1. MEDIDAS CARDIOVASCULARES.

1.1 MEDIDA DE LA PRESIÓN SANGUÍNEA.

La presión sanguínea arterial es una variable fisiológica que refleja los efectos del
rendimiento cardiaco de la resistencia vascular periférica y de otros factores
hemodinámicos.

Es necesario ante todo conocer qué vamos a entender por presión sanguínea. Presión
sanguínea significa la fuerza ejercida por la sangre contra cualquier área de la pared
vascular, fuerza creada por el corazón, mantenida por la elasticidad arterial y regulada
por las resistencias periféricas. La sangre circula en cada uno de los dos circuitos,
mayor y menor, con una presión media gradualmente decreciente desde el ventrículo
hasta la aurícula, donde alcanza los valores más bajos. Esta es una propiedad funcional
de la circulación sanguínea indispensable para poder cumplir con la razón de ser del
sistema circulatorio, es decir, hacer llegar la sangre que contiene oxígeno y nutrientes
a todo los tejidos y recoger de ellos anhídrido carbónico y productos de desecho.

Generalmente se miden dos valores que son la presión sistólica y la presión diastólica.
La presión sistólica se desarrolla en el sistema durante la contracción del corazón y la
diastólica es la presión del sistema cuando el músculo cardiaco está relajado. En la
forma de onda que se muestra en la fig. 4.1, se observa un pico máximo que
corresponde a la presión sistólica; la presión mínima se relaciona con la presión
diastólica.

mm Hg

120

80

sístole diástole
fig. 4.1.- Forma de onda normal de presión.

La medición de la presión arterial, ya sea intermitentemente o continuamente, se ha

utilizado durante un siglo y en la actualidad es una práctica aceptada en las salas de
operación y de terapia intensiva, constituyendo parte indispensable del diagnóstico en
general.

La presión sanguínea se suele medir utilizando dos métodos muy distintos, uno
indirecto para medir sin necesidad de incidir en el interior del organismo y otro directo
en el que se miden presiones directamente en el lugar que se desean medir, bien en el
transcurso de una operación quirúrgica o bien durante una exploración a fondo del
sistema circulatorio en la que se requiera conocer presiones en determinados puntos
inaccesibles.

Los métodos indirectos se refieren a cualquier medición que permite la determinación

de la presión sanguínea sin necesidad de tener que realizar punción o disección alguna.
El método estándar para la medición indirecta de presión ha sido el método Riva-Rocci-
Korotkov, también conocido como esfigmomanometría, pues se basa en el principio de
oclusión arterial utilizando un equipo denominado esfigmomanómetro.

Con el esfigmomanómetro la técnica de medida es siempre la misma, aunque se

utilicen diversos tipos de transductores para convertir las señales obtenidas a la forma
eléctrica. Consiste en ocluir una arteria del brazo mediante un brazalete que se llena
de aire, bien a mano, a partir de un pequeño motor o de un depósito de aire
comprimido. Al ir bajando la presión más o menos linealmente, llega un momento en
que, en el punto de máxima presión arterial, la sangre es impulsada a través de la
oclusión. El valor de la presión del brazalete en este punto es aproximadamente igual a
la presión sistólica, es decir, la que se desarrolla en el sistema durante la contracción
cardiaca. Al seguir desinflando el brazalete, la sangre atraviesa la arteria semiocluida a
golpes, hasta que la oclusión prácticamente desaparece, en cuyo momento el flujo se
hace uniforme. Este punto es el que da la presión diastólica, es decir, la presión del
sistema cuando el músculo cardiaco está relajado. En consecuencia, deben existir dos
procesos de transducción en la medida, es decir, la conversión de presiones máxima y
mínima (sistólica y diastólica) a señales eléctricas y la detección de los momentos de
primera apertura de la arteria ocluida y de comienzos del flujo continuo. Por otra
parte, el método se puede automatizar sin más que disponer de una fuente de aire que
suministre presión al brazalete siempre que se pretenda medir la presión.

En la fig.4.2 se muestra el principio más normalmente utilizado en el

esfigmomanómetro denominado de un solo brazalete. El paso a golpes de la sangre
cuando la arteria empieza a restablecer su circulación, produce remolinos que se
transforman en sonidos característicos, denominados de Korotkoff, que se pueden
detectar mediante un micrófono situado sobre la piel que se encuentra
inmediatamente encima de un segmento distal ( es decir, río abajo de la oclusión ) de
la arteria ocluida. En el momento en que desaparecen estos sonidos, se da por
supuesto que se ha restablecido el flujo continuo y que se ha llegado a la presión
diastólica. Estos sonidos son, naturalmente, sincrónicos con los sonidos cardiacos.

