Doença de Parkinson

Gustavo Vieira Rafael

Faculdade de Medicina Estácio-FMJ
Doença de Parkinson

 Forma mais comum de um grupo de doenças

neurodegenerativas que se manifestam por:

1)Bradicinesia
2)Tremor de Repouso
3)Rigidez
4)Instabilidade Postural
Doença de Parkinson

 2ª doença neurodegenerativa mais comum, depois de

D. Alzheimer

 Incidência 13,4 por 100.000 pessoas/ano

 M:F 2:1

 5 milhões de pessoas afetadas no mundo

Fatores de risco

 História familiar positiva

 Sexo masculino
 Traumatismo craniano
 Exposição a pesticidas
 Consumo de água de poço
 Vida rural
Fatores ligados a menor incidência

 Consumo de café
 Tabagismo
 Uso de AINES
 Reposição de estrogênio em mulheres na pós-
menopausa
Doença de Parkinson

 Idade média do início dos sintomas = 55 anos

 Expectativa de vida = 10.1 a 12.8 anos

 Principais causas de morte: queda acidental fatal,

pneumonia aspirativa, úlcera cutânea de pressão,
desnutrição, desidratação.
Síndromes Parkinsonianas

 DP esporádica – 75%

 Formas autossômicas dominantes e recessivas – 5%

 Outras – 20%
 Síndromes Parkinsonianas
 Parkinsonismo Primário
-Doença de Parkinson (esporádica,
familiar)
 Parkinsonismo Secundário
- Induzida por Droga: antagonistas e
depletores de dopamina
- Hemiatrofia/hemiparkinsonismo
- Hidrocefalia: hidrocefalia de pressão
normal
- Hipoxia
- Infecciosa: pos-encefalite
- Metabolico: disfunção paratireóide
- Toxina: Mn, CO, MPTP, cianeto
- Trauma
-Tumor
- Vascular: estado multiinfarto
 Síndromes Parkinson-Plus
- Degeneração Cortico-basal ganglionar
- Síndromes Demenciais: Alzheimer
doença de corpos de Lewy difusa, DFT
- Lytico-Bodig (Guamanian
Parkinsonismo/demência/ELA)
- Sindromes de Atrofia de Múltiplos
Sistemas: degeneração estriatonigral, síndrome
Shy-Drager, Atrofia olivopontinocerebelar
esporadico, associado a doença do neurônio
motor
- Atrofia Palidal Progressiva
- PSP
 Doenças Neurodegenerativas Familiares
- Hallervorden-Spatz
- Huntington
- Lubag (X-linked
distonia/parkinsonismo)
- Mitocondriopatias com necrose
estriatal
- Neuroacantocitose
- Wilson
Doença de Parkinson

 Resulta de uma complexa interação entre fatores

tóxicos ambientais, traços de susceptibilidade genética
e envelhecimento.
Patogenia

 Degeneração dos neurônios dopaminérgicos na

substância negra
 Redução da dopamina estriatal
 Inclusões proteináceas intracitoplasmáticas
(conhecidas como corpúsculos de Lewy)
Patogenia

