam com freqüência, principalmente no momento de
estresse. Sua dor de cabeça iniciava na região occipital indo em direção a parte frontal da
cabeça. Antes de iniciar o tratamento, a paciente passou pelo critério de inclusão que
precisaria ter diagnóstico de DTM realizado por um cirurgião/dentista, ter idade entre 20 e 45
anos, não fazer uso de medicamentos para dor e relaxamento muscular e não estar fazendo
uso de placasoclusais, e paraos critérios de exclusão a paciente não poderia ter diagnóstico
positivo de fratura mandibular, pós-cirúrgico na região orofacial e estar fazendo tratamento
para DTM.

Instrumentos

Apacientefoiinvestigada através de uma ficha de avaliação e acompanhamento,


sendo a mesma, elaborada pela própria autora (Anexo I).
Para mensurar a intensidade da dor, foiutilizado a Escala Visual Analógica
(EVA),(AnexoII), por ser considerada de fácil entendimento. Consiste em uma régua de dez
centímetros de comprimento que, em uma extremidade é composta pelas palavras “sem dor”,
e na outra “a pior dor” no momento.
Para mensurar ativamente as amplitudes de movimento da articulação
temporomandibular (Anexo III), foi utilizado um paquímetro de aço inox, marca FORTG,
4

modelo analógico 150mm, que consiste em uma régua graduada, com encosto fixo, sobre a
qual desliza um cursor.

Procedimentos

A coleta de dados foi conduzida pela pesquisadora responsável na Otoclínica no mês


de Setembro de 2015. Para a realização da pesquisa foi elaborado um Termo de
consentimento Livre e Esclarecido de acordo com a Resolução 196/96 do Conselho Nacional
de Saúde. Antes de ser avaliada, a paciente foi esclarecida sobre os objetivos do estudo, a
garantia do caráter confidencial e voluntário, bem como o compromisso de divulgação dos
resultados da pesquisa. Após assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, foi
encaminhadaàOtoclínica onde passou por uma avaliação fisioterapêutica e posteriormente
iniciou o tratamento conforme planejamento.
A paciente foiavaliadaem três momentos: antes da 1ª, após a 5ª e após a 10ª sessão
que foram realizadas três vezes por semana, segunda, quarta e sexta, com duração de 30
minutos ao longo de quatro semanas, sendo realizada somente pela pesquisadora para que a
mensuração seja idêntica em todas as avaliações.
A intervenção fisioterapêutica foi realizada através da liberação do músculo frontal
com deslizamento descendente utilizando os dedos indicador, médio e anular; músculo
temporal com movimentos circulares utilizando os dedos indicador, médio e anular; músculo
corrugador do supercílio com elevação do mesmo, realizando deslizamento superior e inferior
com dedos indicador e médio; músculos masseter e bucinador com deslizamento descendente
com os dedos indicador e médio, com duração de 30 segundos para cada manobra do lado
direito e lado esquerdo. Liberação do músculo masseter, com dedos indicador, médio e
polegar realizando movimentos de deslizamento e rolamento para cima, com duração de um
minuto, em ambos os lados
Para relaxamento muscular,foram utilizados movimentos descendentes com dedos
indicador e médio iniciando da ATM em direção ao músculo orbicular do lábio superior;
ATM em direção à comissura labial; ATM em direção ao mento, realizando dez repetições
para cada movimento do lado direito e esquerdo.
Para ganho de ADM, foi realizada uma decoaptação mandibular,em que a
pacientefoiposicionada em decúbito dorsal, terapeuta apoiou os polegares nos últimos dentes
(molares)sendo delicadamente mordidos pela paciente para dar mais sustentação. A técnica
5

consiste emrealizar um alongamento a nível caudalno tempo de 30 segundos, três repetições.