Los micrófonos utilizados suelen ser piezoeléctricos, por su alta sensibilidad, tamaño y
forma adecuada para ser insertados a la parte inferior del brazalete. Las características
de paso no son muy exigentes, dado que a la salida se suele filtrar con pasa bajo
alrededor de los 50 Hz. De hecho, como lo único que se pretende reproducir es la
presencia de golpes bruscos, de una duración de 30 a 60 ms, resulta bastante
indiferente la forma de realizarlo. En el método tradicionalmente empleado se utiliza
simplemente un estetoscopio para realizar esta función. Se emplea normalmente un
micrófono cuando se desea automatizar la medida o amplificar los sonidos.
 Presión en la arteria braquial
mm Hg Presión sistólica
120

Presión
diastólica
80

Sonidos de Korotkoff

Electrocardiograma

fig. 4.2.- Funcionamiento del esfigmomanómetro.

La medida de la presión se suele realizar mediante algún transductor de presión

conectado al brazalete. Para la conversión de la señal de presión en señal eléctrica y
procesarla se emplean diferentes principios de transducción tales como las galgas
extensiométricas, el de potenciómetro, el inductivo, etc.

El método tiene limitaciones en pacientes que presentan arritmias o shock clínico.

Durante las arritmias el ritmo cardiaco es muy irregular y la determinación de la
presión sanguínea por esfigmomanometría se hace difícil debido a que ambos, el
volumen del latido y la presión sanguínea varían de un ciclo cardiaco a otro. Durante el
shock clínico las pulsaciones arteriales branquiales y los sonidos de Korotkoff pueden
estar muy atenuados o ausentes.

Para garantizar una aceptable calidad de la medición debe existir una correspondencia
entre el ancho del brazalete y la circunferencia del brazo. Si el brazalete es demasiado
estrecho la lectura puede ser demasiado alta y si el brazalete es demasiado ancho la
lectura puede ser demasiado baja. El ancho del brazalete debe ser alrededor de un 40
% la circunferencia del miembro. Para el brazo adulto promedio se recomienda un
brazalete de 12 a 14 cm de ancho por el doble de largo, así casi rodea el brazo y
minimiza el riesgo de una mala aplicación.

Las llamadas medidas directas de presión consisten en introducirse hasta el lugar

donde se desea medir en el paciente, por medios invasivos y realizar la medida en tal
punto. Caben básicamente dos posibilidades en este caso: Introducir un tubo o catéter
en el sistema circulatorio hasta el lugar deseado (vena arteria o cámara cardiaca) y
utilizar un transductor externo, más o menos similar a los utilizados con medidas
industriales de fluidos o introducir un catéter con el elemento sensor en la punta,
sacando al exterior solamente los cables de señal y alimentación.

En el primer caso el punto a medir se conecta físicamente con el transductor externo a

través de un catéter con una solución salina en su interior. A tal fin, se emplean
diversos tipos de transductores externos de presión, entre los más populares están los
que utilizan un diafragma con galgas extensiométricas, generalmente
semiconductores. Otro principio utilizado ha sido el de conectar un pequeño
transformador diferencial como elemento sensor de la deformación del diafragma.
También se han utilizado galgas de hilo separadas de la membrana por soportes
flexibles, formando así un puente completo, cuya tensión de salida resulta proporcional
a la presión.

Una difícil condición del sistema de medida con transductor externo es el de la

respuesta de frecuencia del sistema. Se estima que para obtener una buena
reproducción de las variaciones de presión, se ha de disponer de un ancho de banda
del orden de 20 Hz, con el fin de descubrir pequeñas alteraciones, de significado
clínico, en los registros obtenidos. La respuesta en frecuencias del diafragma, por su
pequeña masa no introduce limitación y suele estar alrededor de algunos kHz. Es el
sistema hidráulico de conexión al transductor lo que limita gravemente esta respuesta,
por lo que se debe durante el diseño seleccionar adecuadamente las dimensiones del
sistema.

Para evitar el sistema de conexión hidráulica se utilizan, catéteres con el sensor en su

extremo. El elemento sensor suele ser, o bien un diafragma de silicio con galgas a
semiconductores en puente o bien un sistema de capacidad variable, siendo una de las
placas el diafragma. Estos transductores presentan las desventajas de inestabilidad
térmica e imposibilidad de calibración luego de insertados.