 Mal formação e acúmulo de proteínas

 Disfunção mitocondrial e estresse oxidativo relacionado

 Inflamação – amplificação e perpetuação do dano

neuronal

 Morte celular programada

Início dos sintomas

 Redução de 80% no conteúdo da dopamina estriatal

 Perda de 60% dos neurônios dopaminérgicos nigrais
 Estudos com PET mostram que o aparecimento dos
sintomas é precedido em 4,5 anos pelo início da
doença
 Características clínicas da DP
Características Outras características Características não
essenciais motoras motoras
Bradicinesia Micrografia Anosmia
Tremor de repouso Fáscies em máscara Distúrbios sensoriais (ex.:
(hipomínia) dor)
Rigidez Diminuição do piscar de Distúrbios do sono
olhos
Distúrbio da marcha / Voz baixa (hipofonia) Distúrbios autonômicos:
instabilidade postural Hipotensão ortostática
Disfagia Distúrbios gastrintestinais
Congelamento da Distúrbios geniturinários
marcha
Disfunção sexual
Demência / deficiência
cognitiva
Evidências de Parkinsonismo Atípico (Red flags)
 Início precoce
 História familiar positiva
 Instalação bilateral e simétrica ou aguda
 Ausência de tremor de repouso ou presença de tremor
atípico
 Instabilidade postural, demência ou distúrbios
autonômicos graves na fase inicial da doença
 Déficit de olhar vertical, sinais piramidais, sinais
cerebelares, mioclonias, acometimento de neurônio
motor inferior, síndrome da mão alienígena
 Resposta precária à levodopa
 Parkinsonismo afetando exclusivamente a marcha
Tratamento

 O tratamento da DP está limitado à otimização

sintomática e não necessariamente interfere na
velocidade de progressão da doença
 O termo “fase inicial” tem sido usado para referir-se a
pessoas com DP que desenvolveram desabilidades
funcionais, requerendo tratamento sintomático

Royal College of Physicians 2006

Tratamento

 DP afeta principalmente os movimentos (sintomas

motores), mas pode também afetar o humor,
comportamento e pensamento (sintomas não motores)
 O controle dos sintomas é o objetivo do tratamento da
DP até o presente momento

Scottish Intercollegiate Guidelines Network 2010

Tratamento

 A levodopa (L-dopa) é a terapia mais eficaz no

controle dos sintomas presentes na DP
 Contudo, não é desprovida de efeitos adversos, tanto
periféricos (náusea, vômitos e hipotensão) como
centrais (psicoses, discinesias e flutuações motoras)

Academia Brasileira de Neurologia 2010

 Medicações utilizadas na fase inicial
de DP
 Amantadina
 Anticolinérgicos
 Inibidores da MAO-B
 Agonistas dopaminérgicos
 Levodopa
 Inibidores da COMT
 Principais medicações utilizadas na
fase inicial de DP
Medicação Dose inicial Dose de manutenção
Levodopa 200 + ¼ a ½ cp. 2x/dia ½ cp. 3 a 5 x/dia
benserazida 50
Levodopa 250 + ½ cp. 2x/dia ½ cp. 3 a 5 x/dia
carbidopa 25
Pramipexol 0,125mg 3x/dia 0,5 a 1mg 3x/dia
Entacapona 200mg 1cp. Junto a levodopa 1cp. Junto com levodopa
Amantadina 100mg 1cp. 2x/dia 1cp. 2 a 3 x/dia
Selegilina 5mg ½ cp. 2x/dia 1cp. 2x/dia
Tremor Essencial

• O mais comum distúrbio do movimento

• Prevalência de 0,3 a 5,6%
• Incidência de 23,7 por 100.000 habitantes (aumenta
com a idade)
• Associação questionável com outras doenças
(Parkinson, distonia)
Etiologia

• Patogênese desconhecida
• Neurotoxinas (harmane)
• Doença neurodegenerativa?
(corpos de Lewy no locus
ceruleus, perda de células de
Purkinje, anormalidades no
núcleo denteado e
substância branca)
Genética

• Doença familiar em 50-70% dos casos

• Transmissão autossômica dominante
• 3 loci suscetíveis:
A. 3q13 - EMT1
B. 2p25-22 - EMT2
C.6p23
Fatores de Risco

• Idade
• Etnia (caucasianos)
• História Familiar
• Afeta igualmente ambos os sexos
 Critérios diagnósticos

Critérios Principais Critérios Secundários

1. Tremor de ação bilateral das mãos e 1. Duração superior a 3 anos

antebraços (sem tremor de repouso)