Após esta manobra, recebeu orientação para manter uma pequena abertura bucal e elevar a
língua até o palato duro, repetindo três vezes, mantendo por 30 segundos.
Com o polegar intra-oral, foi realizado um alongamento da musculatura
mastigatóriaem direção àboca, com duração de um minuto sendo realizado do lado direito e
do lado esquerdo.
Foirealizado um traço conjuntivo do músculo esternocleidemastóideo: paciente em
decúbito dorsal, com a cabeça rodada lateralmente permitindo maior visualização do músculo,
com o polegar, aplicou-se uma pressão descendente sobre o músculo por dez repetições
realizando a mesma manobra do lado oposto.
Para finalizar foi realizado um alongamento passivo dos músculoslaterais e
extensores da coluna cervical: músculos laterais: esternocleidomastóideo, levantador da
escápula, escaleno anterior, escaleno médio e escaleno posterior. A cabeça foi inclinada para
o lado direito mantendo 30 segundos realizando três repetições e posteriormente realizada a
mesma manobra, do lado oposto. Músculos extensores: longo do pescoço, semiespinal do
pescoço, iliocostal do pescoço, esplênio do pescoço, reto posterior maior da cabeça, reto
posterior menor da cabeça, oblíquo superior da cabeça, oblíquo inferior da cabeça, trapézio
(parte descendente), esplênio da cabeça. Levando a cabeça em direção ao peito mantendo
por30 segundos.

Análise de Dados

Os dados foram digitados, armazenados e analisados no programa Excel. Para


melhor análise dos mesmos, utilizou-se um gráfico contendo as informações relacionadas à
amplitude de movimento e dor, durante a evolução do tratamento proposto.

Resultados

O gráfico 1, demonstra os resultados dos movimentos de abertura máxima da boca, protusão,


lateralidade à direita, lateralidade à esquerda e a dor.
6

70
59
60

50 46

40
32
30

20
9 9.4 10.1 10.5 11.2
8 8
10 4 3.6 4.6
1 0
0
ABERTURA PROTUSÃO LATERALIDADE D. LATERALIDADE E. EVA
MÁXIMA

PRÉ PÓS 5ª SESSÃO PÓS 10ª SESSÃO

Gráfico 1 – Evolução na melhora da amplitude de movimento (em mm) e da dor durante o tratamento
fisioterapêutico no distúrbio de ATM. Ubá, 2015.

A paciente apresentou movimento de abertura máxima pré (32 mm), pós 5ª (46 mm), pós 10ª
(59 mm) totalizando uma melhora de (27 mm); protusãopré (4 mm), pós 5ª (8 mm), pós 10ª (9
mm) totalizando uma melhora de (5 mm);lateralidade D pré (3,6 mm), pós 5ª (9,4 mm), pós
10ª (10,1 mm) totalizando uma melhora de (6,5 mm);lateralidade E pré (4,6 mm), pós 5ª (10,5
mm), pós 10ª (11,2 mm) totalizando uma melhora de (6,6 mm) na ADM de cada
movimento,na dor pré (8), pós 5ª (1), pós 10ª (0).

Discussão

As técnicas de terapia manual (liberação da musculatura mastigatória, decoaptação


mandibular,traço conjuntivo, alongamento dos músculos laterais e extensores da coluna
cervicale a massoterapia),promovemefeito sedativo, favorecem a circulaçãode retorno e
diminuição de adesões entre as fibras musculares, melhora a nutrição dos músculos,
proporcionando relaxamentopor intermédio do mecanismo das comportas, melhora a dor,
pois, a excitação moderada de nervos sensoriais cutâneos teminfluência inibitória sobre a dor,
assim, uma massagem branda de tecidos em uma área dolorosa pode reduzir a percepção da
dor. No entanto, quando utilizado uma pressão leve produz uma dilatação praticamente
instantânea dos vasos capilares, temporária, enquanto a pressão mais intensa pode promover
uma dilatação mais prolongada. A massoterapia é um dos recursos mais eficazes para
desprogramação da musculatura mastigatória extra e intra-oral. Portanto, as manobras
7

realizadas com as mãos sobre os tecidos moles do organismo tem objetivos curativos,
profiláticos e revigorantes.24efeitos importantes para proporcionar a analgesia e possibilitar o
ganho de ADM, que justificam os resultados descritos neste trabalho.