Una consideración importante a la hora de utilizar un transductor para estas

aplicaciones, ya sea interno o externo, es la de asegurar la separación entre la parte
eléctrica y el paciente. El aislamiento deberá ser suficiente para no dejar pasar
corrientes superiores a los 10 A, ya que en caso contrario existe el peligro de
fibrilación por microshock eléctrico.

1.2 PRINCIPIOS DE DETECCIÓN MÁS UTILIZADOS EN

MEDIDORES DE PRESIÓN.

Con el desarrollo de equipos basados en el empleo de microprocesadores se ha

producido un rápido desarrollo de monitores de presión arterial indirectos
completamente automáticos. Estos liberan al clínico de la tediosa tarea de realizar
mediciones regulares o indirectas de la presión sanguínea.

Existen equipos automáticos que dan lecturas discretas de la presión sistólica y

diastólica; también existen equipos que proporcionan una curva continua de presión
sanguínea en tiempo real. En estos diseños se tiene en cuenta el hecho de que en
ocasiones es necesario para un diagnóstico acertado la medición reiterada de la
presión sanguínea durante un intervalo de tiempo determinado (24 horas, 48 horas,
etc.), para el cual el equipo debe prever otras facilidades adicionales.
1.2.1 PRINCIPIO DE DETECCIÓN BASADO EN EL EFECTO DOPPLER.

Cuando la presión sanguínea es baja, los sonidos de Korotkoff son difíciles de oír; es
entonces más útil detectar el flujo de sangre con un detector de flujo ultrasónico. Tales
dispositivos transmiten una señal de ultrasonido. Esta señal es producida por un
transductor de cristal que provoca vibraciones mecánicas. Frecuentemente ultrasónicas
de 1 a 10 MHz que son comúnmente utilizadas en aplicaciones clínicas. Una porción de
la energía transmitida es reflejada de nuevo al transductor o a un transductor-receptor
separado. Cuando la señal reflejada por la sangre en movimiento retorna, su
frecuencia se ha desplazado de varios cientos a varios miles de Hz. Este
desplazamiento es detectado mezclando la señal recibida y la señal transmitida. La
señal portadora de alta frecuencia es entonces fácilmente filtrada. Este método se basa
en el efecto Doppler y el mismo se ilustra en el diagrama de la fig.4.3. En caso de que
el equipo no sea completamente automático este detector puede usarse con una
bocina como una modificación del método auscultatorio.

OSCILADOR RECEPTOR TRANSMISOR

10 MHz 10 MHz FM

RECEPTOR
FM

cristal
sensor de cristal ANALIZADOR
DE
piel
FRECUENCIA
vaso sanguíneo

para grabar

fig. 4.3.- Principio del medidor de presión sanguínea basado en el efecto

Doppler.

La señal del flujo es dirigida a un analizador de frecuencia, a la salida del cual existe
un voltaje el cual es grabado como una señal analógica. La señal reflejada a menudo
es transmitida en FM al analizador de frecuencia. La presión sanguínea sistólica se
define como aquella presión en el brazalete a la cual la presión arterial la excede y la
primera señal que corresponde con un flujo de sangre que es detectada. La presión
diastólica es la presión mínima en la cual el flujo arterial se hace continuo.

Este método es muy útil para medir presión sanguínea baja; por ejemplo, puede
indicar con bastante exactitud la presión sistólica con valores tan bajos como 44 mm
Hg. Sin embargo en casos de shock su capacidad de medir la presión diastólica es muy
limitada.

Estos equipos son normalmente del tipo registro, aunque su digitalización puede ser
posible. En una comparación que se realizó con respecto al método directo se
comprobó una relación muy estrecha entre ellos, aún a presiones muy bajas la
correlación fue excelente. Una aplicación obvia de este método es el monitoreo semi-
continuo de las presiones sanguíneas en pacientes objeto de cuidados intensivos.

1.2.2 PRINCIPIO DE DETECCIÓN BASADO EN OSCILOMETRÍA.

Este método se basa en la detección de las ondas de presión en el brazalete como
función de la misma decreciente y continua. Estas ondas son mínimas cuando el
brazalete está inflado a una presión cercana a los valores sistólicos o diastólicos y
máxima cuando la presión del brazalete es cercana a la presión media.

Normalmente se detecta sístole cuando las ondas aparecen por encima del ruido y
diástole cuando las ondas desaparecen en el ruido. Por lo tanto teóricamente este
equipo proporcionará valores de sístole bajos, especialmente para relaciones de señal
a ruido bajas y muy bajas, como por ejemplo cuando el brazalete está colocado de una
forma incorrecta; debido a esta razón los valores de diástole serían altos. Se podría
esperar que la lectura de la presión media fuera más reproducible que los valores de
sístole o diástole. A pesar de ello se han producido equipos que poseen una exactitud
razonable.

