Você está na página 1de 8

Sinh viên trình bệnh án:

Lưu Thoại Hà

Lê Trần Hùng

Trần Đại Nghĩa

Nguyễn Xuân Thúy Quỳnh

BỆNH ÁN KHOA NỘI TIẾT

I.HÀNH CHÁNH:

Họ tên: PHẠM NGỌC H. Tuổi: 58 (SN 1960)

Giới tính: Nam Nghề nghiệp: công nhân

Địa chỉ: xã tân Đức, huyện Hàm Tân, tỉnh Bình Thuận

Ngày nhập viện: 10h22 ngày 4/1/2018

Ngày làm bệnh án: 8h ngày 17/1/2018

II. LÝ DO NHẬP VIÊN: nhiễm trùng bàn chân T


III. BỆNH SỬ:
Cách nhập viện 5 ngày chân trái bệnh nhân giẫm một cây đinh sắt, đinh ko rỉ. Vết thương chảy
máu sau đó cầm nhanh, nhưng rỉ dịch. Vài ngày sau bệnh nhân thấy vết thương không lành,
đau ít, không chảy máu nhưng vẫn rỉ dịch vàng, kèm nổi bóng nước. Sau đó bệnh nhân thấy
bóng nước vỡ ra mủ vàng đục, kèm loét sâu hơn nên bệnh nhân nhập viện.

Bệnh nhân không nhức đầu chóng mặt, không đau ngực, tiêu tiểu bình thường.

Tình trạng lúc nhập viện:


 BN tỉnh, tiếp xúc tốt
 Sinh hiệu: Mạch 100l/p, Nhiệt độ: 37°C, HA 190/90 mmHg, Nhịp thở: 20l/p
 Niêm hồng, chi ấm, mạch quay rõ
 Không phù
 Bàn chân trái sưng, nóng, đỏ, đau
 Chẩn đoán vào viện: Cơn tăng huyết áp khẩn cấp, nhiễm trùng bàn chân T/ THA độ III
theo JNC 7, ĐTĐ típ 2
 IV.TIỀN CĂN:
1. Bản thân:
a. Nội khoa:
- ĐTĐ type 2 được chẩn đoán cách đây 10 năm tại BV Thống Nhất, điều trị với Metformin,
Glimepiride, không rõ liều, BN tuân thủ điều trị. HbA1c = 9.93% (NGSP) đo lần cuối tại BV
Thống Nhất vào tháng 11, không ghi nhận đo đường máu mao mạch tại nhà.
- THA độ 3 (ESH/ESC 2013) được chẩn đoán cách đây 10 năm tại BV Thống Nhất, điều trị
bằng 3 thuốc, Amlodipine, Valsartan và Rosuvastatin, tuân thủ điều trị. HATT cao nhất đo được
= 150 mmHg, HATT thấp nhất đo được = 140 mmHg.
- chưa ghi nhận tiền căn suy tĩnh mạch, hay huyết khối động mạch chân
- không ghi nhận tiền căn hen, COPD
b. Ngoại khoa:
chưa ghi nhận bệnh lý ngoại khoa

c. Thói quen:

- ăn mặn, không ghi nhận ăn nhiều bữa phụ

- không ghi nhận tiền căn hút thuốc lá, uống rượu bia

d. dị ứng thuốc: chưa ghi nhận

2. Gia đình: chưa ghi nhận gia đình có người bị Đái tháo đường, tăng huyết áp, hen
V, LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN:

1- Tai – Mũi – Họng, Mắt:


Không mờ mắt, không nhìn đôi.
Không điếc, không ù tai, không chảy dịch, không nghẹt mũi, không hắt hơi, không chảy
nước mũi...
Không đau họng, không khàn tiếng...
2- Hệ hô hấp: Không đau ngực, không ho, không khạc đàm, không khò khè...
3- Hệ tim mạch: Không hồi hộp, không đau ngực, không tím tái, không đau cách hồi, không
khó thở.
4- Hệ tiêu hóa: Không chán ăn, không nuốt đau, không nuốt nghẹn.
5- Hệ tiết niệu – Sinh dục: Không tiểu đêm, không tiểu khó, không tiểu lắt nhắt, không tiểu
đau, màu nước tiểu bình thường...
6- Hệ vận động: Tay chân không yếu, mu bàn tay phải đã hết sưng, có vài mảng da tróc,
khi chạm vào ngay vết thương => đau, chạm ở vùng lân cận => hết đau
7- Hệ thần kinh: Không dị cảm, không nuốt sặc, không nói đớ...