Andrade e Frare.25realizaram estudo com 20 pacientes com diagnóstico de DTM eteve como
objetivo, avaliar o quadro de dor após tratamento fisioterapêutico. Foram divididos em dois
grupos, sendo o primeiro tratados com técnicas de terapia manual, e o segundo, tratados com
a associação de técnicas de terapia manual e laserterapia de baixa potência. Relataram
redução significativa no nível de dor em ambos os grupos e concluíram que as técnicas de
terapia manualisoladas ou associadas à laserterapia de baixa potência apresentaram resultados
satisfatórios no controle da dor em pacientes com disfunção temporomandibular, devido ao
relaxamento muscular promovido.

Franco etal.26também realizaram um estudo com uma paciente, que teve como
objetivo demonstrar resultados consistentes dafisioterapiasobre a dor e limitação de ADM da
articulação temporomandibular. Os resultados demonstraram que o protocolo de tratamento
utilizando o laser terapêutico e exercícios foram eficazes na redução da dor e tensão do
músculo masseter e articulação temporomandibular.Os resultados obtidos por Andrade e
Frare,25 Franco et al.26corroboram com o presente estudo que utilizou de técnicas de terapia
manual e massoterapia afim de proporcionar melhora da dor e ADM, em uma paciente
portadora de DTM, no qual obtivemos resultados semelhantes.

Freitas etal.1verificaram a eficácia do tratamento fisioterapêutico em uma paciente com DTM,


utilizando técnicas de desativação de pontos-gatilhos, mobilização articular, estabilização segmentar e
exercícios funcionais,a paciente apresentou melhora na dor, na função muscular, na amplitude de
movimento e na postura.

Torres et al.20demonstraram que estudo realizado com dez sujeitos, divididos em dois grupos
sendo que o primeiro recebeu apenas tratamento fisioterapêutico e o segundo tratamento
odontológico. Após tratamento fisioterapêutico com aplicação de tens, ultrasson terapêutico,
massagem na face e desativação de pontos-gatilhos, os pacientes apresentaram melhora no
quadro doloroso. A terapia manual e a massagem promoveram na paciente avaliada neste
estudo uma diminuição da tensão muscular, efeito este, benéfico para aliviar a sintomatologia
de dor (avaliação pré-tratamento, dor de intensidade 8 e pós tratamento, dor intensidade 0) e
melhorar a ADM nos movimentos da articulação temporomandibular: abertura máxima da
boca (27 mm), protusão (5 mm), lateralidade D (6,5 mm) e lateralidade E (6,6 mm).
8

Maurão e Mesquita.3 realizaram um estudo com quatro participantes com diagnóstico de


disfunção temporomandibular.Com objetivo de destacar a importância da fisioterapia no
tratamento desta disfunção e seus benefícios. Os resultados mostraram redução ou mesmo
ausência dos sintomas após a atuação da fisioterapia utilizando terapia manual e alongamento
cervical. Os resultados apresentados neste trabalho,reafirmam a importância da fisioterapia,
da qual podemos destacar a massagem e a terapia manual no tratamento da sintomatologia dos
portadores de DTM.

Considerações finais

A paciente portadora de DTM apresentou melhora na dor e amplitude de movimentos de


abertura máxima, protusão, lateralidade D e lateralidade E.

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Anexo I

Ficha de Avaliação – (Elaborada pela Autora)


Nome:_____________________________________________________________________________

Sexo:_________________________________ Data Nascimento:______________________________


12

Endereço:__________________________________________________________________________

Profissão:__________________________________________________________________________

Diagnóstico Médico:_________________________________________________________________

Queixa principal:____________________________________________________________________

HDA:_____________________________________________________________________________

HPP:______________________________________________________________________________

Medicamentos:______________________________________________________________________

Anexo II

Tabela 1.Avaliação da sintomatologia dolorosa da ATM.


13

Escala Visual Analógica (EVA)

PréPós 5ª sessão Pós 10ª sessão

8 1 0

Anexo III

Tabela 2. Avaliação da amplitude de movimento ativa da mandíbula.