En la fig. 4.4 se muestra el diagrama en bloques de un equipo basado en el método de

oscilometría. Aquí el LX1601G es utilizado como transductor. El sufijo G significa
presión de galga, lo cual es la presión diferencial medida entre la presión ambiente y
otras fuentes, en este caso el brazalete. Este equipo es capaz de visualizar las
presiones sistólicas y diastólicas, así como la frecuencia cardiaca.

Sustituyendo el sensor mecánico por uno eléctrico se permite el control por un

microprocesador de modo tal que el equipo puede hacerse completamente automático.
La medición se toma con respecto a la presión ambiente, de ahí que cuando no se está
realizando medición alguna la salida debe ser cero.

Primero el microprocesador tiene que desarrollar una señal de autocorrección que da

una salida de cero antes de que el brazalete se infle. Un circuito almacena un número
binario multidígito desde el microprocesador. Este número se convierte en un voltaje
de directa equivalente mediante un conversor D/A.

Este circuito está diseñado de manera tal que cuando el amplificador sumador A tenga
su a su salida 7.5 V el visualizador lee cero. Este esquema de autocorrección corrige
derivas debidas a temperatura y offset en cualquier lugar del sistema. Esta
autocorección realiza las funciones de ajuste de cero manual como en los medidores de
aguja analógicos. El amplificador sumador A adiciona el voltaje de corrección del
almacenador a la salida de un transductor de presión. La salida del amplificador es
conectada al microprocesador mediante el conversor A/D. La salida del amplificador y
del conversor A/D poseen una componente de alterna debido a las pulsaciones de la
presión sanguínea.

Para tomar una medición, el brazalete es gradualmente inflado siguiendo un comando

del microprocesador y el visualizador digital muestra el punto en el cual la componente
de alterna es mínima. Este corresponde a la presión sistólica. El brazalete luego es
desinflado a una velocidad constante y de nuevo se graba la presión diastólica
correspondiente a la mínima componente de alterna. Existe un camino directo de la
señal de alterna al microprocesador a través del filtro. Esta señal se utiliza para medir
la frecuencia cardiaca. No es necesario autocorrección en este caso ya que la
frecuencia cardiaca no varía con la temperatura u otras derivas del sistema.
 +Vcc

Registro
bomba +Vcc

válvula filtro
P

A/D

Brazalete

D/A Registro

Transductor
LX1601G

Díastole Sístole Latido del Corazón

a) Diagrama en bloques

Sístole/Díastole
ON

OFF

Presión en el Brazalete
200
100

Sonidos de Korotkov

ECG

b) formas de onda
fig. 4.4.- Método basado en oscilometría.
1.2.3 MÉTODO DE MEDICIÓN BASADO EN LOS SONIDOS DE KOROTKOFF.

Este método es el más utilizado en medición indirecta. Con esta técnica el observador
humano es sustituido por un procesador electrónico de los sonidos de Korotkoff. Este
consta de un transductor utilizado para la detección de los sonidos de Korotkoff y el
circuito electrónico apropiado.

Memoria
A/D Visualizador
A

Amplificador
Multiplexor
Decodificador

Brazalete
Circuito Memoria
de Selector
B Máx. / Mín.
Control
Micrófono Amplificador

Amplificador de Potencia Altavoz

fig. 4.5.- Diagrama en bloques de un esfigmomanómetro digital.

El funcionamiento de un esfigmomanómetro digital se explica por medio de la figura

4.5 donde se muestra el diagrama en bloques del sistema completo. Un micrófono y su
amplificador tienen por misión captar los sonidos de Korotkoff y enviar un impulso de
tensión al circuito de control coincidente con ellos. Un transductor de presión da en su
salida una tensión proporcional a la presión que existe a su entrada. Una vez
amplificada se lleva esta tensión a la entrada de un conversor A/D donde su valor se
traduce al código BCD y se almacena en una de las dos memorias A o B dependiendo
del estado en que se encuentra el circuito de control. Mediante un multiplexor es
posible seleccionar la información contenida en una de las dos memorias, la cual una
vez codificada, se visualiza para proceder a su lectura.

El circuito de control podrá permanecer en tres estados distintos, dependiendo de las

condiciones iniciales y de los impulsos de tensión provenientes de los sonidos de
Korotkoff. En el primer estado la condición inicial se produce mientras la presión inicial
del brazalete esté por encima de la sanguínea, de forma tal que el micrófono no
detecta ningún sonido. En este estado el circuito de control ordena el continuo
seguimiento y almacenamiento de la presión sanguínea en la memoria A.

