Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
Lưu Thoại Hà
Lê Trần Hùng
I.HÀNH CHÁNH:
Địa chỉ: xã tân Đức, huyện Hàm Tân, tỉnh Bình Thuận
Bệnh nhân không nhức đầu chóng mặt, không đau ngực, tiêu tiểu bình thường.
c. Thói quen:
- không ghi nhận tiền căn hút thuốc lá, uống rượu bia
2. Gia đình: chưa ghi nhận gia đình có người bị Đái tháo đường, tăng huyết áp, hen
V, LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN:
TIM:
Lồng ngực đều đối xứng 2 bên, di động nhịp nhàng theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không ổ
đập bất thường
Mỏm tim ở vị trí khoang liên sườn 5 đường trung đòn (T), sờ không rung miêu
Nghe T1-T2 đều, tần số 89 nhịp/phút
PHỔI
Lồng ngực đều, đối xứng 2 bên, không sẹo mổ cũ, khoang liên sườn không dãn, không dấu
sao mạch
Sờ rung thanh đều 2 bên, độ dãn nở lồng ngực đều 2 bên.
Gõ trong 2 bên phế trường
Nghe: rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường
4. KHÁM BỤNG
Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, không dấu rắn bò, không
quai ruột nổi, rốn không lồi, bụng không chướng. Nghe nhu động ruột 4 -5 lần/ph, không âm
thổi ĐM thận và ĐM chủ bụng
Bụng mềm, không u cục, gan lách không sờ chạm, chiều cao gan 8cm
Bập bềnh thận (-), chạm thận (-), rung thận (-), không cầu bàng quang, các điểm niệu quản
không đau
Gõ trong, không gõ đục vùng thấp
5. KHÁM VÙNG CHẬU BẸN:
Hạch ngoại vi không sờ chạm
Không sờ thấy khối phồng vùng bẹn.
6. KHÁM CÁC HỆ CƠ QUAN KHÁC
Không ghi nhận dấu suy giãn tĩnh mạch 2 chân.
7. THẦN KINH
Cổ mềm, không dấu màng não.
Không dấu thần kinh định vị
Cảm giác nông sâu vùng bàn chân 2 bên giảm
8. CƠ _ XƯƠNG _ KHỚP
Lòng bàn chân T có vết loét sưng, nóng, đỏ, đau, chảy mủ vàng, # 1x2 cm
Mạch mu chân T: 80 lần/phút
VII.TÓM TẮT BỆNH ÁN
BN nữ 58 tuổi nhập viên vì nhiễm trùng bàn chân T vào ngày thứ 7 của bệnh, qua thăm khám
lâm sàng có các triệu chứng sau:
TCCN: sưng nóng đỏ đau bàn chân T
Tăng huyết áp
Bệnh nhân nam 58 tuổi nhập viện vì sưng nóng đỏ đau lòng bàn chân T
- tình trạng nhiễm trùng lòng bàn chân trái vị trí tì đè, vết loét lâu lành sau đạp đinh, trên cơ địa
bệnh nhân đái tháo đường #10 năm, khám có các dấu hiệu giảm cảm giác nông sâu 2 chân
nghĩ nhiều đến nhiễm trùng bàn chân trên đái tháo đường đã có biến chứng thần kinh ngoại
biên. Khám thấy vết loét sưng, nóng, đỏ đau, chảy mủ vàng, kích thước # 1x2 cm, loét nông,
chưa loét tới lớp cơ, bệnh nhân tổng trạng ổn, không có biến chứng gì khác => nhiễm trùng
bàn chân mức độ nhẹ
- bệnh nhân nhập viện với huyết áp tăng cao 190/90 mmHg, nhưng chưa ghi nhận nhức đầu,
chóng mặt, đau ngực, nhìn mờ, tiểu ít cơn tăng huyết áp khẩn cấp, nhưng cần làm thêm soi
đáy mắt để
- bệnh nhân không có tiền căn suy tĩnh mạch, hút thuốc lá, viêm tắc động tĩnh mạch, không có
tiền căn đi cách hồi, không đau tăng khi vận động nhiều nên ít nghĩ đến loét do suy tĩnh
mạch. Đồng thời mạch mu chân T 80 lần/phút nên ít nghĩ đến thuyên tắc động mạch.
X. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: nhiễm trùng bàn chân T mức độ nhẹ, tăng huyết áp khẩn cấp/đái tháo
đường típ 2, tăng huyết áp độ III theo ESH/ESC 2013
(11/01/2018)
WBC 11.5 K/µL
Neu 7.3 K/ µL - 63.4%
Lym 9%
RBC 4.27
Hb 11.9 g/dl
Hct 36.9%
MCV 86 fl
MCH 27.9 pg
MCHC 32.4 g/dl
PLT 225 K/uL
Ion đồ:
- Na+: 134.8 mmol/L (135-145)
- K+: 4.92 mmol/L (3.5-5.5)
- Cl-: 99.4 mmol/L (98-108)
6. ECG: Nhịp xoang 103 lần/phút. Không ghi nhận block nhánh, trục điện tim trung gian, không
ghi nhận block nhĩ thất, Các chỉ số khác trong giới hạn bình thường.
Xquang phổi: hình ảnh bóng tim không to, không ghi nhận thâm nhiễm phổi.
Nước tiểu chưa ghi nhận đạm niệu, cần kết quả microalbumin niệu để đánh giá tình trạng tổn
thương thận
ECG chưa ghi nhận các dấu hiệu thiếu máu cơ tim, dày thất.
XIII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: nhiễm trùng bàn chân T mức độ nhẹ, tăng huyết áp khẩn cấp/
đái tháo đường típ 2, tăng huyết áp độ III theo ESH/ESC 2013
Điều trị đường huyết: dặn dò bệnh nhân tuân thủ điều trị, tiếp tục điều trị phác đồ 2 thuốc. nếu
sau 3 tháng mức HbA1c không đạt (<7%), thì thêm một thuốc thứ 3
Điều trị tăng huyết áp: tăng huyết áp độ 3, kiểm soát huyết áp tốt với huyết áp mục tiêu <
140/90 do bệnh nhân là tăng huyết áp độ 3 có trên 3 yếu tố nguy cơ (giới tính nam, >55 tuổi,
HDL-c < 1.0 mmol/L)
Cải thiện tình trạng mỡ máu: Rosuvastatin 5mg/ngày, uống. Chưa cần tới đièu trị duy trì bằng
aspirin.
Điều trị nhiễm trùng bàn chân mức độ nhẹ: Bactrim DS 160/800 mg x 2, uống sáng chiều sau
ăn
Theo dõi đường huyết sau ăn, đường huyết đói mỗi ngày.
Theo dõi tình trạng loét, hoại tử của bàn chân T, kèm vệ sinh vết thương hằng ngày.