VI. THĂM KHÁM LÂM SÀNG


1.TỒNG TRẠNG:
BN tỉnh, tiếp xúc tốt
Thể trạng trung bình
Chiều cao: 1.65 m
Cân nặng: 55 kg
=>BMI: 20.2
Da niêm hồng
Sinh hiệu: M: 88 l/ph, T°: 37°C, HA: 130/90 mmHg, Nhịp thở: 20 l/ph
2. ĐẦU MẶT CỔ
Tuyến giáp không to
Tĩnh mạch cổ không nổi ở tư thế fowler
Không sờ thấy hạch cổ
3. KHÁM NGỰC

TIM:

Lồng ngực đều đối xứng 2 bên, di động nhịp nhàng theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không ổ
đập bất thường
Mỏm tim ở vị trí khoang liên sườn 5 đường trung đòn (T), sờ không rung miêu
Nghe T1-T2 đều, tần số 89 nhịp/phút

PHỔI

Lồng ngực đều, đối xứng 2 bên, không sẹo mổ cũ, khoang liên sườn không dãn, không dấu
sao mạch
Sờ rung thanh đều 2 bên, độ dãn nở lồng ngực đều 2 bên.
Gõ trong 2 bên phế trường
Nghe: rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường
4. KHÁM BỤNG
Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, không dấu rắn bò, không
quai ruột nổi, rốn không lồi, bụng không chướng. Nghe nhu động ruột 4 -5 lần/ph, không âm
thổi ĐM thận và ĐM chủ bụng
Bụng mềm, không u cục, gan lách không sờ chạm, chiều cao gan 8cm
Bập bềnh thận (-), chạm thận (-), rung thận (-), không cầu bàng quang, các điểm niệu quản
không đau
Gõ trong, không gõ đục vùng thấp
5. KHÁM VÙNG CHẬU BẸN:
Hạch ngoại vi không sờ chạm
Không sờ thấy khối phồng vùng bẹn.
6. KHÁM CÁC HỆ CƠ QUAN KHÁC
Không ghi nhận dấu suy giãn tĩnh mạch 2 chân.
7. THẦN KINH
Cổ mềm, không dấu màng não.
Không dấu thần kinh định vị
Cảm giác nông sâu vùng bàn chân 2 bên giảm
8. CƠ _ XƯƠNG _ KHỚP
Lòng bàn chân T có vết loét sưng, nóng, đỏ, đau, chảy mủ vàng, # 1x2 cm
Mạch mu chân T: 80 lần/phút
VII.TÓM TẮT BỆNH ÁN
BN nữ 58 tuổi nhập viên vì nhiễm trùng bàn chân T vào ngày thứ 7 của bệnh, qua thăm khám
lâm sàng có các triệu chứng sau:
TCCN: sưng nóng đỏ đau bàn chân T

HA lúc nhập viện: 190/90 mmHg


TCTT: giảm cảm giác nông sâu
Loét lòng bàn chân T
Tiền căn: Đái tháo đường 10 năm, Tăng huyết áp
VIII. ĐẶT VẤN ĐỀ:

Cơn tăng huyết áp khẩn cấp

Nhiễm trùng bàn chân trái

Đái tháo đường

Tăng huyết áp

IX. BIỆN LUẬN LÂM SÀNG:

Bệnh nhân nam 58 tuổi nhập viện vì sưng nóng đỏ đau lòng bàn chân T

- tình trạng nhiễm trùng lòng bàn chân trái vị trí tì đè, vết loét lâu lành sau đạp đinh, trên cơ địa
bệnh nhân đái tháo đường #10 năm, khám có các dấu hiệu giảm cảm giác nông sâu 2 chân 
nghĩ nhiều đến nhiễm trùng bàn chân trên đái tháo đường đã có biến chứng thần kinh ngoại
biên. Khám thấy vết loét sưng, nóng, đỏ đau, chảy mủ vàng, kích thước # 1x2 cm, loét nông,
chưa loét tới lớp cơ, bệnh nhân tổng trạng ổn, không có biến chứng gì khác => nhiễm trùng
bàn chân mức độ nhẹ