2. Ausência de outros sinais neurológicos, 2. História familiar positiva

com exceção de roda denteada

3. Pode ocorrer tremor isolado da cabeça 3. Resposta ao álcool

sem postura anormal
Classificação

 1. Tremor Essencial Hereditário (HF+, < 65 anos)

 2. Tremor Essencial Esporádico (HF-, < 65 anos)

 3. Tremor Senil (HF+ou-; > 65 anos)

 Sinais de Alerta
 Tremor Unilateral
 Tremor isolado da perna
 Rigidez
 Bradicinesia
 Distúrbio de marcha
 Tremor de repouso
 Tremor isolado da cabeça com postura anormal como lateralização ou
rotação da cabeça
 Tremor focal
 Início súbito e rápido do tremor
 Uso de medicamentos que possam induzir tremor
Apresentação clínica

• Começa em um membro superior e rapidamente afeta

o outro
• Pode haver leve assimetria
• Envolvimento do polo cefálico em 30%
• Tremor intermitente no início, se tornando persistente
Apresentação clínica

• Tremor piora com emoção, fome, cansaço,

temperaturas extremas
• Tremor desaparece durante o sono
• Pode ser suprimido por tarefas manuais
• Amplitude do tremor aumenta ao longo dos anos
• Ingestão de etanol reduz a amplitude do tremor
temporariamente
Exame físico

• Tremor postural e cinético (4-12Hz)

• Membros superiores tipicamente afetados
• Tremor pode afetar cabeça, voz e lábios
• Tônus e reflexos normais
• Ausência de rigidez e bradicinesia
 Diagnóstico diferencial
• Tremor cerebelar
• Tremor distônico
• Tremor fisiológico aumentado
• Tremor ortostático
• Tremor psicogênico
• Deficiência de vitamina B12
• Hipertireoidismo
• Hiperparatireoidismo
• Hipocalcemia
• Hponatremia
• Doença renal
• Doença hepática
• Álcool e abstinência
• Cafeína
• Nicotina
• Chumbo
• Arsênico
• Tremor induzido por drogas
(antidepressivos tricíclicos,
benzodiazepínicos, beta
agonistas, dopamina,
neurolépticos, metoclopramida,
levotiroxina, retirada de drogas)
Estudo de imagens

• TC e RNM de crânio são normais

• Ajudam a excluir outras doenças (EM, Wilson)
• USG de mesencéfalo mostrando hiperecogenicidade
de substância negra favorece doença de Parkinson
Exames laboratoriais

• Não existem marcadores biológicos para a doença

• Não são necessários exames complementares se a
história familiar e o exame físico forem sugestivos
• Nos casos em que houver dúvida:
• Eletrólitos, função tireoidiana, uréia, creatinina, função
hepática, ceruloplasmina
Tratamento

• Medicamentos
• Cirurgia
Propranolol

• 60-320 mg/dia
• Redução de 50-75% dos sintomas
• Primeira escolha em pacientes jovens
• Contra-indicações: doença pulmonar, bloqueio
cardíaco
Primidona

• Mecanismo de ação desconhecido

• Metabólitos ativos: feniletilmalonamida (PEMA) e
fenobarbital
Outras drogas

• Topiramato
• Álcool
• Clozapina
• Mirtazapina
• Gabapentina
• Benzodiazepínicos
• Toxina botulínica
Talamotomia

• Cessação ou melhora moderada a intensa dos tremores

em 83% dos pacientes
• Cirurgia estereotáxica ou gama kniffe
• Efeitos adversos: hemorragia, fraqueza, distonia, distúrbio
da fala, perda de memória
DBS talâmico

• Controle dos sintomas semelhante à talamotomia

• Principal vantagem: efeitos adversos podem ser
controlados reduzindo o estímulo
• Desvantagens: preço, corpo estranho, manutenção do
hardware (troca da bateria)
Diagnóstico diferencial entre tremor
parkinsoniano e tremor essencial
Tremor Parkinsoniano Tremor Essencial
Repouso Postural
Unilateral / Assimétrico Simétrico / Discreta assimetria
Pode acometer áreas localizadas do Pode acometer segmento cefálico
segmento cefálico
História familiar positiva em 5-10% dos Melhora com álcool
casos
Responde a drogas dopaminérgicas História familiar positiva em 30-40%
e anticolinérgicas dos casos
Responde a betabloqueadores e
primidona