14

Amplitude de Movimento Ativa da Boca

Pré Pós 5ª sessão Pós 10ª sessão

Abertura máxima 32 mm 46 mm 59 mm

Protusão4 mm 8 mm 9 mm

Lateralidade D 3.6 mm 9.4 mm 10,1 mm

Lateralidade E 4,6 mm 10,5 mm 11,2 mm

Nota: D = direita, E = esquerda.


15
16

Após realizar tratamento fisioterapêuticoem uma paciente com disfunção temporomandibular,


concluiu-se que a utilização de técnicas de terapia manual foi eficaz na sintomatologia
dolorosa e ganho de amplitude de movimento da boca em portadores desta disfunção.

paciente estudada foi avaliada em três momentos: antes da 1ª, após a 5ª e após 10ª
sessão, através da Escala Visual Analógica (EVA) e um Paquímentro universal.
Como é um estudo de caso,não é adequado o uso da estatística inferencial. Você pode
sugerir outros estudos com uma amostra maior, pois seu tratamento foi efetivo para esta
paciente.. Eu apresentaria os dados somente pelo gráfico 1, logo abaixo.

Tabela 1: Análise da intensidade da dor no momento da avaliação.

EscalaVisual Analógica (EVA)


Pré Pós 5ª Pós 10ª

8 1 0

EVA = Escala Visual Analógica.

A Tabela 1 mostra que antes da intervenção fisioterapêutica, a paciente apresentou índice de


dor no valor 8 e após a última intervenção, sua dor diminuiu para zero.

Tabela 2: Avaliaçãoda amplitude de movimento ativa da mandíbula.

Amplitude de Movimento Ativa da Boca


Pré Pós 5ª Pós 10ª
Abertura máxima32mm 46 mm 59 mm
Prutusão4 mm 8 mm 9 mm
17

Lateralidade D3,6 mm 9,4mm 10,1 mm


Lateralidade E 4,6 mm 10,5 mm 11,2 mm
D = direita, E = esquerda.

Participou do presente estudo, uma paciente que foi avaliada antes da 1ª, após a 5ª e após a
10ª sessão, através da Escala Visual Analógica (EVA) e um Paquímetro Universal. Seus
resultados mostraram que após três semanas de intervenção fisioterapêutica, com
alongamentos cervicais, massagem na face, liberação e alongamentos da musculatura facial e
decoaptação da mandíbula, a paciente apresentou melhora sob a dor e aumento da amplitude
de movimento da boca.

O Gráfico mostra a seguir os resultados referentes às mensurações através das


amplitudes dos movimentos excursivos da articulação temporomandibular e a sintomatologia
dolorosa da paciente. Na abertura máxima voluntária da boca no início do tratamento
apresentou valor igual a 32 mm, no final 59 mm, com aumento de 27 mm de diferença, na
protusão, no início era de 4 mm, no final 9 mm, com aumento de 5 mm, lateralidade à direita,
no início era 3,6 mm, no final 10,2 mm, com aumento de 6,5 mm e lateralidade á esquerda no
início era 4,6 mm, no final 11,2 mm, com aumento de 6,6 mm. Quanto a sintomatologia
dolorosa, observou-se no início do tratamento pontuação na Escala Visual Analógica de8
(oito) de dore ao final do tratamento apresentou 0 (zero) de dor.

16. Priebe M, Antunes AGF, Corrêa ECR. Estabilidade dos efeitos da fisioterapia na
disfunção temporomandibular. Rev Dor. 2015; 16(1): 6-9.

A terapia manual e a massagem promoveram na paciente avaliada neste estudo


umadiminuição da tensão muscular, efeito este, benéfico para aliviar a sintomatologia de dor (
avaliação pré tratamento, dor de intensidade 8 e pós tratamento,dor intensidade 0) e melhorar
a ADM nos movimentos da articulação temporomandibular : abertura máxima da boca(
27mm), protusão( 5 mm), lateralidade D(6,5mm) e lateralidade E(6,6mm).