- bệnh nhân nhập viện với huyết áp tăng cao 190/90 mmHg, nhưng chưa ghi nhận nhức đầu,
chóng mặt, đau ngực, nhìn mờ, tiểu ít  cơn tăng huyết áp khẩn cấp, nhưng cần làm thêm soi
đáy mắt để

- bệnh nhân không có tiền căn suy tĩnh mạch, hút thuốc lá, viêm tắc động tĩnh mạch, không có
tiền căn đi cách hồi, không đau tăng khi vận động nhiều  nên ít nghĩ đến loét do suy tĩnh
mạch. Đồng thời mạch mu chân T 80 lần/phút nên ít nghĩ đến thuyên tắc động mạch.

X. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: nhiễm trùng bàn chân T mức độ nhẹ, tăng huyết áp khẩn cấp/đái tháo
đường típ 2, tăng huyết áp độ III theo ESH/ESC 2013

XII. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG:

*Thường quy: *Chẩn đoán: *Tầm soát biến chứng:


- Công thức máu. - Đường huyết tĩnh mạch - ECG
- BUN, Creatinin máu. - HbA1c - Microalbumin niệu
- AST, ALT - Điện giải đồ (Natri, Kali, - Xquang tim
- Tổng phân tích nước tiểu. Canxi) - Siêu âm tĩnh mạch 2 chân
- Cấy dịch vết loét/ làm - Siêu âm động mạch cảnh
kháng sinh đồ - Đo chỉ số cổ chân cánh tay
và đo vận tốc lan truyền sóng
mạch
- Bilan Lipid máu
XII. CẬN LÂM SÀNG

1. Đường huyết mao mạch:


4/01/2018: 18h: 124 mg/dL
5/01/2018: 6h: 298 mg/dL
6/01/2018: 6h: 241 mg/dL
7/01/2018: 6h: 202 mg/dL
8/01/2018: 6h: 226 mg/dL
9/01/2018: 6h: 282 mg/dL
10/01/2018: 6h: 148 mg/dL
11/01/2018: 6h 188 mg/dL
12/01/2018: 6h: 90 mg/dL
16/01/2018:6h: 252 mg/dL

2. Công thức máu


(5/01/2018)
WBC 7 K/µL
Neu 4.4 K/ µL - 63.1%
Lym 15%
RBC 4.27
Hb 11.4 g/dl
Hct 36.9%
MCV 86.7 fl
MCH 27.9 pg
MCHC 32.2 g/dl
PLT 192 K/uL

(11/01/2018)
WBC 11.5 K/µL
Neu 7.3 K/ µL - 63.4%
Lym 9%
RBC 4.27
Hb 11.9 g/dl
Hct 36.9%
MCV 86 fl
MCH 27.9 pg
MCHC 32.4 g/dl
PLT 225 K/uL

3. Sinh hóa máu (15/01/2018)


- Glucose: 34.65 mmol/L (4.1 - 6.1)
- Ure: 4.7 mmol/L (2.5 - 7.5)  BUN: 4.13 mmol/l
- Creatinin: 98.8 umol/L (54 - 110)
- CRP: 2.3 mg/l
5/01/2018
- Glucose: 16.42 mmol/L (4.1 - 6.1)
- Ure: 6.2 mmol/L (2.5 - 7.5)  BUN: 4.13 mmol/l
- Creatinin: 89.9 umol/L (54 - 110)
- eGFR: 59.36 ml/min/1.73 m2
- AST: 18.4 UI/L
- ALT 23.3 UI/L