Se producirá la transición al segundo estado cuando aparezca el primer sonido de

Korotkoff y el circuito de control ordena no almacenar otra presión en la memoria ,de
forma que en esta se queda almacenada la presión que había en la transición (presión
sistólica). Así mismo ordena el continuo almacenamiento del valor de la presión en la
memoria B; este estado permanece mientras existen estos flujos intermedios de
sangre. La última señal percibida por el micrófono indica el paso al tercer estado
coincidiendo con esta última señal, el circuito de control ordena no almacenar otro
valor en la memoria B, de forma que en esta se queda almacenada la presión que
había en la segunda transición (presión diastólica). Este último estado persiste hasta el
final. De esta manera durante la medición quedan automáticamente almacenadas las
presiones máximas y mínimas en la memoria A y B respectivamente.

En general en estos equipos la sensibilidad del detector a componentes que no sean el

sonido de Korotkoff debe ser suprimida lo máximo posible. Los componentes debidos a
pulsos arteriales se eliminan proporcionando el detector características diferenciales,
eliminando los componentes de frecuencia baja y utilizando un diseño acústico
cuidadoso para asegurar que la frecuencia a la cual las resonancias del detector y del
tejido del brazo interactúan, esté fuera de la banda de los sonidos de Korotkoff. Con
respecto a las componentes de ruido la sensibilidad del detector al ruido puede ser
reducida configurando apropiadamente la superficie sensible a la presión, ya que
muchas componentes son ruido ambiental y sonido frigativo. En realidad es difícil
generalizar las características energía-espectrales de los sonidos de Korotkoff ya que
existirán componentes a la salida que dependen del detector utilizado.

Generalmente los detectores deben cumplir los siguientes requisitos:

1. Una respuesta de frecuencia plana (  2 dB ) en un margen de 10 a 200 Hz.

2. La curva de respuesta de frecuencia no debe variarse debido a la presión superficial
o cambios en la presión atmosférica. Se ha determinado que variaciones en la
sensibilidad producto de estos mismos factores durante la operación no son de gran
importancia.
3. Debe garantizarse la repetitividad de las características de transductor a
transductor.

Hasta ahora hemos analizado los diferentes métodos automáticos de medición de la

presión sanguínea, sus principios de funcionamiento y su exactitud, con respecto a su
empleo haremos a continuación algunos comentarios.

El hecho de que los observadores puedan diferir mucho en su interpretación de los

sonidos de Korotkoff, tener perjuicio hacia algún nivel de presión, y además tener
preferencia hacia algunos dígitos terminales, es causa de mucha preocupación en la
investigación clínica.

Muchos dispositivos automáticos han sido inventados, diseñados para reducir la

influencia del perjuicio del observador o sustituir al observador por un dispositivo
capaz de proporcionar una lectura adecuada de la presión sanguínea.

Pero por otro lado todos estos equipos se basan en el mismo principio de la oclusión
arterial y por lo tanto están sujetos, en gran medida a los mismos errores que el
método estándar. Además estos equipos son muy caros (especialmente cuando se
compara con el precio del esfigmomanómetro estándar y estetoscopio) y la única
fuente de errores que se elimina es aquella debida al observador, la cual puede ser
sustituida por defectos técnicos.

A pesar de todo eso los dispositivos automáticos son muy útiles cuando es necesario
tomar muchas mediciones sobre un período de tiempo para así poder tomar en cuenta
la variabilidad de la presión sanguínea. Otra ventaja de estos equipos se refiere a la
posibilidad de su uso en donde debido a la tediosidad del trabajo, los errores de
observación son muy grandes.

Se ha notado que la presión sanguínea medida tiende a disminuir con la medición

repetida. Decisiones de diagnóstico basadas en una sola medición pueden conducir a
menudo a diagnósticos incorrectos y tratamientos especializados muy caros. La
confiabilidad, en estos casos, de mediciones realizadas en clínicas puede ser
grandemente mejorada si las mediciones se repiten con bastante frecuencia, algo que
no es muy factible con el método empleando el esfigmomanómetro, de ahí la gran
ventaja de los métodos automáticos. Estos equipos permiten la medición repetida
tanto en la clínica como en el hogar.

Desde las observaciones de Brown se han confirmado repetidamente las discrepancias

que existen entre las mediciones realizadas en la clínica y las realizadas en el hogar,
llegándose a la conclusión de que las realizadas en el hogar dan valores menores y
más exactos. Esto se debe a que en la casa el individuo no está sujeto a la tensión
nerviosa que trae consigo la medición hecha en el hospital.