4. Bilan lipid máu


- Triglycerid: 1.05 mmol/l
- Cholesterol toàn phần: 2.87 (3.9-5.2) mmol/l
- HDL-C: 0.93 (>0.9) mmol/l
- LDL-C: 1.5 (<3.4) mmol/l
- CRP: 52.9 (0-5) mg/l
- HbA1c: 10%

Ion đồ:
- Na+: 134.8 mmol/L (135-145)
- K+: 4.92 mmol/L (3.5-5.5)
- Cl-: 99.4 mmol/L (98-108)

4. Tổng phân tích nước tiểu:


- pH 7 (4.8 – 7.4)
- Glucose 1000 mg/dl (<20 mg/dl)
- Billirubin (-)
- Ceton niệu (-)
- Ery 10 ery/ul (<5)
- SG 1.005
- Protein (-)
- Urobillinogen bình thường
- Nitrit (-)

6. ECG: Nhịp xoang 103 lần/phút. Không ghi nhận block nhánh, trục điện tim trung gian, không
ghi nhận block nhĩ thất, Các chỉ số khác trong giới hạn bình thường.

Xquang phổi: hình ảnh bóng tim không to, không ghi nhận thâm nhiễm phổi.

7. kháng sinh đồ: Staphylococcus aureus: nhạy vancomycin, trimethoprim - sulfamethoxazole

XIII. BIỆN LUẬN CẬN LÂM SÀNG


Bệnh nhân có mức HbA1c cao, mức đường huyết đói của bệnh nhân cao qua nhiều ngày 
kiểm soát đường huyết của bệnh nhân chưa tốt, cần thay đổi thuốc điều trị

Nước tiểu chưa ghi nhận đạm niệu, cần kết quả microalbumin niệu để đánh giá tình trạng tổn
thương thận

ECG chưa ghi nhận các dấu hiệu thiếu máu cơ tim, dày thất.

Yếu tố nguy cơ ASVCD 10 năm: 13%

Chưa ghi nhận dấu chứng nhiễm trùng tiểu

XIII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: nhiễm trùng bàn chân T mức độ nhẹ, tăng huyết áp khẩn cấp/
đái tháo đường típ 2, tăng huyết áp độ III theo ESH/ESC 2013

XIV. ĐIỀU TRỊ

Điều trị cấp cứu: Captopril 25 mg 1 viên ngậm dưới lưỡi

Điều trị đái tháo đường type 2:

Điều trị không dùng thuốc:

- Thay đổi lối sống


- Thay đổi chế độ ăn uống
- Giảm cân

Điều trị đường huyết: dặn dò bệnh nhân tuân thủ điều trị, tiếp tục điều trị phác đồ 2 thuốc. nếu
sau 3 tháng mức HbA1c không đạt (<7%), thì thêm một thuốc thứ 3

 Metformin 500mg x 4, sáng 2 viên, trưa 2 viên sau ăn.


 Glimepiride 2 mg/ngày, sáng sau ăn 1 viên
 Hoặc có thể thêm Dapaglifozin 10mg/ngày + metformin 500mg + glimepiride 2mg

Điều trị tăng huyết áp: tăng huyết áp độ 3, kiểm soát huyết áp tốt với huyết áp mục tiêu <
140/90 do bệnh nhân là tăng huyết áp độ 3 có trên 3 yếu tố nguy cơ (giới tính nam, >55 tuổi,
HDL-c < 1.0 mmol/L)

 Perindopril 5mg/ngày, uống


 Hydrochlorothiazide 12.5mg/ngày, uống buổi sáng
 Amlodipine 2.5 mg/ngày, uống

Cải thiện tình trạng mỡ máu: Rosuvastatin 5mg/ngày, uống. Chưa cần tới đièu trị duy trì bằng
aspirin.

Điều trị nhiễm trùng bàn chân mức độ nhẹ: Bactrim DS 160/800 mg x 2, uống sáng chiều sau
ăn

Theo dõi đường huyết sau ăn, đường huyết đói mỗi ngày.
Theo dõi tình trạng loét, hoại tử của bàn chân T, kèm vệ sinh vết thương hằng ngày.